Arlindo Ugulino Netto FARMACOLOGIA MEDICINA P4 2009.

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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
FARMACOLOGIA
ANTIBITICOS: APLICABILIDADE CLNICA
Como foi exposto no captulo anterior, os antibiticos so conceituados como drogas antibacterianas que provm
de organismos vivos. Podem ser naturais (quando a molcula da droga totalmente de origem natural; Ex: penicilina,
que extrada de fungos) ou semi-sintticos (quando uma molcula, de origem natural, alterada em laboratrio; Ex:
oxacilina). No grupo dos antibiticos, de forma meramente didtica, inclumos tambm o estudo de alguns
antibacterianos quimioterpicos, que so drogas sintetizadas completamente em laboratrio, o que as classifica como
sintticas (Ex: sulfas). Para o nosso estudo, este tipo de antibacterianos ser, por critrios meramente didticos, inserido
nos grupos dos antibiticos.
Este captulo, diferentemente do anterior, tem o objetivo de trazer uma abordagem mais clnica no que diz
respeito ao estudo dos antibiticos, mostrando, na medida do possvel, relaes que interfiram diretamente nas condutas
teraputicas que envolvam a utilizao desta classe de frmacos, tais como mecanismos de ao, mecanismos de
resistncia, tipos e dosagens dos antibiticos. De uma forma geral, este captulo estar dividido obedecendo seguinte
ordem classificatria:
Anti bi ti cos com ao na parede bacteri ana:
o Beta-lactmicos
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenmicos e Monobactmicos
o Glicopeptdeos
o Polimixina B
Anti bi ti cos com ao no ci topl asma mi crobi ano
o Macroldeos e lincosamidas
o Cloranfenicol
o Tetraciclinas
o Aminoglicosdeos
o Sulfonamidas +Trimetoprim
o Fluorquinolonas
o Metronidazol
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BETA-LACTMICOS
Os antibiticos beta-lactmicos so classificados pela semelhana estrutural adicionados de radicais que
fornecem a estabilidade dessa droga. Os principais representantes so: penicilinas; cefalosporinas; carbapenmicos
monobactmicos.
MECANISMO DE AO
Os beta-lactmicos so antibiticos caracterizados
quimicamente pela presena do anel beta-l actmi co. Por
intermdio deste anel, esses antibiticos inibem a sntese da
parede bacteriana de germes Gram-positivos e Gram-negativos.
Estes antibiticos se ligam a um grupo de protenas da
membrana plasmtica, denominadas Protenas Ligadores de
Penicilina (do ingls PBP), que funcionam como enzimas
necessrias sntese das peptidoglicanas da parede
bacteriana. A ligao do antibitico PBP inibe a sua funo
enzimtica e, portanto, bloqueia a sntese da parede bacteriana,
levando morte da bactria (poder bacteri ci da).
OBS
1
: A parede bacteri ana, como sabemos, um componente estrutural essencial para a vida das bactrias, ao evitar
a sua lise por osmose. Entretanto, sua composio difere entre Gram-positivos e Gram-negativos:
A parede das bactrias Gram-positivas (Streptococcus sp.; Staphylococcus sp.; Enterococcus sp.;
Peptostreptococcus sp.; Clostridium sp.; etc.) formada por apenas uma camada de peptidoglicadas, com uma
espessura entre 20-80m.
A parede das bactrias Gram-negativas (Haemophylus sp.; Moraxela sp.; famlia Enterobacteriaceae;
Pseudomonas sp.; Bacterides sp.; etc.) constituda por uma dupla camada uma mais interna de
peptidoglicanas, com espessura de apenas 1nm, e uma membrana externa, contendo o lipopolissacardeo
(LPS). Entre a membrana externa e a camada de peptidoglicanas, est o espao periplasmtico.
OBS
2
: Os beta-lactmicos alcanam facilmente a PBP dos Gram-positivos, mas precisam atravessar canais proticos
(porinas) na membrana externa dos Gram-negativos para atingir o espao periplasmtico, onde se ligam PBP, o que
limita um pouco o espectro de ao dos beta-lactmicos com relao s bactrias Gram-negativas.
MECANISMO DE RESISTNCIA
A resistncia de uma bactria a um determinado antibitico pode ser intrnseco (quando decorrente da prpria
natureza do microrganismo, como na ausncia de um determinado stio de ao, por exemplo) ou adquirida (quando
surge a partir de uma mutao de um gene bacteriano). Os principais mecanismos de resistncia bacteriana aos beta-
lactmicos so:
Produo de beta-l actamases: as beta-lactamases so enzimas capazes de inativar um determinado
antibitico beta-lactmico, por hidrolisar o seu anel principal. Tais enzimas podem clivar predominantemente as
penicilinas (peni ci l i nases), as cefalosporinas (cefal ospori nases) ou qualquer uma das duas. Um exemplo
clssico de penicilinases especficas a produzida pela maioria das cepas de Staphylococcus aureus
responsvel pela sua resistncia a todas as penicilinas, menos as do grupo da oxacilina (S. aureus oxacilina-
sensvel). Como esta bactria no produz nenhuma cefalosporinase, costuma ser sensvel maioria das
cefalosporinas, principalmente as de 1 gerao (Cefalexina, Cefalotina).
A produo de beta-lactmases o principal mecanismo de resistncia dos Gram-negativos aos antibiticos
beta-lactmicos. Algumas cepas de Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Proteus
mirabilis, Salmonella sp. e Shigella sp. Produzem beta-lactamases plasmdio-codificadas, que os torna
resistncias s penicilinas e cefalosporinas de 1 gerao, mas no s cefalosporinas de 2, 3 e 4 gerao e
aos carbapenmicos.
A associao de antibiticos beta-lactmicos com inibidores de beta-lactamases (Clavulanato, Sulbactam,
Tazobactam) tem ampliado significativamente o espectro de ao desses antibiticos, tanto para Gram positivos
(como o S. aureus) como para Gram-negativos (como o H. influenzae, Enterobacteriaceae e Bacteroidesfragilis).
Infelizmente, j existem cepas de Enterobacteriaceae que produzem beta-lactamases plasmdio-codificadas que
resistem ao desses inibidores.
PBP com bai xa afi ni dade pel o anti bi ti co: este o mecanismo de resistncia do S. aureus MRSA (Methicillin-
resistant S. aureus), do 'pneumococo' resistente penicilina (e cefalosporinas) e do Enterococcus fecalis aos beta-
lactmicos, especialmente s cefalosporinas e ao aztreonam. Neste caso, apesar do antibitico no ser clivado
por nenhuma beta-lactamase, ele no consegui inibir a PBP simplesmente por se ligar fracamente a esta
protena.
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Porinas que dificultam ou impedem a passagem do antibitico: a presena de porinas que impedem o
antibitico de atingir o seu stio de ao (PBP) faz com que a Penicilina G e a Oxacilina, por exemplo, sejam
ineficazes contra a maioria dos Gram-negativos. Isso acontece justamente por no conseguirem atravessar as
'porinas' da membrana externa, o que no acontece com as aminopenicilinas (Ampicilina, Amoxicilina) e outras
penicilinas de nova gerao - razo pela qual so penicilinas de espectro ampliado para os Gram negativos.
CLASSIFICAO E ESPECTRO ANTIBACTERIANO
Os antibiticos beta-lactmicos so classificados em: (1) penicilinas, (2) cefalosporinas e (3) carbapenmicos que,
embora sejam quimicamente semelhantes, apresentam importantes divergncias no espectro anti-bacteriano.
Penicilinas.
As penicilinas podem ser divididas da seguinte forma quanto ao espectro anti-bacteriano:
Penicilina G (benzil-penicilina): considerada a droga mais eficaz contra os seguintes grupos de bactrias:
Cocos Gram-positivos, como Streptococcus pyogenes (grupo A), Streptococcus agalactiae (grupo B),
Streptococcus do grupo viridans e Streptococcus pneumoniae (o pneumococo);
Bacilos Gram positivos, como Listeria monocytogenes;
Cocos Gram negativos, como Neisseria meningitidis;
Anaerbios da boca e orofaringe, mas no o Bacteroidesfragilis e
Espiroquetas, como Treponema pallidum e Leptospira interrogans.
A penicilina G geral mente tem um efeito apenas bacteriosttico contra Enterococcus fecalis.
De uma forma geral, os germes Gram-negativos (com exceo do gnero Neisseria e de alguns anaerbios da
boca e orofaringe) possuem resistncia na tural penicilina G, pois esta substncia no atravessa as 'porinas' da
membrana externa dessas bactrias, no atingindo, portanto, o seu stio de ao. A maioria dos Staphyloccocus
aureus e estafilococos coagulase-negativos adquiriram, h muitas dcadas, resistncia penicilina G, pela
produo de uma penicilinase plasmdio-codificada.
