Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal

PRONTUÁRIO MÉDICO DO PACIENTE
GUIA PARA USO PRÁTICO

Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal

Prontuário Médico do Paciente
Guia para uso prático
Publicação do Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal
W 3 Sul – Quadra 701 – Centro Empresarial Assis Chateaubriand Bloco II – Salas 301/314 – CEP 70340-906 Fone: (61) 3322 0001 – Fax: (61) 3226 1312 Internet: www.crmdf.org.br Endereço eletrônico: crmdf@crmdf.org.br Conselheiro responsável Simônides Bacelar Médicos colaboradores Geraldo Damião Secunho Wanderley Macedo de Almeida Enfermeira colaboradora Ana Lúcia Lins Oliveira Diagramação e editoração eletrônica F4 Comunicação Ltda. Capa Strauss Publicidade e Propaganda Fotolitos e impressão Starprint - Gráfica e Editora Tiragem 3.000 exemplares

C755 Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. Prontuário médico do paciente: guia para uso prático / Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal . – Brasília: Conselho Regional de Medicina, 2006. 94 p. ; 15 cm. ISBN 85-99754-03-3 Contém anexos. 1. Medicina – Manual. 2. Leis e legislação médica. 3. Médico e paciente. I. Título. CDU 616-082(036) NLM W 49

PREFÁCIO

Esta obra foi elaborada com base na experiência dos relatores por sua participação em comissões de prontuário e tem o objetivo de servir a profissionais e estudantes da área biomédica em forma de guia prático. Os temas são apresentados em verbetes, sem descrições enciclopédicas, as quais seriam justas e cabíveis em trabalhos mais extensos. Duranteoperíododeatuaçãonascomissões,osautoresconfrontaram-secom a insuficiência de normas próprias para padronização dos procedimentos em relaçãoaosprontuários.Écomumcadainstituiçãoestabelecercondutaspróprias e criarem, por exemplo, o formato dos seus impressos para composição de seu prontuário entre outras iniciativas de grande utilidade as mais das vezes. Uma multitude de resoluções, conceitos, pareceres, leis, códigos, ementas e dispositivos similares é a situação defrontada pelas equipes de comissão de prontuáriosquandonecessitamdeadotarprocedimentoseresolverproblemas. As interpretações, não raramente, são conflitantes, o que, às vezes, pode criar desânimo, labores prolongados e inconsistências nas soluções dos problemas pertinentes ao prontuário. Este pequeno relato está distante de representar solução para esse quadro. Apenas configura uma semente à procura de boa terra para se desenvolver. Prezamos que seja estímulo para profissionais que também se aplicam ao assunto e desejem contribuir com seus trabalhos para que esse campo, ainda carente de bom volume de publicações técnicas, e possam fornecer mais subsídios de segurança aos que o procuram.

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de 2000 a 2004 3 Médico-cirurgião. Comissão de Prontuário. ex-membro da Comissão de Prontuário do Hospital de Base do DF 4 Enfermeira. Hospital das Forças Armadas. Hospital Universitário da Universidade de Brasília. ignorantes incorrigíveis e uma barreira intransponível contra reclamações e caprichos de clientes descontentes.Prontuário Médico do Paciente “O prontuário do paciente representa segurança para os médicos cultos e conscienciosos. é preciso registrar Conselheiro responsável Simônides da Silva Bacelar1 Colaboradores Geraldo Damião Secunho2 Wanderley Macedo de Almeida3 Ana Lúcia Lins Oliveira4 Médico.br 2 Médico fiscal do CRM-DF no período de 2002 a 2004.com. Comissão de Prontuário 1 .” (Lacassagne) Fazer bem feito não basta. Comissão de Prontuário do Hospital Universitário da Universidade de Brasília. ameaça constante para audazes sem escrúpulos. DF. Internet: simonides@uol. Conselho Regional de Medicina.

..........................................................................................................................................................................44 Importância do preechimento adequado e metódico...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................49 Preechimento dos cabeçalhos ..........................................................................................................................................................................................................11 COMISSÃO DE REVISÃO DO PRONTUÁRIO ......................9 RESUMO HISTÓRICO ................................................................................................................22 Segredo e sigilo ............................................................................................................42 Relatório de necropsia......................................................................................................................................................................................................................................................................................41 Ficha de fotografias ...............................................19 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS .....................................................35 Folha de anestesia ...............................................38 Formulário ou boletim de alta ................47 Informática....................42 Boletim de solicitação de necropsia ...................................................................................................32 Folha de resumo de alta .............................................. clareza e exatidão..........................28 Prontuário de serviços de pronto-socorro..............................................................44 Dados incompletos .................................................................................................28 Prontuário de internação (capa metálica ou especial) ..........................................................................................................................................34 Laudos de exames complementares .......................................................................................17 Guarda de prontuários.......................................................................................................................................34 Folhas de requisição de exames complementares ...............................................................................7 SIGNIFICADO DO PRONTUÁRIO ..................35 Formulário de solicitação de cirurgia .................................................................44 Legibilidade .............................................................................................................43 Folhas divisórias ................................49 Numeração de folhas .................................................................................................................................................................... siglas e sinais impróprios ............................................................................................................................................................26 Capa do prontuário .........................................................................................................................................................13 SERVIÇO DE PRONTUÁRIO ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................33 Guia de consulta e relatório de encaminhamento .................................................................................18 Destruição do prontuário .............................................................................................................................................................................................................................28 Formulário de anamnese e exame físico .............................................................................................................................35 Relatórios de quimioterapia e radioterapia ..........19 Microfilmagem ......SUMÁRIO APRESENTAÇÃO ........................................48 Concisão........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................46 Abreviaturas...........................................................................26 Formulário de diagnósticos............................................................................................................................................................................45 Erros gramaticais ...................................................23 COMPOSIÇÃO E ORDEM DAS FOLHAS .............................................................................................................................37 Folha de prescrições .............................................................................31 Ficha de recém-nascidos ...........................50 ...............................33 Folha de pedidos de parecer ......40 Formulário de declaração de óbito.............................................................................................................................................................................................................................................................................17 Pesquisas em prontuários...................26 Formulário de identificação ..............................24 Descrição de componentes básicos do prontuário....................20 SIGILO PROFISSIONAL .........................................................................................................................................................................43 PREENCHIMENTO ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................16 Abertura e numeração do prontuário...........16 Serviço de arquivo .........................................................................................................................................27 Formulário de internação (admissão) ............................................................32 Folha de evolução ..................................................35 Folha de descrição dos atos cirúrgicos ....................19 Arquivo paralelo ...................................................................................................................................................................................................................................31 Ficha obstétrica.........................................10 OBJETIVOS E BENEFÍCIOS ...................................................................................................................................................................................................................................

........................................91 REFERÊNCIAS ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................51 ACESSO AO PRONTUÁRIO ..........................................................................50 Espaços vazios ....................................................................84 Resolução CFM n.....................................................................................................................639/2002 ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................70 Medicina “alternativa”.......................61 Prescrição por telefone .............................61 Alteração da prescrição ou do tratamento por outro colega ........................................................................79 Código de Ética Médica ..........................................................................................................................................................59 Conselho Estadual e Municipal de Saúde .................................................................................................................................................................73 MODELO DE AVALIAÇÃO DE PRONTUÁRIOS ......................................................................................º 1........................................................................................................................................................................................................................................................60 Ausência de prescrição médica por mais de vinte quatro horas .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................60 Médico responsável ..................................................................50 RELATÓRIOS DE PROFISSIONAIS NÃO-MÉDICOS ..................................................................71 Paciente hostil..........53 Pacientes .................................................................................................................................................................73 Faturamento e contabilidade ..............................................................................................................................................63 Falta de carimbo .............................................................................................................................................................................................................................................................................74 LEIS E NORMAS REFERENTES AO PRONTUÁRIO .............................................................................................................................................61 Medicação sem prescrição .....................................................................60 Prescrição sem exame do paciente ....................................................................................º 1..............64 Relato de lesões sugestivas de maus-tratos de estupro .....................................87 Normas técnicas para uso de sistema informatizados para guarda e manuseio do prontuário..........51 Relatório de odontologia ..................................57 Perícia por meio de prontuários ..........................................638/2002 .......................73 Relatórios médicos..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................65 Relato de abandono ou recusa de tratamento ..............................605/2000 .................................................................................................................57 Requerimento por procuração .......................69 Atestado médico .........59 Paciente com transtorno mental ........................................................................................................................................................68 Declaração de óbito sem acompanhamento médico prévio .............................................................................................“Código Internacional de Doenças” — “O CID” .................58 Ensino e pesquisa..............................................................................................................................................................................59 Paciente menor ..........................................................................................................................................................................55 Delegado ..............................................................................................................................................................................................................................................70 Licença médica .........54 Médicos ...................................62 Atendimento sem prontuário ............................................................................70 Troca de receita ...........................................................59 FALHAS E DÚVIDAS COMUNS ................................................................................................................................................................................º 1..........................................72 Transplantes de órgãos ...........................................................58 Paciente impossibilitado ..............................................................56 Auditor ..................................................................................................................................................................................................................................................................................59 Paciente em acidente de trânsito ......................................................................................................................................................................89 Certificação dos sistemas informatizados para guarda e manuseio do prontuário ...........72 Receitas médicas ........................................................................................................................................................54 Conselhos de medicina .............................................67 Autorização para tratamento ............................................................................................51 Relatório de enfermagem ..53 Paciente falecido .............57 Perícia por médico-legista ...............................................................................................................................................................71 Acadêmicos de medicina ................................................................................................................................................................................................................................................................................57 Cobrança de convênio e de seguradoras ..................56 Agente de inspeção do trabalho ............................................71 Parada cardiorrespiratória .......66 Uso de impressos para rascunhos ............................................................82 Resolução CFM n.......65 Transferência de paciente ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................55 Representante legal .......................79 Resolução CFM n............................................55 Requisição judicial de informações médicas para elucidação de crimes e outras providências .........................................................................62 Falta de laudos ..............................93 ......................................

ainda. como hérnias inguinais. pode ensejar troca de medicamentos. psicologia das relações médico-paciente. o lamentável descarte de muitos prontuários por motivo de dados incompletos ou não confiáveis. por exemplo. Algumas irregularidades. Tais noções poderiam ser adquiridas em cursos especiais para estudantes e graduandos. infecção hospitalar. em seu preenchimento. o que pode ser fatal para o paciente. podem ter efeitos danosos para o doente. Pesquisas e avaliações também podem ser prejudicadas por anotações ilegíveis ou de leitura penosa. uso correto do prontuário.  . em pesquisas sobre determinada doença. mas podem evitar sérias perdas. que amiúde podem se acompanhar de grande desgaste moral e de sofrimento psicológico para o profissional. Repetidas vezes. vigilância sanitária. Entretanto. Sua função primordial como fonte de dados vem sendo persistentemente prejudicada pela insuficiente qualidade de grande parte de seus registros. Ilegibilidade das prescrições. colecistectomias e análogas tendem a ser semelhantes. A falta de detalhamentos objetivos completos pode dar lugar a prolongadas atribulações judiciais contra o terapeuta.Prontuário médico do paciente Apresentação O prontuário tem ampla aceitação e utilização no meio médico. A prática médica ensina que o profissional precisa ter. como administração hospitalar. É comum. Essas ocorrências demonstram que o verdadeiro valor do prontuário permanece desconhecido para grande parte dos usuários. com jeito de carimbos burocráticos. de situações interessantes e de achados anormais. noções fundamentais sobre atividades de apoio ao exercício da medicina. Conhecimentos sobre ética e prontuário não trazem necessariamente fontes de ganhos financeiros. apendicectomias. Descrições de cirurgias mais freqüentes. que fariam do relato cirúrgico instrumento mais informativo e de maior aproveitamento científico. estes ministrados por instituições de ensino na área de assistência biomédica. cesarianas. linguagem médica. é freqüentemente usado de modo impróprio. além de conhecimentos para diagnosticar e tratar doenças. não há descrições de detalhes. assim como pela falta de organização das papeletas ou. ética médica. para o médico e para a medicina. metodologia científica. omissão de fatos relevantes.

emgrandeparte. Emcasosdedúvidas. revogações. O desconhecimento das normas do prontuário e de suas implicações eticoprofissionais pode ser apontado como causa de malprática e de outras infrações. O médico pode ser prejudicado pela divulgação de condenações judiciais e no âmbito dos conselhos de classe.resoluções. profissionais.  . normas oficiais e leis. encontrará legitimidade nas proposições a seguir. A desassistência institucional ao prontuário.osprocedimentosfundamentais no uso do prontuário. de modo que o profissional de boa fé.Prontuário médico do paciente Apresentação É primordial que todos os envolvidos com a assistência ao paciente.quefreqüentementetrazem mudanças.remetemosoleitoràcompetênciadacomissãodeprontuário das pertinentes instituições e aos conselhos de classe. Este relato tem por finalidade trazer aos profissionais da área biomédica instruçõeselementaressobreousodoprontuário. Lógica e informaçõesespecíficascompõem. que em menções e interpretações desses dispositivos legais e normativos. especialmente os que atuam em controle de prontuários. A flexibilidade dentro de um bom senso no proceder construtivo pode ser conduta mais sábia. federal ou regionais.Alguns poucos enunciados são repetidos em outras partes do texto por conveniência didática. em grande parte. As diversas recomendações de inclusão de muitos itens nas anotações do prontuário pode acarretar acréscimo laboral.regimentos. códigos. já que a repetição favorece o aprendizado. os preceitos aqui presentes estão mais fundamentados na lógica e no bom senso ético. configura inobservância ao princípio bioético de beneficência. estagiários e acadêmicos tenham seus primeiros contatos com o prontuário e suas normas por intermédio de orientadores especializados. qualquer seja sua causa. mas seu objetivo maior é a de proteção do médico e do paciente.regulamentos. Embora sejam citados códigos. As normas de uso dos registros clínicos são regidas por um complexo de leis.estatutos. assim prezamos. adventos de novas legislações e novos dispositivos cujos detalhamentos. fogem a este estudo. Não poderiam ser sempre adotados procedimentos rigorosamentes calcados na letra da lei ou da norma sob pena de eventual cometimento de equívocos.

despensa.decaráterlegal. Daí. fica a parecer. de promere. 2001). provém do latim prontuarium. manual de informações úteis. no mais das vezes. que o prontuário é do médico ou versa sobre ele ou é usado só por médicos. constituído de um conjunto de informações. por isso. sobretudo de outras áreas profissionais atinentes à assistência ao doente. toda documentação referente ao atendimento prestado ao assistido pertence a este. àquilo que cura. Segundo o parecer CRM-DF 43/2000. preparado. Nos dicionários.acontecimentosesituaçõessobrea saúdedopacienteeaassistênciaaeleprestada. sobretudo fora do meio profissional. armário. por extensão.sigilosoecientífico. aceitável por ser expressiva e “politicamente adequada”. Embora o prontuário seja escrito. Por analogia a laudo médico. A expressão prontuário médico é amplamente usada.Prontuário médico do paciente Significado do prontuário O Conselho Federal de Medicina (CFM). relativo ao médico. diz-se também prontuário médico. Prontuário do paciente é denominação encurtada. e os dados aí constantes pertencem a este e à instituição que o assiste. que está à mão. ***  . Desse modo. refere-se ao paciente. pelos médicos. Para simplificar – é o conjunto de documentos relativos à assistência prestada a um paciente. à medicina.63/02. que podem ser adotadas em comunicações científicas formais. No âmbito médico. objeto de críticas. o que lhe dá legitimidade. o adjetivo médico significa medicinal. atitude que pode desfavorecer o enfermo e a equipe assistencial. Mas é ambígua e. fazer sair (Houaiss. Contudo. exame médico.que possibilitaacomunicaçãoentremembrosdaequipemultiprofissionaleacontinuidade da assistência prestada ao indivíduo”. sinaiseimagensregistrados. pode-se dizer apenas prontuário. de promptus. é oportuno citar que prontuário nosológico do paciente ou prontuário médico do paciente são expressões completas e expressivas. tirar uma coisa de onde está guardada. O nome prontuário. relatório médico.geradosapartirdefatos. Tal denominação pode desencorajar profissionais não-médicos de aí fazer suas observações. lugar em que se guardam as coisas que devem estar à mão. como doravante será a forma usada neste estudo. define prontuário como “documento único.º 1. pela Resolução n.

p. 11. o Colégio Americano de Cirurgiões. na Itália. Em 1. p.) e. cit. nos Estado Unidos. 142). onde fora estudar sistemas de arquivo e classificação de observações médicas (Carvalho. no artigo 6. já havia anotações relativas aos pacientes no hospital são bartolomeu em Londres. a obrigatoriedade de elaboração de prontuário para cada paciente. O sistema foi adotado pelo Instituto Nacional de Previdência Social. Em 150. *** 10 . 1). o que contribuiu para sua consolidação no âmbito nacional (Moraes. aprovado pela resolução n. no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.ª Lourdes de Freitas Carvalho. exigia registro completo dos casos e arquivamento dos prontuários (Mezzomo. Em 113. 1. feito pelo médico egípcio inhotep.º 1246/. ob. Nos séculos posteriores. 24). Anotações sobre doenças e doentes foram feitas por Hipócrates por volta de 460 a. pouco se registrou sobre moléstias.. p. Moraes. ob. depois de estudos especializados nos Estados Unidos da América. 11. Em 144. Em 113. o uso do prontuário foi introduzido no Brasil pela Prof.ª Dr. atualmente. cit.C. exposto na Academia de Medicina de Nova Iorque (Carvalho..Prontuário médico do paciente Resumo histórico O primeiro relatório médico conhecido situa-se no período entre 3000 e 2500 a. nos relatórios de enfermagem e nas prescrições do regime alimentar. 105). para credenciar hospitais.C. que registrou quarenta e oito casos cirúrgicos em um papiro. o Código de Ética Médica. o Hospital Geral de Massachussets foi o primeiro a organizar um serviço de arquivo médico e estatística. estabelece. a primeira instituição hospitalar de que se tem notícia (Carvalho. o religioso Camilo de Lellis aperfeiçoou a assistência aos doentes hospitalizados com mais organização nas prescrições médicas.

