Carolina Silva

Antibióticos - quimioterapia anti-infeciosa

Era pré-antibiótica
Ainda no séc XVIII…
Miasmas e infeções, sinos e campainhas no exterior das casas, pássaros voando no interior dos quartos, para
agitar o ar, perfumes nos lenços, roupas, paredes e móveis, aranhas para absorver miasmas, amuletos e palavras
mágicas.
Avenca, em infusões, nas febres, sabugueiro e violeta, em infusões e fumigações, nas bronquites, aveia, em
fumigações anti-sépticas, enxofre, em vapores e banhos, nas bronquites, café, na tosse convulsa, café e gotas de
limão, nas febres, mostarda, em cataplasmas, nas infeções da pele e oculares.
• Invenção e aperfeiçoamento do microscópio;
• Advento da bacteriologia;
• Descoberta da penicilina – Fleming 1928;
• Introdução das sulfonamidas em 1935, por Domagk;
• Introdução da penicilina no tratamento de infeções humanas, a partir de 1941
A particularidade das doenças infeciosas:
• A potencialidade para a explosão do efeito global;
• Imprevisível;
• Muitas vezes representam uma situação de tudo ou nada, na ausência de terapia;
• Transmissível para os outros;
• Adaptável a agentes patogénicos infeciosos;
• Normalmente um único agente, sem necessidade de múltiplos cofatores;
• Depende intimamente do comportamento humano;
• Aquisição frequente pelo hospedeiro de imunidade durável contra reinfeção, após a recuperação;
• Poucos mecanismos de transmissão e bem compreendidos;
• A transmissão é geralmente passível de intervenção médica e de saúde pública:
t Potencial para se tornar evitável;
t Potencial para erradicação.
• Abordagens específicas de doenças para prevenção e tratamento. O tratamento é em si uma medida
de prevenção, limitando ou prevenindo a transmissão a outras pessoas.

Quimioterapia anti-infeciosa - antibióticos

Tratamento empírico, colheitas, antibiograma, serologias e medicamentos antibacterianos, etiotrópicos.
Não se destinam a influenciar qualquer atividade biológica no organismo que os recebe, mas a matar ou limitar a
proliferação de microrganismos patogênicos
As eventuais ações organotrópicas são aqui entendidas como adversas
Antibióticos são fármacos antibacterianos produzidos por seres vivos, geralmente fungos. Como na prática
atualmente estas substâncias são atualmente de síntese ou semissíntese, os termos antibiótico e antibacteriano
usam-se como sinónimos. Aqui nesta UC ambos os termos serão usados indiferentemente.
• As bactérias crescem e quando atingem determinado tamanho, separam-se em
duas bactérias filhas: multiplicam-se. Os antibacterianos podem matar as bactérias
ou simplesmente inibir a sua multiplicação:
t Bactericidas;
t Bacteriostáticos.
 Bactericidas ou bacteriostáticos, dependendo da concentração no foco infecioso, do tipo de bactéria ou da
dimensão da população bacteriana
Classificação quanto aos mecanismos de
ação
1. Inibição da síntese da parede bacteriana
A parede bacteriana é uma camada rígida e espessa, que dá forma à
bactéria e impede que a célula se rompa. Estes fármacos são todos
bactericidas: fosfomicina, bacitracina, vancomicina, beta-lactâmicos
A membrana citoplasmática é uma estrutura muito frágil, com baixa
resistência mecânica. Alguns antibióticos desintegram os fofolipideos da
membrana, ou alteram a sua permeabilidade. Polimixinas, daptomicina
2. Modificação da permeabilidade da membrana citoplasmática;
3. Alteração da síntese de ácidos nucleicos;
4. Inibição da síntese proteica a nível dos ribossomas, inibem a
síntese proteica, que nas bactérias tem mecanismos
diferentes das células eucarísticas, o que permite a sua
atuação seletiva. Tetraciclinas, aminoglicosideos, clindamicina,
cloranfenicol.
5. Inibição de diversas enzimas do metabolismo citoplasmático,
impedem a síntese de folatos, indispensável ao metabolismo
das bactérias. Sulfonamidas, trimetoprima,

Concentração inibitória mínima (CIM) é a concentração mais baixa de um antibiótico capaz de impedir o
crescimento bacteriano.
Espetro de ação - gama de bactérias para as quais pelo menos a CIM podem ser atingidas no local de ação, no
organismo humano.
Quando as CIM de uma bactéria são superiores às que efetivamente se podem obter no local de ação, a
bactéria é biologicamente sensível, mas do ponto de vista terapêutico deve ser encarada como resistente.
Diferentes estirpes da mesma bactéria podem ter sensibilidades diferentes.
Efeito pós- antibacteriano ou pós antibiótico é o efeito supressor da multiplicação bacteriana que se continua a
observar após esta ser retirada do contacto com o antibiótico
Antibióticos B-lactâmicos
Visão geral
1. Penicilinas:
• Grupo I: penicilinas não resistentes às B-lactamases;
• Grupo II: penicilinas resistentes à ação das penicilinases (B-lactamases);
• Grupo III: penicilinas de largo espectro (gram + e gram -).
2. Cefalosporinas;
3. Monobactâmicos;
4. Cabapenemes
Presença de um anel B- lactâmico na sua estrutura química.
Podem ser conjugados com inibidores das B-lactamases, impedindo que as enzimas B- lactamases, produzidas
pelas bactérias, destruam o anel Blactâmico, inativando o antibiótico: ácido clavulâmico, tazobactam ou o sulbactam.
Atuam por inibição da síntese do peptideoglicano da parede bacteriana, provocando a destruição da bactéria
Efeito bactericida. O espectro de ação varia de grupo para grupo
Penicilinas G e V com ação intensa contra gram positivos.
 • Penicilinas resistentes às penicilinases- flucloxacilina- ativa contra o estafilococos Aureus produtor de
penicilinase;
• Ampicilina e amoxicilina, de espectro mais alargado, incluindo gram negativos, especialmente se
associadas a inibidos das B-lactamases;
• Penicilinas de largo espectro (piperacilina) com atividade sobre a pseudomonas aeruginosas e usadas em
situações clinicas de maior gravidade;
• Cefalosporinas, relativamente às penicilinas G e V, maior espetro de ação, menor inativação pelas β-
lactamases e reações de hipersensibilidade habitualmente mais limitadas;
• Aztreonam, um monobactamo, com espectro de ação confinado a gram negativos, e semelhante ao
dos aminoglicosídeos;
• Imipenem e meropenem que apresentam um dos espectros de ação mais largos de todos os ATB.
• O ácido clavulâmico, inibidor das β-lactamases, ampliando o espectro de ação das penicilinas, incluindo os
microrganismos produtores de βlactamases.
Grupo 1 - penicilinas não resistentes às B-lactamases
Penicilinas naturais:
• Benzipenicilina (ou penicilina G) e penicilina V;
• Sob a forma de sais hidrossolúveis, sódicos ou potássicos, essencialmente usadas por via EV:
t Penicilina G potássica;
t Penicilina G sódica.
• Uso IM, ação retardada e por ordem de retardamento de absorção:
t Penicilina G-procaina;
t Penicilina G-clemizol;
t Penicilina G-benzatinica;
t Penicilina V (PO).
O espectro de ação é semelhante em todas, apesar da atividade contra certas bactérias poder ser muito
diferente entre a penicilina G e V. Contempla essencialmente cocos gram positivos e gram negativos,
nomeadamente os estreptococos e meningococos, bem como a maior parte dos microrganismos anaeróbicos.
Só a penicilina V pode ser usada por via oral, por ter boa absorção.
Penicilina benzatinica ou procainica: via IM, com efeito retardado e prolongado nos tecidos, por absorção
retardada. No entanto as concentrações plasmáticas são muito mais baixas.
Não sofrem praticamente biotransformação, sendo excretadas pelo rim, por secreçãotubular (80%).
