Mariana Isac - T9
Antibioticos Utilizados para Cobertura Empirica de
Bacterias Padrao Envolvidas com Pneumonia Adquirida na
Comunidade em Adultos Imunocompetentes
1) INTRODUÇÃO
De acordo com as “Recomendações para o
manejo da pneumonia adquirida na comunidade
2018”, o tratamento antibiótico inicial é
definido de forma empírica devido à
impossibilidade de se obterem resultados
microbiológicos logo após o diagnóstico da
PAC, o que permitiria escolher antibióticos
dirigidos a agentes específicos. Atualmente,
os agentes etiológicos bacterianos da PAC
podem ser classificados em patógenos padrão
e patógenos multirresistentes adquiridos na
comunidade como, por exemplo,
Staphylococcus aureus resistente à meticilina
e pneumococo resistente às penicilinas.
2) ANTIBIÓTICOS BETALACTÂMICOS
Os antibióticos betalactâmicos são
subdivididos nas seguintes classes: penicilinas,
cefalosporinas (1ª à 5ª geração),
carbapenêmicos e monobactâmicos. Os
primeiros estudos sobre a farmacodinâmica
das penicilinas demonstraram que estes
antibióticos se ligavam irreversivelmente em
uma proteína presente na parede bacteriana,
a qual foi chamada em inglês de “penicillin-
binding protein” (PBP) e em português de
proteína ligadora de penicilina (PLP).
Posteriormente se descobriu que a PLP era
uma enzima envolvida com a síntese da parede
celular bacteriana, elemento essencial para a
sobrevida destes patógenos, principalmente
durante o processo de multiplicação celular.
Tal enzima recebeu o nome de transpeptidase,
pois catalisa a ligação entre os peptídeos
presente no peptideoglicano que compõem a
parede celular bacteriana. Sendo assim, a
inibição desta enzima provoca lise bacteriana
(ação bactericida), especialmente durante a
divisão celular bacteriana. Este é o mecanismo
de ação de todos antibióticos betalactâmicos,
pois todos apresentam o anel betalactâmico
que é o responsável pela inibição irreversível
da transpeptidase.
Os antibióticos betalactâmicos mais
utilizados na antibioticoterapia empírica
(cobertura de bactérias padrão) da PAC em
adultos imunocompetentes são as
aminopenicilinas (ampicilina e amoxicilina) e as
cefalosporinas de terceira, especialmente a
ceftriaxona, a cefoxitima e a ceftazidima.
Destes antibióticos, o único encontrado em
preparações orais e injetáveis é a amoxicilina.
Todos outros estão disponíveis apenas em
preparações injetáveis (intravenosas e/ou
intramusculares).
a) Aminopenincilinas
As aminopenicilinas apresentam boa
atividade contra uma série de bactérias
gram-positivas e gram-negativas, porém são
inativadas por todos os tipos de beta-

lactamases, enzimas bacterianas que
catalisam a quebra do anel betalactâmico e,
com isso, inativam determinados antibióticos
beta-lactâmicos. A produção de beta-
lactamases tem sido relatada como um
importante mecanismo de resistência de
bactérias aos antibióticos beta-lactâmicos. Já
foram identificadas centenas de diferentes
tipos de beta-lactamases, desde as de curto
espectro como, por exemplo, a penicilinase
tipo I (PC1), que basicamente inativa as
aminopenicilinas, até as beta-lactamases de
espectro estendido (ESBL) que inativam a
maioria dos antibióticos beta-lactâmicos.
No Brasil, as aminopenicilinas ainda
apresentam ótima cobertura para o
Streptococcus pneumoniae (pneumococo),
pois o pneumococo resistente às
penicilinas (PRP) ainda é raro em nosso
meio para os casos menos graves de PAC.
Ressalta-se que o mecanismo de resistência
do PRP às penicilinas e outros antibióticos
betalactâmicos, NÃO É A PRODUÇÃO DE
BETA-LACTAMASES, pois bactérias do gênero
Streptococcus NÃO PRODUZEM TAIS
ENZIMAS. Neste caso, o mecanismo de
resistência é a síntese de uma PLP ou
transpeptidase mutante que tem baixa
afinidade pelos antibióticos beta-lactâmicos.