A penicilina G mal absorvida pelo trato GI e, portanto, deve ser ministrada por via parenteral. Existem trs
preparados de penicilina G:
Penicilina G cristalina, por via venosa, reservada para infeces mais graves que indicam internao;
Penicilina G procana (Despacilina), por via intramuscular, para infeces de gravidade intermediria
(ex.: erisipela);
Penicilina G benzatina (Benzetacil), uma preparao de liberao lenta, administrada por via intra-
muscular, cujo efeito perdura por cerca de 10 dias. Esta ltima reservada para as seguintes infeces:
faringoamigdalite estreptoccica, impetigo estreptoccico e sfilis sem acometimento do SNC.
Penicilina V: tambm denominada fenoximetil-penicilina, tem uma nica vantagem sobre penicilina G - tem uma
excelente absoro por via oral. Portanto, pode ser utilizada no tratamento ou profilaxia de infeces por
bactrias sensveis penicilina G.
Penicilinas peniciliase-resistentes: so penicilinas semi-sintticas com capacidade de resistir ao da
penicilinase produzida pelo Staphylococcus aureus. Os principais exemplos so: Oxacilina, Meticilina e Nafcilina.
Em nosso meio, a nica droga deste grupo utilizada na prtica a Oxacilina, enquanto que a meticilina
importante apenas para os testes de antibiograma. Atualmente, a oxacilina considerada a droga mais eficaz
contra o S. aureus, excluindo-se apenas as cepas MRSA (por isso, comum diferenciar dois tipos de cepas de
S. aureus: as cepas oxacilino-sensveis e as cepas oxacilino ou meticilino-resistentes MRSA; estas
bactrias so sensveis apenas aos antibiticos glicopeptdeos, como a Vancomicina e a Teicoplanina). Por ser
mal absorvida pelo trato GI, a Oxacilina deve ser administrada por via venosa.
Aminopenicilinas: a este grupo pertencem a Ampicilina e a Amoxicilina. Estes antibiticos, ao contrrio da
penicilina G, penicilina V e Oxacilina, conseguem atravessar as 'porinas' da membrana externa dos Gram-
negativos, tendo, portanto, relativa eficcia contra vrias cepas de H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, P. mirabilis,
Salmonella sp. e Shigella sp. (esta ltima, sensvel apenas a ampicilina). Mantm tambm a eficcia contra os Gram
positivos, porm no superior a da penicilina G. O Enterococcus fecalis, uma bactria totalmente resistente s
Cefalosporinas, ao Aztreonam e Oxacilina, mantm um certo grau de sensibilidade ampicilina/amoxicilina. A
Pseudomonas aeruginosa, entretanto, resistente s aminopenicilinas pela ao de suas beta-lactamases e
pela presena de 'porinas' de muito baixa sensibilidade.
Enquanto a Ampicilina possui uma absoro pelo trato GI imprevisvel, a amoxicilina tem uma biodisponibilidade de
praticamente 100%. Por isso, esta ltima tem uma grande eficcia quando administrada por via oral.
Carboxipenicilinas: a este grupo, pertencem a Carbenicilina e a Ticarcilina. Apesar de serem menos eficazes
contra os Gram-positivos do que a penicilina G e as aminopenicilinas, tm o espectro ampliado para alguns
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germes Gram-negativos produtores de beta-lactamase, como Enterobacter sp., Proteus indol-positivo e
Pseudomonas aeruginosa.
Urei dopeni ci l i nas: a este grupo pertencem a Mezl oci l i na e a Piperacilina. So mais eficazes do que as
carboxipenicilinas contra Enterobacteriaceae e P. aeruginosa.
OBS
3
: Penicilinas + Inibidores de beta-lactamases: como vimos at agora, o principal mecanismo de resistncia aos
beta-lactmicos tanto por parte dos Gram-positivos (S. aureus) quanto dos Gram-negativos (H. influenzae, M. catarrhalis,
E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, Enterobacter sp., Serratia sp., Bacteroides sp., P. aeruginosa etc.) a produo de
beta-lactamases. Associando inibidores da beta-lactamase (Clavulanato, Sulbactam ou Tazobactam) a determinadas
penicilinas, podemos ampliar sobremaneira o espectro destes antibiticos.
As 2 primeiras associaes - Amoxi ci l i na-Cl avul anato (Clavulin) e Ampi ci l i na-Sul bactam (Unasyn) - tm
eficcia garantida contra Gram-positivos (incluindo S. aureus oxacilina-sensvel), Gram-negativos e anaerbios
(incluindo Bacteroides fragilis), sendo excelentes drogas para o tratamento de infeces comunitrias
polimicrobianas do tipo pneumonia aspirativa, p diabtico infectado, sinusite crnica. Estes agentes so ineficazes
contra P. aeruginosa e algumas cepas de Enterobacteriaceae que produzem beta-lactamases que resistem ao
efeito dos inibidores.
A outras associaes do mercado - Ti carci l i na-Cl avul anato (Timentin) e Pi peraci l i na-Tazobactam
(Tazocin) - tm um espectro ampliado para P. aeruginosa, sendo excelentes drogas para o tratamento de infeces
nosocomiais, como a pneumonia.
Posologia das Penicilinas
Penicilinas G
Dose intermediria: 8-12 milhes U/dia
Dose alta: 18-24 milhes U/dia 6 tomadas
(4/4horas)
Penicilina V (Pen-ve-Oral) 250-500mg VO 6/6h (8/8h
aceitvel) Obs: 250mg=400.000U
Oxacilina 1-2g IV 4/4h
Ampicilina 1-2g IV 6/6h
Amoxicilina (Amoxil, Flemoxon, Velamox)
500mg VO 8/8h; 1g IV 8/8h (Velamox)
750mg VO 12/12h (Flemoxon)
Amoxicilina-Clavulanato (Clavulin) 0,5-1g VO/IV 8/8h
Ampicilina-Sulbactam (Unasyn) 1,5-3g IV 6/6h
Ticarcilina-Clavulanato (Timentin) 3,1g IV 6/6h
Piperacilina-Tazobactam (Tazocin) 4,5 IV 6/6h
Cefalosporinas.
As cefalosporinas podem ser divididas da seguinte forma quanto ao espectro anti-bacteriano:
Cefalosporinas de 1 gerao: so representadas pela Cefalotina e Cefazol i na (formas por via parenteral) e pela
Cefal exi na e Cefadroxil (formas por via oral). Esses antibiticos so eficazes contra a maioria dos germes Gram-
positivos, incluindo o S.aureus oxacilina-sensvel, mas so efetivos apenas contra poucos Gram negativos, como
algumas cepas de E. coli, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae. So ineficazes contra S. aureus MRSA, S.
pneumoniae resistente penicilina, e contra N. meningitidis, N. gonorrhoeae, H. influezae, M. catarrhalis, Enterobacter sp., Serratia
sp., Proteus indol-positivo, Pseudomonas aeruginosae Bacteroides fragilis. A cefalotina e a cefazolina so muito utilizados para
profilaxia antibitica per-operatria e podem ser usadas no tratamento de infeces de pele e tecido subcutneo
(neste caso, menos eficazes que as penicilinas).
Cefalosporinas de 2 gerao: essas cefalosporinas possuem um espectro mais ampliado para Gram-negativos,
quando comparados s de 1 gerao.
So subdivididas em:
Subgrupo com atividade anti-Haemophilus influenzae, do qual participa principalmente o Cefuroxime. Esta
uma droga de extrema eficcia contra H. influenzae, M. catarrhalis e N. gonorrhoeae, devido sua
estabilidade s beta-lactamases produzidas por estas bactrias. Quando comparadas s cefalosporinas
de 1 gerao, podemos dizer que mais efetiva contra Streptococcus pneumoniae e Streptococcus
pyogenes, porm menos efetiva contra o S. aureus oxacilina-sensvel. bastante eficaz contra N. meningitidis.
Subgrupo com atividade anti-Bacteroides fragilis, do qual participa a Cefoxitina.Esta uma droga bastante
eficaz contra Bacteroides fragilis, mais efetiva do que o cefuroxime contra as enterobactrias, porm,
menos efetiva contra H. influenzae, M. catarrhalis e os cocos Gram-positivos. Na prtica muito usada
como antibitico profiltico para cirurgias abdominais e plvicas e como opo para o tratamento de
infeces por anaerbios e Gram-negativos (flora mista).
Existem cefalosporinas de 2 gerao por via oral. Os principais exemplos so: Cefuroxi me axetil , Cefacl or e
Cefprozi l. O espectro dessas drogas semelhante ao do Cefuroxime.
Cefalosporinas de 3 gerao: so caracterizadas pela sua estabilidade s beta-lactamases produzidas pelos
germes Gram-negativos entricos. Em comparao com as cefalosporinas de 1 e 2 gerao so muito mais
ativas contra os Gram-negativos entricos. Em relao ao espectro anti-Gram-negativo, podemos dividir as
cefalosporinas de 3 gerao em:
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Subgrupo sem atividade anti-Pseudomonas: as drogas do primeiro subgrupo so representadas por
Ceftri axone, Cefotaxi m e Cefodi zi ma. Tm uma excelente cobertura contra S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis e Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Enterobacter sp.,
Serratia sp. e Citrobacter sp.). Por isso, so drogas utilizadas para o tratamento de pneumonia
comunitria, meningite bacteriana e infeces nosocomiais no causadas por P. aeruginosa,
Acinetobacter sp. ou S. aureus.
