Relatório de Actividades

Fábio Carneiro

Estágio de Neurossonologia
Abril e Maio de 2018

Orientadora de Estágio: Dr.ª Liliana Pereira

Director de Serviço: Dr. Miguel Rodrigues
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Índice

Introdução ........................................................................................................... 3

Descrição da Unidade de Neurossonologia ........................................................ 3

Actividade clínica ................................................................................................ 4

Actividade científica .......................................................................................... 11

Considerações finais ........................................................................................ 11

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Introdução

A Neurossonologia é uma técnica diagnóstica essencial na avaliação da

doença vascular cerebral. Sendo esta uma das patologias neurológicas mais
prevalentes, o conhecimento da técnica, suas indicações e limitações é de
extrema relevância para a formação em Neurologia. Trata-se, por isso, de um
estágio obrigatório no programa de formação, compreendendo os seguintes
objectivos (de acordo com a Portaria nº376/2012 de 19 de Novembro):

“6.8.1 — Desempenho:
a) Interpretação crítica de exames de ultrassonografia cerebrovascular
extracraniana e intracraniana;
b) Desenvolvimento da perceção de indicações, potencialidades e limitações dos
exames;
c) Execução de exames e esboço de relatórios, sob supervisão.
6.8.2 — Conhecimento:
a) Princípios fisiológicos, físicos e técnicos dos exames ultrassonográficos;
b) Conhecimentos sobre a normalidade dos exames e as principais alterações;
c) Síndromes clínicas em que os exames estão indicados.”

Descrevem-se de seguida as actividades desenvolvidas no âmbito do

estágio de Neurossonologia, realizado no Serviço de Neurologia do Hospital
Garcia de Orta nos meses de Abril e Maio de 2018.

Descrição da Unidade de Neurossonologia

A Unidade de Neurossonologia do Hospital Garcia de Orta é uma unidade

funcional do Serviço de Neurologia, estando a cargo da Dr.ª Liliana Pereira.
Conta ainda com três elementos do corpo clínico do Serviço (Dr.ª Elisa Campos
Costa, Dr.ª Irene Mendes e Dr. Miguel Rodrigues) e a técnica de
Cardiopneumologia, Margarida Cardoso.

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Estão disponíveis dois ecógrafos com sondas linear e sectorial para

utilização na enfermaria de Neurologia e Unidade de AVC (Toshiba Xario 200®)
e para realização de exames externos (Toshiba Aplio 300®) de doentes
ambulatórios e doentes internados noutros serviços hospitalares. Existe ainda
um ecógrafo de sonda cega (RIMED®) para utilização na avaliação de doentes
com hemorragia subaracnoideia. Salienta-se ainda a existência de um ecógrafo
de sonda linear e sectorial (Toshiba Xario 200®) na Unidade de Cuidados
Intensivos, sendo utilizado na avaliação de doentes admitidos nesta Unidade.
O espaço físico da Unidade é partilhado com o Serviço de Neurologia,
existindo uma sala de uso polivalente que permite a realização dos exames
complementares de doentes externos ao Serviço de Neurologia. Os restantes
exames são realizados à cabeceira do doente.
Descreve-se, de seguida, as actividades clínicas desenvolvidas no estágio
de Neurossonologia.

Actividade clínica

O estágio de Neurossonologia englobou não só a realização dos exames

complementares acima descritos, mas também a participação na consulta
externa de Doença Carotídea e na consulta externa de Doença Vascular
Cerebral. Durante o estágio pude também participar nas diferentes reuniões
clínicas e científicas do Serviço de Neurologia. A tabela 1 descreve a distribuição
semanal das diferentes actividades descritas.

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Tabela 1. Distribuição semanal das actividades desenvolvidas no estágio de

Neurossonologia.

Período Segunda Terça Quarta Quinta Sexta

Reunião Sessão do
Neurociências Serviço
Briefing do S. de
Exames Exames Exames
Neurologia
Manhã Exames
Exames Consulta de
Doença
Reunião de Sessão de Visita Vascular
Neurossonologia internos enfermaria Cerebral

Consulta de
Doença Carotídea
/ Exames
Tarde Exames Exames
Consulta de
Neurologia Geral

Exames de ultrassonografia

A realização de exames de ultrassonografia no contexto de patologia

vascular cerebral correspondeu à maioria das actividades clínicas realizadas.
Desde o início do estágio tive a oportunidade de realizar a técnica de forma
tutorada, tendo gradualmente adquirido competência para efectuar os exames
de forma autónoma e com posterior revisão do exame e discussão dos achados.
Progressivamente foi-me dada a oportunidade de redigir um relatório preliminar
dos exames, que era igualmente revisto pelo neurossonologista responsável.
Assim, durante o período de estágio participei activamente na realização de
197 exames. A maioria dos doentes realizou simultaneamente avaliação dos
vasos extra e intracranianos (n=114; 57.8%), estando a distribuição dos
diferentes tipos de exame observados ilustrada no gráfico 1.

