Transtorno de Ansiedade

Transtornos de ansiedad
• Não confundir com ansiedade habitual.
• A ansiedade é uma emoção NORMAL
em circunstâncias de ameaça.

• O transtorno interfere no
comportamento normal e funcional, na
escola, lazer, familia, trabalho, etc.

• Altamente prevalente na infância, 13%

das crianças e adolescentes

• 18,6 milhões de brasileiros (9,3% da

população) convivem com o transtorno.

OMS, 2019
Tipos específicos de
transtornos de ansiedade

• Devem ser notados, apresentam sintomas

distintos e podem requerer tratamentos diferentes
- Fobias: Medos irreais e excessivos sobre uma
certa situação ou “coisa”
- Transtorno de ansiedade socia: ansiedade
opressiva e autoconsciência excessiva em relação
aos outros
- TAG: Preocupação extrema e irreal sobre
atividades da vida em geral
- TOC: Pensamentos repetitivos e/ou intrusivos,
comportamentos compulsivos (repetitivos) que
interferem no funcionamento ou causam angústia.
(Alguns especialistas já não consideram)
 Sintomas
• Muitas preocupações sobre coisas antes de
estas acontecerem;
• Pensamentos ou ações repetitivos;
• Medos extremos de cometer erros;
• Baixa autoestima
• Cardiovasculares: Palpitação, hipertensão,
hiperventilação
• Endócrino: Elevação dos níveis de
corticosterona, alteração do funci. Da tireóide
• TGI: gastrite, úlceras, diarréia
• SNC: insônia, agitação, dificuldade de
concentração
 Depressão Maior
Ansiedade

Também estão associados a extensa comorbidade, inclusive

sobreposição de sintomas com a depressão maior.

Diferença se encontra nos sintomas centrais.

Ponto de vista terapêutico: “pouca diferença definir
qual o diagnóstico específico”
Desconstruindo a ansiedade
Circuitos
Neuronai
s
 • A amígdala, núcleo cerebral com formato de amêndoa
(próximo ao hipocampo)
• Apresenta conexões anatômicas importantes, o que a
torna capaz de integrar as informações sensoriais e
cognitivas e, em seguida, determinar se haverá ou não
resposta de medo.
• O afeto ou o sentimento de medo podem ser regulados
por conexões recíprocas que a amígdala compartilha
com áreas essenciais do córtex pré-frontal (regulam as
emoções), córtex orbitofrontal e o córtex cingulado
Amígdala e anterior.
• Todavia, o medo não é apenas um sentimento. A
o medo resposta de medo também pode envolver respostas
motoras.
 Respostas motoras

• Reguladas, em parte, pelas conexões

entre a amígdala e a área cinzenta
central do tronco encefálico.

• Também reações endócrinas, pelas

conexões entre a amígdala e o
hipotálamo, o que provoca alterações
no eixo HHSR (hipotálamo-
hipófisesuprarrenal)

• Rápida elevação do cortisol = pode

aumentar a probabilidade de
sobrevida, em ameaças reais de curta
duração.
 Resposta da respiração

• A respiração também pode ser alterada

durante a resposta de medo, regulada, em
parte, pelas conexões entre a amígdala e o
núcleo parabraquial no tronco encefálico.
• Uma resposta adaptativa ao medo consiste
em acelerar a frequência respiratória
diante de uma reação de luta/fuga para
aumentar a probabilidade de
sobrevivência.
• Todavia, em excesso, isso pode levar a
sintomas indesejados de dispneia,
exacerbação da asma ou falsa sensação de
asfixia.
• Todos eles são sintomas comuns durante a
ansiedade e, em particular, durante crises
de ansiedade, como os ataques de pânico.
 • Amígdala e o locus coeruleus (casa dos neurônios
noradrenérgicos)
• Tem a capacidade de deflagrar respostas do sistema
cardiovascular, como aumento do pulso e da pressão arterial
para as reações de luta/fuga e sobrevivência durante
ameaças reais.
• transtorno de ansiedade = Respostas autonômicas são
repetitivas e desencadeadas de modo inadequado ou

Resposta cronicamente.
• Podendo levar ao aumento do risco de aterosclerose,

autonômic isquemia cardíaca, hipertensão, infarto do miocárdio e até

morte súbita.

a ao medo
 O hipocampo e a revivência
•A ansiedade pode ser
desencadeada internamente
por memórias traumáticas
armazenadas no hipocampo e
ativadas pelas conexões com a
amígdala, especialmente em
condições como o transtorno de
estresse pós-traumático.

• Não apenas
por estímulo externo
 Alças corticoestriadotalamocorticais
e neurobiologia da preocupação

• Preocupação (2º nuclear), envolve outro circuito específico.