Subgrupo com atividade anti-Pseudomonas: so representadas por Ceftazi di me e Cefoperazona. A
cefoperazona tem a desvantagem de ter perdido a estabilidade contra as beta-lactamases produzidas pelas
enterobactrias e portanto o seu uso tem sido abandonado. O ceftazidime tem uma cobertura para
Enterobacteriacea, H. influenzae e M. catharralis comparvel ao Ceftriaxone, porm ineficaz contra a
maioria dos germes Gram-positivos, principalmente o S. aureus (mesmo as cepas oxacilino-sensveis).
As cefalosporinas de 3 gerao por via oral so: Cefi xi me e Cefpodoxi me. Podem ser utilizadas para
completar alguns tratamentos iniciados no hospital para infeces nosocomiais por Enterobacteriaceae.
Cefal ospori nas de 4 gerao: pertencem a este grupo duas drogas: Cefepi me e Cefpi roma. Em sua
estrutura qumica, possuem um amnio quaternrio de carga positiva, ligado ao anel cefalospornico. Isto confere
duas propriedades a essas cefalosporinas: (1) passam com facilidade pelas 'porinas' de P. aeruginosa, e (2)
tm menor afinidade s bata-lactamases cromossomo-codificadas induzveis produzidas por algumas cepas
multi-resistentes de Gram-negativos entricos. Algumas cepas de P. aeruginosa so resistentes ao Ceftazidime,
mas no s cefalosporinas de 4 gerao.
Posologia das Cefalosporinas
1 Gerao
Cefalotina (Keflin) 1g IV 6/6h
Cefazolina (Kefazol) 1,5g IV 6/6h
Cefalexina (Keflex) 0,5-1g VO 6/6h
Cefadroxil (Cefamox) 0,5-1g VO 12/12h
2 Gerao
Cefuroxi me (Zinacef) 0,75-1,5g IV 8/8h
Cefuroxime axetl (Zinnat) 250-500mg VO 12/12h
Cefacl or (Ceclor) 250-500mg VO 8/8h
Cefprozil (Cefzil) 250-500mg VO 12/12h
Cefoxitina (Mefoxin) 1g IV 8/8h a 2g IV 4/4h
3 Gerao
Ceftriaxone (Rocefin) 2-4g IV 1x/dia (a dose de
4g/dia pode ser dividida em 2 tomadas)
Cefotaxima (Claforam) 1g IV 8/8h a 2g IV 4/4h
Cefozi di ma (Timecef)
Cefixime (Cefnax) 200-400mg VO 12/12h
Cefpodoxi me (Orelox) 100-200mg VO 12/12h
Ceftazidime (Fortaz) 1-2g IV 8/8h
4 Gerao
Cefepime (Maxcef) 1-2g IV 12/12h
Cefpiroma (Cefrom) 1-2g IV 12/12h
OBS
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: Atente a esta importante regra: nenhuma cefalosporina eficaz contra o Enterococcus fecalis.
Carbapenmicos e Monobactmicos.
Carbapenmi cos: os antibiticos carbapenmicos so Imi penem e Meropenem. Estas drogas so
extremamente resistentes clivagem pelas beta-lactamases das bactrias Gram-positivas e Gram-negativas,
incluindo os anaerbios. Alm disso, so eficazes contra Pseudomonas aeruginosa. Como resumo, podemos listar
o espectro do Imipenem e Meropenem:
Gram-positivos, incluindo S. aureus oxacilina-sensvel e vrias cepas de Enterococcus fecalis
Gram-negativos, incluindo todos os produtores de beta-lactamase, P. aeruginosa e Acinetobacter sp.
Anaerbios, incluindo Bacteroides fragilis.
As bactrias resistentes ao Imipenem/Meropenem so basicamente cinco: (1) S. pneumoniae com resistncia
alta penicilina, (2) S. aureus MRSA, (3) Enterococcus faecium, (4) Stenotrophomonas maltophilia, (5) Burkholderia
cepacia.
Para evitar o fenmeno da resistncia induzida, sempre que o Imipenem ou Meropenem forem prescritos para
tratar uma suposta infeco por P. aeruginosa necessrio que se associe um outro antibitico, como por
exemplo a Amicacina, visando destruir todas as cepas da bactria.
Monobactmi cos: o nico antibitico monobactmico o Aztreonam. Trata-se de um antibitico beta-lactmico
monocclico com atividade apenas contra Gram-negativos aerbicos um espectro semelhante ao dos
aminoglicosdeos. No eficaz contra nenhum Gram-positivo ou anaerbio.
Posologia dos Carbapenmicos e Monobactmicos
Carbapenmicos
Imipenem (Tienam) 500mg IV 6/6h
Meropenem (Meronem) 0,5 1g IV 8/8h
Monobactmicos
Aztreonam (Azactam) 1g IV 8/8h a 2g IV 6/6h
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GLICOPEPTDEOS
Os agentes antimicrobianos glicopeptdeos possuem uma estrutura qumica complexa comum, e seu principal
mecanismos de ao consiste na inibio da sntese da parede celular num stio diferente dos -lactmicos. A atividade
desse grupo dirigida principalmente contra as bactrias Gram-positivas.
A Vancomi ci na, por exemplo, o agente glicopeptdeo indicado para o tratamento de infeces bacterianas
Gram-positivas nos pacientes resistentes aos agentes -lactmicos (Ex: S. aureus resistente meticilina MRSA e
alguns enterococos).
MECANISMO DE AO
Os glicopeptdeos, representados pela Vancomi ci na e pela Tei copl ani na, so antibiticos bactericidas que
agem se ligando a pontos especficos da cadeia de peptidoglicanas, bloqueando a sntese desta macromolcula (por
impedir a adio de novas subunidades ao polmero). Ou seja, sem necessitar da PBP, esses antibiticos so capazes de
inibir a sntese da parede bacteriana, levando morte do microorganismo. No tem absolutamente nenhum efeito nos Gram-
negativos, por no ultrapassarem a membrana externa dessas bactrias.
MECANISMO DE RESISTNCIA
O mecanismo de resistncia desta bactria a troca de um aminocido da subunidade peptidoglicana que passa
a no mais reconhecer o glicopeptdeo. Este no parece ser o mecanismo de resistncia descrita para os estafilococos. Os
primeiros a mostrarem este problema foram os coagulase-negativos (S. epidermidis).
ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Os glicopeptdeos, por no ultrapassarem a membrana externa dos Gram negativos no tm eficcia alguma
contra estas bactrias. Em compensao, os germes Gram positivis so naturalmente sensveis. Os glicopeptdeos so
os nicos antibiticos confiveis para o tratamento de i nfeces por S. aureus MRSA e por S. epidermidis (coagulase
negativo) nosocomial, muito incriminado na infeco de prteses e cateteres.
Infelizmente, surgiram cepas de S. epidermidis e S. aureus com resistncia intermediria - o S. aureus VIRSA.
Para evitar que a resistncia a esta bactria de alta virulncia venha a se tornar um grave problema de sade pblica,
devemos reservar o uso da Vancomicina apenas para casos selecionados da prtica mdica. O S. aureus VIRSA pode
ser combatido com uma nova classe de antibiticos - as Oxazolidinonas, representadas por uma droga chamada
Linezolida.
AVancomicina oral o antibitico de segunda linha para o tratamento da diarria por Clostridium difficile (a primeira
escolha o Metronidazol oral).
Posologia dos Glicopeptdeos
Vancomicina (Vancocina) 1g IV 12/12h
Teicoplamina (Targocid) 6mg/kg IV 12/12h
POLIMIXINA B
A polimixina B, derivada da bactria do solo Bacillus polymyxa, um antibitico bactericida que atua como um
detergente da membrana plasmtica, atuando exclusivamente em germes Gram-negativos. usado como tratamento
tpico de leses cutneas, oftalmolgicas, otite externa etc.
O seu uso parenteral limitado pela toxicidade (irritabilidade, sonolncia ataxia, parestesias, nefrotoxicidade, rubor
facial, distrbios eletrolticos, parada respiratria etc). Alguns hospitais adotam a polimixina B para tratar infeces graves
por Gram-negativos cujo antibiograma mostra sensibilidade apenas a este antimicrobiano.
Posologia da Polimixina B
Dermatologia
Terramicina com polimixina (Polimixina B + Oxitetraciclina) pomada 15g
Predimicin (Polimixina B + Prednisolona + Benzoc. + Clioquinolol) pomada
Utilizar 2 a 4 vezes ao dia; considerar o uso de curativo oclusivo.
