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Intoxicação Acidental por Carbamazepina - Relato de um Caso

Accidental Poisoning to Carbamazepine - Case Report


Iracema C. O. F. Fernandes1; Celso de Moraes Terra1; José Carlos Fernandes1; Fábio Ricardo Picchi Martins1; Albert Bousso2; Bernardo Ejzenberg3;
Evandro Roberto Baldacci4; Yassuhiko Okay5.

Divisão de Pediatria do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo

Unitermos: Carbamazepina, Coma, Intoxicação exógena


Keywords: Carbamazepine, Coma, Accidental poisoning.

RESUMO: recomendam a investigação sérica da Carbamazepina


Os autores descrevem um caso de coma causado por em crianças com manifestação aguda e grave não es-
intoxicação acidental com Carbamazepina. São ana- clarecida do sistema nervoso central.
lisadas as várias causas de coma em pediatria e a abor-
dagem investigativa e terapêutica adotada. Os autores

Introdução Hipóteses Diagnosticas


1. Coma a esclarecer
História Clínica 2. Insuficiência Respiratória Aguda
A.S.T., 3 anos e 5 meses, feminina, negra, natural e
procedente de São Paulo. Foi trazida ao Serviço de Investigação, Terapêutica e Evolução
Pronto-Atendimento do Hospital Universitário da A criança foi imediatamente intubada, ventilada e
Universidade de São Paulo com história de ter sido encaminhada à UTI pediátrica. A investigação inicial
encontrada desmaiada. A mãe negava febre, vômitos, para esclarecimento etiológico do coma e insuficiência
trauma, alterações do comportamento ou outras alte- respiratória decorrente abrangeram:
rações prévias ao quadro. Os pais estavam ausentes 1. Avaliação sérica, urinaria e no suco gástrico qua-
do domicílio nas últimas 12 horas e negavam qualquer litativa de "screening" para substâncias exógenas com
possibilidade de intoxicação exógena. Interrogatório atuação no sistema nervoso central (SNC): álcool etíli-
sobre diversos aparelhos e antecedentes: Sem alte- co, barbitúricos, hipnóticos, tranqüilizantes, solventes
rações. Antecedentes familiares: pai usuário de cocaí- orgânicos, salicilatos, monóxido de carbono, cianetos,
na e "crack". organoclorados e fosforados e anti histamínicos;
2. Liquor;
Exame Físico 3. Exames bioquímicos séricos: sódio, potássio, cálcio,
Peso: 15 kg. FC = 100 bpm. FR = 12 Ipm. uréia, transaminases, amônia, amilase e glicose;
T = 36,4Q C PA = 91 x 49 mmHg. 4. Hemograma completo;
Criança comatosa, hipotônica, não reagente à estí- 5. Gasometría arterial;
mulos, hidratada, descorada +/4+, respiração irregular, 6. Coagulograma;
cianose de extremidades e anictérica. Exame neu- 7. Rx de tórax;
rológico: nível de consciência correspondente a 3 na 8. CT de crânio;
Escala de Glasgow, pupilas isocóricas com midríase 9. Sorologia para HIV.
bilateral, reflexo fotomotor presente mas lentificado. O
restante do exame físico estava dentro dos padrões de Concomitantemente, a criança foi submetida aos
normalidade para a idade. Fundo de olho: Normal. seguintes procedimentos:

1 - Médico Assistente do Hospital Universitário USP.