• Pode envolver o sofrimento ansioso, as expectativas apreensivas,
o pensamento catastrófico e as obsessões.
• Vários neurotransmissores e reguladores modulam esses
circuitos, como serotonina, GABA, dopamina, noradrenalina,
glutamato e canais iônicos regulados por voltagem.
• Existe grande sobreposição entre estes e muitos dos mesmos
neurotransmissores e reguladores que modulam a amígdala.
 Circuito da
preocupaçã
• Alça corticoestriadotalamocortical
o/obsessões
(CETC)
• Origina e termina no CPFDL.
• A hiperexcitação desse circuito pode
levar à preocupação ou às
obsessões.
Neurotransmissore
s
Gaba - (Ácido γ-aminobutírico) é um dos neurotransmissores essenciais envolvidos na
ansiedade e na ação ansiolítica de muitos fármacos usados no tratamento dos
transtornos de ansiedade.

Principal neurotransmissor inibitório do cérebro, que normalmente desempenha um

papel regulador importante na redução da atividade de numerosos neurônios, como
os da amígdala e os das alças CETC.
 Gaba

• Sintetizado a partir do aminoácido

glutamato (neurotransmissor excitatório)
por meio das ações da enzima ácido
glutâmico descarboxilase.
• Uma vez formado nos neurônios pré-
sinápticos, o GABA é conduzido por
transportadores vesiculares de
aminoácidos inibitórios (VIAAT) para
dentro das vesículas sinápticas, onde é
armazenado até ser liberado na sinapse
durante a neurotransmissão inibitória.
 Gaba

• As ações sinápticas do GABA são

interrompidas pelo
transportador de GABA (análogo
a transportadores semelhantes
de outros neurotransmissores).

• Também é finalizada. Pela

enzima GABA transaminase
(GABA-T), que o converte em
substância inativa.
 Gaba - Receptores

• Três tipos principais de receptores e numerosos

subtipos.
• GABAA, GABAB e GABAC
• Os receptores de GABAA e GABAC são canais
iônicos e fazem parte de um complexo
macromolecular que forma um canal de cloreto
inibitório.
• Vários subtipos de receptores de GABAA são alvos
de benzodiazepínicos, hipnóticos sedativos,
barbitúricos e/ou álcool.
• Os receptores de GABAB são receptores ligados às
proteínas G. Podem se acoplar aos canais de cálcio
e/ou potássio e estar envolvidos na dor, na
memória, no humor e em outras funções do SNC.
Serotonina

• Desde que os sintomas, os circuitos e os

neurotransmissores ligados aos
transtornos de ansiedade apresentam
grande sobreposição com os do transtorno
depressivo maior, não é surpreendente
que os fármacos desenvolvidos como
antidepressivos tenham demonstrado ser
tratamentos efetivos para os transtornos
de ansiedade.
• Os principais tratamentos para os
transtornos de ansiedade na atualidade
são, cada vez mais, fármacos originalmente
desenvolvidos como antidepressivos.
Serotonina
Um neurotransmissor essencial, que
inerva a amígdala, bem como todos
os elementos dos circuitos CETC.
Portanto, ela está envolvida na
regulação tanto do medo quanto da
preocupação.
Os antidepressivos ISRS, capazes de
aumentar os estímulos
serotoninérgicos por meio do
bloqueio do transportador, também
se mostram efetivos na redução dos
sintomas de ansiedade e do medo
em todos os transtornos de
ansiedade.
Efeito dual da serotonina

A 5-HT liberada na amígdala atua sobre receptores do tipo 5-

HT2 e tem um papel ansiogênico.

Uma segunda via serotoninérgica origina no núcleo dorsal da

rafe, projeta-se na matéria cinzenta periaquedutal do
mesencéfalo = Atua inibindo a ansiedade incondicionada,
relacionada com o pânico.

O efeito antipânico dos agentes antidepressivos dever-se-

ía à ativaçao desta via serotoninérgica.
• Não só o GABA

• Serotonina e noradrenalina também.

Transtorno de Ansiedade
 • Psicoterapias costumam ser a primeira escolha.
• O uso da medicação está associado à intensidade
Tratamentos
para
ansiedade
• Quando esse tratamento não tem sucesso, a
combinação de medicação e terapia costuma ser
eficaz.
 Ansiolíticos

• Fármacos utilizados no tratamento da

ansiedade.
- Reduzir os sintomas ou intensidade
das crises.
• Atualmente: Antidepressivos,
ansiolíticos benzodiazepínicos e não-
benzodiazepínicos, ligantes α2δ,
antipsicótico atípicos.
 • Os receptores GABAA desempenham um papel
fundamental na mediação da neurotransmissão
inibitória e como alvos dos ansiolíticos
benzodiazepínicos.
• Quando cinco subunidades se reúnem, elas formam
um receptor de GABAA intacto, com um canal de
cloreto no centro.
Subtipos • Existem muitos subtipos diferentes de receptores de
de GABAA, dependendo das subunidades presentes,
inclusive as funções podem variar significativamente.
receptores
GABAA
Benzodiazepínic
os

• Classificado em vários grupos, de

acordo com sua meia-vida de
eliminação:
• Ação muito curta – Midazolam
(Dormonid);
• Ação curta – Alprazolam (Frontal),
Lorazepam (Lorax, Mesmerim),
Oxazepan (Clizepina);
• Ação Longa – Clordiazepóxido
(Psicosedin, Limbitrol, Relaxil),
Diazepam (Calmociteno, Diazepan,
Diempax, Kiatrium, Valium),
Flurazepam (Dalmadorm, Lunipax).
Benzodiazepínico
s