p. Possibilita o conhecimento e o controle de infecções pós-operatóriashospitalares.pesquisa.auditoria. É fundamental.aqualquertempo. 11. avaliações. o que demonstra seu valor como documento autêntico para desfazer dúvidas quanto aos procedimentos médicos e quanto às respostas do organismo do paciente (Moraes. Em princípio. o prontuário possibilita atendimento e tratamento mais rápido e eficiente. investigação epidemiológica. visto que estes ficarão cientes da evolução da doença pelo exame do prontuário. mediante os dados em registro. Simplifica ou dispensa interrogatórios e exames complementares já realizados. ob. o prontuário bem preenchido traz todas as indicações do que é preciso ser feito. é a forma de ligação e de comunicação entre os variados setores assistenciais. 106).quepercentagemdetecido normal foi retirado e outros detalhes (Carvalho. cit. para o paciente. A avaliação da qualidade e da quantidade de serviços prestados dependerão. primariamente. ao corpo clínico.ensino.Prontuário médico do paciente Objetivos e benefícios O prontuário deve ser organizado para prestar serviços ao paciente. 1. 16). com redução do custo de atendimento e do tempo de permanência hospitalar (Mezzomo.tratamentoeresultadosobtidosecomparaçãocomoutras 11 . da exatidão das informações incluídas no prontuário.prova de que o doente foi ou está sendo tratado convenientemente. p. O prontuário completo possibilita avaliar o desempenho da instituição responsável pela assistência ao enfermo. para o médico.arealizaçãoderepetidas avaliaçõessobrediagnóstico. facilita o trabalho na elaboração da diagnoseeinstituiçãodotratamento.. Serve como instrumento de consulta. 246). Além disso. é defesa legal como provas documentais em processos com tramitação nos conselhos de classe e tribunais de Justiça. que estejam confluídos nesse documento todos os dados sobre o paciente e os cuidados assistênciais a ele dedicados. à administração do hospital e à sociedade. defesa e acusação.sindicâncias.saberquantosdiagnósticosclínicosnãocoincidiramcom odiagnósticopós-operatórioecomoanatomopatológico. p. A importância dos registros completos é fundamental em caso de intercorrências que exijam intervenção de médicos plantonistas. portanto.estatísticamédico-hospitalar.Permite. comunicação entre os profissionais de assistência ao paciente. processos éticos e legais.

o que evidentementecausarestriçõesàassistênciamédicaeàmedicinapreventiva..Fornecedadosestatísticosparaomédicoeparaaadministração e dá elementos para auditorias concernentes a seguros de saúde. ob.Peladispensadeexames já realizados e de diagnósticos já comprovados. para a equipe assistencial. determina a perda de muitos casos interessantes para a medicina.Permiteavaliaraeficiênciadosprofissionais queconduzemoscasos. também.éticas. programas que se ocupam com doenças. ). É ferramenta essencial em sindicâncias administrativas. dispõe dados comprovatóriosparareivindicaçõese. para a instituição assistencial e os poderes públicos. cit.paraapuraçõesdefatosdesencadeantes de processos (Coelho Júnior. cooperativas médicas. As imperfeições dos prontuários têm sido obstáculos para mais pesquisas. mesmoatendidosemocasiõesdistintas. pela análise dos resultados.Facilitaoestudodosdiagnósticoseaavaliação da terapêutica adotada. possibilita análise de grande quantidade de casos.possibilitacomparaçãodediversascondutas. p. demonstra o padrão de atendimento oferecido. morbidade. racionalizaousodeequipamentosereduzcustos. permite.elaboraçãodeficháriosestatísticossobrepacientes.d. itens essenciais para investigações epidemiológicas.Prontuário médico do paciente Objetivos e benefícios instituições..doenças e tratamentos. medicinadegrupo.Possibilitainvestigações epidemiológicas de interesse para a comunidade. diminui a permanência hospitalar. 12 .Possibilitaaomédico-legistaaemissãodeparecerespericiaiscommaissegurança. 24).sobretudoas promovidaspelaadministraçãogovernamental. certificados de óbito. O prontuário é. prevalência e incidênciademorbidades. Os dados contidos no prontuário têm sidocopiosamenteutilizadosemepidemiologiaportrazeremconhecimentosúteisaplicáveis à população – difíceis de serem obtidos por outros meios.oelevado número de prontuários descartados em atividades de pesquisas.Emrelaçãoaodiagnósticoeàterapêuticaescolhida. mais interação entre os profissionais que acompanham o paciente por ser instrumento de comunicação. Dá condições para que outro médico assuma o atendimento quando necessário. s. farmacovigilância. constitui defesa legal.entidadesconvenentesdeassistênciamédica. como vigilância sanitária. Oferece dados que permitem formar indicadores sobre mortalidade.nassindicâncias. para o ensino e a pesquisa. por terem seus dados incompletos.Lamentavelmente. p. Faculta a análises de casos em reuniões científicas.e define a competência do profissional assistente (Mezzomo. o documento de maior valor jurídico para defesa ou acusação referentes ao atendimento prestado.judiciaiseprocessosnosconselhosdeclasse.

º 1.63/02 e as diversas necessidades técnicas e funcionais peculiares a cada instituição. um clínico geral. tornada obrigatória nas instituições de assistência médica em todo o País pela Resolução CFM n. Acomissãopoderásercompostademédicoseprofissionaisnão-médicospertencentes ao respectivo estabelecimento. de revisão de prontuário. escolhidos de acordo com o que consta no regimento interno do corpo clínico da instituição. é aconselhável. Tendo em vista a Resolução CFM n. A elaboração detalhada das normas será determinada a depender da particularidade de cada instituição. determina que. nos estabelecimentos de assistência médica em que haja Serviço de Documentação Médica. A comissão disporá de regimento interno e registros de reuniões periódicas em ata. Em aspecto geral. um cirurgião geral. o que pode estimular o uso adequado do prontuário e de seu serviço. O Conselho Regional de Medicina do DF. sobretudo. A existência de comissão de prontuário ativo na instituição é fator de alta relevância por propiciar-lhe sistema de fiscalização. É instrumento de assessoria aos órgãos superiores.Prontuário médico do paciente Comissão de Revisão de Prontuário É importante haver. seja criada comissão de revisão de prontuário e que sua normatização conste do regimento interno da instituição.º 0/5 e Resolução do CREMERJ n. 260). compor a comissão. p. à competência da comissão poderão ser incluídos: 13 . que devem receber os relatórios como fonte de informação e base para tomada de decisões (Mezzomo.1 de seu Regimento e Normas de Fiscalização (CRM-DF. orientação e suscitar às equipes assistenciais conciência de haver um corpo especializado participativo. o chefe do serviço médico.Adedicaçãoexclusivadeumoumaismédicosda comissão confere mais celeridade às ações e mais profundidade aos estudos.63/2002.º 1. uma enfermeira. uma comissão entidade criada pela Resolução do CREMESP n. o chefe do serviço de prontuário. além de um coordenador médico. A ele compete receber dadosepromovermudançasnecessárias. 2001. É conveniente que periodicamente haja rodízio dos integrantes da comissão no mínimo de um terço. p. no item 1. cit. Não convém ao diretor técnico da Instituição fazer parte da comissão.º 11/2. com o propósito de garantir a qualidade e a ética das informações registradas pela equipe de assistência ao paciente no atendimento que lhe é ou foi prestado. em cada instituição de assistência a doentes. ob. 30)..

(10) orientar (e não. data do nascimento. assinatura. município e Estado de nascimento. tratamento efetuado. corrigi-los. (6) conferir se o número de fichas de pronto-socorro registradas conformase ao número efetivamente preenchido durante os atendimentos. (5) conferir periodicamente se os prontuários utilizados nas consultas ambulatoriais foram preenchidos e se o número destes confere com o número de consultas agendadas. hipóteses de diagnose. 14 . identificação dos profissionais que os realizaram. legibilidade. fichas e páginas no prontuário. (12) selecionar casos para apresentação em reuniões anatomoclínicas e revisão de óbitos. resultados de exames complementares. sexo. prescrições e sua freqüência. (4) verificar a legibilidade da letra dos profissionais nas anotações. (2) avaliar anamnese. carimbo. naturalidade. () apreciar os resultados das condutas terapêuticas. fiscalizar) a atuação dos profissionais.Prontuário médico do paciente Comissão de revisão de prontuário (1) verificar identificação do paciente. discriminação dos procedimentos realizados. nome da mãe. se há seu endereço e nome completo. (3) conferir anotações diárias sobre a evolução do estado mórbido do paciente. registro de data e hora das anotações. (11) analisar os impressos e sugerir modificações para atualizá-los. () orientar a ordenação dos formulários. número de inscrição no conselho de classe referentes ao profissional assistente. () verificar o padrão de atendimento ao paciente e sugerir medidas para melhorá-lo. análise da alta ou do óbito. diagnóstico definitivo. exame físico. adaptá-los. assim como assinatura e o respectivo número de registro no órgão de classe. registro diário da evolução clínica.

elaboração e divulgação de normas éticas em apoio às comissões. 15 . da chefia da clínica e da direção técnica. avaliar e divulgar indicadores de atenção ao paciente. Dados estatísticos sobre pacientes e doenças são instrumentos fundamentais para a comissão (v. Em antecedência ao arquivamentodosdocumentosmédicos. confidencialidade. visando à garantia de transparência e qualidade de todo o atendimento prestado. 4). (1) convocar profissionais de assistência ao doente para esclarecimentos sobre seus registros no prontuário. (15) verificar condições de alta ou circunstâncias do óbito. se as prescrições e anotações sobre a evolução do estado clínico do paciente foram feitas diariamente. (16) assegurar a responsabilidade de preenchimento.Prontuário médico do paciente Comissão de revisão de prontuário (13) fazer estudos estatísticos (taxa de permanência. se o diagnóstico está bem fundamentado. a análise dos prontuários será feita por amostragem (v. com inclusão dos serviços de urgência. (1) apresentar ao administrador da instituição relatório periódico (mensal ou no tempo que for necessário) e assessorar a administração em assuntos pertinentes ao prontuário. a cargo da chefia de equipe. (14) analisar causas de longa permanência nas internações. modelo p. manutenção e disponibilidade dos prontuários em local de fácil acesso. (20) comparar. o que cabe ao médicoassistente. serviço de arquivo. taxa de falhas no preenchimento do prontuário) e propor indicadores de resultados. buscar melhorias da atenção conforme os resultados. guarda. Em princípio. ambulatório e internação. O profissional solicitado comparecerá à consulta não obstante sua importância hierárquica.serãoefetuadasrevisõesqualitativaequantitativa. para avaliação de prontuário. 1). A qualitativa contemplará itens obrigatórios quanto ao teor e à sua presença no prontuário. A quantitativa avaliará o volume de informações. (1) atuar em acordo comum com a Comissão de Ética Médica. p. Cabe aos conselhos de medicina a criação de comissões de estudo. se há seqüência lógica e contínua dos registros.

controle deentradaesaídadeste. Esse serviço deverá corroborar o corpo clínico. para assegurar que esteja de acordo com os padrões estabelecidos pela administração do hospital e pela comissão de prontuário. em cada instituição assistencial. guardar sigilo. Deste setor constaráoarquivoparaleloou“arquivomorto”destinadoàconservaçãodeprontuários inativos ou de pacientes falecidos. Em casos relevantes. O sistema de numeração unitário. para que este se torne completo e exato. O paciente recebe um número de registro que será dado ao prontuário e a todas as demais fichas e requisições que forem utilizadas para diagnóstico e tratamento. até seu destino final no arquivo paralelo.). aprovada pela Câmara Legislativa do DF. é fundamental que constem: (1) setor de registro ou de matrícula. Nesse serviço.colagemdelaudos. número do CPF etc.conferiçãoeordenamentodosformulários. garante à criança 16 .º 2.permitiráquetodososdadosrelacionadosaoassistidoestarão reunidos num único prontuário e numa só prateleira. que responde pela elaboração inicial do prontuário com a tomada de dados de identificação do paciente no seu preparo para a primeira consulta. (2) setor de documentação.04/2001. recebimento e entranhamento de impressos recebidos fora do prontuário. A instituição assistencial poderá exigir a apresentaçãodedocumentosquejulgarnecessáriosparasuasegurançaeparaproceder legalmente à abertura do prontuário e à matrícula do paciente (carteira de identidade. no qual cada paciente recebe um número permanentederegistro. A Lei n. certidões de nascimento. responsável por preservação do prontuário. responsável por: elaboração de estatística. no serviço de registro. (3) setor de arquivamento. AberturA e numerAção do prontuário. um serviço de prontu- ário. assessorar a comissão de prontuário. é preciso providenciar as retificações de preenchimentos inadequados pelo agente profissional que os realizou. verificação e análise dos componentes do prontuário.tendoemvistaaimportânciadesseobjetivoparacuidadosespecializadosdirigidos ao prontuário desde sua elaboração.Prontuário médico do paciente Serviço do prontuário É necessário estabelecer.

para o caso de eventual necessidade em futuro distante. social. Será local silencioso. permanentemente. peSquiSAS em prontuárioS. O estabelecimento. por vezes invasivos e arriscados. Os prontuários de consultórios particulares ficarão sob os cuidados do médico responsável (Parecer CRM-DF n. dispendiosos.º 31/15).º 34/1). pode encontrar dificuldades em localizá-lo depois de longo tempo passado. guarda e registro de movimentação dos prontuários utilizados.º 02/4). uma vez que. essencialmente a memória escrita da instituição assistencial. principalmente. em seu prontuário. jurídica e do próprio paciente.º 05/6. A existência de prontuários acumulados por longo tempo em outras dependências da instituição e mesmo fora desta pode constituir indício de organização insuficiente do serviço de arquivo em seu controle de movimentação dos prontuários. O médico pode aconselhar o doente a guardar uma cópia de seu prontuário para o próprio controle ou. O arquivo deve dispor de dependência reservada para pesquisas em prontuários em período de 24 horas. Sem a guarda desses registros médicos. conhecimentos e experiências seriam perdidos. O médico como responsável pela perda será responsabilizado eticamente como negligente no desempenho de suas funções (Parecer CFM n. na obtenção de seu prontuário. administrativa. O serviço responsável pela guarda e conservação dos prontuários constitui. Parecer-Consulta CFM n. É imperioso que desaparecimentos sejam relatados por escrito pelo 1 . por exemplo (Parecer CFM n.Prontuário médico do paciente Serviço do prontuário ao ser internada que terá. a relação das pessoas que poderão acompanhá-la integralmente durante o período de internação. proverá a disponibilidade das informações quando forem objeto de necessidade de ordem médica. Em caso de seu falecimento e de não haver herdeiro profissional. provido de computadores. esses documentos serão incinerados porpessoaqueconviveudiariamentecomofacultativo–secretáriaoupessoadafamília. público ou particular. O desaparecimento de documentos médicos pode implicar repetição de exames. É infração grave retirar prontuários do arquivo e não devolvê-los por perda ou estragos. Serviço de Arquivo. é o proprietário dos prontuários e cabe ao respectivo serviço de arquivo sua custódia que.º 43/2000) em arquivo particular. bem iluminado e ventilado. Podem-se criar processos de perdas e danos e sindicâncias pertinentes (Parecer-Consulta CFM n. mobiliário adequado e com funcionários para o controle de fornecimento.

63/02. Em casos de perda ou extravio de prontuário. a partir da data do último registro de atendimento do paciente. mas em local cujo acesso preserve o sigilo das informações neles contidas às pessoas não obrigadas a esse compromisso (Parecer do CRM-DF à consulta n.Prontuário médico do paciente Serviço do prontuário administrador da instituição ao serviço requisitante. Parecer do CFM n. e a direção da ins- 1 .º 1. Um memorando administrativo sobre essas normas poderá ser enviado às chefias dos setores que usam o prontuário. médico de família. diretor técnico (Resolução CFM n. é norma legal os documentos médicos em suporte de papel serem arquivados por tempo não inferior a vinte anos.Tais documentos não necessariamente precisarão ser guardados no consultório do médico. diretor da divisão médica. à hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe. em se tratando de pacientes institucionais e do médico no caso de pacientes de consultório privado. o original poderá ser substituído por outros métodos de registro que possam restaurar as informações nele contidas (Lei n. Normas estatutárias de punição devem existir e ser aplicadas em casos de perdas ou de danos por negligência. conforme estabelecido no Estatuto da Criança e do Adolescente (artigo 10). Resolução do CFM n.º 1.º 000/05). o que é permitido para médicos em sua clínica privada . A responsabilidade pelo prontuário cabe ao médico e aos outros profissionais assistentes que o utilizam.º 23/). Findo o prazo. magnético ou microfilmado para manutenção permanente. Nãoéconcedidoaosmédicosdeestabelecimentocomarquivocoletivomanter prontuários em sua guarda. De acordo com a Resolução do CFM n. GuArdA de prontuárioS.433/6. os prontuários de parto serão arquivados por dezoito anos. isto é. A guarda do prontuário é da responsabilidade do hospital ou da clínica que lhe presta atendimento. Tomar para si um prontuário sem nenhuma comunicação ou autorização pode ser ato caracterizado como furto.º 5. arquivados eletronicamente em meio óptico. consultas particulares) devem ter registros formais e estes devem ser conservados de acordo com a norma eticolegal. contravenção legal gravíssima. Nos casos de hospitais-maternidade.63/02. Atendimentos domiciliares (homecare. cabe à direção da instituição aplicar medidas existentes para essas situações e do ponto de vista legal há que se recorrer aos dispositivos referentes aos direitos do cidadão .63/02).º 1. chefias de clínica.

procedimento recomendável. A eliminação do suporte de papel só será autorizada após consulta e análise obrigatória da comissão permanente de avaliaçãodedocumentosdaunidademédico-hospitalaràqualpertenceoarquivoderevisão de prontuário e garantida a preservação permanente em meio eletrônico. mas dura cerca de cem anos e pode ser refilmada (Carvalho. Há instituições que os destroem depois a microfilmagem. Para solucionar essa questão. Arquivo pArAlelo (“morto”).amicrofilmagemeainformatizaçãotêmsidoutilizadasparaconservaçãopermanente dos documentos e economia de espaço para arquivamento.63/02). Tendo em vista o valor dos prontuários para o ensino e a pesquisa.Prontuário médico do paciente tituição deve elaborar um documento à parte interessada com a informação de que o prontuário não foi localizado apesar dos esforços empenhados com esse objetivo (Consulta CRM-DF n. tem configuração de gíria. microfilmAGem. microfilmagem ou outros meios (Resolução CFM n. isto é. *** 1 . A fotocópia do microfilme pode ser usada em juízo.).º 1. sua extinção configura perda patrimonial irrecuperável.º 003/04). “Arquivo morto”é denominação criticável. informatização. em geral. ob. 1). Diz-se tecnicamente arquivo passivo ou paralelo. Em rigor. guardam-seprontuáriosdecasosinativosouquecompletaramcincooumaisanosdesde a última consulta. morto é o estado em decorrência de óbito do ser que viveu. É infração à ética médica. Nesse arquivo. A microfilmagem dificulta pesquisas. A lei não prescreve o tempo de guarda dos prontuários (Bittar. pela possibilidade de retenção judicial do próprio microfilme (Bittar. Apreocupaçãodoresponsáveltécnicodainstituiçãoedacomissãodeprontuário de promover ações adequadas para o desenvolvimento desse importante setor pode evitar perdas documentais irremediáveis. Há muitos prontuários de pacientes falecidos. 10). cit. deStruição do prontuário.

