C.
A adeno-hipófise secreta hormônios
PARTE X: Endocrinologia e
metabolismo
QUESTÕES
INSTRUÇÕES: Escolha a resposta mais adequada para cada
questão.
X-1. Todos os seguintes hormônios são produzidos pela adeno-
hipófise, EXCETO:
A. Hormônio adrenocorticotrófico
B. Hormônio do crescimento
C. Ocitocina
D. Prolactina
E. Hormônio estimulante da tireoide
Ver a resposta.
X-2. Para seu médico, um homem de 45 anos de idade relata que
sua esposa percebeu que seus traços faciais estavam se tornando
grosseiros no decorrer desses vários anos. Além disso, queixa-se
de baixa libido e diminuição da energia. O exame físico revela a
presença de bossa frontal e maior tamanho das mãos. A RM
confirma a existência de uma massa hipofisária. Qual dos
seguintes exames de rastreamento deve ser solicitado para
diagnosticar a causa dessa massa?
A. Cortisol livre na urina de 24 horas
B. Ensaio para hormônio adrenocorticotrófico
(ACTH)
C. Nível de hormônio do crescimento
D. Nível sérico do fator de crescimento
semelhante à insulina 1 (IGF-1)
E. Nível sérico de prolactina
Ver a resposta.
X-3. Qual das seguintes afirmativas é verdadeira com relação à
anatomia da hipófise?
A. O hormônio do crescimento deriva do
precursor pró-opiomelanocortina (POMC).
B. As células secretoras de prolactina
constituem a maioria das células existentes na
adeno-hipófise.
diretamente sintetizados nas células
neuroendócrinas do hipotálamo.
D. A hipófise forma-se a partir da bolsa de
Rathke embriologicamente.
E. A neuro-hipófise tem duplo suprimento
sanguíneo arterial.
Ver a resposta.
X-4. Um homem de 50 anos de idade sofre grave traumatismo
cranioencefálico e desenvolve insuficiência hipofisária. Após
sua recuperação, recebe tratamento com hormônio tireoidiano,
testosterona, glicocorticoides e vasopressina. Em uma visita de
rotina, ele pergunta ao médico sobre a possibilidade de
deficiência do hormônio do crescimento. Todas as seguintes
alternativas são sinais ou sintomas potenciais de deficiência de
hormônio do crescimento, EXCETO:
A. Perfil anormal dos lipídeos
B. Aterosclerose
C. Aumento da densidade mineral óssea
D. Aumento da relação cintura-quadril
E. Disfunção ventricular esquerda
Ver a resposta.
X-5. Um homem de 75 anos de idade procura assistência devido
ao desenvolvimento de obesidade abdominal, miopatia proximal
e hiperpigmentação cutânea. Os exames laboratoriais revelam
alcalose metabólica hipopotassêmica. Suspeita-se da síndrome
de Cushing. Qual das seguintes afirmativas é verdadeira com
relação a essa síndrome?
A. Os níveis basais de ACTH provavelmente
estão baixos.
B. O hormônio de liberação da corticotrofina
circulante provavelmente está elevado.
C. A ressonância magnética (RM) da hipófise
visualizará todos os tumores secretores de
ACTH.
D. Indica-se o encaminhamento do paciente
para a realização urgente de cateterismo do
seio venoso petroso inferior.
E. O nível sérico de potássio < 3,3 mmol/L é
sugestivo de produção ectópica de ACTH.
Ver a resposta.
X-6. Qual das seguintes condições é comum em pacientes com
síndrome de Kallmann?
A. Anosmia
B. Mecha branca de cabelos
C. Puberdade precoce em indivíduos do sexo
feminino
D. Sindactilia em indivíduos do sexo
masculino
E. Obesidade hiperfágica
Ver a resposta.
X-7. Uma mulher de 22 anos de idade, saudável nos demais
aspectos, dá à luz um lactente a termo por parto vaginal. No dia
seguinte, queixa-se de alterações visuais e cefaleia intensa. Duas
horas após se queixar, é encontrada não responsiva e com
hipotensão profunda. É intubada e colocada sob ventilação
mecânica. A pressão arterial é 68/28 mmHg, a frequência
cardíaca regular é de 148 bpm e a saturação de oxigênio é de
95%, com fração de oxigênio inspirado (Fi O ) de 0,40. O exame
2
físico é inespecífico. Os resultados dos exames laboratoriais são
marcantes por um nível de glicose de 49 mg/dL, com hematócrito
e contagem de leucócitos normais. Qual das seguintes
alternativas tem mais probabilidade de reverter a hipotensão
dessa paciente?
A. Alfadrotrecogina ativada
B. Hidrocortisona
C. Piperacilina/tazobactam
D. Tiroxina (T )
4
E. Transfusão de concentrados de hemácias
Ver a resposta.
X-8. Você está tratando de Gelston, um rapaz de 19 anos de idade
que teve um tumor cerebral quando jovem e foi submetido à
irradiação craniana. Você observa que ele apresenta uma baixa
estatura e ainda não passou pela puberdade. A suspeita é de
insuficiência hipofisária em consequência da irradiação. Qual
das seguintes afirmativas é verdadeira com relação ao
hipopituitarismo adquirido devido à irradiação?
A. Em uma dose de 50 Gy de radiação, apenas
5% dos pacientes manifestarão
hipopituitarismo.
B. A maioria dos pacientes que desenvolve
hipopituitarismo após irradiação craniana
apresenta esse distúrbio dentro de um ano após
o tratamento.
C. O hormônio do crescimento constitui a
deficiência hormonal mais comum.
D. Não existe nenhuma correlação entre a dose
de irradiação e a probabilidade de
desenvolvimento de hipopituitarismo.
E. Os indivíduos idosos correm maior risco de
hipopituitarismo induzido por irradiação.
Ver a resposta.
X-9. Uma estudante universitária de 23 anos de idade recebe
acompanhamento no centro de saúde estudantil para tratamento
clínico de pan-hipopituitarismo após ressecção de
craniofaringioma realizada quando criança. Relata uma adesão
moderada aos medicamentos, porém sente-se geralmente bem. A
determinação do hormônio estimulante da tireoide (TSH) revela
um nível abaixo dos limites de detecção do ensaio. Qual das
seguintes condutas é a mais apropriada?
A. Diminuir a dose de levotiroxina para a
metade da dose atual
B. Não fazer nada
C. Solicitar o nível de T livre
4
D. Efetuar uma RM do cérebro
E. Solicitar uma cintilografia de captação da
tireoide
Ver a resposta.
X-10. Uma paciente foi atendida em um serviço de emergência
local há uma semana com cefaleia. Foi realizada uma RM do
crânio, que não revelou nenhuma causa para os sintomas, porém
o relatório final declarava: “Observação de sela vazia.
Recomenda-se uma correlação clínica”. A paciente recebeu alta
da emergência com instruções de acompanhamento pelo seu
médico o mais rápido possível. A cefaleia desapareceu, e a
paciente não tem nenhuma queixa. Entretanto, no dia seguinte,
chega ao seu consultório muito preocupada com esse achado
inesperado na RM. Qual deve ser o próximo passo no manejo
dessa paciente?
A. Estabelecer o diagnóstico de pan-
hipopituitarismo subclínico e iniciar uma
reposição hormonal com baixas doses.
B. Tranquilizar a paciente e acompanhar
rigorosamente os resultados dos exames
laboratoriais.
C. Tranquilizar a paciente e repetir a RM
dentro de seis meses.
D. Essa condição pode representar uma
neoplasia endócrina inicial, de modo que
indica-se uma tomografia por emissão de
pósitrons corporal total (PET)/tomografia
computadorizada (TC).
 E. Esse achado na RM provavelmente Ver a resposta.
representa a presença de um adenoma benigno,
de modo que essa paciente deve ser
encaminhada ao neurocirurgião para
ressecção.

Ver a resposta. X-14. Todas as seguintes características são encontradas na

síndrome de Carney, EXCETO:

A. Acromegalia
B. Adenomas suprarrenais
C. Mixomas atriais
X-11. Os adenomas hipofisários tipicamente se expandem em D. Miocardiopatia hipertrófica
qual das seguintes direções? E. Pigmentação cutânea salpicada

A. Anterior Ver a resposta.

B. Inferior
C. Lateral
D. Posterior
E. Superior

Ver a resposta. X-15. Qual das seguintes condições é a causa mais comum de
deficiência intelectual passível de prevenção no mundo?

A. Beribéri
B. Cretinismo
C. Deficiência de folato
X-12. Na RM da hipófise, qual dos seguintes achados é anormal D. Escorbuto
em um adulto? E. Deficiência de vitamina A

A. Face superior da hipófise ligeiramente Ver a resposta.

côncava
B. Maior intensidade em T1 da neuro-hipófise
C. Tecido heterogêneo da adeno-hipófise
D. Hipófise com altura de 8 a 12 mm
E. Tecido com menor intensidade do que o
tecido cerebral adjacente nas imagens
ponderadas em T1 e com realce nas imagens X-16. Todas as seguintes condições estão associadas a níveis
ponderadas em T2. plasmáticos elevados de T total, com T livre normal, EXCETO:
4 4

Ver a resposta. A. Cirrose

B. Gravidez
C. Síndrome do eutireoidiano doente
D. Hipertiroxinemia disalbuminêmica familiar
E. Excesso familiar de globulina de ligação dos
hormônios tireoidianos

X-13. Sr. Jones apresenta um adenoma hipofisário no exame de

imagem que sofreu extensão superior e está comprimindo o Ver a resposta.
quiasma óptico. Qual dos seguintes déficits de campo visual está
mais provavelmente presente?

A. Déficits dos campos visuais inferiores

bilaterais
B. Déficits dos campos visuais superiores X-17. Qual das seguintes condições constitui a causa mais
bilaterais comum de hipotireoidismo no mundo?
C. Hemianopsia bitemporal
D. Escotomas centrais bilateralmente
E. Hemianopsia homônima direita A. Doença de Graves
B. Tireoidite de Hashimoto
 C. Hipotireoidismo iatrogênico
D. Deficiência de iodo
E. Exposição à radiação
Ver a resposta.
X-18. Uma mulher de 75 anos de idade é diagnosticada com
hipotireoidismo. Apresenta doença arterial coronariana de longa
duração e deseja saber sobre as potenciais consequências para o
seu sistema cardiovascular. Qual das seguintes afirmativas é
verdadeira com relação à interação do hipotireoidismo com o
sistema cardiovascular?
A. Observa-se uma redução do volume
sistólico no hipotireoidismo.
B. O fluxo sanguíneo é desviado para a pele no
hipotireoidismo.
C. A contratilidade miocárdica está aumentada
no hipotireoidismo.
D. O derrame pericárdico constitui uma
manifestação rara do hipotireoidismo.
E. Ocorre redução da resistência periférica no
hipotireoidismo, que pode ser acompanhada de
hipotensão.
Ver a resposta.
X-19. Uma mulher de 38 anos de idade e com três filhos procura
seu médico com queixas de fadiga. Sente que o seu nível de
energia tem sido baixo nos últimos três meses. Era anteriormente
saudável e não toma nenhuma medicação. Ela também relata um
aumento de peso de cerca de 4,5 kg e apresenta constipação
intestinal grave, para a qual tem tomado vários laxativos. O nível
de TSH está elevado, em 25 mU/L. A T livre está baixa. A
4 intravenosas hipotônicas.
paciente quer saber por que ela está com hipotireoidismo. Qual
dos seguintes testes tem mais probabilidade de diagnosticar a
etiologia?
A. Anticorpo antiperoxidase tireoidiana
B. Anticorpo antitireoglobulina
C. Cintilografia de captação com iodo
radioativo
D. Nível sérico de tireoglobulina
E. Ultrassonografia da tireoide
Ver a resposta.
X-20. Uma mulher de 54 anos de idade com hipotireoidismo de
longa duração é examinada no consultório de seu médico para
avaliação de rotina. Queixa-se de fadiga e de ligeira constipação
intestinal. Desde a última consulta, as outras condições clínicas,
que incluem hipercolesterolemia e hipertensão sistêmica,
permaneceram estáveis. Foi diagnosticada com fibroides
uterinos e recentemente começou a tomar ferro. As outras
medicações incluem levotiroxina, atorvastatina e
hidroclorotiazida. O nível de TSH é determinado e apresenta-se
elevado em 15 mU/L. Qual das seguintes alternativas representa
o motivo mais provável para a elevação do TSH?
A. Doença celíaca
B. Câncer de cólon
C. Não adesão aos medicamentos
D. Absorção deficiente de levotiroxina, devido
ao sulfato ferroso
E. Adenoma hipofisário secretor de TSH
Ver a resposta.
X-21. Uma mulher de 87 anos de idade é internada na unidade
de terapia intensiva, com nível deprimido de consciência,
hipotermia, bradicardia sinusal, hipotensão e hipoglicemia.
Estava anteriormente saudável, com exceção do hipotireoidismo
e da hipertensão sistêmica. Recentemente, sua família foi
verificar como ela estava e constatou que não estava tomando
suas medicações, devido a dificuldades financeiras. Não há
evidências de infecção no exame clínico, na microscopia de urina
ou na radiografia de tórax. A bioquímica do soro é marcante pela
hiponatremia leve e nível de glicose de 48 mg/dL. O nível de
TSH é > 100 mU/L. Todas as seguintes afirmativas são
verdadeiras com relação à condição dessa paciente, EXCETO:
A. O aquecimento externo é um aspecto crítico
do tratamento de pacientes com temperatura
< 34°C.
B. Deve-se evitar o uso de soluções
C. Deve-se administrar levotiroxina por via
intravenosa (IV) com glicocorticoides IV.
D. Deve-se evitar a sedação, se possível.
E. Essa condição ocorre quase exclusivamente
no indivíduo idoso e, com frequência, é
precipitada por uma doença clínica não
relacionada.
Ver a resposta.
X-22. Uma mulher de 29 anos de idade é examinada devido à
ocorrência de ansiedade, palpitações e diarreia, e constata-se que
ela apresenta doença de Graves. Antes de iniciar o tratamento
para essa doença da tireoide, ela tem um episódio de dor torácica
aguda e procura o serviço de emergência. Embora seja solicitada
uma angiotomografia, o radiologista entra em contato com o
médico da paciente para notificar que esse exame é
potencialmente perigoso. Qual das seguintes alternativas explica
melhor a recomendação do radiologista?
A. A exposição ao meio de contraste iodado em
pacientes com doença de Graves pode
exacerbar o hipertireoidismo.
B. A embolia pulmonar é extremamente rara na
doença de Graves.
C. A exposição à radiação em pacientes com
hipertireoidismo está associada a um risco
aumentado de neoplasia maligna subsequente.
D. A taquicardia com doença de Graves limita
a qualidade da imagem da angiotomografia e
não possibilita uma avaliação acurada da
embolia pulmonar.
E. O radiologista estava equivocado: a
angiotomografia é segura na doença de Graves.
Ver a resposta.
X-23. Um paciente deve ser submetido à neurocirurgia para
tumor hipofisário, que exige ressecção da glândula. Qual das
seguintes funções das glândulas suprarrenais será preservada
nesse paciente no pós-operatório imediato?
A. Pico matinal dos níveis plasmáticos de
cortisol
B. Liberação de cortisol em resposta ao
estresse
C. Retenção de sódio em resposta à
hipovolemia
D. Nenhuma das alternativas anteriores
Ver a resposta.
X-24. Qual das seguintes condições constitui a causa mais
comum da síndrome de Cushing?
A. Adenoma hipofisário produtor de ACTH
B. Adenoma adrenocortical
C. Carcinoma adrenocortical
D. Secreção ectópica de ACTH
E. Síndrome de McCune-Albright
Ver a resposta.
X-25. Todas as seguintes características são manifestações da
síndrome Conn, EXCETO:
A. Alcalose
B. Hiperpotassemia
C. Cãibras musculares
D. Nível sérico normal de sódio
E. Hipertensão sistêmica grave
Ver a resposta.
X-26. Todas as seguintes afirmativas são verdadeiras com
relação a massas suprarrenais assintomáticas (incidentalomas),
EXCETO:
A. Todos os pacientes com incidentalomas
devem ser submetidos a rastreamento para
feocromocitoma.
B. A aspiração com agulha fina pode
diferenciar os tumores suprarrenais primários
benignos dos malignos.
C. Em pacientes com história de neoplasia
maligna, a probabilidade de que a massa
suprarrenal seja uma metástase é de
aproximadamente 50%.
D. Os incidentalomas suprarrenais são, em sua
maioria, não secretores.
E. A grande maioria dos incidentalomas
suprarrenais é de natureza benigna.
Ver a resposta.
X-27. Você está planejando um experimento para determinar o
efeito da exposição ao estresse psicossocial sobre o pico da
secreção diária de cortisol. Quando é necessário medir o cortisol
para assegurar que você está mais provavelmente determinando
os níveis máximos do hormônio?
A. Meia-noite (24h)
B. 4h
C. 8h30
D. Meio-dia (12h)
E. 20h30
Ver a resposta.
X-28. Sr. McTrap é internado após sofrer um acidente
automobilístico. A história clínica não é conhecida, e, ao chegar,
o paciente está obnubilado e incapaz de fornecer alguma história.
A TC revela uma laceração esplênica, e ele é levado com
urgência ao centro cirúrgico para esplenectomia, que é realizada
sem qualquer complicação. No término da cirurgia, todo
sangramento foi interrompido, e o paciente retorna à unidade de
terapia intensiva. Entretanto, permanece com hipotensão
profunda, com pressão arterial de 70/50 mmHg, que aumenta
para apenas 82/52 mmHg após a administração de um bolus de
2 L de soro fisiológico IV. Não tem febre, e a contagem de
leucócitos está normal. A TC repetida do tórax, abdome e pelve
não revela nenhuma hemorragia. A pressão venosa jugular não é
visível acima da clavícula. Tem uma face redonda e é obeso, e
você constata os seguintes achados ao exame físico (ver Figura
X-28).
Não tem hiperpigmentação nas mãos. Qual é o próximo passo
mais adequado?
A. Retornar ao centro cirúrgico para
laparotomia exploradora
B. Administrar hidrocortisona, 100 mg IV
C. Administrar vancomicina e
piperacilina/tazobactam
D. Inserir um balão de contrapulsação intra-
aórtico
E. Realizar uma RM da coluna
Ver a resposta.
FIGURA X-28
X-29. Um homem de 43 anos de idade com hipertensão episódica
grave é encaminhado para avaliação de possíveis causas
secundárias de hipertensão. Relata que geralmente sente-se bem,
com exceção de episódios de ansiedade, palpitações e
taquicardia, com elevação da pressão arterial durante esses
episódios. Com frequência, o exercício físico desencadeia esses
eventos. O paciente também tem depressão leve e, no momento,
toma sertralina, labetalol, anlodipino e lisinopril para controlar a
pressão arterial. As metanefrinas totais na urina de 24 horas são
solicitadas e revelam uma elevação de 1,5 vez acima do limite
superior de referência. Qual das seguintes alternativas é a
conduta mais adequada?
A. Suspender o labetalol durante uma semana
e repetir o teste
B. Suspender a sertralina durante uma semana
e repetir o teste
C. Encaminhar imediatamente para avaliação
cirúrgica
D. Medir o nível de ácido vanilmandélico na
urina de 24 horas
E. Obter uma RM do abdome
Ver a resposta.
X-30. Um homem de 45 anos de idade é diagnosticado com
feocromocitoma após apresentar confusão, hipertensão
acentuada de 250/140 mmHg, taquicardia, cefaleias e rubor. As
metanefrinas fracionadas plasmáticas revelam um nível de
normetanefrina de 560 pg/mL e um nível de metanefrina de 198
pg/mL (valores normais: normetanefrina, 18-111 pg/mL,
metanefrina, 12-60 pg/mL). A TC do abdome com meio de
contraste IV revela uma massa de 3 cm na glândula suprarrenal
direita. A RM do cérebro com gadolínio mostra a presença de
edema da substância branca próximo à junção parietoccipital,
compatível com leucoencefalopatia posterior reversível. Você é
consultado sobre o manejo desse paciente. Qual das seguintes
afirmativas é verdadeira com relação ao manejo do
feocromocitoma nesse indivíduo?
A. O β-bloqueio está absolutamente
contraindicado para a taquicardia, mesmo após
a obtenção de um α-bloqueio adequado.
B. A retirada cirúrgica imediata da massa está
indicada, visto que o paciente apresentou crise
hipertensiva com encefalopatia.
C. O aporte de sal e de líquidos deve ser restrito
de modo a evitar uma exacerbação posterior da
hipertensão do paciente.
D. O tratamento com fenoxibenzamina pode
ser iniciado em alta dose (20 a 30 mg, três
vezes ao dia), de modo a obter um rápido
controle da pressão arterial, e deve-se efetuar a
cirurgia dentro de 24 a 48 horas.
E. A administração de fentolamina IV está
indicada para o tratamento da crise
hipertensiva. A fenoxibenzamina deve ser
iniciada em dose baixa e titulada para a dose
máxima tolerada no decorrer de 2 a 3 semanas.
A cirurgia não deve ser planejada até que a
pressão arterial estiver consistentemente
abaixo de 160/100 mmHg.
Ver a resposta.
X-31. O Sr. Robinson retorna para um acompanhamento depois
de uma longa internação para hipertensão, quando foi
diagnosticado com feocromocitoma e, por fim, foi submetido à
suprarrenalectomia esquerda. Relata se sentir bem desde então,
e a hipertensão está bem controlada. Tem curiosidade em saber
se o feocromocitoma foi considerado maligno. O que você deve
explicar a esse paciente?
A. Cerca e 50% dos feocromocitomas são
malignos.
B. A atipia celular e a invasão dos vasos
sanguíneos no exame patológico definem a
natureza maligna de um feocromocitoma.
C. A cintilografia com I-
23
metaiodobenzilguanidina não é útil na
localização de metástases a distância.
D. A ausência de metástases a distância
descarta a possibilidade de doença maligna.
Ver a resposta.
X-32. Uma jovem de 18 anos de idade está no consultório de seu
médico para um exame físico de rotina. Atualmente está
saudável. A história familiar é marcante pelo pai e por duas tias
com neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM1), e a paciente
realizou um teste genético, revelando a presença do gene MEN1.
Qual das seguintes condições é a primeira manifestação mais
comum em indivíduos com essa mutação genética?
A. Amenorreia
B. Hipercalcemia
C. Hipoglicemia
D. Doença ulcerosa péptica
E. Hipertensão sistêmica não controlada
Ver a resposta.
X-33. Você está examinando o Sr. Avendaw hoje na clínica. É
um homem de 35 anos de idade que, no ano passado, submeteu-
se à tireoidectomia parcial para carcinoma medular da tireoide.
Você observa que recentemente ele foi internado e diagnosticado
com feocromocitoma; depois de duas semanas de tratamento
clínico intensivo, foi submetido à suprarrenalectomia unilateral.
Recupera-se bem. Enquanto examina a ficha dele antes da
consulta, você verifica que, no exame patológico da cirurgia da
tireoide realizada no ano passado, foi retirada uma única
glândula paratireoide que revelou um tumor paratireóideo.
Quando atender esse paciente, qual das seguintes explicações
você fornecerá?
A. “O rastreamento familiar e genético para
cânceres semelhantes não é útil, visto que as
mutações responsáveis por esses tipos de
câncer certamente não estão relacionadas e
surgem de modo espontâneo”.
B. “A suspeita é que você seja portador de uma
síndrome denominada neoplasia endócrina
múltipla tipo 1”.
C. “A suspeita é que você tenha uma síndrome
denominada neoplasia endócrina múltipla tipo
2”.
D. “A tireoidectomia parcial foi um tratamento
adequado para essa condição”.
E. “Esses tumores foram provavelmente
causados por uma mutação no gene Menin”.
Ver a resposta.
X-34. Johnny Stewart, um menino de 4 anos de idade, chega ao
hospital com hipotensão, letargia e hiponatremia. Você também
verifica uma elevação do potássio de 5,7 mEq/dL. O paciente não
tem febre, e o hemograma completo é normal. Entretanto, você
verifica a presença de candidíase oral extensa. Ao examinar o
prontuário, você verifica que ele teve vários ciclos de tratamento
para candidíase oral e infecções cutâneas por Candida. O teste
para anticorpo antivírus da imunodeficiência humana (HIV) é
negativo. Além disso, você verifica que, com um ano de idade,
esse paciente teve um episódio de tetania, exigindo que fosse
levado com urgência ao hospital, onde se constatou a presença
de hipocalcemia. Por fim, foi diagnosticado com
hipoparatireoidismo. Tendo em vista o quadro atual, qual dos
seguintes esquemas constitui o tratamento mais adequado para
esse paciente?
A. Cálcio IV
B. Hidrocortisona IV
C. Poliestireno sulfonato de sódio, insulina IV
e salbutamol para tratamento da suposta
paralisia periódica hiperpotassêmica.
D. Cetoconazol
E. Ecocardiografia de urgência para suspeita
de tamponamento cardíaco
Ver a resposta.
X-35. Sr. David chega ao serviço de emergência com dormência
e fraqueza nas pernas e nos pés. Ao exame, você constata a
presença de dormência até os joelhos e acentuada fraqueza na
dorsiflexão do tornozelo e flexão plantar. Há dois anos, o
paciente desenvolveu diabetes melito e, no ano passado, foi
internado com hipotireoidismo profundo. Ao exame, o paciente
apresenta hepatoesplenomegalia e parece ter um bronzeado
escuro, apesar de não ter tido nenhuma exposição recente ao sol.
Qual dos seguintes exames provavelmente ajudará a estabelecer
o diagnóstico deste paciente?
 A. Determinação do título de fatores
antinucleares
B. Determinação do título de anticorpos
antitimoglobulina
C. Hemoculturas
D. Eletroforese das proteínas séricas
E. Biópsia cutânea para pesquisa de células T
clonais intravasculares
Ver a resposta.
X-36. Um homem de 37 anos de idade é avaliado para
infertilidade. Ele e sua esposa tentaram conceber uma criança
nesses últimos dois anos, porém sem sucesso. Inicialmente,
procurou um especialista em infertilidade e foi encaminhado a
um endocrinologista, quando a análise do sêmen revelou a
ausência de espermatozoides. É saudável nos demais aspectos e
toma apenas um multivitamínico. Ao exame físico, os sinais
vitais estão normais. É um homem alto, com testículos pequenos,
ginecomastia e pelos faciais e axilares mínimos. A análise
cromossômica confirma a síndrome de Klinefelter. Qual das
seguintes afirmativas é verdadeira?
A. A suplementação androgênica tem pouca
utilidade nessa condição.
B. O paciente não corre risco aumentado de
tumor mamário.
C. As concentrações plasmáticas de estrogênio
estão elevadas.
D. Os casos são diagnosticados, em sua
maioria, antes da puberdade.
E. As concentrações plasmáticas de hormônio
folículo-estimulante (FSH) e de hormônio
luteinizante (LH) estão diminuídas nessa
condição.
Ver a resposta.
X-37. Uma adolescente de 17 anos de idade é avaliada em seu
consultório, devido à amenorreia primária. Sente como se não
tivesse entrado na puberdade, já que nunca teve um período
menstrual e apresenta crescimento escasso dos pelos axilares e
pubianos. Ao exame, tem 1,5 m de altura. Tem uma linha de
implantação dos cabelos baixa e uma ligeira prega no pescoço.
O nível de FSH é de 75 mUI/L, o nível de LH é de 20 mUI/L, e
o de estradiol é de 2 pg/mL. Você suspeita de síndrome de
Turner. Todos os seguintes exames estão indicados para essa
paciente, EXCETO:
A. Esfregaço bucal para heterocromatina
nuclear (corpúsculo de Barr)
B. Ecocardiograma
C. Análise do cariótipo
D. Ultrassonografia dos rins
E. TSH
Ver a resposta.
X-38. Um lactente nasce com genitália ambígua. Embora a
análise de amniocentese realizada durante a gestação tenha
demonstrado um genótipo 46,XX, esse lactente apresenta uma
genitália com aspecto fálico e fusão parcial dos lábios. Você não
consegue palpar os testículos. Além de um exame de sangue
padrão, qual o rastreamento bioquímico indicado?
A. Citometria de fluxo do sangue periférico
B. Níveis séricos de cortisol
C. Níveis séricos de 17-hidroxiprogesterona
D. Nível sérico de TSH
E. Níveis séricos de prolactina
Ver a resposta.
X-39. Um homem de 58 anos de idade é examinado pelo seu
médico para avaliação de aumento bilateral das mamas. Esse
aumento de volume ocorreu há vários meses e é acompanhado
de dor leve em ambas as mamas. O paciente não relata outros
sintomas. As outras condições clínicas incluem doença arterial
coronariana com história de insuficiência cardíaca congestiva,
fibrilação atrial, obesidade e diabetes melito tipo 2. As
medicações atuais incluem lisinopril, espironolactona,
furosemida, insulina e digoxina. Nega o uso de substâncias
ilícitas e é pai de três crianças. O exame confirma um aumento
de volume bilateral das mamas, com tecido glandular palpável
que mede 2 cm bilateralmente. Qual das seguintes afirmativas é
verdadeira sobre a ginecomastia desse paciente?
A. O paciente deve ser encaminhado para
mamografia, de modo a descartar a
possibilidade de câncer de mama.
B. A ginecomastia desse paciente é mais
provavelmente devido à obesidade, com
presença de tecido adiposo na mama.
C. Os níveis séricos de testosterona, LH e FSH
devem ser determinados para avaliar a
existência de insensibilidade aos androgênios.
D. A espironolactona deve ser interrompida, e
o paciente deve ser acompanhado para avaliar
a regressão da ginecomastia.
E. Devem-se efetuar provas de função hepática
para rastreamento da cirrose.
Ver a resposta.
X-40. Todos os seguintes fármacos podem interferir na função
testicular, EXCETO:
A. Ciclofosfamida
B. Cetoconazol
C. Metoprolol
D. Prednisona
E. Espironolactona
Ver a resposta.
X-41. Os sinais clínicos e achados da presença de ovulação
incluem todas as seguintes alternativas, EXCETO:
A. Detecção de pico de LH na urina
B. Pico de estrogênio durante a fase secretora
do ciclo menstrual
C. Aumento da temperatura corporal basal em
> 0,2°C na segunda metade do ciclo menstrual
D. Presença de mittelschmerz (ovulação
dolorosa)
E. Nível de progesterona > 5 ng/mL sete dias
antes da menstruação esperada
Ver a resposta.
X-42. Na progressão do desenvolvimento da infância pela
puberdade até a menopausa, todas as seguintes afirmativas são
verdadeiras com relação aos níveis de FSH e de LH, EXCETO:
A. Os níveis de FSH estão suprimidos do
nascimento até 20 meses de idade.
B. O LH está aumentado durante os anos
neonatais (do nascimento aos 20 meses).
C. Os níveis de LH e de FSH estão reduzidos
durante a infância, antes da puberdade.
D. Ao início da puberdade, a secreção pulsátil
de hormônio de liberação das gonadotrofinas
(GnRH) impulsiona os níveis de FSH e LH da
hipófise.
E. Os níveis de LH e de FSH aumentam
acentuadamente depois da menopausa.
Ver a resposta.
X-43. Qual dos seguintes eventos ocorre em primeiro lugar na
maioria das meninas com desenvolvimento puberal normal?
A. Atinge a maior velocidade de crescimento
em estatura
B. Menarca
C. Desenvolvimento das mamas
D. Desenvolvimento dos pelos púbicos
E. Desenvolvimento dos pelos axilares
Ver a resposta.
X-44. O estudo Women’s Health Initiative investigou a terapia
hormonal em pacientes na pós-menopausa. O estudo foi
interrompido precocemente, devido ao risco aumentado de qual
das seguintes doenças no braço apenas com estrogênio?
A. Trombose venosa profunda
B. Câncer endometrial
C. Infarto do miocárdio
D. Osteoporose
E. Acidente vascular encefálico
Ver a resposta.
X-45. Todas as seguintes alternativas constituem
contraindicações tradicionais para a terapia de reposição
hormonal oral em mulheres na pós-menopausa, EXCETO:
A. Doença hepática ativa
B. Distúrbio da coagulação sanguínea
C. Câncer de mama
D. Risco de doença arterial coronariana nos 10
anos subsequentes em 5 a 10%
E. Sangramento vaginal inexplicável
Ver a resposta.
X-46. Um casal junto há cinco anos tentou conceber um filho nos
últimos 12 meses. Apesar de relações sexuais regulares, não
houve gravidez. Ambos têm 32 anos de idade e nenhum
problema clínico. Nenhum deles faz uso de qualquer
medicamento. Qual das seguintes alternativas é a causa mais
comum de infertilidade?
A. Endometriose
B. Causas masculinas
C. Disfunção ovulatória
D. Defeito tubário
E. Infertilidade inexplicável
Ver a resposta.
X-47. Um casal procura aconselhamento devido à infertilidade.
A mulher tem 35 anos de idade. Nunca engravidou e tomou
contraceptivos orais dos 20 aos 34 anos. Interrompeu o uso de
contraceptivos orais há 16 meses. Tem ciclos menstruais
aproximadamente uma vez a cada 35 dias; todavia, em certas
ocasiões, o ciclo estende-se por até 60 dias. Na maioria dos
meses, apresenta hipersensibilidade das mamas cerca de 2 a 3
semanas após o início do ciclo menstrual. Quando estava na
universidade, foi tratada para infecção por Neisseria
gonorrhoeae, para a qual foi diagnosticada quando procurou o
centro de saúde estudantil com febre e dor pélvica. Nos demais
aspectos, não tem nenhuma história clínica. Trabalha cerca de 60
horas por semana como advogada empresarial e pratica
exercícios diariamente. Bebe café todos os dias e consome álcool
apenas em ocasiões sociais. Seu índice de massa corporal (IMC)
é de 19,8 kg/m . O marido, de 39 anos de idade, veio acompanhá-
2
la nessa avaliação. Ele também nunca teve filho. Teve um
primeiro casamento dos 24 aos 28 anos. Sua ex-esposa tentou
conceber durante cerca de 15 meses, porém não teve sucesso.
Naquela época, fumava maconha todos os dias e atribuiu a falta
de sucesso ao uso da droga. Agora está totalmente livre de drogas
há nove anos. Tem hipertensão e é tratado com 10 mg de
lisinopril ao dia. Não apresenta obesidade (IMC de 23,7 kg/m ).2
O casal solicita uma avaliação de sua infertilidade e ajuda para
concepção. Qual das seguintes afirmativas é verdadeira com
relação à infertilidade desse casal e a probabilidade de sucesso
de concepção?
A. A determinação da ovulação não é
necessária na mulher, visto que a maioria dos
ciclos menstruais é regular, e ela apresenta
hipersensibilidade das mamas na metade do
ciclo, indicando ovulação.
B. O lisinopril deve ser interrompido
imediatamente, devido ao risco de defeitos
congênitos associado a seu uso.
C. A mulher deve ser avaliada para
permeabilidade tubária com a realização de
histerossalpingografia. Se for constatada a
presença de cicatrizes significativas, a
fertilização in vitro deve ser fortemente
considerada para diminuir o risco de gravidez
ectópica.
D. O uso prolongado de contraceptivos orais
por mais de 10 anos aumentou o risco de
anovulação e infertilidade.
E. O uso de maconha pelo parceiro é
diretamente tóxico para a motilidade dos
espermatozoides e provavelmente constitui a
causa da infertilidade desse casal.
Ver a resposta.
X-48. Qual das seguintes formas de contracepção tem uma
eficácia teórica > 90%?
A. Preservativos
B. Dispositivos intrauterinos
C. Contraceptivos orais
D. Espermicidas
E. Todas as alternativas anteriores
Ver a resposta.
X-49. Um homem de 30 anos de idade, pai de três filhos, teve
um aumento progressivo das mamas nesses últimos seis meses.
Ele não utiliza nenhum fármaco ou substância. A avaliação
laboratorial revela baixos níveis de LH e de testosterona. Qual
dos seguintes exames deve ser incluído na avaliação subsequente
desse paciente?
A. Coleta de urina de 24 horas para
determinação dos 17-cetosteroides.
B. Amostra de sangue para determinação dos
níveis séricos de transaminase glutâmica
oxaloacética (TGO), fosfatase alcalina e
bilirrubina.
C. Biópsia de mama
D. Análise do cariótipo para excluir a
possibilidade de síndrome de Klinefelter.
E. Determinação dos níveis de estradiol e de
gonadotrofina coriônica humana (hCG).
Ver a resposta.
X-50. Como médico da família, você está examinando uma
mulher de 36 anos de idade. Em sua história, relata a ausência de
doença e nega o uso de qualquer medicamento. Ela menciona
que ela e o marido tentaram conceber um filho nesses últimos
sete meses, porém sem sucesso. Qual das seguintes alternativas
seria uma resposta adequada para essa paciente?
A. “Você provavelmente entrou na menopausa
e não pode ter filhos”.
B. “Não recomendamos uma avaliação por um
especialista em fertilidade até que você e seu
marido tenham tentado durante pelo menos 12
meses”.
C. “Irei encaminhá-la a um especialista em
fertilidade”.
D. “As causas de infertilidade estão
relacionadas, em sua maioria, com o homem.
Sugiro que ele seja avaliado”.
E. “O avanço da idade não reduz a
probabilidade de uma mulher engravidar até
alcançar a menopausa”.
Ver a resposta.
X-51. Qual das seguintes populações étnicas nos EUA correm
maior risco de diabetes melito?
A. Judeus ashkenazi
B. Norte-americanos de origem asiática
C. Hispânicos
D. Negros não hispânicos
E. Brancos não hispânicos
Ver a resposta.
X-52. Qual das seguintes alternativas define uma tolerância à
glicose normal?
A. Glicose plasmática em jejum < 100 mg/dL
B. Glicose plasmática em jejum < 126 mg/dL
após um teste oral com glicose
C. Glicose plasmática em jejum < 100 mg/dL,
nível plasmático de glicose < 140 mg/dL após
teste oral de tolerância à glicose e hemoglobina
A1c < 5,6%
D. Hemoglobina A1c < 5,6% e glicose
plasmática em jejum < 140 mg/dL
E. Hemoglobina A1c < 6,0%
Ver a resposta.
X-53. Uma mulher de 37 anos de idade com obesidade chega à
clínica para avaliação de rotina de sua saúde. Relata que, no
último ano, teve duas infecções fúngicas tratadas com
medicamentos de venda livre e que frequentemente sente sede.
Ela também relata que acorda à noite para urinar. Qual dos
seguintes exames é o primeiro teste mais adequado na avaliação
dessa paciente para diabetes melito?
A. Hemoglobina A1c
B. Teste de tolerância à glicose oral
C. Nível plasmático de peptídeo C
D. Nível plasmático de insulina
E. Nível plasmático aleatório de glicose
Ver a resposta.
X-54. Uma mulher de 27 anos de idade com obesidade leve é
examinada pelo seu médico devido a um aumento da sede e
ocorrência de poliúria. A suspeita é de diabetes melito, cujo
diagnóstico é confirmado por um nível plasmático aleatório de
glicose de 211 mg/dL. Qual dos seguintes testes indicará
fortemente a presença de diabetes melito tipo 1 nessa paciente?
A. Anticorpo anti-GAD-65
B. Teste para polimorfismo do receptor ativado
por proliferador peroxissômico γ-2
C. Nível plasmático de insulina
D. Teste para antígeno leucocitário humano
(HLA) DR3
E. Não existe nenhum exame laboratorial para
detectar o diabetes melito tipo 1
Ver a resposta.
X-55. Você internou uma paciente de 18 anos de idade na
unidade de terapia intensiva adulto por cetoacidose diabética
(CAD). A paciente não sabia que tinha diabetes, porém a mãe
observa que, recentemente, “ela estava indo muitas vezes ao
banheiro” e que “estava realmente com sede”. O IMC da paciente
é de 44 kg/m . Não há história familiar de diabetes melito. Você
2
trata com sucesso a CAD da paciente e verifica que os anticorpos
anti-GAD e os anticorpos anticélulas das ilhotas (ICA) no soro
solicitados por ocasião da internação da paciente não são
detectados. A paciente e sua mãe desejam saber o “tipo” de
diabetes melito. Qual das seguintes explicações você deve
fornecer?
A. “Devido à idade jovem de início, você
provavelmente tem diabetes melito tipo 1”.
B. “Devido à apresentação com cetoacidose
diabética, você provavelmente tem diabetes
melito tipo 1”.
C. “Suspeito que você tenha diabetes da
maturidade de início na juventude ”.
D. “Você provavelmente tem diabetes melito
tipo 2”.
E. “Suspeito que seu diabetes tenha sido
desencadeado por um vírus”.
Ver a resposta.
X-56. Um paciente é examinado no serviço de emergência
devido a complicações do diabetes melito em consequência de
um episódio estressor da vida. Todos os seguintes exames
laboratoriais são compatíveis com o diagnóstico de CAD,
EXCETO:
A. pH arterial de 7,1
B. Nível de glicose de 550 mg/dL
 C. Cetonas plasmáticas acentuadamente
positivas
D. Nível sérico normal de potássio
E. Osmolalidade plasmática de 380 mOsm/L
Ver a resposta.
X-57. Escolha a combinação correta de início de ação e duração
de ação das seguintes insulinas:
Ver a resposta.
X-58. Uma mulher de 54 anos de idade é diagnosticada com
diabetes melito tipo 2 após um acompanhamento de rotina
devido a alteração da glicose em jejum, mostrando um nível de
hemoglobina A1c de 7,6%. A paciente tentou perder peso e fazer
exercício físico, sem nenhuma melhora da hemoglobina A1c, e,
neste momento, recomenda-se a terapia farmacológica. A
paciente apresenta hipertensão sistêmica leve, que é bem
controlada, e não apresenta outras condições clínicas. Qual dos
seguintes fármacos constitui o tratamento de primeira linha mais
adequado?
A. Acarbose
B. Exenatida
C. Gliburida
D. Metformina
E. Sitagliptina
Ver a resposta.
X-59. Uma mulher de 21 anos de idade com história de diabetes
melito tipo 1 é levada ao serviço de emergência com náusea,
vômitos, letargia e desidratação. A mãe declara que ela parou de
tomar insulina um dia antes da apresentação. A paciente está
letárgica, obnubilada e com mucosas secas. A pressão arterial é
de 80/40 mmHg, e a frequência cardíaca de 112 bpm. As bulhas
cardíacas estão normais. Os pulmões estão claros. O abdome é
flácido, e não há organomegalia. A paciente responde a estímulos
e está orientada, porém difusamente fraca. O nível sérico de
sódio é de 126 mEq/L, o potássio de 4,3 mEq/L, o magnésio de
1,2 mEq/L, a ureia de 163 mg/dL, a creatinina de 2,2 mg/dL, o
bicarbonato de 10 mEq/L, e o cloreto de 88 mEq/L. O nível
sérico de glicose é de 720 mg/dL. Todas as seguintes alternativas
constituem passos apropriados no manejo dessa paciente,
EXCETO:
A. Solução de sódio a 3%
B. Gasometria arterial
C. Insulina IV
D. Potássio IV
E. Líquidos IV
Ver a resposta.
X-60. Você está examinando uma mulher de 28 anos de idade
com diabetes melito tipo 1 de longa duração tratada com insulina.
Declara que ela e o marido decidiram tentar ter um filho. Qual
das seguintes afirmativas é verdadeira com relação aos
problemas reprodutivos e diabetes melito?
A. As mulheres com diabetes melito
apresentam menor capacidade reprodutiva.
B. A insulina atravessa a placenta e pode afetar
adversamente o feto.
C. A paciente deve esperar um aumento das
necessidades de insulina durante a gravidez.
D. O nível sérico materno elevado de glicose
aumenta o risco de anormalidades fetais.
E. O período mais crucial do controle
glicêmico para evitar malformações fetais é o
terceiro trimestre.
Ver a resposta.
X-61. Qual das seguintes afirmativas é verdadeira sobre a
assistência dos pacientes hospitalizados com diabetes?
A. A anestesia geral leva a uma sensibilização
à insulina e a um maior risco de hipoglicemia.
B. Um maior grau de hiperglicemia durante a
hospitalização não tem sido associado a
resultados infecciosos mais graves.
C. Nos ensaios clínicos realizados, o controle
glicêmico estrito (meta de 81 a 108 mg/dL) é
superior a um controle glicêmico moderado
(meta de 140 mg/dL).
D. A iniciação da nutrição parenteral total está
associada a um aumento das necessidades de
insulina.
E. Em pacientes em estado crítico, a insulina
subcutânea é sempre preferida à insulina IV.
Ver a resposta. urina e pressão arterial de 190/118 mmHg no
dia do exame.