Assim, em concentrações usuais, antibióticos
betalactâmicos não conseguem se ligar nesta
PLP e, consequentemente, não apresentam
atividade contra o PRP.
Já para o Haemophilus influenzae, a
cobertura é considerada boa, pois estudos
sugerem que no Brasil entre 20 e 30% das
cepas de H. influenzae são resistentes às
aminopenicilinas por meio da produção de
beta-lactamases de curto espectro, incluindo
a PC1. Por outro lado, para estas beta-
lactamases foram desenvolvidos os seguintes
inibidores enzimáticos: ácido clavulônico ou
clavulonato de potássio, sulbactam e
tazobactam. Sendo assim, a associação das
aminopenicilinas com algum destes inibidores
de beta-lactamases aumenta a cobertura
para o H. influenzae. As associações mais
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comumente encontradas no mercado são as
de amoxicilina com clavulonato e ampicilina
com sulbactam. Estas associações também
aumentam a cobertura para bactérias
Staphylococcus aureus sensível à meticilina e
para Moraxella catarrhalis, pois a maioria das
cepas destas espécies são produtoras de PC1
Outra vez vale ressaltar que este tipo de
associação NÃO AUMENTA a cobertura para
bactérias do gênero Streptococcus. O quadro
a seguir resume as informações deste
parágrafo.
Podem ser divididas da seguinte forma
quanto ao espectro antibacteriano:
➭ benzil-penicilina. É considerada
a droga mais eficaz contra cocos gram-
positivos (Streptococcus pyogenes,
Streptococcus agalactiae, Streptococcus do
grupo viridans e Streptococcus pneumoniae),
bacilos gram positivos (Listeria
monocytogenes), cocos gram-negativos
(Neisseria meningitidis), anaeróbios de boca e
orofaringe e espiroquetas (Treponema
pallidum e Leptospira interrogans). Ela é mal
absorvida pelo trato GI, portanto, deve ser
ministrada por via parenteral.
- Penicilina G cristalina: via venosa, reservada
para infecções mais graves que indicam
internação.
- Penicilina G procaína (Despacilina): via
intramuscular, para infecções de gravidade
intermediária (ex. erisipela).
- Penicilina G benzatina (Benzetacil): via
intramuscular, cujo efeito perdura por cerca
de 10 dias. Infecções como faringoamigdalite
estreptocócia, impetigo estreptocócico e
sífilis.
➭ fenoximetil-
penicilina. Tem uma excelente absorção por via
oral, portanto, pode ser utilizada no

tratamento ou profilaxia de infecções por
bactérias sensíveis à penicilina G.
➭ além de serem resistentes às beta-
penicilinas semi sintéticas, capaz de resistir à
penicilinase produzida pelo Staphylococcus
aureus. Exemplos: oxacilina, meticilina e
nafcilina.
➭ Ampicilina e Amoxicilina
(Amoxil, Flemoxon, Velamox). Estes
antibióticos são capazes de atravessar as
porinas da membrana externa dos gram-
negativos, tendo eficácia contra várias cepas
de H.influenzae, M.catarrhalis, E.coli,
P.mirabilis, Salmonella sp, Sigella sp.
➭ Carbenicilina e
Ticarcilina. Tem o espectro ampliado para
alguns germes gram-negativos produtores de
betalactamase, como Enterobacter sp,
Proteus indol-positivo e Pseudomonas
aeruginosa.
➭ Mezlocilina e Piperacilina.
São mais eficazes do que as carboxipenicilinas
contra Enterobacteriaceae e P.aeruginosa.
o gram-negativos, como algumas cepas de E.coli,
principal mecanismo de resistência aos
betalactâmicos tanto por parte dos gram-
positivos quanto dos gram-negativos é a
produção de betalactamases.
➭ Associando inibidores da betalactamase
(Clavulanato, Sulbactam ou Tazobactam) a
determinadas penicilinas, podemos ampliar o
espectro destes antibióticos.
➭ Amoxicilina-Clavulanato (Clavulin) e
Ampicilina-Sulbactam (Unasyn): têm eficácia
contra gram-positivos, gram-negativos e
anaeróbios. São excelentes drogas para o
tratamento de infecções comunitárias
polimicrobianas do tipo pneumonia aspirativa,
pé diabético infectado, sinusite crônica.