A“medicinadedefesa”reforçaaimportânciadoprontuárioedeseupreenchimentocompleto. cit. o médico pode perder a possibilidade de comprovação de seus atos. solicitações de exames destinados a prever danos às vezes improváveis.Assim. a privação de material apropriado para procedimentos e o conseqüente uso de substitutos inadequados. ele ou seu representante legal deve apresentar provas de que houve erro de conduta pelo qual foi prejudicado. Por conseguinte. o acusador. isto é. 106). vale insistir. Nesse ponto.recursosmédicosdealtatecnologia. a ausência de infra-estrutura de atendimento.revoluçãofarmacológica. seja pela demora com que a medicação é feita. Para evitar aborrecimentos e questionamentos no ambiente judicial. Nesse caso.Tal iniciativa não desobriga o profissional a comunicar as irregularidades à chefia imediata.clarezaelocalizaçãoanatômicalesõessubseqüentesàviolência em pacientes atendidos em serviço de pronto-socorro.ânsiadoprofissionalpelaimpossibilidadedepermanenteatualização.emcasosderegistrosomitidosouirregulares.Conhecimentoseinformaçõesqueproliferamaceleradamente. deverá comprovar que o facultativo agiu com imprudência.).exigência desuperespecializações. geralmente o paciente. é pertinente anotar as dificuldades no atendimento ao doente.. que atinge psicologicamente o médico assistente.Osregistrosdaequipeassistencial 20 .pode-seprovarqueoscuidadosmédicosaplicadosaoreclamantepacienteforamadequados. cit. atendimentos onerosos e outras circunstâncias exigem da atividade médica extremos cuidadosparaevitariatropatogeniaseaçõesjudiciais. A falta ou a insuficiência dos registros podem ser substituídas por prova testemunhal ou pericial. negligência ou imperícia. Graçasaoprontuário. É muito lembrada a frase: “O que não está escrito no prontuário não aconteceu”. p. o que tem valor decisivo é o prontuário.Prontuário médico do paciente Aspectos éticos e legais O prontuário é instrumento de defesa e de acusação. O prontuário é o principal documento constituinte de provas judiciais. ob. Nos processos contra médicos.procedimentos mais invasivos. as alegações do paciente passam a ter mais validade judicial que a memória do médico (Moraes. descrevercomprecisão. no qual se podem colher as provas que negam a responsabilidade do médico sobre o fato (Moraes. seja pelo plantão tumultuado. a carência de medicamentos e outras anormalidades devem ser anotadas. ob. A falta de condições hospitalares.

Aausênciadesseselementos demonstra má qualidade da assistência prestada ao paciente. Lei n. em documento público ou particular.Atualmentepode ser iniciado pelo ministério público. Rasuras comprometem o valorlegal. falseada ou inexistente no prontuário quanto aos fatos relacionados com o paciente pode caracterizar falsidade ideológica: “Omitir.º autoriza sua consultoria jurídica a tomar todas as medidas administrativas ou jurídicas em defesa do médico que venha a serprocessadoouameaçadodeprocessoporsenegaraintegrardocumentosouaprestar informações que possam revelar o segredo médico sem autorização do paciente. O documento. e reclusão de 1 (um) ano a 3 (três) anos. no Distrito Federal. artigo 22: Ninguém pode ser obrigado a depor sobre fato a cujo respeito por estado ou profissão. 1. a anotação incorreta. para ser admitido em juízo como elemento de prova.Prontuário médico do paciente Aspectos médicos e legais têmpapelpreponderantenasegurançaenocontroledotratamentomédico.406/02. declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita. digo ou expressões análogas e. Segundo o artigo 2 do Código Penal. mas o conteúdo é falso. analogamente ao crime comum.º 10. A medicina defensiva reforçada com a contínua incorporação de tecnologias modernas não substitui o preciso preenchimento do prontuário. deva guardar segredo. Falsidade ideológica refere-se à formação de documento cuja materialidade é perfeita.eaexistência. prevalecendo-se do cargo. Código Civil. necessita de tersuaautenticidadereconhecida. a seguir.Emcasosderetificações. aumenta-se a pena de sexta parte. osprocessoscontraomédicoeraminiciadospelopacientequeixoso. se o documento é particular”.aconselha-seaescreverentreparêntesesindicações como sem efeito.estardatadoeassinado. criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. com o fim de prejudicar direito.º 01/2001. Se o agente for funcionário público e cometer o crime. de promotoria especial do Ministério Público (Promotoria de Justiça Criminal da Defesa dos Usuários de Serviços de Saúde – Pró-Vida) para casos de errosmédicosexigemaisdiligêncianopreenchimentodosprontuários.Anteriormente. e multa. Pena – reclusão de 1 (um) a 5 (cinco) anos. 21 . e multa. art. A Resolução CREMERS n. escrever a correção. se o documento é público. incompleta.

cópia de documento. A revelação do segredo médico em caso de investigação de possível abortamento criminoso faz-se necessária em termos. “Dos crimes contra o respeito aos mortos”). pela sua delicadeza. p. A matéria. ). não se afigura viável que. É também de outros profissionais. Contudo. No prontuário do paciente inclui-se toda a situação médica deste. sem o consentimento do paciente.605/00). tendo em vista o sentimento de piedade diante do morto e de sua memória (França. 2005. em cumprimento de dever legal ou no exercício regular do direito (Código Penal. com ressalvas do interesse do cliente. Em casos de requisições de autoridade judiciária.º 1. O sigilo deve ser tratado com a maior delicadeza e só pode ser rompido em casos muito especiais. comunicação de crime e outros casos) só poderá ser prestada sempre em benefício do paciente. Código Penal Brasileiro. A obrigação ao sigilo profissionalpodeserdispensadaemrelaçãoamédicosmilitares. possam os herdeiros obter cópia do prontuário de pessoa falecida. apenas com o apoio da legislação civil. mas delito de violação de respeito aos mortos. inciso III. artigo 1).Prontuário médico do paciente Sigilo profissional O médico não poderá. peritos. 12. reclama diversidade de tratamento diante das particularidades de cada caso. Direito Médico. p. 22 . art. entretanto. devendo. afigura não um crime de revelação de segredo. guardar sigilo pericial (Código de Ética Médica. o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz (Resolução CFM n.médicossanitaristas. A quebra do sigilo profissional depois da morte de um paciente. Qualquer informação (depoimento. O hospital porá a ficha clínica à disposição de perito médico. que não estará preso ao segredo profissional. a obrigatoriedade do sigilo profissional do médico não tem caráter absoluto. dar a conhecer a terceiros o conteúdo do prontuário ou da ficha médica. 156). O médico injustamente acusado poderá valer-se do prontuário como instrumento de defesa. O sigilo não é exclusivo do médico. com a anuência deste e nunca em seu prejuízo. o que prejudicaria seu tratamento (Conselho Federal de Medicina. Por exemplo. que tenham conhecimento de fatos sigilosos do paciente. cuja revelação poderia fazer que ele sonegasse informações. ou mesmo de estudante. que nossa lei tutelar.

Nos dicionários. comunicação de morte materna (portaria n. segredo profissional”. 2003./2003). atuação do médico como perito judicial. Sacconi (2000) também notifica diferença:“Segredo é aquilo que não se diz ou não se deve revelar. Contudo. o qual não deve ser revelado nem veiculado em nenhuma hipótese: sigilo confessional.Prontuário médico do paciente Sigilo profissional São poucas as situações em que a revelação do segredo médico é permitida: crimes que não impliquem processo criminal contra o paciente. entre os médicos. sigilo médico é o silêncio que o profissional da medicina está obrigado a manter sobre fatos de que tomou conhecimento em face de sua profissão.25/15). 11). SeGredo e SiGilo (médico).º 653 do Ministério da Saúde). comunicação de maus-tratos em menores.º 10. notificação de violência contra a mulher (lei n. *** 23 . O Aurélio (1).“Sigilo é o segredo absoluto. é o silêncio que nos impõe a obrigação ou a necessidade: segredo de justiça. segredo e sigilo são sinônimos. notificação compulsória de doenças transmissíveis (lei n. com ressalvas feitas em casos especiais (França. o Houaiss (2001) e outros dicionários de valor registram sigilo profissional e segredo profissional como expressões equivalentes.º 6. p. sigilo profissional”. ligado à ética. conceitua-se segredo como o fato conhecido por alguém ou por um númerolimitadodepessoasinteressadasemsuainviolabilidadeàsquaisadivulgação poderia causar certos desserviços. sigilo bancário. declaração de nascimento e de óbito.

a inclusão de outros documentos que.pareceres)econdiçõesdealta. Em geral. em consideração à sua importância legal. estabelece. O Conselho Federal de Medicina. tratamento.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas No Brasil. Podem ser dispostos na subseqüente ordem: (1) capa ou envelope do prontuário. Na composição do prontuário. data do nascimento. 1. (4) folha de anamnese e exame físico. 24 . serão incluídos no prontuário as declarações de nascimento. história clínica.63/02.odontológica e outras. anotações diárias sobre a evolução do estado do paciente. exigindo capacitação específica para o responsável técnico (Ministério.deassistênciasocial. na Resolução n.º 1/01.informaçõescomplementares(exames. filiação. (6) formulário de internação e alta. anamnese.evolução. (5) ficha de pronto-socorro. assinados pelo médico assistente e têm uma seqüência lógica e contínua com registro de admissão.relatóriodeenfermagem. sexo.folhasdepareceres. didática. p. médica e para o paciente – são utilizados os seguintes elementos. partograma. não há leis específicas que determinem quais documentos mínimos devem integrar os prontuários. endereço). se originados durante a assistência aos pacientes. ). pela Resolução n. diagnósticos. relatório cirúrgico e anestésico. de transferência. exames físico e complementares. de óbito. (3) formulário ou pauta de diagnósticos. cuja seqüência varia nas instituições. guias de atendimento. como norma de fiscalização (NF1). segue-se a ordem lógica: identificação – anamnese e exame físico – laudos e pareceres – folha de internação – folhas de prescrição – folhas de evolução – relatório de alta ou de óbito.º 1. (2) ficha de identificação do paciente. O Conselho Regional de Medicina do DF. estabeleceu os itens que deverão obrigatoriamente constar do prontuário. elaborado em qualquer padrão: identificação do paciente (nome. O Ministério da Saúde estabelece como padrão de nível 1 na acreditação hospitalar o arquivo médico cujos prontuários sejam legíveis.

Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas () ficha obstétrica. farmacêutico. (10) folhas de evolução da doença. (1) relatóriodeenfermagem. citologias). exame de anticorpos. laudos laboratoriais (culturas. (1) folhas de prescrição. ionograma. eletrencefalografias. relatório de quimioterapia. eliminações. (13) laudos de exames complementares na seguinte ordem: exames anatomopatológicos (biopsias. pulso e respiração – TPR). exames da dermatologia (micológicos). gasometria. balanço hídrico. (14) folhas especiais de procedimentos terapêuticos: ficha de desenvolvimento e crescimento. (11) folhas de pedidos de parecer. gástricas. 25 . imaginologia (ecografias. () ficha de recém-nascido. (16) ficha anestésica. (15) ficha de descrições cirúrgicas. tomografias computadorizadas. medicina nuclear). hemograma. relatório de radioterapia. da unidade de hemoterapia (“banco de sangue”) (tipagem. ecocardiografias. endoscopias (brônquicas. antibiogramas. (1) relatórios de profissionais não-médicos (assistente social. exame de compatibilidade sangüínea).folhasdeprescriçãoedeinformaçõesdaenfermeira e folhas de dados vitais (temperatura. provas de função hepática e renal e outros). audiometria. ficha de nutrição parenteral. do colo). ficha de diálise peritoneal. (12) guias e relatórios de encaminhamentos. bacterioscopias. () ficha de odontologia. radiografias. ficha de hemodiálise.

(22) relatório de necropsia e cópia da declaração de óbito. que podem cApA do prontuário. ou seja. danificadas. nome do cônjuge.Énecessárioqueosimpressostenhamtamanhopadrãopara cabernoprontuário. nome e número de registro do doente. procedência (outra cidade. formulário de identificAção. fisioterapeuta. psicólogo.eesteseráatualizadosehouvealteraçõesporcasamentooudivórcio.assimcomooconjuntodelas até em grande volume. com espaço de 1 cm entre elas para desdobramento gradual à medida queoprontuárioseavolumar. (21) folha com resumo de alta. o título prontuário médico ser escritos a lápis com o propósito de reaproveitamento da capa em casos de erros.asbordasexcedentesficam. São suficientes cinco dobras no dorso. terapeuta ocupacional).alistadaordem-padrãoemqueasfolhasserãojuntadas no prontuário para orientação daqueles que se encarreguem da organização das folhas. nome. fonoaudiólogo. local e data de nascimento (ou idade aproximada). Conterá os dados de identificação do paciente (figura). Para efetuação de fichas 26 . Evitar abreviaçõesdonome. As medidas 20 cm por 30 cm são adequadas. sexo. Deveterdimensõessuficientesparacobrirtodasassuasfolhas.como tempo. Descrição De componentes básicos Do prontuário do paciente ou expressões equivalentes. Éútilimprimir. Serão substituídas as capas em mau estado de conservação. nome dos pais. Deve conter nome da instituição. ortesista. É altamente necessário que o serviço de prontuário requeira apresentação de documento para abertura do prontuário. nutricionista. ortoptista. outra instituição de assistência médica).nacontracapa. Aconselha-se que no prontuário sejam anotados os dados do documento. estado civil. telefones (é relevante anotar mais de um número de telefone. Sãoindispensáveisdispositivosadequadosparafácillocalizaçãodoprontuárionoarquivo. pessoa responsável (citar parentesco se houver ). de óbito ou de transferência. carteira de identidade ou certidão de nascimento em casos de pacientes menores. endereço. (24) folha de termo de consentimento livre e esclarecido. pedagogo.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas estomatorapeuta. (23) ficha de controle de infecção hospitalar. profissão. (20) atas de esterilização (vasectomia e ligadura tubária).oquefreqüentementenãoocorre. como número de registro. pois freqüentemente há mudanças).

comoalergiaamedicamentos. a relação sumária dos diagnósticos ou das hipóteses dediagnóstico(nessecaso. Permite rápida revisão do histórico clínico do paciente (figura). apresentados pelo paciente ao longo dos atendimentos. Omédicoeoutrosprofissionaisassistentespoderãodespendermuitotemponaprocura dasanotaçõesmisturadas.Oformuláriodediagnósticosbempreenchidoexpõe. etiquetas com dados da identidade do paciente podem ser preenchidas por computador e coladas em espaço próprio na folha de identificação.constarpontodeinterrogação)comosrespectivoscódigosda CID.verminoses. mas aconselha-se que isso seja indicado na ficha.clínicaouespecialidadedeatendimento. Modelo de formulário de identificação e de diagnóstico. Figura. Há quem recomende não registrar. deixar em branco esse item. *A definição de cor é assunto polêmico e merece cuidados especiais para evitar discriminações e preconceitos.cáriesdentárias. aí. apropriado para primeira folha do prontuário.prontamente. dadosrelevantes. formulário de diAGnóSticoS. Conteráagendadedatadoprimeiroatendimento. Consta da lista de problemas.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas para atendimento de urgência esta poderá ser feita sem apresentação de documentos se o paciente não os tiver consigo.paraavaliaratendimentosrealizados.Porvezes. deve incluir problemas psiquiátricos e sociais.àsvezesilegíveis.focosdecárie dentáriaeoutrossãoconsignadosemobservaçõesesparsas de difícil localização e podem passardespercebidos. 16). todas as afecções das quais o paciente é ou foi portador e necessitou de cuidados médicos. 2 . Em caso de dúvidas. Evitar siglas e abreviações. impressões de diagnose (Lobo.

de relatos médicos sobre a evolução da doença. item: autorização de tratamento. à vista e protegido por lâmina transparente. cartãocomnomedaclínica. A anamnese e o exame físico bem feitos amiúde indicam 2 . data de admissão –. É de grandeutilidadedispordeumafolhaparaanotaçãodosexamesrealizados. folhas de descrições cirúrgicas. É necessário que tenham.nomedopaciente(datadeseunascimento). chamado ou em escaninhos fixos localizados em salas privativas (sala deprescrição). folha com história e exame clínico de admissão. Algumas normas correlatas a esses dispositivos são habitualmente seguidas e aconselháveis. formulário de AnAmneSe e exAme fíSico. Por norma. Um modelo único para todas as clínicas é irreal. Deve ter nome da clínica. Importa conter. assinatura e carimbo do médico solicitante. folhas do prontuário de uso mais amiúde ficam separadas do prontuário e protegidas por capas especiais. prontuário de internAção (com cApA metálicA ou outrA eSpeciAl). 68). por praticidade. também. Na realidade. escritos com letras amplas. Essa folha pode também ser colada na contra-capa do prontuário. o(s) diagnóstico(s) serão assentados com o respectivo código da classificação internacional de doenças (cid). relatórios depareceristasdeespecialidades. em muitas instituições assistenciais.relatóriosdocorpodaenfermagemedeoutrosprofissionais. registro. p. Muitas instituições mantêm os prontuários em dispositivo móvel. requisições de parecer. falhas e dúvidas mais comuns. o padrão geral apresentado no ensino médico é freqüentemente descumprido em vista das peculiaridades de cada clínica.sobretudo laboratoriais e de imagem. Não se expõe o nome da doença por motivo de discrição e de segredo médico. freqüentementemetálicas. Termo de autorização muito resumido. Durante a internação. inclusive em casos de atendimentos de urgência.Estasdeverãoestarpermanentementeacessíveisparapermitiroacesso dos profissionais assistentes aos prontuários de internação e o geral. data da internação.Esseprontuárioespecialéconstituídodefolhascomanotações mais recentes de prescrição médica. número do quarto e do leito.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas formulário de internAção (AdmiSSão). de resultados de exames. com datações e resultados. assinado pelo paciente ou por seu responsável legal para realização dos procedimentos médicos necessários pode ser insuficiente (v. carro de prontuários. em razão da variedade de atendimentos especializados. número da enfermaria e do leito.doresponsável (com endereço e números de telefone destes). diagnóstico(s) provisório(s).

Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas a diagnose. () pareceres solicitados. 2 . com o número de inscrição no em seu conselho regional de classe. altura. períneo. tórax (ausculta pulmonar e cardíaca). fundo de olho. (4) exame físico geral e específico: peso. sem abreviações. sindrômico) escritas com destaque. mucosas. musculoesquelético. clínica. (10) data e hora do atendimento. nome completo do paciente. hábitos e condições de moradia. palpação). tegumentar. auditivo. articulações. sistema nervoso (sensibilidade. (5) hipóteses de diagnóstico (etiológico. número de registro. sistemas cardiovascular. pescoço. filiação. visão. articular. audição. interrogatório sobre sistemas e aparelhos (cabeça. mamas. gânglios. digestório. genitália externa (toque vaginal quando indicado). abdome (inspeção. doenças concomitantes. () datação da próxima consulta se houver. (2) queixa principal e duração do quadro. fundamentalmente. (11) assinatura e carimbo do médico assistente. dentes). data do nascimento. (6) exames complementares indicados pelo quadro clínico. () conduta(s) a adotar. face. (3) anamnese: história da doença atual. geniturinário. palpação. aparelho visual. cabeça (crânio. estado geral. membros (exame de mãos e pés). antecedentes pessoais e familiares. neuropsíquico. respiratório. temperatura. ânus (toque anorretal). locomotor). coluna vertebral (inspeção. ausculta). conter: (1) cabeçalho com nome ou sigla da instituição assistencial. percussão. O padrão deve. reflexos osteotendinosos). pele. pressão sangüínea. número da folha.

feita de itens específicos (ou perguntas).63/2002. www.º 136. assinalar o local e a extensão das lesões encontradas se o formulário não dispuser de desenhos impressos. 20-1. normatiza o uso dos sistemas informatizados para a guarda e o manuseio do prontuário. Convém notificar que a informatização e a utilização da rede mundial de computadores (Internet) paraveiculaçãodeprontuárioscomputadorizadospodemexpordadossigilososdo enfermo. Informações quepodemseracrescentadassão:procedência. p. Tal sistema já existe em alguns países. tem-se proposto prontuário unificado em forma de cartão eletrônico. como a França. aí.nomedosresponsáveis(graudeparentesco). um desenho esquemático do corpo humano ou de parte dele e. É inadequado que o médico ocupe-se apenas da investigação e do tratamento das doenças pertinentes à sua especialidade..Éindispensávelquedoençasconcomitantessejamsempre investigadas. As hipóteses de diagnóstico constituem um dos itens mais importantes da atividade médica. trazem um exame prático e completo do paciente atendido.org. na folha de anamnese.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas Parece tendência viva o uso de ficha especial de anamnese e exame físico para cada especialidade.br) de acordo com artigo publicado no periódico Medicina Conselho Federal. os Estados Unidos e mesmo o Brasil. possuído pelo próprio paciente para registro de todos os atendimentos médicos que lhe foram prestados. Vale acrescentar que o Conselho Federal de Medicina. É fundamental investigar e relatar outras enfermidades existentes. É substancial que isso também seja anotado no prontuário. 2002. alguns com pequenos quadriláteros para serem preenchidos com um x. ou comentáriosequivalentes. ano XVII. A resolução 1.cfm. é necessário que o paciente seja orientado e encaminhado para o devido tratamento. Se estas exigirem cuidados de outro especialista. ago.63/2002 e 1. ou escrever: ausência de outras anormalidades.63 permite a digitação dos originais em papel e espera a aprovação de projeto de lei no Congresso Nacional para regulamentar a matéria (CFM. Em razão de o paciente ter tido assistência em vários hospitais. ao cabo do preenchimento. Para atenuar essa falha. a verdadeira e completa história médica de muitos pacientes não está disponível em um só prontuário. tudo arranjado de tal sorte que. pelas resoluções 1. 30 . tratamento(s) já realizado(s). n. É importante que o examinador faça.

O acadêmico médico pode ter carimbo com sua identificação (nome. fichA de recém-nAScidoS.folhas de prescrição. feitos para internação. Não serão guardadas separadamente com outro registro e em outro arquivo reservado para prontuários de pacientes não matriculados na instituição. Muitos pacientes atendidos no serviço de urgência já têm prontuário na instituição assistencial. É recomendável haver dispositivos de proteção para esses prontuários para que suas folhas não se extraviem tendo em vista sua freqüente manipulação.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas Em instituições de ensino. A folha de anamnese deve ser preenchida totalmente – frente e verso. é preciso constar.laudosdeexamescomplementares. 50). A anamnese e o exame físico. teste do pezinho). 2).nomeouassinaturadoacadêmicoseestefezasanotações. É importante incluir descrição pormenorizadadosdadosobtidosaoexameclínicoatenciosodossistemaseaparelhos. p. ao lado do nome e carimbo do profissionalassistente. Evitar registro da anmanese inicial em folhas que já contenham anotações de outras clínicas. Deve conter ficha de atendimento de urgência. Suas fichas de pronto-socorro serão juntadas ao seu prontuário no arquivo. podem ser transcritos em folha especial. realizado na ocasião do nascimento.relatóriosdepareceressolicitados. a expressão acadêmico de Medicina. p. comentários de enfermagem e de outros setores assistenciais. induz o examinador a realizar exame clínico de rotina completo e assim a menos possibilidade de não detectar anormalidades na criança quando houver. O espaço restante deve ser inutilizado com um risco para evitar outros tipos de anotações posteriores (v. organizados e guardados no arquivo comum dos prontuários. constituída de exame padrão que fica paralelamente impresso ao lado esquerdo da folha. folhas de pareceres. forçosamente. Protocolo cujo preenchimento inclui marcações do tipo x em sistema de pequenos quadriláteros. prontuário de ServiçoS do pronto-Socorro. guias ou relatórios de encaminhamento. que. É necessário que esses prontuários sejam encapados. 31 . É mister advertir que atendimentos em prontosocorro são freqüentemente objetos de ações judiciais e é preciso que sejam facilmente localizados quando for necessário. sigla da instituição de ensino) (v. folhas de evolução. espaços vazios. acadêmicos de medicina. como orientação para registro do exame completo. Contém comemorativos completos de procedimentos de praxe (Credé.

É também impróprio mencionar“fazer a evolução”.Folhaespecialquecontémdadosdeidentificaçãodaparturiente. partograma e espaço para informações sobre o recém-nascido.esperasprolongadasde vaganocentro-cirúrgicoemcasosdeurgências. não o médico. os documentos relativosàcriançapermanecemnoprontuáriodamãe.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas fichA obStétricA. impressões de diagnose.não-administraçãode medicamentos(anotarcausas).produz textostediososedepoucoaproveitamentocientífico(parapesquisaeensino)ecomunica32 .deformulários. constitui parte do prontuário da puerpéra. O partograma. como: condições anti-higiênicas do ambiente.demoranaentrega dosresultadosdeexamescomplementaresoudarealizaçãodestes. Os gemelares o terão identificados pela respectiva ordem de nascimento.odontólogo(a). fato que ocorre com a doença. folhA de evolução. Fazeranotações“burocráticas”esucintassobreaevoluçãodadoença. dúvidas e dificuldadesreferentesàdiagnose. providencia-se prontuário individual.emgeral. representação gráfica da evolução do trabalho de parto. dificuldade para encaminhamento a serviços especializados ou de referência.fisioterapeuta. história e exame físico específicos. as impressões.paraorecém-nadoquerequeira tratamento. Evolui a doença do paciente. p.nutricionista. Éimportanteanotarreaçõesfavoráveisedesfavoráveisaosprocedimentosterapêuticos. devagasparainternação.efeitos adversosdosmedicamentos.impossibilidadedeexecuçãodeexamescomplementares.Éindispensávelregistrarmás condições de atendimento. “evoluir o paciente”“evoluir a dieta” ou “O paciente já foi evoluído”. Evoluir é ter transformações. incluindo-se sistema de preenchimento de pequenos quadriláteros com marcações do tipo x em ordem tal que o examinador sempre registrará dados completos da gestante. falta de auxiliares. recomendado pela Organização Mundial da Saúde.faltadeboailuminação.faltademedicamentos.condiçõesdocurativo. É substancial que se registrem descrições detalhadas em que constem.faltaderadiologistasparaosparecerespertinentesaosexamesradiológicos. Habitualmente. Não é sinônimo de prescrever. é passar por fases.aotratamentoeàscondiçõesapresentadaspeloenfermo. 51).usoouocorrênciadematerialinadequado(aparelhosquebrados oucommaufuncionamento)oufaltadematerialparaosprocedimentos.tiposdedrenagem.médicosedeoutrosprofissionais assistentes(enfermeira(o). Afolhadeevoluçãoconteráobservaçõesdeestudantes. do parto e os básicos sobre o recém-nascido. de anotação ou de anotar sobre a evolução de algo. Essa folha pode dispor de itens específicos.psicólogo(a).devaganaunidadedetratamentointensivo. do profissional assistente.deacomodaçãopara opaciente. relatórios de profissionais não-médicos. É inadequada a expressão “evolução médica”.assistente social) (v.

critérios de alta e condutas subseqüentes. Em cada registro realizado no mesmo dia. na papeleta do paciente. relatos da enfermagem. e indicar a clínica solicitante e a clínica solicitada. Anotações com apenas uma ou duas linhas amiúde apresentam insuficiência de dados.sobretudoemlongoprazo. Serão preenchidas e anexadas ao prontuário pelo profissional consultado. folhA de pedidoS de pArecer.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas tivo. do diagnóstico ou hipóteses de diagnóstico. quarto. em boas instituições médicas. e sua resposta. o que importa ser evitado. Escrever apenas“paciente em bom estado geral”configura impressão subjetiva do examinador. uma vez que. É importante preencher o cabeçalho. especialmente quando assistir paciente de outra clínica. É inadequado registrar o parecer na folha de evolução nosológica ou o pedido de constar como um dos itens na folha de prescrição médica. os pedidos são feitos na folha de prescrição. É relevante anotar. também assinalar data e hora do exame. conduta a adotar. Pode-se perder. o relato da causa das 33 . enfermaria. o que pode eventualmente ocorrer com o uso de termos como“normal”. habitualmente. resumo da reavaliação clínica.quandoos profissionais que assistiram o doente e o próprio enfermo não estão mais disponíveis. com relato sumário das condições do estado clínico do paciente no momento da alta. na folha de evolução clínica. a hora do pedido e da resposta do parecer. do(s) tratamento(s) realizados(s). folhA de reSumo de AltA. resultados de exames complementares. O pedido de parecer deve ter sempre resposta. valiosíssimas informações são omitidas. É praxe. queixas do paciente (se forem relatados por acompanhante. considerações sobre o diagnóstico e o prognóstico. Tal conduta desvaloriza o prontuário como real e fiel expressão da realidade e impossibilita a obtenção de dados completoseprecisosparapesquisasereavaliações. Por vezes. avaliações mais cuidadosas. desse modo. Essasanotaçõesmelhoramoteordasobservaçõesclínicaseatransmissãodo(s)caso(s) a outros médicos. “semanormalidades”Anotarosachadosentresintomasesinaisfreqüentementeexpressam . A última anotação deve conter resumo histórico do período de internação. assinatura e carimbo. o local (instituição clínica. Pedirpareceresoralmenteeterasrespostasanotadasnafolhadeevoluçãoprejudica avaliações e pesquisas ulteriores. estas são comentadas ou transmitidas apenas verbalmente. sistematicamente nesta ordem: data e hora da reavaliação. escrever isso). as anotações diárias conterem. Nesse sentido. A monitoração não substitui a observação escrita. especialidade do profissional. leito) em que se encontra o paciente.“sem alterações”.

É antiético deixar de fornecer relatório completo sobre o estado do enfermo quando da remoção ou do encaminhamento a outro médico ou serviço para continuação do tratamento (artigo 1 do Código de Ética Médica) folhAS de requiSição de exAmeS complementAreS. esta deve ser preenchida e grampeada na folha de pedido de parecer e. É regular que os encaminhamentos tragam o nome da instituição emitente. dados do paciente (registro. A segunda via deve ser guardada no prontuário da instituição de origem. e enviar o original ao médico parecerista ou à sua unidade. a segunda via de solicitações de exames. É mister que tenham registro dos motivos da solicitação do(s) exame(s).horadarealizaçãodopedido. nome do médico ou da instituição e clínica aos quais o paciente é encaminhado. data do nascimento.fornecidosaospacientesparaencaminhá-losamédicosdamesmaoudeoutras instituições. no prontuário da instituição ou da clinica a que o paciente foi encaminhado. dados do paciente (número de registro. nome completo sem abreviação. Deve haver espaço para resposta do parecer em caso de retorno do paciente. após a consulta. dados do exame clínico e examescomplementares. com preenchimento completo dos itens do formulário de pedido. naturalidade. data de nascimento. relato sumário de procedimentos. 34 .tantodomédico solicitantequantoodosolicitado. Nas especialidades em que haja folha própria de resposta.ahora do atendimento do médico parecerista. GuiA de conSultA e relAtório de encAminhAmento. filiação. sindicâncias e processos judiciais.Recomenda-sequeosrelatórios. juntas. e a primeira. data. Constituem documentos padronizados com resumo da história clínica e do exame físico. nome da clínica em que o paciente está em tratamento. a saber. É comumsolicitaçõesdesorganizadas. nome do profissional requisitante e seu carimbo.relacionadosaobjetivosdoparecer.Assegundasviasserãosubstituídaspelosrespectivoslaudos ou documento similar. assinatura e carimbo do médico solicitante. É falta grave consignar exames ou procedimentos não realizados. Em casos de perda ou extravios das solicitações e de não-realizaçãodosexamessolicitados. sexo. para comprovaroquefoipedido. É aconselhável guardar. endereço.deordinário. sexo.examescomplementaresrealizadosehipótesesdediagnóstico. Aconselha-se deixar uma cópia do pedido (segunda via) no prontuário. filiação). escrita entre numerosas anotações. como comprovante.hipótesesdediagnóstico e conduta a ser observada.aausênciadecomprovantespodeacarretarinsuficiênciado prontuário como instrumento de defesa em casos de queixas. ao local de origem. telefones). no prontuário.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas consultas e pode haver dificuldades na identificação da resposta. queixas do doente.contenhamdata. nome. acondicionadas no prontuário. de pareceres e análogos.

cit.osdadosdasolicitaçãonão ficamanotadosnoregistroclínico. incluindo-se os da equipe de enfermagem. isto é. Pode ser escrita – melhor. hora do início e do fim da operação. descrição sumária do estado geral do paciente. mormente nos de clínicas e laboratórios particulares. A identificação explícita do profissional relator do laudo facilita a busca de esclarecimentos pelo médico que assiste o paciente ou que faz pesquisas sobre o caso deste. Deve estar.Odescartedessesdocumentosousuaausência noprontuáriosignificamperdadocumentalrelevante. sua localização no estabelecimento. Conterá os dados de identificação do paciente. p.Aprimeiraviapermaneceránocentrocirúrgicoeumacópiadevepermanecer no prontuário como documento comprovante da solicitação cirúrgica em que constarão os dados identificadores do paciente.eascópiasdessesformuláriosdesolicitaçãotornam-se não raramente perdidas ou arquivadas fora do prontuário. o diagnóstico. É documento importante a constar do prontuário. Usar uma folha para cada tipo de laudo (laudos de radiografias. É recomendável que os papéis tenham formato grande para serem fixados. de ecografia. no prontuário. é conveniente que tenham dimensões para caberem no prontuário sem serem dobrados.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas lAudoS de exAmeS complementAreS. digitada – em formulário especial. ob. em ordem. do médico-nuclear.. a cola nem sempre está disponível e é um papel a mais para cada paciente (Mezzomo. É imprescindível que contenham. fazer descrição sumariíssima 35 . na presilha. Inexiste esse espaço em muitos laudos. em ambos os casos com o número de inscrição no conselho regional de classe. É prejudicial descrever “oficiosamente” o ato operatório. a des- crição detalhada do programa proposto e dos procedimentos realizados. formulário de SolicitAção de cirurGiA. o carimbo do médico emitente ou seu nome em letras legíveis impressas ou manuscritas. 352). além da assinatura. relAtórioS de quimioterApiA e rAdioterApiA. É mister que tenham sempre ampla margem lateral esquerda para formação de orifícios destinados à presilha do prontuário. o nome do procedimento cirúrgico. de histopatologia e similares) parece complicar mais essa situação. o nome do cirurgião e de seus auxiliares. folhA de deScrição doS AtoS cirúrGicoS. Além disso.Amiúde. de hemograma. O uso de“folha cabide”em que se colam as papeletas aumenta a mão-de-obra. data e hora da solicitaçãoeassinaturadomédicosolicitante.

separados. daquilo que foi visto e realizado do início ao fim do procedimento. relatar obtenção de peças cirúrgicas para histopatologia. É recomendável desenhar. anotar se o projetil foi extraído ou não. descriçãominuciosadaslesõesedosórgãosexaminados. posição do paciente. A equipe deve conferir todo o material cirúrgico. É preciso que esses fatos sejam anotados no prontuário. lavações. biópsias. especiais). antes e depois da operação. dos acidentes cirúrgicos. se possível. Objetos que constituem indício de crime devem ser classificados e rotulados para envio ao instituto médico-legal ou à autoridade policial. do trajeto interno detalhado do projetis de arma de fogo. uso de eletrocautério. aspectos importantes da operação. Valiosos detalhes são omitidos e se perdem para consultas. assinatura e carimbo. Deve-se evitar “descrição” prévia. como data. assim como intercorrências dignas de nota durante o ato cirúrgico. atentando-se ao maior zelo pela legibilidade. para evitar permanência de corpo estranho no paciente. afecções concomitantes.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas apenas dos tempos cirúrgicos básicos com apresentação do mesmo relatório para todos os procedimentos idênticos. via de acesso. A descrição cirúrgica deve constituir atrativo relato de valor científico. Anotar solicitação de exame histopatológico das peças cirúrgicas que demandem estudo para diagnóstico. pesquisas e esclarecimentos.examesradiológicostransoperatórios. tempo de início e do fim da operação. É preciso criticar com veemência relatos cirúrgicos em que constem apenas“cirurgia feita pela técnica habitual”. inclusive gazes e compressas. anotar falta de material quando houver. O ato cirúrgico será registrado como dissertação minuciosa das táticas e técnicas operatórias usadas. condições do paciente ao término da intervenção. descrição detalhada das lesões por arma branca e. das dificuldades técnicas. cuja leitura inspire confiança e crédito. uso de coxim. tipo de curativo. hora e duração do ato cirúrgico. Folha de descrição cirúrgica bem preenchida é documento comprovante impres36 . Pela sua importância. anotar nome dos auxiliares médicos e dos outros profissionais de toda a equipe. injustificável em todos os casos. tipo de suturas (pontos contínuos. assim como outros corpos estranhos. esquematicamente. forma de anestesia. inclusive as realizadas no fechamento da ferida cirúrgica. produto(s) usado(s) na anti-sepsia. É muito importante registrar as condições do paciente antes da operação. fios utilizados. secreções colhidas para estudos laboratoriais. Preencher o cabeçalho e demais itens da folha de descrição. tal relatório poderá ser refeito em ocasião de mais calma e propícia à reflexão.