Ver a resposta.

X-62. Na Figura X-62, qual é o principal achado observado no

fundo do olho desse paciente?

X-64. Uma mulher de 58 anos de idade com diabetes melito tipo

2 é examinada pelo seu médico para a avaliação de uma sensação
de formigamento nas mãos e nos pés. A paciente está com
diabetes melito tipo 2 há 15 anos, com controle
intermitentemente precário. A determinação mais recente da
hemoglobina A1c foi de 7,9%. Atualmente, é tratada com
insulina detemir, 40 unidades ao dia, e metformina, 1.000 mg ao
dia. Ao exame neurológico, observa-se a perda bilateral dos
reflexos tendíneos profundos dos tornozelos. Os reflexos
tendíneos profundos são de 2+ nos joelhos, no bíceps e tríceps.
A sensação está diminuída à picada e toque leve bilateralmente
nos tornozelos e punhos. Ela também tem dificuldade em dizer
se o hálux está sendo mantido na posição para cima ou para baixo
quando está com os olhos fechados. Algumas vezes, tem
dificuldade em adormecer à noite, devido à dor nas pernas. O
FIGURA X-62 diagnóstico é de polineuropatia sensorial distal em consequência
do diabetes melito. Qual dos seguintes medicamentos foi
aprovado pela U.S. Food and Drug Administration para o
A. Cruzamento arteriovenoso patológico tratamento da dor associada à neuropatia diabética?
B. Microaneurismas
C. Neovascularização
D. Papiledema A. Duloxetina
B. Gabapentina
C. Pregabalina
Ver a resposta. D. A e C
E. Todas as alternativas anteriores

Ver a resposta.

X-63. Qual dos seguintes pacientes deve ser tratado com um

inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou um
bloqueador dos receptores de angiotensina?