Administradas por via EV tem semi-vida muito curta, sendo rapidamente excretadas. Difundem bem para a maior
parte dos tecidos. Atingem concentrações muito elevadas no rim e na urina. O seu uso terapêutico tem vindo a
reduzir-se progressivamente: estirpes resistentes, erstirpes produtoras de B-lactamases, preferência PO, outros
ATB, hipersensibilidade
Penicilina G: usada por via EV, infeções graves
Hipersensibilidade cruzada com as cefalosporinas
Amigdalite e faringite estreptocócicas (não se conhecem resistências) e prevenção da febre reumática e do risco
de glomerulonefrite
(Pneumonia pneumocócica), erisipela, meningite meningocócicas, endocardite estreptocócica, (sifilis), (gonorreia)
Grupo 2 - penicilinas resistentes à ação das penicilinases
estafilicócicas (B-lactamases)
Cloxacilina, dicloxacilina, metilcilina, nafclicilina, oxacilina, flucloxacilina
• Efeito bactericida, como todas as penicilinas, aquando do nível da parede bacteriana;
 • Resistentes à intimação pelas penicilinases produzidas pelos estafilococos, pelo que o seu uso se deve
restringir a estas bactérias, uma vez que a penicilina G é de longemuito mais ativa sobre os restantes
microorganismos;
• Nota: apesar de resistirem à intimação pelas B-lactamases estafilocócicas, são facilmente inanimadas
pelas B-lactamases dos gram-negativos;
• Úteis no tratamento de infeções por estafilococos produtores de penicilinases- estafilococos aureus. O
seu uso indiscriminado levou no entanto ao surgimento de estafilococos “meticilinorresistentes”, ou
MRSA;
• Inúteis se infeções provocadas por MRSA (estafilococos aureus resistentes à meticilina), onde a
vancomicina tem sido um dos antibióticos de eleição;
• Infeções do trato respiratório, sinusites, infeções cutâneas e tecido celular S/C;
• Alimentos e sumos ácidos diminuem a absorção, já de si incompleta (cerca de 50%);
• Riscos sempre presentes de anafilaxia e colite pseudomemebranosa, como toda a antibioterapia de uso
prolongado e largo espectro
(Colite pseudomembranas: diarreia grave, muitas vezes febril, por inflamação e lesão do cólon pelo Clostridium
Difficile e a sua toxina, com formação de placas esbranquiçadas chamada pseudomembranas. Quase sempre
associada a tratamento anterior com antibióticos, pode ser fatal em doentes muito debilitados)
Grupo 3 - penicilinas de largo espectro (gram + e gram -)
• Ureidopenicilinas - piperacilina/tazobactam (inibidos das B-lactamases, piperacilina;
• Carboxipenicilinas- tiracarcilina, tiracarcilina/ ácido clavolâmico;
• Aminopenicilinas - ampicilina, ampicilina/sulbactam, amoxicilina, amoxicilina/ ácido clavulânico
Como todo o grupo são bactericidas, atuando sobre a parede bacteriana
Espetro alargado, em comparação com as restantes penicilinas, sendo sobretudo úteis sobre microorganismos
gram - negativos
• Aminopenicilinas: ampicilinas (PO;IM;EV), amoxicilina (PO), amoxicilina/ácido clavolânico (PO, EV);
• Espetro mais amplo que as penicilinas;
• Boa absorção no tubo digestivo, rápida distribuição por todos os tecidos do organismo, baixa ligação às
proteínas plasmáticas, excreção quase totalmente urinária;
• A amoxicilina tem maior duração de ação (8-12 horas) em comparação com a ampicilina (4-6 horas);
• A ampicilina é muito pior absorvida por via oral. A amoxicilina é o antibiótico padrão do grupo;
• Precauções: insuficiência renal grave, hipersensibilidade
Piperacilina e Piperacilina /tazobactam (inibidor das β- lactamases)
A piperacilina tem um espectro de ação muito amplo, abrangendo a generalidade das bactérias gram- positivas e
gram-negativas, desde que não produtoras de B-lactamases, apesar da sua intimação ser mais lenta
Maior potência antibiótica que as penicilinas anteriormente descritas
Atividade contra múltiplas estirpes de pseudomona, incluindo a aeruginosa, desde não produtora de B-lactamases
Uso IM mas sobretudo EV.
O tazobactam, tal como ácido clavulâmico e o sulbactam são inibidores das β-lactamases: não tem atividade
antibacteriana mas a sua molécula é parecida com a dos antibióticos β- lactâmicos, pelo que as β-lactamases
bacterianas se ligam a eles, impedindo a destruição do antibiótico administrado conjuntamente.
 Cefalosporinas
Muito semelhantes às penicilinas nos mecanismos de
ação, estrutura química e toxicidade. Atuam também
impedindo a síntese da parede bacteriana.
São mais resistentes às β-lactamases, e por isso
tem um espetro de ação mais amplo.
Poucas ações adversas, e as reações de
hipersensibilidade geralmente se limitam a
manifestações cutâneas. Podem causar dor intensa no
local de injeção IM e tromboflebites após
administração EV.
Cefalosporinas de 1ª geração, boa eficácia sobre
gram-positivos (mais que as de 2a geração), modesta sobre gram-negativos. Raramente
são antibióticos de 1a escolha. Infeções da pele e tecido celular sub-cutâneo. Ex:
cefazolina, cefradoxil, cefradina.
Cefalosporinas de 2ª geração, com atividade já significativa sobre gram-negativos e
algumas contra anaeróbios, menos contra gram-positivos que as de 1a geração; são mais
resistentes às β-lactamases. Podem ser de 1a escolha em infeções das vias aéreas
superiores (sinusites, otites) ou inferiores. EX: cefuroxima, cefoxitina, cefaclor.
Cefalosporinas de 3ª geração, com atividade contra gram-positivos, gram-negativos,
enterobacteriáceas e algumas contra a pseudomona aeruginosa, e por isso usadas em
infeções adquiridas em ambiente hospitalar. São de 1a escolha essencialmente na suspeita
de microrganismos resistentes a outros antibióticos, e em ambiente hospitalar. EX:
cefotaxima; ceftazidima; ceftriaxone.
Cefalosporinas de 4ª geração, com atividade contra microrganismos das 3 gerações anteriores (ou seja mais
gram-positivos que as de 3a geração) e mais resistentes a algumas β-lactamases. Ex: Cefepima Cefalosporinas de
5ª geração, Ex: ceftobiprole, ceftaroline.
Monobactâmicos
Aztreonam
• Grande estabilidade perante bactérias gram-positivas e gram-negativas produtoras de β-lactamases;
• Atividade bactericida contra a maior parte das bactérias patogénicas gram-negativas, mesmo que
produtoras daquela enzima;
• Atividade contra gram-positivos e anaeróbios é irrelevante;Ação bactericida sobre a parede bacteriana,
como todos os elementos do grupo;
• Apenas uso parentérico. Apenas se bactérias gram-negativas aeróbias;
• Muito bem tolerado, sensação de gosto desagradável durante a administração;
• O Aztreonam atua de forma sinérgica com os aminoglicosídios;
• Uso geralmente em associação, sobretudo se possibilidade de infeção também por anaeróbios ou gram-
positivos;
• Infeções graves por bacilos aeróbios gram-negativos. Ineficaz em anaeróbios.
Carbapenemos
Imipenem, meropenem
• Ação bactericida sobre a parede bacteriana, como todos os elementos do grupo;
• Um dos mais amplos espetros de ação de todos os antibióticos; resistentes às β- lactamases;
• Apenas uso parentérico;
 • Infeções graves adquiridas em meio hospitalar, multirresistentes a vários fármacos e em estirpes
produtoras de β-lactamases, que impedem a ação da maioria dos β- lactâmicos. O meropenem pode ser
sensível a estirpes de pseudomona aeruginosa que entretanto já ganharam resistência ao imipenem;
• Infeções graves por cocos gram-positivos ou gram-negativos. São armas ponderosas, que devem ser
guardadas para situações de extrema gravidade;
• Precaução, ações adversas e toxicidade: semelhantes às dos outros β-lactâmicos.
Penicilinas: ações de enfermagem
Obter história prévia de reações às penicilinas ou cefalosporinas (nota: a hipersensibilidade à penicilina pode
ocorrer mesmo com história negativa anterior).
Muitos doentes têm falsas histórias de alergia a penicilinas e derivados. Avaliação do risco.
Procurar, monitorizar e vigiar sinais e sintomas de anafilaxia (erupções, prurido, edema da laringe, dispneia).
Suspender se necessário a administração e tomar as medidas adequadas à situação em causa.
Pode ser útil ter disponível adrenalina, um anti-histamínico, inclusive equipamento de reanimação para o caso de
uma reação anafilática. Considerações laboratoriais - penicilinas G sódica e potássica: risco hipercaliémia ou
hipernatrémia após doses elevadas. Monitorizar o ionograma sobretudo em doentes com hipertensão ou
insuficiência cardíaca.
Não confundir penicilina G potássica (EV, IM) com penicilina G procaína (IM).
PO: administrar sempre a horas certas. A penicilina V pode ser administrada com ou sem alimentos.
Vias IM , IV reconstituir de acordo com as indicações do laboratório (água estéril ou NaCl).
Via IM - agitar bem a medicação antes de injetar. Injetar a penicilina profundamente numa massa muscular bem
desenvolvida a um ritmo lento, mas constante para prevenir o entupimento da agulha. Massajar bem. Uma lesão
acidental perto ou num nervo pode resultar em dor aguda e/ou disfunção.