Otologia
Otosporin (Neomicina + Polimixina + Hidrocortisona)
Lidosporin (Polimixina B + Lidocana)
Pingar 3 gotas no ouvido, 3 a 4 vezes ao dia.
Oftalmologia
Terramicina com polimixina (Polimixina B + Oxitetraciclina)
Usar 1 a 2 gotas em crianas e 2 a 3 gotas em adultos com uma frequncia inicial de 4 a 6 vezes por dia at 72 horas de
uso e depois, por 2 a 3 vezes ao dia at completar 7 dias ou at ocorrer remisso completa dos sintomas.
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MACROLDEOS E LINCOSAMIDAS
Os macroldeos e as lincosamidas so agentes antimicrobianos estruturalmente relacionados que inibem a
sntese protica em nvel ribossmico. As drogas que compem o grupo dos macroldeos esto estreitamente inter-
relacionadas e, com poucas excees, apenas a Eritromicina precisa passar por testes de sensibilidade antimicrobiana de
forma rotineira.
MECANISMO DE AO
Os Macroldeos e as Lincosamidas so antibiticos bacteriostticos (e raramente bactericidas) que agem inibindo
a sntese de protenas do microorganismo, por se ligar subunidade 50S do ribossoma bacteriano. A Eritromicina o
primeiro macroldeo produzido pela bactria Streptomyces erytherus; a Lincomicina a primeira lincosamida
produzida pela bactria Streptomyces lincolnesis. A Clindamicina um derivado semi-sinttico da lincomicina.
ESPECTRO ANTIBACTERIANO
Macrol deos: os principais macroldeos do mercado so: Eritromicina (primeira gerao) e Azitromicina e
Claritromicina (nova gerao).
o Eri tromi ci na: ativa contra a maioria dos Gram-positivos (S. pyogens, estreptococos do grupo viridians,
S. pneumoniae, S. aureus, L. monocytogenes, C. diphtheriae, C. perfringens), germes atpicos (L.
pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. trachomatis), cocos Gram-negativos (N. gonorrhoeae,
N. meningitidis), o agente da coqueluche (B. pertussis), da sfilis (Treponema pallidum), etc. A sua eficcia
limitada contra H. influenzae, bastante reduzida contra Enterococcus fecalis e praticamente inexistente
contra Bacteroides fragilis, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa e Acinobacter sp.
A Eritromicina muito usada para tratar infeces estreptoccicas, gonoccicas e treponmicas (sfilis)
em pacientes alrgicos Penicilina. a droga de escolha para o tratamento de infeces por
Mycoplasma pneumoniae (por ser 50 vezes mais potente que as tetraciclinas), da coqueluche e da
angiomatose bacilar.
A Eritromicina ativa ainda contra a maioria das cepas de S. aureus oxacilina-sensvel, porm, o seu uso
induz uma rpida resistncia desta bactria.
o Azi tromi ci na e Claritromicina: possuem o mesmo espectro da Eritromicina, mas com uma eficcia maior
contra certos germes Gram-positivos, como H. influezae, M. catarrhalis e L. pneumophila. Por outro lado,
a Azitromicina menos eficaz contra Gram-positivos (como o S. pyogenes, S. pneumoniae e S. aureus)
do que a Claritromicina e do que a prpria Eritromicina.
A Claritromicina ou a Azitromicina so usadas em associao com o Etambutol para o tratamento da
infeco pelo complexo Mycobacterium avium e pacientes com AIDS. A associao Claritromicina +
Amoxi cl i na + Ini bi dor de bomba de prtons tem obtido bons resultados na erradi cao do
Helicobacter pylori na doena ul cerosa ppti ca.
Li ncosami das: as principais lincosamidas do mercado so: Clindamicina e Lincomicina (droga obsoleta). A
Cl i ndami ci na possui uma atividade contra cocos Gram-positivos semelhante ao da Eritromicina, incluindo S.
pyogenes, estreptococos do grupo viridians, S. pneumoniae e S. aureus. Entretanto, algumas cepas de S. aureus
resistentes eritromicina podem ser sensveis Clindamicina.
Ao inibir intensamente a produo de exotoxinas pelo S. pyogenes, a Clindamicina possui uma vantagem sobre a
Penicilina G no combate s cepas incriminadas na miosite e fascite necrosante. A Clindamicina tambm possui
atividade contra Toxoplasma gondii e Pneumocystis carinii e pode ser usada como terapia alternativa para estes
agentes nos pacientes alrgicos a sulfas.
CONSIDERAES IMPORTANTES
Os macroldeos Eritromicina e Azitromicina podem ser usados na gestante, com a preferncia pela Eritromicina
nas formas no ligadas ao estolato (o tratamento da sfilis na gestante, por exemplo, se faz com o uso de
Estearato de Eri tromi ci na 500mg 6/6 horas por 14 dias; importante ressaltar que o Estearato de Eritromicina
pode ser prescrito durante a gestao, diferentemente do Enantato de Eritromicina). A Cl ari tromi ci na no deve
ser usada, pelo potencial teratognico e pela falta de estudos.
O principal efeito adverso da Eritromicina a i ntol ernci a gastroi ntesti nal, decorrente do efeito motilina-smile
de um de seus metablitos. Nusas, vmitos, diarria e dor abdominal podem ocorrer, sendo mais frequentes
em crianas e adolescentes. Um outro efeito descrito a hepatite colesttica.
Uma das grandes vantagens da Azitromicina e Claritromicina sobre a Eritromicina a menor frequncia e
intensidade dos efeitos adversos gastrointestinais. No entanto, elas tambm podem estar associadas hepatite
colesttica.
A Eritromicina venosa (forma no encontrada em nosso meio) pode prolongar o intervalo QT do ECG e
desencadear uma arritmia ventricular potencialmente maligna chamada torsades des pointes.
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A Clindamicina o antibitico mais associado ocorrncia de diarria, aparecendo numa frequncia de at 20%
dos pacientes. A colite pseudomembranosa, causada pela toxina do Clostridium difficile, pode ser precipitada por
uma srie de antibiticos, mas a Clindamicina o principal agente incriminado.
Posologia dos Macroldeos e Lincosamidas
Macroldeos
Eritromicina (Eritromicina, Eritrex) 250-500mg VO
6/6h.
Azitromicina (Zitromax, Clindal AZ ) 500mg VO no
1 dia, depois 250mgVO/diado2ao 5dia.
Claritromicina (Klaricid) 500mgVO/IV 12/12h.
Lincosamidas
Clindamicina (Dalacin)150-900mg IV 8/8h ou 150-
450mgVO6/6h.
CLORANFENICOL
O Cloranfenicol, produzido a partir da bactria Streptomyces venezuelae, um antibitico de amplo espectro,
sendo eficaz contra bactrias Gram-negativas, Gram-positivas e riqutsias. indicado, basicamente, nas seguintes
situaes: infeces por Haemophilus influenzae resistente; Meningite, se a penicilina no eficaz ou no pode ser
usada (devido a susceptibilidade alrgica); Conjuntivite bacteriana; Febre tifoide, se ciprofloxacina ou amoxicilina no
so eficazes ou no poderem ser usados; Rickettsiose.
MECANISMO DE AO
O cloranfenicol umantibitico bacteriosttico (e para certos microorganismos, bactericida) que age inibindo a
sntese de protenas do microorganismo, por se ligar subunidade 50S do ribossoma bacteriano, um mecanismo
semelhante (mas diferente do ponto de vista biomolecular) dos macroldeos e lincosamidas.
ESPECTRO ANTIBACTERIANO
O Cloranfenicol um antibitico de amplo espectro para alguns Gram-positivos (S. pyogenes e S. pneumoniae,
mas no S. aureus), alguns Gramnegativos (H. influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, Salmonella sp., Shigella sp., mas
no Enterobacteriaceae e P. aeruginosa) e anaerbios, incluindo o Bacteroidesfragilis. considerado um antibitico
bactericida para os principais agentes causadores de meningite bacteriana (S. pneumoniae, H. influenzae e N.
meningitidis), porm foi suplantado pela Ceftriaxone, em vista de sua toxicidade potencialmente grave. uma droga
bastante eficaz contra Salmonella tiphi (agente da febre tifide), Rickettsia rickettsi (agente da febre maculosa) e contra
Bacteroidesfragilis.
Atualmente, est indicado no tratamento da meningite bacteriana em indivduos alrgicos penicilina e
cefalosporina, na terapia da febre tifide empopulaes de baixa renda e na dvida diagnostica entre meningococcemia e
febre maculosa (ricketsiose).
CONSIDERAES IMPORTANTES
O cloranfenicol contraindicado na gestao, pela possibilidade de teratognese.
No pode ser feito na lactao, pelo risco da sndrome do beb cinzento emneonatos (distenso abdominal,
flacidez, cianose, colapso respiratrio e morte).
