Intoxicação Acidental por Carbamazepina - Relato de um Caso
Accidental Poisoning to Carbamazepine - Case Report
Iracema C. O. F. Fernandes1; Celso de Moraes Terra1; José Carlos Fernandes1; Fábio Ricardo Picchi Martins1; Albert Bousso2; Bernardo Ejzenberg3;
Evandro Roberto Baldacci4; Yassuhiko Okay5.
Divisão de Pediatria do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo
Unitermos: Carbamazepina, Coma, Intoxicação exógena
Keywords: Carbamazepine, Coma, Accidental poisoning.
RESUMO:
Os autores descrevem um caso de coma causado por
intoxicação acidental com Carbamazepina. São ana-
lisadas as várias causas de coma em pediatria e a abor-
dagem investigativa e terapêutica adotada. Os autores
Introdução
História Clínica
A.S.T., 3 anos e 5 meses, feminina, negra, natural e
procedente de São Paulo. Foi trazida ao Serviço de
Pronto-Atendimento do Hospital Universitário da
Universidade de São Paulo com história de ter sido
encontrada desmaiada. A mãe negava febre, vômitos,
trauma, alterações do comportamento ou outras alte-
rações prévias ao quadro. Os pais estavam ausentes
do domicílio nas últimas 12 horas e negavam qualquer
possibilidade de intoxicação exógena. Interrogatório
sobre diversos aparelhos e antecedentes: Sem alte-
rações. Antecedentes familiares: pai usuário de cocaí-
na e "crack".
Exame Físico
Peso: 15 kg. FC = 100 bpm. FR = 12 Ipm.
T = 36,4Q C PA = 91 x 49 mmHg.
Criança comatosa, hipotônica, não reagente à estí-
mulos, hidratada, descorada +/4+, respiração irregular,
cianose de extremidades e anictérica. Exame neu-
rológico: nível de consciência correspondente a 3 na
Escala de Glasgow, pupilas isocóricas com midríase
bilateral, reflexo fotomotor presente mas lentificado. O
restante do exame físico estava dentro dos padrões de
normalidade para a idade. Fundo de olho: Normal.
1 - Médico Assistente do Hospital Universitário USP.
2 - Médico Responsável da UTIP Hospital Universitário USP.
3 - Doutor em Pediatria FMUSP.
4 - Livre Docente em Pediatria FMUSP.
5 - Professor Titular de Pediatria FMUSP.
recomendam a investigação sérica da Carbamazepina
em crianças com manifestação aguda e grave não es-
clarecida do sistema nervoso central.
Hipóteses Diagnosticas
1. Coma a esclarecer
2. Insuficiência Respiratória Aguda
Investigação, Terapêutica e Evolução
A criança foi imediatamente intubada, ventilada e
encaminhada à UTI pediátrica. A investigação inicial
para esclarecimento etiológico do coma e insuficiência
respiratória decorrente abrangeram:
1. Avaliação sérica, urinaria e no suco gástrico qua-
litativa de "screening" para substâncias exógenas com
atuação no sistema nervoso central (SNC): álcool etíli-
co, barbitúricos, hipnóticos, tranqüilizantes, solventes
orgânicos, salicilatos, monóxido de carbono, cianetos,
organoclorados e fosforados e anti histamínicos;
2. Liquor;
3. Exames bioquímicos séricos: sódio, potássio, cálcio,
uréia, transaminases, amônia, amilase e glicose;
4. Hemograma completo;
5. Gasometría arterial;
6. Coagulograma;
7. Rx de tórax;
8. CT de crânio;
9. Sorologia para HIV.
Concomitantemente, a criança foi submetida aos
seguintes procedimentos:
1. Controle dos sinais vitais;
2. Sondagem nasogástrica (SNG);
3. Lavagem gástrica;
4. Utilização de solução de carvão ativado por SNG;
5. Infusão de manitol por SNG.
Os resultados dos exames coletados à internação
foram normais, exceto p^la detecção de substância
não identificável no sangué\e urina.
Após 12 horas de internação' os pais foram infor-
mados por uma prima e vizinha da paciente, epilépti-
ca em uso de carbamazepina (CBZ), do desapareci-
mento de 4 de seus comprimidos de 200 mg. A partir
desta informação foi realizada avaliação quantitativa
do nível sérico de carbamazepina que resultou em
38,5 mcg/ml (nível tóxico maior que 10 mcg/ml).