X-65. Em condições normais, a glicose plasmática é

A. Mulher de 24 anos de idade com diabetes rigorosamente regulada no corpo, com níveis em jejum situados
melito tipo 1 que apresenta dois resultados entre 70 e 110 mg/dL. Quando o nível de glicemia cai abaixo de
positivos de microalbuminúria em amostra de 80 a 85 mg/dL, qual das seguintes alterações fisiológicas ocorre
urina com intervalo de uma semana. inicialmente?
B. Mulher de 32 anos de idade com diabetes
melito tipo 1 com nível de glicemia de 328
mg/dL e microalbuminúria positiva em A. Diminuição do hormônio do crescimento
amostra de urina. B. Diminuição da secreção de insulina
C. Homem de 48 anos de idade com diabetes C. Aumento do cortisol
melito tipo 2 com microalbuminúria positiva D. Aumento da epinefrina
em amostra de urina uma semana após iniciar E. Aumento do glucagon
um novo programa de exercícios físicos.
D. Homem de 56 anos de idade com diabetes
melito tipo 2 com dois resultados positivos de Ver a resposta.
microalbuminúria em amostra de urina com
intervalo de três meses.
E. Homem de 62 anos de idade com diabetes
melito tipo 2 e hipertensão com resultado
positivo de microalbuminúria em amostra de
X-66. Uma mulher de 25 anos de idade, profissional na área de
saúde, é examinada devido à ocorrência de hipoglicemia
recorrente. Teve vários episódios no trabalho no decorrer desse
último ano; nesses episódios, sente-se trêmula e ansiosa e
apresenta sudorese. Quando mede a glicose na ponta do dedo, o
nível é de 40 a 55 mg/dL. Foi confirmado um nível plasmático
de glicose de 50 mg/dL durante um episódio. Ela então bebe suco
de laranja e sente-se melhor. Esses episódios não têm ocorrido
fora do ambiente de trabalho. Além dos contraceptivos orais, ela
não toma nenhuma medicação e está saudável nos demais
aspectos. Qual dos seguintes exames tem mais probabilidade de
demonstrar a causa subjacente da hipoglicemia?
A. Determinação do IGF-1
B. Medição dos níveis de insulina e de glicose
em jejum
C. Determinação dos níveis de insulina, glicose
e peptídeo C em jejum
D. Determinação dos níveis de insulina,
glicose e peptídeo C durante um episódio
sintomático
E. Medição do cortisol plasmático
Ver a resposta.
X-67. Todas as seguintes afirmativas são verdadeiras com
relação à hipoglicemia no diabetes melito, EXCETO:
A. Os indivíduos com diabetes melito tipo 2
apresentam menos hipoglicemia do que
aqueles com diabetes melito tipo 1.
B. Das mortes no diabetes melito tipo 1, 2 a 4%
são diretamente atribuídas à hipoglicemia.
C. Os episódios recorrentes de hipoglicemia
predispõem ao desenvolvimento de falência
autônoma, com contrarregulação da glicose
defeituosa e perda da percepção da
hipoglicemia.
D. Em média, os indivíduos com diabetes
melito tipo 1 apresentam dois episódios
semanais de hipoglicemia sintomática.
E. As tiazolidinedionas e a metformina causam
hipoglicemia com mais frequência do que as
sulfonilureias.
Ver a resposta.
X-68. Um jovem de 18 anos de idade chega com queixa de dor
intensa na parte média do abdome, que se irradia para as costas.
O exame físico revela uma temperatura de 38°C, pressão arterial
de 95/55 mmHg, frequência cardíaca de 110 bpm e frequência
respiratória de 18 respirações/min com saturação de oxigênio de
96% no ar ambiente. O abdome apresenta hipersensibilidade
difusa, com defesa voluntária sem dor a descompressão. Há
aumento de tamanho do fígado e do baço. O paciente também
apresenta xantomas eruptivos nas mãos, nos pés e nas pernas. O
nível de lipase é de 2.300 U/L, e o nível de triglicerídeos em
jejum é de 1.109 mg/dL. Após uma avaliação adequada, acredita-
se que esse paciente tenha pancreatite e deficiência de
lipoproteína lipase. Está estabilizado sem complicação e pronto
para receber alta depois de quatro dias. Qual é o tratamento
recomendado?
A. Restrição da gordura dietética para 15 g/dia
B. Suplementação de óleo de peixe
C. Genfibrosila, 600 mg duas vezes ao dia
D. Ácido nicotínico de liberação prolongada,
250 mg duas vezes ao dia
E. Sinvastatina, 20 mg ao dia
Ver a resposta.
X-69. Um homem de 32 anos de idade é examinado em uma
visita de rotina à clínica para avaliação de fatores de risco
coronarianos. Nega o uso de tabaco. A pressão arterial sistêmica
está normal, e ele não tem diabetes. Está saudável nos demais
aspectos. A história familiar é marcante por níveis elevados de
colesterol da mãe e dos avós maternos. O exame físico revela
xantomas tendíneos. O nível de colesterol em jejum é marcante
pelo colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) de 387
mg/dL. Qual das seguintes condições é mais provavelmente o
distúrbio genético que afeta esse indivíduo?
A. Deficiência de apolipoproteína (apo) A-V
B. ApoB-100 defeituosa familiar
C. Deficiência familiar de lipase hepática
D. Hipercolesterolemia familiar
E. Deficiência de lipoproteína lipase
Ver a resposta.
X-70. Todas as seguintes alternativas constituem causas
potenciais de níveis elevados de LDL, EXCETO:
A. Anorexia nervosa
B. Cirrose
C. Hipotireoidismo
D. Síndrome nefrótica
E. Diuréticos tiazídicos
Ver a resposta.
X-71. Seu paciente de 60 anos de idade com gamopatia
monoclonal de significado indeterminado chega para uma visita
de acompanhamento e análise dos dados laboratoriais recentes.
Houve elevação recente da creatinina para 2,0 mg/dL, o nível de
potássio é de 3,7 mg/dL, o cálcio é de 12,2 mg/dL, as LDL são
de 202 mg/dL, e os triglicerídeos, de 209 mg/dL. Ao ser
questionado, o paciente relata a ocorrência de edema ao redor
dos olhos e urina “espumosa” de três meses de duração. Ao
exame, o paciente apresenta anasarca. Preocupado com o
mieloma múltiplo e a síndrome nefrótica, você solicita a razão
proteína/creatinina da urina, cujo resultado é de 14:1. Qual é a
opção de tratamento mais adequada para tratar as anormalidades
lipídicas desse paciente?
A. Inibidor da proteína de transferência de
ésteres de colesterol
B. Manejo dietético
C. Inibidores da 3-hidroxi-3-metilglutaril-
coenzima A (HMG-CoA) redutase
D. Aférese dos lipídeos
E. Niacina e fibratos
Ver a resposta.
X-72. A síndrome metabólica foi inicialmente definida como
entidade clínica pela Organização Mundial da Saúde em 1998,
como uma constelação de achados incluindo obesidade central,
hipertrigliceridemia, baixo nível de lipoproteínas de alta
densidade (HDL), hiperglicemia e hipertensão. Qual das
seguintes afirmativas é verdadeira com relação à epidemiologia
da síndrome metabólica?
A. Depois dos 60 anos de idade, os homens têm
mais tendência a apresentar síndrome
metabólica do que as mulheres.
B. Entre pacientes com diabetes melito, a
presença de síndrome metabólica confere
maior risco de doença cardiovascular.
C. O IMC constitui o preditor mais forte de
resistência à insulina e risco de diabetes na
síndrome metabólica.
D. A maior prevalência registrada de síndrome
metabólica nos Estados Unidos é entre
mulheres mexicano-americanas.
E. A população japonesa é a nacionalidade
com menor risco de síndrome metabólica.
Ver a resposta.
X-73. Um chinês de 47 anos de idade está realizando um exame
anual. Em geral, não tem nenhuma queixa, porém tem um estilo
de vida sedentário. Trabalha como contador e passa os dias de
trabalho na frente do computador. Ele não mantém uma rotina de
exercícios regulares. Admite também que a sua alimentação não
é ideal. Divorciou-se e vive sozinho. Come fora ou pede comida
da rua aproximadamente quatro noites por semana. Nos outros
dias, prefere refeições rápidas que ele possa aquecer no micro-
ondas. A história clínica pregressa é significativa pela presença
de hipertensão e obesidade. Está sendo tratado com
hidroclorotiazida, 25 mg ao dia. Não tem nenhuma alergia. Hoje,
a pressão arterial é de 148/92 mmHg, a circunferência da cintura
é de 93 cm. Tem 1,78 m de altura e pesa 105 kg. O IMC é de
32,3 kg/m . Nos exames de laboratório anuais em jejum, o
2
colesterol total é de 220 mg/dL, a HDL é de 28 mg/dL, os
triglicerídeos de 178 mg/dL e a LDL de 103 mg/dL. O nível de
glicemia em jejum é de 98 mg/dL. Qual das seguintes afirmativas
é verdadeira com relação ao diagnóstico de síndrome metabólica
neste paciente?
A. Ele não pode ter síndrome metabólica, uma
vez que o nível de glicemia em jejum está
normal.
B. Esse paciente apresenta síndrome
metabólica, pois preenche três dos cinco
critérios diagnósticos: níveis elevados de
triglicerídeos, baixo nível de HDL e
hipertensão.
C. Esse paciente apresenta síndrome
metabólica, pois preenche quatro dos cinco
critérios diagnósticos: IMC alto, níveis
elevados de triglicerídeos, baixo nível de HDL
e hipertensão.
D. Esse paciente apresenta síndrome
metabólica, pois preenche quatro dos cinco
critérios diagnósticos: grande circunferência
da cintura, níveis elevados de triglicerídeos,
baixo nível de HDL e hipertensão.
E. A síndrome metabólica não pode ser
diagnosticada com uma única avaliação.
Indica-se repetir os testes em 3 a 6 meses.
Ver a resposta.
X-74. Um homem de 55 anos de idade é internado na unidade de
terapia intensiva com febre e tosse de uma semana de duração.
Passava bem até uma semana antes da internação, quando
percebeu uma falta de ar progressiva, tosse e escarro produtivo.
No dia da internação, a esposa percebeu que estava letárgico. Os
paramédicos constataram que o paciente não respondia a
estímulos. Foi intubado no local e levado ao serviço de
emergência. As únicas medicações consistem em insulina
glargina, 20 unidades ao dia, e insulina asparte com as refeições.
A história clínica pregressa é marcante pelo abuso de álcool e
diabetes melito. O uso recente de álcool tem sido de pelo menos
12 cervejas por dia. Ao chegar no hospital, a temperatura é de
38,9°C, a pressão arterial é de 76/40 mmHg, e a saturação de
oxigênio, de 86% sob ventilação mecânica no modo assistido-
controlado, com volume corrente de 420 mL, frequência
respiratória de 22 respirações/min, pressão expiratória final
positiva de 5 e FiO de 1,0. Ao exame, o paciente está intubado
2
em ventilação mecânica. A pressão venosa jugular é normal. Os
sons respiratórios estão diminuídos na base do pulmão direito,
com egofonia. As bulhas cardíacas são normais. O abdome é
flácido. Não há edema periférico. A radiografia de tórax revela
um infiltrado no lobo inferior direito, com derrame pleural
moderado. O eletrocardiograma é normal. A coloração do
escarro pelo método de Gram revela diplococos Gram-positivos.
A contagem de leucócitos é de 23 × 10 /µL, com 70% de células
3
polimorfonucleares e 6% de bastões. O nível de ureia é de 171
mg/dL, e a creatinina é de 3,1 mg/dL. O nível plasmático de
glicose é de 425 mg/dL. São administrados antibióticos de amplo
espectro, líquidos IV, omeprazol e insulina em bomba de
infusão. Uma sonda nasogástrica é inserida, e inicia-se a
alimentação por sonda. No segundo dia de internação, o nível de
creatinina diminuiu para 1,6 mg/dL. Entretanto, o nível
plasmático de fosfato é de 1,0 mg/dL (0,3 mmol/L), e o do cálcio,
de 8,8 mg/dL. Todas as seguintes alternativas constituem causas
de hipofosfatemia nesse paciente, EXCETO:
A. Lesão renal aguda
B. Alcoolismo
C. Insulina
D. Desnutrição
E. Sepse
Ver a resposta.
X-75. No paciente descrito na Questão X-74, qual é a abordagem
mais adequada para corrigir a hipofosfatemia?
A. Administrar gluconato de cálcio IV, 1 g,
seguido de infusão de fosfato IV em uma
velocidade de 8 mmol/h durante 6 horas.
B. Administrar fosfato IV isoladamente, em
uma velocidade de 2 mmol/h durante 6 horas.
C. Administrar fosfato IV isoladamente, em
uma velocidade de 8 mmol/h durante 6 horas.
D. Continuar a observação rigorosa, já que se
espera que a redistribuição do fosfato
normalize os níveis no decorrer das próximas
24 a 48 horas.
E. Iniciar a reposição de fosfato oral, em uma
dose de 1.500 mg/dia.
Ver a resposta.
X-76. Você está cuidando de um homem de 72 anos de idade que
residiu em uma clínica geriátrica nos últimos três anos. O
paciente apresenta doença pulmonar obstrutiva crônica grave e
necessita de oxigênio contínuo, L/min. Além disso, sofreu
anteriormente um acidente vascular encefálico, que o deixou
com hemiparesia direita. As medicações atuais incluem ácido
acetilsalicílico, losartana, hidroclorotiazida,
fluticazona/salmeterol, tiotrópio e salbutamol. O IMC é de 18,5
kg/m . Você suspeita que ele possa ter deficiência de vitamina D.
2
Qual dos seguintes exames é mais adequado para determinar a
presença de deficiência de vitamina D?
A. 1,25-hidroxivitamina D
B. 25-hidroxivitamina D
C. Fosfatase alcalina
D. Paratormônio
E. Níveis séricos de cálcio total e ionizado
Ver a resposta.
X-77. Uma mulher de 72 anos de idade foi internada com fratura
do quadril direito. Após reparo cirúrgico inicial, a paciente é
transferida para reabilitação para cuidados subsequentes. Nesse
período, o nível de 25-hidroxivitamina D é verificado, e observa-
se um resultado de 18,3 ng/L. O que você recomenda para o
tratamento dessa paciente?
A. Vitamina D , 800 unidades ao dia
3
B. Vitamina D , 800 unidades ao dia, mais
3
carbonato de cálcio, 1.500 mg ao dia
C. Vitamina D , 2.000 unidades ao dia
3
D. Vitamina D , 2.000 unidades ao dia, mais
3
carbonato de cálcio, 1.500 mg ao dia
E. Vitamina D , 50.000 unidades por semana,
3
durante quatro semanas; em seguida, 800
unidades por semana, mais cálcio, 1.500 mg ao
dia
Ver a resposta.
X-78. Uma mulher de 60 anos de idade é encaminhada a seu
consultório para avaliação de hipercalcemia. Foi encontrado
incidentalmente um nível sérico de cálcio de 12,9 mg/dL em um
painel de bioquímica obtido durante a internação da paciente
para colecistectomia. Apesar da administração de líquidos no
hospital, o nível sérico de cálcio por ocasião da alta foi de 11,8
mg/dL. A paciente é assintomática, e o nível de paratormônio é
de 95 ng/L (valor de referência: 10 a 65 ng/L). Está em boa saúde
nos demais aspectos e realizou o rastreamento para câncer
apropriado para sua idade, conforme recomendação. Nega a
ocorrência de constipação intestinal ou dor óssea, e, até agora,
passaram-se oito semanas desde a realização do procedimento
cirúrgico. Neste momento, o nível sérico de cálcio é de 12,6
mg/dL, e o de fosfato, de 2,3 mg/dL. O hematócrito e todos os
outros exames de bioquímica, incluindo creatinina, estão
normais. Qual das seguintes alternativas seria uma indicação
para cirurgia nesta paciente, de modo a tratar definitivamente o
diagnóstico subjacente?
A. Idade > 50 anos
B. Cálcio elevado na urina de 24 horas
 C. Nefrolitíase
D. Osteopenia na densitometria óssea
E. Cálcio sérico de > 1 mg/dL acima do normal
Ver a resposta.
X-79. Um homem de 42 anos de idade chega ao serviço de
emergência com dor no flanco do lado direito, de início agudo.
Descreve a intensidade da dor como 10 em 10, que se irradia para
a virilha. Teve um episódio de hematúria. Uma TC não
contrastada confirma a presença de cálculo renal do lado direito,
que está atualmente localizado na parte distal do ureter. O
paciente tem uma história clínica pregressa de sarcoidose
pulmonar, que atualmente não está sendo tratada. Foi
diagnosticado por meio de biópsia broncoscópica, que revelou
granulomas não caseosos. A radiografia de tórax revela
adenopatia hilar bilateral. O nível sérico de cálcio é de 12,6
mg/dL. Qual é o mecanismo da hipercalcemia nesse paciente?
A. Aumento da ativação da 25-hidroxivitamina
D em 1,25-hidroxivitamina D por macrófagos
no interior dos granulomas.
B. Aumento da ativação da 25-hidroxivitamina
D em 1,25-hidroxivitamina D pelos rins.
C. Aumento da ativação da vitamina D em 25-
hidroxivitamina D por macrófagos dentro dos
granulomas.
D. Diagnóstico oculto de linfoma, com invasão
subsequente da medula óssea e reabsorção
óssea por meio de destruição local.
E. Produção de peptídeo relacionado com o
paratormônio por macrófagos dentro dos
granulomas.
Ver a resposta.
X-80. Um homem de 52 anos de idade apresenta doença renal
em estágio terminal em consequência de hipertensão de longa
duração e diabetes melito. Tem sido tratado com hemodiálise
nesses últimos oito anos. Durante esse período, a adesão aos
medicamentos e ao esquema de hemodiálise tem sido precária,
com omissão frequente de uma sessão por semana. Neste
momento, queixa-se de dor óssea e dispneia. A saturação de
oxigênio é de 92% no ar ambiente, e uma radiografia de tórax
revela infiltrados bilaterais pouco definidos. A TC do tórax
revela infiltrados bilaterais em vidro fosco. Os dados
laboratoriais incluem nível de cálcio de 12,3 mg/dL, fosfato de
8,1 mg/dL e paratormônio de 110 pg/mL. Qual das seguintes
condutas seria a melhor abordagem ao tratamento da condição
clínica atual desse paciente?
A. Calcitriol, 0,5 µg IV, com hemodiálise, com
sevelâmer três vezes ao dia
B. Calcitriol, 0,5 µg por via oral ao dia, com
sevelâmer, 1.600 mg três vezes ao dia
C. Hemodiálise mais agressiva para obter um
equilíbrio hidreletrolítico ideal
D. Paratireoidectomia
E. Sevelâmer, 1.600 mg três vezes ao dia
Ver a resposta.
X-81. Uma mulher de 54 anos de idade é submetida à
tireoidectomia total para carcinoma folicular de tireoide. Cerca
de 6 horas após a cirurgia, a paciente queixa-se de formigamento
ao redor da boca. Subsequentemente, apresenta uma sensação de
picadas nos dedos das mãos e dos pés. O enfermeiro chama o
médico para avaliar a paciente, após ter tido cãibras intensas das
mãos quando a pressão arterial é medida. Durante o exame, a
paciente queixa-se ainda de cãibras intermitentes nas mãos.
Desde a cirurgia, recebeu sulfato de morfina para alívio da dor e
metoclopramida para as náuseas. Não teve nenhuma alteração
dos sinais vitais, e não apresenta febre. A percussão sobre a
porção inferior do arco zigomático, 2 cm anteriormente à orelha,
produz contração do canto da boca. O eletrocardiograma revela
intervalo QT de 575 ms. Qual é o próximo passo na avaliação e
no tratamento dessa paciente?
A. Administração de benztropina
B. Administração de gluconato de cálcio
C. Administração de sulfato de magnésio
D. Determinação dos níveis de cálcio,
magnésio, fosfato e potássio
E. Determinação da capacidade vital forçada
Ver a resposta.
X-82. Uma mulher de 68 anos de idade com carcinoma de células
escamosas de pulmão de estágio IIIB é internada, devido à
ocorrência de alteração do estado mental e desidratação. Ao ser
internada, verifica-se que o nível de cálcio é de 19,6 mg/dL, e o
nível de fosfato, de 1,8 mg/dL. A determinação concomitante do
paratormônio é de 0,1 pg/mL (faixa normal de 10 a 65 pg/mL),
e o rastreamento para o peptídeo relacionado ao paratormônio é
positivo. Nas primeiras 24 horas, a paciente recebe 4 L de soro
fisiológico com furosemida para diurese. Na manhã seguinte, o
nível de cálcio é de 17,6 mg/dL, e o de fosfato, de 2,2 mg/dL. A
paciente continua apresentando delírio. Qual é a melhor
abordagem para o tratamento continuado da hipercalcemia dessa
paciente?
A. Continuar o tratamento com a
administração de líquidos em grande volume e
diurese forçada com furosemida.
B. Continuar o tratamento com a administração
de líquidos em grande volume, porém com
 interrupção da furosemida e tratamento com
hidroclorotiazida.
C. Iniciar o tratamento apenas com calcitonina.
D. Iniciar o tratamento apenas com
pamidronato.
E. Iniciar o tratamento com calcitonina e
pamidronato.
Ver a resposta.
X-83. Qual das seguintes afirmativas é correta com relação à
epidemiologia da osteoporose e das fraturas ósseas?
A. Para cada aumento de cinco anos de idade
depois dos 70 anos, a incidência de fraturas de
quadril aumenta em 25%.
B. As fraturas da parte distal do rádio
aumentam em frequência antes dos 50 anos de
idade e alcançam um platô por volta dos 60
anos, com apenas um aumento modesto
relacionado com a idade.
C. A maioria das mulheres preenche os
critérios diagnósticos para osteoporose entre
60 e 70 anos de idade.
D. O risco de fratura de quadril é o mesmo
quando as mulheres brancas são comparadas
com as mulheres negras.
E. As mulheres com osteoporose são mais
numerosas do que os homens, em uma razão de
cerca de 10 para 1.
Ver a resposta.
X-84. Uma mulher de 50 anos de idade chega a seu consultório
querendo saber sobre o risco de fratura relacionado com a
osteoporose. Ela tem uma história familiar positiva de
osteoporose na mãe, embora esta nunca tenha sofrido qualquer
fratura de quadril ou vértebras. A própria paciente também nunca
sofreu nenhuma fratura. É branca e tem uma história de
tabagismo de 20 anos, tendo abandonado o fumo há 10 anos. Aos
37 anos, foi submetida à histerectomia total com salpingo-
oforectomia bilateral para endometriose. Apresenta intolerância
à lactose e não consome produtos derivados do leite. Atualmente,
toma 500 mg de carbonato de cálcio por dia. Pesa 52 kg, e sua
altura é de 1,68 m (IMC de 18,6 kg/m ). Todas as seguintes
2
alternativas constituem fatores de risco para fratura
osteoporótica nesta mulher, EXCETO:
A. Menopausa precoce
B. Sexo feminino
C. História de tabagismo
D. Baixo peso corporal
E. Baixa ingestão de cálcio
Ver a resposta.
X-85. Uma mulher de 54 anos de idade é encaminhada a uma
clínica de endocrinologia para avaliação de osteoporose após um
exame recente realizado para dor lombar ter revelado uma fratura
por compressão do corpo vertebral T4. A paciente está na
perimenopausa, com períodos menstruais irregulares e ondas de
calor frequentes. Não fuma. Nos demais aspectos, a paciente está
saudável. Pesa 70 kg e mede 1,68 m. Perdeu 5 cm de sua altura
máxima. A densitometria óssea revela um escore T de –3,5
desvio-padrão (DP) e um escore Z de –2,5 DP. Todos os
seguintes exames estão indicados para a avaliação da
osteoporose nesta paciente, EXCETO:
A. Cálcio na urina de 24 horas
B. Níveis de FSH e de LH
C. Cálcio sérico
D. TSH
E. Níveis de vitamina D (25-hidroxivitamina
D)
Ver a resposta.
X-86. Uma mulher branca de 45 anos de idade procura
aconselhamento de seu médico sobre o risco de osteoporose e a
necessidade de realização de densitometria óssea. Ela nunca foi
fumante e só consome álcool socialmente. Tem uma história de
asma persistente e moderada desde a adolescência. No momento,
faz uso de fluticasona, 44 mg/aplicação, duas vezes ao dia, com
bom controle atual. Necessitou de tratamento com prednisona
oral há cerca de seis meses, quando teve influenza complicada
por uma crise de asma. Tomou prednisona por um total de 14
dias. Teve três gestações e dois nascimentos vivos aos 39 e 41
anos. Atualmente, tem menstruações irregulares, que ocorrem
aproximadamente a cada 42 dias. O nível de FSH é de 25 mUI/L
e o nível de 17β-estradiol é de 115 pg/mL no décimo segundo
dia de seu ciclo menstrual. A mãe e a tia materna foram
diagnosticadas com osteoporose. A mãe também apresenta
artrite reumatoide e necessita de tratamento com prednisona, 5
mg ao dia. A mãe sofreu uma fratura da coluna lombar por
compressão aos 68 anos. Ao exame físico, a paciente tem boa
aparência e está saudável. A altura é de 1,68 m. O peso é de 66,4
kg. Os exames torácico, cardíaco, abdominal, muscular e
neurológico são normais. O que você deve explicar a esta
paciente sobre a necessidade de densitometria óssea?
A. Como atualmente ela está na
perimenopausa, deve realizar uma
densitometria óssea a cada dois anos até
completar a menopausa e, em seguida, repetir
a densitometria óssea anualmente.
B. Tendo em vista sua história familiar, ela
deve começar a realizar a densitometria óssea
anualmente.
 C. A densitometria óssea não é recomendada
até completar a menopausa.
D. A gestação tardia até a quarta e quinta
décadas de vida diminui o risco de desenvolver
osteoporose, de modo que a densitometria
óssea não é recomendada.
E. O uso de glicocorticoides inalados em baixa
dose aumenta em três vezes o risco de
osteoporose, de modo que ela deve efetuar uma
densitometria óssea anualmente.
Ver a resposta.
A. Paratormônio recombinante (1-34hPTH)
com estimulação direta da atividade dos
osteoblastos
B. Hormônio polipeptídico que suprime a
atividade dos osteoclastos por meio de um
receptor específico para o hormônio
C. Bisfosfonato administrado anualmente, que
interfere na função dos osteoclastos e reduz o
número de osteoclastos
D. Modulador seletivo do receptor de
estrogênio
E. Anticorpo monoclonal humano dirigido
contra RANKL, uma proteína necessária para
a maturação dos osteoclastos

Ver a resposta.

X-87 a X-91. Associe os seguintes medicamentos usados no

tratamento da osteoporose com o seu mecanismo de ação:

87. Calcitonina X-92. Uma mulher de 38 anos de idade com fibrose cística e
deficiência de vitamina D apresenta um escore T de –2,8 na
coluna lombar e no quadril. Ela começa um tratamento com
Ver a resposta. alendronato, 70 mg por semana, colecalciferol, 5.000 unidades
ao dia, e carbonato de cálcio, 1.500 mg diariamente. Quando a
densitometria óssea dessa paciente deve ser repetida para avaliar
a resposta ao tratamento?

A. 1 ano
88. Denosumabe B. 3 anos
C. 5 anos
D. 10 anos
Ver a resposta. E. Não precisa ser repetida. Em seu lugar,
deve-se efetuar uma RM.

Ver a resposta.

89. Raloxifeno

Ver a resposta.
X-93. Uma jovem de 19 anos de idade é examinada pelo seu
médico devido a fraturas recorrentes de ossos longos. Fraturou
duas vezes o fêmur e três vezes o úmero. Não sofreu um número
anormal de quedas e também relata que tem facilidade de
desenvolver equimoses. Fora essas lesões ortopédicas repetidas,
ela é saudável. O exame físico revela ossos levemente
90. Teriparatida deformados, dentes pequenos e amarelados, de cor âmbar, e
esclera de coloração azulada. Há suspeita de osteogênese
imperfeita. Qual das seguintes afirmativas é verdadeira sobre
Ver a resposta. essa condição?

A. Essa paciente provavelmente apresenta uma

mutação no procolágeno tipo 1.
B. É necessária uma biópsia óssea para
estabelecer o diagnóstico definitivo.
91. Ácido zoledrônico
C. Os bisfosfonatos demonstraram ter sucesso
em longo prazo na prevenção de fraturas de
ossos longos nessa condição.
 D. As fraturas em mulheres tendem a aumentar
depois da puberdade.
E. Pode-se demonstrar um aumento da
densidade mineral óssea na absortometria de
raios X.
Ver a resposta.
X-94. Um jovem de 20 anos de idade é submetido a exame físico
de rotina antes de entrar em uma equipe universitária de
basquetebol. Foi recrutado para jogar na equipe e ofereceram-lhe
uma bolsa de estudos após reconhecer suas habilidades em uma
equipe nacional juvenil no exterior. É originário da Nigéria e
veio para os Estados Unidos apenas para estudar. A história
clínica é significativa por um tratamento prévio de tuberculose
aos 13 anos de idade. Não toma nenhuma medicação e não tem
nenhuma alergia. O pai faleceu de morte súbita cardíaca aos 46
anos. Não foi realizada nenhuma necropsia. Outros membros da
família paterna morreram jovens em consequência de problemas
cardíacos. A mãe é saudável. Ele mede 2,06cm, pesa 89,8 kg. O
IMC é de 22,3 kg/m . Você percebe que o tronco é curto em
2
relação aos membros, e a envergadura dos braços mede 2,10 cm.
Ele também apresenta pectus excavatum e aracnodactilia.
Verifica-se a presença de palato alto e arqueado. Usa óculos
devido a uma miopia grave e teve ectopia lentis do olho direito.
Ao exame cardiovascular, um sopro diastólico 2+/4+ é audível
no terceiro espaço intercostal esquerdo. Está ansioso para
começar a jogar na equipe de basquetebol. O que você aconselha
neste momento?
A. Não é seguro jogar basquetebol competitivo
ou realizar outras atividades físicas vigorosas.
B. É seguro recomeçar uma atividade física
sem uma avaliação adicional.
C. Ele pode continuar a jogar na equipe,
enquanto se realiza uma avaliação adicional
com ecocardiograma, exame com lâmpada de
fenda e teste genético.
D. Deve tomar um β-bloqueador e, em seguida,
pode retomar a atividade física.
Ver a resposta.
X-95. Um homem de 40 anos de idade é avaliado como parte de
um exame físico executivo. Leu sobre diferentes procedimentos
de rastreamento na Internet e está interessado em efetuar um
rastreamento para hemocromatose. É saudável nos demais
aspectos e toma apenas um multivitamínico diariamente. O pai
faleceu de cirrose aos 56 anos e tinha um consumo maciço de
álcool. Não há nenhuma outra doença hepática na família. Qual
dos seguintes exames é o primeiro passo mais adequado para o
rastreamento desse distúrbio?
A. Teste genético para a mutação C282Y
B. Ensaio para a atividade de HFE
C. RM do fígado
D. O rastreamento para a hemocromatose não
é custo-efetivo e não é recomendado
E. Saturação da transferrina e nível sérico de
ferritina
Ver a resposta.
X-96. Um homem branco de 55 anos de idade com história de
diabetes melito chega a seu consultório com queixas de fraqueza
generalizada, perda de peso, dor abdominal difusa inespecífica e
disfunção erétil. O paciente tem uma história pregressa de
hipercolesterolemia e toma atorvastatina. O exame é
significativo pela presença de hepatomegalia sem
hipersensibilidade, atrofia testicular e ginecomastia. O exame da
pele revela uma tonalidade cinza-ardósia difusa, que é
ligeiramente mais pronunciada na face e no pescoço. O exame
das articulações revela edema discreto da segunda e da terceira
articulações metacarpofalangeanas da mão direita. Qual dos
seguintes exames tem mais probabilidade de levar ao diagnóstico
correto?
A. Anticorpo antimúsculo liso
B. Ceruloplasmina
C. Ultrassonografia do fígado com Doppler
D. Anticorpo contra o antígeno de superfície da
hepatite B
E. Rastreamento para mutação do gene HFE
Ver a resposta.
X-97. Um homem de 28 anos de idade é internado na unidade de
terapia intensiva com insuficiência hepática fulminante e
hemólise. Ao ser questionada, a família relata que ele foi
diagnosticado com depressão há cinco anos e sofreu um episódio
de hepatite aguda há dois anos, que regrediu. Naquela época, o
nível de aspartato aminotransferase alcançou 1.200 U/L, e o nível
de aminotransferase alanina teve um pico de 1.900 U/L.
Apresentou apenas icterícia leve, com nível de bilirrubina total
de 7,2 g/dL. Não foi identificada nenhuma causa da hepatite,
embora uma investigação tivesse incluído causas virais e
autoimunes. A função hepática retornou ao normal. Está em uso
de antidepressivo, e, em certas ocasiões, toma ibuprofeno, porém
sem nenhuma outra medicação. O exame físico é marcante pela
presença de ascite e alteração do estado mental, com distonia. A
TC do abdome não revela nenhuma obstrução biliar, porém um
fígado cirrótico. Qual dos seguintes achados tem mais
probabilidade de confirmar o diagnóstico subjacente?
A. Nível de ferro na urina de 24 horas
 B. RM do cérebro, mostrando lesão dos
núcleos da base
C. Genótipo para mutação HFE
D. Presença de esquizócitos no esfregaço de
sangue periférico
E. Exame com lâmpada de fenda, revelando a
presença de anéis de Kayser-Fleischer
Ver a resposta.
pulmões estão limpos. O exame cardiovascular revela apenas
taquicardia vascular sem sopros. O exame abdominal revela sons
intestinais hipoativos com leve distensão. Não há
hipersensibilidade localizada. A radiografia de abdome revela
íleo paralítico. O exame de urina e o rastreamento toxicológico
são negativos. O hemograma completo e o painel metabólico são
normais, com exceção da presença de hiponatremia leve (nível
de sódio de 132 mmol/L). Qual das seguintes opções é o próximo
passo mais adequado na avaliação dessa paciente?

A. Endoscopia e colonoscopia
B. Análise para mutação da HMB sintase
plasmática
C. Determinação do porfobilinogênio e ácido
5-aminolevulínico urinários durante uma crise
X-98. Qual das seguintes opções constitui o tratamento inicial D. Determinação das porfirinas urinárias
mais adequado para o paciente da Questão X-97? E. Prescrição de lubiprostona

A. Colestiramina Ver a resposta.

B. D-Penicilamina
C. Transplante de fígado
D. Trientina
E. Zinco

Ver a resposta. X-100. Um homem de 39 anos de idade procura a clínica com

queixa de lesões cutâneas bolhosas no dorso das mãos e nos
braços, que são dolorosas. São frequentemente desencadeadas
pela luz solar e cicatrizam, deixando marcas. Ele também
percebe que essas lesões ocorrem com frequência após consumo
pesado de álcool. As mãos e os antebraços apresentam
numerosas cicatrizes hipopigmentadas, que ele descreve como
X-99. Uma mulher de 22 anos de idade chega ao serviço de sendo dos episódios anteriores. A pele sobre o dorso das mãos
emergência devido à ocorrência de dor abdominal cuja está espessa e grosseira. Nos demais aspectos, a revisão dos
intensidade ela classifica de 10 em uma escala de 0 a 10. O sistemas e o exame físico são normais. As lesões nas mãos são
episódio atual começou há cerca de 5 horas. Descreve a dor como mostradas na Figura X-100. O exame confirma seu diagnóstico
difusa e constante com discreta natureza em cólica. Apresenta suspeito. Qual dos seguintes tratamentos terá mais probabilidade
náusea leve e teve um episódio de vômito. Sente o abdome de produzir uma melhora em longo prazo nesse paciente?
distendido. Nos últimos seis anos, procurou o serviço de
emergência cinco vezes com sintomas semelhantes e ficou
frustrada porque nada foi encontrado. Relata que, em geral, foi
tratada com líquidos IV, antieméticos e narcóticos IV. Declara
que foi tratada como se fosse usuária de drogas, visto que os
exames laboratoriais, o exame de urina e a TC do abdome com
contraste IV e oral foram negativos. Os sintomas sempre
desapareceram no decorrer de 24 a 48 horas sem intervenção ou
internação. Teve episódios mais leves aproximadamente 4 a 5
vezes por ano e evitou procurar assistência médica, devido à sua
experiência negativa anterior com profissionais de saúde.
Quando sente dor, ela fica com muita ansiedade e insônia. Teve
dois episódios de alucinações auditivas durante uma crise de dor
aguda, que ela atribuiu à intensidade da dor. Atualmente, cursa o
último ano de engenharia mecânica. É uma excelente aluna. Não
tem nenhuma história clínica pregressa. Parou de tomar
contraceptivos orais quando percebeu que eles pioravam os
episódios de dor abdominal. A mãe teve alguns episódios leves
de dor abdominal semelhante, que acredita tenha sido devido à FIGURA X-100 Cortesia do Dr. Karl E. Anderson; com autorização.
endometriose. A mãe tampouco procurou assistência médica
para uma avaliação específica. Ao exame, os sinais vitais são os
seguintes: frequência cardíaca de 120 bpm, temperatura de A. Evitar a exposição ao sol e administrar
37,2°C, pressão arterial de 138/88 mmHg, frequência hemina IV para o tratamento das lesões agudas
respiratória de 18 respirações/min e saturação de oxigênio B. Hidroxicloroquina, 200 mg duas vezes ao
arterial (SaO ) de 99% no ar ambiente. A paciente parece estar dia
2

em leve sofrimento devido à dor. O exame da cabeça e dos olhos C. Flebotomia de 450 mL de sangue, a cada 1
e o exame dos olhos, nariz e orofaringe são inespecíficos. Os a 2 semanas
D. Prednisona, 0,5 mg/kg ao dia por via oral
 E. Triancinolona 0,5%, aplicação tópica duas crescimento em resposta a esse estímulo. Os
vezes ao dia níveis séricos de prolactina são úteis para
rastreamento de prolactinomas, e o cortisol
livre na urina de 24 horas e o ensaio de ACTH
Ver a resposta. mostram-se úteis para o rastreamento da
doença de Cushing.

Voltar à questão.