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Gráfico 1. Modalidade dos exames de ultrassonografia observados.

5%

22%

2%
58%

14%

Cervical
Cervical++ Transcraniano
Transcraniano Cervical
Cervical Transcraniano
Transcraniano
Transcraniano (cego)
Transcraniano (cego) Pesquisa
Pesquisa de D-E
de shunt shunt D-E

Salienta-se relativamente aos exames observados:

- a pesquisa de shunt direito-esquerdo por ecodoppler transcraniano,
através da administração de soro agitado (antes e após manobra de
Valsalva), uma técnica de uso crescente na avaliação do doente com
Acidente Vasscular Cerebral (AVC) isquémico criptogénico;
- a monitorização por ecodoppler transcraniano com sonda cega do
vasoespasmo em doentes com hemorragia subaracnoideia (n=10
doentes, correspondendo a 43 exames); o protocolo aplicado consiste na
avaliação diária durante os primeiros 15 dias após o evento, podendo esta
ser prolongada enquanto o vasoespasmo se mantiver.

Relativamente à origem dos exames, verifica-se que a maioria (n= 162;

82.2%) são doentes internados, enquanto que 17.8% são referenciados através
da consulta externa (gráfico 2). Todos os exames da consulta externa provêm
da consulta de Neurologia e respectivas subespecialidades, à excepção de cinco
casos. Estes tratam-se de dois doentes da consulta de Medicina Interna e três
da Pediatria ou Hematologia Pediátrica. Relativamente a estes últimos,
pretende-se a avaliação das velocidades sistólicas intracranianas em doentes
com anemia de células falciformes de acordo com o protocolo STOP. O aumento

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da resistência vascular intracraniana é utilizado como marcador para risco de

AVC e subsequente utilização de transfusões profiláticas.

Gráfico 2. Proveniência dos exames de ultrassonografia observados.

Consulta externa
Medicina
Neurologia e UAVC
Unidades intermédios e intensivos
Outros

Relativamente aos doentes internados, os exames nas unidades de

cuidados intermédios e intensivos correspondem aos doentes admitidos com
hemorragia subaracnoideia descritos anteriormente (n=46; 23.3%). Na categoria
“Outros” (n=11; 5.6%) salientam-se sete casos de avaliação pré-cirúrgica de
doentes propostos para cirurgia de revascularização coronária. Nestes casos a
documentação de doença carotídea com indicação cirúrgica permite a execução
de ambos os procedimentos num mesmo tempo operatório.
Os 197 exames observados correspondem a um total de 144 doentes, com
mediana de idades de 69 anos (entre os 2 e os 94 anos) e com predomínio do
sexo masculino (n=83; 57.6%).
As indicações para realização dos exames encontram-se identificadas na
tabela 2.

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Tabela 2. Indicações para realização dos exames de ultrassonografia.

Indicação Nº

Investigação de AIT / AVC isquémico (suspeito ou confirmado) 82

Seguimento de doentes com estenose / oclusão arterial conhecida 18

Monitorização de vasoespasmo em hemorragia subaracnoideia 10

Avaliação pré-operatória (cirurgia cardíaca e oftalmológica) 8

Investigação de doença cerebrovascular assintomática 6

Estratificação de risco de AVC em anemia de células falciformes 3

Investigação de AVC hemorrágico 3

Investigação de cefaleia súbita 2

Suspeita de dissecção arterial 1

Investigação de síncope 1

Investigação de trombose venosa cerebral 1

Desconhecido 9

Os diagnósticos ultrassonográficos observados encontram-se descritos na

tabela 3.

Tabela 3. Diagnósticos dos exames de ultrassonografia.

Diagnóstico Nº

Ateromatose carotídea, sem critérios para estenose 66

Estenose / oclusão de vasos extracranianos 34

Estenose carotídea 20
Oclusão carotídea 5
Estenose do sistema vertebro-basilar 2
Oclusão do sistema vertebro-basilar 1
Estenose / oclusão carotídea e do sistema vertebro-basilar 6

Estenose de vasos intracranianos 11

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Estenose / oclusão de vasos extra e intracranianos 1

Dissecção da artéria carótida interna 1

Dissecção da artéria cerebral média 1

Vasoespasmo arterial (doppler cego) 3

Shunt direito-esquerdo 2

Fluxo turbulento e aumento de velocidades (protocolo STOP) 1

Exame sem alterações 24

Relativamente aos casos observados, três deles são de especial relevo pela
demonstração da fisiopatologia complexa da circulação cerebral:
- um caso de oclusão carotídea bilateral, com toda a perfusão encefálica
efectuada a partir do sistema vertebro-basilar;
- um caso de estenose carotídea unilateral em associação com estenose
da artéria subclávia e fenómeno de roubo;
- um caso de múltiplas estenoses intracranianas.