A toxicidade mais temida do cloranfenicol a aplasia de medula. Existemduas formas de mielotoxicidade pelo
cloranfenicol: (1) a mais comum dose-dependente e transitria, manifestando-se por uma citopenia leve a
moderada, com graus variveis de anemia, neutropenia, trombocitopenia; (2) a segunda mais rara e
idiossincrsica, ocorrendo 1 caso a cada 25.000-40.000 tomadas, porm irreversvel e quase sempre fatal.
Como qualquer outro medicamente, deve-se evitar fazer uso deste antibitico associado a:
Fenobarbital - Pode reduzir a concentrao plasmtica do antibitico, diminui seu efeito.
Antibiticos - Produz efeito antagnico "in vitro" com penicilina e aminoglicosdeos.
Outras drogas como clorpropamida, varfarina e fenitona - Interferem na biotransformao.
Posologia do Cloranfenicol
Cloranfenicol (Quemicetina) 50mg/Kg/dia, dividido em 4 tomadas.
TETRACICLINAS
As Tetraciclinas so um grupo de antibiticos usados no tratamento das infeces bacterianas, tais como:
infeces por Rickettsias, Mycoplasmas e Chlamydias; Brucelose; Clera; Peste negra (causada por Yersinia pestis);
Doena de Lyme; Infeces respiratrias; Acne.
MECANISMO DE AO
As tetraciclinas so antibiticos bacteriostticos que ageminibindo a sntese protica bacteriana, por se ligar na
subunidade ribossomal 30S (tal como os aminoglicosideos), bloqueando a ligao do aminoacil-RNA transportador no
complexo ribossoma-RNA mensageiro.
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ESPECTRO ANTIBACTERIANO
As principais tetraciclinas do mercado so: Tetraciclina e Oxitetraciclina
(derivados hidroflicos) e Doxiciclina e Minociclina (derivados lipoflicos).
As tetraciclinas so ativas contra S. pneumoniae e H. influenzae, podendo ser
utilizadas como drogas alternativas (no caso, a Doxiciclina) no tratamento da sinusite e
exacerbaes da bronquite crnica ou bronquiectasias. Contudo, diversas cepas de S.
pneumoniae so resistentes s tetraciclinas. Aquelas resistentes penicilina so ainda
mais resistentes s tetraciclinas.
Esses antibiticos so eficazes contra N. meningitidis, N. gonorrhoeae e Bacteroidesfragilis (ao anaerobicida),
porm, so consideradas drogas de segunda linha nessas infeces (no caso da meningite, no devem ser usadas por
serem bacteriostticas).
A doxiciclina o antibitico de escolha para o tratamento das ricketsioses (ex.: febre maculosa), infeces por
Chlamydia trachomatis (uretrite ou cervicite inespecficas e o tracoma), e uma excelente alternativa aos macroldeos para
infeces por Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae (germes causadores de pneumonia 'atpica').
CONSIDERAES IMPORTANTES
As tetraciclinas no devem ser uti l i zadas na gestao pelo risco de toxicidade fetal.
A absoro GI da tetraciclina e da oxitetraciclina reduzida em mais de 50% na presena de alimento, e podem
causar nusea, vmitos, diarria.
Pode ocorrer tambm infeces gastrointestinais devido aniquilao da flora intestinal normal (cujas bactrias
inofensivas competem contra patognios normalmente, inibindo o seu crescimento) e deficincia de vitamina B
devido destruio da flora que a produz.
Nas cri anas at 8 anos, as tetraci cl i nas so contrai ndi cadas, pois podem causar uma descolorao marrom-
amarelada nos dentes, com hipoplasia do esmalte (enegreci mento de dentes e ossos, devido associao
com o on Ca
2+
) esta alterao irreversvel
Posologia das Tetraciclinas
Tetraciclina 250-500mg VO 6/6h.
Tetraci cl i na + Anfoteri ci na B (Talsutin creme vaginal), usar um aplicador cheio ao dia, durante 7 a 10 dias,
para casos de vulvovaginites e colpites por Candida albicans, Trichomonas vaginalis, etc.
Doxi ci cl i na (Vibramicina) 100mg VO/IV 12/12h
AMINOGLICOSDEOS
Os ami nogl i cosdeos caracterizam frmacos antimicrobianos
compostos de um grupo amino e um grupo glicosdeo. Os medicamentos
desta classe so bactericidas, inibidores de sntese proteica das bactrias
sensveis e indicados, basicamente, para as seguintes infeces: septicemia
com Gram-negativos; infeces com bactrias Gram-negativas arobias,
como Pseudomonas, Acinetobacter e Enterobacter, particularmente, mas
no s, em infeces do intestino; contra Streptococcus e Listeria
concomitantemente com penicilina; usadas secundariamente em infeces
por Mycobacterium, como na Tuberculose; pouco eficazes e raramente
usados contra bactrias Gram-positivas, devido menor toxicidade de
outros antibiticos igualmente eficazes.
MECANISMO DE AO
Os aminoglicosideos so antibiticos bactericidas que agem inibindo a sntese de protenas do microorganismo, por
se ligar irreversivelmente subunidade 30S do ribossoma bacteriano, impedindo a inicializao da sntese peptdica.
Incapaz de sintetizar suas prprias protenas estruturais e enzimticas, a bactria morre.
O antibitico, para atingir o seu stio de ao, passa pela membrana plasmtica atravs de um processo
dependente de energi a e oxi gni o, inibido pela presena de ctions divalentes, anaerobiose e pH baixo. Por este
motivo, os ami nogl i cosi deos perdem a sua ati vi dade nas secrees pul monares e col ees purul entas, ambientes
de pH ci do e carentes de oxi gni o. A necessidade de O
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para a sua atividade anti-bacteriana explica a total ineficcia
contra bactrias anaerbias.
Ao contrrio dos beta-lactmicos e outros antibiticos, os aminoglicosideos so antibiticos que demonstraram
uma relativa estabilidade contra o desenvolvimento de resistncia bacteriana, apesar de muitos anos de uso.
ESPECTRO ANTIBACTERIANO
Os aminoglicosideos do mercado so Gentami ci na, Tobrami ci na, Ami caci na, Estreptumi ci na, Neomi ci na,
Canami ci na, Especti nomi ci na e Paramomi ci na.
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Os aminoglicosideos so drogas bastante eficazes contra a maioria dos aerbios Gram-negativos:
Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Enterobacter sp., Serratia sp. e Citrobacter sp.), Pseudomonas
aeruginosa e H. influenza. So ineficazes contra Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, anerbios e a maioria
dos germes Gram-positivos (o nico Gram-positivo moderadamente sensvel aos aminoglicosideos o S. aureus oxacilina-
sensvel).
O uso clnico dos aminoglicosideos abrange o tratamento emprico de infeces graves por aerbios Gram
negativos, geralmente em combinao com outros antibiticos. Os principais exemplos so a sepse, infeces intra-
abdominais e algumas infeces do trato respiratrio e urinrio complicadas. Com o isolamento do germe e seu
antibiograma, os aminoglicosdeos eventualmente so suspensos, deixando o tratamento baseado numoutro antibitico
menos txico.
So tambm muito usados visando o sinergismo bacteriano com os beta-lactmicos, contra o E.fecalis
(endocardite bacteriana subaguda, sepse biliar) e Gram-negativos entricos (pneumonia nosocomial).
CONSIDERAES IMPORTANTES
So contra-i ndi cadas na gestao devido ao risco de toxicidade fetal.
Os aminoglicosdeos esto entre os antibiticos commaior potencial de toxicidade. So basicamentes nefrotxicos
e ototxicos. O tipo de leso renal induzida por esses antibiticos a necrose tubular aguda, forma no-oligrica.
O efeito txico dose-dependente e tempo-dependente (aumenta com o uso prolongado), mas temuma chance
maior de ocorrer nos idosos, diabticos, pacientes hipovolmicos, desidratados e nefropatas prvios.
Umconceito de extrema importncia: estudos recentes demonstraramque a toxicidade dos aminoglicosdeos pode
ser bastante reduzida quando administramos a dose total diria em apenas uma tomada, sem entretanto
comprometer a sua eficcia anti-bacteriana.
Posologia dos Aminoglicosdeos
Gentami ci na 5mg/Kg IV 1x/dia
Ami caci na 15mg/Kg IV 1x/dia
Estreptomi ci na 15mg/Kg IM 1x/dia
Tobrami ci na 5mg/Kg IV 1x/dia
SULFONAMIDAS + TRIMETOPRIM
As sulfonamidas, ou sulfas, foramos primeiros antimicrobianos utilizados
na histria da medicina (muito embora, conceitualmente falando, no so
consideradas antibiticos, pois sempre foramdrogas sintticas e no produzidas
por algum microorganismo), sendo derivadas da sulfanilamida, uma molcula
muito parecida como PABA (cido para-amino benzico), umsubstrato utilizado
pelas bactrias na sntese do cido diidroflico pela enzima diidropteroato-
sintetase. A sulfa ocupa o lugar do PABA no stio enzimtico, promovendo uma
inibio competitiva da enzima. Semcido diidroflico, a bactria no pode se
proliferar, j que este serve como umco-fator essencial na sntese de DNA.