peso. O objetivo é direcionar a realização completa do exame clínico. filiação. fazer gráfico de controle de drogas injetadas e inaladas. diagnóstico pós-operatório.Éindispensávelregistrarasintercorrênciasobservadasantes.duranteedepois do procedimentos anestésicos.sudorese. hipertensão. líquidos infundidos (transfusão sangüínea). medicação pré-anestésica.náuseas.broncospasmos).respiração(assistida. Para agilizar os procedimentos de anotações em anestesia. assinatura e carimbo do anestesista titular. operação proposta. principalmente. Durante a anestesia. operação realizada. Data. cirurgias prévias. data. demanda judicial ou processo eticoprofissional. Registro e controle das eliminações urinárias em pessoas com cateter vesical. Se houver apenas um espaço para 3 .arritmias. vômitos. sexo. anotar diagnóstico pré-operatório. exames complementares. data do nascimento. clínica. apartamento e leito). É preciso que contenha todos os procedimentos aplicados ao pacientenasaladeoperaçõesenosperíodospré-anestésicoepós-anestésico. e exames complementares (hemograma. problemasanestésicosanteriores).espontânea). eletiva). Adicionar relatório de visita pré-anestésica com registro de risco anestésico (ASA 1 a ): perfil clínico do paciente (anamnese e exame físico). daduraçãodotempodeanestesia. Pelo exposto. disfunção tiroideana. é altamente lamentável o uso de carimbos com descrição sumária de procedimentos cirúrgicos. asma brônquica. folhA de AneSteSiA. nome do anestesista e de seus auxiliares. alergia.controlada. cor. em geral.registrodascondiçõesdopacienteaodeixaramesa cirúrgica.Comportamento da pressão arterial.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas cindível dos procedimentos cirúrgicos e. registro. Fazer relatório do material gasto. condições pré-operatórias. ionograma e outros elementos). tipo de intervenção (urgente.relatodeanormalidades(cianose. é imprescindível para cobrança dos gastos pelo serviço de faturamento e. Em casos de cancelamento de intervenções cirúrgicas suas razões devem estar anotadas no prontuário. nome dos membros da equipe cirúrgica. para comprovação do que foi realizado pela equipe cirúrgica em casos de dúvidas.temperatura. técnica(s) anestésica(s) usada(s).Preencher o cabeçalho com nome da instituição e dados do paciente (nome.doexamefísico(pressãoarterialsangüinea.pulso. enfermaria. tem sido utilizado formulário com pequenos quadriláteros em que se marcam sim ou não para anotações da anamnese (história prévia de acidente vascular cerebral. medicamentos usados. arritmias. diabete. assinatura e carimbo do médico visitador.temperatura).

com nome da instituição. apartamento. estranhamente. folhA de preScriçõeS. antieméticos e outros medicamentos. que não trataria a desidratação.“Isordil SOS” pode ser administrado erroneamente em caso de enfarto agudo do miocárdio como complicação em casos internados por angina do peito. 3 . assim como as providências tomadas a respeito (cancelamento do ato anestésico ou a obtenção do material faltante). por via oral. horário e vias de administração. dados do paciente: nome completo (sem abreviações). contidas no teor da Resolução CFM n. podem ocorrer anotações incompletas. é regular escrever “a critério médico” ou especificar o critério de uso. e alguns com administrações fixas de doses e horários (Schmitz. O critério de uso não poderia ser feito pelo paciente (automedicação). (3) coluna do horário da administração das medicações (anotado pela enfermagem). (4) coluna de informações da enfermagem com registro das ocorrências principais. peso. Por exemplo. “Plasil SOS” assinala. clínica. em relação a analgésicos. assim. antiinflamatórios. pelos acompanhantes ou pela enfermagem.inexistênciadascondiçõesmínimas requeridas para efetivação do ato anestésico. 1). tratável pela“dipirona SOS”. até mesmo pelo próprio paciente ou seu acompanhante. Constituem-se de: (1) cabeçalho. que o paciente será medicado sempre depois que os vômitos já ocorreram e estes poderão estar de volta quando o efeito medicamentoso cessar. doses das drogas usadas. Movimentos por inquietação podem ser tomados por convulsão e. e o paciente pode vir a ser medicado inadequadamente com “dipirona SOS”. enfermaria.quandohouver. Em análise rigorosa. Prescrever medicamentos para serem ministrados “SOS” ou “se necessário” é censurável. “dipirona 40 gotas. data do nascimento (ou a idade). sexo. Isso poderá ser evitado se o medicamento for aplicado a cada  horas.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas registros sobre o perfil clínico do paciente.363/3. A desidratação em recém-nascidos pode causar febre. psicofármacos. registro. leito. Mal-estar de origem metabólica em criança pode motivar choro e ser confundido com dor. seriam“tratados”com anticonvulsivo SOS. É desejável numerar as folhas. Em lugar de SOS ou “se necessário”. quarto. Também. se a temperatura axilar for acima de 3ºC. em intervalos mínimos de 6 horas. Algumas considerações a respeito das prescrições são oportunas. Tais sintomas ou sinais podem acompanhar-se de outros males que precisam ser também diagnosticados e tratados.º 1. (2) coluna de prescrição médica com data. Cabeaoanestesistaanotar. Medicações feitas nesse regime possibilita o diagnóstico de sintomas e sinais ser feito por pessoal não-médico. equivale a medicar o enfermo sem exame médico.

0 mg IV diluídos em 20 mL de água destilada. Por exemplo. qual o líquido e o volume indicados para a diluição (Parecer do CRM-DF à Consulta n. gentamicina. deve ser prescrito. com hematoma subcapsular do baço ou do fígado. de  em  horas. São inadequadas prescrições sob essa forma condicional (“se necessário”). Também é importante ter registro na prescrição. Assim. mudança de decúbito. sem siglas desconhecidas ou impróprias (v. quando indicados. A posologia deve ser precisa. 2). Escrever com letras garrafais as idiossincrasias alérgicas. exercícios respiratórios (balão de luva e outros). legível. siglas e sinais impróprios. quinto dia pós-operatório.º 001/01). Dieta oral zero é expressão mais adequada que dieta“0”. p. indicará se necessitam ou não ser diluídas. Algum procedimentos subsidiários podem facilitar o controle do tratamento. e a farmácia notificada. Evitar escrever algarismos de forma descuidada. significa supressão total de alimento por qualquer via. por exemplo. É indispensável que as diluições de medicamentos sejam especificadas em quantidade e teor – não apenas escrever “dil”. iodo e outras identificadas. abreviaturas. é praxe prescrever repouso absoluto para o doente. mesmo se indisponível. se o medicamento está disponível na instituição. porque se podem criar dúvidas: às vezes 4 parece . É fundamental que as prescrições sejam refeitasacadavinteequatrohorasoumaisfreqüentementesefornecessárioouemcasos de recém-nascidos e pacientes em estado grave. ao prescrever drogas injetáveis. Nos traumas abdominais fechados. antes de prescrever. dipirona. Saber. esparadrapo. É aconselhável prescrever medicamentos com uso do nome genérico de seu 3 . recomenda-se escrever a diagnose da doença e o número de dias pós-operatórios no início da prescrição. deambulação. Exemplo: colelitíase. elevação da cabeceira do leito.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas O médico. massagem de membros. Observe-se que “dieta zero”. Se aquele for o único eficaz. correlatas a antimicrobianos. A prescrição de repouso no leito ou de repouso relativo pode ser fundamental para o paciente. 0 parece 6 e 1 assemelha-se a . a rigor.

medicamentosprincipais). Fazer a relação de exames realizados (laboratoriais. hemoterapia (transfusões de sangue. assinalar condição do paciente na ocasião da alta (curado. diálises). quimioterapia. Acrescentar data. com relato dosmétodosquepossibilitaramodiagnóstico.Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas principío químico para evitar substituições inadequadas. por indisciplina. O nível de controle de qualidade e substâncias associadaspodemsermotivosdediferençasdeaçãodomedicamentoemrelaçãoaum determinado paciente. motivos da alta e orientação após a alta (encaminhamento a outra instituição. melhorado. As altas podem ser: hospitalar. endoscopias. prognose. Nem sempre medicamentos com o mesmo princípio ativo têm a mesma eficácia. no resumo de alta. 40 .diálises. Em todos os casos. cit.respostaaosprocedimentosterapêuticos. ambulatorial e domiciliar de acordo com critérios do Ministério da Saúde (Mezzomo. p. A especificação do laboratório ou do fabricante pode ser essencial. enganos na posologia. evitar siglas. É preciso que o médico não tenha pressa na realização das prescrições pois o açodamento pode ser causa de complicações e até de óbito (letra ilegível. por exemplo. citação dos principais procedimentos médicos realizados (operações. radioterapia). concentrado de plaquetas).omissões). Fazer o resumo da evolução da doença. Escreveroresumodahistóriadadoençaatualecitardoençasanterioresouassociadas se houver. poderá complicar o quadro clínico. grave pneumonia por aspiração e óbito. 63). ocasionar vômito. imaginológicos. haverá: (1) diagnóstico definitivo ou diagnósticos prováveis (com código da CID). assinatura e carimbo. de prescrever irrigação periódica de sonda nasogástrica possibilita sua obstrução que. para pacientes internados. ob. por transferência).. ECG. É básico que contenha diagnoses principal e secundária(s) (anotar o código da CID). em um lactente.Omissõespodemcausargravesdanosaopaciente. seguimento ambulatorial) ou relato do óbito. inalterado). de plasma. circunstâncias especiais de alta (a pedido. formulário ou boletim de AltA. EEG.Relatarprocedimentosespeciais(nutriçãoparenteral. criopreciptados.Oesquecimento. É praxe necessária que os itens de prescrição sejam numerados e haja espaço em branco entre eles e a identificação clara do médico prescritor. por evasão.

Anotar data de retorno se este for necessário. em diversas instituições. 41 . domiciliar.submeteu-seaoreparocirúrgico (data).Prontuário médico do paciente Composição e ordem das folhas (2) história sucinta da moléstia. notada há seis meses. A terceira poderia ficar no prontuário do paciente. () programação de seguimento médico se houver (ambulatorial. inalterado. () condições em que o paciente se encontra no momento da alta (curado. melhorado). (6) complicações (incluir infecção nosocomial). circunstâncias de alta (a pedido. a terceira via tem ficado nos arquivos do departamento de patologia. orientado para seguimento ambulatorial (data de retorno)”. Será feito resumo de alta mais detalhado (digitado. Quando o corpo é necropsiado. atestado ou certificado). (3) principais procedimentos médicos realizados.comrelatodeumepisódiodeencarceramento. Exemplo: “Paciente com diagnóstico de hérnia inguinal direita. por transferência). anexa ao laudo da necropsia. A notificação de óbito é parte da assistência médica e fonte imprescindível de dados epidemiológicos. (5) resultados resumidos dos principais exames complementares que ajudaram a estabelecer o diagnóstico. encaminhamentos a outros especialistas). por indisciplina. por evasão. A segunda irá para o cartório de registro civil que emitirá certidão ou declaração de óbito (não. formulário de declArAção de óbito. se possível) na folha de evolução e uma cópia pode ser entregue ao paciente. teve alta (data) em bom estado geral. (4) principais medicamentos utilizados. A primeira via é encaminhada para o setor de estatística da Secretaria de Saúde para registro de mortalidade.

Prontuário médico do paciente

Composição e ordem das folhas

fichA de fotoGrAfiAS. Útil para controle e avaliações visuais das lesões. Com disponibilidade de copiadoras eletrônicas (scanners) e câmeras fotográficas computadorizadas e mesmo telefones portáteis com câmaras fotográficas, há facilidade em fotografar lesões e arquivar as fotografias, estas impressas em uma folha do prontuário. Como este é documento sigiloso, são permitidas as fotografias dos pacientes, inclusive as de face, mesmo se estes pacientes forem menores. boletim de SolicitAção de necropSiA. Se o diagnóstico não estiver bem elucidado e o paciente tiver falecido, deverá ser feita necropsia, sobretudo em hospitais de ensino, e seu relatório será anexado ao prontuário (Carvalho, 1, p. 13). Esse relatório deve conter identificação do paciente, com nome, registro, idade, sexo, cor, data de nascimento, clínica em que foi atendido. Interessa preencher completamente o cabeçalho. No espaço para a requisição de necropsia, o requisitante deve relatar sumário da história da moléstia atual, diagnose(s), exames de comprovação deste(s), procedimentos realizados, causa da morte (condições que causaram ou que provavelmente causaram o óbito), data e hora do óbito, assinatura e carimbo do médico solicitante. A segunda via do pedido de necropsia será guardada no prontuário. É indispensável, no próprio boletim, a autorização (assinada) do responsável pelo paciente falecido para realização da necropsia. A Resolução CFM n.º 1.01/2 disciplina o consentimento ou a autorização requer a seguinte forma ou similares:“Autorizamos o Serviço de Anatomia Patológica a realizar necropsia no corpo de (espaço), conforme solicitação médica”. Local, data, assinatura do responsável, declaração do grau de parentesco. Uma autorização para sepultamento pode integrar esse formulário na seguinte forma: “Autorizamos a Unidade de Anatomia Patológica a fazer o sepultamento de (espaço para nome do falecido)”. Assinatura do responsável. É habitual a família não permitir a necropsia. Mas, tendo em vista sua grande importância na elaboração de diagnósticos, sobretudo em ocasiões de dúvidas sobre o adequado atendimento e conduta profissional, é pertinente que o médico procure cuidadosamente convencer a família sobre a necessidade e a importância da necropsia. A comprovação da causa de morte, quando possível, contribuirá para defesa da equipe assistencial e beneficiará a família em suas reivindicações. As necropsias têm relevante papel no aperfeiçoamento clínico, no conhecimento científico, no
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Prontuário médico do paciente

enriquecimento da relação médico-sociedade e há casos de parentes arrependidos da discordância e ansiosos pelo esclarecimento por meio de exumação, procedimento muito mais complicado (Tiriba, 2003). relAtório de necropSiA. Anotam-se, aqui, data e hora da autopsia, cor da pele, comprimento do corpo, peso, descrição das partes orgânicas lesadas, relato de procedimentos para exames acessórios e diagnose feitos em seguida ao ato da necropsia. É norma anexar uma cópia do documento ao prontuário e fornecer outra à família do paciente falecido ou a seu responsável. folhAS diviSóriAS. O uso de folhas com tarjeta colorida pode ser útil para separar as secções do prontuário.

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Prontuário médico do paciente

Preenchimento

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, o prontuário conterá, do enfermo, data do nascimento ou idade aproximada, sexo, estado civil, registro de internação e alta, diagnóstico provisório, relatório das intervenções cirúrgicas, descrição do estado de saúde na ocasião da alta e o motivo desta, causa de óbito, diagnóstico principal, outros diagnósticos. Pode-se acrescentar ainda que há de ter registro, também, de data e hora dos atendimentos, nome completo e assinatura do profissional assistente com seu número de inscrição no respectivo conselho de classe. Usar carimbo. Em caso de não-profissionais assistentes,comoalunosemtreinamento,énecessárioquesuaassinaturaconsteaolado da do titular atendente. importânciA do preenchimento AdequAdo e metódico. O prontuário é essencialmente do paciente, não do médico. É fundamental que todos os profissionais que lidam com o enfermo façam ali suas anotações. É imprescindível a formação do hábito cultural de escrever metodicamente no prontuário. Isso estimula os profissionais assistentes a conhecer mais o paciente e sua doença. Pressa, negligência, desconhecimento sobre como preencher e outras circunstâncias concorrem para a má utilização do prontuário. Como critério de qualidade de atendimento, é importante que o médico programe seu tempo de consultas de modo que este seja suficiente para fazer os registros completos no prontuário. É propício ao melhor relacionamento médico-paciente que, no contato inicial, o profissionalconversecomopacienteparaestabeleceradequadaconfiançadoassistidoe conhecerseuquadromórbidogerale,sóposteriormente,realizarasanotações.Priorizar os registros clínicos no primeiro momento de contato com o doente pode transmitirlhe indiferença do médico e causar entraves ao relacionamento entre ambos. dAdoS incompletoS. É infração à ética não anotar, no prontuário, todos os procedimentos decorrentes da assistência ao doente (Código de Ética Médica, art. 6, capítulo V): “Com a tendência a aumentar os litígios entre pacientes, médicos, entidades, torna-se conveniente elaborar o prontuário com o maior número de dados
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concisa. portanto. 10). que pode levar o paciente a sofrer novas intervenções invasivas (Hossne. não anotar. Isso acarreta a não-detecção de afecções como síndrome da imunodeficiência adquirida (Sida). p. tuberculose e outras comorbidades. ou sejam portadores de doenças de má prognose.comescritalegível. a ausência de dados importantes pela descrição insuficiente dos achados cirúrgicos. entre outros eventos. 12). Anamnese e exame físicomalconduzidosdificultamavaliaçõesnasconsultassubseqüentes. 1) seja vítima de agressões criminosas. fazer limpeza de estomas.Prontuário médico do paciente Preenchimento possível. atestados ou quaisquer outros documentos médicos” (artigo 3 do Código de Ética Médica). que a linguagem seja clara. justificar as condutas adotadas. As anotações precisam ser legíveis. p. Nos prontuários em suporte de papel. descrever o estado do paciente durante o atendimento. leGibilidAde. Ascriptografiasatormentamaquelesqueprecisamconsultardocumentosmédicos. “É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível. sem códigos pessoais.prejudicamas apreciaçõeslegaisparafinsdeseguro. pareceres. apenas comentários específicos pertinentes à especialidade do relator. é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente (Resolução CFM n.º 1. espancamento. como retirar pontos de feridas cirúrgicas.previdênciaeindenizaçãoemcasosdedoenças do trabalho e infectocontagiosas. sem abreviaturas desconhecidas. aí. 3). Recomenda-se. dificuldades de assistência (v. no prontuário. mesmo os mais simples. Descrever com minúcias todas as lesões de origem criminal ou que assim pareçam. O prontuário é um elo entre os profissionais da equipe assistencial. Prejudica a instituição que arrecada por meio de convênios. laudos. no prontuário. relatar diagnósticos. que podem agravar. FreqüentementeagentesdoPoderJudiciáriosolicitamcópiasdosprontuários. casos em que o paciente demonstre hostilidade (v. o risco cirúgico-anestésico em relação ao paciente e o risco de contaminação dos profissionais assistentes. ou de causa violenta como atropelamento ou uso de força física.63/02). sevícia de menores (notificação compulsória nesse caso) e outros. É comum. nas descrições cirúrgicas. hepatite.Trechos 45 . Essas precauções serão redobradas em casos de pacientes a serem transferidos e que estejam em estado grave. como estupro. todos os atendimentos ao paciente. folha de evolução. trocar curativos. É comum constar. todos os procedimentos realizados. assim como assinar em branco papeletas de receituários. paciente hostil.estendendo-seessaobrigaçãoaosprofissionaisquelidam com o paciente” (Bittar. É basilar o médico anotar com detalhes e extensivamente. sem excesso de siglas.