RESPOSTAS

X-1. A resposta é C. (Cap. 401e) Os X-3. A resposta é D. (Cap. 401e) A hipófise

hormônios produzidos pela adeno-hipófise se forma embriologicamente a partir da bolsa
incluem o hormônio adrenocorticotrófico de Rathke. Como mostra a Figura X-3, o
(ACTH), o hormônio estimulante da tireoide suprimento sanguíneo da hipófise provém das
(TSH), o hormônio luteinizante (LH), o artérias hipofisárias superior e inferior. O
hormônio foliculoestimulante (FSH), a plexo portal hipotalâmico-hipofisário
prolactina e o hormônio do crescimento. A proporciona o principal suprimento sanguíneo
neuro-hipófise produz vasopressina e para a adeno-hipófise, possibilitando a
ocitocina. A adeno-hipófise e a neuro-hipófise transmissão fidedigna dos pulsos de peptídeos
possuem um suprimento vascular separado, e a hipotalâmicos, sem diluição sistêmica
neuro-hipófise é diretamente inervada por significativa; em consequência, as células
neurônios hipotalâmicos por meio da haste hipofisárias são expostas a fatores de liberação
hipofisária, tornando-a suscetível à disfunção ou de inibição e, por sua vez, liberam seus
associada ao estresse de cisalhamento. O hormônios na forma de pulsos discretos na
controle hipotalâmico da função adeno- circulação sistêmica. A neuro-hipófise é
hipofisária é efetuado por meio dos hormônios irrigada pelas artérias hipofisárias inferiores.
secretados; por conseguinte, é menos Diferentemente da adeno-hipófise, o lobo
suscetível à lesão traumática. posterior é inervado diretamente por neurônios
hipotalâmicos (tratos neurais supraóptico
hipofisários e túbero-hipofisários) por meio da
Voltar à questão. haste hipofisária. Por conseguinte, a produção
de vasopressina (hormônio antidiurético) e de
ocitocina pela neuro-hipófise é particularmente
sensível ao dano neuronal por lesões que
afetam a haste hipofisária ou o hipotálamo. O
ACTH é derivado da pró-opiomelanocortina, e
a prolactina é secretada na adeno-hipófise.
X-2. A resposta é D. (Cap. 401e) As
apresentações do adenoma hipofisário
funcional incluem acromegalia, como no caso
desse paciente, prolactinomas e síndrome de
Cushing. A síndrome deste paciente está
associada à hipersecreção de hormônio do
crescimento em pacientes com massas
hipofisárias, embora se tenha relatado a
produção ectópica de hormônio do
crescimento, particularmente por tumores.
Como o hormônio do crescimento é secretado
de modo altamente pulsátil, a obtenção
aleatória dos níveis séricos não é confiável. Por
conseguinte, o mediador dos efeitos sistêmicos
do hormônio do crescimento, o fator de
crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1), é
determinado para o rastreamento do excesso de
hormônio do crescimento. O IGF-1 é
produzido pelo fígado em resposta à
estimulação do hormônio do crescimento. Um
teste de tolerância à glicose oral, com
determinação do nível de hormônio do
crescimento aos 0, 30 e 60 minutos, também FIGURA X-3
pode ser usado no rastreamento da
acromegalia, visto que, nos indivíduos
normais, ocorre supressão do hormônio do Voltar à questão.
X-4. A resposta é C. (Cap. 401e) A deficiência
de hormônio do crescimento em adultos é
habitualmente causada por lesão hipotalâmica
ou hipofisária. Como o hormônio do
crescimento não é mais importante para
alcançar uma estatura, a apresentação difere
daquela da deficiência de hormônio do
crescimento na infância. Embora o hormônio
do crescimento exerça efeitos teciduais diretos,
ele atua principalmente ao aumentar a secreção
de IGF-1, que, por sua vez, estimula a lipólise,
aumenta os ácidos graxos circulantes, reduz a
massa de gordura omental e aumenta a massa
corporal magra. Por conseguinte, a deficiência
de hormônio do crescimento provoca os efeitos
opostos. Além disso, também podem ocorrer
hipertensão, disfunção ventricular esquerda e
aumento dos níveis plasmáticos de
fibrinogênio na presença de deficiência de
hormônio do crescimento. Pode-se observar
também uma redução, e não um aumento, da
densidade mineral óssea em adultos com
deficiência de hormônio do crescimento.
Voltar à questão.
X-5. A resposta é E. (Cap. 401e) O paciente
tem uma apresentação clínica compatível com
a síndrome de Cushing. Embora muitos casos
de elevação inapropriada dos níveis de ACTH
sejam devido a tumores hipofisários, uma
proporção substancial é causada pela secreção
ectópica de ACTH. Os indícios para esse
diagnóstico incluem início rápido de
manifestações de hipercortisolismo associadas
à hiperpigmentação da pele e miopatia grave.
Além disso, a hipertensão, a alcalose
metabólica hipopotassêmica, a intolerância à
glicose e o edema são mais proeminentes na
secreção ectópica de ACTH do que nos
tumores hipofisários. Verifica-se a presença de
níveis séricos de potássio de < 3,3 mmol/L em
70% dos pacientes com secreção ectópica de
ACTH, porém em < 10% dos pacientes com
síndrome de Cushing dependente da hipófise.
Os níveis de ACTH estarão elevados, visto que
esta é a causa subjacente de ambos os tipos de
síndrome de Cushing. O hormônio de liberação
da coritcotrofina raramente constitui a causa da
síndrome de Cushing. Infelizmente, a
ressonância magnética (RM) da hipófise não
visualiza lesões de < 2 mm; por esse motivo,
em certas ocasiões, é necessário proceder ao
cateterismo das veias petrosas inferiores,
embora esse exame não esteja indicado para
esse paciente na ocasião da avaliação.
Voltar à questão.
X-6. A resposta é A. (Cap. 402) A síndrome
de Kallmann resulta de um defeito na síntese
do hormônio liberador das gonadotrofinas
(GnRH) do hipotálamo e está associada à
anosmia ou hiposmia devido à agenesia ou
hipoplasia do bulbo olfatório. Classicamente, a
síndrome também pode estar associada à
cegueira para cores, atrofia óptica, surdez
neurológica, fenda palatina, anormalidades
renais, criptorquidismo e anormalidades
neurológicas, como movimentos em espelho.
Além da deficiência de GnRH, as
manifestações clínicas associadas variam,
dependendo da causa genética. A deficiência
de GnRH limita a progressão para a puberdade.
Os homens apresentam puberdade tardia e
características hipogonádicas pronunciadas,
como micropênis, que provavelmente resultam
dos baixos níveis de testosterona na lactância.
As mulheres apresentam amenorreia primária e
falha no desenvolvimento sexual secundário.
Uma mecha branca no cabelo é típica da
síndrome de Waardenburg, enquanto a
obesidade hiperfágica é comum na síndrome
de Prader-Willi.
Voltar à questão.
X-7. A resposta é B. (Cap. 402) Essa paciente
apresenta evidências de síndrome de Sheehan
após o parto. Nessa síndrome, a hipófise
hiperplásica pós-parto corre risco aumentado
de sofrer hemorragia e/ou infarto. Isso leva a
alterações visuais bilaterais, cefaleia e sinais
meníngeos. Pode ocorrer oftalmoplegia. Nos
casos graves, podem-se observar colapso
cardiovascular e níveis alterados de
consciência. A avaliação laboratorial revela
comumente hipoglicemia. A tomografia
computadorizada (TC) ou a RM da hipófise
podem revelar sinais de hemorragia selar,
quando presente. Pode ocorrer
comprometimento de todos os hormônios
hipofisários, embora os achados mais agudos
consistam frequentemente em hipoglicemia e
hipotensão em consequência da falha do
ACTH. A hipoglicemia e a hipotensão
presentes nesses pacientes sugerem
insuficiência do sistema glicocorticoide; por
conseguinte, indica-se o tratamento com um
corticosteroide. Não há evidências de sepse, de
modo que os antibióticos e a alfadrotregogina
não estão indicados. Com um hematócrito
normal e ausência de evidências de hemorragia
maciça, a transfusão de concentrados de
hemácias provavelmente não tem nenhuma
utilidade. Embora a produção de TSH esteja,
sem dúvida alguma, baixa nessa paciente, a
preocupação mais imediata consiste na
reposição de glicocorticoides.
Voltar à questão.
X-8. A resposta é C. (Cap. 402) A irradiação
craniana pode resultar em disfunção
hipotalâmica e hipofisária em longo prazo,
particularmente em crianças e adolescentes,
visto que são mais suscetíveis à lesão após
irradiação terapêutica de todo o cérebro ou da
cabeça e pescoço. O desenvolvimento de
anormalidades hormonais correlaciona-se
fortemente com a dose de irradiação e o
intervalo de tempo após completar a
radioterapia. Até dois terços dos pacientes
acabam desenvolvendo insuficiência hormonal
após uma dose mediana de 50 Gy (5.000 rad)
dirigida na base do crânio. O desenvolvimento
de hipopituitarismo ocorre ao longo de 5 a 15
anos e, em geral, reflete um dano hipotalâmico,
mais do que a destruição primária das células
hipofisárias. Embora o padrão de perda
hormonal seja variável, a deficiência de
hormônio do crescimento é mais comum,
seguida da deficiência de gonadotrofinas e
ACTH. Quando se documenta a deficiência de
um ou mais hormônios, a possibilidade de
redução da reserva de outros hormônios é
bastante alta. Por conseguinte, a função da
adeno-hipófise deve ser continuamente
avaliada em longo prazo nos pacientes
previamente irradiados, e deve-se instituir a
terapia de reposição, quando apropriado.
Voltar à questão.
X-9. A resposta é C. (Cap. 402) A paciente
apresenta pan-hipopituitarismo e é incapaz de
sintetizar TSH; por conseguinte, os níveis
plasmáticos de THS estarão sempre baixos,
independentemente da adequação da reposição
de tiroxina (T ). O nível de T livre possibilita
4 4
determinar se os níveis plasmáticos de
hormônio tireoidiano estão dentro da faixa
normal. Essa determinação, junto com os
sintomas dessa paciente, ajudará a estabelecer
a dose correta de levotiroxina. Não há
nenhuma evidência clínica de doença
recorrente, de modo que a RM não tem
nenhuma utilidade. A paciente provavelmente
não apresenta doença primária da tireoide, e o
nível de T atualmente não é conhecido, de
4
modo que a cintilografia de captação da
tireoide não está indicada nesse momento.
Voltar à questão.
X-10. A resposta é B. (Cap. 402) A
identificação de uma sela vazia
frequentemente é um achado incidental na RM.
Normalmente, esses pacientes apresentam
função hipofisária normal e devem ser
tranquilizados. É provável que a margem
circundante de tecido hipofisário esteja
funcionando normalmente. Uma sela vazia
pode indicar o início insidioso de
hipopituitarismo, e os resultados laboratoriais
devem ser acompanhados rigorosamente. A
não ser que haja mudanças na situação clínica
dessa paciente, não há indicação para repetir a
RM. Não existe probabilidade de neoplasia
maligna endócrina, e a cirurgia não faz parte do
tratamento de uma sela vazia.
Voltar à questão.
X-11. A resposta é E. (Cap. 403) O diafragma
selar dorsal apresenta a menor resistência à
expansão de tecido mole da sela;
consequentemente, os adenomas hipofisários
estendem-se, com frequência, em uma direção
suprasselar. Pode ocorrer também invasão
óssea.
Voltar à questão.
X-12. A resposta é E. (Cap. 403) A altura da
hipófise varia de 6 mm em crianças a 8 mm em
adultos; durante a gestação e a puberdade, a
altura pode alcançar 10 a 12 mm. A face
superior da hipófise do adulto é plana e
ligeiramente côncava; todavia, nos
adolescentes e nas gestantes, essa superfície
pode ser convexa, refletindo o aumento
fisiológico da hipófise. A haste deve ficar na
linha média e na posição vertical. A
consistência do tecido mole da adeno-hipófise
é ligeiramente heterogênea na RM, e a
intensidade dos sinais assemelha-se àquela do
encéfalo na imagem ponderada em T1. A
densidade dos adenomas é habitualmente mais
baixa que a do tecido normal circundante nas
imagens ponderadas em T1, e a intensidade do
sinal aumenta nas imagens ponderadas em T2.
O alto conteúdo de fosfolipídeos da neuro-
hipófise resulta em um “ponto brilhante”.
Voltar à questão.
X-13. A resposta é C. (Cap. 403) Como os
tratos ópticos podem ser contíguos com a
massa hipofisária em expansão, a avaliação
reproduzível do campo visual por meio de
técnicas de perimetria deve ser realizada em
todos os pacientes com lesões expansivas
selares que comprimem o quiasma óptico.
Observa-se classicamente a presença de
hemianopsia bitemporal, que com frequência é
mais pronunciada na parte superior. Ocorre em
consequência do fato de que as fibras celulares
dos gânglios nasais, que cruzam no quiasma
óptico, são particularmente vulneráveis à
compressão do quiasma óptico ventral. Em
certas ocasiões, ocorre hemianopsia homônima
em consequência de compressão pós-
quiasmática, ou ocorre perda de campo visual
temporal monocular em consequência de
compressão pré-quiasmática.
Voltar à questão.
X-14. A resposta é D. (Cap. 403) A síndrome
de Carney caracteriza-se por pigmentação
cutânea salpicada, mixomas e tumores
endócrinos, que consistem em adenomas
testiculares, suprarrenais e hipofisários. Ocorre
acromegalia em cerca de 20% desses
pacientes. Um subgrupo de pacientes apresenta
mutações na subunidade reguladora R1α da
proteína-quinase A (PRKAR1A).
Voltar à questão.
X-15. A resposta é B. (Cap. 405) As
deficiências de iodo nutricional e materna são
comuns em muitos países em desenvolvimento
e, quando graves, podem resultar em
cretinismo. O cretinismo caracteriza-se por
deficiência intelectual e retardo do
crescimento, porém é passível de prevenção
com a administração de iodo e/ou hormônio
tireoidiano no início da vida. A deficiência
concomitante de selênio pode contribuir para
as manifestações neurológicas. A Europa. Em áreas com suficiência de iodo, as
suplementação do pão, do sal e de outros
alimentos com iodo diminuiu acentuadamente
as taxas dessa doença. O beribéri é uma doença
do sistema nervoso causada pela deficiência de
tiamina na alimentação. O escorbuto é devido
à deficiência de vitamina C. A deficiência de
folato em mulheres grávidas está associada a
um risco aumentado de trabalho de parto
prematuro e de diversas malformações
congênitas, que acometem mais notavelmente
o tubo neural. A suplementação de folato pode
reduzir o risco de espinha bífida, anencefalia,
cardiopatia congênita, lábio leporino e
deformidades dos membros. A deficiência de
vitamina A constitui uma causa comum de
cegueira nos países em desenvolvimento.
Voltar à questão.
X-16. A resposta é C. (Cap. 405) Existem
diversas condições associadas à
hipertiroxinemia, com função normal da
tireoide. Embora algumas dessas condições
estejam associadas ao hipertireoidismo clínico,
muitas apresentam simplesmente níveis
elevados de T total e conversão normal em tri-
4
iodotironina (T ), sendo, portanto, clinicamente
3
normais. Qualquer fator capaz de aumentar a
produção hepática da globulina de ligação dos
hormônios tireoidianos produzirá níveis
elevados de T total e níveis normais de T livre
4 4
e T . Nessa categoria estão incluídos a
3
gravidez, os contraceptivos orais contendo
estrogênio, a cirrose e a produção familiar
excessiva de globulina de ligação dos
hormônios tireoidianos. A hipertiroxinemia
disalbuminêmica familiar resulta de uma
mutação da albumina e produz níveis
aumentados de T , com níveis normais de T
4 4
livre e T . A síndrome do eutireoidiano doente
3
ocorre durante uma enfermidade clínica aguda
e transtorno psiquiátrico. Nessa síndrome,
ocorrem elevação transitória da T livre e níveis
4
diminuídos de TSH. A T total e a T podem
4 3
estar diminuídas, particularmente em um
estágio mais avançado da evolução da doença.
Voltar à questão.
X-17. A resposta é D. (Cap. 405) A
deficiência de iodo continua sendo a causa
mais comum de hipotireoidismo no mundo
inteiro. Ocorre em uma taxa relativamente alta,
mesmo nos países desenvolvidos, incluindo a
causas mais comuns consistem em doença
autoimune (tireoidite de Hashimoto) e
hipotireoidismo iatrogênico (tratamento do
hipertireoidismo).
Voltar à questão.
X-18. A resposta é C. (Cap. 405) O hormônio
tireoidiano (ou a sua ausência) exerce vários
efeitos importantes sobre o sistema
cardiovascular. Nesse aspecto importante, o
hipotireoidismo está associado à ocorrência de
bradicardia, redução da contratilidade
miocárdica e, portanto, redução do volume
sistólico. O aumento da resistência periférica
pode ser acompanhado de hipertensão
sistêmica, particularmente hipertensão
diastólica no hipotireoidismo. Derrame
pericárdico é observado em até 30% dos
pacientes com hipotireoidismo, embora
raramente provoquem diminuição da função
cardíaca. Por fim, em pacientes com
hipotireoidismo, o fluxo sanguíneo é afastado
da pele, produzindo, assim, membros frios.
Voltar à questão.
X-19. A resposta é A. (Cap. 405) A causa mais
comum de hipotireoidismo nos Estados Unidos
é a tireoidite autoimune, visto que o país é uma
área que não apresenta deficiência de iodo.
Embora a cintilografia com captação de iodo
radioativo em um estágio mais inicial da
doença possa demonstrar uma captação
difusamente aumentada pela infiltração
linfocítica, nesse estágio da doença da
paciente, quando o infiltrado está “exaurido”,
haverá provavelmente poucos achados na
cintilografia. De modo semelhante, a
ultrassonografia da tireoide só seria útil para
suspeita de bócio multinodular. Os anticorpos
antiperoxidase tireoidiana são comumente
encontrados em pacientes com tireoidite
autoimune, enquanto os anticorpos
antitireoglobulina estão presentes com menos
frequência. Os anticorpos antitireoglobulina
também são encontrados em outras doenças da
tireoide (doença de Graves, tireotoxicose),
bem como em doenças autoimunes sistêmicas
(lúpus eritematoso sistêmico). Ocorre
liberação de tireoglobulina da tireoide em
todos os tipos de tireotoxicose, com exceção da
doença factícia. Todavia, essa paciente tinha
hipotireoidismo, de modo que os níveis séricos
de tireoglobulina provavelmente não seriam
úteis.
Voltar à questão.
X-20. A resposta é D. (Cap. 405) Uma
elevação do TSH em um paciente com
hipotireoidismo que previamente estava
estável com medicação durante muitos anos
sugere uma falta de adesão à medicação,
dificuldade de absorção em consequência de
doença intestinal ou interação medicamentosa
que afeta a eliminação. Em pacientes com peso
corporal normal em uso de mais de 200 µg de
levotiroxina por dia, a ocorrência de níveis
elevados de TSH sugere fortemente uma não
adesão ao tratamento. Esses pacientes devem
ser incentivados a tomar dois comprimidos de
uma vez no dia em que lembrarem, de modo a
tentar alcançar a dose-alvo semanal; essa
prática é segura, tendo em vista a meia-vida
longa do fármaco. Outras causas de aumento
das necessidades de tiroxina incluem má
absorção, conforme observado na doença
celíaca ou na cirurgia de intestino delgado,
terapia com estrogênio e fármacos que
interferem na absorção de T (p. ex., sulfato
4
ferroso, colestiramina) ou na sua eliminação
(p. ex., lovastatina, amiodarona,
carbamazepina, fenitoína).
Voltar à questão.
X-21. A resposta é A. (Cap. 405) A paciente
apresenta coma mixedematoso. Essa condição
de hipotireoidismo profundo ocorre mais
comumente no indivíduo idoso, e, com
frequência, pode-se identificar uma condição
precipitante, como infarto do miocárdio ou
infecção. As manifestações clínicas incluem
nível alterado de consciência, bradicardia e
hipotermia. O tratamento inclui a repleção de
hormônio tireoidiano com levotiroxina IV,
bem como suplementação de glicocorticoides,
devido ao comprometimento da reserva
suprarrenal no hipotireoidismo grave. É
preciso ter cuidado com o reaquecimento, visto
que pode precipitar colapso cardiovascular.
Por conseguinte, o aquecimento externo está
indicado apenas se a temperatura for < 30°C. A
solução salina hipertônica e a glicose podem
ser utilizadas se a hiponatremia ou a
hipoglicemia forem graves; entretanto, deve-se
evitar o uso de soluções hipotônicas, visto que
elas podem agravar a retenção hídrica. Como o
metabolismo de muitas substâncias está
acentuadamente reduzido, a sedação deve ser
evitada ou reduzida ao máximo. Do mesmo
modo, os níveis sanguíneos dos fármacos
devem ser monitorados, quando disponível.
Voltar à questão.
X-22. A resposta é A. (Cap. 405) Os pacientes
com doença de Graves produzem
imunoglobulinas tireoestimulantes.
Subsequentemente, produzem níveis mais
elevados de T em comparação com a
4
população normal. Assim sendo, muitos
pacientes com doença de Graves apresentam
deficiência leve de iodo, e a produção de T está
4
um tanto limitada pela disponibilidade desse
elemento. Por conseguinte, a exposição a
meios de contraste iodados reverte a
deficiência de iodo e pode resultar em
agravamento do hipertireoidismo. Além disso,
em virtude da reversão da deficiência leve de
iodo, a terapia com iodo-125 para a doença de
Graves pode ser menos bem-sucedida, visto
que a sua captação pela tireoide é reduzida no
estado de repleção de iodo.
Voltar à questão.
X-23. A resposta é C. (Cap. 406) A glândula
suprarrenal desempenha três funções
importantes: síntese de glicocorticoides,
síntese de aldosterona e síntese de precursores
androgênicos. A síntese de glicocorticoides é
controlada pela secreção hipofisária de ACTH.
O principal estímulo para a síntese de
aldosterona é o sistema renina-angiotensina-
aldosterona, que é independente da hipófise.
Por conseguinte, a secreção matinal de cortisol
e a liberação do hormônio em resposta ao
estresse são reguladas pela hipófise, enquanto
a regulação da retenção de sódio e da excreção
de potássio pela aldosterona é independente da
hipófise e deve estar preservada nesse
paciente.
Voltar à questão.
X-24. A resposta é A. (Cap. 406) A síndrome
de Cushing representa uma constelação de
manifestações, que resultam da exposição
crônica a níveis elevados de cortisol de
qualquer etiologia. Embora a etiologia mais
comum seja um adenoma hipofisário produtor
de ACTH, que responde por 75% dos casos de
síndrome de Cushing, 15% são devido a
síndromes de ACTH ectópica, como tumores
brônquicos ou pancreáticos, câncer de pulmão
de pequenas células e outras causas. A
síndrome de Cushing independente de ACTH
é muito mais rara. O adenoma adrenocortical
está envolvido em 5 a 10% dos casos, enquanto
o carcinoma adrenocortical é encontrado em
1% dos casos de síndrome de Cushing. A
síndrome de McCune-Albright é uma causa
genética de anormalidades ósseas, lesões
cutâneas (café com leite) e puberdade
prematura, particularmente em meninas. É
interessante assinalar que a síndrome é causada
por uma mutação in utero esporádica e não
representa um distúrbio hereditário, de modo
que ela não é transmitida para a progênie.
Voltar à questão.
X-25. A resposta é B. (Cap. 406) A síndrome
de Conn refere-se a um adenoma suprarrenal
produtor de aldosterona. Embora seja
responsável por 40% dos estados de
hiperaldosteronismo, a hiperplasia suprarrenal
micronodular bilateral é mais comum. Outras
causas de hiperaldosteronismo são
significativamente mais raras, sendo
responsáveis por menos de 1% da doença. A
característica fundamental da síndrome de
Conn é a hipertensão com hipopotassemia.
Como a aldosterona estimula a retenção de
sódio e a excreção de potássio, todos os
pacientes devem apresentar hipopotassemia no
início. O nível sérico de sódio está
habitualmente normal, devido à retenção
hídrica concomitante. A hipopotassemia pode
estar associada à fraqueza muscular, miopatia
proximal ou até mesmo paralisia. A
hipopotassemia pode ser exacerbada por
diuréticos tiazídicos. Outras manifestações
incluem alcalose metabólica, que pode
contribuir para as cãibras musculares e a
tetania.
Voltar à questão.
X-26. A resposta é B. (Cap. 406) As massas
suprarrenais incidentais são frequentemente
descobertas durante um exame radiográfico
para outra condição e são encontradas em cerca
de 6% dos adultos na necropsia. Dos pacientes
com história de neoplasia maligna e massa
suprarrenal recentemente descoberta, 50%
apresentam, na realidade, uma metástase
suprarrenal. A aspiração com agulha fina de
uma neoplasia metastática suspeita é
frequentemente diagnóstica. Na ausência de
suspeita de neoplasia maligna não suprarrenal,
os incidentalomas suprarrenais são, em sua
maioria, benignos. As neoplasias malignas
suprarrenais primárias são raras (< 0,01%), e a
aspiração com agulha fina não é útil para
 distinguir entre tumores suprarrenais primários
benignos e malignos. Embora 90% dessas
massas não sejam secretoras, os pacientes com
incidentalomas devem ser submetidos a
rastreamento para feocromocitoma e glicocorticoides. Com frequência, isso se deve
hipercortisolismo, com determinação das
metanefrinas livres plasmáticas e teste de
supressão noturna com dexametasona,
respectivamente. Quando os exames
radiográficos sugerem uma neoplasia benigna
(< 3 cm), deve-se repetir o exame dentro de 3
a 6 meses. Quando as massas são > 6 cm,
prefere-se a retirada cirúrgica (se forem mais
provavelmente uma neoplasia suprarrenal
primária) ou aspiração com agulha fina (se
forem mais provavelmente uma neoplasia
maligna metastática).
Voltar à questão.
X-27. A resposta é C. (Cap. 406) A liberação
de hormônio de liberação da corticotrofina e,
subsequentemente, de ACTH ocorre de modo
pulsátil, seguindo um ritmo circadiano sob o
controle do hipotálamo, especificamente de
seu núcleo supraquiasmático (NSQ), com
regulação adicional por uma complexa rede de
genes-relógio específicos de células.
Refletindo o padrão de secreção do ACTH, a
secreção suprarrenal de cortisol exibe um ritmo
circadiano distinto, começando a aumentar nas
primeiras horas da manhã antes do despertar,
com níveis máximos pela manhã e baixos
níveis no final da tarde (Figura X-27).
FIGURA X-27 Modificada de M Debono et al.: Modified-release
hydrocortisone to provide circadian cortisol profiles. J Clin Endocrinol
Metab 94:1548; 2009.
Voltar à questão.
X-28. A resposta é B. (Cap. 406) Esse
paciente é obeso e apresenta estrias abdominais
e face redonda (ou de lua cheia), que
constituem sinais de excesso de
à administração exógena (corticosteroides),
embora também possa ser causado por
produção endógena (síndrome de Cushing).
Um estressor fisiológico, como traumatismo
ou infecção, pode desencadear uma crise
suprarrenal. É importante assinalar (embora
não esteja presente no paciente deste caso) que
o hipertireoidismo também pode desencadear
uma crise suprarrenal por meio de maior
inativação dos glicocorticoides. Por
conseguinte, os glicocorticoides sempre
precisam ser administrados inicialmente no
contexto de insuficiência tireoidiana e
insuficiência suprarrenal concomitantes. A
insuficiência suprarrenal aguda exige uma
reidratação imediata, habitualmente com
infusão de soro fisiológico em uma velocidade
inicial de 1 L/h, com monitoramento cardíaco
contínuo. A reposição de glicocorticoides deve
ser iniciada com injeção direta de 100 mg de
hidrocortisona, seguida da administração de
100 a 200 mg de hidrocortisona durante 24
horas, na forma de infusão contínua ou por
bolus intravenoso (IV) ou injeção
intramuscular. A reposição de
mineralocorticoides pode ser iniciada após a
redução da dose diária de hidrocortisona para
menos de 50 mg, visto que a hidrocortisona,
em doses mais altas, fornece uma estimulação
suficiente dos receptores de
mineralocorticoides.
Voltar à questão.
X-29. A resposta A. (Cap. 407) Quando se
considera o diagnóstico de feocromocitoma, o
primeiro passo consiste em determinar os
níveis de catecolaminas e/ou metanefrinas.
Isso pode ser obtido por meio de testes
urinários para medição do ácido
vanililmandélico, das catecolaminas,
metanefrinas fracionadas ou metanefrinas
totais. O teste de metanefrinas totais possui alta
sensibilidade e, portanto, é utilizado com
frequência. A obtenção de um valor três vezes
acima do limite superior do normal é altamente
sugestiva de feocromocitoma. As avaliações
limítrofes, como no caso desse paciente, são
provavelmente resultados falso-positivos. O
próximo passo mais adequado consiste em
remover, se possível, as exposições a alimentos
ou fármacos passíveis de causar confusão e
repetir o exame. Os prováveis fármacos
envolvidos incluem levodopa, agentes
simpaticomiméticos, diuréticos,
antidepressivos tricíclicos, e α- e β-
bloqueadores (neste caso, o labetalol). A
sertralina é um antidepressivo da classe dos
inibidores seletivos da recaptação de
serotonina, e não um agente tricíclico. Como
alternativa, pode-se realizar um teste de
supressão com clonidina.
Voltar à questão.
X-30. A resposta é E. (Cap. 407) A retirada
completa do feocromocitoma constitui o único
tratamento que leva a uma cura em longo
prazo, embora 90% desses tumores sejam
benignos. Entretanto, é necessário obter um
controle pré-operatório da hipertensão para
evitar complicações cirúrgicas e diminuir a
mortalidade. Esse paciente apresenta
encefalopatia com crise hipertensiva. A
hipertensão deve ser inicialmente controlada
com medicações IV, de modo a reduzir a
pressão arterial média em aproximadamente
20% no período inicial de 24 horas. Os
medicamentos que podem ser utilizados para
crise hipertensiva no feocromocitoma incluem
nitroprusseto, nicardipino e fentolamina. Após
a resolução da crise hipertensiva aguda, indica-
se uma transição para bloqueadores α-
adrenérgicos orais. A fenoxibenzamina é o
fármaco mais comumente utilizado; é iniciada
em doses baixas (5 a 10 mg, três vezes ao dia)
e titulada para a dose máxima tolerada
(habitualmente 20 a 30 mg ao dia). Uma vez
iniciados os α-bloqueadores, o bloqueio β pode
ser utilizado com segurança e está
particularmente indicado para a taquicardia
contínua. O aporte liberal de sal e de líquidos
ajuda a expandir o volume plasmático e a tratar
a hipotensão ortostática. Uma vez mantida a
pressão arterial abaixo de 160/100 mmHg com
ortostase moderada, é seguro realizar a
cirurgia. Se a pressão arterial permanecer
elevada, a despeito do tratamento com
bloqueio α, deve-se considerar a adição de
bloqueadores dos canais de cálcio,
bloqueadores do receptor de angiotensina ou
inibidores da enzima conversora de
angiotensina. Deve-se evitar o uso de
diuréticos, visto que esses fármacos irão
exacerbar a hipotensão ortostática.
Voltar à questão.
X-31. A resposta é D. (Cap. 407) O
diagnóstico de feocromocitoma maligno é
problemático. Os critérios histológicos típicos
de atipia celular, a presença de mitoses e a
invasão de vasos ou dos tecidos adjacentes não
são suficientes para o diagnóstico de neoplasia
maligna no feocromocitoma. Por conseguinte,
o termo feocromocitoma maligno é restrito a
tumores com metástases a distância, que são
encontrados com mais frequência por exames
de imagem de medicina nuclear nos pulmões,
nos ossos ou no fígado – locais que sugerem
uma via vascular de disseminação.
Voltar à questão.
X-32. A resposta é B. (Cap. 408) A síndrome
de neoplasia endócrina múltipla (NEM) é
definida como um distúrbio com neoplasias
que acometem dois ou mais tecidos hormonais
em vários membros de uma família. A mais
comum dessas síndromes é a NEM tipo 1
(NEM1), que é causada pelo gene que codifica
uma proteína nuclear denominada Menina. A
NEM1 está associada a tumores ou hiperplasia
das paratireoides, do pâncreas, da hipófise, do
córtex da suprarrenal e do intestino proximal
e/ou a lipomas subcutâneos ou viscerais. A
manifestação mais comum e mais precoce é o
hiperparatireoidismo com hipercalcemia
sintomática. Esse quadro ocorre mais
comumente no final da adolescência, e 93 a
100% dos portadores da mutação desenvolvem
essa complicação. Os gastrinomas, os
insulinomas e os prolactinomas são menos
comuns e tendem a ocorrer em pacientes nas
décadas de 20, 30 e 40 anos de idade. O
feocromocitoma pode ocorrer na NEM1,
porém é mais comumente encontrado na NEM
tipo 2A (NEM2) ou síndrome de von Hippel-
Lindau.
Voltar à questão.
X-33. A resposta é C. (Cap. 408) A NEM tipo
2 (NEM2), também denominada síndrome de
Sipple, caracteriza-se pela associação de
carcinoma medular da tireoide (CMT),
feocromocitomas e tumores das paratireoides.
Na NEM2A (a variante mais comum), o CMT
está associado a feocromocitomas em 50% dos
pacientes (pode ser bilateral) e a tumores das
paratireoides em 20% dos pacientes. A NEM1,
que também é designada como síndrome de
Wermer, caracteriza-se pela tríade de tumores
que acometem as paratireoides, as ilhotas do
pâncreas e a adeno-hipófise. A síndrome de
NEM1 é causada por uma mutação no gene
Menina (ou MEN1). A NEM2 é causada por
uma mutação no gene RET. Tanto o
rastreamento familiar quanto o rastreamento
genético têm alto valor nessa síndrome
(NEM2), uma vez que a tireoidectomia
profilática, com reposição de tiroxina durante
toda vida, melhorou acentuadamente os
resultados em pacientes com NEM2 e NEM3,
de modo que cerca de 90% dos pacientes
jovens com mutações RET submetidos à
tireoidectomia profilática não têm evidência de
CMT persistente ou recorrente dentro de sete
anos após a cirurgia. A tireoidectomia parcial é
inapropriada para esse paciente; em pacientes
com CMT clinicamente evidente, recomenda-
se a tireoidectomia total com ressecção central
bilateral.
Voltar à questão.
X-34. A resposta é B. (Cap. 409) Esse
paciente quase certamente apresenta
hipotensão, hiponatremia e hiperpotassemia
em decorrência da insuficiência suprarrenal
primária. Tendo em vista a presença
concomitante de hipoparatireoidismo e
candidíase mucocutânea, ele provavelmente
apresenta a síndrome poliendócrina autoimune
(SPA) tipo 1. A candidíase mucocutânea, o
hipoparatireoidismo e a doença de Addison
formam os três principais componentes desse
distúrbio. Trata-se de um distúrbio
autossômico recessivo, causado por mutações
no gene AIRE (gene regulador autoimune)
encontrado no cromossomo 21. A SPA tipo 1
desenvolve-se muito cedo na vida,
frequentemente na lactância. A candidíase
mucocutânea crônica sem sinais de doença
sistêmica constitui frequentemente a primeira
manifestação. O hipoparatireoidismo
habitualmente desenvolve-se a seguir, seguido
de insuficiência suprarrenal. No que concerne
ao tratamento da crise suprarrenal, vários
aspectos merecem ênfase. A insuficiência
suprarrenal pode ser mascarada pelo
hipotireoidismo primário ao prolongar a meia-
vida do cortisol. Por conseguinte, a advertência
é a de que a terapia de reposição com hormônio
tireoidiano pode precipitar uma crise
suprarrenal em indivíduos não diagnosticados.
Por conseguinte, todos os pacientes com
hipotireoidismo e possibilidade de SPA devem
ser submetidos a rastreamento para
