Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.
com
Narcolepsia, metabólicaAsdyvnadnrcoemseinanMdeodbicsatrluScctievnecselsee·papln.e5a2sy·n2d0ro0m
Narcolepsia, síndrome metabólica
e síndrome da apneia obstrutiva do sono como causas
de hipersonia em crianças.Relato de três casos
Wasilewska J*, Jarocka-Cyrta E, Kaczmarski M
III Departamento de Pediatria, Universidade Médica de Białystok, Polônia
Abstrato
A hipersonia é um problema significativo em cerca de 5% da
população geral. Discutimos aspectos clínicos em 3 pacientes com
hipersonia diagnosticada em nosso laboratório do sono. Todos os
pacientes, obesos e não obesos, apresentaram teste oral de tolerância à
glicose (TOTG) e nível de insulina plasmática alterados. (1) Uma menina de
17 anos (IMC=20,3) com um histórico de dois anos de ataques de sono
diurnos (por exemplo, no ônibus, em uma sala de aula, enquanto lê ou
come), seguido de sensação de frescor. Os primeiros sintomas
apareceram 2 anos após a lesão na coluna (L2-L3). O tempo total de sono
foi > 98 por cento. O diagnóstico de narcolepsia foi confirmado por
períodos REM de início do sono em 3 de 4 cochilos diurnos (Testes
Múltiplos de Latência do Sono positivos) e HLA-DQB1 (alelos
*0201,*0602). (2) Menina de 16 anos (IMC=32,4) com história
de aumento da sonolência (escore da Escala de Sonolência
de Epworth=13), cochilos não refrescantes, juntamente com
aumento do IMC, desde os 13 anos. A síndrome metabólica
foi diagnosticada com base na presença de obesidade,
hipercolesterolemia (CH=240 mg/dl, HDL-CH=49 mg/dl) e
resistência à insulina (índice HOMA =6,75, hiperinsulinemia –
367 μU/mL aos 30' após OGTT). (3) Menino de 6 anos
(IMC=16,0) com história de 10 meses de crises de sono
diurno e sonolência pós-prandial; enurese noturna, dieta
rica em carboidratos simples, baixo nível de insulina
plasmática após TOTG. O diagnóstico de hipersonia
alimentar e apneia obstrutiva do sono foi confirmado
quando o menino se recuperou após a mudança de seus
hábitos alimentares, o que resultou na diminuição do índice
de distúrbios respiratórios (IDR) de 17,7/h em outubro de
2005 para 2.
* AUTOR CORRESPONDENTE:
III Departamento de Pediatria, Universidade Médica de Białystok,
15-274 Białystok, ul. J. Waszyngtona 17, Polônia
Fax: +48 85 7423841
e-mail: jolanta@amb.edu.pl (Jolanta Wasilewska)
Recebido em 22.03.2007 Aceito em 10.04.2007
7e·assuthpeplc.a1us·es
V de hipersonia em crianças. Relato de três casos 207
Palavras-chave: hipersonia, narcolepsia, síndrome metabólica,
apneia do sono, polissonografia.
Introdução
Os distúrbios do sono pediátricos são comuns, afetando
cerca de 25% a 40% das crianças e adolescentes [1]. A sonolência
diurna excessiva (SDE) é um problema significativo em cerca de
5% da população geral, sendo comum, mas muitas vezes não
reconhecida [2]. Geralmente afeta adolescentes e adultos
jovens, frequentemente como consequência dos hábitos de
sono do adolescente – uma tendência a atrasar o horário do
sono, uma diminuição no tempo total de sono e um aumento na
sonolência diurna [3]. A hipersonia pode ser um sintoma de
outras doenças ou outros distúrbios do sono, como narcolepsia
ou apneia do sono, mas também pode refletir má higiene do
sono [4]. A prevalência de narcolepsia foi calculada em cerca de
0,04%, com o pico de início dos sintomas ocorrendo na
adolescência [2]. O presente relato descreve três pacientes com
sonolência diurna de origem diferente,
Relatos de Caso
Entre outubro de 2005 e abril de 2006, três pacientes com hipersonia
foram admitidos no III Departamento de Pediatria da Universidade Médica
de Białystok. Uma história detalhada, questionário de sono (Aba. 1), exame
físico (Aba. 2), testes laboratoriais (Aba. 3), teste oral de tolerância à
glicose (OGTT) (Figura 1), curva de insulina no sangue após ingestão oral
de glicose (Figura 2) e uma avaliação do sono envolvendo polissonografia
em laboratório do sono (Aba. 4) foram realizados em todos os 3 pacientes.
A história familiar de distúrbios do sono foi negativa em todas as crianças.
208 Wasilewska J, et ai.