As penicilinas G potássica ou sódica podem ser diluídas com lidocaína (sem adrenalina) a 1% ou 2% para
minimizar a dor local IM.
Nunca administrar suspensões de penicilina G benzatínica ou de penicilina G procaína por via IV. Pode causar
embolia ou reações tóxicas.
Mudar o local de administração IV de 48/48h para prevenção de flebites (G sódica e potássica).
Contraindicação absoluta: hipersensibilidade anterior documentada.
Atenção ao doente idoso, com diminuição da massa muscular, insuficiência hepática ou renal, polimedicado.
Erupções cutâneas, vigiar e relatar.
Monitorização e sinais vitais na suspeita da anafilaxia
Os carbapenemes podem ter sensibilidade cruzada com as penicilinas ou cefalosporinas. Igualmente risco de
anafilaxia.
Os carbapenemes devem sempre ser administrados em perfusão (evitar vómitos, náuseas, hipersudorese) e
nunca administrar conjuntamente com aminoglicosídeos (risco de inativação).
Tetraciclinas – Mecanismos de ação
• São dos antibióticos de mais amplo espectro de ação;
• São bacteriostáticos, inibem a síntese proteica a nível dos ribossomas;
• O espectro de ação é semelhante para todas e o aparecimento de resistência é cruzada entre as várias
tetraciclinas. O espectro de ação inclui as riquétsias, os micoplasmas e as clamídias. Os proteus, a pseudomona
aeruginosa e a serratia marcescens são naturalmente resistentes. As bactérias gram-negativas necessitam de
concentrações maiores que as gram-positivas.
Farmacocinética:
• Apesar da absorção digestiva ser incompleta, atingem concentrações suficientemente eficazes no
plasma, após adimistração PO;
• A absorção é prejudicada por iões metálicos (efeito quelante), devendo ser evitado o cálcio, leite e
antiácidos contendo sais de cálcio, magnésio ou alumínio;
• Os alimentos não interferem com a sua absorção;
 • Difundem mal para o líquido cefalorraquidiano, mas atravessam bem a barreira placentária, sendro
contraindicadas na gravidez;
• São retiradas do sangue pelo no fígado, excretadas na bile, chegam ao intestino, onde são parcialmente
reabsorvidas (ciclo entero-hepático);
• Devido à quelação pelo cálcio ligam-se aos ossos em crescimento e aos dentes;
• São excretadas por filtração glomerular na sua forma intacta e excretadas nas fezes, as que escapam à
absorção intestinal.
Ações adversas: ações de enfermagem
Ossos e dentes: não devem ser usadas na gravidez e crianças em crescimento, nomeadamente antes dos 9
anos; atraso no crescimento; coloração acastanhada nos dentes.
Fototoxicidade: evitar a exposição ao sol durante o tratamento; pode deixar mancha pigmentosa.
Hepatotoxicidade: se sobredosagem, insuficiência renal ou outros agentes hepatotóxicos.
Perturbações gastrintestinais frequentes, por agressão à parede do Intestino ou alterações da flora intestinal
fisiológica.
Interações farmacológicas com anticoagulantes os.

A minociclina pode causar tonturas e perda de equilíbrio (alertar o doente que deve evitar conduzir ou realizar
qualquer atividade que necessite de elevada atenção até que a resposta à medicação seja conhecida). Notificar um
profissional de saúde se estes sintomas ocorrerem.
Aminoglicosideos
• São usados sobretudo no tratamento de infeções causadas por bactérias gram- negativas aeróbias;
• Estreptomicina, tobramicina, netilmicina, gentamicina, amicacina, canamicina, neomicina;
• A estreptomicina é praticamente só usada no tratamento da tuberculose, mas é atualmente um fármaco
de 2ª escolha (toxicidade, incomodidade de administração);
• Atuam por inibição da síntese proteica mas são bactericidas;
• A sua toxicidade sobre o rim e sobre o nervo auditivo limitam o seu uso;
• A tobramicina é usada sobretudo se suspeita de infeção por pseudomona aeruginosa ou proteus.
• O transporte destas substâncias para dentro da célula (bacteriana) é facilitado pela penicilina e
vancomicina (antibiótico glicopeptidico), que atuam na parede da célula. É uma forma de sinergismo de 2
antibióticos.
• Usam-se quase sempre em associação com outros quimiotrápicos antibacterianos.
Farmococinética:
• Muito pouco (1%) absorvidos pelo trato granstointestinal, pelo que o recurso à via oral (PO) só faz
sentido se se pretender efeito tópico;
• Uso por via EV, perfusão durante 30-60 minutos. A via IM permite niveis terapêuticos semelhantes;
• Administrados muitas vezes em dose única diária, apesar da sua curta semivida plasmática, por:
t A capacidade letal ser dependente da dose;
t Efeito pós antibiótico (ação bactericida perdura várias horas após a ausência de níveis detetáveis de
fármacos em circulação)
Efeitos adversos:
• Todos os aminoglicosideos são ototóxicos e nefrotóxicos;
• Estes efeitos são mais prováveis com uso para além de 5 dias, doses elevadas, doentes idosos,
insuficiência renal ou associados a outros fármacos que também apresentem nefrotoxicidade;
• A incidência de ototoxicidade está estimada em cerca de 2% para tratamentos curtos com gentamicina;
• Zumbidos e hipoacusia, que se inicia para os sons agudos. As queixas podem iniciar-se, ou agravar-se,
após suspenção do tratamento;
• Uso terapêutico.
Sempre em associação:
t Aumenta o espectro de ação, tornando mais segura a atitude terapêutica;
t Efeito sidérico bactericida;
t Evitar o aparecimento de resistências.
Bactérias gram-negativas aeróbias (enterobacteriáceas e P. Aeruginosa)
• Habitualmente situações clínicas de elevada gravidade;
• Logo que se identifique o microorganismo causador da infeção, e a sua sensibilidade a antibióticos, troca-
se habitualmente para antibiótico menos tóxico;
• A neomicina é usada em infeções cutâneas, uso tópico (geralmente associadas a queimaduras, ulceras,
feridas, dermatoses infetadas) ou como antissético intestinal.
Ações de enfermagem:
• Ter em atenção a toxicidade sobre o 8º par craniano (audição e equilíbrio);
• Vertigens, diminuição da acuidade auditiva inicicialmente para agudos, zumbidos;
• Dosagem, antibiótico, tempo de administração;
• Aparecimento dos primeiros resultados dos exames bacteriológicos e antibiograma e sugestão da
alteração do regime terapêutico;
• Avaliação da função renal; a toxicidade renal é habitualmente reversível, ao contrário da exercida sobre
o 8º par craniano;
• Peso diário, retenção de líquidos. Avaliar o volume urinário nas 24 horas ou ensinar o doente a fazé-lo.
• Avaliar sinais de superinfeção (sempre com o uso de qualquer antibiótico, sobretudo os de mais largo
espetro);
• Ter em atenção uma boa hidratação (oral ou EV) do doente medicado com aminoglicosídeos;
• Administração IM: músculo bem desenvolvido, alternar locais de administração.
Quinolonas (fluoroquinolonas)
• São antimicrobianos extremamente úteis, e representaram um enorme avanço terapêutico, aquando da
sua introdução;
• Bem toleradas, poucos efeitos colaterais, largo espectro de ação, comparável ao das cefalosporinas de 3ª
geração e aminoglicosídeos, com a vantagem da boa absorção oral;
• Permitiram tratar por via oral um número significativo de infeções graves, até então só tratáveis por via
EV;
• Daí o seu uso demasiado frequente, levando ao surgimento de resistências;
• São antimicrobianos de largo espectro, sendo-lhes sensíveis a maioria das bactérias gram positivas e gram
negativas, com exceção dos estreptococos e dos anaeróbios, nomeadamente nos fármacos do grupo I e
II;
• Atuam a nível da síntese do ADN bacteriano;
• São todas bem absorvidas por via oral (é a sua grande vantagem), sendo as concentrações séricas obtidas
por via EV semelhantes à via oral (ciprofloxacina);
• Algumas possuem uma semivida longa, possibilitando a toma única diária;
• Atingem concentrações elevadas em quase todos os tecidos;
 • São excretadas na urina por filtração glomerular e filtração tubolar., aumentando a sua semivida nos casos
de insuficiência renal. São excretadas também por via fecal, atingem altas concentrações nas fezes,
podendo levar a redução de algumas espécias de enterobacterias.
