Dt.

: Solicitação:

SOLICITAÇÃO PARA ELABORAÇÃO DO LTCAT Dt.: Previsão p/ entrega:

Contato:

DADOS DO SEGURADO/DOCUMENTAÇÃO/LOCAL/ FUNÇÃO

1) NOME PERÍODOS: 2) CTPS Nº.: 3) PIS Nº 4) DT.
NASCIMENTO
Adm.
Dem.:
5) PERÍODO 6) SETOR/LOCAL 7) CARGO 8) FUNÇÃO ATIVIDADE (detalhar) 9) RESPOSÁVEL
Área/Local? Especificado na CTPS (O QUE FAZIA?) 9.1. PELA COLETA 9.2. PELA AFIRMAÇÕES
Equiptº /Máquina, (Segurança) DOS DADOS (Deptº.
etc.) Pessoal)

O segurado acima mencionado, se responsabiliza para todos os efeitos pela verdade da presente declaração, constando nos itens 6 e 8,
desse documento, ciente de qualquer informação falsa importa em responsabilidade criminal nos termos do Art. 299 do Código Penal.

Ciente em: _____/____/____ Ass. ____________________________________________

DESVIOS(Descrever os desacordos que por ventura ocorra com os dados coletados acima)/Setor de Pessoal.
 Dt.: Solicitação:
SOLICITAÇÃO DO LTCAT Dt.: Previsão p/ entrega:
Contato:
DADOS DO SEGURADO/DOCUMENTAÇÃO/LOCAL/ FUNÇÃO
1) NOME PERÍODOS: 2) CTPS Nº.: 3) PIS Nº 4) DT.
NASCIMENTO
Adm. 2.1) SERIE Nº:
Dem.:
5) PERÍODO 6) SETOR/LOCAL 7) CARGO 8) FUNÇÃO ATIVIDADE (detalhar) 9) RESPOSÁVEL
Área/Local?Equiptº /Máquina, etc.) Especificado na CTPS (O QUE FAZIA?) 9.1. PELA COLETA (Segurança) 9.2. PELA AFIRMAÇÕES
DOS DADOS (Deptº.
Pessoal)

Cód. Nome Ass. Cód. Nome Ass.

Cód. Nome Ass. Cód. Nome Ass.

Cód. Nome Ass. Cód. Nome Ass.

Cód. Nome Ass. Cód. Nome Ass.

Cód. Nome Ass. Cód. Nome Ass.

Cód. Nome Ass. Cód. Nome Ass.

O segurado acima mencionado, se responsabiliza para todos os efeitos pela verdade da presente declaração, constando nos itens 6 e 8,
desse documento, ciente de qualquer informação falsa importa em responsabilidade criminal nos termos do Art. 299 do Códi
Ciente em: _____/____/____ Ass. ____________________________________________
DESVIOS(Descrever os desacordos que por ventura ocorra com os dados coletados acima)/Setor de Pessoal.