Ilegibilidade das prescrições ou das receitas. o Conselho Federal de Medicina admite a prescrição médica datilografada ou digitada em computador que deve ser assinada. 46 . Por constituir um documento o prontuário. dispõe. A responsabilidade pelos danos ao paciente. por negligência. Há numerosas incorreções gramaticais e de redação nos impressos do prontuário. por imprudência.quedevemosmédicos“escreverasreceitasporextenso. de 11 e janeiro de 132. 2003). no artigo 15.31. Por falta de clareza. 35. equívocos. stent por molde ou sonda. omissões. O Decreto n. day clinic por hospital-dia. sugere-se que a torne legível ou que escreva em “letras de forma”.extrapolarporexagerar. de modo legível. um cardiologista do Texas foi condenado a pagar US$ 450 mil à família de paciente que morreu depois de ingerir altas doses de Plendil (para hipertensão arterial) emlugardeIsordil(vasodilatadorparaangina). observadas a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais. de 5 de abril de 13.º 05/2000). 1).emconseqüênciademágrafiadareceita médica.º 3. penalizarnosentidodepunir.Prontuário médico do paciente Preenchimento ilegíveis podem dificultar ou mesmo obstar a perfeita interpretação dos pertinentes avaliadores em desfavor do médico ou do paciente.legivelmente. bem como a própria residência ou o consultório”. cit. dá que “somente será aviada a receita médica que estiver escrita à tinta. Também o Decreto n. prolixidades. o nome e a residência do doente.). interpretada erroneamente pelo farmacêutico.estrangeirismosdesnecessários como follow-up por seguimento. Podem ser motivo de críticas e incompreensões por ambigüidades. pode ensejar troca de medicamentos ou seu uso indevido. por exemplo. como nestes exemplos: Feldeno/Teldane. ainda em vigor. Lasix/Losec (Salinas. art. ob. Considerando os avanços técnicos. por fornecer produto cuja prescrição não era clara (Salinas. motivados pelo uso errôneo de drogas é do médico prescritor. erroS GrAmAticAiS. obscuridades. Conforme artigo publicado no Jornal do HUB (Vianna.emvernáculo. Plasil/Flagyl. nelas indicando o uso interno ou externo dos medicamentos. Não admitecarimboscomnomeedosesdemedicamentos. podem ocorrer mudanças. o que pode ser fatal para o paciente e motivar penalidades judiciais. Amoxil/Amaril. é recomendável adotar linguagem de padrão culto e a ortografia oficial de acordo com o Vocabulário Ortográfico da Academia Brasileira de Letras (que tem força de lei) e evitar modismos como“a nível de”(espanholismo em geral suprimível). Boa caligrafia faz parte das boas normas e hábitos profissionais do médico.º 20. Em caso de o médico ter má-letra. do balconista ou do farmacêutico.porlimitaraautonomiaeliberdade profissional do médico (Parecer CFM n. indicando a posologia e a duração total do tratamento”.

o que impossibilita a compreensão do escrito. 10:30 h” (10 h.“esterelizar”(esterilizar)“oncohematologia”(onco-hematologia). tb. “polihidrâmnio”(poliidrâmnio). “haviam (havia) sintomas”. c/.“paciente evoluiu com”(teve.“exudato”(exsudato). É comum encontrar em prontuários siglas como: paciente beg. 2t. Ter sempre um dicionário de siglas à mão ou criar a padronização delas são soluções pouco práticas.“laparotomia branca”(não terapêutica). Expressões desgastadas pelo seu uso abusivo como“devido a”(em decorrência de. É criticável escrever pcte. dn. e frases como “Cça em tto de pn + dp 13 dias”. Critica-se amplamente a existência de abreviações e siglas no prontuário. “raio X do paciente” (radiografia do paciente).“fístula estercoralis”(fístula estercoral). regionalismos e siglas de uso pessoal poderá ocasionar. em conseqüência de). diz.“dor importante”(dor digna de nota). em relação aos muitos consultores do prontuário. gírias médicas como. como“infecção violenta”(infecção grave). desnecessariamente. siglas com várias interpretações. É também reprovável escrever. justo constrangimento ou falsa compreensão.“colostograma”(colografia). Ex. siglas restritas a especialidades. Tais reduções são desconformes às normas gramaticais de abreviatura. cça. fc 6 bpm – ar mv+ s/ ra. “enxerto livre” (redundância).“dez mls”(símbolos não têm plural). ar: mvf s/ ra. expressões e nomes inadequados à linguagem culta científica. como “há anos atrás” (pleonasmo por há anos ou anos atrás). porquepodemserpropagadasdesdecedoentreosalunosefortalecerosdescasospela linguagem científica acurada e pelo padrão culto normativo. “dor na topografia do baço” (dor na região do baço).Prontuário médico do paciente Preenchimento solecismos dos tipos “foi feito (feita) radiografia”. Há regionalismos. “expontâneo” (espontâneo). “sintomatologia dolorosa” (dor). por motivo de. snf. “realizado (realizada) ecografia”. sinais como substitutos de palavras. Essas falhas adquirem maior dimensão em hospitais-escola. acr: rir. taquigrafias. falhas de grafia como “umbelical”(umbilical). p/. tto. “diagnóstico à (a) esclarecer”. 10h30). meg.“bexigoma”(repleção ou distensão vesical).“recuperação dramática”(recuperação rápida). cursou com. O uso inadequado e abusivo de reduções. “exame clínico normal” (paciente normal ao exame clínico). evitar uso de patologia como sinônimo de doença.“suprarenal” ou“suprarrenal”(supra-renal). “sonda de nelaton”(sonda de Nélaton). “colher gasometria” (colher material para gasometria). “10hs ou 10hrs. qdo. “patologia rara” (doença rara). segue com). SiGlAS e SinAiS impróprioS. informa. “paciente refere” (declara. AbreviAturAS. reclama de).“ultrassonografia”(ultra-sonografia). apresentou.: Foi observado â (decréscimo) do volume urinário.“presença de” (geralmente suprimível) e outros casos. o que torna especialmente inadequada a anotação dos diagnósticos em forma de siglas. Não usar termos subjetivos. “anti-inflamatório”(antiinflamatório). A 4 . “boca de colostomia”(pleonasmo).

Em comparação ao prontuário informatizado. a ilegibilidade tem sido curada nos laudos de exames complementares. nesse sentido.sejaevitadaporserregionalismoepornãopertenceràlinguagem médico-científica(v. aas. 4 . apresentar partes ilegíveis ou incompletas. não requer treinamentos especiais para uso. dispensam formulários impressos. ocupar grande espaço nos arquivos. foi avaliado pelo Conselho Federal de Medicina. Considera-se que o prontuário de papel pode perder-se ou não estar disponível quando for necessário.Prontuário médico do paciente Preenchimento leucocitose á(aumentou) no último exame. diante dos avanços da tecnologia da informação e da telecomunicação. sng. Com a informatização. que emitiu a Resolução n. Considerando-se o grande volume de documentos armazenados nos estabelecimentos de assistência ao doente e nos consultórios médicos. iml. Não é erro. mmii.44). Modernamente. possibilitam veiculação pela Internet.p.200. uti. Anotar SOS em lugar de por indicação médica é comum nas prescrições médicas no Distrito Federal. im. alguns casos podem ser aceitáveis: sf.º 2. em publicaçõesmédicas. Refere dor abdominal há ± (cerca de) 2 dias. Os relatórios feitos por computador são também práticos.Todavia. pvc. de 2 de junho de 2001. iv. paciente com # (fratura) no pé esquerdo. podem ser impressos em folhas padronizadas. Todavia. rx.pelasuautilizaçãogeneralizada. edta. a necessidade de manutenção do prontuário. ecg. o prontuário de papel tem a vantagem de não sair do ar. porquanto são digitados. o uso de sistemas informatizados no manuseio do prontuário. pode ser carregado com facilidade. facilmente corrigíveis e formatados. aids.º 1. vo. a utilização de meios eletrônicos pode facilitar o preenchimento do prontuário manuscrito e até substituí-lo. informáticA. mas é recomendável que. gts.63/02 com o estabelecimento de normas para o uso de meios eletrônicos para o preenchimento e guarda do prontuário. podem ser arquivados no computador para revisões e pesquisas. como ocorre com os computadores. muitos formulários e laudos podem ser informatizados. A Medida Provisória n. legaliza a assinatura eletrônica em alternativa aos meios tradicionais de validação de documentos. Criança com Blumberg+ (com sinal de Blumberg).folhadeprescrições. O prontuário eletrônico tem apoio legal como documento e provas judiciais (artigo 225 do Novo Código Civil).

pelo menos a cada 24 horas. Frases longas costumam ser de compreensão difícil. nos registros. a existência de prontuário apenas virtual é censurável. anatomopato4 . necessidade de senhas para segurança.quepodemcriarhorasextras.empregar(usar). Preenchimento doS cAbeçAlhoS. À falta desse requisito. Devem-se evitar: (1) prolixidades como: até o presente momento (melhor: até agora). p. como casos de perda de prontuários eletrônicos. grande quantidade de resultados de exames laboratoriais. a mesa do terminal terá que ser maior que as outras. segurança dos arquivos. a validade da assinatura eletrônica do profissional e outros aspectos (Medicina Geraes. ). durante o tempo em que (enquanto). falhas técnicas do sistema.(2)nomeslongos:conseqüentemente(assim).porquepermiteidentificarereporpapéissoltosoumisturadosemseusdevidos lugares no prontuário. morosidade no serviço de manutenção dos aparelhos.constragimentoseimpaciênciaemreferência aos que esperam atendimento (Medicina Geraes.63/02) e que haja dispositivos que impeçam a reformulações posteriores dos escritos destinadas a favorecimentos escusos e outros tipos de fraudes. cit. poucas linhas bem escritas dão mais informações que muitas frases rotineiras e pouco legíveis a ocupar muitas linhas. O Conselho Federal de Medicina deverá certificar tecnicamenteosprogramasinstalados. Todavia.).(3)termosdispensáveis:Pacientecom presença de varizes (com varizes). Mas ocorrem outros problemas a serem avaliados e resolvidos. pacientes com dois ou mais prontuários abertos.osquaisdevemobedeceràsnormasdearmazenamento de dados. dentro dos limites da normalidade (normal). atrasos na disponibilidade e no uso do sistema eletrônico. epidemiológico(epidêmico). Aguarda-se o uso do computador para preencher todos os documentos do prontuário. ob. A idenficação do paciente é importante em cada papeleta. conciSão.º 1. já que é forçoso constar. São substanciais nas informações. médico. ser submetido a uma intervenção cirúrgica (ser operado). 2003. Freqüentemente.Prontuário médico do paciente Preenchimento Não há obstáculo na utilização da informática para elaboração de prontuários médicos. assinatura e identificação dos profissionais que assistem o doente. a manutenção do sigilo profissional que deverá ser observado pelos técnicos da manutenção do sistema. principalmente pela ausência do número de registro. clArezA e exAtidão.traumatismo(trauma). e seja garantido o sigilo profissional (Resolução CFM n. Peço uma radiografia ou um raio X (Peço radiografia). desde que seja feita cópia de segurança. não apresentarfebre(semfebre). É necessário criar dispositivos de segurança para que cópias de assinaturas obtidas por meio de copiadoras eletrônicas (scanners) não sejam tomadas como originais.

que permite a nomeação de cerca de 5. Interpretação errônea da sigla.400 procedimentosmédicos. elaboraram a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CPHPM). classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde ). cirúrgicos. 1. CID-10 A46. é recomendável escrever CID-10. necessidade de repetição dos exames. diagnósticos e terapêuticos. eSpAçoS vAzioS.: erisipela. cientificamente comprovados. É recomendável que as folhas de anotação sobre a evolução da doença. “códiGo internAcionAl de doençAS” — “o cid”. em lugar de “número do CID”. de alta. de relatórios de profissionais não-médicos e outras tenham numeração própria para sua organização e reorganização no prontuário em caso de desvios oudemisturaeventual. Ex. Para mais exatidão.Anumeraçãosistemáticadasfolhas do prontuário pode dificultar e desestimular fraudes.oqueacarretaperdadematerial. p. 114). numerAção de folhAS. deve-se dizer código da CID por haver letras e algarismos nessas referências. Deve ser escrito ao lado dos diagnósticos (sobretudo os definitivos). imaginológicos e outros são acumulados sem possibilidade de integrá-los aos respectivosprontuários. nas folhas de internação. junto ao Conselho Federal de Medicina. o que causa mais gastos e outros prejuízos para os pacientes: pode haver laudos com diagnóstico de neoplasias malignas e outras anormalidades não apresentados a estes e aos médicos que os assistem. e por classificação ser nome do gênero feminino. não a “código internacional de doenças”. obrigando as administrações hospitalares a constantes readaptações (Carvalho. referência à mais atual revisão (10.gastodetempoedemão-deobra.tornando-seestaumareferêncianacionalparaidentificaçãodos atos clínicos. CID refere-se a Classificação Internacional de Doenças (atualmente.Prontuário médico do paciente Preenchimento lógicos. Desse modo. É relevante inutilizá-los com um risco (traço) para evitar anotações extemporâneasedeoutranatureza. de óbito e no formulário de morbidades.quepoderiamserfontedeinterpretaçõesconfusaspela quebra da seqüência lógica de comentários e de dados no atendimento do paciente. de prescrição. Este sistema tem sofrido contínuas alterações. a Associação Médica Brasileira e suas sociedades de especialidade. 50 . Recentemente.ª) dessa nomenclatura.

51 . queixas do paciente. nutricionistas.3. O Decreto n. visitas de profissionais não-médicos e outras ocorrências. relAtório de odontoloGiA.fisioterapeutas. consultas CRM-DF 002/ e 00/05). a critério da instituição. inclusos a identificação do paciente.º 2. abr. dados vitais. como: críticas. terapeutas ocupacionais.º 002/. procedimentos da enfermagem. É importante que os membros da equipe assistencial o consultem regularmente. suas observações e seus procedimentos na folha de evolução ou. regulamenta a Lei n. 50. no prontuário. é indispensável ler as observações da equipe de enfermagem em busca das ocorrências sobre eliminações. em papeletas especiais.Osodontólogospertencemàáreamédicaespecializada. técnicos de diversas áreas) ou estudantes dessas áreas registrem. As anotações referem-se à evolução da doença do paciente. transfusionistas. queixas. pedidos. Tais informações são indispensáveis no prontuário. e prevê.fonoaudiólogos. como deveres de todo o pessoal da enfermagem manter perfeita anotação nas papeletas de tudo quanto se relacione com o enfermo e com a enfermagem. Para o médico. Têmprerrogativadeprescrevermedicamentosepedirexamescomplementares. relAtório de enfermAGem. sugestões. regulamento administrativo em contrário (Jornal do CRMDF. Parecer à consulta n.604/65 do exercício profissional da enfermagem. Não há norma legal que proíba anotações da enfermagem e de outros profissionais da área de assistência médica na folha de evolução nosológica (Protocolo do CRM-DF n. não à da enfermagem. no artigo 14. a não ser que haja. pedagogos. Freqüentemente dados valiosos do paciente são escritos no chamado “livro de capa preta” da enfermagem. Não há impedimento ético para a unificação de fichas médicas e odontológicas num prontuário (CRM-DF. falhas no atendimento. ortesistas. psicólogos. 1). A expressão “evolução da enfermagem” é imprópria.. ortoptistas. assistentes sociais. inciso C. se preferirem.Prontuário médico do paciente Relatórios de profissionais não-médicos Édefundamentalimportânciaqueprofissionaisdetodososníveis(enfermeiros(as) e auxiliares. da instituição. de 2 de março de 161. seu aspecto sociocultural e psicofísico. psicomotricistas.Sabe-se que doenças dentogengivais podem sinalizar males sistêmicos.º 004/2000).

por exemplo. Justificar quando os procedimentos prescritos não puderem ser realizados. Evitar qualquer afirmação de diagnóstico ou de interpretação de achados. dados sobre o sono do paciente. eliminações (sua natureza e freqüência).cancelamento de operações. sangramentos.características físicas. *** 52 .interrupçãodejejum. em registros periódicos. Notificar a hora da solicitação de cuidados médicos e a hora em que o profissional atendeu o paciente. altura) reações à medicação. náuseas. Anotar manifestações mórbidas (dor. soluços.como trocadecurativo. vômitos. Registrar também medidas antropométricas (peso. eliminações. pulso.administraçãodosmedicamentos.Nesta. irrigação de sondas. gráficos de temperatura.Prontuário médico do paciente Relatórios de profissionais não-médicos Édeboanormaqueessasanotaçõessejamfeitasempapeletaespecial. haverá uma folha própria para registro de balanço hídrico. aceitação do alimento.queimaduras. administraçãotrocadademedicamentos.além das anotações de rotina. queixas justas dos pacientes ou de seus responsáveis. pressão arterial e incursões respiratórias. É convencional a enfermeira escrever em vermelho à noite e em preto ou em azul durante o dia. a cada seis horas).trocadebolsascoletorasdesecreção(anotarquantidade.procedimentosefetuados. sudoreseeoutras). queda de cima da maca ou de sobre o leito.

que é mister conhecer.º 0043/00). financeiros e utilizálas em desfavor do médico e de outros profissionais assistentes. o acesso ao prontuário é regido de leis e normas.Prontuário médico do paciente Acesso ao prontuário Tendo em vista o sigilo profissional. para evitar danos sérios ao próprio paciente ou resguardar a segurança de outros (Resolução CFM n.º 1. tendência ao suicídio e outras considerações desfavoráveissobreoenfermo. Em seqüência. Por exemplo. 53 . informações do prontuário podem trazer ao paciente prejuízos aos seus interesses. 126). apresentam-se situações relevantes sobre o assunto.º 1. é vedado ao médico negar ao paciente acesso ao seu prontuário.40/14). mas esse direito tem restrições. ou por seu representante legal. p. 0. Em ocasiões futuras. sociais. tais informações podem ser minimizadas ou até omitidas (França. diante da possibilidade de revelação de sigilo médico. homossexualismo. Caso o pedido de informações seja feito por pessoa da família do paciente. a critério médico. prognóstico ruim da doença. Doentes com distúrbios mentais têm direito ao acesso a seu prontuário. por exemplo. se houver. parentes de posse de cópias do prontuário em que haja diagnóstico de distúrbios mentais no paciente. de impedimentos ou de concessões. impressões médicas sobre alcoolismo. é necessária sua autorização. art. Se o médico admitir que tais registros possam trazer mais prejuízo que vantagens ao paciente. O médico fornecerá cópia do prontuário se solicitada pelo paciente (Resolução CFM n. ficha clínicaousimilar. Pelo Código de Ética Médica. salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. isto é. psicossomáticos. Respondendo pelo corpo clínico do estabelecimento assistencial. pAcienteS. é recomendável que a Comissão de Revisão de Prontuários só forneça cópias de documentos mediante consentimento por escrito do paciente e aí conste que a revelação de suas morbidades ou dos seus diagnósticos foram feitas a seu pedido. distúrbios mentais. O paciente ou autorizado responsável podem ter cópias do respectivo prontuário quando o desejarem (Parecer do CRM-DF à consulta n.065/00).Estaspodeminstigá-loainterpretaçõesinadequadase causar-lhe prejuízos psíquicos. salvo situações especiais. podem utilizar tais documento para obstá-lo de dispor de seus bens.bemcomodeixardedarexplicaçõesnecessáriasàsuacompreensão. 2003. morais. Mas o paciente não levará e guardará o prontuário consigo.