Fluoroquinolonas
Grupo I: praticamente apenas usadas em infeções urinárias (norfloxacina)
Grupo II: múltiplas indicações (ciprofloxacina, ofloxacina)
Grupo III: usadas sobretudo contra gram-negativos e agentes atípicos (levofloxacina, sparfloxacina)
Grupo IV: semelhante ao grupo III mas com maior ação sobre anaeróbios ) gatifloxacina, moxifloxacina,
levofloxacina)
Uso terapêutico:
• Infeções urinárias;
• Foi a indicação clássica das fluoroquinolonas;
• São todas muito eficazes neste tipo de infeções, sobretudo a norfloxacina;
• Altamente eficazes no tratamento das prostatites;
• Infeções respiratórias: Sobretudo as levofloxacina, sparfloxacina, moxifloxacina e clinofloxacina, por
possuierem maior eficácia contra gram positivos e agentes de pneumonias atípicas (clamídias,
micoplasmas, legionela);
• A ciprofloxacina EV tem sido muito usada no tratamento de pneumonias contraídas em meio hospitalar,
e tem sido eficaz no tratamento de Ps. aeruginosa.
• Infeções gastrointestinais: Ação antibacteriana contra todos os agentes causadores de diarreia;
• Doenças venéreas: São extremamente eficazes na blenorragia ou nas uretrites por Chlamydia
trachomatis;
• Infeções da pele e tecidos moles: Tais como úlceras de decúbito, em meio hospitalar;
• Osteomielite, aguda ou crónica
Reações adversas:
- Os sintomas gastrintestinais são os mais comuns, mas raramente são causa de colite pseudomembranosa.
- Ações adversas sobre o SNC aparecem a seguir às gastrintestinais, tais como insónia, vertigem, cefaleias.
- Reações de fotossensibilidade, com prurido, vermelhidão e urticária são pouco frequentes.
- Alterações cardíacas, por alteração do interval QT e torsades de pointes são extremamente raras.
Ações de enfermagem:
• Procedimentos: PO - administrar a norfloxacina e a ofloxacina em jejum, 1h antes ou 2h depois das
refeições com um copo cheio de água;
• Os antiácidos que contenham magnésio ou alumínio, ferro ou preparações de zinco não devem ser
tomados 4h antes ou 2h (8h para a moxifloxacina) depois da administração;
• Se ocorrer irritação gástrica, a ciprofloxacina e a lomefloxacina podem ser administradas às refeições. O
leite e o iogurte diminuem a absorção da ciprofloxacina (não tomar em simultâneo);
• A suspensão oral de ciprofloxacina não deve ser administrada pelo tubo de alimentação nasogástrica
(usar via EV);
• Ciprofloxacina: administrar a perfusão durante 60 minutos numa veia de grande calibre para minimizar a
irritação venosa;
• Alertar o doente de que as fluoroquinolonas devem ser utilizadas apenas para o tratamento de infeções
bacterianas (não são eficazes no tratamento de infeções víricas tais como a constipação comum);
• Aconselhar o doente a notificar imediatamente se estiver a tomar teofilina. É uma das interações mais
importantes, sobretudo quando a aminofilina é usada por via EV, podendo levar a um aumento (para o dobro)
do dobro dos seus níveis plasmáticos;
• Informar o doente que os antiácidos ou medicamentos que contenham ferro ou zinco vão diminuir a
absorção e não devem ser tomados durante as 2 horas que antecedem a administração de ofloxacina e
 norfloxacina, 3h antes da gemifloxacina, 4h antes da moxifloxacina, 6h antes da ciprofloxacina ou lomefloxacina,
2h após a administração desta medicação (8h na moxifloxacina).;
• Pode provocar tonturas e sonolência. Avisar o doente de que deve evitar conduzir ou realizar outras
atividades que necessitem de atenção (até que a sua resposta ao fármaco seja conhecida);
• Alertar para possível fotossensibilidade (vestuário, protetor solar);
• No caso de infeções de transmissão sexual alertar para o tratamento do parceiro(a);
• Monitorização do tempo de protrombina, em doentes simultaneamente tratados com anticoagulantes;
• Alertar e vigiar superinfeção, fúngica ou bacteriana. Interrogar o doente especificamente nesse sentido;
• Em caso de vómitos ou diarreia, tomar as medidas adequadas;
• Ter em atenção possíveis interações medicamentosas;
• Lembrar a realização de ECG durante o período de tratamento com quinolonas;
• Como em todos os fármacos, os comprimidos de libertação modificada devem ser engolidos inteiros;
• Como com todos os antibióticos, ter em atenção os sinais de superinfeção;
• Precauções na gravidez e aleitamento (como em quase todos os antibióticos e fármacos de uma forma
geral).
Sulfonamidas, trimetoprima e cotrimoxazol
Cotrimoxazol
• O uso isolado da sulfonamidas desapareceu completamente, excepto se uso tópico (pele, vagina, olho).
• O cotrimoxazol (sulfametoxazole + trimetoprima) é bacteriostático. A ação dos dois fármacos é sinérgica,
atuando em dois passos sequenciais da cadeia metabólica das bactérias.
• As bactérias possuem enzimas essenciais à sintese de folatos, e que não existem na espécie humana,
daí a sua utilidade como antibacterianos. São bacteristáticos, porque as bactérias vão usando os folatos que tem
armazenados.
• O espectro de ação inclui bactérias gram positivas e gram negativas, mas também microrganismos dos
grupos Chlamydia, Nocardia, Plasmodia e Toxoplasma.
• Distribui-se bem por todos os tecidos do organismo, atravessando a barreira hematoencefálica e
placentária.
• As infeções urinárias, nomeadamente cistites, pielonefrites e prostatites, são a principal indicação atual.
• Podem ser usados em diarreias crónicas.
• Em pneumologia podem ser usados na agudização da DPOC, por ser ativo contra o Pneumococo,
Haemophilus Influenza e Moraxella catarrhalis. Menos vezes é usado na pneumonia por Legionella pneumophila.
• Como ações adversas salientar-se a cristalúria, efeito colateral clássico das sulfonamidas, e que traduz a
sua precipitação na urina, com risco de obstrução dos túbulos renais, necrose e anuria.
• Apesar deste risco ser muito pequeno com o sulfametoxazole, devem ministrar-se grandes quantidades
de líquidos, de modo a garantir um bom volume urinário.
• Pode ser necessária redução de doses, se insuficiência renal.
Ações de enfermagem:
• Instruir o doente a tomar a medicação até ao final e todos os dias à mesma hora, mesmo que sinta
melhoria no seu estado. Se alguma dose for omitida tomar logo que possível, exceto se for muito próximo da
hora de tomar a dose seguinte.
• Avisar o doente de que pode ser perigoso partilhar este fármaco.
• Avisar o doente de que deve informar um profissional de saúde se os sintomas não melhorarem após
alguns dias de tratamento.
• Lembrar a realização de consultas de vigilância e hemogramas periódicos para monitorização da
contagem sanguínea nos doentes com terapêutica prolongada (eritrócitos, PMN).
• Como com qualquer fármaco, antibiótico ou não, ter em atenção possíveis reações de hipersensibilidade.
• Apesar do risco de cristalúria ser muito diminuto, nomeadamente com o sulfametoxazole, devem
ministrar-se grandes quantidades de líquidos, de modo a garantir um bom volume urinário.
 • Lembrar vigilância hemograma, bacteriológicos de urina, função renal e hepática.
Macrólidos
• Importante grupo de antibióticos, dos quais a eritromicina é o fármaco de referência e a claritromocina e
azitromicina os de uso mais frequente.
• Eritromicina , espiramicina, claritromicina, roxitromicina, azitromicina, telitromicina, entre outros.
• Maior relevância clínica: eritromicina, claritromicina, azitromicina.
• São antibióticos seguros e possuem um espectro de ação útil. As reações adversas são raras e
geralmente gastrintestinais.
• Atuam inibindo a síntese proteica a nivel do ribossoma.
• Ação bacteriostática ou bactericida, em função do microrganismo, sua sensibilidade, fase de crescimento,
e concentrações atingidas no local de infeção.
• O espectro de ação é sobreponível aos três, embora as concentrações inibitórias mínimas variem em
função do microrganismo em causa.
• O Streptococcus pyogenes tem-se apresentado quase sempre sensível e a concentrações baixas,
nomeadamente de eritromicina, bem como o streptococcus pneumonia.
• A atividade da eritromicina sobre o streptococcus aureus é variável, geralmente sensível na comunidade
mas resistente a nivel hospitalar.
• Os estafilococcus meticilinorresistentes também são resistentes aos macrólidos.
• As enterobacteriaceas e as pseudomonas estão fora do espectro de ação, o Haemophilus influenza é
geralmente resistente.
• Boa atividade contra o Mycoplasma pneumonia, riquétsias, chlamydia trachomatis, treponema pallidum e
algumas micobactérias não tuberculosas.
• A eritromicina utiliza-se geralmente como alternativa à penicilina em doentes alérgicos, ou para evitar a
via IM.
• Em doentes alérgicos à penicilina G e na profilaxia da febre reumática.