Tabela 1.Questionário do sono em três pacientes com diferentes origens da hipersonia

Apneia obstrutiva do sono e

História do sono Narcolepsia Síndrome metabólica
hipersonia relacionada a alimentos

N.º de sestas/dia 5-15 3-6 0-5

Ataques de sono paroxístico, Dia Ataques de sono e pós-prandial
Tipo de cochilo
Não relacionado à refeição Sonolência, muitas vezes pós-prandial sonolência

Sono diurno (h) 5 -

Sono noturno (h) 9 10
Sono noturno (%)* 90-98 90-98 50-75
Tempo total de sono (h) 12,5
Tempo total de sono (%)* > 98 > 98 90-98
Ronco 7/semana 7/semana 1/semana

Enurese noturna não não 6/semana

Pesadelos 1/semana não não

Mioclonia no início do sono 3 semanas 2/mês não
História familiar de distúrbios do sono negativo negativo negativo
Início do sono noturno - min > 5 minutos <5 min

*Iglowstein I et al. Pediatria 2003, 111: 302-7 [19]

mesa 2. Exame físico em três pacientes com origem diferente da hipersonia

Apneia obstrutiva do sono e

Exame físico Narcolepsia Síndrome metabólica
hipersonia relacionada à alimentação

Era y 16 e 9 meses 6 e 8 meses

Gênero F F M
IMC (kg/cm) 20,3 32,4 16,0
Percentual de IMC para idade e sexo* 97
Índice de Cole 101,54% 161,73% 105,76%
RCQ (relação cintura-quadril) 0,92 0,87 0,87
Circunferência do pescoço (cm) 35 39 29
Pressão arterial mmHg 98/54 108/65 106/65
exame ORL normal normal normal

* IMC de acordo com a Calculadora de Crianças e Adolescentes (www.apps.nccd.cdc.gov)

Tabela 3.Exames laboratoriais em três pacientes com origem diferente da hipersonia

Testes laboratoriais Apneia obstrutiva do sono e

Narcolepsia Síndrome metabólica
e sintomas de diabetes hipersonia relacionada à alimentação

Politríade do Diabetes:

Poliúria não não não

Polidipsia sim sim sim
Polifagia não sim não
Lipemia não sim não
Glicemia de jejum (mg/dl) 88 86 88
Insulina em jejum (uIU/ml) 9.3 31,8 (52,1) 3.3
Relação insulina de jejum para glicose em jejum 0,11 0,37 0,04
HOMA-IR# 2,02 6,75 0,73
Glicosúria negativo negativo negativo
Colesterol (mg/dl) 136 240 209
HDL-colesterol (mg/dl) 48 49 57
Triglicerídeos (mg/dl) 91 130 106
Ácido úrico (mg/dl) 3.11 . 3.6
HLA DQB1*0201,*0602 Não estudado Não estudado

# Índice HOMA – índice de avaliação do modelo de homeostase

 Narcolepsia, síndrome metabólica e síndrome da apneia obstrutiva do sono como causas de hipersonia em crianças. Relato de três casos 209

figura 1. Teste oral de tolerância à glicose em três pacientes com Figura 2. Insulina sanguínea em três pacientes com hipersonia
hipersonia