O trimetoprimfoi sintetizado a primeira vez na dcada de 50.O seu efeito
anti-bacteriano decorrente da inibio de uma importante enzima do
metabolismo do cido flico: a tetrahidrofolato-redutase. Apenas no incio da
dcada de 70 observou-se que esta droga potencializava o efeito da sulfa. Foi
ento criada e comercializada, ento, a famosa associao entre os dois
antibiticos: sulfametoxazol-trimetoprim. Enquanto as duas drogas separadas
tm efeito apenas bacteriosttico, juntas alcanam poder bactericida.
ESPECTRO ANTIBACTERIANO
O espectro antibacteriano do sulf ametoxazol-tri metopri m (SMZ-TMP)
bastante amplo: a maioria dos Gram-positivos e Gram-negativos so
naturalmente sensveis ao frmaco. Pode ser indicado nas seguintes situaes:
(1) cistite bacteriana, (2) gastroenterite, (3) infeces respiratrias altas, (4)
exacerbaes do DPOC edas bronquiectasias.
Certos Gram-negativos so resistentes a todos os beta-lactmicos
(incluindo os carbapenmicos), porm mantm a sensibilidade associao
SMZ-TMP. Encontram-se neste grupo as bactrias Stenotrophomonas
maltophlia e a Burkholderia cepacia, o primeiro umagente de importncia crescente
da pneumonia nosocomial e o segundo encontrado como causa de infeco
respiratria empacientes comfibrose cstica.
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Os germes tipicamente resistentes a SMZ-TMP so Pseudomonas aeruginosa, Bacteroidesfragilis, S.
pneumoniae resistente penicilina e Campylobacter sp. O S. aureus MRSA tem sensibilidade varivel a SMZ-TMP (por
esta razo, o uso deste antibitico em infeces por esta bactria controverso na literatura).
CONSIDERAES IMPORTANTES
A associao SMZ-TMP contra-indicada de forma relativa no ltimo trimestre da gestao e na lactao, devido
ao risco de kernicterus para o recm-nato.
As sulfas, juntamente aos antiinflamatrios no-esteroidais (como a dipirona e o AAS) e as penicilinas, so um
dos medicamentos que mais provocam reaes de hipersensibilidade. Os efeitos adversos mais comuns so a
hipersensibilidade cutnea (rash eritmato-papular, prurido, sndrome de Stevens-Ionhson) e a intolerncia
gastrointestinal (nuseas e vmitos). Raramente podem ocorrer reaes cutneas mais graves, como a necrlise
epidrmica txica e uma dermatite esfoliativa difusa, mais comuns no paciente anti-HIV positivo.
Em pacientes com deficincia de G6PD, a sulfa pode precipitar uma anemia hemoltica aguda.
Um efeito curioso do trimetoprim em altas doses a hipercalemia, explicada pela semelhana do antimicrobiano
com a molcula de amiloride (um diurtico poupador de K). Casos raros de nefrite intersticial aguda e de
cristalria (por cristais de sulfa) foram relatados.
Posologia das Sulfonamidas + Trimetroprim
Sulfametoxazol-trimetroprim (Bactrim) 400/80mg
Sulfametoxazol-tremetroprim (Bactrim F) 800/160mg 12/12h por 10 a 14 dias
FLUOROQUINOLONAS
As primeiras quinolonas foram utilizadas no incio dos anos 60, com a introduo do cido nalidxico na prtica
clnica. No incio dos anos 80, com o acrscimo de um tomo de flor na posio 6 do anel quinolnico, surgiram as
fluorquinolonas (principal representante: ciprofloxacina), com aumento do espectro, para os bacilos gram-negativos e
boa atividade contra alguns cocos gram-positivos, porm, pouca ou nenhuma ao sobre Streptococcus spp.,
Enterococus spp. e anaerbios.
Este foi um dos principais motivos para o desenvolvimento das novas quinolonas: levofloxacina, gatifloxacina,
moxifloxacina e gemifloxacina. Recentemente, foram descritas alteraes nos nveis de glicemia com o uso dessas
quinolonas mais associadas com a gatifloxacina, sobretudo em pacientes idosos e diabticos, motivo pelo qual essa
quinolona foi retirada de mercado.
MECANISMO DE AO
As fluoroquinolonas so drogas bactericidas, derivados semi-sintticos fluorados do cido nalidxico, que agem
por inibio direta da sntese do DNA bacteriano. Esta classe de antibiticos age inibindo duas enzimas fundamentais
para a replicao do DNA da bactria - a DNA girase e a topoisomerase IV.
ESPECTRO ANTIBACTERIANO
As principais quinolonas do mercado so:
Antigas fluoroquinolonas: Norfloxacina, Ofloxacina, Pefloxacina e Ciprofloxacina.
Novas fluoroquinolonas: Levofloxacina, Gatifloxacina, Moxifloxacina e Trovafloxacina.
As fluoroquinolonas possuem um excelente espectro contra aerbios Gram-negativos, como o H. influezae, M.
catarrhalis, Neisseria sp., Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp.), Shigella sp., Salmonella sp. e
Pseudomonas aeuroginosa. As antigas fluoroquinolonas (Norfloxacina, Ofloxacina, Pefloxacina e Ciprofloxacina) so
consideradas as drogas de escolha para o tratamento da infeco do trato urinrio, incluindo a pielonefrite.
Outra indicao comum a gastroenterite bacteriana. A Ciprofloxacina a fluoroquinolona mais eficaz contra
Pseudomonas aeruginosa, sendo uma excelente opo para o tratamento de infeces supostamente causadas por
este agente.
Em relao aos Gram-positivos, esta classe de antibiticos possui moderada eficcia contra S. aureus oxacilina-
sensvel. No entanto, apenas as novas flouroquinolonas (Levofloxacina, Gatifloxacina e Moxifloxacina) so ativas contra
o restante dos cocos Gram-positivos, incluindo o S. pneumoniae (pneumococo) com alta resistncia penicilina.
OBS
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: Pela excelente cobertura anti-pneumoccica, anti-hemfilo, anti-moraxela e anti-germes atpicos, as novas
flouroquinolonas tm sido chamadas de quinolonas respiratrias, sendo elas drogas altamente eficazes na pneumonia
comunitria grave.
CONSIDERAES IMPORTANTES
Estudos ainda no comprovaram com eficcia a segurana das fluoroquinolonas na gestao.
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Os efeitos adversos mais comuns das fluoroquinolonas so do aparelho gastrointestinal so nuseas, vmitos e
anorexia, ocorrendo em 5 15% dos pacientes, so seguidos de sintomas neurolgicos (cefalia, tontura,
insnia) e cutneos (hipersensibilidade)
O prolongamento do intervalo QT pode ocorrer e levar a uma arritmia ventricular polimrfica chamada torsades
des pointes.
Em crianas, as fluoroquinolonas devem ser evitadas, se possvel, pelo seu provvel efeito prejudicial na
maturao da cartilagem articular.
Posologia das Fluoroquinolonas
Norfl oxaci na (Floxacin) 400mg VO 12/12h (ITU baixo: 400mg VO 12/12h por 3 a 5 dias)
Ofl oxaci na (Floxtat) 200-400mg VO/IV 12/12h
Ci profl oxaci na (Cipro) 200-400mg IV 12/12h ou 500mg VO 12/12h (ITU alto: 250-500mg VO 12/12h por 7 a
14 dias)
METRONIDAZOL
O Metronidazol um antibitico singular em seu mecanismo de ao. Este mecanismo explica por que apenas
as bactrias anaerbias estritas so sensveis a este agente.
Ao penetrar no citoplasma bacteriano (o que faz com bastante facilidade), encontra um sistema enzimtico de
oxi-reduo, presente na mitocndria apenas das bactrias anaerbias estritas. A molcula de metronidazol passa ento
para o seu estado reduzido e com isso, permite a entrada de mais e mais molculas do composto no citoplasma da
bactria. O metronidazol funciona ento como um aceptor de eltrons, o que determina a formao de radicais livres
altamente txicos ao DNA da bactria. A resistncia ao metronidazol entre os anaerbios extremamente rara.
ESPECTRO ANTIBACTERIANO
O espectro anti-microbiano do metronidazol exclusivo dos germes anaerbios estritos. Os principais exemplos
so: Bacteroides fragilis, outros Bacteroides, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Peptostreptococcus,
Peptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium nucleatum etc. a droga de escolha por via oral para tratar a
colite pseudomembranosa por C. difficile.
Alm do espectro anaerobicida, o metronidazol eficaz contra alguns protozorios, como Giardia intestinalis,
Entamoeba hystolitica e Trichomonas vaginalis.