2 - Médico Responsável da UTIP Hospital Universitário USP.
3 - Doutor em Pediatria FMUSP.
4 - Livre Docente em Pediatria FMUSP.
5 - Professor Titular de Pediatria FMUSP.
1. Controle dos sinais vitais; exames laboratoriais e a tomografia afastaram estas
2. Sondagem nasogástrica (SNG); hipóteses, enquanto os exames toxicológicos estavam
3. Lavagem gástrica; sendo executados.
4. Utilização de solução de carvão ativado por SNG; Uma das intoxicações aventadas seria por cocaína
5. Infusão de manitol por SNG. e "crack" devido ao uso destas drogas pelo pai. O
Os resultados dos exames coletados à internação "crack" é entorpecente, cloridrato de cocaína mistura-
foram normais, exceto p^la detecção de substância do a alcalino como bicarbonato de sódio, e tem efeito
não identificável no sangué\e urina. semelhante ao da cocaína pura. Os metabólitos da
Após 12 horas de internação' os pais foram infor- cocaína podem ser detectados na urina por períodos
mados por uma prima e vizinha da paciente, epilépti- de 2 dias até l semana após sua utilização14'17. No pre-
ca em uso de carbamazepina (CBZ), do desapareci- sente caso, a cocaína poderia ter sido ingerida aciden-
mento de 4 de seus comprimidos de 200 mg. A partir talmente, ou ainda inalada ("crack"). Os relatos de
desta informação foi realizada avaliação quantitativa crianças intoxicadas descrevem a ocorrência de
do nível sérico de carbamazepina que resultou em tremores, convulsões, coma, hipereflexia, hipertonía,
38,5 mcg/ml (nível tóxico maior que 10 mcg/ml). alteração do comportamento, taquicardia, sialorréia,
A criança evoluiu em estado de coma profundo hipertensão e vômitos2'3'4'57'8'14. Porém, a droga e seus
nas primeiras 24 horas de internação com melhora metabólitos não foram identificados no screening to-
gradativa do nível de consciência e extubação 36 xicológico, afastando este diagnóstico.
horas pós a admissão, sem intercorrências. Após 70 Os exames toxicológicos realizados abrangeram
horas da hospitalização, estava lúcida e sem alterações substâncias com atuação no SNC4'6. A multiplicidade de
neurológicas, Glasgow 14. Alta no quarto dia pós agentes implica em avaliação dirigida; no caso para
admissão. drogas que ocasionam alteração do nível de consciên-
cia. Foi constatado metabólito não identificável a nível
sanguíneo e urinario. Isto é justificável pela transfor-
Discussão mação parcial da substância envolvida na intoxicação.
A complementação diagnostica foi realizada com a
O coma é uma emergência pediátrica caracterizada dosagem quantitativa, sérica, de CBZ (método por
pela depressão intensa do nível de consciência, de ensaio imunoenzimático)4'6. Para isto, a informação da
fácil reconhecimento, porém de diagnóstico diferen- família foi crítica.
cial difícil10. Sob aspecto causai pode ser dividido em O reconhecimento de intoxicações exógenas é difí-
dois grandes grupos: patologias do SNC, principal- cil em pediatria pela freqüente inespecificidade do
mente infecciosas (meningites, encefalites, abcessos) e quadro clínico, aliado à ocultação e/ou desconheci-
metabólicas, entre as quais encontramos as intoxi- mento do acidente causai4'16'17. Em 1986, um levan-
cações exógenas10. Os comas metabólicos são prepon- tamento realizado por hospitais contratados da
derantes em pediatria. Sua freqüência é 15 vezes Previdência Social mostrou que, para cada 1.000 inter-
maior do que aqueles causados por doenças primárias nações, 6,2 eram por intoxicações e estas foram
do SNC. Através da história clínica e do exame físico responsáveis por 3% dos óbitos17.
detalhado, podemos esclarecer a etiologia de parcela Nos Estados Unidos morrem aproximadamente 100
significativa dos casos4'10'16. crianças menores que 5 anos anualmente, devido às
A abordagem desta emergência envolve: intoxicações. Isto, mesmo com as campanhas preven-
1. Suporte ventilatório; tivas de acidentes em pediatria. Em geral nestes
2. Estabilização circulatória e metabólica; pacientes a intoxicação é acidental em 90% das vezes,
3. Reconhecimento causai; sendo que os casos restantes ocorrem em maiores de
4. Terapêutica específica. 5 anos e a utilização é intencional.
No caso em foco, a hipótese diagnostica de into- Atualmente, a CBZ é medicamento freqüentemente
xicação exógena foi considerada, visto que a criança utilizado em adultos e crianças com convulsões e dis-
não apresentava antecedentes patológicos e foi encon- túrbios de conduta. É um derivado carbamílico dos
trada em coma. Outras possíveis etiologías nesta cir- compostos imidobenzílicos, com fórmula estrutural
cunstância são trauma crânio encefálico, distúrbios semelhante aos antidepressivos tricíclicos17'18. O nível