170 - 400 -

160 - 350 -

150 - 300 -

Insulina no sangue (uIU/ml)

140 -
250 -
Glicemia (mg/dl)

130 -
200 -
120 -
150 -
10 -
100 -
100 -

90 - 50 -

80 - 0-

70 - - 50 -
0 30 60 90 120 0 30 60 90 120
Tempo (minutos) Tempo (minutos)

Narcolepsia Síndrome metabólica Narcolepsia Síndrome metabólica

Hipersonia relacionada a alimentos Hipersonia relacionada a alimentos

Tabela 4.Achados polissonográficos em três pacientes com origem diferente da hipersonia

Dados polissonográficos Narcolepsia Síndrome metabólica Apneia obstrutiva do sono e hipersonia relacionada à alimentação

Encontro Outubro de 2005 abril de 2006 Outubro de 2005 Outubro de 2006

IDR / hora . . . 2.9

Índice de apneia central /h . 3.7 2.9 1,0
Tempo total de apneia central (min) 3,08 . 5,56 4,81
Apneia central % do sono 0,3 0,7 0,6 0,5
Índice de apneia obstrutiva /h 1.3 . . 1.3
Índice de hipopneia /h 1,0 . 9,8 0,6
Oximetria - média (%) 97 95 96 96
FRT(%)* . 8,9 não estudou não estudou

Temperatura corporal às 17h (oC) 36,4 36.2 36,4 36,3

* Tempo de Refluxo Fracionado – marcador de refluxo gastroesofágico ácido =% tempo pH<4,0 na pHmetria