• Os macrólidos são alguns dos antibióticos de 1a escolha no tratamento da pneumonia adquirida na
comunidade (streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydea pneumoniae e Legionella).
• A hipersensibilidade a estes antibióticos constitui a única contraindicação atual.
• Todos podem ser usados por via oral ou EV
Vantagens da claritromicina (em relação à eritromicina):
- A claritromicina é mais ativa contra aqueles agentes e em concentrações mais baixas. É mais ativa sobre o
Haemophilus influenza.
- Mais estável em meio ácido, melhor absorvida que a eritromicina (esta necessita de formulas galénicas que
impeçam a sua inativação pelo ácido clorídrico gástrico).
- Penetra melhor nos tecidos, mas pior que a azitromicina.
- Tal como a eritromicina, muitas interações farmacológicas, por inibição do sistema enzimático do citocromo
P450 hepático, aumentando as concentrações plasmáticas de outros fármacos.
- Eficaz, tal como a eritromicina, em infeções do trato respiratório superior e inferior (sinusite, traqueobronquite
aguda, se bacteriana, exacerbações agudas da DPOC, pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
A azitromicina é estavel em meio ácido, rápida absorção oral, boas concentrações plasmáticas e semivida
plasmática longa.
• A ingestão de alimentos e a toma simultânea de antiácidos diminuem a sua biodisponibilidade se
administrada em cápsulas (tomar em jejum ou 1 a 2 horas após refeição) mas sem interferência se for
administrada em comprimidos.
• Ao contrário da eritromicina, não se verificam interações com significado clínico com a varfarina, teofilina,
cimetidina, carbamazepina, midazolam, metilprednisolona e terfenadina.
Ações de enfermagem :
• Atenção às formas galénicas:
- Comprimidos mastigáveis devem ser mastigados ou triturados, o contrário para os de ação retardada.
- Realização de EGG se uso prolongado.
- Atenção às inumeras interações medicamentosas, nomeadamente da eritromicina.
- Pensar em alterações medicamentosas com fármacos muitas vezes não referidos pelos doentes (sildenafil,
tadalafil, vardenafil, usados na disfunção erectil).
- Atenção ao risco elevado de infeção (meio hospitalar).
- Défice de conhecimento do doente, relacionado com o regime terapêutico.
Antibioterapia em geral: ações de enfermagem
• Atenção à não adesão, quer intensional quer não intensional, ao regime terapêutico.
• Preparação e administração dos antibióticos, via EV ou IM.
• Administração por via oral; horários, interações com outros fármacos.
• Efeitos colaterais da antibioterapia (candidiases orais e vaginais): procurá-los através da história clínica e do
exame objetivo.
• Pensar sempre na possibilidade de interação medicamentosa.
• Atenção aos horários de administração, administração com outros fármacos e, em meio hospitalar ter
em conta os fármacos que o doente já fazia no domicílio, incluindo os que suspendeu recentemente.
 Benzodiazepinas
Sedativos, hipnóticos e tranquilizantes
Depressão do SNC, medicamente induzida: sedação- hipnose- anestesia geral
Alguns fármacos (midazolam, diazepam) podem provocar os 3 efeitos, dependendo da dose e da via de
administração
• Sedação é a frenação da agitação psicomotora, sem que haja indução do sono
• Os efeitos colaterais dos sedativos são a sonolência, dificuldade de concentração, redução da atividade,
bem como redução de outras funções nervosas superiores
• Os hipnóticos (ou soporíferos, ou hipnoindutores) provocam o sono, desde que as circunstâncias sejam
favoráveis
• Os tranquilizantes são semelhantes aos sedativos, mas a sua ação é mais seletiva da correção da
tensão emocional, e menos propensos a causar sonolência. Não são destituídos de ação sedativa mas
esta aparece mais tarde na curva dose/resposta
• O potencial grupo de fármacos são as benzodiazepinas e fármacos antigos
• Muitas benzodiazepinas são essencialmente fármacos tranquilizantes
• Os fármacos análogos das benzodizepinas, chamados análogos “Z” (zolpidem, zopiclone e zaleplon) são
usados como hipnóticos, tendo as mesmas ações e ativando os mesmos recetores das
benzodiazepinas
• As benzodiazepinas ativam os chamados recetores da benzodiazepinas, cuja ativação aumenta a
afinidade do neurotransmissor GABA para os seus recetores
• Exemplos de mediadores do SNC: acetilcolina, dopamina, noradrenalina, 5- hidroxitriptamina, histamina,
GABA (ácido gama-aminobutírico), ácido glutâmico, encefalinas, endorfinas.
• GABA: neurotransmissor do SNC com funções inibitórias: é um mediador inibidor.
• Está presente em neurónios próprios, ativando recetores específicos. A mediação gabaérgica é
passível de manipulação farmacológica com benefícios terapêuticos.
• A libertação do GABA pelos neurónios gabaérgicos produx diminuição da excitabilidade das estruturas
pós-sináticas.
(As benzodiazepinas ativam os chamados recetores da benzodiazepinas, cuja ativação aumenta a afinidade do
neurotransmissor GABA para os seus recetores).
• Algumas benzodiazepinas são tranquilizantes típicos, exercendo ação frenadora da agressividade,
correção da tensão emocional, mas também ação sedativa.
• Outras ações das benzodiazepinas: hipnótica, anticonvulsivante, relaxante muscular; podem causar
amnésia anterógrada.
• Paradoxalmente nalguns indivíduos estimulam a agressividade e irritabilidade.
• As benzodiazepinas são medicamentos seguros em uso agudo, são os tranquilizantes mais seguros e
eficazes no tratamento agudo da ansiedade.
• As benzodiazepinas, tais como os seus análogos “Z”, são os hipnóticos mais seguros e eficazes, mas
atenção ao seu uso crónico (habituação, não reeducação do sono).
Farmacocinética:
• São fármacos muito lipossoluveis, atravessam facilmente por difusão as membranas biológicas. O seu
efeito é tanto mais rápido quanto maior for a lipossolubilidade, atravessando mais rapidamente as
barreiras biológicas e difundindo-se mais rapidamente no SNC.
• A benzodiazepina protótipo é o diazepam.
• O midazolam, flurazepam e o diazepam são dos mais lipossoluveis. O bromazepam e o lormetazepam
são dos menos lipossoluveis, o lorazepam e o oxazepam ocupam uma posição intermédia.
• O midazolam e o diazepam são usados no pré-operatório.
 • O diazepam é usado como anticonvulsivante.
• Como indutores do sono os de ação mais rápida atuam mais rapidamente e não induzem efeitos
durante o dia.
• Se a insónia é tardia e/ou se acompanha de ansiedade diurna, fármacos menos lipossoluveis devem ser
preferidos.
Reações adversas:
• São fármacos seguros e as reações adversas pouco intensas: sonolência, cansaço, moleza muscular,
desatenção, indiferença.
• Tolerância, habituação e dependência física, em doses elevadas e uso prolongado: 1:100 000 doentes
tratados.
• A ação depressora do CR é muito pouco marcada, mas ainda assim devem ser usadas com cuidado
nos doentes com insuficiência respiratória crónica.
• A depressão residual do SNC, quando usadas ao deitar como hipnóticos, pode causar ressaca matinal, e
ser causa de acidentes ou quedas; sobretudo com as benzodiazepinas de longa duração e com os
análogos “Z”.
Interações mais importantes:
• Potenciadores de outros depressors do SNC (álcool, barbitúricos, analgésicos opiáceos, antidepressores,
anti-psicóticos, anti-histamínicos de 1a geração).
• Recomendações importantes relacionadas com o consumo de bebidas alcoólicas.
Uso terapêutico:
1. Como tranquilizantes
2. Como hipoindutores
3. Em anestesia
4. Como anticonvulsivantes (epilepsia)
5. Como relaxantes musculares (torcicolos, lesões desportivas, posições viciosas, espasmos musculares
dolorosos, secundários ou não a inflamação).
6. Usados no tratamento da síndroma das pernas inquietas.
( Flumazenilo: antagonista específico das benzodiazepinas, antagonismo do seu efeito em situações agudas. Ação
rápida (1-2 min por via EV); usado como antídoto na superdosagem de benzodiazepinas).