insuficiência suprarrenal, de modo a
possibilitar o tratamento com glicocorticoides
antes de iniciar a reposição de hormônio
tireoidiano. O tratamento da candidíase
mucocutânea com cetoconazol em um
indivíduo com insuficiência suprarrenal
subclínica também pode precipitar uma crise
suprarrenal. Esse paciente pode apresentar
hipocalcemia concomitante, que necessita de
tratamento em associação com a insuficiência
suprarrenal.
Voltar à questão.
X-35. A resposta é D. (Cap. 409) Esse
paciente provavelmente apresenta POEMS
(polineuropatia, organomegalia,
endocrinopatia, proteína M e alterações
cutâneas). Em geral, os pacientes apresentam
polineuropatia sensório-motora progressiva,
diabetes melito (50%), insuficiência gonadal
primária (70%) e discrasia de plasmócitos com
lesões ósseas escleróticas. Os achados
associados podem consistir em
hepatoesplenomegalia, linfadenopatia e
hiperpigmentação. Com frequência, os
pacientes manifestam a doença na quinta e
sexta décadas de vida e apresentam uma
sobrevida mediana de menos de três anos após
o estabelecimento do diagnóstico. A detecção
de proteína M na eletroforese do soro tornaria
o diagnóstico de POEMS mais provável.
Voltar à questão.
X-36. A resposta é C. (Cap. 410) A síndrome
de Klinefelter é um distúrbio cromossômico
com 47,XXY. Como a principal característica
desse distúrbio consiste em insuficiência
gonadal, observa-se a presença de baixos
níveis de testosterona, e, portanto, são
produzidas quantidades aumentadas de LH e
de FSH na tentativa de aumentar a produção de
testosterona na alça de retroalimentação dos
hormônios sexuais. Com frequência, a
produção de estrogênio está aumentada, devido
à estimulação crônica das células de Leydig
pelo LH e devido à aromatização da
androstenediona pelo tecido adiposo. A razão
testosterona-estrogênio mais baixa resulta em
leve feminização com ginecomastia. As
características de pacientes com baixos níveis
de testosterona consistem em testículos
pequenos e proporções eunucoides, com
pernas longas e virilização incompleta. A
biópsia dos testículos, apesar de ser raramente
realizada, revela hialinização dos túbulos
seminíferos e azoospermia. Embora os casos
graves sejam diagnosticados no período pré-
puberal em consequência dos testículos
pequenos e androgenização deficiente, cerca
de 75% dos casos não são diagnosticados; a
frequência na população geral é de 1 em 1.000.
Os pacientes com síndrome de Klinefelter
correm risco aumentado de tumores mamários,
doença tromboembólica, dificuldades de
aprendizagem, obesidade, diabetes melito e
veias varicosas.
Voltar à questão.
X-37. A resposta é A. (Cap. 410) A síndrome
de Turner resulta mais frequentemente de um
cariótipo 45,X, porém o mosaicismo
(45,X/46,XX) também pode resultar nesse
distúrbio. Clinicamente, a síndrome de Turner
manifesta-se por baixa estatura e amenorreia
primária quando se apresenta no início da vida
adulta. Além disso, outras características
comuns incluem linfedema crônico das mãos e
dos pés, pregas nucais, linha de implantação
dos cabelos baixa e palato arqueado alto. Para
estabelecer o diagnóstico de síndrome de
Turner, deve-se efetuar uma análise do
cariótipo. O corpúsculo de Barr resulta da
inativação de um dos cromossomos X em
mulheres e não é observado nos homens. Na
síndrome de Turner, o corpúsculo de Barr deve
estar ausente, porém apenas 50% dos
indivíduos com síndrome de Turner
apresentam o cariótipo 45,X. Por conseguinte,
o diagnóstico pode ser omitido em indivíduos
com mosaicismo ou outras anormalidades
estruturais do cromossomo X. São encontradas
diversas condições comórbidas nos indivíduos
com síndrome de Turner, e recomenda-se um
rastreamento apropriado. Os defeitos cardíacos
congênitos afetam 30% das mulheres com
síndrome de Turner, incluindo valva aórtica
bicúspide, coarctação da aorta e dilatação da
raiz da aorta. Deve-se efetuar um
ecocardiograma, e o indivíduo deve ser
avaliado para pressão arterial nos braços e nas
pernas. A hipertensão também pode estar
associada a anormalidades estruturais dos rins
e do trato urinário, mais comumente rim em
ferradura. Recomenda-se também uma
ultrassonografia dos rins. A doença da tireoide
autoimune acomete 15 a 30% das mulheres
com síndrome de Turner e deve ser pesquisada
por meio de rastreamento do TSH. Outras
comorbidades que podem ocorrer incluem
perda da audição neurossensorial, elevação das
enzimas nas provas de função hepática,
osteoporose e doença celíaca.
Voltar à questão.
X-38. A resposta é C. (Cap. 410) Esse lactente
provavelmente apresenta hiperplasia
suprarrenal congênita (HSRC). A forma
clássica da deficiência de 21-hidroxilase (21-
OHD) constitui a causa mais comum de HSRC.
Apresenta uma incidência entre 1 em 10.000 e
1 em 15.000 e constitui a causa mais comum
de androgenização em mulheres 46,XX
cromossômicas. Os indivíduos afetados são
homozigotos ou heterozigotos compostos para
mutações graves na enzima 21-hidroxilase
(CYP21A2). Essa mutação provoca bloqueio
na síntese de glicocorticoides e
mineralocorticoides suprarrenais, com
elevação dos níveis de 17-hidroxiprogesterona
e desvio dos precursores esteroides para a via
de síntese dos androgênios. A insuficiência de
glicocorticoides causa uma elevação
compensatória do ACTH, resultando em
hiperplasia suprarrenal e síntese adicional de
precursores esteroides proximais ao bloqueio
enzimático. A síntese aumentada de
androgênios in utero provoca androgenização
do feto 46,XX durante o primeiro trimestre.
Observa-se uma genitália ambígua ao
nascimento, com graus variáveis de hiperplasia
do clitóris e fusão labial. A forma de 21-OHD
perdedora de sal resulta da grave deficiência
combinada de glicocorticoides e
mineralocorticoides. Em geral, uma crise com
perda de sal manifesta-se entre cinco e 21 dias
de vida e constitui um evento potencialmente
fatal que exige reanimação urgente com
líquidos e tratamento com esteroides. Por
conseguinte, deve-se considerar o diagnóstico
de 21-OHD em todo lactente com genitália
ambígua e gônadas não palpáveis bilaterais.
Voltar à questão.
X-39. A resposta é D. (Cap. 411) A
ginecomastia é uma queixa relativamente
comum nos homens e pode ser causada por
obesidade, com expansão do tecido adiposo na
mama, ou por um aumento da razão
estrogênio-androgênio, em que ocorre um
verdadeiro aumento glandular, como no caso
desse paciente. Se houver aumento unilateral
da mama, ou se ela for de consistência dura ou
fixa ao tecido subjacente, indica-se a realização
de mamografia. Como alternativa, se houver
cirrose ou algum fármaco como agente
etiológico, essas explicações podem ser
adequadas, particularmente quando a
ginecomastia surge em uma fase avançada da
vida em homens previamente férteis. Se o
tecido mamário for > 4 cm, ou se houver
evidências de testículos muito pequenos e
nenhum fármaco ou doença hepática como
agente etiológico, deve-se efetuar uma
pesquisa à procura de alterações nos níveis
séricos de testosterona, LH, FSH, estradiol e
gonadotrofina coriônica humana (níveis de
hCG). Pode-se verificar uma síndrome de
resistência ou de deficiência de androgênio ou,
ou pode-se detectar a existência de um tumor
secretor de hCG. No caso deste paciente, a
espironolactona provavelmente constitui o
agente etiológico e pode ser interrompida ou
substituída por eplerenona, com reavaliação da
ginecomastia.
Voltar à questão.
X-40. A resposta é C.(Cap. 411) Muitos
fármacos podem interferir na função testicular
por meio de uma variedade de mecanismos. A
ciclofosfamida provoca lesão dos túbulos
seminíferos de modo dependente da dose e do
tempo e provoca azoospermia dentro de poucas
semanas após o seu início. Esse efeito é
reversível em aproximadamente metade dos
pacientes. O cetoconazol inibe a síntese de
testosterona. A espironolactona provoca
bloqueio da ação androgênica, o que também
pode causar ginecomastia. Os glicocorticoides
levam ao hipogonadismo predominantemente
por meio de inibição da função hipotalâmico-
hipofisária. A disfunção sexual foi descrita
como efeito colateral do tratamento com β-
bloqueadores. Todavia, não há evidências de
qualquer efeito sobre a função testicular. Os
relatos de disfunção sexual têm sido, em sua
maioria, de pacientes que receberam β-
bloqueadores mais antigos, como propranolol
e o timolol.
Voltar à questão.
X-41. A resposta é B. (Cap. 412) As mulheres
que apresentam ciclos menstruais
mensalmente regulares, que não variam em
mais de quatro dias, geralmente possuem
ciclos ovulatórios; entretanto, vários outros
indicadores sugerem a probabilidade de
ovulação. Esses indicadores incluem a
presença de mittelschmerz, que é descrita como
desconforto pélvico na metade do ciclo, que se
acredita ser causado pela rápida expansão do
folículo dominante por ocasião da ovulação, ou
sintomas pré-menstruais, como
hipersensibilidade das mamas, distensão
abdominal e desejo compulsivo por
determinados alimentos. Outros parâmetros
objetivos sugerem a presença de ovulação,
incluindo nível de progesterona > 5 ng/mL sete
dias antes da data esperada da menstruação,
elevação da temperatura corporal basal
superior a 0,2°C na segunda metade do ciclo
menstrual e detecção de um pico de LH
urinário. Os níveis de estrogênios estão
elevados por ocasião da ovulação e durante a
fase secretora do ciclo menstrual, porém não
são úteis para detectar a ocorrência de
ovulação.
Voltar à questão.
X-42. A resposta é A. (Cap. 412) Após o
nascimento e a perda dos esteroides derivados
da placenta, ocorre elevação dos níveis de
gonadotrofinas. Os níveis de FSH são muito
mais altos nas meninas do que nos meninos.
Essa elevação do FSH resulta em ativação
ovariana (evidenciada na ultrassonografia) e
aumento dos níveis de inibina B e estradiol. Os
estudos que identificaram mutações em TAC3,
que codifica a neurocinina B, e em seu
receptor, TAC3R, em pacientes com
deficiência de GnRH indicam que ambos estão
envolvidos no controle da secreção de GnRH e
podem ser particularmente importantes nesse
estágio inicial de desenvolvimento. Com 12 a
20 meses de idade, o eixo reprodutor é
novamente suprimido, e surge um período de
quiescência relativa que persiste até a
puberdade. No início da puberdade, a secreção
pulsátil de GnRH induz a produção de
gonadotrofinas pela hipófise. Nos estágios
iniciais da puberdade, a secreção de LH e de
FSH é aparente apenas durante o sono;
entretanto, com o desenvolvimento da
puberdade, ocorre secreção pulsátil de
gonadotrofinas ao longo do dia e da noite. Os
níveis de gonadotrofinas são cíclicos durante
os anos reprodutivos e aumentam
drasticamente com a perda da retroalimentação
negativa que acompanha a menopausa (Figura
X-42).
FIGURA X-42
Voltar à questão.
X-43. A resposta é C. (Cap. 412) O primeiro
período menstrual (menarca) ocorre
relativamente tarde na série de marcos do
desenvolvimento que caracteriza o em ambos os grupos de tratamento. Esses
desenvolvimento puberal normal. A menarca é
precedida pelo aparecimento de pelos púbicos
e, a seguir, axilares (adrenarca) como resultado
da maturação da zona reticular da glândula
suprarrenal e do aumento da secreção de
androgênios suprarrenais, particularmente
desidroepiandrosterona (DHEA). O gatilho
para a menarca continua sendo desconhecido,
mas pode envolver aumentos no índice de
massa corporal, bem como fatores in utero e
neonatais. A menarca também é precedida pelo
desenvolvimento das mamas (telarca). A
mama é extremamente sensível aos níveis
muito baixos de estrogênio que resultam da
conversão periférica dos androgênios
suprarrenais, bem como aos baixos níveis de
estrogênios secretados pelo ovário no início da
maturação puberal. O desenvolvimento das
mamas precede o aparecimento dos pelos
púbicos e axilares em cerca de 60% das
meninas. O intervalo entre o início do
desenvolvimento das mamas e a menarca é de
cerca de dois anos. Houve um declínio gradual
na idade da menarca no transcorrer do último
século, atribuído, em grande parte, a uma
melhora da nutrição; observa-se uma relação
entre a adiposidade e a maturação sexual mais
precoce nas meninas.
Voltar à questão.
X-44. A resposta é E. (Cap. 413) O Women’s
Health Initiative foi o maior estudo sobre
terapia hormonal realizado até o momento, que
examinou 27 mil mulheres na pós-menopausa
com 50 a 79 anos de idade, por um período
médio de 5 a 7 anos. A pressuposição foi a de
que a reposição hormonal nesse grupo de
mulheres diminuiria o risco cardiovascular.
Entretanto, o estudo foi interrompido
precocemente, devido a uma relação risco-
benefício desfavorável no braço estrogênio-
progestágenos e risco aumentado de acidente
vascular encefálico, que não foi
contrabalançado por um risco menor de doença
arterial coronariana no braço com estrogênio
apenas. O risco de câncer endometrial foi
maior em pacientes com útero intacto que
tomavam apenas estrogênio. O uso de
progesterona eliminou esse risco. O estrogênio
sem oposição foi associado a um risco
aumentado de acidente vascular encefálico,
que ultrapassou de longe o risco diminuído de
doença arterial coronariana. A combinação de
estrogênio-progestágenos foi associada a um
risco aumentado de doença arterial
coronariana. O risco de osteoporose diminuiu
em ambos os grupos com estrogênio e com
estrogênio-progestágenos. O risco de
tromboembolismo venoso também foi maior
tratamentos reduzem os importantes sintomas
da menopausa, como as ondas de calor e o
ressecamento da vagina. Esse estudo seminal
levou a uma drástica reavaliação do uso de
estrogênio e de progesterona em mulheres na
pós-menopausa para reduzir o risco
cardiovascular. Além disso, reiterou a
importância de estudos clínicos bem
planejados para testar dogmas aceitos.
Voltar à questão.
X-45. A resposta é D. (Cap. 413) As
contraindicações tradicionais para a terapia de
reposição hormonal oral consistem em
sangramento vaginal inexplicável; doença
hepática ativa; história de tromboembolismo
venoso devido à gravidez, ao uso de
contraceptivos orais ou a uma etiologia
desconhecida; distúrbio da coagulação
sanguínea; história de câncer de mama ou
endometrial; e diabetes melito. O risco de 10
anos de doença arterial coronariana, com base
no Framingham Coronary Heart Disease Risk
Score, indicando um risco de 5 a 10%, não
constitui uma contraindicação tradicional para
a terapia de reposição hormonal oral.
Voltar à questão.
X-46. A resposta é C. (Cap. 414) A
infertilidade, definida como a incapacidade de
conceber depois de 12 meses de relações
sexuais sem proteção, representa um problema
comum nos EUA, com uma taxa estimada de
15% de casais afetados. A avaliação inicial
deve incluir a obtenção de uma história
menstrual atual, aconselhamento sobre o
momento apropriado da relação sexual e
orientação sobre os fatores de risco
modificáveis, como uso de substâncias,
consumo de álcool, tabagismo, cafeína e
obesidade. Os fatores masculinos constituem a
causa em aproximadamente 25% dos casos de
infertilidade, a infertilidade inexplicável é
observada em 17% dos casos e as causas
femininas respondem por 58% dos casos de
infertilidade. Entre as causas femininas, a mais
comum é a amenorreia/disfunção ovulatória,
observada em 46% dos casos. É mais
frequentemente devido a causas hipotalâmicas
ou hipofisárias ou à síndrome do ovário
policístico. Os defeitos tubários e a
endometriose são menos comuns.
Voltar à questão.
X-47. A resposta é C. (Cap. 414) A avaliação
da infertilidade deve incluir uma análise dos
fatores masculinos e femininos comuns
passíveis de contribuir para o problema. As
anormalidades da função menstrual constituem
a causa mais comum de infertilidade feminina,
e a avaliação inicial da infertilidade deve
incluir uma avaliação da ovulação e da
permeabilidade tubária e uterina. A mulher
relata um episódio de infecção gonocócica com
sintomas de doença inflamatória pélvica, o que
pode aumentar o risco de infertilidade, devido
à cicatriz e oclusão tubárias. Indica-se a
histerossalpingografia. Se houver evidências
de anormalidades tubárias, muitos
especialistas recomendam a fertilização in
vitro para concepção, visto que essas mulheres
correm risco aumentado de gravidez ectópica
em caso de concepção. Neste caso, a mulher
relata a ocorrência de alguma irregularidade
nas suas menstruações, sugerindo ciclos
anovulatórios; por conseguinte, devem-se
obter evidências de ovulação pela
determinação dos níveis hormonais. Não há
evidências de que o uso prolongado de
contraceptivos orais possa afetar adversamente
a fertilidade (Farrow A, et al.: Hum Reprod
17:2754, 2002). Os inibidores da enzima
conversora de angiotensina, incluindo o
lisinopril, são teratógenos conhecidos quando
tomados por mulheres, porém não exercem
nenhum efeito sobre as anormalidades
cromossômicas em homens. O uso recente da
maconha pode estar associado a um risco
aumentado de infertilidade, e estudos in vitro
de espermatozoides humanos expostos a um
derivado canabinoide mostraram uma redução
da motilidade (Whan LB, et al.: Fertil Steril
85:653, 2006). Entretanto, nenhum estudo
demonstrou uma diminuição da fertilidade em
longo prazo em homens que usaram maconha
previamente.
Voltar à questão.
X-48. A resposta é E. (Cap. 414) Todas as
alternativas apresentam uma eficácia teórica
> 90% na prevenção da gravidez. Entretanto, a
eficiência real pode variar amplamente. Os
espermicidas são os que apresentam a maior
taxa de falha (21%). Os métodos de barreira (p.
ex., preservativos, capuz cervical, diafragma)
têm uma eficácia real entre 82 e 88%. Os
contraceptivos orais e os dispositivos
intrauterinos apresentam uma eficácia
semelhante, que alcança 97% na prevenção da
gravidez na prática clínica.
Voltar à questão.
X-49. A resposta é E. (Cap. 414) Ocorre
ginecomastia patológica quando a razão
efetiva entre testosterona e estrogênio
apresenta-se diminuída em consequência da
produção diminuída de testosterona (como na
insuficiência testicular primária) ou à produção
aumentada de estrogênio. Esta última pode
resultar da secreção direta de estradiol por um
testículo estimulado pelo LH ou pela hCG, ou
devido a um aumento na aromatização
periférica dos esteroides precursores, mais
notavelmente a androstenediona. Os níveis
elevados de androstenediona podem resultar de
secreção aumentada por um tumor suprarrenal
(levando a níveis elevados de 17-cetosteroides
na urina) ou diminuição do clearance hepático
em pacientes com doença hepática crônica.
Diversas substâncias e fármacos, incluindo
dietilestilbestrol, heroína, digitálicos,
espironolactona, cimetidina, isoniazida e
antidepressivos tricíclicos, também podem
causar ginecomastia. Nesse paciente, a história
de paternidade e o exame físico normal sob os
demais aspectos indicam que não há
necessidade de análise do cariótipo, e o
aumento bilateral das mamas descarta
essencialmente a possível presença de
carcinoma e, portanto, a necessidade de
biópsia. A presença de níveis baixos de LH e
de testosterona sugere a produção de
estrogênio ou de hCG. Devido ao exame
normal dos testículos, não há suspeita de tumor
testicular primário. O carcinoma de pulmão e
os tumores de células germinativas podem
produzir hCG, causando ginecomastia.
Voltar à questão.
X-50. A resposta é C. (Cap. 414) O espectro
da infertilidade varia desde taxas reduzidas de
concepção ou necessidade de intervenção
médica até causas irreversíveis de infertilidade.
A infertilidade pode ser atribuída
principalmente a fatores masculinos em 25%
dos casais, a fatores femininos em 58% e é
inexplicável em cerca de 17%. Não raramente,
tanto fatores masculinos quanto femininos
contribuem para a infertilidade. A diminuição
na capacidade de conceber como função da
idade nas mulheres levou a recomendações de
que as mulheres com mais de 34 anos de idade
que não correm risco aumentado de
infertilidade procurem assistência médica
depois de seis meses, e não depois de 12 meses,
conforme sugerido para mulheres mais jovens,
e sejam submetidas a uma rápida investigação
e abordagem ao tratamento.
Voltar à questão.
X-51. A resposta é D. (Cap. 417) O risco de
diabetes melito tanto do tipo 1 quanto do tipo
2 está aumentando em todas as populações,
porém o risco de diabetes tipo 2 está
aumentando em uma taxa substancialmente
mais rápida. Nos EUA, a prevalência do
diabetes melito ajustada para a idade é de 7,1%
em brancos não hispânicos, de 7,5% em norte-
americanos de origem asiática, de 11,8% em
hispânicos e de 12,6% em negros não
hispânicos. Não se dispõe de dados
comparáveis para indivíduos que pertencem a
populações de índios norte-americanos,
nativos do Alasca ou das Ilhas do Pacífico,
porém acredita-se que a prevalência seja ainda
mais alta do que na população negra não
hispânica.
Voltar à questão.
X-52. A resposta é C. (Cap. 417) A tolerância
à glicose é classificada em três categorias:
tolerância normal à glicose, comprometimento
da homeostase da glicose e diabetes melito. A
tolerância normal à glicose é definida pelas
seguintes características: nível de glicose
plasmática em jejum < 100 mg/dL, glicose
plasmática < 140 mg/dL após estímulo com
glicose oral e hemoglobina A1c < 5,6%. A
homeostase anormal da glicose é definida por
uma glicose plasmática em jejum de 100 a 125
mmol/dL ou por uma glicose plasmática de 140
a 199 após um teste oral de tolerância à glicose
ou hemoglobina A1c de 5,7 a 6,4%. O diabetes
melito é definido por uma glicose plasmática
em jejum > 126 mg/dL, nível de glicose de
> 200 mg/dL após um teste de tolerância à
glicose oral ou hemoglobina A1c ≥ 6,5%.
Voltar à questão.
X-53. A resposta é E. (Cap. 417) Como essa
paciente apresenta sintomas, ela não está sendo
submetida a rastreamento para diabetes melito.
Para rastreamento, recomenda-se a
determinação da glicose plasmática em jejum
ou da hemoglobina A1c. Como essa paciente
apresenta sintomas, uma glicose plasmática
aleatória > 200 mg é adequada para estabelecer
o diagnóstico de diabetes melito. Outros
critérios incluem nível de glicose plasmática
em jejum > 126 mg/dL, hemoglobina A1c
> 6,4% ou glicose plasmática de 2 horas > 200
mg/dL durante um teste de tolerância à glicose
oral. O peptídeo C constitui um instrumento
útil para determinar se está ocorrendo clivagem
normal da insulina a partir de seu precursor.
Um nível normal de peptídeo C com
hipoglicemia sugere o uso sub-reptício de
insulina, enquanto um baixo nível de peptídeo
C com hiperglicemia indica insuficiência
pancreática.
Voltar à questão.
X-54. A resposta é A. (Cap. 417) Com
frequência, o diabetes melito tipo 1 tem uma
apresentação mais grave com cetoacidose
diabética e frequentemente ocorre em
indivíduos mais jovens, em comparação com o
diabetes tipo 2; entretanto, existem alguns
casos em que a distinção entre tipo 1 e tipo 2
não é direta. Existem preferências de
localização do antígeno leucocitário humano
(HLA) DR3 para o diabetes tipo 1; verifica-se
a presença de vários haplótipos em 40% das
crianças com diabetes melito tipo 1, porém isso
ainda representa a minoria. A destruição
imunológica das células β constitui a principal
causa da doença no diabetes tipo 1, e é comum
a presença de anticorpos dirigidos contra
células das ilhotas. A GAD, a insulina,
IA/ICA-512 e o ZnT-8 constituem os alvos
mais comuns. Dispõe-se amplamente no
comércio de ensaios para autoanticorpos anti-
GAD-65, que podem demonstrar a presença de
anticorpos em mais de 85% dos indivíduos
com diabetes tipo 1 de início recente. Esses
autoanticorpos não estão frequentemente
presentes no diabetes melito tipo 2 (5 a 10%).
Pode-se observar alguma insulina residual no
plasma de pacientes com diabetes melito tipo 1
no estágio inicial; por conseguinte, isso não
distinguirá as duas condições de modo
confiável. Foram descritos polimorfismos do
receptor ativado por proliferador
peroxissômico γ-2 no diabetes melito tipo 2;
entretanto, eles não podem distinguir as duas
condições.
Voltar à questão.
X-55. A resposta é D. (Cap. 417) Os
indivíduos com diabetes melito tipo 2 (DMT2)
frequentemente exibem as seguintes
características: (1) desenvolvem diabetes
depois dos 30 anos de idade; (2) em geral, são
obesos (80% são obesos; entretanto, os
indivíduos idosos podem ser magros); (3)
inicialmente, podem não necessitar de terapia
com insulina; e (4) podem apresentar
condições associadas, como resistência à
insulina, hipertensão, doença cardiovascular,
dislipidemia ou síndrome do ovário policístico.
No DMT2, a resistência à insulina
frequentemente está associada à obesidade
abdominal (em oposição à obesidade no
quadril e nas coxas) e à hipertrigliceridemia. A
maioria dos indivíduos com diagnóstico de
DMT2 é constituída por indivíduos mais
velhos, porém a idade de estabelecimento do
diagnóstico está declinando e observa-se um
acentuado aumento entre crianças e
adolescentes com sobrepeso. A idade do
paciente não deve constituir a única base para
determinar o tipo de diabetes presente. Alguns
indivíduos com DMT2 fenotípico apresentam
cetoacidose diabética, porém carecem de
marcadores autoimunes e, posteriormente,
podem ser tratados com agentes
hipoglicemiantes orais, em lugar de insulina
(esse quadro clínico é algumas vezes
designado como DMT2 com propensão à
cetose). As formas monogênicas de diabetes
(diabetes da maturidade de início na juventude)
devem ser consideradas em pacientes com
início do diabetes com menos de 30 anos de
idade, padrão de herança autossômica do
diabetes (ausente nessa paciente) e ausência de
deficiência quase completa de insulina.
Voltar à questão.
X-56. A resposta é E. (Cap. 418) A
cetoacidose diabética e o estado hiperosmolar
hiperglicêmico existem em um espectro, sendo
a cetoacidose diabética mais comum em
pacientes com diabetes melito tipo 1, embora
ocorra com certa frequência em pacientes com
DMT2. Ambas as condições se caracterizam
por hiperglicemia, desidratação, deficiência
absoluta ou relativa de insulina e
anormalidades acidobásicas. A cetose é mais
comum na cetoacidose diabética. Na
cetoacidose diabética, a glicose normalmente
varia de 250 a 600 mg/dL, enquanto os níveis
frequentemente alcançam 600 a 1.200 mg/dL
no estado hiperosmolar hiperglicêmico. Com
frequência, o nível de sódio está ligeiramente
diminuído na cetoacidose, enquanto é
preservado no estado hiperosmolar. O nível de
potássio está normal a elevado na cetoacidose
diabética, porém normal em pacientes com
estado hiperosmolar hiperglicêmico. Os níveis
de magnésio, cloreto e fosfato estão normais
em ambas as condições. A creatinina pode
estar discretamente elevada na cetoacidose
diabética; todavia, com frequência, exibe uma
elevação moderada no estado hiperosmolar
hiperglicêmico. As cetonas plasmáticas podem
ser ligeiramente positivas em pacientes com
estado hiperosmolar, porém estão sempre
fortemente positivas na cetoacidose diabética.
Como a hiperosmolaridade constitui a
característica essencial dos pacientes com
estado hiperosmolar hiperglicêmico, eles
apresentam uma osmolaridade de 330 a 380
mOsm/mL, enquanto os pacientes com
cetoacidose diabética tipicamente exibem uma
osmolaridade plasmática ligeiramente elevada,
que varia de 300 a 320 mOsm/mL. O nível
sérico de bicarbonato está acentuadamente
deprimido na cetoacidose diabética, enquanto
está normal ou levemente diminuído no estado
hiperosmolar. O pH arterial encontra-se
diminuído para abaixo de 7,3 na cetoacidose,
enquanto é > 7,3 no estado hiperosmolar. Por
fim, o anion gap mostra-se aumentado na
cetoacidose diabética, porém normal a
ligeiramente elevado no estado hiperosmolar
hiperglicêmico.
Voltar à questão.
X-57. A resposta é D. (Cap. 418). As
preparações de insulina podem ser classificas
em insulinas de ação curta e de ação longa. As
insulinas de ação curta incluem a insulina
regular e novas preparações, como asparte,
glulisina e lispro. A insulina regular tem um
início de ação de 0,5 a 1 hora e mostra-se
efetiva durante 4 a 6 horas. As outras três
insulinas de ação curta possuem início de ação
< 0,25 hora e são efetivas por 3 a 4 horas. As
insulinas de ação longa incluem as insulinas
detemir, glargina e NPH. A detemir e a
glargina apresentam início de ação de 1 a 4
horas e têm uma duração de até 24 horas,
enquanto a NPH tem início de ação de 1 a 4
horas e permanece efetiva por 10 a 16 horas.
Essas insulinas estão disponíveis em várias
preparações de combinação, que aproveitam as
diferentes durações de início e ação para
proporcionar uma eficácia ótima e a adesão do
paciente ao tratamento.
Voltar à questão.
X-58. A resposta é D. (Cap. 418) O tratamento
oral de primeira linha para pacientes com
DMT2 é a metformina. Esse fármaco está
contraindicado para pacientes com taxa de
filtração glomerular < 60 mL/min, qualquer
forma de acidose, insuficiência cardíaca
congestiva, doença hepática ou hipoxemia
grave, porém é bem tolerado na maioria dos
indivíduos. Os secretagogos da insulina, as
biguanidas, os inibidores da α-glicosidase, as
tiazolidinedionas, os agonistas do GLP-1, os
inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-IV)
e a insulina foram todos aprovados como
monoterapia para o DMT2. Tendo em vista sua
extensa experiência clínica, seu perfil de
efeitos colaterais favorável e custo
relativamente baixo, a metformina é o agente
de primeira linha recomendado. A metformina
tem benefícios adicionais, como promover
uma ligeira perda de peso, reduzir os níveis de
insulina e produzir uma discreta melhora no
perfil lipídico. As sulfonilureias, como a
gliburida, os agonistas do GLP-1, como a
exenatida, e os inibidores da DPP-IV, como a
sitagliptina, podem ser apropriados como
terapia de combinação, porém não são
considerados como tratamento de primeira
linha para a maioria dos pacientes.
Voltar à questão.
X-59. A resposta é A. (Cap. 418) A
cetoacidose diabética é uma complicação
aguda do diabetes melito. Resulta de uma
deficiência relativa ou absoluta de insulina
combinada a um excesso dos hormônios
contrarreguladores. Em particular, uma
diminuição da razão entre insulina e glucagon
promove a gliconeogênese, a glicogenólise e a
formação de corpos cetônicos no fígado. A
cetose resulta de um aumento na liberação de
ácidos graxos livres pelos adipócitos, com
consequente desvio na direção da síntese de
corpos cetônicos no fígado. Esse processo é
mediado pela relação entre a insulina e a
enzima carnitina palmitoiltransferase 1. Em pH
fisiológico, os corpos cetônicos existem na
forma de cetoácidos, que são neutralizados
pelo bicarbonato. À medida que ocorre
depleção das reservas de bicarbonato, observa-
se o desenvolvimento de acidose.
Clinicamente, esses pacientes apresentam
náusea, vômitos e dor abdominal. Estão
desidratados e podem apresentar hipotensão.
Podem ocorrer letargia e grave depressão do
sistema nervoso central. O tratamento tem
como meta a reposição da insulina corporal, o
que resultará na interrupção da formação de
cetoácidos e em melhora do estado acidótico.
A avaliação do nível de acidose pode ser
efetuada com gasometria arterial. Esses
pacientes apresentam acidose com anion gap e,
com frequência, alcalose metabólica
concomitante em decorrência da depleção de
volume. A reposição de volume com líquidos
intravenosos é de importância crítica. Podem
ocorrer muitas anormalidades eletrolíticas.
Esses pacientes apresentam depleção corporal
total de sódio, potássio e magnésio. Em
consequência da acidose, o potássio
intracelular pode sair das células, resultando
em nível normal ou até mesmo elevado de
potássio. Todavia, com a melhora da acidose,
observa-se uma rápida queda do nível sérico de
potássio. Por conseguinte, a reposição de
potássio é de suma importância, apesar da
presença de um nível “normal”. Devido aos
efeitos osmolares da glicose, o líquido é
deslocado para o espaço intravascular. Isso
resulta em queda do nível sérico de sódio.
Observa-se uma queda de 1,6 mEq/L do sódio
sérico para cada elevação de 100 mg/dL da
glicose sérica. No caso dessa paciente, o nível
sérico de sódio melhorará com hidratação
apenas. O uso de solução salina a 3% não está
indicado, já que a paciente não apresenta
nenhum déficit neurológico, e a expectativa é
de rápida resolução apenas com líquidos IV.
Voltar à questão.
X-60. A resposta é D. (Cap. 418) A
capacidade reprodutiva tanto dos homens
quanto das mulheres com diabetes melito
parece ser normal. Os ciclos menstruais podem
estar associados a alterações no controle
glicêmico em mulheres com diabetes. A
gravidez está associada a uma acentuada
resistência à insulina; com frequência, as
necessidades aumentadas de insulina
desencadeiam diabetes e levam ao diagnóstico
de diabetes melito gestacional. A glicose, que
em altos níveis é um teratógeno para o feto em
desenvolvimento, atravessa facilmente a
placenta, porém a insulina não consegue fazê-
lo. Por conseguinte, a hiperglicemia da
circulação materna pode estimular a secreção
de insulina no feto. Os efeitos anabólicos e de
crescimento da insulina podem resultar em
macrossomia. A gravidez em mulheres com
diabetes melito conhecido exige um
planejamento meticuloso e uma adesão aos
esquemas terapêuticos rígidos. O controle
intensivo do diabetes e a normalização da
hemoglobina A1c são essenciais para mulheres
com diabetes que planejam uma gravidez. O
período mais crucial de controle glicêmico é
logo após a fertilização. O risco de
malformações fetais aumenta em 4 a 10 vezes
nos indivíduos com diabetes melito não
controlado por ocasião da concepção, e a
presença de nível plasmático normal de glicose
durante o período pré-concepção e ao longo
dos períodos de desenvolvimento dos órgãos
do feto deve constituir a meta.
Voltar à questão.
X-61. A resposta é D. (Cap. 418) Praticamente
todas as especialidades médicas e cirúrgicas
estão envolvidas na assistência de pacientes
hospitalizados com diabetes melito. A
hiperglicemia, tanto no paciente com diabetes
conhecido quanto em alguém sem diabetes
conhecido, parece ser um preditor de mau
prognóstico em pacientes hospitalizados. A
anestesia geral, a cirurgia, a infecção ou uma
doença concomitante elevam os níveis dos
hormônios contrarreguladores (cortisol,
hormônio do crescimento, catecolaminas e
glucagon) e das citocinas que podem levar a
