ANTIBACTERIANOS

Os antibiticos lactmicos beta possuem mecanismos de aco e efeitos

adversos semelhantes, pode estabelecer-se quatro subgrupos: penicilinas,
cefalosporinas, monobactamos e carbapenemes.
Penicilinas
Considerando a resistncia acidez gstrica e lactamases beta, bem como
o seu espectro de aco, tradicional dividir as penicilinas em 5 grupos:
benzilpenicilina e fenoximetilpenicilina, aminopenicilinas,
isoxazolilpenicilinas, carboxipenicilinas e ureidopenicilinas.
Benzilpenicilina e fenoximetilpenicilina
A actividade da benzilpenicilina (penicilina G) sobre as bactrias que lhe so
sensveis extremamente rpida e eficaz, sendo este o menos txico de
todos os antibiticos. Continua a ser o agente de primeira escolha na
maioria das infeces provocadas por espiroquetas e cocos (com excepo
dos estafilococos).
A fenoximetilpenicilina (penicilina V) resistente acidez gstrica e
ministrvel por via oral; possui um espectro de aco semelhante ao da
benzilpenicilina, sendo no entanto menos activa contra o gonococo.
Aminopenicilinas
So penicilinas resistentes aos cidos e com espectro de aco em grande
parte sobreponvel ao da benzilpenicilina. No entanto, perdem a aco que
esta tem sobre os anaerbios, enquanto que a adquirem em relao a
algumas bactrias Gram-negativo ( H. influenzae, E. coli, P. mirabilis). Os
elementos deste grupo tm o mesmo espectro de aco, existindo apenas
diferenas na biodisponibilidade por via oral. A ampicilina menos bem
absorvida que a amoxicilina, pelo que esta deve ser preferida sempre que
se utilize esta via de administrao (excepto nas infeces provocadas por
Shigella).
Dado que as aminopenicilinas so sensveis s lactamases beta, existem
associaes de amoxicilina com um inibidor daquelas (cido clavulnico), no
sentido de recuperar alguma aco sobre bactrias Gram-negativo
produtoras de lactamase beta. Esta associao, no entanto, tem mais
efeitos secundrios gastrointestinais e impede que se possa aumentar a
dose de amoxicilina, como actualmente preconizado nas infeces
pneumoccicas. Nestas, portanto, deve sempre ser utilizada a amoxicilina
simples.
Isoxazolilpenicilinas

So penicilinas resistentes aos cidos e s penicilinases (ex: flucloxacilina).

So activas por via oral e devem usar-se, exclusivamente no tratamento de
infeces causadas por estafilococos produtores de penicilinases. Em
infeces graves deve recorrer-se via parentrica, pelo menos no incio do
tratamento.
Ureidopenicilinas
Algumas classificaes, em textos de referncia, englobam as
ureidopenicilinas e as carboxipenicilinas como penicilinas antipseudomonas.
So trs as ureidopenicilinas mais conhecidas: azlocilina, mezlocilina e
piperacilina. Tm um espectro de aco relativamente alargado em relao
s bactrias Gram-negativo. A piperacilina aquela de que se tem maior
experincia. Quando associada a um aminoglicosdeo tem boa eficcia
teraputica nas infeces provocadas por pseudomonas que tenham este
padro de sensibilidade. Existe no mercado a associao da piperacilina
com um inibidor de lactamases beta ( tazobactam), com resultados clnicos
idnticos aos da piperacilina isolada.
Cefalosporinas
So vrios os antibiticos lactmicos beta pertencentes a este grupo, com
caractersticas farmacoteraputicas semelhantes.
As cefalosporinas de 1a gerao tm um espectro de aco relativamente
prximo do das aminopenicilinas (boa actividade contra as bactrias Grampositivo, incluindo o estafilococo) e so mais resistentes hidrlise pelas
lactamases beta. Algumas cefalosporinas de 1a gerao so sensveis aos
cidos, como a cefalotina e a cefazolina, pelo que no podem ser
administradas por via oral. Outras so resistentes, podendo por isso ser
administradas por aquela via (cefalexina, cefradina).
As cefalosporinas de 2a gerao, comparadas com as de 1, perdem
actividade em relao s bactrias Gram-positivo mas aumentam a
actividade contra bactrias Gram-negativo. Embora a cefoxitina, o
cefotetano e o cefmetazole sejam cefamicinas, com modificaes na
estrutura da cefalosporina, tm um espectro de aco sobreponvel s
cefalosporinas de 2a gerao, acrescido de aco sobre anaerbios,
incluindo o Bacteroides fragilis.
As cefalosporinas de 3a gerao alargam ainda mais o espectro de aco em
relao s bactrias Gram-negativo, uma vez que so mais resistentes
hidrlise por lactamases beta de enterobactericeas nomeadamente. As
indicaes do seu uso so, por isso, praticamente reservadas a meio
hospitalar. Apesar de terem um comportamento de grupo h, no entanto,