Caso 1 - Lunar) eram normais: 1,117 g/cm (50-75 percentil) e

História Uma menina de 17 anos com histórico de lesão na coluna
(L2-L3), com achados radiológicos negativos aos 13 anos, foi levada
ao hospital devido a sua história de dois anos de ataques de sono
diurnos com duração de alguns segundos a meia hora (por exemplo,
no ônibus, em uma sala de aula, enquanto lê ou come) seguido de
sensação de frescor, pontuação ESS = 15. O sono noturno com ronco
primário foi perturbado por pesadelos. O tempo total de sono foi
elevado acima do percentil 98. Ela havia sido internada
anteriormente no Departamento de Neurologia onde foi feita a
primeira suspeita de narcolepsia e outras doenças neurológicas
foram excluídas. Sua dieta continha cerca de 1.500-3.000 ml de suco
de frutas industrial por dia. Seu principal problema psicopatológico
era baixa autoestima e ansiedade.
Exame físicoO exame físico foi não contributivo,
IMC=20,3 kg/m .
Testes de diagnósticoO teste oral de tolerância à glicose revelou
níveis elevados de glicose no sangue aos 120 min de OGTT e nível sérico
normal de insulina após a ingestão de glicose.Fig. 1, Fig. 2).Corpo total e
coluna lombar Densidade de Massa Corporal (usando DEXA-
1,258 g/cm (>75 percentil).
Achados polissonográficosO diagnóstico de narcolepsia (sem
cataplexia) foi confirmado por achados polissonográficos e períodos
de movimento rápido dos olhos (REM) durante o sono em cochilos
diurnos [5]. O Teste de Latência Múltipla do Sono (TLMS) foi realizado
após a polissonografia noturna, consistindo em quatro
oportunidades para cochilos em intervalos de duas horas; a latência
média do sono foi de 3,5 minutos e ela teve três episódios REM de
início do sono neste teste.Ela era HLA classe II positiva para DQB1
(alelos *0201,*0602).
Caso 2
HistóriaUma menina de 16 anos com história de dois anos de
aumento da sonolência diurna, cochilos não refrescantes, juntamente com
aumento do IMC (desde os 13 anos), foi internada por suspeita de
narcolepsia. Os resultados revelaram: Epworth Sleepiness Scale (ESS) score
= 13. Sua dieta continha cerca de 1.000 ml de leite de vaca, cerca de 1.000
ml de suco de frutas por dia e doces várias vezes ao dia. A hiperfagia
também foi observada pelos enfermeiros
210 Wasilewska J, et ai.
durante a internação. Seu principal problema de vida diária era baixa
auto-estima, dificuldade de regulação do humor, comprometimento da
memória, dificuldades de aprendizagem e disfunção familiar.
Exame físicoAo exame físico, apresentava perfil
típico de obesidade (IMC=32,4 kg/m ) (Aba. 2).
Testes de diagnósticoO diagnóstico de síndrome metabólica foi
baseado no estado nutricional (presença de obesidade) e achados
metabólicos: colesterol total = 240 mg/dl, HDL-colesterol = 49 mg/dl,
hiperinsulinemia euglicêmica (367 μU/mL aos 30' após ingestão de
glicose ) (Figura 2) e resistência à insulina (HOMAindex = 6,75).
Achados polissonográficosIDR elevado (7,1/h)
principalmente devido ao índice de apneia central elevado (3,7/
h) e refluxo gastroesofágico ácido (TRF = 8,9%).
Caso 3
HistóriaUm menino eutrófico de 6 anos foi hospitalizado para
avaliação de ataques de sono diurnos (uma ou duas vezes por
semana, por exemplo, durante o jogo ou sentado em escadas) e
sonolência pós-prandial de 10 meses de duração. O tempo total de
sono foi de 90-98 percentil; enurese noturna (6/semana) sem
alterações nefrológicas. História de refluxo gastroesofágico e rinite
alérgica (anticorpos IgE séricos anti-ervas daninhas – RAST classe 5)
manifestada por sintomas clínicos leves no final do verão. Sua dieta
continha cerca de 500 ml de leite de vaca, cerca de 500-1.000 ml de
suco de frutas doce por dia e doces várias vezes ao dia. Ele tinha
pouco apetite para alimentos não doces. Seu comportamento era
caracterizado por irritabilidade e hiperatividade.
Exame físicoNão digna de nota, exceto por “fetor ex ore”. O
exame de ORL por um especialista em ORL foi normal.
Testes de diagnósticoColesterol total sérico limítrofe = = 209 mg/dl,