A criança evoluiu em estado de coma profundo
nas primeiras 24 horas de internação com melhora
gradativa do nível de consciência e extubação 36
horas pós a admissão, sem intercorrências. Após 70
horas da hospitalização, estava lúcida e sem alterações
neurológicas, Glasgow 14. Alta no quarto dia pós
admissão.
Discussão
O coma é uma emergência pediátrica caracterizada
pela depressão intensa do nível de consciência, de
fácil reconhecimento, porém de diagnóstico diferen-
cial difícil10. Sob aspecto causai pode ser dividido em
dois grandes grupos: patologias do SNC, principal-
mente infecciosas (meningites, encefalites, abcessos) e
metabólicas, entre as quais encontramos as intoxi-
cações exógenas10. Os comas metabólicos são prepon-
derantes em pediatria. Sua freqüência é 15 vezes
maior do que aqueles causados por doenças primárias
do SNC. Através da história clínica e do exame físico
detalhado, podemos esclarecer a etiologia de parcela
significativa dos casos4'10'16.
A abordagem desta emergência envolve:
1. Suporte ventilatório;
2. Estabilização circulatória e metabólica;
3. Reconhecimento causai;
4. Terapêutica específica.
No caso em foco, a hipótese diagnostica de into-
xicação exógena foi considerada, visto que a criança
não apresentava antecedentes patológicos e foi encon-
trada em coma. Outras possíveis etiologías nesta cir-
cunstância são trauma crânio encefálico, distúrbios
metabólicos, hemorragia e infecção do SNC10'16. Os
exames laboratoriais e a tomografia afastaram estas
hipóteses, enquanto os exames toxicológicos estavam
sendo executados.
Uma das intoxicações aventadas seria por cocaína
e "crack" devido ao uso destas drogas pelo pai. O
"crack" é entorpecente, cloridrato de cocaína mistura-
do a alcalino como bicarbonato de sódio, e tem efeito
semelhante ao da cocaína pura. Os metabólitos da
cocaína podem ser detectados na urina por períodos
de 2 dias até l semana após sua utilização14'17. No pre-
sente caso, a cocaína poderia ter sido ingerida aciden-
talmente, ou ainda inalada ("crack"). Os relatos de
crianças intoxicadas descrevem a ocorrência de
tremores, convulsões, coma, hipereflexia, hipertonía,
alteração do comportamento, taquicardia, sialorréia,
hipertensão e vômitos2'3'4'57'8'14. Porém, a droga e seus
metabólitos não foram identificados no screening to-
xicológico, afastando este diagnóstico.
Os exames toxicológicos realizados abrangeram
substâncias com atuação no SNC4'6. A multiplicidade de
agentes implica em avaliação dirigida; no caso para
drogas que ocasionam alteração do nível de consciên-
cia. Foi constatado metabólito não identificável a nível
sanguíneo e urinario. Isto é justificável pela transfor-
mação parcial da substância envolvida na intoxicação.
A complementação diagnostica foi realizada com a
dosagem quantitativa, sérica, de CBZ (método por
ensaio imunoenzimático)4'6. Para isto, a informação da
família foi crítica.
O reconhecimento de intoxicações exógenas é difí-
cil em pediatria pela freqüente inespecificidade do
quadro clínico, aliado à ocultação e/ou desconheci-
mento do acidente causai4'16'17. Em 1986, um levan-
tamento realizado por hospitais contratados da
Previdência Social mostrou que, para cada 1.000 inter-
nações, 6,2 eram por intoxicações e estas foram
responsáveis por 3% dos óbitos17.
Nos Estados Unidos morrem aproximadamente 100
crianças menores que 5 anos anualmente, devido às
intoxicações. Isto, mesmo com as campanhas preven-
tivas de acidentes em pediatria. Em geral nestes
pacientes a intoxicação é acidental em 90% das vezes,
sendo que os casos restantes ocorrem em maiores de
5 anos e a utilização é intencional.