➭ Ticarcilina-clavulanato (Timentin) e
Piperacilina-tazobactam (Tazocin): têm um
espectro amplicado para P.aeruginosa, sendo
excelentes drogas para o tratamento de
infecções nosocomiais, como a pneumonia.
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b) Cefalosporinas
Já as cefalosporinas de terceira geração,
lactamases de curto espetro, apresentam
ótima atividade contra H. influenzae e boa
atividade contra bactérias atípicas. Assim, o
quadro da cobertura destes antibióticos para
bactérias padrão envolvidas com PAC em
adultos imunocompetentes fica da seguinte
maneira.
Cefalotina
(Keflin) e Cefazolina (Kefazol) - formas por
via parenteral - e pela Cefalexina (Keflex) e
Cefadroxil (Cefamox) - formas por via oral.
São eficazes contra a maioria dos germes
gram-positivos, incluindo o S.aureus oxacilina-
sensível, mas são efetivos apenas para poucos
Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae.
possuem um
espectro mais ampliado para gram-negativos,
quando comparados às de 1a geração. São
divididas em:
➭ Subgrupo com atividade anti-Haemophilus
influenzae, do qual participa principalmente o
Cefuroxime (Zinacef);
➭ Subgrupo com atividade anti bacteroides
fraqilis, do qual participa a Cefoxitina
(Mefoxin).
Quando comparadas às cefalosporinas de 1ª
geração, podemos dizer que é mais efetiva
contra Streptococcus pneumoniae e
Streptococcus pyogenes, porém menos
efetiva contra o S.aureus oxacilina-sensível.
Orais, principais exemplos: Cefuroxime
Axetil (Zinnat), Cefaclor (Ceclor) e Cefprozil
(Cefzil).

são
caracterizadas pela sua estabilidade às
betalactamase produzidas pelos germes gram-
negativos entéricos. Em relação às
cefalosporinas de 1a geração, são menos
ativas contra os gram-positivos, apesar de
terem uma eficácia comparável às
cefalosporinas de 2a geração contra o
S.pneumoniae. Pode-se dividir em 2 grupos:
➭ Subgrupo sem atividade anti-Pseudomonas:
Ceftriaxona (Rocefin), Cefotaxima (Claforan)
e Cefodizima (Timencef). São drogas
utilizadas para o tratamento de pneumonia
comunitária, meningite bacteriana e infecções
nosocomiais não causadas por P.aeruginosa,
Acinetobacter sp ou S.aureus.
➭ Subgrupo com atividade anti-Pseudomonas:
Ceftazidime (Fortaz) e Cefoperazona.
Orais, principais exemplos: Cefixime
(Cefnax) e Cefpodoxime (Orelox).
pertencem a
este grupo duas drogas- Cefepime (Maxcef)
e Cefpiroma (Cefrom). Essas cefalosporinas
possuem duas propriedades: passam com
facilidade pelas porinas de P.aeruginosa e têm
menor afinidade às betalactamases
produzidas por algumas cepas
multirresistentes de gram-negativos
entéricos.
potencialmente
eficazes no tratamento de infecções por
germes como Pseudomonas MDR, Enterococo
Resistente à Vancomicina e S. aureus
Resistente à Meticilina. Suas principais
indicações têm sido as infecções de partes
moles e a pneumonia comunitária.
c) Carbapenêmicos e Monobactâmicos:
Imipenme (Tienam) e
Meropenem (Meronem). Essas drogas são
extremamente resistentes à clivagem pelas
betalactamase das bactérias gram-positivas e
gram-negativas, incluindo os anaeróbios.
➭ Gram-positivos: incluindo S. aureus
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oxacilina-sensível e várias cepas de
Enterococcus fecalis.
➭ Gram-negativos: incluindo todos os
produtores de betalactamase, P. aeruginosa e
Acinetobacter sp.
➭ Anaeróbios: incluindo Bacterioides fragilis.
➭ Os preparados de Imipenem já vêm
associados à cilastatina, um inibidor da enzima
tubular renal di-
hidropeptidades I.