colesterol HDL sérico normal = 59 mg/dl, nível de glicose limítrofe em 120
min de OGTT, baixa concentração plasmática de insulina após ingestão de
glicose, hemoglobina glicada na faixa normal (A1C-5,6%) . A alergia ao leite
de vaca foi excluída com base na falta de anticorpos IgE séricos
específicos; resultados negativos nos testes cutâneos “picada a picada” e
resultados negativos nos testes de contato atópico com leite de vaca.
Achados polissonográficosOs resultados polissonográficos
apresentaram parâmetros da síndrome da apnéia-hipopnéia obstrutiva do
sono: RDI antes do tratamento 17,7/h.
O diagnóstico de hipersonia alimentar foi confirmado quando o
menino se recuperou após mudança de hábitos nutricionais (dieta
pobre em carboidratos simples) e terapia antirrefluxo, resultando em
redução do índice de distúrbios respiratórios de 17,7/h em outubro
de 2005 para 2,9/h em outubro de 2006 Nesse período, seus pais não
observaram episódios de sonolência diurna, problemas psicológicos
ou enurese noturna.
Discussão
Neste trabalho, apresentamos três pacientes em que três
doenças diferentes são acompanhadas pelo mesmo sintoma clínico
– sonolência diurna e por anormalidades bioquímicas. Esses
achados metabólicos podem ser temporários ou prodrômicos
para diabetes tipo I ou II. A hipersonia é o principal sintoma
tom de narcolepsia, uma das hipersonias de origem central em indivíduos com predisposição genética [6].
A narcolepsia pode ser subestimada em crianças, uma vez que a tétrade clássica de sintomas (ataques de
sono, cataplexia, paralisia do sono, alucinações hipnagógicas) é incomum nessa faixa etária e, portanto, o
diagnóstico final é muitas vezes tardio [7-9]. Em nossa paciente de 17 anos, o tempo entre o início dos
sintomas e o diagnóstico de narcolepsia foi de 2 anos. Consideramos a lesão da coluna um fator de desafio
potencial revelando predisposição genética para narcolepsia neste paciente. A síndrome metabólica é uma
condição fisiopatológica comum com implicações no desenvolvimento de muitas doenças crônicas [10]. A
predisposição genética ou eventos adversos no início da vida podem contribuir para a resistência à insulina.
A sonolência diurna na síndrome metabólica pode ser uma sequela de distúrbios do sono e problemas
gastrológicos (por exemplo, DRGE). Além disso, a obesidade desempenha um papel importante na
associação entre a gravidade dos distúrbios respiratórios do sono e o aumento dos níveis de insulina em
jejum matinal em adultos e crianças [11-14]. Na infância, a sonolência diurna não é reconhecida como
anormal [4]. Em nosso paciente de 6 anos, a ansiedade dos pais foi causada apenas por ataques de sono e
não por sonolência diurna. A regressão total da hipersonia, problemas psicológicos, enurese noturna e
desaparecimento dos distúrbios respiratórios obstrutivos do sono após intervenção dietética e terapia
antirrefluxo neste paciente enfatizam o papel dos hábitos alimentares inadequados nos distúrbios do sono
[15]. O objetivo deste artigo é chamar a atenção para uma provável associação entre sonolência diurna
dependente e independente da obesidade e distúrbios metabólicos em crianças. Os parâmetros do
metabolismo de carboidratos devem ser avaliados e monitorados em pacientes com hipersonia de origem
diferente. Crianças com hipersonia precisam de diagnóstico diferencial multidirecional (por exemplo, para
distúrbios neurológicos, endocrinológicos, pneumológicos e gastroenterológicos) e cuidados médicos e
psicológicos multiespecializados [16]. Essas crianças precisam de apoio psicológico independentemente da
origem da hipersonia devido a muitos sintomas comportamentais: baixa autoestima, dificuldade de
regulação do humor, dificuldades de aprendizagem ou hiperatividade [17,18]. Os parâmetros do
metabolismo de carboidratos devem ser avaliados e monitorados em pacientes com hipersonia de origem
diferente. Crianças com hipersonia precisam de diagnóstico diferencial multidirecional (por exemplo, para
distúrbios neurológicos, endocrinológicos, pneumológicos e gastroenterológicos) e cuidados médicos e