paraevitarversõesindébitas. mediante um protocolo. Em casos de dúvidas. Parecer Jurídico ao CRM-DF em 10 de maio de 2002). Não se afigura procedimento seguro essa tarefa ser feita pelo próprio paciente. por exemplo. é possível alegar justa causa para atender à solicitação de informações oriundas de conselhos de medicina. o conteúdo do prontuário ou de parte dele só será revelado se: (1) houver uma das duas ocorrências previstas no Código de Ética Médica. Com o óbito do paciente.12 do Regimento e Normas de Fiscalização do CRM-DF. 54 . como ocorrência de fatos cuja notificação à autoridade sanitária é compulsória. Nos casos em que a instituição não disponha de meios para produzir cópias. A cópia do prontuário pode ser concedida aos conselhos federal ou regionais de medicina mediante requisição (item 1. quais sejam: a) justa causa. em caso de um médico necessitar da revelação do segredo profissional para defender-se de acusações feitas em processo judicial. conSelhoS de medicinA. o médico assistente fosse consultado para sua certificação de que o acesso ao prontuário não trará danos ao doente. Mas seria conveniente que. Resolução CFM n. 2. 2001. Em casos especiais.º). p. pAciente fAlecido. um funcionário desta poderá ser incumbido de obtê-las fora do estabelecimento. p. alguns dias depois ou até no mesmo dia. 22).énecessárioqueasanotaçõesprontuariadassejam feitas de maneira cautelosa. Diante de qualquer recusa ou impossibilidade.opaciente pode solicitar e obter cópia de seu prontuário e fazer dela o uso que julgar conveniente. sigilo profissional. determinada pela lei e não pela autoridade e b) dever legal. a requisição for feita por representante legal ou (3) o paciente ter deixado expressa sua vontade (Homero Costa e advogados. obter fotocópias do prontuário ou de parte dele.º 1605/2000. artigo 102.Prontuário médico do paciente Acesso ao prontuário Pormeioderequerimentoouderecursosimilardevidamenteassinado. o Conselho Regional de Medicina deverá ser consultado. é de bom senso que o médico deixe no prontuário um aviso de ser inconveniente a cessão do prontuário ao respectivo doente tendo em vista os óbices retrodescritos (v. artigo 6. Por esse motivo. cabe ao seu representante legal fazer os procedimentos conformes à lei e adquirir o que seja de direito do paciente. Em decorrência dessas prerrogativas estatuídas. Isso ocorre. É usual o paciente trazer ao arquivo requisição médica de outra instituição ou por seu representante legal e. (2) sendo incapaz o paciente.

Em benefício de seu paciente. Pela sua importância.Éilegalarequisiçãojudicialdedocumentosmédicos.Prontuário médico do paciente Acesso ao prontuário médicoS. providênciAS.605/00). com sua violação. não obstante o antagonismo entre o interesse social pela preservação do sigilo e o correspondente à repressão do crime. são: menores de dezesseis anos. cônjuge.emreferênciaaresponsabilidadeseaquisiçõesnoâmbito médico-assistencial em relação ao enfermo. Os representantes legais têm livre acesso ao prontuário do paciente. loucos de todo gênero.omédicopoderáapresentarafichaouoprontuárioàautoridade competente e solicitar que a matéria seja mantida em segredo de justiça (Resolução CFM n. o médico pode solicitar e obter cópia de seus outros prontuários se existentes em outras instituições. O médico de seguradora. repreSentAnte leGAl. É discutível nomear pais. segundo o artigo 5. Homero Costa e Advogados. Parasuadefesajudicial. poderá preencher aviso de sinistro e papéis com timbre da firma. Como tais estudos podem trazer benefícios à comunidade científica. Não há óbice para entrega de cópia do prontuárioaorepresentantelegaldospacientesincapazesoufalecidos(ParecerJurídico. o que não demanda a remessa da requiSição judiciAl de informAçõeS médicAS pArA elucidAção de crime e outrAS fichaoudoprontuário.02).porquanto há outros meios de obter a informação necessária como prova (Conselho Federal de Medicina.º 1. praticar-se o delito do artigo 154 55 . autorizado pelos beneficiários. p. o prontuário deve estar sempre disponível para a equipe assistencial com o propósito de permitir a seqüência do tratamento. os quais. parentes. A lei penal só obriga a comunicação. é necessário que sejam criados dispositivos de apoio. 156). 10. surdos-mudos que não puderem expressar sua vontade. como representanteslegaisdopaciente. art. Em situações particulares. a figura de representante legal só existe em referência àqueles civilmente incapazes de exercer por si os atos da vida civil. mas a cessão de prontuários para estudos e pesquisas a profissionais desvinculados da área médica ou que não pertençam à instituição médica fica desprovida de suporte legal e ético.º 0023/00).5. exceto se houver consentimento expresso deste (Parecer do CRM-DF à consulta n. 2005. No direito brasileiro. 10). prevalece o primeiro.º do Código Civil. sob pena de. ausentes declarados como tais por ato do magistrado judicial. tendo acesso ao prontuário. é vedado ao facultativo este ceder ou facilitar o acesso ao prontuário a pessoas sem compromisso assistencial com o respectivo paciente (Código de Ética Médica. Mas.

Estão entre deveres legais a comunicação compulsória de doença (Lei n.605 estabelece:“Art. a Resolução CFM 1. desde que a ação penal não dependa de representação e a comunicação não exponha o cliente a processo criminal. É preciso considerar queasfotocópiasnãoreproduzemperfeitamenteomaterialoriginalepodemocasionar maisdificuldadesdeleituraemalgumaspartes. porque é impossível avaliar se haverá ou não qualquer prejuízo ao doente. para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento”. é vedado conhecer os comemorativossobreaenfermidadedodoentesemaconcordânciadeste. de morte materna sofrida durante a gestação ou até 42 dias após o término desta (Portaria n.º 1. Nesses casos. cintilografias).º 643 de 20//. deleGAdo. Tal não será obstáculo à Justiça. inciso VI. assinaturas e carimbos já originalmente quase apagados. o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz. . infringe o artigo 66 da Lei de Contravenções Penais deixar de comunicar às autoridades competentes crimes de ação pública. a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica. Se o paciente estiver envolvido em ato criminoso. 10. é proibida a remessa do prontuário para a autoridade sanitária (item 1. por escrito.comoemcasosdeestudosgrafotécnicos.quepoderãoserprejudicadossefeitos emfotocópiasdoprontuário.º 653. Código Penal. a menos que este autorize. o segredo médico não deverá ser revelado à autoridade judiciária ou policial.614/2001).º 01/4). 2).º 1. o médico poderá encaminhar o prontuário a autoridade requisitante (Resolução CFM n. 4. de 14/5/1. artigo 26). do Regimento e Normas de Fiscalização do CRM-DF. p. 56 .Sehouverautorizaçãoexpressadiretamentedopaciente. Também. Na notificação compulsória de doenças. do Ministério da Saúde). DJU. AGente de inSpeção do trAbAlho.3). visto que a autoridade recorrerá ao perito médico que examinará o registro clínico do paciente.excetonoscasosde acidentedetrabalho. Mesmo que seja médico. por autoridade judicial competente. Não é permitido fornecer-lhe cópia do prontuário ou de parte dele. p. a cessão de cópias. conhecidos no exercício da medicina ou de outra profissão sanitária.quandooagenteseráobrigadoarespeitaroprincípiodosigiloprofissional (Parecer do CFM n.º: Se na instrução de processo criminal for requisitada. sem que dele extraia cópias (resolução do CFM n. Não obstante. 2001. A cessão do prontuário original à autoridade judicial pode ter justificativas específicas.Prontuário médico do paciente Acesso ao prontuário do Código Penal (Otávio Augusto. art. publicada em Diário Oficial.especialmenteaapreciaçãodeimagens (ecografias.605/00). a cópia ficará na instituição assistencial.

Nosseuspareceres. informações constantes do prontuário para ressarcimentos financeiros (Consulta CRM-DF n. . períciA por médico-leGiStA.º 02/4). Além disso.Prontuário médico do paciente Acesso ao prontuário Auditor. bem como nas ações propostas contra médicos ou hospitais. períciA por meio de prontuárioS. é fonte de controle administrativo. O médico perito judicial não está preso ao segredo profissional para com a autoridade competente. fizer afirmativa falsa. fonte segura de pesquisas para a ciência. O prontuário está disponível à perícia do médico-legistasobsigilopericialapenasdentrodoslimitesdoobjetodainvestigaçãoemantém-se a proibição da retirada do prontuário do estabelecimento assistencial.614/01.º 021/4. a apresentação do conteúdo do prontuário ou da fichamédica. 2 e na Resolução do CFM n. Na investigação de fatos que originem denúncias.º 1.605 estabelece no art. O médico perito judicial deverá exercer seu mister com absoluta isenção. como exarado no item 1.10 do Regimento de Normas de Fiscalização do CRM-DF. A Resolução CFM n.portanto.º 23/2000).466/6. mesmo que seja médico.º 1. nessa função. A auditoria promove segurança para o paciente. É dever da instituiçãocooperarcomseuslegítimospropósitos. por autoridade judicial competente. Os prontuários ou cópias destenãopodem. art. O perito tem o direito de examinar o paciente para confrontar seu estado com o que se descreve no prontuário.Paraauditorias. nas guias de atendimento ao paciente. fator de estímulo para o corpo clínico.serretiradosdoestabelecimentodeassistênciamédicapelo auditor. negar. entretanto. 5 . Parecer CFM n. instrumento de avaliação da qualidade dos profissionais.º 1.oacessoaoprontuário será feito dentro das dependências da instituição responsável pela sua posse e guarda (Resolução do CFM n.omédicodisponibilizaráosdocumentosaoperitonomeadopeloJuiz.nãoultrapassaráa esfera de suas atribuições. p. Também este não poderá fazer anotações em suas páginas. cobrAnçA de convênioS e de SeGurAdorAS. o prontuário servirá às partes como meio de prova. 4 que“se na instrução de processo criminal for requisitada. conforme Parecer do CFM n. O perito médico realizará perícia restrita aos fatos em questionamento. como estatui o artigo 5 do Código de Ética Médica.para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento”. 2001. ficando. Não há dispositivos legais que obriguem o dirigente de instituições médicas declarar. limitando-se à exposição do que tiverconhecidopormeiodeexameseobservações. como consta do artigo 44 do Código de Ética Médica. o artigo 342 do Código Penal estabelece que“cometerá crime de falsa perícia o médico que. obrigado a guardar sigilo pericial. ou calar a verdade”.

p. Também viola a ética médica a entrega de prontuáriodepacienteinternadoàcompanhiaseguradoraresponsávelpeloreembolso de despesas (Ruy Rosado de Aguiar. 00206. sem consentimento do paciente. e que mencione textualmente“outorgo poder para representar-me. mantidos sob posse e guarda por esta instituição de assistência médica”(é necessário citar o nome da instituição). Contudo. 224). 00112.Prontuário médico do paciente Acesso ao prontuário O médico poderá preencher o formulário para concessão dos benefícios do seguro desdequetallhesejasolicitadodiretamentepelodoenteouporseusresponsáveisou. vol. que não possibilitem a revelação do diagnóstico e de outros dados sujeitos ao sigilo profissional é admissível. RSTJ.ainda. 5. é fonte de consulta para investigações epidemiológicas de interesse científico.º 26/16). como instrumento de cobranças de convênios (parecer do CFM n. o prontuário. Para fornecimento de cópia do prontuário ao representante do paciente (representação voluntária. alínea b. artigo 4. 2/6/1. requerer e receber cópia de meus documentos médicos. considera-se que o prontuário pode ser liberado para consultas solicitadas por autoridades sanitárias nas dependências do serviço de arquivo.2) por meio de ofício civil (procuração). por constituir sigilo profissional. 1. como documento autêntico. de acordo com o art.º. requerimento por procurAção. enSino e peSquiSA. o Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM n. em cláusula expressa.06/1). art. é necessário que esse documento contenha. inciso XXIV. a concessãodepodereseresponsabilidadedopacienteparaseurepresentanterequerer e receber cópia de seus documentos médicos. o conteúdo dos registro clínicos não pode ser usado. É oportuno lembrar que cada prestadora de serviços médicos deve ter um responsável técnicoreconhecidopeloConselhoRegionaldeMedicinaaresponderpordocumentos recebidos em razão de convênios e sujeitos ao sigilo profissional (artigo 10 do Código de Ética Médica). a cessão de cópias das folhas de prescrição. Obedecidas as normas éticas vigentes. Para o ensino e a pesquisa.63/2002.º 1. da Constituição Federal ou Código Civil. Entretanto. pelapessoabeneficiáriadosegurodevidaouacidentespessoaisemcasodefalecimentodo assistido (Resolução CFM n. 5 . DJ. Visando a garantir os benefícios que o prontuário pode oferecer à sociedade.º ) estabelece a exigência de sua preservação pelos estabelecimentos de assistência médica.º 1. p.

a juízo médico. poderão ser prestadas sob forma de relatório. elaborado pelo médico assistente. sob a forma de parecer. esteja impossibilitado de autorizar a prestação de informações sobre seu estado mórbido. à sua doença e aos registros pessoais mantidos pelo estabelecimento assistencial. pAciente com trAnStorno mentAl. pAciente em Acidente de trânSito. conSelho eStAduAl e municipAl de SAúde. a juízo médico. Em circunstâncias nas quais o paciente. 144). se estas forem solicitadas por parentes ou representante legal. Diante da possibilidade de que a não-revelação de informações sobre a morbidade do menor possa acarretar danos a este.º 05/16). no interesse de revelar o sigilo profissional. menor é a possibilidade de o médico sofrer representações desfavoráveis. elaborado pelo médico assistente. passado ou presente (estado de coma. internado ou não. Esse direito poderá estar sujeito a restrições.40/4). distúrbios mentais. por escrito. Nesses casos. Cabe ao médico respeitar e garantir o direito ao sigilo profissional de todas as pessoas com transtorno mental sob sua responsabilidade profissional.“Ninguém pode ser obrigado a depor sobre fatos a cujo respeito. morte).Prontuário médico do paciente Acesso ao prontuário pAciente impoSSibilitAdo. para evitar danos sérios à saúde do paciente ou risco à segurança de outros (Resolução CFM 1. Nesses casos de enfermo impossibilitado de emitir consentimento próprio. pAciente menor. *** 5 . é necessária a autorização do paciente. art. É vedado ao diretor clínico da instituição assistencial liberar cópia do prontuário ou de parte dele nesse caso (Parecer CFM n. As pessoas com transtorno mental têm direito de acesso às informações concernentes a ela. quanto maior o número de parentes consentirem. para cessão de cópia da ficha de atendimento ou prontuário. por estado ou profissão deva guardar segredo” (Código Civil. elas poderão ser prestadas.

osregistrospoderãoserrealizadoscommaiselaboraçãoemperíodo posterior a prestação do socorro ao doente. É infração do Código de Ética Médica. Possibilita ocorrência de complicações e mesmo óbitos e conseqüentes processos e penalidades judiciais por falta de conhecimento do estado do paciente no momento da prescrição.deincentivo.porfaltadeconscientizaçãodoprofissional. abr.deorientação.incompletos. ausência de hipóteses de diagnose. Em auditoria.Aantecipaçãodeprescriçõesrelativasaodiaseguinte caracteriza-se como infração. de fiscalização eficaz. O regimento da instituição assistencial deve conter asatribuiçõesdeseusprofissionais. É altamente relevantequeoprofissionalassistenteprogrametempoadequadoparaatendimentoético do paciente e.faltadecarimbo.desinaisvitais.sobretudotemperatura. É comum haver lacunas nas anotações da evolução da doença. Mesmo em caso de atendimentosurgentes. Também a prescrição antecipada ao exame clínico pode constituir comportamentoinconvenientepelapossibilidadedeocorrênciasdecomplicaçõesinesperadas no período em que a avaliação clínica não foi feita. 1). de educação continuada. não anotar pode significar que o médico não fez exames clínicos.assimcomosançõesparacasosdenão-cumprimento daquelassobretudodoqueresultaremeventosdanosos. O exame deve ser documentado nas folhas de anamnese ou de evolução da doença. inclui-se o tempo de anotar bem suas observações. preScrição Sem exAme do pAciente. pulso e respiração (TPR). erros gramaticais. O diretor clínico do estabelecimento assistencial tomará providênciasparaquetododoentehospitalizadotenhaummédico-assistenterespon60 . o qual pode ter agravamentos súbitos ou não esperados. prescrever medicaçõessemexaminaropaciente. artigo 62.Tal prescrição só será justa em casos de urgência e de comprovável impossibilidade de prévia avaliação médica. incompreensíveis. desordem na seqüênciadaspapeletasedasanotações. O facultativo fará o exame imediatamente depois de cessado o impedimento (Jornal do CRM-DF. médico reSponSável. aí.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns Nãoraramente. são comentados a seguir alguns tópicos de relevância sobre temas dessa categoria. Com o objetivo de trazer à atenção questões comuns no uso do prontuário e relatar procedimentos legais para evitar ou solucionar complicações.osregistrosdoprontuáriosãoinsuficientesporescassos..Aalegaçãodefaltadetemponão pode sobrepor a necessidade do preenchimento adequado do prontuário.