algumas diferenas que justificam a presena de trs representantes neste

formulrio:
- a ceftazidima a mais eficaz contra a Ps. aeroginosa.
- a cefotaxima a mais indicada para utilizao nos recm-nascidos, por
no interferir com o metabolismo da bilirrubina.
- a ceftriaxona tem um espectro de actividade idntico cefotaxima, mas
com uma semivida bastante maior, o que permite reduzir o nmero de
administraes dirias (uma ou duas).
Outras cefalosporinas, de aparecimento posterior, consideradas por alguns
autores como de 4a gerao, no demonstraram qualquer vantagem em
relao s necessidades hospitalares.
Monobactamos
O nico antibitico monobactmico disponvel para uso teraputico o
aztreonam, que o primeiro lactmico beta com uma aco exclusiva
contra bactrias Gram-negativo aerbias. No provou ter vantagens em
relao a outros antibiticos com o mesmo espectro.
Carbapenemes
Os carbapenemes tm um espectro de aco muito alargado, quer sobre a
maior parte das bactrias Gram-positivo (excluindo os estafilococos
meticilina-resistentes), quer sobre as Gram-negativo (incluindo
pseudomonas), aerbias e anaerbias. No tm aco sobre riquetsias,
legionelas, clamdias e Ps. maltophilia.
O primeiro carbapeneme disponvel para uso clnico foi o imipenem.
Encontra-se associado na relao de 1:1 com a cilastatina, que impede a
sua inactivao, ao inibir a di-hidropeptidase I (enzima renal).
O meropenem tem, in vitro, actividade semelhante do imipenem. Difere
deste por ser estvel di-hidropeptidase I e atravessar a barreira
hematoenceflica.
O ertapenem, dotado de uma maior semivida, tem um espectro de aco
um pouco mais estreito que os anteriores, tendo menor actividade que o
imipenem sobre a generalidade dos agentes aerbios Gram-positivo (e,
praticamente, ausncia de actividade sobre enterococos), no tendo ainda
actividade relevante sobre pseudomonas.
Dentro das reaces adversas deste grupo de antibiticos, de referir as
relacionadas com o Sistema Nervoso Central (SNC), nomeadamente
convulses, sendo maior o risco em doentes com patologia a esse nvel,
anterior ou concomitante (traumatismo craniano, neurocirurgia, ou histria