CONSIDERAES IMPORTANTES
O metronidazol pode ser utilizado na gestante quando extremamente necessrio. A lactao pode ser
prejudicada devido ao surgimento de um gosto amargo no leite materno.
Efeitos adversos gastrointestinais no so incomuns com o metronidazol. O gosto metlico na boca
caracterstico. Se houver consumo de etanol, o paciente pode passar mal devido ao efeito dissulfiram-smile.
O efeito adverso caracterstico deste antibitico a neuropatia perifrica, que se manifesta com parestesias das
extremidades.
Posologia das Fluoroquinolonas
Metroni dazol (Flagyl)
Convencional: 500mg VO/IV 6/6h ou 8/8h
Tratamento do H. pylori: 750mg a 1g/dia VO, durante 7 a 14 dias (em associao com outras drogas)
Giardase: 250mg VO, 3 vezes ao dia, durante 5 dias; ou 2g VO, em dose nica (para crianas, utiliza-se
metade destas doses).
NOVOS ANTIBITICOS
Estreptogrami nas: os agentes Quinupristina e Dalfopristina so substncias pertencentes famlia qumica
macroldeos-lincosamidas-estreptograminas. Esses antibiticos agem em conjunto para inibir a sntese de
protenas ao formar um complexo com a subunidade 50S do ribossoma bacteriano ao semelhante aos
macroldeos e lincosamidas. Eles so comercializados de forma associada: quinupristina + dalfopristina
(Synercid 7,5mg/kg IV 12/12h).
Tm um espectro voltado para os germes Gram-positivos, incluindo o Enterococcus faecium vancomicina-
resistente (VRE), outros enterococos resistentes e o S. aureus resistente oxacilina/meticilina (MRSA) e
mesmo algumas cepas resistentes vancomicina (VIRSA).
Oxazol i di nonas: os agentes deste grupo (a Linezolida 600mg e a Eperezolida) so substncias sintticas que
agem inibindo a sntese protica bacteriana, interferindo na ligao entre as duas subunidades ribossomais.
Possuem um excelente espectro de cobertura para germes Gram-positivos, incluindo o S. aureus MRSA, S.
aureus VIRSA, o pneumococo resistente penicilina e o enterococo VRE.
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APNDICES
1. Gram posi ti vos
Staphylococcus S. aureus; S. epidermidis
Streptococcus S. pyogenes; S. pneumoniae
Enterococus E. faecalis; E. faecium
2. Cocos Gram negati vos Neisseria, Haemophilus, Moraxela
N. meningitidis e N. gonorrhoeae;
H. influezae; M. catarrhalis
3. Enterobacteri as
Grupo EKP E. coli; Klebsiella; Proteus
Grupo ESP Enterobacter, Serratia
4. Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa
5. Anaerbi os Bacteroides Bacteroides fragilis
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PADRONIZAO EM ANTIBIOTICOTERAPIA
Utilizar as recomendaes da tabela a seguir apenas como tratamento emprico inicial. Culturas de todos os
stios possveis so imprescindveis, pois o resultado do antibiograma que definir o esquema definitivo e
especfico do tratamento.
Na ausncia de resposta ao tratamento emprico inicial, so sugeridos esquemas de segunda escolha. Contudo,
nestas situaes, aconselhvel solicitar parecer ao mdico infectologista da Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar (CCIH) para discusso do caso.
Algumas sndromes clnicas, como endocardite, meningite, pneumonia, osteomielite e sepse requerem avaliao
de diversas variveis para escolha da antibioticoterapia emprica inicial, devendo, portanto, receber consultoria
da CCIH to logo quanto possvel.
Interveno cirrgica necessria em muitas sndromes infecciosas, no sendo a antibioticoterapia suficiente.
Antes e durante o uso, avaliar, conforme a necessidade, a funo renal e heptica, e realizar os ajustes das
doses conforme as orientaes do fabricante.
As doses so as descritas no texto. Quando as doses forem diferentes do usual, estaro explicitadas na tabela.
Exceto quando indicado, a via de administrao dos esquemas aqui listados endovenosa.
O tratamento iniciado por via parenteral devido gravidade do quadro pode ser substitudo por antibitico via
oral com o mesmo espectro de ao, quando o estado do paciente permitir um tratamento ambulatorial.
Sti o anatmi co 1 Escol ha 2 Escol ha Durao do tratamento
DST
Cancro mole Doxicilina ou
Tetraciclina ou Eritromicina
Azitromicina 1g VO ou
Ceftriaxona 250mg IM
1 escolha: 7 a 10 dias
Alternativas: dose nica.
Gonorria Ampicilina 3,5g ou
Amoxicilina 3g
(ambos VO e precedidos
por Probenecide 1g VO)
Ceftriaxona 250mg IM ou
Ciprofloxacina 500mg VO
ou Azitromicina 1g VO
Dose nica
Donovanose (granuloma
inguinal)
Doxicilina ou
Tetraciclina ou eritromicina
2 a 4 semanas
Linfogranuloma venreo Doxiciclina ou
Tetraciclina ou
Eritromicina
Azitromicina 1g VO 1 escolha: 3 a 4 semanas.
Alternativa: dose nica;
repetir com 10 dias.
Uretrite/cevicite no-
gonoccica
Doxiciclina ou
Tetraciclina ou eritromicina
Azitromicina 1g VO 1 escolha: 7 a 10 dias
Alternativa: dose nica.
Sfilis
Recente (primria,
secundria ou
latente)
Tardia
Neurossfilis
- Penicilina benzatina
2.400.000 UI de 7/7 dias
- Penicilina benzatina
2.400.000 UI de 7/7 dias
- Peniclina G cristalina
-Tetraciclina ou Eritromicina
ou Doxiciclina (todos VO)
-Tetraciclina ou Eritromicina
ou Doxiciclina (todos VO)
- Ceftriaxona
- Penicilina: dose nica
(primria) ou duas doses
(secundria e latente)
Alternativas: 15 dias.
- Peniclina: 3 semanas
Alternativas: 30 dias
- 14 dias
Sfilis congnita
LCR normal
LCR anormal
Penicilina cristalina 100.000
U/kg/dia EV dividido em 2
ou 3 vezes ou
Penicilina G procana 50 mil
UI/kg IM 1x ao dia
Penicilina G cristalina
150.000 U/kg/dia EV em 2
ou 3 vezes
7 a 10 dias
10 a 14 dias
14 dias
Endocardite
Valva nativa
Valva protica
Penicilina (ou ampicilina) +
Oxacilina (ou cefalotina) +
Gentamicina
Vancomicina +Gentamicina
+Rifampicina
Vancomicina +Gentamicina
Vancomicina +Gentamicina
+ Cefalosporina de 3
gerao
4 semanas (5 semanas
para o aminoglicosdeo)
Mnimo: 6 semanas
(aminoglicosdeo por 2
semanas)
Arlindo Ugulino Netto FARMACOLOGIA MEDICINA P4 2009.1
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Sti o anatmi co 1 Escol ha 2 Escol ha Durao do tratamento
Infeces odontogni cas
Clindamicina ou
Cloranfenicol (EV/VO)
Amoxicilina+clavulanato ou
Ampicilina+sulbactam
(EV/VO)
7 a 10 dias.