Contra-indicações absolutas/relativas (das benzodiazepinas):
• Apneia obstrutiva do sono não tratada (com PAP)
• Hipersensibilidade
• Reações paradoxais anteriores
• Dor severa não controlada
• Insuficiência respiratória (hipotética hipercâpnica)
Principais benzodiazepinas e o seu uso mais frequente:
1. Usadas sobretudo como tranquilizantes:
A) De longa duração de ação
Clobazam, clorazepato, clorodiazepóxido, diazepam, prazepam
B) De duração de ação intermédia
Bromazepam, lorazepam
C) De duração de ação curta
Alprazolam, oxazepam
2. Usadas sobretudo como hipnóticos
Brotizolam, estazolam, flurazepam, lormetazepam, midazolam, nitrazepam,
zaleplom, zolpidem, zopiclone
3. Usadas como antiepiléticos
Clonazepam, diazepam, lorazepam, nitrazepam
 4. Usadas em anestesia
Diazepam, midazolam
5. Usados como relaxantes musculares
Diazepam
6. Usados no tratamento da síndroma das pernas inquietas
Clonazepan. (O ropinirol, agonista dopaminérgico, é fármaco de primeira linha).
Buspirona
• Tratamento da ansiedade.
• Sem qualquer afinidade química ou farmacológica com as benzodiazepinas.
• Bem absorvida por via oral.
• Bem tolerada
• A sua ação é menos intensa que a das benzodiazepinas.
• A sua eficácia é mais limitada por instalação lenta do efeito ansiolítico, que em regra se observa às 2
semanas de tratamento.
• Não tem ação hipnótica, relaxante muscular nem anticonvulsivante, mas não potencia a ação sedativa e
hipnótica do etanol e das benzodiazepinas.
• Efeitos colaterais raros (tonturas, cefaleias, nauseas, vómitos)
Hidroxizina
• Anti-histamínico H1 em que o seu efeito colateral, a sedação, é mais usado atualmente que o seu efeito
de antagonismo da histamina.
• (Ataraxia= tranquilização)
Barbúticos
• São depressores gerais do SNC com uma margem de segurança muito estreita.
• Grandes responsáveis por mortes por depressão central, antes do aparecimento das benzodiazepinas.
• Dependência física e psíquica.
• Fenobarbital- antiepilético.
• Tiopental- anestésico geral.
• Atualmente não são usados de outra forma.
Ações de enfermagem
• Pesquisar sinais de dependência.
• Pesquisar e alertar para possíveis (prováveis) interações com outros depressors do SNC, em especial o
álcool.
• Avaliação eficácia/uso crónico/abandono medicação.
 Dor e analgesia
Analgésicos de ação central – Dor aguda e dor crónica
• Sistema nocicetivo e antinocicetivo
• Analgésicos opiáceos (opioides)
• Morfina
• Outros agonistas totais
• Agonistas parciais
Dor - experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidular existente ou potencial, ou
descrita em termos de tais danos. - Associação internacional para o estudo da dor.
Pelo que não há dor no indivídio inconsciente.
No diagnóstico médico, a dor é considerada como um sintoma (mais vezes uma síndroma) de uma condição
subjacente.
Nociceção – processo de deteção e identificação da agressão ou lesão, transformada em estímulo elétrico e
conduzido ao SNC.
A perceção da dor: corresponde ao processamento central do estímulo e o modo como o organismo o recebe
e interpreta, ou seja, a reação desagradável do organismo à nociceção.
O organismo tem 2 sistemas de interpretação do sofrimento provocado pela agressão:
Sistema nocicetivo: que representa as
consequências da agressão e as espalha por
todo o SN, com um componente cognitivo e
um emocional;
Sistema antinocicetivo: que tende a limitar
essas mesmas consequências.
Neurotransmissores endógenos:
- Endorfinas
- Encefalinas;
- Dinorfina
Recetores dos opióides (opiáceos):
Presentes em todo o SNC mas também à periferia
A sua estimulação reduz a excitabilidade neuronal, diminuindo a transmissão dos impulsos nocicetivos.

Dor aguda:
• Resposta normal, fisiológica, apropriada e previsível a uma agressão.
• Mecanismo de proteção à agressão, e que contribui para a sua minoração, cura ou cicatrização.
• Aparece subitamente e é limitada no tempo, tende a desaparecer com a resolução da lesão.
• Leva o doente à procura de uma solução.
• Tem uma forte componente nocicetiva, pelo que é muito sensível aos analgésicos clássicos: AINE,
opiáceos, anestésicos locais.
• Pode haver ausência de relação direta entre o estímulo nóxico e a experiência sensorial ou emocional;
grande variabilidade intra e sobretudo inter-individual. Dor crónica:
 • Os mecanismos fisiológicos de deteção e perceção da agressão estão desregulados.
• O sofrimento (dor) persiste para além da cura/cicatrização da lesão que lhe deu origem.
• Desencadeia outro tipo de sintomatologia: ansiedade, insónia, amnésia, depressão.
• A estimulação dolorosa crónica pode levar a lesão direta ou indireta dos neurónios (dor neuropática).
• Nota: a dor neuropática também pode ser aguda, p.e. por compressão ou invasão de feixes nervosos,
secundária a situações neoplásicas de crescimento rápido
• A dor crónica é uma dor contínua, provocando um sofrimento muito mais intenso, independentemente da
intensidade do processo subjacente.
• Pode levar a alterações comportamentais, psiquiátricas, sociais e familiares.
• Já não é um sintoma, é uma doença em si, por isso chamada frequentemente de ‘dor patológica’.
• Esta automatização do processo doloroso reflete um predomínio ou exclusividade da componente não
nocicetiva.
• Devido a esta forte componente não nocicetiva (i.e. não não relacionada com a agressão/lesão) leva
muitas vezes ao falhanço das terapêuticas clássicas.
• Área de intervenção especializada
Dor e analgesia: terminologia
• Dor aguda
• Dor crónica
• Dor nocicetiva (natureza térmica, mecânica,
química, em relação à causalidade) Dor
inflamatória
• Dor patológica
• Dor neuropática
• Dor do membro fantasma
• Dor psicogénica
• Dor somática/ dor visceral
Disestesia/dor/ mal-estar
• Limiar de aparecimento da dor / limiar de tolerância da dor / variabilidade individual / influências afetivas ou
emocionais / a explicação e o conhecimento da dor por parte do doente.
• As 3 dimensões da síndroma dolorosa:
- Sensorial /descriminativa
- Afetivo/ motivacional
- Cognitivo/ avaliativo
Analgésicos de ação central
• Afinidade para os recetores do sistema opiáceo endógeno
• A estimulação destes recetores é um dos componentes mais importantes da antinociceção.
• Os analgésicos que provocam o seu efeito por este mecanismo são chamados opiáceos, narcóticos ou
analgésicos hipnoindutores.
• Os recetores dos opiáceos tem uma ampla distribuição por todo o SNC, mas também nos terminais
nervosos sensoriais periféricos.
• A morfina é o “fármaco referência” do grupo.
Ações farmacológicas:
As ações farmacológicas são diferentes no doente, com dores, em relação ao individuo saudável ou que não tem
dores.
Analgesia, sedação, diminuição da ansiedade, diminuição do medo, euforia, depressão respiratória, dependência,
prurido (pouco frequente), bem-estar psíquico.
 Este caráter sedativo e tranquilizante é importante em determinados tipos de dor: oncológica, pós- operatória,
grandes traumatismos. Mais eficazes nas dores com componente nocicetivo exclusivo ou predominante, pouco
útil na dor neuropática (onde são essenciais os chamados fármacos adjuvantes).
A depressão do centro respiratório é difícil de reverter farmacologicamente, e é agravada pela associação com
outros fármacos (etanol, benzodiazepinas, anestésicos gerais). Naloxona + suporte ventilatório invasivo
Esta depressão do CR é mais marcada quando está num ambiente tranquilo do que num ambiente agitado:
atenção quando o doente é trasferido entre locais com caraterísticas diferentes.
Possibilidade de dependência física e psíquica.
Possibilidade de síndrome de privação ou abstinência.
Nos opiáceos usados medicamente e cronicamente a sua interrupção abrupta nem sempre se acompanha de
de sindroma de privação (ao contrário dos opiáceos “da rua”).
O medo da dependência psíquica não deve condicionar a prescrição destes fármacos quando estão indicados.
No doente que deixa de ter dores, por desaparecimento do estimulo nóxico, a interrupção dos opiáceos
geralmente não se acompanha de sindroma de privação, ou ele é fruste. No entanto a redução da medicação
deve ser sempre progressiva, nomeadamente se as doses são muito elevadas.
Morfina: tratamento da dor moderada a severa (intensa). Solução oral, cps, cps de libertação prolongada;
ampolas inj. Titulação doente a doente. Pode ser usada no tratamento da dispneia (paliativos). Doses dependendo
sensibilidade/tolerância individual. Morfina: fármaco dos 3 Ds – dor, diarreia e dispneia.
Farmacocinética:
• A morfina é bem absorvida por via IM ou S/C.