prvia de convulses). A referncia acumulada destes episdios superior

em relao ao imipenem (embora inferiores a 1%), o que pode ser devido ao
seu maior tempo de utilizao.
Cloranfenicol e tetraciclinas
O cloranfenicol tem caractersticas farmacocinticas que lhe permitem
atingir concentraes elevadas em determinados focos de infeco pelo
que, apesar do receio da sua toxicidade hematolgica, continua a estar
entre os de primeira escolha no tratamento de abcessos cerebrais por
anaerbios, febre tifide ou sempre que uma febre escaro-nodular necessite
de teraputica intravenosa.
Todas as tetraciclinas actuam pelo mesmo mecanismo, tm um espectro de
aco semelhante e resistncia cruzada entre elas. Distinguem-se umas das
outras nas caractersticas farmacocinticas, sendo a doxiciclina aquela que
apresenta caractersticas mais favorveis: a melhor absorvida por via
digestiva e a menos afectada na sua absoro pela presena de alimentos;
tem uma semivida mais longa, o que permite uma a duas administraes
por dia. Alm disso, como apenas fracamente excretada por via renal,
pode ser administrada a doentes com qualquer grau de insuficincia renal.
As tetraciclinas so antibiticos de primeira escolha no tratamento da
Clera, da Peste, da Brucelose, das Riquetsioses e no tratamento das
infeces por Chlamydia e por Mycoplasma.
Aminoglicosdeos
Os aminoglicosdeos, antibiticos bactericidas, mantm uma excelente
actividade contra a maioria dos microrganismos Gram- negativo aerbios
( Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomona) e, ainda, contra o
Staphylococcus aureus. Apesar do aumento das resistncias dos
microrganismos aos antibiticos alternativos (cefalosporinas,
fluoroquinolonas) os aminoglicosdeos mantm a sua utilidade clnica. No
so absorvidos por via oral e tm como inconveniente nefro e ototoxicidade
e efeitos curarizantes.
A estreptomicina o mais antigo e melhor estudado dos aminoglicosdeos.
Tem indicao no tratamento da tuberculose (tal como a canamicina) e na
brucelose, neste caso em associao com uma tetraciclina. A gentamicina, a
netilmicina, a tobramicina e a amicacina so os mais largamente utilizados.
Usam-se no tratamento inicial de quadros spticos graves, particularmente
em infeces nosocomiais, em combinao com antibiticos lactmicos
beta. O momento oportuno da utilizao desta associao a fase
bacterimica, em que o agente se encontra no sangue.
Embora com significado clnico incerto, a tobramicina tem, in vitro, maior
actividade que a gentamicina sobre Pseudomonas aeruginosa e menor em

relao a Serratia spp. Esta aco da tobramicina sobre P. aeruginosa

motivou a sua utilizao, por via inalatria, para controlo das repetidas
infeces em doentes com fibrose qustica.
A amicacina, comparativamente com os outros, tem tido menor aumento
de resistncias.
Como se referiu, so todos potencialmente nefrotxicos, com excepo da
estreptomicina, que fundamentalmente ototxica.
Macrlidos
Tm como referncia a eritromicina, o primeiro macrlido a ser introduzido
para uso clnico, que tem sido largamente utilizada, como alternativa
benzilpenicilina no tratamento de infeces estreptoccicas e diftricas.
So ainda alternativa s tetraciclinas no tratamento de infeces por
agentes atpicos, como Mycoplasma e Chlamydia. So de 1a linha contra
Legionella, nomeadamente L. pneumophila. O seu espectro de aco
abrange ainda outros agentes com interesse clnico, tais como Haemophilus
influenzae, H. ducreyi, Campylobacter e Moraxella catarrhalis, entre outros.
A claritromicina, derivado semi-sinttico, tem maior semivida que a
eritromicina. activa sobre micobactrias atpicas, nomeadamente M.
avium.
A azitromicina, outro derivado semi-sinttico, tem ainda uma maior
semivida, permitindo uma nica administrao diria. Tem alguma maior
eficcia do que os anteriores em relao a H. influenzae mas menor que a
eritromicina em relao a cocos Gram-positivo, nomeadamente
estafilococos e estreptococos.
Globalmente, tem-se verificado, em relao aos macrlidos, um aumento
crescente de resistncias por parte dos agentes etiolgicos mais comuns
das pneumonias primrias (pneumococo e H. influenzae), pelo que a sua
introduo em protocolos de teraputica emprica nestas situaes deve ser
bem ponderado.
Como reaces adversas mais comuns, nomeadamente em relao
eritromicina, os macrlidos, por via oral, podem originar sintomas de
intolerncia gastrointestinal.
Deve ainda referir-se que estes frmacos, nomeadamente os primeiros
(eritromicina e tetraciclina), podem ocasionar interaces clinicamente
relevantes, com teofilina, digoxina, varfarina e carbamazepina, entre outros.
Sulfonamidas e suas associaes