uma resistência transitória à insulina e ao
desenvolvimento de hiperglicemia. Em vários
estudos de corte transversal de pacientes com
diabetes, um maior grau de hiperglicemia foi
associado a resultados cardíacos, neurológicos
e infecciosos mais graves. Em alguns estudos,
os pacientes que não apresentam diabetes
preexistente, mas que desenvolvem elevações
modestas do nível de glicemia durante a
hospitalização, parecem ser beneficiados
quando conseguem alcançar uma quase
normoglicemia com o tratamento insulínico.
Entretanto, um ensaio clínico randomizado de
grande porte (Normoglycemia in Intensive
Care Evaluation Survival Using Glucose
Algorithm Regulation [NICESUGAR]) de
pacientes na unidade de terapia intensiva (UTI;
cuja maioria estava sob ventilação mecânica)
constatou uma taxa de mortalidade aumentada
e um maior número de episódios de
hipoglicemia grave com controle glicêmico
muito estrito (nível de glicemia-alvo de 4,5 a 6
mmol/L ou 81 a 108 mg/dL), em comparação
com indivíduos com meta glicêmica mais
moderada (nível médio de glicemia de 8
mmol/L ou 144 mg/dL). A nutrição parenteral
total (NPT) aumenta acentuadamente as
necessidades de insulina. Além disso, os
indivíduos cujo diabetes não era conhecido
previamente podem tornar-se hiperglicêmicos
durante a NPT e necessitar de tratamento com
insulina. As infusões de insulina são preferidas
na UTI ou em ambiente de manejo de paciente
clinicamente instável. A absorção da insulina
subcutânea pode ser variável nessas situações.
As infusões de insulina também podem
controlar efetivamente a glicose plasmática no
período perioperatório e quando o paciente é
incapaz de qualquer ingestão oral.
Voltar à questão.
X-62. A resposta é C. (Cap. 419) A retinopatia
diabética constitui a principal causa de
cegueira em indivíduos entre 20 e 74 anos de
idade nos EUA. Os indivíduos com diabetes
melito têm uma probabilidade 25 vezes maior
de se tornarem cegos do que indivíduos sem
diabetes. A retinopatia diabética é classificada
em dois estágios: não proliferativa e
proliferativa. A retinopatia não proliferativa
geralmente aparece no final da primeira década
ou no início da segunda década da doença. Os
achados característicos consistem em manchas
algodonosas, hemorragias dispersas e
microaneurismas vasculares retinianos. A
retinopatia proliferativa leve pode progredir
para uma doença mais extensa, caracterizada
por alterações no calibre dos vasos venosos,
anormalidades microvasculares
intrarretinianas e maior número de
microaneurismas e hemorragias. No exame
patológico, há perda dos pericitos retinianos,
aumento da permeabilidade vascular retiniana,
alterações no fluxo sanguíneo retiniano e
microvasculatura retiniana anormal. A
retinopatia diabética não proliferativa grave
resulta em hipoxemia retiniana e estabelece o
ambiente para o desenvolvimento da
retinopatia proliferativa. A neovascularização,
como aparece nesse paciente, constitui o
elemento característico da retinopatia diabética
proliferativa. Os vasos recém-formados
aparecem no disco óptico. O tratamento mais
efetivo para a retinopatia diabética é a
prevenção, com controle intensivo da glicemia
e da pressão arterial. Entretanto, na retinopatia
diabética estabelecida, o melhor controle
glicêmico leva a um agravamento transitório
da doença. A fotocoagulação a laser da retina
é necessária na presença de retinopatia
proliferativa e neovascularização.
Voltar à questão.
X-63. A resposta é D. (Cap. 419) O diabetes
melito constitui a principal causa de doença
renal crônica, doença renal de estágio terminal
e doença renal crônica exigindo terapia
substitutiva renal. Durante os primeiros cinco
anos após o início do diabetes, ocorrem
hiperfiltração glomerular e aumento da taxa de
filtração glomerular. Subsequentemente,
observa-se um espessamento da membrana
basal glomerular, com expansão concomitante
do volume mesangial e hipertrofia glomerular.
Normalmente, dentro de 5 a 10 anos, muitos
indivíduos começam a excretar pequenas
quantidades de albumina na urina.
Recomenda-se o rastreamento anual da
excreção de albumina com uma coleta de 24
horas ou uma razão albumina-creatinina em
amostra de urina. A microalbuminúria é
definida como a presença de > 30 a 299 g/dia
em uma coleta de 24 horas ou 30 a 299 g/mg
de creatinina em uma amostra de urina.
Entretanto, a interpretação pode ser dificultada
por condições que aumentam transitoriamente
a excreção de albumina, incluindo infecção do
trato urinário, hematúria, insuficiência
cardíaca, doença febril, hiperglicemia grave
(alternativa B), hipertensão grave (alternativa
E), gravidez e exercício físico vigoroso
(alternativa C). Se o exame for positivo, deve
ser repetido dentro de 3 a 6 meses, e o
tratamento deve ser iniciado nessa ocasião. O
intervalo na alternativa A é muito pequeno para
a repetição do exame, e a alternativa D
constitui a resposta mais adequada à questão.
Embora não tenham sido realizadas
comparações diretas, os especialistas
acreditam que os inibidores da enzima
conversora de angiotensina (ECA) e os
bloqueadores dos receptores de angiotensina
sejam equivalentes no tratamento da
albuminúria e nefropatia diabética.
Voltar à questão.
X-64. A resposta é D. (Cap. 419) A neuropatia
diabética ocorre em até 50% dos indivíduos
com diabetes melito tipo 1 e tipo 2 de longa
duração e pode se manifestar na forma de
polineuropatia, mononeuropatia e/ou
neuropatia autônoma. À semelhança de outras
complicações do diabetes, a probabilidade de
ocorrência de neuropatia depende da duração
da doença e do grau de controle glicêmico. A
forma mais comum de neuropatia diabética é a
polineuropatia simétrica distal, que
normalmente se manifesta como perda
sensorial distal e dor. Entretanto, até 50% dos
indivíduos não apresentam nenhum sintoma.
Por outro lado, podem ocorrer também
hiperestesia, parestesia e disestesia.
Clinicamente, os pacientes queixam-se, com
frequência, de uma sensação de picadas na
parte distal dos membros. Outros sintomas
incluem sensação de queimação, dormência ou
dor aguda. Ambas as mãos e os pés podem ser
acometidos; todavia, em geral, a neuropatia
começa nos membros inferiores. A dor é mais
intensa em repouso e à noite. Uma forma aguda
de neuropatia diabética pode agravar-se com a
melhora do controle glicêmico. À medida que
a neuropatia diabética progride, a dor pode
desaparecer, com agravamento da dormência e
do déficit sensorial. O exame físico revela
perda sensorial ao toque leve e à picada, com
perda dos reflexos tendíneos profundos do
tornozelo e sentido de posição anormal. O
tratamento da neuropatia diabética é difícil. A
melhora do controle glicêmico pode melhorar
a velocidade de condução nervosa, mas pode
não haver melhora dos sintomas da neuropatia.
Devem-se evitar outras neurotoxinas, como
álcool e tabagismo, bem como deficiências de
vitaminas. Numerosos agentes já foram usados
na tentativa de tratar a neuropatia dolorosa,
porém os resultados do tratamento estão aquém
do ideal. Apenas dois fármacos – a duloxetina
e a pregabalina – foram aprovados pela U.S.
Food and Drug Administration para o
tratamento da neuropatia diabética. Outros
agentes que algumas vezes são utilizados sem
indicação na bula incluem a amitriptilina, a
gabapentina, o valproato e opioides.
Voltar à questão.
X-65. A resposta é B. (Cap. 420) A
manutenção da euglicemia envolve diversos
sistemas para baixar os níveis elevados de
glicemia, mas também para restaurar os níveis
normais em caso de hipoglicemia presente ou
iminente. Isso é particularmente importante
para o funcionamento neurológico, visto que o
cérebro é incapaz de sintetizar glicose e dispõe
de um suprimento de apenas alguns minutos na
forma de glicogênio. No indivíduo não
diabético, o nível plasmático normal de glicose
em jejum é normalmente controlado de forma
rigorosa entre 70 e 110 mg/dL. Quando a
glicose plasmática começa a declinar abaixo de
cerca de 80 a 85 mg/dL, a primeira linha de
defesa para proteger o organismo contra o
desenvolvimento de hipoglicemia é diminuir a
secreção de insulina. Quando isso ocorre, há
aumento da glicogenólise e da gliconeogênese
hepáticas. Além disso, os níveis diminuídos de
insulina levam a uma redução na utilização da
glicose periférica. Se a glicose continuar
caindo para cerca de 65 a 70 mg/dL, outros
mecanismos protetores passam a atuar. A
segunda linha de defesa contra hipoglicemia é
a secreção de glucagon, que estimula ainda
mais a gliconeogênese hepática. A epinefrina
também pode ser secretada, embora
normalmente não seja de importância crítica, a
não ser que haja deficiência de glucagon. O
cortisol e o hormônio do crescimento são
secretados posteriormente quando a apresentam hipoglicemia mais sintomática do
hipoglicemia se prolonga por mais de 4 horas.
Esses hormônios não desempenham nenhum
papel na hipoglicemia aguda.
Voltar à questão.
X-66. A resposta é D. (Cap. 420) A paciente
apresenta episódios recorrentes de
hipoglicemia, que preenchem a tríade de
sintomas de Whipple: (1) sintomas de
hipoglicemia; (2) baixa concentração
plasmática de glicose determinada por um
método preciso (não por um monitor de
glicose); e (3) alívio dos sintomas com o
aumento do nível plasmático de glicose. O
diagnóstico diferencial começa com a
determinação dos níveis de insulina durante a
hipoglicemia. Os níveis precisam ser obtidos
durante um episódio para sua interpretação. Os
níveis elevados de insulina sugerem uma
hiperprodução endógena por tumor secretor de
insulina ou administração exógena, causando
hipoglicemia factícia. Como o peptídeo C é
clivado da pró-insulina nativa para formar o
produto secretado, seu nível estará elevado em
caso de hiperinsulinemia endógena e baixo
durante um episódio de hipoglicemia factícia.
A ingestão sub-reptícia de sulfonilureias pode
causar hipoglicemia, junto com níveis elevados
de insulina e de peptídeo C, visto que esses
fármacos estimulam a secreção pancreática de
insulina. No caso dessa paciente, seria indicado
um rastreamento para sulfonilureias. Os
indícios neste caso que apontam para o uso
sub-reptício de insulina incluem o trabalho da
paciente como profissional de saúde e a
presença de sintomas apenas no local de
trabalho. Outros grupos em que essa situação é
comum são constituídos por parentes de
pacientes com diabetes melito e pacientes com
história de outros distúrbios factícios. É
possível que essa paciente tenha um tumor de
células β secretor de insulina, porém isso é
muito menos provável, e haveria sintomas
durante as horas fora do trabalho. A avaliação
deve ter por objetivo demonstrar a supressão da
secreção pancreática de insulina durante o
episódio de hipoglicemia. Embora uma falha
dos hormônios contrarreguladores possa
produzir hipoglicemia, trata-se de uma causa
rara de hipoglicemia, e a avaliação só deve
considerar essa possibilidade após excluir o
uso sub-reptício.
Voltar à questão.
X-67. A resposta é E. (Cap. 420) A causa mais
comum de hipoglicemia está relacionada com
o tratamento do diabetes melito. Os indivíduos
com diabetes melito tipo 1 (DMT1)
que os pacientes com DMT2. Em média, os
pacientes com DMT1 apresentam dois
episódios de hipoglicemia sintomática por
semana, e, pelo menos uma vez por ano, os
pacientes com DMT1 apresentarão um
episódio grave de hipoglicemia que é pelo
menos temporariamente incapacitante. Estima-
se que 6 a 10% dos indivíduos com DMT1
morrem em consequência de hipoglicemia.
Além disso, os episódios recorrentes de
hipoglicemia no DMT1 contribuem para o
desenvolvimento de falência autônoma
associada à hipoglicemia. Clinicamente,
manifesta-se na forma de perda da percepção
da hipoglicemia e contrarregulação da glicose
defeituosa, com ausência de secreção de
glucagon e de epinefrina à medida que os
níveis de glicose caem. Os indivíduos com
DMT2 têm menos tendência a desenvolvem
hipoglicemia. Entretanto, quando um
indivíduo com DMT2 necessita de insulina, a
probabilidade de hipoglicemia sintomática
aumenta, e, embora a incidência global de
hipoglicemia seja menor no DMT2, o número
absoluto de indivíduos com DMT2 que sofrem
episódios de hipoglicemia é muito maior que o
dos pacientes com DMT1, em virtude da maior
prevalência do DMT2. Os medicamentos que
estão associados ao desenvolvimento de
hipoglicemia no DMT2 incluem a insulina e os
secretagogos da insulina, como as
sulfonilureias. A metformina, as
tiazolidinedionas, os inibidores da α-
glicosidase, os agonistas do receptor de
peptídeo semelhante ao glucagon-1 e os
inibidores da DPP-IV não causam
hipoglicemia. Entretanto, quando esses
medicamentos estão associados a outra classe
de fármacos que provocam hipoglicemia, eles
aumentam o risco de episódios hipoglicêmicos.
Voltar à questão.
X-68. A resposta é A. (Cap. 421) A
deficiência de lipoproteína lipase (LPL) é um
distúrbio autossômico recessivo muito raro,
que resulta em níveis elevados de triglicerídeos
em jejum, visto que a ausência de LPL resulta
na incapacidade de hidrólise dos triglicerídeos
dos quilomícrons. Por conseguinte, os níveis
circulantes de quilomícrons, das lipoproteínas
de densidade muito baixa (VLDL) e dos
triglicerídeos estão elevados. Tipicamente, os
níveis de triglicerídeos em jejum alcançam
mais de 1.000 mg/dL. A deficiência de LPL
tem uma incidência de cerca de 1 em 1.000.000
na população. Normalmente, a doença
manifesta-se na infância ou no adulto jovem,
com episódios recorrentes de pancreatite. O
exame oftalmológico pode revelar lipemia
retiniana, com aspecto opalescente dos vasos
sanguíneos da retina. Os xantomas eruptivos
consistem em pequenas pápulas branco-
amareladas, que podem aparecer nas costas,
nas nádegas e nas faces extensoras dos braços
e das pernas. Ocorre hepatoesplenomegalia
devido à captação dos quilomícrons circulantes
pelo sistema reticuloendotelial. O tratamento
primário do distúrbio consiste em restrição da
gordura dietética para 15 g/dia ou menos. Se a
restrição nutricional de gordura como única
medida não for suficiente para controlar o nível
de triglicerídeos, o óleo de peixe tem sido útil
em alguns casos.
Voltar à questão.
X-69. A resposta é D. (Cap. 421) A
hipercolesterolemia familiar (HF) constitui a
causa hereditária mais comum da
hipercolesterolemia e pode ser um dos
distúrbios monogênicos mais comuns nos seres
humanos. A incidência da mutação
responsável pela HF é comum e estimada em 1
em 250 a 1 em 500 indivíduos na população. A
HF também é conhecida como
hipercolesterolemia autossômica dominante
tipo 1 e é causada por mutações com perda de
função no gene que codifica o receptor das
lipoproteínas de baixa densidade (LDL).
Foram relatadas mais de 1.600 mutações no
gene. Na presença de uma única mutação (HF
heterozigota), observa-se uma diminuição dos
receptores de LDL no fígado, com consequente
redução da depuração das LDL da circulação;
os níveis plasmáticos de LDL colesterol
tipicamente variam de 200 a 400 mg/dL. Na
presença de duas mutações (HF homozigota),
os receptores de LDL estão acentuadamente
reduzidos ou ausentes. Nesses pacientes, os
níveis de LDL colesterol estão acentuadamente
elevados para 400 até > 1.000 mg/dL. Muitos
indivíduos com HF homozigota apresentam
xantomas cutâneos na infância e doença
cardiovascular precoce no final da infância ou
início da vida adulta. Embora os pacientes
heterozigotos tenham hipercolesterolemia
desde o nascimento, o diagnóstico da doença
habitualmente só é estabelecido na idade
adulta, quando os pacientes apresentam
xantomas tendíneos ou doença arterial
coronariana. Em pacientes com doença
heterozigota, geralmente se obtém uma história
familiar de pelo menos um lado da família. A
apolipoproteína (apo) B-100 defeituosa
familiar tem uma apresentação clínica
semelhante, porém é menos comum (1/1.000).
A deficiência de apoA-V manifesta-se com
xantomas, mas também com pancreatite e
hepatoesplenomegalia com níveis elevados de
quilomícrons e VLDL. A deficiência familiar
de lipase hepática e a deficiência de
lipoproteína lipase estão associadas a um
aumento dos quilomícrons, e não de LDL
colesterol, e manifestam-se com xantomas
eruptivos, hepatoesplenomegalia e pancreatite.
Essas condições ocorrem raramente
(< 1/1.000.000).
Voltar à questão.
X-70. A resposta é B. (Cap. 421) Existem
muitas formas secundárias de elevação das
LDL que exigem consideração em um paciente
com níveis anormais de LDL. Incluem
hipotireoidismo, síndrome nefrótica, colestase,
porfiria intermitente aguda, anorexia nervosa,
hepatoma e fármacos, como tiazídicos,
ciclosporina e carbamazepina. A cirrose está
associada a níveis reduzidos de LDL, devido à
sua produção inadequada. A má absorção, a
desnutrição, a doença de Gaucher, a doença
infecciosa crônica, o hipertireoidismo e a
toxicidade da niacina também estão todos
associados a níveis reduzidos de LDL.
Voltar à questão.
X-71. A resposta é C. (Cap. 421) Esse
paciente apresenta síndrome nefrótica,
provavelmente em consequência de mieloma
múltiplo. A hiperlipidemia da síndrome
nefrótica parece resultar de uma combinação
de aumento da produção hepática e redução do
clearance das VLDL, com produção
aumentada de LDL. É habitualmente mista,
mas pode se manifestar na forma de
hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia. O
tratamento efetivo da doença renal subjacente
normaliza o perfil dos lipídeos. Entre as
alternativas apresentadas, os inibidores da 3-
hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-
CoA) redutase seriam os mais efetivos para
reduzir as LDL desse paciente. O manejo
dietético constitui um importante componente
da modificação do estilo de vida, porém
raramente resulta em uma queda > 10% nas
LDL. A niacina e os fibratos estariam
indicados se os triglicerídeos estivessem mais
elevados, porém as LDL constituem a
anormalidade mais importante dos lipídeos a
ser considerada no paciente deste caso. A
aférese dos lipídeos é reservada para pacientes
que não conseguem tolerar os fármacos
hipolipêmicos ou que apresentam um distúrbio
genético dos lipídeos refratário aos fármacos.
Foi constatado que os inibidores da proteína de
transferência de ésteres de colesterol
aumentam os níveis de lipoproteína de alta
densidade (HDL), e seu papel no tratamento
das lipoproteinemias ainda está sendo
investigado.
Voltar à questão.
X-72. A resposta é B. (Cap. 422) A síndrome
metabólica é um distúrbio comum, que se
caracteriza por obesidade central,
hipertrigliceridemia, baixos níveis de
colesterol HDL, hiperglicemia e hipertensão.
A prevalência da doença varia em todo o
mundo, refletindo a idade, a etnicidade e os
vários critérios diagnósticos aplicados. A
maior prevalência da síndrome metabólica em
todo o mundo é observada nas populações
nativas norte-americanas, com quase 60% das
mulheres de 45 a 49 anos de idade e 45% dos
homens de 45 a 49 anos acometidos. Nos
Estados Unidos, os homens afro-americanos
são menos comumente acometidos, enquanto a
síndrome é mais comum em mulheres
mexicano-americanas. Na França, a várias organizações médicas internacionais
prevalência da doença é, em geral, a menor do
mundo, com menos de 10% dos indivíduos
entre 30 e 60 anos de idade acometidos,
embora, depois dos 60 anos, haja uma elevação
da prevalência para 17,5%. Os fatores de risco
que conferem uma maior probabilidade de
desenvolvimento da síndrome metabólica
incluem sobrepeso/obesidade,
envelhecimento, estilo de vida sedentário,
diabetes melito, doença cardiovascular e
lipodistrofia. A obesidade central é tanto um
fator de risco quanto uma característica central
que define a presença da doença. A obesidade
central, medida pela circunferência da cintura,
e não pelo índice de massa corporal, está mais
fortemente associada a uma resistência à
insulina e ao risco de diabetes melito e doença
cardiovascular. A circunferência da cintura
exata em que o risco aumenta pode variar entre
homens e mulheres, bem como entre diferentes
etnicidades. Por exemplo, em mulheres
japonesas, a circunferência da cintura usada
para o diagnóstico de síndrome metabólica é de
90 cm, em comparação com 85 cm para os
homens. Entretanto, nos indivíduos de
ascendência europeia, as mulheres são
diagnosticadas com síndrome metabólica
quando a circunferência da cintura é ≥ 80 cm,
enquanto se estabelece o diagnóstico em
homens com circunferência da cintura ≥ 94
cm. O envelhecimento também está associado
a um risco aumentado de síndrome metabólica.
A síndrome metabólica acomete
aproximadamente metade da população com
mais de 50 anos de idade, e, depois dos 60, as
mulheres são mais acometidas do que os
homens. O sedentarismo constitui um preditor
de eventos cardiovasculares e morte em
indivíduos com síndrome metabólica. Passar
mais de 4 horas por dia assistindo televisão ou
vídeos ou usando computador confere um risco
duas vezes maior de síndrome metabólica. A
resistência à insulina é considerada como a
característica fisiopatológica da síndrome
metabólica, e cerca de 75% dos indivíduos com
DMT2 ou diminuição da tolerância à glicose
apresentam síndrome metabólica. Quando
essas doenças coexistem em um indivíduo, a
prevalência de doença cardiovascular é maior
do que em pacientes com DMT2 ou
comprometimento da tolerância à glicose
isoladamente.
Voltar à questão.
X-73. A resposta é D. (Cap. 422) Os critérios
mais recentes para o diagnóstico da síndrome
metabólica são denominados critérios de
Definição de Harmonização e foram
publicados em 2009. Essa definição reuniu
para criar uma definição unificadora, incluindo
a International Diabetes Federation, o National
Heart, Lung, and Blood Institute, a American
Heart Association, a World Heart Federation, a
International Atherosclerosis Society e a
International Association for the Study of
Obesity. Quando esses critérios são
comparados com diretrizes anteriores, a
mudança mais importante foi reconhecer que a
circunferência da cintura que confere risco de
síndrome metabólica difere entre grupos
étnicos distintos. A definição de harmonização
estabelece três grupos diversos de
circunferência da cintura, de acordo com o
sexo e o grupo étnico (Quadro X-73).
Além disso, quando comparada com a
classificação do National Cholesterol
Education Program and Adult Treatment Panel
III 2001, a circunferência da cintura
considerada anormal tem pelo menos 8 cm a
menos tanto para homens quanto para
mulheres. Os demais critérios diagnósticos
para a síndrome metabólica permanecem
iguais quando comparados com diretrizes
anteriores:
•Triglicerídeos em jejum > 150 mg/dL
ou medicação específica;
•HDL colesterol < 40 mg/dL nos homens
ou < 50 mg/dL nas mulheres, ou
medicação específica;
•Pressão arterial > 130 mmHg ou > 85
mmHg diastólica, ou medicação
específica ou diagnóstico anterior;
•Glicemia de jejum > 100 mg/dL ou
tratamento farmacológico dos níveis
elevados de glicose;
O paciente deste caso preenche os critérios
diagnósticos com aumento da circunferência
da cintura (> 90 cm em homens chineses),
níveis elevados de triglicerídeos, baixo nível
de HDL e hipertensão.
Voltar à questão.
X-74 e X-75. As respostas são A e C,
respectivamente. (Cap. 423)
hipofosfatemia resulta de um dos três seguintes
mecanismos: absorção intestinal inadequada
de fosfato, excreção renal excessiva de fosfato
e rápida redistribuição do fosfato do espaço
extracelular para o osso ou os tecidos moles. A
absorção intestinal inadequada é rara, visto que
os antiácidos contendo hidróxido de alumínio
não são mais comumente prescritos. A
desnutrição em consequência de jejum ou
inanição pode resultar em depleção do fosfato.
Essa situação também é comumente observada
no alcoolismo. Nos pacientes hospitalizados, a
redistribuição constitui a principal causa. A
insulina promove a entrada de fosfato para
dentro das células, junto com a glicose.
Quando se inicia a nutrição, a realimentação
aumenta ainda mais a redistribuição do fosfato
para dentro das células e é mais pronunciada
quando se administra glicose IV isoladamente.
A sepse pode causar destruição das células e
acidose metabólica, resultando em desvio
efetivo do fosfato do espaço extracelular para
o interior das células. A insuficiência renal está
associada à hiperfosfatemia e não à
hipofosfatemia; e a azotemia pré-renal inicial,
conforme observado no caso desse paciente,
pode obscurecer a depleção subjacente de
fosfato. A abordagem ao tratamento da
hipofosfatemia deve considerar diversos
fatores, incluindo a probabilidade (e a
magnitude) da depleção subjacente de fosfato,
a função renal, os níveis séricos de cálcio e a
administração parenteral concomitante de
glicose. Além disso, o médico deve avaliar o
paciente quanto à ocorrência de complicações
da hipofosfatemia, que podem incluir fraqueza
neuromuscular, disfunção cardíaca, hemólise e
disfunção plaquetária. Em geral, ocorre
hipofosfatemia grave quando a concentração
sérica cai abaixo de 2 mg/dL (< 0,75 mmol/L).
Essa concentração torna-se particularmente
perigosa quando há depleção crônica
subjacente de fosfato. Entretanto, não existe
nenhuma fórmula simples para determinar as
necessidades corporais de fosfato a partir da
medição dos níveis séricos de fosfato, visto que
sua maior parte é intracelular. Em geral,
recomenda-se a reposição com fosfato oral
quando seus níveis séricos são superiores a 1,5
a 2,5 mg/dL (0,5 a 0,8 mmol/L). A dose de
fosfato oral é de 750 a 2.000 mg ao dia de
fosfato elementar administrado em doses
fracionadas. A hipofosfatemia mais grave,
como aquela descrita neste paciente, exige uma
reposição IV. A reposição de fosfato IV é
efetuada com misturas neutras de sais de
fosfato de sódio e potássio, em doses de 0,2 a
0,8 mmol/kg, administradas durante 6 horas. O
Quadro X-75 fornece a dose total e as
velocidades recomendadas de infusão para os
diferentes níveis de fosfato. Neste paciente
com um nível de 1,0 mg/dL, a velocidade de
infusão recomendada é de 8 mmol/h durante 6
horas, para uma dose total de 48 mmol. Até que
a hipofosfatemia subjacente seja corrigida, os
níveis séricos de fosfato e de cálcio devem ser
A determinados a cada 6 horas. A infusão deve
ser interrompida se o produto cálcio-fosfato
aumentar para mais de 50, de modo a reduzir o
risco de calcificação heterotópica. Como
alternativa, se for constatada a presença
concomitante de hipocalcemia com
hipofosfatemia, é importante corrigir do cálcio
antes da administração do fosfato.
Voltar à questão 74.
Voltar à questão 75.
X-76. A resposta é B. (Cap. 423) A deficiência
de vitamina D é altamente prevalente nos
Estados Unidos e é mais comum em indivíduos
idosos internados ou em clínicas geriátricas. A
deficiência de vitamina D pode ocorrer em
consequência de um aporte dietético
inadequado, produção diminuída na pele,
diminuição da absorção intestinal, perda
acelerada ou comprometimento da ativação da
vitamina D no fígado ou no rim. Clinicamente,
a deficiência de vitamina D em indivíduos
idosos é, com mais frequência, silenciosa. Os
médicos muitas vezes deixam de considerar a
possibilidade de deficiência de vitamina D até
que um paciente seja diagnosticado com
osteoporose ou sofra uma fratura. Entretanto,
alguns indivíduos podem apresentar dor
muscular e óssea difusa. Para a avaliação dos
níveis de vitamina D, o exame apropriado
consiste nos níveis de 25-hidroxivitamina D
[25(OH)D]. O Institute of Medicine definiu a
suficiência de vitamina D como um nível de
25(OH)D > 50 nmol/L (> 20 ng/L). Entretanto,
nos indivíduos idosos e em pacientes com
alguns estados patológicos, podem ser
necessários níveis mais altos para otimizar a
absorção intestinal do cálcio. Níveis abaixo de
37 nmol/L (15 ng/mL) estão associados a uma
elevação dos níveis de paratormônio e a uma
redução da densidade óssea. A deficiência de
vitamina D também pode levar a uma
diminuição da absorção intestinal de cálcio,
com consequente hipocalcemia e
hiperparatireoidismo secundário. Em
consequência, ocorre maior renovação óssea,
que pode estar associada a um aumento dos
níveis de fosfatase alcalina. Além disso, os
níveis elevados de paratormônio (PTH)
estimulam a conversão renal da 25(OH)D em
1,25-hidroxivitamina D [1,25(OH)D], a forma
ativada da vitamina D. Por conseguinte,
mesmo na presença de deficiência grave de
vitamina D, os níveis de 1,25(OH)D ativada
podem ser normais e podem não refletir
acuradamente as reservas da vitamina. Por
conseguinte, o nível de 1,25(OH)D não deve
ser usado para estabelecer um diagnóstico de
deficiência de vitamina D. Embora a
deficiência de vitamina D possa estar associada
a anormalidades nos níveis de PTH, fosfatase
alcalina e cálcio, essas anormalidades
bioquímicas são observadas em muitas outras
doenças, e nenhuma dessas determinações é
sensível ou específica para o diagnóstico de
deficiência de vitamina D.
Voltar à questão.
X-77. A resposta é D. (Cap. 423) A
deficiência de vitamina D é comum em todo o
território dos Estados Unidos, resultante de
uma exposição solar diminuída com produção
deficiente de vitamina D na pele, da falta de
ingestão dietética, de perdas aceleradas de
vitamina D, do comprometimento da ativação
da vitamina D ou de resistência aos efeitos
biológicos da 1,25(OH) D, a forma ativada da
2
vitamina D. As reservas de vitamina D são
mais bem avaliadas pela determinação da
25(OH)D. Deve-se proceder a uma reposição
na presença de níveis inferiores a 20 ng/L (< 50
nmol/L). A ingestão diária recomendada na
ausência de deficiência de vitamina D é de 800
UI de vitamina D, normalmente administrada
na forma de vitamina D ou colecalciferol,
3
diariamente. Entretanto, são necessárias doses
mais altas na presença de deficiência de
vitamina D para normalizar os níveis da
vitamina. Na maioria dos indivíduos, deve-se
recomendar uma suplementação com 2.000 UI
de vitamina D ao dia, junto com
3
suplementação de cálcio. Nos casos graves de
deficiência de vitamina D, pode haver
necessidade de reposição com doses altas. Essa
reposição é fornecida na forma de
ergocalciferol (vitamina D) 50.000 UI por
semana, durante 3 a 12 semanas, antes de
diminuir para a dose diária de manutenção de
colecalciferol, 800 UI ao dia.
Voltar à questão.
X-78. A resposta é E. (Cap. 424) O
hiperparatireoidismo primário constitui a causa
mais comum de hipercalcemia e é a causa mais
provável em um adulto assintomático. O
hiperparatireoidismo primário resulta da
secreção autônoma de PTH, que não é mais
regulada pelos níveis séricos de cálcio,
habitualmente provocada pelo
desenvolvimento de adenomas das
paratireoides. Os pacientes são, em sua
maioria, assintomáticos ou apresentam
sintomas mínimos por ocasião do diagnóstico.
Quando presentes, os sintomas consistem em
nefrolitíase recorrente, úlceras pépticas,
desidratação, constipação intestinal e alteração
do estado mental. As manifestações ósseas
distintas incluem a osteíte fibrosa cística, que
resulta histologicamente de um aumento no
número de osteoclastos multinucleados
gigantes em áreas recortadas sobre a superfície
do osso, bem como da substituição dos
elementos celulares e medulares normais por
tecido fibroso. Na radiografia, essas alterações
aparecem como reabsorção dos tufos das
falanges e substituição do contorno cortical
geralmente nítido do osso nos dedos por um
contorno irregular. Historicamente, esse
achado era identificado na apresentação de 10
a 25% dos casos, porém é atualmente raro, em
virtude do diagnóstico mais precoce da doença.
Os exames laboratoriais revelam níveis séricos
elevados de cálcio com diminuição do nível
sérico de fosfato. O diagnóstico pode ser
confirmado pela determinação dos níveis de
PTH. O tratamento ideal do
hiperparatireoidismo primário assintomático
tem sido debatido, visto que a excisão cirúrgica
dos adenomas autônomos é geralmente
curativa. Entretanto, não se sabe ao certo se
todos os pacientes necessitam de tratamento
cirúrgico. As recomendações mais recentes
sugerem que a abordagem cirúrgica mais
agressiva seja considerada na maioria dos
pacientes, devido a problemas de sintomas
neuropsiquiátricos sutis, efeitos ósseos em
longo prazo e potencial deterioração
cardiovascular. As diretrizes atuais
recomendam a cirurgia para indivíduos com
menos de 50 anos de idade ou com depuração
da creatinina < 60 mL/min, osteoporose na
densitometria óssea ou nível sérico de cálcio
mais de 1 mg/mL acima do normal. Não existe
nenhuma indicação para a cirurgia com base
nos níveis de cálcio na urina de 24 horas ou na
presença de nefrolitíase. Semelhantemente, a
presença de doença cardiovascular não está
incluída nas diretrizes para recomendação de
intervenção cirúrgica.
Voltar à questão.
X-79. A resposta é A. (Cap. 424) Os distúrbios
granulomatosos, incluindo a sarcoidose, a
tuberculose e as infecções fúngicas, podem
estar associados ao desenvolvimento de
hipercalcemia em consequência da conversão
aumentada da 25(OH)D em 1,25(OH)D por
macrófagos dentro dos granulomas. Esse
processo escapa dos mecanismos normais de
retroalimentação, e podem ser observados
níveis elevados de 25(OH)D e de 1,25(OH)D.
Isso não ocorre normalmente, visto que os
níveis de 1,25(OH)D são, em condições
normais, rigorosamente controlados por meio
de mecanismos de retroalimentação da 1-α-
hidroxilase renal, a enzima responsável
principalmente pela produção de vitamina D
ativada em circunstâncias normais. Além
disso, o mecanismo normal de
retroalimentação proporcionado pela
concentração de PTH também é evitado, e o
nível de PTH deve estar baixo.
Voltar à questão.
X-80. A resposta é D. (Cap. 424) Esse
paciente apresenta evidência de
hiperparatireoidismo terciário, com elevações
inapropriadas de PTH, apesar dos aumentos
nos níveis de cálcio e de fosfato. Além disso, o
paciente demonstra evidências clínicas de
doença, incluindo dor óssea e calcificação
ectópica. O hiperparatireoidismo terciário
desenvolve-se mais comumente em indivíduos
com insuficiência renal de longa duração, que
não aderiram ao tratamento. No caso deste
paciente, a hipoxemia e os infiltrados em vidro
fosco na TC do tórax representam uma
calcificação ectópica dos pulmões. Isso pode
ser difícil de identificar com imagens típicas, e
uma cintilografia óssea com tecnécio-99
demonstrará uma captação aumentada nos
pulmões. O tratamento do