Mama
Mastite ps-parto (com ou
sem abscesso)
Oxacilina ou
Cefalotina
Clindamicina 10 dias
Abscesso no puerperal Cefalotina Clindamicina 10 dias
Ossos e arti cul aes
Osteomielite
RN
Crianas 5 anos
Crianas > 5 anos e
adultos
Oxacilina + gentamicina
Oxacilina + ceftriaxona
Oxacilina ou cefalotina
Vancomicina + Cefotaxima
Vancomicina + ceftriaxona
Vancomicina
Mnimo: 3 semanas
Mnimo: 3 semanas
Mnimo: 3 semanas
Artrite sptica
RN
Crianas
Adultos
Gonoccica
Prteses
Usurios de drogas
EV
Imunodeprimidos,
diabticos, doenas
debilitantes,
pacientes com artrite
reumatide
Cefalotina + amicacina
Cefalotina + gentamicina
Cefalotina + gentamicina
Ceftriaxona
Vancomicina + amicacina
Ceftazidima + oxacilina
Oxacilina + ceftriaxona
Vancomicina + ceftriaxona
Vancomicina + ceftriaxona
Vancomicina + ceftriaxona
Ciprofloxacina + oxacilina
Oxacilina + ciprofloxacina
Mnimo: 3 semanas
Mnimo: 3 semanas
Mnimo: 3 semanas
7 a 10 dias
4 a 6 semanas
Mnimo: 3 semanas
Mnimo: 3 semanas
Ouvi do
Otite mdia aguda Amoxicilina ou
SMZ+TMP (ambos VO)
Amoxicilina+clavulanato,
Cefaclor, Cefixima,
Flouroquinolona,
claritromicina, azitromicina
(todos VO)
5 a 10 dias
Mastoidite aguda comunitria Amoxicilina ou SMZ+TMP
(ambos VO)
10 dias
Mastoidite aguda hospitalar Ceftriaxona ou cefotaxima Ciprofloxacina ou
Amoxicilina+clavulanato ou
Ampicilina+sulbactam
10 dias
Pel e e partes mol es
Impetigo Penicilina benzatina IM ou
eritromicina VO ou
Cefalexina VO
Dose nica
10 dias
Furnculo SMZ+TMP VO Cefalexina ou cefadroxil VO 14 dias
Celulite e erisipela
Casos leves
Casos graves
Penicilina procana IM,
Eritromicina VO,
Amoxicilina VO,
Cefalexina VO
Penicilina G cristalina ou
Oxacilina
Cefaclor, Cefadroxil,
Claritromicina, Azitromicina
Vancomicina
10 dias
14 dias
Fascite necrotizante
(gangrena gasosa)
Oxacilina ou
Cefalotina
Vancomicina 10 a 14 dias
P diabtico Clindamicina + gentamicina Clindamicina + Ceftriaxona 10 a 14 dias
Arlindo Ugulino Netto FARMACOLOGIA MEDICINA P4 2009.1
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Sti o anatmi co 1 Escol ha 2 Escol ha Durao do tratamento
Pneumoni as comuni tri as
Tratamento ambulatorial
RN at os 3 meses
>5 anos
Adultos at 60 anos
>60 anos ou com co-
morbidades (ICC,
diabetes, DPOC,
insuficincia renal ou
heptica)
Tratamento hospitalar
RN
28 dias a 5 anos
>5 anos
Adultos
(ver tratamento hospitalar)
Penicilina G procana IM
ou Amoxicilina VO ou
SMZ+TMP VO ou
Eritromicina VO
Penicilina procana IM ou
Amoxicilina VO ou
SMZ+TMP VO
Eritromicina VO ou
SMZ+TMP VO ou
Amoxicilina VO
Ampicilina +amicacina
Oxacilina +cloranfenicol
Penicilina cristalina ou
Ampicilina
Penicilina cristalina ou
Ampicilina ou cefalotina
Amoxicilina+clavulanato ou
Cefaclor ou Cefxima ou
Flouroquinolona ou
Claritromicina ou
Azitromicina (todos VO)
Amoxicilina+clavulanato ou
Cefaclor ou Cefxima ou
Flouroquinolona ou
Claritromicina ou
Azitromicina (todos VO)
Amoxicilina+clavulanato ou
Cefaclor ou Cefxima ou
Flouroquinolona ou
Claritromicina ou
Azitromicina (todos VO)
Vancomicina +cefotaxima
Cefotaxima ou Ceftriaxona
Cefotaxima ou Ceftriaxona
Ceftriaxona +eritromicina
VO
10 dias
7 a 14 dias
14 dias
10 a 14 dias
10 a 14 dias
10 a 14 dias
10 a 14 dias
Pneumoni as nosocomi ai s
Associao de dois destes: Amicacina, Ceftazidima,
Ciprofloxacina.
14 a 21 dias
Pneumoni a aspirativa com ou sem abscesso pul monar
Penicilina G cristalina Clindamicina 14 dias
Sepse
RN (1 a 4 semanas)
Criana
Adultos
Esplenectomizados
Ampicilina+amicacina
Cefotaxima ou ceftriaxona
Oxacilina +gentamicina +
metronidazol
Cefotaxima ou ceftriaxona
Vancomicina+cefotaxima
Amoxicilina+clavulanato ou
Ampicilina+sulbactam
Amoxicilina+clavulanato ou
Ampicilina+sulbactam ou
Vancomicina+amicacina
(ou ciprofloxacina ou
ceftriaxona)
Amoxicilina+clavulanato
10 a 14 dias
10 a 14 dias
10 a 14 dias
10 a 14 dias
SNC
Abscesso cerebral
Primrio ou por
contiguidade
Ps-cirrgico ou ps-
traumtico
Penicilina G +
Metronidazol
Oxacilina +Ceftriaxona ou
cefotaxima
Ceftriaxona ou
Cefotaxima +metronidazol
Vancomicina +ceftriaxona
ou cefotaxima
4 semanas
4 semanas
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Sti o anatmi co 1 Escol ha 2 Escol ha Durao do tratamento
SNC
Meningite
RN
Crianas (1 a 3 anos)
Crianas (3 meses a
5 anos)
>5 anos
Ps-cirrgica ou ps-
traumtica
Pacientes com
derivao
Imunodeprimidos,
etilistas, otite mdia
crnica
Ampicilina +gentamicina
Ampicilina +Cefotaxima ou
Ceftriaxona
Ampicilina +Cloranfenicol
Penicilina ou ampicilina
Oxacilina
Oxacilina +Ceftriaxona
Ceftriaxona ou Ceftaxima
Ampicilina +Cefotaxima ou
Ceftriaxona ou Amicacina
Ceftriaxona ou Cefotaxima
Ceftriaxona ou cefotaxima
Vancomicina +Ceftazidima
Vancomicina +Ceftriaxona
Vancomicina +Ceftazidima
14 a 21 dias
7 a 14 dias
7 a 14 dias
7 a 14 dias
21 a 28 dias
21 a 28 dias
21 dias
Trato di gesti vo
Diarria forma disentrica SMZ+TMP VO/EV Fluorquinolona VO/EV 3 a 5 dias
Peritonite Gentamicina +
metronidazol
Ceftriaxona ou ciprofloxacina +
metronidazol
14 dias
Abscesso heptico Metronidazol +amicacina Metronidazol +Ceftriaxona ou
Ciprofloxacina
14 dias
Colangite, Colecistite, Sepse
biliar
Ampicilina +Gentamicina +
Metronidazol
Ceftriaxona +Metronidazol ou
Ampicilina+sulbactam (em
monoterapia)
14 dias
Trato reprodutor femi ni no
Amnionite / aborto sptico Ampicilina (2g de 6/6h) +
Cloranfenicol (ou
Clindamicina)
Amoxicilina+clavulanato ou
Cefotaxima (2g de 6/6h) ou
Imipenem+cilastatina
10 a 14 dias
Endometrite / tromboflebite
plvica supurativa
Ampicilina (2g de 6/6h) +
Cloranfenicol (ou
metronidazol ou
Clindamicina)
Amoxicilina+clavulanato
(monoterapia) ou
Cefotaxima (2g de 6/6h em
monoterapia) ou
Clindamicina +Ceftriaxona
10 a 14 dias
Doena inflamatria plvica
Tratamento
ambulatorial
Tratamento hospitalar
Ampicilina 3,5g VO (ou
Penicilina procana4,8
milhes de UI IM, ambos em
dose nica, antecedidos por
Probenecide 1g VO) +
Doxiciclina
Penicilina G at melhora
clnica seguida por Amoxicilina
ou Ampicilina VO at
completar o tratamento
Ceftriaxona 250mg IM em dose
nica
+Doxiciclina VO
Clindamicina +gentamicina at
48h aps melhora, seguido de
Doxiciclina para completar o
tratamento
10 a 14 dias
10 a 14 dias
Trato reprodutor mascul i no
Prostatite aguda
<35 anos
>35 anos
Ceftriaxona 250mg IM
+Tetraciclina
Ciprofloxacina VO/EV
Ciprofloxacina 500mg VO
Amoxicilina+clavulanato
Dose nica
14 dias
10 a 14 dias
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Sti o anatmi co 1 Escol ha 2 Escol ha Durao do tratamento
Trato reprodutor mascul i no
Prostatite crnica SMZ+TMP VO Ciprofloxacina 500mg VO Ciprofloxacina: 4 semanas
SMZ+TMP: 1 a 3 meses
Trato uri nri o
Cistite Norfloxacina VO Ciprofloxacina 3 dias
Pielonefrite
Tratamento
ambulatorial
Tratamento hospitalar
Ciprofloxacino
Gentamicina
Levofloxacino
Ciprofloxacina
14 dias
Vi as areas superi ores
Faringite exsudativa Penicilina benzatina IM ou
Amoxicilina VO ou
Eritromicina VO
Dose nica 10 dias
Angina de Vincent Clindamicina ou
cloranfenicol
Amoxicilina+clavulanato
ou Ampicilina+sulbactam
7 a 14 dias
Epiglotite Cloranfenicol ou
SMZ+TMP
Amoxicilina+clavulanato
ou Ampicilina+sulbactam
ou Ceftriaxona
7 a 14 dias
Sinusite Amoxicilina ou SMZ+TMP
(ambos VO)
Amoxicilina+clavulanato
ou Cefaclor ou
Claritromicina ou
fluorquinolona ou
Azitromicina (todos VO)
14 dias
Exacerbao de bronquite
crnica
SMZ+TMP ou doxiciclina
ou eritromicina (todos VO)
Amoxicilina+clavulanato
ou Cefaclor ou Cefixima
ou Fluorquinolona ou
Azitromicina (todos VO)
7 a 10 dias