A sulfadiazina, dada a penetrao no espao subaracnoideu, pode ser usada

em esquemas de tratamento da meningite meningoccica. O
sulfametoxazol + trimetoptim (cotrimoxazol) a primeira escolha nas
pneumonias por Pneumocystis carinii. activo em diversas infeces
urinrias e nas prostatites bacterianas pela sua especial penetrao no
tecido prosttico.
O trimetropim isolado utilizado no controlo de infeces urinrias
recorrentes, nomeadamente em casos peditricos aguardando cirurgia
correctiva.
Quinolonas
O cido nalidxico, hoje pouco utilizado, o prottipo deste grupo de
antibiticos.
As fluoroquinolonas sintticas possuem formulaes orais com boa
biodisponibilidade e semividas longas. O seu espectro de aco sobretudo
dirigido a microrganismos Gram-negativo, incluindo pseudomonas; abrange
ainda o estafilococo. A ciprofloxacina considerada a de maior actividade
antimicrobiana intrnseca.
A norfloxacina est exclusivamente indicada nas infeces urinrias baixas,
por atingir na urina a sua concentrao mxima, sendo praticamente
desprovida de aco sistmica.

Outros antibacterianos
Outros agentes quimioteraputicos, dispersos por vrios grupos, continuam
a ter uma grande importncia na prtica clnica.
A nitrofurantona mantm uma excelente eficcia em relao maior parte
dos agentes causadores das infeces urinrias baixas, permitindo o seu
tratamento sem perturbao da flora bacteriana endgena.
A clindamicina, tem um espectro de aco sobre microrganismos Grampositivo, incluindo estafilococos. Tem tambm boa actividade sobre
bactrias anaerbias, incluindo Bacteroides fragilis.
O metronidazol, inicialmente apenas utilizado como tricomonicida e
amebicida, revelou ser um agente eficaz no tratamento de infeces por
bactrias anarobias, incluindo Bacteroides fragilis.
Os glicopeptdeos, vancomicina e teicoplanina, tm um espectro de aco
exclusivamente sobre bactrias Gram-positivo. Tm indicao no tratamento

de infeces graves em doentes com hipersensibilidade comprovada aos

lactmicos beta e nas infeces por Staphylococcus aureus resistentes
meticilina ou por enterococos resistentes ampicilina. A sua utilizao deve
reservar-se para situaes bem identificadas, uma vez que constituem uma
das poucas alternativas para o tratamento destas situaes, pelo risco de
emergncia de resistncias, j confirmado em enterococos e eminente em
estafilococos.
As oxazolinidonas, representadas actualmente pelo linezolida, so
bacteriostticas, podendo ser utilizadas por via parentrica ou por via oral.
Apresentam um espectro de aco dirigido a estafilococos (incluindo os
resistentes meticilina) e enterococos (incluindo os resistentes
vancomicina).
As polimixinas, a cujo grupo pertence a colistina, so muito activas sobre
bactrias Gram-negativo, incluindo Pseudomonas aeruginosa, sem
emergncia sensvel de resistncias. No so absorvidas por via oral e a sua
toxicidade limita fortemente o uso sistmico. A colistina tem sido utilizada
por via inalatria, em doentes com fibrose qustica, no intuito de controlar
as infeces repetitivas por P. aeruginosa.