• Potencializa a ligação
do GABA no receptor

• Aumenta o Fluxo de Cl-

para dentro do neurônio

• Hiperpolarização
neuronal (fica mais
difícil o neurônio
despolarizar e propagar
o impulso nervoso)
Hiperpolarização
 Ligantes α2δ como ansiolíticos
• Canais de cálcio sensíveis à voltagem (VSCC) (subtipos N e P/Q pré-sinápticos).
• A gabapentina e a pregabalina, ligação à subunidade α2δ dos VSCC N e P/Q pré-sinápticos,
bloqueiam a liberação de neurotransmissores excitatórios como o glutamato, quando a
neurotransmissão é excessiva, que na amígdala supostamente causa medo e nos circuitos
CETC, preocupação.
• Teoricamente, os ligantes α2δ conectam-se para abrir os VSCC francamente,
• Por apresentar mecanismo de ação diferente dos demais ansiolíticos, podem ser úteis para
pacientes que não respondem de modo satisfatório aos ISRS/IRSN ou aos benzodiazepínicos.
Buspirona
Linhas específicas para ansiedades específicas
Transtorno de ansiedade generalizada
• Exibem ampla sobreposição com os dos outros transtornos de ansiedade e
da depressão.
• Os de primeira linha envolvem ISRS e IRSN, benzodiazepínicos, buspirona
e ligantes α2δ, como pregabalina e gabapentina.
• Alguns médicos relutam em prescrever benzodiazepínicos para o TAG,
devido à natureza prolongada e à possibilidade de dependência, uso
abusivo e reações de abstinência.
• Podem ser úteis quando se inicia a administração de um ISRS ou IRSN. Isso
porque esses agentes serotoninérgicos costumam ser ativadores, difíceis
de tolerar no início da administração e apresentam início de ação
demorado.
• Os ligantes α2δ representam boa alternativa para os benzodiazepínicos em
alguns pacientes.
• Tanto os benzodiazepínicos quanto os ligantes α2δ atuam em alguns
pacientes como agentes potencializadores, particularmente quando se
inicia o tratamento com outro fármaco que pode ser de ação mais lenta ou
mesmo ativador.
Farmácia: Transtorno de ansiedade
generalizada
 • Comórbido com outros transtornos de
ansiedade e com a depressão maior.
• Tratamentos atuais do transtorno de pânico
tem sobreposição significativa com os de
outros transtornos de ansiedade e os da
Transtorn depressão maior.
• Os tratamentos de primeira linha envolvem
o de ISRS e IRSN, bem como benzodiazepínicos e
ligantes α2δ.
pânico • No entanto, os benzodiazepínicos são
frequentemente usados como fármacos de
segunda linha, durante o início do tratamento
com ISRS/IRSN, para uso de emergência
durante um ataque de pânico ou em caso de
resposta incompleta ao ISRS/IRSN.
Farmácia: Transtorno de pânico
 • Semelhantes ao transtorno de pânico, com
algumas diferenças notáveis.
• Os ISRS e os IRSN e ligantes α2δ constituem os
tratamentos de primeira linha.
Transtorno • Menos evidências dos antidepressivos tricíclicos,
de assim como de outros antidepressivos sedativos,
como a mirtazapina e a trazodona.
ansiedade • Os betabloqueadores, às vezes com
benzodiazepínicos, podem ser úteis para alguns
social pacientes com tipos muito distintos de ansiedade
social, como ansiedade de desempenho.
Farmácia: Transtorno de
ansiedade social
 •Em geral os tratamentos psicofarmacológicos podem
não ser tão efetivos (comparado a outros transtornos
de ansiedade).
•Altamente comórbido, os tratamentos são mais
efetivamente dirigidos para as comorbidades, como
Transtorno depressão, insônia, uso abusivo de substância e dor,
de estresse do que para os sintomas nucleares do TEPT.
•Os ISRS e os IRSN têm eficácia comprovada e são
pós- considerados os tratamentos de primeira linha.
traumático (problemas de sono).
•Os benzodiazepínicos devem ser usados com cautela
(evidências limitadas de sua eficácia em ensaios
clínicos, mas também em decorrência do uso abusivo
de álcool e de outras substâncias por muitos
pacientes)
Transtorno de estresse pós-
traumático
 • Cansaço, sonolência e torpor na manhã seguinte

Efeitos
• Mais raros: Ganho de peso, erupção cutânea, prejuízo
colaterais da função sexual, irregularidades menstruais e
anormalidades sanguíneas
 •Qual o principal inconveniente no uso clínico dos
ansiolíticos?
•Descreva como os benzodiazepínicos atuam no organismo? E
de que forma isso pode ser útil para os transtornos de
Atividade ansiedade
•Por quê os barbíturicos cairam em desuso nos trantamentos
para ansiedade e os antidepressivos passaram a ser a
primeira linha?