hiperparatireoidismo terciário com
manifestações clínicas graves exige
paratireoidectomia. Quanto à patologia, esses
indivíduos apresentam emergência de
crescimento monoclonal em uma ou mais das
glândulas paratireoides anteriormente
hiperplásicas, com função autônoma
subsequente das paratireoides.
Voltar à questão.
X-81. A resposta é B. (Cap. 424) A
hipocalcemia pode ser uma consequência
potencialmente fatal da tireoidectomia, quando
as glândulas paratireoides são retiradas de
modo inadvertido durante a cirurgia, visto que
as quatro glândulas paratireoides têm uma
localização imediatamente posterior à glândula
tireoide. Na atualidade, trata-se de um evento
infrequente, visto que as glândulas
paratireoides podem ser mais bem
identificadas tanto antes quanto no decorrer da
cirurgia. Entretanto, pode ocorrer
hipoparatireoidismo, mesmo se as glândulas
paratireoides não forem retiradas na
tireoidectomia, devido à desvascularização ou
ao traumatismo das glândulas. A hipocalcemia
que se desenvolve após a retirada das glândulas
paratireoides pode surgir a qualquer momento
durante as primeiras 24 a 72 horas, e
recomenda-se o monitoramento dos níveis
seriados de cálcio nas primeiras 72 horas. Os
primeiros sintomas de hipocalcemia
normalmente consistem em parestesias
periorais e parestesias com sensação de
“picadas” nos dedos das mãos e dos pés. O
desenvolvimento de espasmos carpais com a
insuflação do manguito de pressão arterial
constitui um sinal clássico de hipocalcemia e é
conhecido como sinal de Trousseau. O sinal de
Chvostek é outro sinal clássico de
hipocalcemia, que é produzido pela percussão
do nervo facial na área pré-auricular, causando
espasmo dos músculos faciais. O
prolongamento do intervalo QT no
eletrocardiograma sugere hipocalcemia
potencialmente fatal, que pode progredir para
arritmia fatal, de modo que o tratamento não
deve ser adiado enquanto se aguardam os
exames séricos em um paciente com causa
conhecida de hipocalcemia. Deve-se iniciar o
tratamento imediato com cálcio IV. A terapia
de manutenção com calcitriol e vitamina D é
necessária para o tratamento continuado do
hipoparatireoidismo adquirido. Como
alternativa, o cirurgião pode implantar tecido
paratireóideo nos tecidos moles do antebraço,
se for considerada a possibilidade de retirada
das glândulas paratireoides. A rápido início de ação, com diminuição dos
hipomagnesemia pode causar hipocalcemia ao
suprimir a liberação de PTH, apesar da
presença de hipocalcemia. Entretanto, nesta
paciente, não há suspeita de hipomagnesemia
após a tireoidectomia, e a administração de
magnésio não está indicada. A benztropina é
um agente anticolinérgico de ação central, que
é utilizada no tratamento de reações distônicas
que podem ocorrer após o uso de medicações
antieméticas de ação central com atividade
dopaminérgica, como a metoclopramida ou a
Compazine. As reações distônicas envolvem
espasmos focais da face, do pescoço e dos
membros. Embora essa paciente tenha tomado
medicações passíveis de provocar uma reação
distônica, os espasmos que ela está
apresentando são mais compatíveis com
contrações tetânicas da hipocalcemia do que
com uma reação distônica. Por fim, a
determinação da capacidade vital forçada é
mais comumente realizada como medida da
gravidade da doença na miastenia gravis ou na
síndrome de Guillain-Barré. A fraqueza
muscular é uma característica típica de
apresentação, mas não as parestesias.
Voltar à questão.
X-82. A resposta é E. (Cap. 424) A neoplasia
maligna pode causar hipercalcemia por vários
mecanismos diferentes, incluindo metástase
para o osso, estimulação da renovação óssea
por citocinas e produção de uma proteína
estruturalmente semelhante ao PTH pelo
tumor. Essa proteína é denominada peptídeo
relacionado com o PTH (PTHrP) e atua nos
mesmos receptores do PTH. O carcinoma de
células escamosas do pulmão constitui o tumor
mais comum associado à produção de PTHrP.
Os níveis séricos de cálcio podem tornar-se
muito elevados na neoplasia maligna, em
consequência da produção desregulada de
PTHrp, que está fora do controle da
retroalimentação negativa que normalmente
resulta no contexto da hipercalcemia. Os níveis
de PTH devem estar muito baixos ou
indetectáveis nessa situação. Quando a
hipercalcemia é grave (> 15 mg/dL), os
sintomas frequentemente consistem em
desidratação e alteração do estado mental. O
eletrocardiograma pode revelar encurtamento
do intervalo QTc. O tratamento inicial consiste
na administração de líquidos em grande
volume para reverter a desidratação que resulta
da hipercalciúria. Além disso, acrescenta-se
também furosemida para promover uma maior
calciúria. Se o nível de cálcio permanecer
elevado, como no caso dessa paciente, outras
medidas devem ser implementadas para
diminuir o cálcio sérico. A calcitonina possui
níveis séricos de cálcio dentro de poucas horas.
Todavia, observa-se o desenvolvimento de
taquifilaxia, e a duração do benefício é
limitada. O pamidronato é um bisfosfonato útil
para hipercalcemia da neoplasia maligna. Esse
fármaco diminui o nível sérico de cálcio ao
impedir a reabsorção óssea e a liberação de
cálcio do osso. Após administração IV, o início
de ação do pamidronato é observado dentro de
1 a 2 dias, com uma duração de ação de várias
semanas. Por conseguinte, nessa paciente com
hipercalcemia sintomática grave continuada, o
melhor tratamento consiste na adição de
calcitonina e de pamidronato. A paciente deve
continuar recebendo líquidos IV e furosemida.
A adição de um diurético tiazídico está
contraindicada, visto que esses fármacos
provocam aumento da reabsorção de cálcio no
rim, o que agravaria a hipercalcemia.
Voltar à questão.
X-83. A resposta é B. (Cap. 425) A
osteoporose refere-se a uma condição crônica
caracterizada por diminuição da resistência do
osso e, com frequência, manifesta-se na forma
de fraturas vertebrais e de quadril. Nos Estados
Unidos, cerca de 8 milhões de mulheres sofrem
de osteoporose, em comparação com cerca de
2 milhões de homens, com uma razão entre
mulheres e homens de quatro para um. Estima-
se que outros 48 milhões de indivíduos
apresentam osteopenia. O risco de osteoporose
aumenta com a idade e agrava-se rapidamente
depois da menopausa nas mulheres. A maioria
das mulheres preenche os critérios
diagnósticos para osteoporose entre 70 e 80
anos de idade. As mulheres brancas correm
risco aumentado de osteoporose em
comparação com as mulheres afro-americanas.
A epidemiologia das fraturas ósseas
acompanha a da osteoporose. As fraturas da
parte distal do rádio (fratura de Colles)
aumentam até os 50 anos de idade e alcançam
um platô por volta dos 60 anos, com aumento
do risco apenas moderado daí em diante. Isso
contrasta com o risco de fraturas de quadril. As
taxas de incidência para fraturas de quadril
duplicam a cada cinco anos depois dos 70 anos
de idade. Essa alteração no padrão de fraturas
não se deve inteiramente à osteoporose, mas
também está relacionada com o fato de que
menos quedas no idoso ocorre sobre o braço
hiperestendido e tem mais probabilidade de
ocorrer diretamente sobre o quadril. As
mulheres negras sofrem fraturas de quadril em
uma taxa de aproximadamente metade daquela
das mulheres brancas. A taxa de mortalidade
no ano subsequente a uma fratura de quadril é
de 5 a 20%. As fraturas vertebrais também
constituem manifestações comuns da
osteoporose. Embora a maioria seja encontrada
de modo incidental em uma radiografia de
tórax, os casos graves podem levar a uma perda
da altura, restrição pulmonar e morbidade
respiratória.
Voltar à questão.
X-84. A resposta é C. (Cap. 425) Existem
múltiplos riscos para as fraturas de osso
osteoporótico, que podem ser modificáveis ou
não modificáveis. Esses fatores de risco estão
relacionados no Quadro X-84. Os fatores de
risco não modificáveis incluem história
pregressa de fratura quando adulto, sexo
feminino, raça branca, demência, idade
avançada e história de fratura (mas não de
osteoporose) em parente de primeiro grau. Os
fatores de risco que são potencialmente
modificáveis incluem baixa ingestão de cálcio,
alcoolismo, comprometimento da visão,
quedas recorrentes, atividade física
inadequada, saúde precária e deficiência de
estrogênio, incluindo menopausa antes dos 45
anos ou amenorreia pré-menstrual prolongada.
A magreza excessiva e o baixo peso corporal
também constituem fatores de risco para a
osteoporose, embora as diretrizes para
osteoporose não especifiquem claramente o
que é considerado magreza excessiva. O
tabagismo atual constitui um fator de risco para
fratura relacionada com osteoporose, mas uma
historia prévia de tabagismo não é considerada
fator de risco.
Voltar à questão.
X-85. A resposta é B. (Cap. 425) A
osteoporose é uma doença comum que
acomete 8 milhões de mulheres e 2 milhões de
homens nos Estados Unidos. É mais comum
em mulheres na pós-menopausa, porém a
incidência também está aumentando nos
homens. A perda de estrogênio provavelmente
causa perda óssea por meio da ativação dos
locais de remodelagem óssea e do
desequilíbrio entre a formação e a reabsorção
ósseas. A osteoporose é diagnosticada pela
medida da densidade mineral óssea. A
absortometria de raios X de dupla energia
(DEXA) é o exame mais acurado para medir a
densidade mineral óssea. As determinações
clínicas da densidade óssea são mais
comumente realizadas na coluna lombar e no
quadril. Na técnica de DEXA, são usadas duas
energias de raios X para medir a área dos
tecidos mineralizados, e os resultados são
comparados com valores normativos para sexo
e raça. O escore T compara os resultados do
indivíduo com os de uma população jovem,
enquanto o escore Z compara os resultados do
indivíduo com uma população de idade
equivalente. A osteoporose é diagnosticada
quando o escore T é de –2,5 desvios-padrão
(DP) na coluna lombar, no colo do fêmur e no
quadril. Deve-se considerar uma avaliação
para causas secundárias de osteoporose em
indivíduos que sofrem fraturas osteoporóticas
em uma idade jovem e naqueles que
apresentam escores Z muito baixos. A
avaliação inicial deve incluir níveis de cálcio
sérico e de cálcio na urina de 24 horas, provas
de função renal, provas de função hepática,
nível sérico de fósforo e níveis de vitamina D.
Outras anormalidades endócrinas, incluindo
hipertireoidismo e hiperparatireoidismo,
devem ser avaliadas, e os níveis urinários de
cortisol devem ser verificados se houver
suspeita clínica de síndrome de Cushing. Os
níveis de FSH e de LH devem estar elevados,
porém não são úteis nesta paciente, visto que
ela se encontra em um estado
perimenopáusico.
Voltar à questão.
X-86. A resposta é C. (Cap. 425) A
determinação do momento em que se deve
iniciar o rastreamento para a osteoporose com
densitometria óssea pode ser complicada por
múltiplos fatores. Em geral, as mulheres não
necessitam, em sua maioria, de rastreamento
para a osteoporose até completar a menopausa,
a não ser que tenham sofrido fraturas
inexplicadas ou que outros fatores de risco
estejam sugerindo a presença de osteoporose.
Não existe nenhum benefício em iniciar o
rastreamento para a osteoporose no período
perimenopausa. Com efeito, a maioria das
recomendações dos especialistas não indica o
rastreamento de rotina para a osteoporose até
os 65 anos de idade ou mais, a não ser que
existam fatores de risco. Os fatores de risco
para osteoporose incluem idade avançada,
tabagismo atual, baixo peso corporal (< 57,7
kg), história familiar de fratura de quadril e uso
prolongado de glicocorticoides. Os
glicocorticoides inalados podem causar perda
aumentada da densidade óssea. Todavia, como
esta paciente faz uso de fluticasona inalada em
baixas doses e não apresenta deficiência de
estrogênio, não se pode recomendar a
densitometria óssea neste momento. O risco de
osteoporose relacionada com glicocorticoides
inalados não está bem definido, porém a
maioria dos estudos sugere que o risco é
relativamente baixo. Uma gestação na quarta e
quinta décadas de vida aumenta o risco de
osteoporose, mas não provoca início precoce
de osteoporose antes de completar a
menopausa. A história familiar de osteoporose
dessa paciente tampouco é uma indicação para
rastreamento precoce de osteoporose.
Voltar à questão.
X-87, X-88, X-89, X-90 e X-91. As respostas
são B, E, D, A e C, respectivamente. (Cap.
425) Nos últimos 20 anos, numerosas opções
farmacológicas tornaram-se disponíveis para o
tratamento da osteoporose. Antes da década de
1990, o estrogênio, tanto isoladamente quanto
em associação com um progestágeno, era o
principal tratamento da osteoporose. Desde
então, foram introduzidos muitos fármacos
novos, embora o estrogênio seja efetivo na
prevenção da perda óssea e redução da
renovação óssea e produza pequenos aumentos
na massa óssea da coluna vertebral, do quadril
e do corpo como um todo. O raloxifeno, um
modulador seletivo do receptor de estrogênio
(SERM), liga-se ao receptor de estrogênio e foi
aprovado para a prevenção e o tratamento da
osteoporose, bem como para a prevenção do
câncer de mama. O tamoxifeno é outro SERM
bem conhecido, porém está apenas aprovado
para o tratamento e a prevenção do câncer de
mama. Ambos os fármacos exercem um efeito
favorável sobre a renovação óssea e a massa
óssea. Nos ensaios clínicos realizados, foi
demonstrado que o raloxifeno diminui a
ocorrência de fratura vertebral em 30 a 50%,
embora o efeito sobre fraturas não vertebrais
não seja conhecido. Os bisfosfonatos
constituem a categoria de fármacos mais
amplamente usados para a prevenção e o
tratamento da osteoporose. O alendronato, o
risedronato, o ibandronato e o ácido
zoledrônico constituem medicamentos
aprovados dessa classe. Os bisfosfonatos
atuam ao interferir a função dos osteoclastos e
ao reduzir o número de osteoclastos, induzindo
sua apoptose. O ácido zoledrônico é retido no
osso por um período de tempo muito longo e é
administrado por via intravenosa apenas uma
vez por ano. A administração exógena de
calcitonina, um hormônio polipeptídico
produzido pela glândula tireoide, é algumas
vezes administrada como spray nasal no
tratamento da osteoporose. Atua ao suprimir a
atividade dos osteoclastos por uma ação direta
sobre o receptor de calcitonina dos
osteoclastos. Nos estudos clínicos realizados, o
efeito sobre a massa óssea e o risco de fraturas
vertebrais foi pequeno, e não foi observado
nenhum efeito sobre fraturas não vertebrais. O
denosumabe é um anticorpo monoclonal
inteiramente humano dirigido contra o
RANKL, o efetor comum final da formação, da
atividade e da sobrevida dos osteoclastos.
Quando o denosumabe liga-se ao RANKL,
ocorre comprometimento significativo da
maturação dos osteoclastos. É administrado
por injeção subcutânea, duas vezes por ano, e
foi demonstrado que diminui o risco de fraturas
da coluna vertebral, do quadril e do antebraço
em 20 a 70% durante um período de três anos.
A teriparatida é um PTH recombinante (1-
34hPTH) que foi aprovada para o tratamento
da osteoporose. É administrada por injeção
subcutânea diária, e foi demonstrado que ela
diminui o risco de fraturas tanto vertebrais
quanto não vertebrais. Como a teriparatida é
um análogo do PTH, o fármaco atua como o
PTH, com ações diretas sobre os osteoblastos,
estimulando a formação de osso novo, o que é
singular entre os tratamentos para a
osteoporose.
Voltar à questão 87.
Voltar à questão 88.
Voltar à questão 89.
Voltar à questão 90.
Voltar à questão 91.
X-92. A resposta é B. (Cap. 425) Essa mulher
com fibrose cística apresenta má absorção de
vitamina D e inflamação crônica, levando a um
risco aumentado de osteoporose. Uma vez
estabelecido o diagnóstico de osteoporose com
escore T inferior a –2,5, a paciente iniciou um
tratamento adequado com bisfosfonato,
vitamina D e cálcio. O intervalo apropriado
3
para acompanhamento da osteoporose com
densitometria óssea após iniciar o tratamento
não está claramente estabelecido, uma vez que
a maioria dos tratamentos só produz
incrementos pequenos ou moderados da massa
óssea. Por conseguinte, as alterações precisam
ser maiores do que aproximadamente 4% na
coluna e aproximadamente 6% no quadril para
serem consideradas significativas em qualquer
indivíduo. Os medicamentos levam vários anos
para produzir mudanças significativas na
densidade mineral óssea (DMO); por
conseguinte, a densitometria óssea deve ser
repetida a intervalos > 2 anos. Apenas
declínios adicionais na DMO exigem uma
mudança desse esquema.
Voltar à questão.
X-93. A resposta é A. (Cap. 427) A
osteogênese imperfeita (OI) é um distúrbio
hereditário do tecido conectivo, em que ocorre
uma acentuada diminuição da massa óssea que
torna os ossos frágeis, com propensão a
fraturas, devido a uma deficiência ou
anormalidade do procolágeno tipo 1. A doença
é frequentemente herdada como caráter
autossômico dominante. Existem vários
subtipos de OI, atualmente baseados no
fenótipo clínico da doença. Há polêmica sobre
a reclassificação da doença com base em
anormalidades genéticas; todavia, atualmente,
a classificação baseada na apresentação clínica
continua sendo o padrão. A OI tipo 1 tem uma
apresentação clínica variada; todavia, em
geral, apresenta doença óssea mais leve, com
deformidades esqueléticas mínimas ou não
aparentes. A doença pode só se manifestar na
vida adulta nos indivíduos com OI tipo 1. Por
outro lado, a OI tipo 2 produz ossos muito
frágeis e tipicamente é letal in utero ou pouco
depois do nascimento. Outros tipos de OI
apresentam doença óssea variável, que pode
resultar em deformidade óssea com fraturas
frequentes ou cifoescoliose ou resultar apenas
em doença leve. Outra característica clínica
comum da OI tipo 1 consiste em escleras azuis,
que se acredita sejam causadas pelo
adelgaçamento das fibras de colágeno das
escleras, permitindo a observação das camadas
coroides. Além disso, os dentes podem
apresentar uma coloração âmbar ou castanho-
amarelada, devido a uma deficiência da
dentina que é rica em colágeno tipo 1. Com
frequência, os dentes decíduos são menores do
que o normal, enquanto os dentes permanentes
podem exibir o formato de um sino e são
restritos na base. A perda auditiva é comum no
início da segunda década de vida e acomete
mais de 50% dos indivíduos com mais de 30
anos de idade. As fraturas tendem a diminuir
após a puberdade em ambos os sexos, mas
podem aumentar em mulheres durante a
gravidez e após a menopausa. Em geral, o
diagnóstico de OI baseia-se em critérios
clínicos em um indivíduo que apresenta
fraturas e outras características clínicas típicas.
Tendo em vista a natureza autossômica
dominante da herança, pode-se obter uma
história familiar da doença. A diminuição da
densidade mineral óssea é demonstrada em
uma variedade de técnicas de imagem,
incluindo absortometria de raios X e
radiografias simples. A biópsia óssea não é
necessária para o diagnóstico e pode causar
morbidade. O tratamento da doença tem por
objetivo principal tratar as complicações.
Normalmente, as fraturas são apenas
levemente deslocadas e apresentam pouco
edema dos tecidos moles. Há necessidade
apenas de suporte e tração mínimos. Embora os
bisfosfonatos sejam bem tolerados e
frequentemente utilizados para a doença
moderada a grave, na qual podem diminuir a
dor óssea e o risco de fratura, seus efeitos em
longo prazo e sua segurança na osteogênese
imperfeita não são conhecidos.
Voltar à questão.
X-94. A resposta é A. (Cap. 427,
http://www.marfan.org/dx/home) Este
paciente apresenta evidências de síndrome de
Marfan (SMF), um distúrbio autossômico mais
comumente associado a mutações no gene da
fibrilina-1. A SMF é um dos distúrbios
hereditários mais comuns do tecido conectivo,
com incidência de 1 em 3.000 a 5.000, e é
encontrada na maioria dos grupos raciais e
étnicos. O diagnóstico de SMF baseia-se nos
critérios de Ghent revisados, que incluem
critérios maiores e menores para avaliação. Na
revisão mais recente, houve uma ênfase mais
acentuada nas manifestações cardiovasculares
e oculares da SMF. Na ausência de história
familiar, a presença de aneurisma da raiz da
aorta e ectopia lentis é suficiente para
estabelecer o diagnóstico. O diagnóstico
também pode ser estabelecido com uma
associação de manifestações sistêmicas e
presença de dilatação da raiz da aorta ou
ectopia lentis. Algumas das manifestações
sistêmicas apresentadas por este paciente
incluem a presença de membros longos e
estatura alta. A razão entre o segmento superior
e o segmento inferior do corpo é habitualmente
dois desvios-padrão abaixo da média para a
idade, a raça e o sexo, enquanto a envergadura
dos braços é habitualmente > 1,05 vez a altura.
Verifica-se a presença de aracnodactilia com
mãos e dedos longos e finos. Outras
deformidades esqueléticas incluem pectus
excavatum, pectus carinatum, escoliose,
cifose, pé plano e palato alto e arqueado.
Dispõe-se de uma calculadora em
http://www.marfan.org/dx/score para
possibilitar o cálculo fácil do número de
sintomas sistêmicos apresentados por um
indivíduo. Nos indivíduos com história
familiar de SMF, a presença de ectopia lentis,
dilatação da raiz da aorta ou um escore
sistêmico positivo devem ser adequados para o
diagnóstico. Nesse cenário clínico, o paciente
tem forte probabilidade de apresentar SMF e
deve ser aconselhado imediatamente a evitar
atividades físicas vigorosas ou esportes de
contato, embora seja necessária uma
investigação adicional com ecocardiograma e
exame com lâmpada de fenda. Embora não
haja nenhum diagnóstico familiar definitivo, a
morte súbita do pai desse paciente
provavelmente foi causada por ruptura de
aneurisma aórtico. Nos critérios diagnósticos
mais recentes, seria necessário um
ecocardiograma para estabelecer o diagnóstico
definitivo, avaliando a presença de dilatação da
raiz da aorta. Entretanto, como esse paciente
apresenta várias manifestações clínicas e sopro
relacionado com insuficiência aórtica, não
haveria necessidade de um ecocardiograma
antes de atuar no melhor interesse da saúde
desse paciente e afastá-lo de qualquer atividade
física. As anormalidades cardiovasculares
podem incluir prolapso da valva mitral, com ou
sem insuficiência da valva mitral e dilatação da
raiz da aorta. A dilatação da raiz da aorta e os
seios de Valsalva constituem manifestações
características da SMF e representam um sinal
sombrio da doença. A dilatação pode ocorrer
em qualquer idade e faz com que o paciente
corra risco de insuficiência aórtica, dissecção
da aorta e ruptura de aneurisma. A dilatação
pode ser acelerada por estresse físico e
emocional e pela gravidez. Os indivíduos
podem necessitar de reparo cirúrgico da raiz da
aorta dilatada, e há necessidade de
ecocardiografia de acompanhamento de rotina
para assegurar que não ocorrerá nenhuma
dilatação subsequente. Foi demonstrado que o
uso de β-bloqueadores e, mais recentemente,
de bloqueadores dos receptores de
angiotensina II reduz a velocidade de dilatação
da aorta ou retarda seu início. Foram
publicadas diretrizes sobre atividade física,
sugerindo que todos os pacientes com SMF
evitem atividades físicas vigorosas e esportes
de contato. Entretanto, deve-se estimular o
exercício regular de baixo impacto e de baixa
intensidade.
Voltar à questão.
X-95. A resposta é E. (Cap. 428) A
hemocromatose hereditária é um distúrbio
genético comum. Um em cada 10 indivíduos
originários da Europa setentrional é portador
heterozigoto para a mutação mais comum,
HFE, enquanto 0,3 a 0,5% da população é
homozigoto para essa mutação. Entretanto, a
expressão da doença nos indivíduos
homozigotos para o gene HFE varia
amplamente e é modificada por uma variedade
de fatores ambientais e clínicos, incluindo
consumo de álcool, ingestão dietética de ferro,
perda de sangue da gravidez e menstruação e
doação de sangue. Estima-se que cerca de 30%
dos homens que são homozigotos para o gene
HFE desenvolverão sobrecarga de ferro
sintomática, enquanto cerca de 6% evoluirão
para a cirrose hepática. Nas mulheres, a doença
clínica é menos prevalente, com evolução para
a cirrose em apenas 1% dos casos. As
manifestações clínicas consistem,
inicialmente, em sobrecarga de ferro (medida
bioquimicamente) sem sintomas; em seguida,
ocorre sobrecarga de ferro com sintomas. Os
sintomas iniciais incluem, com frequência,
letargia, artralgia, alterações na cor da pele,
perda da libido e diabetes melito. As
manifestações mais tardias consistem em
cirrose, arritmias cardíacas e miocardiopatia
infiltrativa. Como as manifestações clínicas da
doença podem ser evitadas mediante quelação
do ferro, e a mutação é tão comum, algumas
autoridades têm defendido o rastreamento da
população para evidências de sobrecarga de
ferro. Embora o rastreamento de rotina
permaneça controverso, estudos recentes
indicam que, para os médicos de atenção
primária, é extremamente efetivo realizar um
rastreamento dos indivíduos mediante
determinação da saturação de transferrina e
níveis séricos de ferritina. Esse rastreamento
também irá detectar a presença de anemia e
deficiência de ferro. A biópsia ou a RM do
fígado podem demonstrar achados mais tardios
de aumento dos depósitos de ferro e/ou cirrose;
todavia, esses exames são mais dispendiosos,
possivelmente invasivos ou perigosos e não
são recomendados para rastreamento. O teste
genético também não é recomendado como
primeiro passo, embora esteja indicado se
houver evidências de sobrecarga de ferro no
perfil de ferro sérico. Na atualidade, não se
dispõe de nenhum ensaio para a atividade de
HFE.
Voltar à questão.
X-96 A resposta é E. (Cap. 428) Esse paciente
apresenta o achado clássico de infiltração
orgânica difusa de ferro, devido à
hemocromatose. O acúmulo de ferro no
pâncreas, nos testículos, no fígado, nas
articulações e na pele explica esses achados. A
hemocromatose é um distúrbio comum do
armazenamento do ferro, em que o aumento
inapropriado da absorção intestinal de ferro
resulta em depósito de quantidades excessivas
em múltiplos órgãos, porém
predominantemente no fígado. Existem duas
formas de hemocromatose: a hemocromatose
hereditária, em que a maioria dos casos está
associada a mutações do gene HFE, e a
sobrecarga de ferro secundária, que
habitualmente está associada a anemias com
sobrecarga de ferro, como a talassemia e a
anemia sideroblástica. No caso deste paciente,
sem história pregressa de doença
hematológica, o diagnóstico mais provável é o
de hemocromatose hereditária. O nível sérico
de ferritina e os níveis plasmáticos de ferro são
muito sugestivos para o diagnóstico, com
ferritina frequentemente > 500 µg/L e
saturação de transferrina de 50 a 100%.
Entretanto, esses exames não são conclusivos,
e ainda são necessários outros testes para
estabelecer o diagnóstico. Embora a biópsia
hepática e a avaliação do depósito de ferro ou
um índice de ferro hepático ([µg/g de peso
seco]/56 × idade > 2) estabeleçam o
diagnóstico definitivo, hoje dispõe-se
amplamente de teste genético, que é
recomendado para avaliação diagnóstica,
devido à alta prevalência das mutações do gene
HFE associadas à hemocromatose hereditária.
Se o teste genético não for conclusivo, pode-se
indicar uma avaliação com biópsia hepática
invasiva. A pesquisa de anticorpo antimúsculo
liso mostra-se útil para a avaliação da hepatite
autoimune e está indicada em qualquer caso de
cirrose criptogênica. O nível plasmático de
ceruloplasmina constitui o exame inicial na
avaliação da doença de Wilson, que também
constitui uma causa de doença hepática oculta.
Entretanto, a doença de Wilson provavelmente
não estaria associada a achados pancreáticos,
articulares e cutâneos. Se houver suspeita de
hepatite B crônica, indicam-se a determinação
da carga viral ou o teste para antígeno de
superfície. O anticorpo contra o antígeno de
superfície da hepatite B é útil para demonstrar
a resolução da hepatite B ou vacinação prévia.
A ultrassonografia do fígado mostra-se útil na
avaliação da doença hepática aguda e crônica,
visto que demonstra a presença de oclusão
vascular ou do fluxo portal; pode ser útil na
avaliação fisiológica desse paciente, porém
tem pouco valor diagnóstico.
Voltar à questão.
X-97 e X-98. As respostas são E e D,
respectivamente. (Cap. 429) Esse paciente
apresenta doença hepática, hemólise e
transtorno psiquiátrico, sugerindo a presença
de doença de Wilson. A doença de Wilson é
um distúrbio autossômico recessivo causado
por mutações no gene ATP7B, uma ATPase
transportadora de cobre. Em consequência
dessa mutação, os pacientes armazenam níveis
anormalmente altos de cobre no fígado
inicialmente; entretanto, mais tarde, o cobre
também é armazenado em outros órgãos, como
o cérebro. Embora a disfunção hepática seja
uma característica essencial da doença, esta
pode ter várias apresentações, como hepatite
aguda, cirrose ou descompensação hepática,
como no paciente deste caso. A hemólise pode
ser uma complicação da descompensação
aguda, pois a liberação maciça de cobre do
fígado no sangue resulta em hemólise. O
acúmulo de cobre nos núcleos da base leva ao
desenvolvimento de síndromes semelhantes à
doença de Parkinson. Até 50% dos pacientes
com doença de Wilson apresentarão anéis de
Kayser-Fleischer no exame com lâmpada de
fenda. Esses anéis acastanhados que circundam
a córnea são produzidos pela deposição de
cobre dentro da córnea e são diagnósticos
quando detectados. Os níveis de cobre na urina
de 24 horas estão universalmente elevados
nessa doença e constituem a principal
modalidade diagnóstica na ausência de anéis
de Kayser-Fleischer. A biópsia hepática
também pode ser usada para confirmar o
conteúdo aumentado de cobre. Embora a RM
demonstre a lesão dos núcleos da base, ela não
é específica para a doença de Wilson. A
mutação de HFE é encontrada na
hemocromatose, porém este não é o caso desse
paciente. Os níveis urinários de ferro não estão
indicados.
O tratamento para a doença de Wilson
depende do grau da doença por ocasião da
apresentação. Os pacientes com hepatite leve
podem ser tratados com zinco, visto que ele
bloqueia a absorção intestinal de cobre, resulta
em balanço negativo do cobre e induz a síntese
hepática de metalotioneína, que sequestra o
cobre tóxico adicional. A trientina atua como
agente quelante do cobre e é utilizada para a
disfunção hepática mais grave ou para a doença
neurológica ou psiquiátrica. Na insuficiência
hepática agudamente descompensada, não se
deve administrar zinco durante pelo menos 1
hora após a trientina, visto que o zinco pode ser
quelado em lugar do cobre se for administrado
simultaneamente. O transplante de fígado é
apropriado para pacientes que não respondem
ao tratamento inicial.
Voltar à questão 97.
Voltar à questão 98.
X-99. A resposta é C. (Cap. 430) Essa porfirinas urinárias, plasmáticas e fecais.
paciente tem uma apresentação clássica de Entretanto, os níveis urinários de porfirinas
porfiria aguda intermitente (PAI), um distúrbio não são recomendados para rastreamento, visto
hereditário da biossíntese do heme. Existem que não são marcadores sensíveis. Outras
muitos tipos diferentes de porfirias, que são condições, incluindo doença hepática crônica,
classificadas em hepáticas ou eritropoéticas, podem produzir elevações das porfirinas
dependendo do local principal de produção urinárias. Se for estabelecido o diagnóstico de
excessiva e acúmulo de seus respectivos PAI, deve-se efetuar uma análise genética para
precursores porfirínicos ou porfirinas. A PAI é mutações no gene da HMB sintase, porém isso
classificada como porfiria hepática e é não constitui o exame de escolha para
tipicamente herdada como distúrbio rastreamento inicial e diagnóstico. O nível de
autossômico dominante, embora a expressão porfobilinogênio cairá na fase de recuperação
clínica da doença seja variável. É mais comum e pode tornar-se normal entre as crises. O
na Escandinávia e na Grã-Bretanha, com uma tratamento para a crise aguda consiste em uma
frequência estimada de aproximadamente 1 em carga de carboidratos, controle da dor com
20.000. O defeito genético na PAI ocorre na narcóticos, ansiolíticos e hemina IV para
enzima hidroximetilbilano (HMB) sintase, e reposição do produto final na síntese do heme.
foram descritas mais de 300 mutações dessa QUADRO X-99A SUBSTÂNCIAS E FÁRMACOS NÃO SEGUROS NA POR
enzima. Tipicamente, a doença manifesta-se
com ataques de dor abdominal aguda e Porfirinogênicos documentados
sintomas neurológicos que ocorrem depois da Ácido nicotínico/meclozina/ hidroxizina
puberdade. Com frequência, é possível
Ácido valproico
identificar uma causa precipitante para os
episódios sintomáticos, como uso de Carbamazepina
hormônios esteroides, contraceptivos orais, Carisoprodol
doença sistêmica, redução da ingestão calórica Cetoconazol
ou uso de muitos outros medicamentos
Clindamicina
(Quadro X-99A). Esse diagnóstico deve ser
considerado em qualquer indivíduo com dor Cloranfenicol
abdominal recorrente, particularmente quando Dextropropoxifeno
acompanhado de queixas neuropsiquiátricas. Di-hidralazina
Com frequência, os sintomas abdominais são
Di-hidroergotamina
mais proeminentes e inespecíficos. Incluem
dor abdominal intensa não localizada, Di-hidrogesterona
distensão abdominal, constipação intestinal ou Drospirenona + estrogênio
diarreia e vômitos. Entretanto, o exame físico Espironolactona
não revela nenhum achado localizado, e a
Etonogestrel
investigação tampouco demonstra qualquer
anormalidade, com exceção de íleo paralítico Fenitoína
leve. Outros achados comuns ao exame Fenobarbital
incluem taquicardia e hipertensão, devido à Fosfenitoína sódica
ativação simpática aumentada. A febre e a
Hidralazina
leucocitose são raras. Os achados
neuropsiquiátricos são considerados como Hidroxizina
parte das características diagnósticas e podem Indinavir
ser muito variáveis. Pode ocorrer neuropatia
Lidocaína
motora periférica, que está associada à
Linestrenol
fraqueza motora e ausência de reflexos. As
alterações sensoriais são menos proeminentes. Linestrenol + estrogênio
As manifestações psiquiátricas podem incluir Mecilinam
depressão, ansiedade, insônia e alucinações. O
Medroxiprogesterona
exame inicial de escolha para o diagnóstico de
porfiria aguda consiste em uma amostra de Megestrol