metabólicos, hemorragia e infecção do SNC10'16. Os sérico de CBZ até 10 mcg/ml ou 42 nmol/1, é consi-
derado seguro (nível terapêutico de 5 a 10 mcg/ml), dimentos foram desnecessários no caso em foco, pela
sendo que valores acima de 10 mcg/ml são potencial- evolução favorável.
mente tóxicos. Na intoxicação aguda, alterações neu- Em conclusão, os autores descrevem um caso de
rológicas e cardiocirculatórias guardam proporção coma a esclarecer que teve sua resolução diagnostica
com o nível sérico da droga18. Quadros graves ocorrem feita através de dados da anamnese e exame clínico,
quando grande quantidade do produto alcança a cor- associados à investigação toxicológica sistemática.
rente sanguínea. A absorção intestinal da carba- Recomendam os autores a inclusão da pesquisa do
mazepina varia individualmente6'17. As manifestações nível sérico da carbamazepina nos pacientes com
neurológicas observadas são: movimentos coreifor- manifestações clínicas agudas e graves do SNC não
mes, nistagmo, ataxia, distonia, mioclonias e, ocasion- elucidadas. Depreende-se que também é recomendá-
almente, alucinações e convulsões. Pode ocorrer alter- vel o controle do nível sérico da droga em crianças
ação do nível de consciência com soñolencia nos que utilizam o produto, visto que o nível terapêutico
casos leves e coma com insuficiência respiratória, nos e tóxico são próximos.
casos mais graves17'18. A ação cardiotóxica da droga
pode causar hipotensão por depressão miocárdica, ar-
ritmias e bloqueio cardíaco (prolongamento do inter- Summary
valo PR, bradicardia, alargamento do complexo QRS e Accidental Poisoning to Carbamazepine
intervalo QT). A ação cardíaca não foi observada no
presente caso. The authors describe a case of accidental poi-
Spiller H.A. et ai15 (1990) estudaram pacientes into- soning causing acute toxic reation to carba-
xicados por CBZ e observaram que, para níveis séri- mazepine. Clinical and pharmacological obser-
cos entre 10 e 19,9 mcg/ml, 4% dos pacientes estavam vations were done. The evaluation of the
em coma, 4% apresentaram convulsões e 4% necessi- comatose child should include foccus on carba-
taram de ventilação mecânica. Quando os níveis séri- mazepine overdose.
cos situavam-se entre 20 e 29,9 mcg/ml, 27% evoluíam
com coma, 21% com convulsões e 12% necessitavam
ventilação mecânica. Níveis séricos entre 40 e 59,9 Referências Bibliográficas
mcg/ml originaram 100% de coma, 33% de crises con-
vulsivas, 100% de ventilação mecânica e 33% taquicar- 1. ARAÚJO, K.C.; KATAYAMA, D.; PILEGGI, F.L.
dia sinusal. Weawer D.F. et ai19 (1988) estudaram into- Coma. In: Schvartsman, S. coord. Pronto
xicações por CBZ e notaram que níveis séricos da Socorro em Pediatria. São Paulo, Sarvier, p.
droga entre 11 e 15 mcg/ml estavam correlacionadas à 174-182, 1989.
agitação e ataxia; níveis de 15 a 25 mcg/ml com aluci- 2. BATEMAM, D.A.; HEAGARTY, M.C. Passive free-
nações e movimentos coreiformes, e aqueles supe- base cocaine ("crack") inhalation by infants and
riores a 25 mcg/ml, a coma e convulsões13. Os efeitos toddlers. Am. J. Dis. Child., 143: 25-27, 1989.
deletéricos observados podem ser atribuídos adi- 3. BATLLE, M.A.; WILCOX, W.D. Pulmonary edema in
cionalmente aos metabólitos da CBZ, particularmente an infant following passive inhalation of free-
o 10-11 epóxido, que tem eliminação lenta. Devido à base ("crack") cocaine. Clin. Pediatr., 32(2):
proximidade dos níveis terapêuticos e tóxicos, a into- 105-106, 1993.
xicação por CBZ pode ocorrer com a utilização clíni- 4. BERKANTS, I.D.; BONNER JR, W.; ROGERS, M.C.
ca da droga em quantidade inadequada ou, como no Poisoning and the critically ill child. In:
presente caso, com a ingestão acidental. ROGERS, M.C., coord. Textbook of pediatric
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gástrica e o emprego de carvão ativado são realizados cocaine abuse. N. Engl. J. Med., 315(23): 1495-
para impedir a continuidade da absorção gastrointesti- 1500, 1986.
nal do fármaco. A indução de diurese forçada, diálise 6. HEPLER, B.; SUTHEIMER, C; SUNSHINE, I. Papel
peritoneal e hemodiálise são ineficazes. Pode ser ten- do laboratorio de toxicologia nas ingestões sus-
tada a hemoperfusão com carvão ativado e plasmafe- peitas. Pediatr. Clin. North. Am., 33(2): 259-275,
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14. SCHVARTSMAN, S. Intoxicações agudas. 4 ed. São Divisão de Pediatria do Hospital Universitário da USP
Paulo, Sarvier, cap. 26, p. 126-127: Opióides, Av. Prof. Lineu Prestes, 2565 - Cidade Universitária
1991. CEP 01508-900 - São Paulo - SP