Aztreonam (Azactam).
Trata-se de um antibiótico betalactâmicos
monocíclico com atividade apenas contra
gram-negativos aeróbicos. Não é eficaz
contra nenhum gram-positivo ou anaeróbio.
3) MACROLÍDEOS
Os macrolídeos se ligam na subunidade 50S
do ribossomo bacteriano e, com isso, inibem a
síntese proteica bacteriana, processo
essencial para multiplicação, mas não para
sobrevida das bactérias. Sendo assim, os
macrolídeos são agentes bacteriostáticos.
Uma das vantagens dos macrolídeos em
relação aos antibióticos beta-lactâmicos,
especialmente as aminopenicilinas, é a menor
incidência de reações alérgicas. Outra
vantagem em relação às aminopenicilinas é a
cobertura para bactérias atípicas.
O primeiro macrolídeo introduzido no
mercado foi a eritromicina (década de 1950),
mas este não é mais utilizado no tratamento
de pneumonia devido ao seu perfil
desfavorável de segurança (alta incidência de
efeitos colaterais) e eficácia (taxa
significativa de pneumococos resistentes e
baixa atividade contra bactérias gram-
negativas). É ativa contra a maioria dos
gram-positivos (S.pyogenes, S.pneumoniae,
S.aureus, L.monocytogenes, C.diphteriae,
M.pneumoniae, C.pneumoniae, C.trachomatis),
cocos gram-negativos (N.gonorrhoeae,
N.meningitidis), o agente da coqueluche
(B.pertussis), da sífilis (T.pallidum) e da
angiomatose baciolar (Bartonella hanselae). A

eritromicina é muito usada para tratar
infecções estreptocócicas, gonocócicas e
treponêmicas (sífilis) em pacientes alérgicos
a Penicilina. É a droga de escolha para o
tratamento de infecções por Mycoplasma
pneumoniae, da coqueluche e da angiomatose
bacilar.
No entanto, os macrolídeos introduzidos no
mercado no final da década de 1980
(azitromicina e a claritromicina) continuam
sendo bastante empregados no tratamento de
pneumonia, sendo que a azitromicina
apresenta vantagens sobre claritromicina,
pois a atividade da azitromicina contra
bactérias gram-negativas é maior do que a da
claritromicina. Ressalta-se que estas duas
drogas encontram-se disponíveis no mercado
em preparações orais e injetáveis. uma
eficácia maior contra certos germes gram-
negativos, como H.influenzae, M.catarrhalis e
L.pneumophila.
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sp. e contra bactérias atípicas. Já as novas
quinolonas (levofloxacino, moxifloxacino e
gemifloxacino), ampliaram a atividade para
bactérias atípicas e passaram a apresentar
ótima atividade contra pneumococo. Sendo
assim, o quadro abaixo resume a cobertura
destes antibacterianos para bactérias padrão
envolvidas com PAC em adultos
imunocompetentes.
As “antigas” fluoroquinolonas são
consideradas as drogas de escolha para o
tratamento de ITU, incluindo a pielonefrite.
Outra indicação é a gastroenterite
bacteriana.
As “novas” fluoroquinolonas são ativas
contra o restante dos cocos gram-positivos,
incluindo o S. pneumoniae com alta resistência
à penicilina. São drogas altamente eficazes na
pneumonia comunitária grave.

4) FLUORQUINOLONAS
As fluorquinolonas atuam inibindo
topoisomerases bacterinas, enzimas essenciais
para manutenção da viabilidade e
compactação do DNA bacteriano (a DNA
girasse e a topoisomerase IV). Sendo assim, a
inibição destas enzimas, além de inviabilizar o
processo de transcrição gênica, provoca
descompactação do DNA ao ponto da molécula
provocar lise da célula bacteriana, o que torna
as fluorquinolonas agentes bactericidas. As
primeiras fluorquinolonas foram introduzidas
no mercado em meados da década de 1980
(norfloxacino, ofloxacino e ciprofloxacino).
Apesar da excelente atividade contra bacilos
gram-negativos e pseudomonas, estas
fluorquinolonas apresentam atividade muito
baixa contra algumas bactérias gram-
positivas como, por exemplo, Streptococcus