psicológicos multiespecializados [16]. Essas crianças precisam de apoio psicológico independentemente da
origem da hipersonia devido a muitos sintomas comportamentais: baixa autoestima, dificuldade de
regulação do humor, dificuldades de aprendizagem ou hiperatividade [17,18]. Os parâmetros do
metabolismo de carboidratos devem ser avaliados e monitorados em pacientes com hipersonia de origem
diferente. Crianças com hipersonia precisam de diagnóstico diferencial multidirecional (por exemplo, para
distúrbios neurológicos, endocrinológicos, pneumológicos e gastroenterológicos) e cuidados médicos e
psicológicos multiespecializados [16]. Essas crianças precisam de apoio psicológico independentemente da
origem da hipersonia devido a muitos sintomas comportamentais: baixa autoestima, dificuldade de
regulação do humor, dificuldades de aprendizagem ou hiperatividade [17,18].
Reconhecimentos
Este estudo foi apoiado pelo Comitê Estadual de
Pesquisa Científica Projeto 3PO5E08125.
Referências
1. Meltzer LJ, Mindell JA. Sono e distúrbios do sono em crianças
e adolescentes. Psiquiatra Clin North Am, 2006; 29: 1059-76.
2. Guilleminault C, Brooks S. Sonolência diurna excessiva.
Um desafio para o neurologista praticante. Cérebro, 2001; 124: 1482-91.
3. Carskadon MA. Padrões de sono e sonolência em adolescentes.
Pediatra, 1990; 17: 5-12.
4. Vgontzas AN, Kales A. Sono e seus distúrbios. Annu Rev Med,
1999; 50: 387-400.
5. Carskadon MA, Dement WC, Mitler MM, Roth T, West-
brook PR, Keenan S. Diretrizes para o teste de latência múltipla do sono
(MSLT): uma medida padrão de sonolência. Sono, 1986; 9: 519-24.
6. Planelles D, Puig N, Beneto A, Gomez E, Rubio P, Mirabet V,
Bonanad S, Blasco I, Montoro JA. Contribuição dos alelos HLA-DQA, -DQB e
-DRB para a suscetibilidade à narcolepsia. Eur J Immunogenet, 1997; 24:
409-21.
 Narcolepsia, síndrome metabólica e síndrome da apneia obstrutiva do sono como causas de hipersonia em crianças. Relato de três casos
7. Kotagal S, Hartse KM, Walsh JK. Características da narcolepsia
em crianças pré-adolescentes. Pediatria, 1990; 85: 205-9.
8. Zachariev Z, Djurkova A. Diagnóstico clínico-polissonográfico
tiques de narcolepsia-cataplexia. Folia Med, 1999; 41: 5-12.
9. Ohayon MM, Ferini-Strabi L, Plazzi G, Smirne S, Cas-
tronovo V. Como a idade influencia a expressão da narcolepsia. J
Psychosom Res, 2005; 59: 399-405.
10. Wolk R, Somers VK. Sono e síndrome metabólica. Exp
Physiol, 2007; 92: 67-78.
11. Kaditis AG, Alexopoulos EI, Damani E, Karadonta I, Kostadima E,
Tsolakidou A, Gourgoulianis K, Syrogiannopoulos GA. Distúrbios
respiratórios obstrutivos do sono e níveis de insulina em jejum em
crianças não obesas. Pediatr Pulmonol, 2005; 40: 515-23.
12. Gruber A, Horwood F, Sithole J, Ali NJ, Idris I. A apneia obstrutiva do sono
está independentemente associada à síndrome metabólica, mas não ao estado
de resistência à insulina. Cardiovasc Diabetol, 2006; 5: 22.
13. Wiernsperger N, Nivoit P, Bouskela E. Apnéia obstrutiva do sono
e resistência à insulina: um papel para a microcirculação? Clínicas, 2006; 61:
253-66.
14. Nowak M, Kornhuber J, Meyrer R. Comprometimento diurno e
neurodegeneração na SAOS. Sono, 2006; 29: 1521-30.
15. Wasilewska J, Kaczmarski M. Distúrbios respiratórios relacionados
ao sono em crianças pequenas com refluxo gastroesofágico ácido
noturno. Rocz Akad Med Bialymst, 2004; 49: 98-102.
16. Zeman A, Britton T, Douglas N, Hansen A, Hicks J, Howard R,
Meredith A, Smith I, Stores G, Wilson S, Zaiwalla Z. Narcolepsia e
sonolência diurna excessiva. BMJ, 2004; 329: 724-28.
17. Ward T, Mason TB, 2º. Distúrbios do sono em crianças. Enfermeiras Clin
North Am, 2002; 37: 693-706.
18. Lojas G, Montgomery P, Wiggs L. Os problemas psicossociais
de crianças com narcolepsia e aquelas com sonolência diurna
excessiva de origem incerta. Pediatria, 2006; 118: 1116-23.
19. Iglowstein I, Jenni OG, Molinari L, Largo RH. Duração do sono da
infância à adolescência: valores de referência e tendências geracionais.
Pediatria, 2003; 111: 302-7.