Atualmente, a CBZ é medicamento freqüentemente
utilizado em adultos e crianças com convulsões e dis-
túrbios de conduta. É um derivado carbamílico dos
compostos imidobenzílicos, com fórmula estrutural
semelhante aos antidepressivos tricíclicos17'18. O nível
sérico de CBZ até 10 mcg/ml ou 42 nmol/1, é consi-
derado seguro (nível terapêutico de 5 a 10 mcg/ml),
sendo que valores acima de 10 mcg/ml são potencial-
mente tóxicos. Na intoxicação aguda, alterações neu-
rológicas e cardiocirculatórias guardam proporção
com o nível sérico da droga18. Quadros graves ocorrem
quando grande quantidade do produto alcança a cor-
rente sanguínea. A absorção intestinal da carba-
mazepina varia individualmente6'17. As manifestações
neurológicas observadas são: movimentos coreifor-
mes, nistagmo, ataxia, distonia, mioclonias e, ocasion-
almente, alucinações e convulsões. Pode ocorrer alter-
ação do nível de consciência com soñolencia nos
casos leves e coma com insuficiência respiratória, nos
casos mais graves17'18. A ação cardiotóxica da droga
pode causar hipotensão por depressão miocárdica, ar-
ritmias e bloqueio cardíaco (prolongamento do inter-
valo PR, bradicardia, alargamento do complexo QRS e
intervalo QT). A ação cardíaca não foi observada no
presente caso.
Spiller H.A. et ai15 (1990) estudaram pacientes into-
xicados por CBZ e observaram que, para níveis séri-
cos entre 10 e 19,9 mcg/ml, 4% dos pacientes estavam
em coma, 4% apresentaram convulsões e 4% necessi-
taram de ventilação mecânica. Quando os níveis séri-
cos situavam-se entre 20 e 29,9 mcg/ml, 27% evoluíam
com coma, 21% com convulsões e 12% necessitavam
ventilação mecânica. Níveis séricos entre 40 e 59,9
mcg/ml originaram 100% de coma, 33% de crises con-
vulsivas, 100% de ventilação mecânica e 33% taquicar-
dia sinusal. Weawer D.F. et ai19 (1988) estudaram into-
xicações por CBZ e notaram que níveis séricos da
droga entre 11 e 15 mcg/ml estavam correlacionadas à
agitação e ataxia; níveis de 15 a 25 mcg/ml com aluci-
nações e movimentos coreiformes, e aqueles supe-
riores a 25 mcg/ml, a coma e convulsões13. Os efeitos
deletéricos observados podem ser atribuídos adi-
cionalmente aos metabólitos da CBZ, particularmente
o 10-11 epóxido, que tem eliminação lenta. Devido à
proximidade dos níveis terapêuticos e tóxicos, a into-
xicação por CBZ pode ocorrer com a utilização clíni-
ca da droga em quantidade inadequada ou, como no
presente caso, com a ingestão acidental.
O tratamento da intoxicação por CBZ não é especí-
fico; envolve suporte cardio-respiratório. A lavagem
gástrica e o emprego de carvão ativado são realizados
para impedir a continuidade da absorção gastrointesti-
nal do fármaco. A indução de diurese forçada, diálise
peritoneal e hemodiálise são ineficazes. Pode ser ten-
tada a hemoperfusão com carvão ativado e plasmafe-
rese nos casos com má evolução clínica. Estes proce-
dimentos foram desnecessários no caso em foco, pela
evolução favorável.
Em conclusão, os autores descrevem um caso de
coma a esclarecer que teve sua resolução diagnostica
feita através de dados da anamnese e exame clínico,
associados à investigação toxicológica sistemática.
Recomendam os autores a inclusão da pesquisa do
nível sérico da carbamazepina nos pacientes com
manifestações clínicas agudas e graves do SNC não
elucidadas. Depreende-se que também é recomendá-
vel o controle do nível sérico da droga em crianças
que utilizam o produto, visto que o nível terapêutico
e tóxico são próximos.
Summary
Accidental Poisoning to Carbamazepine
The authors describe a case of accidental poi-
soning causing acute toxic reation to carba-
mazepine. Clinical and pharmacological obser-
vations were done. The evaluation of the
comatose child should include foccus on carba-
mazepine overdose.
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Recebido para publicação: 15/02/95
Aceito para publicação: 28/02/95
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