• A sua biodisponibilidade por via oral é de cerca de 25%, e variável
• Esta administração é muito usada em dores crónicas, nomeadamente do foro neoplásico
• Múltiplos benefícios da via oral: doente/família/cuidador/ cuidados de enfermagem
• Utilizada como medicação controlada pelo doente
Analgésicos opiáceos:
- Agonistas totais ( dos recetores μ dos opiáceos endógenos) – habitualmente muito eficazes
- Agonistas parciais (menos eficazes)
- (Escassa eficácia- antagonistas)
- (Nenhuma eficácia- antagonistas puros)
Outros antagonistas totais (para além da morfina)
Codeina:
- É um profármaco da morfina
- Usada sobretudo como antitússico, menos como analgésico – é considerada um anagésico fraco. PO.
Petidina:
- Diferenças clínicas pouco significativas em relação à morfina, mas sem efeito antitússico e menor depressão
cardiovascular. - Uso apenas na dor aguda.
- IM e EV
Metadona:
- Opiáceo de síntese mais potente que a morfina e bem absorvido por via oral
- Os sintomas de privação quando usada cronicamente são menos intensos e de instalação mais lenta (que a
heroína).
- Uso apenas no tratamento da toxicodependência. (Nos EU também é usada no tratamento da dor)
Fentanil:
- Cem vezes mais potente que a morfina. Cautela com a potência analgésica, nomeadamente depois com a
transição para a morfina
- EV, S/L , spray nasal (via de absorção muito rápida, nomeadamente em doentes sem via oral) Transdérmico
na dor oncológica, níveis terapêuticos estáveis.
Ações farmacológicas sobreponíveis às da morfina, mas menor depressão cardiovascular (mas atenção á
bradicardia e hipotensão arterial).
Outros agonistas totais: alfentanil, sufentanil, remifentanil
Antagonistas parciais - buprenorfina
• Agonista parcial dos recetores μ, com afinidade alta.
• Boa capacidade analgésica.
• Pouco risco de depressão respiratória.
• Sindrome de privação pouco exuberante.
• Pega bem na dor óssea e na dor visceral.
• Via S/L (para evitar a intensa biotransformação na primeira passagem pelo fígado); transdérmico.
Tramadol
• Agonista μ parcial.
• Eficaz em dores agudas de média e fraca intensidade.
• Muito usado no pós-operatório.
• Leve efeito depressor do SNC (CR).
• Cefaleias, náuseas, vómitos, zumbidos, sonolência, secura mucosa oral, obstipação, anorexia.
• Pode ser usado na dor crónica, incluindo a dor neoplásica.
• Deve ser instituído antes dos opiácios tradicionais.
• Gotas, cápsulas, ampolas perfusão EV
• Potência: 50 mg tramadol PO = 10 mg morfina PO
• Quase sem risco de depressão do CR nas doses terapêuticas
• Margem curta a nivel de toxicidade: p.e. uma dose standard alta pode ser 100 + 100 + 100 mg, mas 500
mg/dia já é uma dose tóxica (convulsões?).
Analgésicos opioides (ou opiáceos) fracos:
• Tramadol (agonista parcial)
• Codeina (agonista total)
• Dihidrocodeína (hidrocodona) – sem uso atual
Analgésicos opiáceos fortes:
Agonistas totais:
• Morfina
• Petidina
• Diamorfina
• Fentanil
Agonistas parciais:
• Buprenorfina
Antagonistas:
• Naloxona
• Naltrexona
 Analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios
não esteroides
Armamentário da biologia humana de resposta a agressão:
• Inflamação
• Trombose/hemorragia
• Fibrose
• Resposta imune
• Proliferação celular
• Apoptose/necrose
A inflamação como mecanismo de defesa e reparação:
• Conceito biológico/histológico
• Conceito clinico
• Variedade dos quadros clínicos e patologias de natureza inflamatória - Sinais cardinais de Celso (+
alteração de função)
• Medicamentos que atuam na resposta inflamatória:
Corticoesteroides
Anti-inflamatórios não esteroides (AINE)
• O tratamento da dor na inflamação
• São os fármacos provavelmente mais usados em terapêutica.
• Desde meados do século XIX, com a introdução dos salicilados; são dos fármacos mais antigos ainda em
uso. Larga gama de fármacos.
• Grande variabilidade de reação individual.
• Ações: antipirética, analgésica, anti-inflamatória e anti-agregante plaquetária (não significa que todos
possuam todas as ações descritas, ou que, ainda que possuam uma determinada atividade, se usem
nesse sentido).
• Doenças reumáticas como a maior fonte de consumo.
• Medicação sintomática
• Inclui fármacos desprovidos de ação inflamatória
• No extremo oposto estão os corticosteroides, neste capítulo falados apenas pela sua ação anti-
inflamatória.
t A ação anti-inflamatória (dos AINE) requer doses mais elevadas que as para uso analgésico ou
antipirético.
t Inclui medicamentos só usados como anti-inflamatórios.
Critérios de escolha:
• Como analgésicos e antipiréricos: frequentemente o paracetamol.
• Como anti-inflamatórios: sensibilidade individual (do doente). experiência do médico prescritor.
Noções de fisiopatologia
• Sindrome dolorosa:
- Atuação sobre a etiologia
- Atuação sobre o processo patológico responsável pela dor (inflamação)
Tratamento da dor (analgesia)
• Febre (sindorme febril):
- Atuação sobre a etiologia
 - Atuação sobre o processo patológico responsável
(inflamação)
- Atuação a nivel do centro termorregulador
hipatalámico
• Produção de calor em situações basais
• Produção de calor e exercício físico
• Mecanismos de perda de calor no organismo
humano
• Desregulação do centro termorregulador;
• Febre e hiperpirexia.
Homem- animal homeotérmico
Controlo da temperatura corporal – a nível hipotalámico (centro termorregulador) tax > 37,2oC: sub-febril tax,
saudável: ≥ 35,8 maratonista: 39 – 41oC temp rectal > 0,5-1 oC calor intenso > 0,5-1oC
Temperaturas muito baixas: 28,5oC a 32oC, alcoólicos + imersão água fria
Gordura: protege das temperaturas externas altas e baixas (diminui a transferência de calor)
Roupa: protege da perda de calor e protege da entrada de calor
O principal sistema de arrefecimento é a sudorese, e correspondente à evaporação do suor
Arrefecimento do corpo humano - Mecanismos físicos:
• (ir)radiação
• Condução (contacto)
• Convecção
• Evaporação
Mecanismos biológicos:
• Transpiração
• Vasodilatação
• Ventilação
• (Alguma evaporação de água das
células da epiderme)
Mecanismos de ação:
• Inibição da síntese de prostaglandinas;
• Atividade anti-inflamatória
Efeitos fisiológicos das cicloxigenases 1 e 2 (COX-1 e COX-2)
COX-1
Enzima constituinte de todos os tecidos. É um regulador homeopático-
• Agregação plaquetária
• Fluxo renal
• Proteção da mucosa gástrica
A sua ação é pouco modificada pelos corticcoides
(COX-1a, COX-1b, COX-2a, COX-2b, COX-3, COX-4, COX-5)
COX-2
• Rapidamente produzida e altamente regulada
• Os mediadores inflamatórios e as endotoxinas aumentam a sua síntese de 10 a 80 vezes
• Relacionada com as situações inflamatórias
• É sobretudo produzida em resposta à agressão
• Também tem expressão em tecidos não inflamados: no rim a COX-2 é constitutiva
• Controlo da taxa de filtração glomerular e excreção de sódio
• A sua expressão é muito diminuída pelos corticoides
Visão geral
Ações terapêuticas, ações adversas e interações
dos AINE
• Inibem reversivelmente as COX (o AAS é um
inibidor irreversível).
• Bem absorvidos a nivel digestivo.
• Grande ligação às proteínas plasmáticas.
• Excreção por filtração glomerular e secreção
tubular.
• A tolerância digestiva é variável de doente
para doente, sobretudo com o uso oral.
• Dor ligeira
• Dor inflamatória e pós-operatória.
• Potência analgésica em geral menor que os opiáceos, mas não causam dependência física e depressão
respiratória.
• Apesar de todos possuirem alguma ação antipirética, nem todos são apropriados para este uso.
• Como anti-inflamatórios são de uso previligiado nas doenças musculo-esqueléticas.
• Como antipiréticos favorecem a sudorese e a vasodilatação.
• Risco elevado de iatrogenia – gastrite, hemorragia digestiva (frequentemente assintomática), úlcera péptica.
• Prevenção através do uso de inibidores da bomba de protões (omeprazol., p.e.) /misoprostol (análogo da
PGE1).
• O paracetamol é dos melhor tolerados.
• Os inibidores da COX -2 possuem melhor tolerância digestiva.
• Inibição da agregação plaquetária: uso terapêutico / hemorragias digestivas.
• Se uso em situações agudas não interferem com a função renal.
• Uso crónico associado a nefropatias crónicas.