urina para a presença de precursores das Metildopa

porfirinas urinários (porfobilinogênio e ácido Metilergometrina
5-aminolevulínico urinários) durante uma
Mifepristona
crise. O porfobilinogênio urinário (PBG) quase
sempre está elevado durante uma crise de PAI Nitrofurantoína

ou uma das outras porfirias agudas, mas não Noretisterona

em qualquer outra condição médica, tornando- Norgestimato + estrogênio
o sensível e específico para o diagnóstico de
Orfenadrina
porfiria aguda (Quadro X-99B). Não há
necessidade de uma coleta de urina de 24 Pivampicilina

horas, que pode apenas retardar o diagnóstico. Pivmecilinam

Se o PBG urinário estiver elevado, um exame Primidona
de segunda linha consiste na medição dos
Quetamina
níveis eritrocitários de HMB sintase e
Rifampicina Clorambucila Estramustina

Ritonavir Clorciclizina + guaifenesina Etoposídeo

Sulfadiazina + trimetoprima Cloroquina Etossuximida

Tamoxifeno Clorprotixeno Exemestano

Testosterona, injeção Clorzoxazona Felbamato

Tiopental Clotrimazol Felodipino

Trimetoprima Cortisona Fenazona + cafeína

Venlafaxina Dacarbazina Fluconazol

Vimblastina Daunorrubicina Flunitrazepam

Vincristina Desogestrel Fluvastatina

Vindesina Ditranol Glibenclamida

Vinorelbina Docetaxel Halotano

Xilometazolina Donepezila Hiosciamina

Zaleplona Doxiciclina Ifosfamida

Ziprasidona Ebastina Imipramina

Zolmitriptana Econazol Irinotecano

Zolpidem Efavirenz Isoniazida

Zuclopentixol Escitalopram Isradipino

Esomeprazol Itraconazol
Estavudina Lamivudina + zidovudina
Estradiol/comprimidos Lansoprazol
Estrio/creme vaginal, comprimido Lercanidipino

Possivelmente porfirinogênicos Estriol/comprimidos

Estrogênio, conjugado
Aceclofenaco Flucloxacilina
Extrato de quilaia
Ácido tolfenâmico Fluoxetina
Fenilpropanolamina + cinarizina
Acitretina Flupentixol
Finasterida
Acrivastina Flutamida
Flecainida
Álcool diclorobenzílico Fluvoxamina
Nota: Com base na lista de “Patient’s and Doctor’s Guide to Medication in Acute Porphyria”, Swedish Porphyria A
Alfuzosina Folitropina α e β

Anastrozol QUADRO X-99B

FosfatoDIAGNÓSTICO DAS PORFIRIAS AGUDAS E CUTÂNEA

Auranofina Galantamina
Sintomas Exame de primeira linha: Porfiria Exame de segunda
Aurotiomalato de sódio normalidade
Glimepirida possível eritrocitária; para

Azelastina NeurovisceraisGlipizidaAmostra U: ↑↑ ALA e PBG PAD

Porfirinas U: ↑↑, p
normal
Benzatropina Gonadorrelina
Porfirinas P e F: no
Benzidamina Gonadotrofina coriônica
HMB-sintase eritro
Betaxolol Gramicidina
Amostra U: ↑↑ PBG PAI
Bicalutamida Guaifenesina Porfirinas U: ↑↑, p

Biperideno Hidrocortisona Porfirinas P e F: no

Bupropiona Hidroxicarbamida HMB-sintase eritro

Canrenoato de potássio “
Hidroxicloroquina CPH
Porfirinas U: ↑↑, p
Carvedilol Ibutilida Porfirinas P: norma
(↑ na presença de le
Cetobemidona + DDBA Imatinibe
Porfirinas F: ↑↑, pr
Cetoconazol Indometacina
“ PV
Cetorolaco Lamotrigina Porfirinas U: ↑↑, p

Ciclandelato Letrozol Porfirinas P: ↑↑ (pi

Porfirinas F: ↑↑, pr
Ciclofosfamida Levodopa + benserazida PROTO
Ciclosporina Levonorgestrel
Lesões cutâneas intrauterino
P: ↑ porfirinas PCT e PHE
bolhosas Porfirinas U: ↑↑, p
Cipro-heptadina Levosimendana
Porfirinas P: ↑↑
Cisaprida Lidocaína
Porfirinas F: ↑↑, in
Citalopram Linezolida
Porfirinas eritrocit
Clometiazol Lofepramina na PHEa

Clomifeno Lomustina" CPH e PV

Ver CPH e PV anter
Clomipramina Malation “ PEC
Porfirinas eritrocit
Clopidogrel Maprotilina
 Porfirinas F: ↑↑, principalmente COPRO I
de 6 a 12 meses para a detecção de recorrência.
Um tratamento alternativo efetivo consiste no
Fotossensibilidade P: porfirinas PPE Porfirinas eritrocitárias: ↓↓, principalmente
uso dos fármacos antimaláricos, a cloroquina
não bolhosa geralmente ↑ PROTO livre
ou hidroxicloroquina. Esses fármacos formam
Porfirinas U: normais
complexos com as porfirinas em excesso,
Porfirinas F: normais ou ↓, principalmentepromovendo
PROTO a sua excreção. Normalmente, as
P: porfirinas PLX doses são menores para a PCT, visto que as
geralmente ↑ Porfirinas eritrocitárias: ↑↑, PROTO livre e zinco aproximadamente iguais
doses-padrão podem, na realidade, agravar
Porfirinas U: normais transitoriamente os sintomas. Estudos recentes
Porfirinas F: normais ou ↑, principalmenteindicaram
PROTO que a hidroxicloroquina pode ser tão
a
Aumentos inespecíficos nas protoporfirinas ligadas ao zinco são comuns em outras porfirias.
segura e efetiva quanto a flebotomia, embora
atualmente esta continue
Abreviações: PAD, porfiria por deficiência de 5-ALA-desidratase; PAI, porfiria aguda intermitente; ALA, ácido 5-aminolevulínico; PEC, porfiria eritropoiética congênita; sendo oPPE,
COPRO, coproporfirina; padrão de eritropoiética;
protoporfiria
URO, uroporfirina; PV, porfiria variegada; PLX, protoporfiria ligada ao X; HMB, hidroximetilbilano. tratamento. Nenhum dos outros tratamentos,
Fonte: Com base em KE Anderson et al.: Ann Intern Med 142:439, 2005.
incluindo hemina, é usado no tratamento da
PCT.

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X-100. A resposta é C. (Cap. 430) Esse

paciente apresenta porfiria cutânea tardia
(PCT), a mais comum das porfirias. Embora a
PCT possa ser herdada, ela ocorre mais
frequentemente de modo esporádico e está
associada a um defeito da uroporfirinogênio
(URO) descarboxilase hepática. Para que os
sintomas clínicos estejam presentes, o paciente
precisa ter menos de 20% da atividade
enzimática normal, e ocorre PCT quando um
indivíduo desenvolve um inibidor da URO
descarboxilase no fígado. Os pacientes com
PCT não apresentam, em sua maioria,
mutações da URO descarboxilase. A principal
manifestação clínica consiste em lesões
cutâneas bolhosas que acometem
predominantemente o dorso das mãos, mas que
também podem acometer os antebraços, a face,
as pernas e os pés. As lesões começam como
vesículas que sofrem ruptura e formam crostas,
deixando cicatrizes. Cronicamente, as áreas
mais acometidas podem sofrer espessamento,
lembrando a esclerose sistêmica. Os fatores
precipitantes para o desenvolvimento de lesões
incluem hepatite C, vírus da imunodeficiência
humana, excesso de álcool, níveis elevados de
ferro e estrogênios. O diagnóstico de PCT é
estabelecido pela medição dos níveis de
porfirinas, que devem revelar níveis elevados
no plasma, na urina e nas fezes. Os níveis
hepáticos de porfirinas também estão elevados.
O nível urinário de ácido 5-aminolevulínico
pode estar ligeiramente elevado, porém o nível
de porfobilinogênio urinário está normal. Além
de evitar os fatores precipitantes, o tratamento
da PCT consiste principalmente em
flebotomias a cada 1 a 2 semanas para obter um
nível de ferritina normal baixo. Com essa
abordagem, pode-se obter quase sempre uma
remissão completa, normalmente depois de
apenas 5 a 6 flebotomias. Após a remissão,
pode não haver necessidade de continuar a
flebotomia, porém os níveis plasmáticos de
porfirina devem ser acompanhados a intervalos