Consulta externa

Durante o estágio de Neurossonologia tive ainda a oportunidade de

participar na Consulta de Doença Vascular Cerebral e a Consulta de Doença
Carotídea.
A Consulta de Doença Vascular Cerebral é realizada pelo Dr. Miguel
Rodrigues e Dr.ª Elisa Campos Costa. São recebidos primariamente doentes
referenciados do internamento submetidos a terapêutica de reperfusão durante
a fase aguda do AVC (trombólise ou trombectomia), assim como doentes com
formas mais raras de doença vascular cerebral.
Durante este período observei um total de 11 consultas. Os doentes
observados apresentavam idades compreendidas entre os 35 e os 84 anos, com
mediana de 70 anos. Verificou-se uma distribuição equitativa por sexos.
Os diagnósticos correspondentes foram o AVC isquémico, em dez doentes,
e uma doente com trombose venosa cerebral. Salienta-se que seis dos 10

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doentes com AVC foram submetidos a terapêutica de fase aguda (trombólise

e/ou trombectomia). Sete doentes apresentaram AVC em território da artéria
cerebral média esquerda, dois doentes em território da artéria cerebral média
direita e dois doentes com AVC vertebro-basilar. Os diagnósticos etiológicos
estão representados na tabela 4, de acordo com a CID 11.

Tabela 4. Diagnóstico etiológico dos doentes com AVC isquémico da consulta

de Doença Vascular Cerebral.

CID 11 Patologia Nº

8B11.0 Ateromatose de grandes vasos extracranianos 3

8B11.20 Embolismo cardíaco 3

8B11.41 Arteriopatia não aterosclerótica – estenose rádica 1

8B11.5 Indeterminada (embólico de fonte embolígena desconhecida) 3

A Consulta de Doença Carotídea está a cargo da Dr.ª Irene Mendes,

tratando-se de uma consulta dedicada à avaliação para decisão de intervenção
terapêutica (terapêutica médica máxima, tratamento endovascular e
endarterectomia) e ao seguimento dos doentes submetidos a intervenção. Esta
consulta beneficia da existência de protocolos específicos para abordagem e
seguimento destes doentes (facilitando decisões clínicas frequentemente
complexas), da realização de ecodoppler cervical durante a consulta e da
articulação directa com as especialidades responsáveis pela realização das
terapêuticas (Neurorradiologia, Neurocirurgia e Cirurgia Vascular).
Foram observados 11 doentes, dos quais oito eram do sexo masculino
(72.7%). A mediana de idades foi de 66 anos, variando entre os 65 e os 88 anos.
Relativamente aos motivos de seguimento na consulta de Doença Carotídea
salienta-se:
- três doentes submetidos a endarterectomia carotídea, para seguimento
após o procedimento;
- dois doentes com estenose carotídea assintomática;

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- dois doentes com oclusão carotídea;

- quatro doentes com múltiplas estenoses, sendo que dois destes
apresentavam estenoses carotídeas bilaterais e dois apresentavam
estenose carotídea em associação com estenose da artéria vertebral.

Actividade científica

Para além das reuniões clínicas e científicas do Serviço de Neurologia

(Reunião de Neurociências, Briefing do Serviço de Neurologia, Reunião de
Internos e Journal Club do Serviço de Neurologia), durante a realização do
estágio foram organizadas reuniões específicas de Neurossonologia com vista à
discussão dos aspectos teóricos da ultrassonografia. Foram inicialmente
abordados os princípios fisiológicos, físicos e técnicos dos exames
ultrassonográficos, apresentado pela Dr.ª Liliana Pereira e pela técnica
Margarida Cardoso. Subsequentemente, realizei duas apresentações intituladas
“Patologia arterial: princípios ultrassonográficos” e “Patologia arterial: correlação
clínica e ultrassonográfica”.

Considerações finais

O estágio de Neurossonologia contribuiu significativamente, e de diversas

formas, para a minha formação em doenças cerebrovasculares. Em primeiro
lugar, por ter adquirido capacidade de execução de uma nova técnica
diagnóstica. Tratando-se de um exame de fácil acesso, inclusive em contexto de
urgência, é uma mais valia na gestão dos doentes com doença cerebrovascular
aguda. De facto, após o estágio de Neurossonologia tive a oportunidade de
utilizar exames ultrassonográficos em doentes admitidos em contexto de Via
Verde de AVC e também em doentes ao meu cuidado na enfermaria de
Neurologia. Por outro lado, contribuiu para aprofundar o meu conhecimento da
anatomia vascular e sobretudo da fisiopatologia da doença vascular cerebral.

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Deste modo, ganhei maior à vontade na discussão dos mecanismos de AVC

isquémico e da sua etiopatogenia. Por último, a participação nas consultas de
Doença Vascular Cerebral e de Doença Carotídea permitiu-me observar o
seguimento crónico de doentes com patologia cerebrovascular. Particularmente
no que diz respeito à consulta de Doença Carotídea, pude familiarizar-me com
as dificuldades na abordagem e decisão terapêutica neste grupo de doentes.
Devo, por isso, um agradecimento à equipa médica e à técnica Margarida
Cardoso, pela motivação, dedicação ao ensino e partilha de conhecimentos.

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