• Reações de hipersensibilidade – Rinite, edema angioneurótico, urticária, asma;
• Interações frequentes com muitos fármacos, mas raramente com grande importância clínica (antidiabéticos
orais, anticoagulantes orais).
• Doses muito elevadas: estimulam o centro respiratória, alcalose respiratória (salicilados).
• Interferência com a iliminação do ácido úrico (hiperuricemia).
• Inibição das prostaglandinas a nível renal- eventualmente insuficiência renal aguda.
• Raramente hepatotoxicidade, e assintomática (aumento transamínases): risco geralmente apenas em
doentes com doença hepática crónica.
• Desaconselhado o seu uso (AINE) em crianças e adolescentes com infeções víricas (preferir o paracetamol).
• Sindrome de Reye: doença hepática grave e encefalopatia como complicação rara de doenças víricas
(varicela, gripe) e uso simultâneo de AINE. Predisposição genética?
Avaliação da eficácia dos AINE:
• Alivio sintomático
• Febre
• Dor e as suas características
• Tumefação (articular)
• Calor e rubor
• Rigidez matinal (atividade anti-reumatismal)
Inibidores não seletivos das COX
• Indometacina
• AAS
 • Paracetamol
• Naproxeno
• Ibuprofeno
• Diclofenac
• Piroxican
Inibidores preferenciais das COX-2
• Nimeluside
• Meloxican
Inibidores seletivos das COX-2
• Parecoxib
• Celecoxib
Salicilados:
• Inibidor não seletivo das COX
• Bom efeito analgésico
• Bom efeito antipirético
• Não se usa como anti-inflamatório: necessita de doses muito elevadas, não sendo opção, devido à
toxicidade gástrica
• Usados sobretudo na prevenção de efeitos tromboembólicos (antiagregante plaquetário) • AAS,
acetilsalicilato de lisina
• O AAS é o ‘fármaco-tipo’ dos analgésicos e antipiréticos.
• Como analgésico sobretudo nas dores musculo-esqueléticas e dores pouco intensas.
• Ação antipirética por abaixamento do ponto de regulação do “termorregulador”, resultando mais a
sudorese que a vasodilatação (irradiação).
• As doses usadas como antiagregante plaquetário são muito mais baixas que as usadas como analgésico
ou antipirético.
Paracetamol (derivado para amino-fenólico)
• Ação analgésica e antipirética semelhante aos salicilados.
• São fracos inibidores das COX periféricas, por inativação na presença de peróxidos produzidos pelos
leucócitos (resposta inflamatória), mas inibem os enzimas hipotalámicos.
• Desprovido de ação anti-inflamatória.
• Menos eficaz na dor motivada pela inflamação.
• Não interfere com a agregação plaquetária nem com os anticoagulantes orais.
• Não modifica o equilíbrio ácido-básico nem a iliminação do ácido úrico.
• Boa absorção oral, não se justificando habitualmente o recurso à via EV.
• Liga-se menos às proteínas plasmáticas (<50%).
• Biotransformado quase completamente pelos enzimas microssomiais hepáticos.
• Fármacos muito bem tolerados, raros fenómenos de hipersensibilidade (erupção cutânea, febre
medicamentosa).
• Necrose hepática e insuficiência hepática só observadas em doses muito superiores às terapêuticas (10-15
g/dia).
Derivados do ácido propiónico
• Bom efeito analgésico, antipirético e anti-inflamatório
• Bem tolerados, é a sua principal vantagem
• Reações adversas semelhantes às dos salicilados, mas menos frequentes
• Todos tem ação antiagregante plaquetária
• Diferem entre si na potência e duração de ação
• Cetoprofeno (Profenid), naproxeno (Reuxen), ibuprofeno (Brufen)
Derivados do ácido enólico-oxicans
• Piroxican, meloxicam
• Usados apenas como anti-inflamatórios
• Artrite reumatoide, osteoartrose, distúrbios musculo-esqueléticos agudos (boa penetração no tecido
ósseo)
Indometacina
• Ações semelhantes aos salicilados
• Reações adversas muito frequentes
• Contraindicada na insuficiência hepática e na úlcera péptica
Derivados do ácido acético
Diclofenac (voltaren)
• Bom efeito analgésico, antipirético e anti-inflamatório
• Usados na artrite reumatoide, osteoartrose, situações osteoarticulares agudas
• Uso tópico a nivel muscular, articular e tendinoso, pela sua rápida atuação
Coxibes
• Inibem especificamente a COX-2.
• Bom efeito analgésico e anti-inflamatório.
• Sem efeito nocivo sobre a mucosa gástrica.
• Não são anti-agregantes plaquetários.
• Os doentes medicados p.e. com AAS como antiagregante plaquetário, devem manter este tratamento
aquando de coxibes.
• Usados por longo período podem agravar o risco de tromboembolismo: o risco cardiovascular destes
AINE, inibidores seletivos das COX-2, depende da dose, duração do tratamento e circunstâncias clínicas
Celecoxibe (Celebrex), parecoxib, etoricoxib (Arcoxia)
Nimeloside (Nimed, Aulin)
• Uso apenas como analgésico e por períodos curtos (dor aguda, dismenorreia).
• Risco de toxicidade hepática.
Glicocorticoides e ação anti-inflamatória
• Cortisol (glicocorticoide)
• Aldosterona (mineralocorticoide)
• Os glicocorticoides ligam-se a recetores citoplasmáticos específicos e depois são transferidos para o
núcleo, modificando a transcrição do RNA mensageiro, resultando alterações na síntese proteica.
• Impedem a formação de ácido araquidónico, diminuindo a síntese de prostaglandinas e tromboxano, pela
via das ciclogenases, e dos leucotrienos, pela via das lipoxigenases (por falta de percursor).
• Fármacos sintetizados para mimetizar a ação do cortisol (hormona produzida pela glândula supra-renal).
• Múltiplos efeitos no organismo humano.
• Tem múltiplos usos em farmacologia, e por isso, quando usados como anti-inflamatórios, podem
apresentar múltiplos efeitos colaterais.
Glicocorticoides (outras utilizações)
• Podem ser usados para compensar insuficiência de produção supra-renal (doença de Adison).
• Significativo uso em oncologia (no tratamento da dor, em casos de inflamação e compressão nervosa)
na diminuição do edema cerebral (tumores cerebrais, primários ou metastáticos).
• Na terapêutica de doenças auto-imunes.
• No tratamento de situações graves de hipercalcemia, diminuindo a absorção intestinal de cálcio.
• Os corticosteroides de uso tópico são largamente usados em medicina respiratória.
Glicocorticoides sistémicos
• Curta duração de ação (hidrocortizona)
 • Duração intermédia (prednisolona, metilprednisolona) .
• Longa duração (dexametasona)
Glicocorticoides: algumas regras e noções de segurança relacionadas com a corticoterapia sistémica
• Possível necessidade de redução gradual da dosagem até à supressão (“desmame”), sobretudo com o
uso de doses elevadas e por longos períodos.
• Poderá ser necessário aumento da dosagem em situações de stress (cirurgias, grandes traumatismos).
• Utilizar a menor dose terapeuticamente eficaz e o menor tempo possível, de modo a minorar efeitos
secundários.
• Ter em atenção a possibilidade de determinados horários terapêuticos (toma única matinal, dias
alternados).
• Tomas associadas às refeições, sobretudo se efeitos gastrintestinais.
• Prever e antecipar o risco infecioso, e valorizar de forma adequada marcadores de infeção.
• Risco de atraso de crescimento em crianças, com o uso prolongado.
• Reconhecer e antecipar sinais e sintomas associados a uso crónico e doses elevadas.
• Reconhecer sinais sugestivos de frenação (insuficiência) suprarrenal, após suspensão ou na fase de
“desmame” (hipotensão, perda de peso, astenia, náuseas, vómitos confusão, inquietação, menor
rendimento intelectual).
Glicocorticoides: capacitação do doente
• Tomas prolongadas, muitas vezes sem prescrição médica, riscos de supressão do eixo hipotálamo-
hipófise- suprarrenal.
• Sugerir dietas ricas em potássio e cálcio, pobres em sódio e glícidos.
• Consciencializar para a não supressão abrupta da medicação, sobretudo se prolongada.
• Lembrar a possibilidade de imuno-comprometimento, agravando os riscos de infeção. Evitar contactos
de risco, adotar medidas de barreira.
• Lembrar o doente de informar os vários profissionais de saúde, relativamente a doses e cronicidade.
Interferência com outra medicação ou procedimentos invasivos.
• Discutir com o doente possíveis efeitos relacionados com a imagem corporal, reflexo no sono, aspetos
psicológicos ou psiquiátricos, e como podem ser minorados.
• Discutir com os doentes efeitos colaterais relacionados com osteoporose e sarcopenia.
• Prevenção de quedas.