AuSênciA de preScrição médicA por mAiS de vinte e quAtro horAS. a cada vinte e quatro horas ou mais freqüentemente se necessário (Jornal do CRM-DF. 1).Aprescriçãoseráfeitadepoisde cessados os impedimentos (artigo 62. O profissional de enfermagem anotará o medicamento administrado por orientação telefônica (Jornal do CRM-DF.daprópriamedicaçãoedeoutrosdados.abandonododoenteecausadecomplicaçõeseóbito. Só aceitável quando o médico-assistente.Pacientesinternados devemterreavaliações. 61 .Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns sável por ele desde a internação até a alta (Resolução CFM n. Podeimpossibilitarreavaliaçõesposterioresporoutrosprofissionaisehaverrepetiçãodanosa doremédio. A intensa resposta metabólica dos recém-nascidos operados exige reavaliações pós-operatórias a cada quatro horas (Tubino.coren-df. Código de Ética Médica. Aconselha-se que o médico assistente responsável esteja claramente identificado no prontuário e. Pode configurar negligência. A hora do telefonema e o nome do médico orientador serão também assinalados. A falta de prescrição médica e de registro da medicação realizadapodeocasionar. é recomendável que seu telefone ou outro meio de pronto contato constem em local facilmente visível.º 1.desconhecimentodadose.br).emavaliaçõessubseqüentes.. Como sinônimo de medicamentotemtrazidoambigüidadeeobscuridadenosrelatormédicos. com ressalvas. medicAção Sem preScrição.imediatamenteapósseuimpedimento. como nos casos de gestantes em trabalho de parto..nomínimo. artigos 33.dotempo edaformadeadministraçãodosmedicamentos. abr. aí. 1). recém-nascidos. 10.apósexame do paciente.º 002/ e o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.examinaropacienteeprescrever a medicação. Solicitar ao profissional de enfermagem para repetir o que foi prescrito no dia anterior sem examinar o paciente é conduta criticável (v.Convémevitar equívocos pelo uso adequado dessas palavras. p.apósoexamediretodopaciente. artigo 62) e a obediência à tal solicitaçãodispõeoprofissionaldeenfermagemcontraoParecerTécnicodoConselhoRegional de Enfermagem do Distrito Federal (COREN-DF) n. 2). preScrição por telefone.Aadministraçãodemedicamentosedeoutrosprocedimentosterapêuticossó seráfeitacorretamentecomprescriçãodomédico. pacientes em estado grave. Código de Ética Médica). Medicação tem sentido próprio de ato ou efeito de medicar. abr. Pode ser comprovação demáassistência.salvo sehouverimpedimentosjustificáveisoucircunstânciasemquenãocabemesseproceder.diariamente. 50 e 0 (disponíveis em www.43/). comoematendimentosurgentesnaiminênciademorte.org.Aprescriçãomédicaserárefeita.

ecográficos. Outrossim. Mas cabe escrever. fAltA de lAudoS. não é prático reclamar seu retorno ao estabelecimento para comunicar e analisar a mudança. pode acarretar repetição de exames.comoosradiográficos. artigo 1). Compete a esse profissional sua emissão. por escrito. gastos extras e valiosas comparações evolutivas ficam perdidas. 62 . uma via para entregar ao paciente e outra para guardar no prontuário.sejulgarconveniente. atributo de responsabilidade médica. “É vedado ao médico alterar prescrição ou tratamento de paciente. ocasiona demora do tratamento. Nos futurosacompanhamentosdopaciente. laudos com diagnósticos estabelecidos que possam causar desconforto psicológico ao paciente serão passados antes aos seus responsáveis (Consulta 000/ CRM-DF. podem ser encaminhadas queixas. torna o prontuário insuficiente como instrumento de defesa.umplantonista.histopatológicos. médico-nucleareseoutrosdificultaouimpossibilitapesquisaseavaliaçõesmédicassubseqüentes.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns AlterAção dA preScrição ou do trAtAmento médico. devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável”(Código de Ética Médica. Em caso de discordância entre os médicosresponsáveispelodoente. os motivos e as circunstâncias da alteração. Impressos e material com registros de laudos não se há de permitir que desapareçam dos prontuários. É falta séria retirar documentos do prontuário para diversos fins e não os repor. ao menos. Por este estar fora do plantão. É ilícito não fornecer ou negar resultados de exames ao paciente ou a seus autorizados responsáveis. artigos 5 e 0 do Código de Ética Médica).endoscópicos.Porcausajustificável. Ao médico cuja prescrição prevalecerá será reportada a responsabilidade pertinente. salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente. não se darão ao paciente relatos em cujo conteúdo hajasugestõesoususpeitasdediagnósticodesfavoráveisquelhepossamcausardanos psicológicos. possibilita penalidades judiciais. Por norma. documentos como laudos. no prontuário.aausênciadosresultadosdosexamescomplementaresnoprontuário.em seuturno. O paciente precisará deles para seu controle e conhecimento de suas moléstias.mudarácriteriosamenteaprescriçãodemedicamentos realizada pelo médico do plantão anterior. Não obstante. Os laudos implicam conclusão diagnóstica. pareceres e similares permanecerão no prontuário como comprovante de atendimento e para possibilitar reavaliações e pesquisas. Nem sempreessepreceitopodeserseguidoàletra. determinado por outro médico. É necessário que esses documentos tenham.recomenda-sequeconstemnoprontuárioospareceres conflitantes. é mister esclarecer o paciente de que estes podem ser inconclusivos. Em casos graves de trocas inadequadas e antiéticas de prescrição. mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria. à comissão de ética médica da instituição.

pois. Mas não se deixará o doente sem atendimento por esse motivo. que todos os atendimentos sejam paralelamente registrados (nome do doente e seu número de prontuário ou de registro) em formulários próprios. é injustificável deixar de atender um paciente em estado grave ou com iminência de gravidade por falta de prontuário ou ficha de atendimento. 40). a instituição guardará as chapas por até cinco anos se o paciente não as requisitar (lei RJ 3.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns O paciente poderá. Se o prontuário não for localizado. A clínica de radiologia poderá enviá-las ao endereço profissional do médico requisitante e arquivará uma cópia do laudo desses documentos (Consulta CFM n. por direito. Em casos de remoçãododoenteparaoutrosestabelecimentos. Entretanto. Evidentemente. Atendimento Sem prontuário. por exemplo). Atender a um paciente sem elaboração de prontuário transgride o artigo 6 do Código de Ética Médica e pode criar processo eticoprofissional com sujeição às punições constantes no artigo 22 da Lei Federal n. programado pelo departamento de arquivo. o médico assistente poderá fazer descrições dos exames e cópia do(s) laudo(s) (se não houver segunda via para guardar no prontuário) com sua identificação (assinatura e carimbo.justifica-seacessãoderadiografias ao paciente. que dispõe sobre os conselhos de medicina (Código de Ética Médica. 1. fornecidos pelo serviço de prontuário do estabelecimento assistencial. Atendimentos sem prontuário ou sem anotaçõeseqüivalemanão-atendimentoseasubsqüentedesfalquedearrecadação financeira em instituições com vínculos a convênios e regimes semelhantes. Como opção. p.104/1). Um recém-nascido. Convém.º 33/16). internado por motivo de doença depois do parto. terá prontuário próprio. que as ajuntará ao prontuário quando este for recuperado. é necessário recorrer a um sistema de localização. para evitar-lhe repetição do exame radiológico com decorrente submissão a nova carga de raios X e outros transtornos. descarta o prontuário como instrumento de defesa e possibilita penalidades disciplinares e judiciais. inclusive as tomográficas. 63 . em geral. para arquivá-las na instituição ou para outro fim. 3.Aperdadessasfolhasseráreportadaàcompetênciadoresponsáveltécnico da instituição. Acrescentase que é irregular negar ao paciente suas radiografias. Em casos de desvios de prontuário. levar fotocópia de qualquer parte do seu prontuário inclusive de laudos. que poderão ser elaborados e preenchidos depois do atendimento. é de bom procedimento fazer as anotações em folhas avulsas com o número de registro do paciente e seus demais dados de identificação ali anotados e encaminhá-las ao arquivo.26/5.

Esse detalhe. Ademais. É aconselhável. 64 .acompanhadadonúmerodesua inscrição no conselho. Constar. mesmo a simples indicação da área de atuação (cirurgia geral. não é obrigatório. Nesse particular. Deve-se evitar carimbo com letras quase apagadas por insuficiência de tinta. aí. em seu carimbo. tendo por isso o mesmo valor de anúncio indevido (Processo-Consulta 1. também. endocrinologia.afaltadecarimbonãopodeanularaatuaçãoprofissionaldomédico. CRM-DF). médico-estagiário cardiologia. como há um adendo –“exceto se houver contestação de sua autenticidade”–.acrescentarqueéantiéticoconstar especialidade no carimbo sem que o médico tenha documento comprovante ou título de sua especialização registrado no Conselho de Classe (Resolução CFM 1. de 11 de janeiro de 2003. essa determinação em algumas instituições por normas essencialmente administrativas. seuusoérecomendadoporsercostumeconsagradoemgrandenúmerodeinstituiçõesno âmbitonacionaletrazavantagemdedeixarclarosonomedoprofissional. pois. mas é recomendável.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns fAltA de cArimbo. Como se depreende do exposto. Mas. e outras situações regulares para constar clara identificação. a especialidade do agente profissional da qual este possua título de especialista. porém. pediatria) pode ser interpretada como anúncio indevido de especialidade. CRM-DF Consultas I. como qualificação legal. é necessário que o médico acrescente a sigla do respectivo órgão normativo de classe e o número da sua inscrição neste órgão. à sua assinatura sem carimbo. não é obrigatório (Consulta 054/00. de acordo com o novo Código Civil. mas pode dificultar fraudes. 6). Não existe dispositivo legal que determine a obrigatoriedade de uso do carimbo em documentos emitidos pelos médicos (pareceres às consultas 00/.Todavia. apor assinatura que possa ser reconhecida em cartório de registro de firmas ou pelo conselho regional de classe. Defato.026/-CFM. o uso desse dispositivo pode não evitar. contudo. apenas médico. p.suaespecialidade (se tiver). Cabe. fica “dispensada autenticação de documentos”. seu número de inscrição no conselho de classe. 012/00 e 054/00. Não sendo especialista registrado. Por exemplo: médico-residente ortopedia.finalmente. mas. CRM-DF). Há. convém queomédicouseassinaturadevidamenteregistrada. a falta de carimbo pode dificultar a identificação do médico e possibilita punições se estiver incluída como infração em normas regimentais. o profissional fará constar.01/03).

relAto de AbAndono ou recuSA de trAtAmento. sua decisão e seus motivos de recusa. cuja cópia permanecerá no prontuário. relate por escrito. que é infração à lei deixar o médico de comunicar à autoridade competente crime de ação pública de que teve conhecimento no exercício da medicina ou de outra profissão sanitária. castigos corporais. Reter forçosamente o paciente. o médico deve relatar detalhadamente o caso no prontuário e comunicar o fato a autoridades competentes (Bittar. é necessária autorização judiciária mediante pertinente requisição de internação àquela autoridade. seguidos de sua assinatura (a que consta de sua carteira de identidade). é aconselhável providenciar autorização judicial antes do procedimento. mesmo que se trate de menores. Nesse último caso. O segredo profissional deve ser revelado quando se tratar de menores. Daí.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns relAto de leSõeS SuGeStivAS de mAuS-trAtoS ou de eStupro. 10).º . circunstâncias e motivos pelos quais o ato médico deixou de ser feito. mesmo com distúrbios psiquiátricos. feita em papeleta adequada. Convém que o doente ou seu responsável. no prontuário. Conforme o artigo 103 do Código de Ética Médica. é mister o médico anotar no prontuário que a autoridade foi notificada e preencher formulário fornecido pelo Ministério da Saúde. O artigo 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente estabelece a obrigatoriedade de comunicaçãoaoConselhoTutelaremcasosdesuspeitaouconfirmaçãodemaus-tratos em menores. Dispõe o artigo 66 da Lei de Contravenções Penais. no prontuário. Desse modo. § 3. para internação de pacientes com transtornos mentais trazidos à internação contra a vontade destes. Código Penal). exceto em casos de extrema urgência. desde que a ação penal não exponha o cliente a processo criminal. I. Nesses casos. atentados ao pudor (artigo 3 do Código de Ética Médica). É essencial que as instituições assistenciais tenham formulário ou termo de retirada de paciente. pode configurar crime de cárcere privado (artigo 14. recomendável na seguinte forma: Certifico que me retirei (ou: que 65 . nos casos de sevícia. o sigilo profissional correlato à criança pode ser revelado aos pais ou aos responsáveis legais se o menor não tiver capacidade de avaliar e solucionar seus problemas. É vedado ao facultativo infligir qualquer procedimento a indivíduos que o recusem. a menos que haja fundamentos técnicos como iminente risco de morte (artigo 146. Código Penal). assim como a de testemunhas. Serão detalhadamente exarados.

comoobjetivodeobter-lhedeclaraçãodedesistênciaassistencial. endereço completo. uma vez que todos os dados necessários farão parte do relatório de remoção. 213. Nome legível e assinatura do responsável. local e data. exame físico. órgão expedidor desta. é vedado ao terapeuta“deixar de fornecerlaudomédicoaopacientequandodoencaminhamentooudaremoçãoparafinsou continuidade do tratamento. se solicitado”. por possibilidade de conseqüente queixa de omissão de socorro médico. número de sua carteira de identidade.Tais medidas visam a evitar caracterização do ato de abandono como omissão de socorro.02). Nos casos de evasão sem aviso.fugadeprisioneirosoudedoentescomlesõessugestivasdecontravenções criminosas e eventos similares. considerações sobre o diagnósticoerelatodascondutasterapêuticasefetuadas. que também deve ser assinada pelo médico receptor (Resolução CFM n. deve ser feita anotação minuciosa sobre o evento no prontuário e comunicação imediata ao administrador da instituição ou a quem o possa representar. para outra clínica da própria instituição ou para outro hospital serão feitas com relatório completo. descrições cirúrgicas.1 do Regimento e Normas de Fiscalização do CRM–DF (2001. a autoridade policial deve ser notificada. a conter resumos da anamnese. resultado dos exames complementares (sua ausência pode implicar realização de novos). p. Além disso.Convémqueumacópiadesse encaminhamento seja incluída no prontuário. particularmente em casos cujas lesões sugiram procedência criminosa. 30) institui que a guia de transferência e o relatório médico que acompanham paciente removido de outra instituição farão parte obrigatória do prontuário.º 1. trAnSferênciA de pAcienteS. clínica). Mesmo que o traslado seja feito para outroestabelecimentodamesmainstituição.éindispensávelenviartambémoprontuário do paciente (Parecer CREMESP. No entanto. As remoções de pacientes para outro médico. quandoforpossível. Tendo em vista tal responsabilidade institucional. assinatura de testemunhas. telefone. A instituição deve dispor de meios impedientes de evasões. Pelo artigo 1 do Código de Ética Médica. ou na alta. número de registro (espaço) desta instituição (hospital. é imprescindível que o paciente concorde 66 .1. contra o parecer dos médicos e que fui devidamente esclarecido(a) sobre os riscos de (espaço para citação dos riscos). essa situação deve ser esclarecida ao paciente. O item 1. de . legível e assinado com o registro no CRM do médico emissor. deixando a seu critério a tomada de decisão.ª Sessão.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns retirei o paciente) (espaço para o nome). para localização do paciente que se evadiu. seqüestros de pacientes. Assumo total responsabilidade por minha atitude. unidade da Federação em que foi expedida.62/2003).

justificará o envio com urgência de paciente em avançadas horas da madrugada e evitará ressentimentos que por vezes afetam plantonistas que atendem nesses horários.exameclínico. É conveniente relatar o registro clínico do paciente em formulário próprio que contenha os itens a serem preenchidos pelo médico que solicita a remoção.cálculosmatemáticos. fazerrascunhosfreqüentementeestranhosaassuntosmédicos. O fornecimento de laudos entre profissionais médicos só se fará em benefício do paciente.testarcanetas. Folhas para uso no prontuário e paraoutrasfinalidadesprópriassãoporvezesutilizadasparalimparsuperfícies. Parecer CREMERJ 11/02).procedimentosimportantes realizados. Todos essas providências serão anotadas no prontuário.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns com sua remoção e que o estabelecimento para o qual será transferido seja avisado e também autorize o translado. Além disso. e este será arquivado no estabelecimento de procedência). diagnóstico ou tratamento (Parecer CFM 24/6. ou seja. mesmo para outro médico. art. sobretudo se avaliarmos tais perdas em períodos de anos. razões da transferência. com dados incompletos. É criticável o envio de relatórios de transferência de apenas duas ou três linhas. a menos que o retorno seja prejudicial à assistência adequadaaoassistido. De ordinário. art.hipótesesdediagnóstico. Umrelatocompleto. registro satisfatóriodaanamnese. É motivo de expressivas perdas de material impresso.queocasionariamais gastosesubmissãodopacienteaosmesmosexamesdesnecessariamenteeamaiorcarga de raios X.dataseregistrocronológico do atendimento na instituição de origem. 2). por exemplo) sejam mantidos em sigilo (Código de Ética Médica. fornecer-lhe as devidas informações (Código de Ética Médica. 6 .especialmente. é fundamental que a resposta aos pareceres ou procedimentos solicitados esteja registrada no prontuário.avisos. O relatório de transladação conterá data e hora em que este foi feito. devendo. identificação (assinatura e carimbo) do médico assistente. para obtenção de pareceres. 11).emqueconstem. é indispensável que o retorno tenha concordância do paciente ou de sua família e do médico do serviço acolhedor uSo de impreSSoS pArA rAScunhoS. Évedadoaomédicodeixardeencaminhardevoltaaomédicoassistenteoenfermo que lhe foi encaminhado. na ocasião.éimperiosoqueinformesconfidenciais(psiquiátricos. Nos casos de retorno do paciente ao hospital ou à clínica de origem.Contudo. evita-se a retençãodechapasouoriginais(ecografias)dosexamesdeimagem. resultados de exames complementares (cópias dos laudos permanecerão no prontuário.

em linhas gerais. É impróprio o uso do jargão médico e de termos técnicos popularmente desconhecidos. as opções terapêuticas. Para casos de pacientes. (3) descrição. 2001). seria expressão mais desenvolvida: termo de consentimento livre e esclarecido do paciente informado. da técnica cirúrgica programada ou do tratamento clínico programado.Érecomendadoqueoprofissionaltraga. A assinatura deve ser feita após a explicação oral e o termo lido em voz alta. se há garantias de bom êxito. Qualquer consentimento que tenha o paciente. por analogia. aplicada a pesquisas em indivíduos humanos. assinada pelo paciente. Aí.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns bilhetes. Podem-se omitir riscos de complicações muito raras com o objetivo de não angustiar o paciente. por exemplo: “Autorizo o corpo clínico do hospital (nome) realizar procedimentos necessários para diagnóstico e tratamento do paciente (nome e registro e assinatura)”ou “Em caso de óbito autorizo o hospital (nome) tomar providências pertinentes”. tal consentimento poderá ser inválido. A Comissão Nacional de Ensino e Pesquisa usa oficialmente a expressão consentimento livre e esclarecido.emsua maleta. seu responsável ou seu representante legal de assinar para se submeter a qualquer tratamento.apontamentosemapresentações. as complicações. termodeconsentimento livre e esclarecido (melhor expressão). deve conter detalhespertinentesaosprocedimentosnecessárioseserescritoemlinguagem compreensível para o doente. AutorizAção pArA trAtAmento. rabiscosoudesenhosdevariadanatureza.anotaçõesdetelefones. De acordo com parecer do Conselho Federal de Medicina (Arquivos. em que o paciente estiver emocionalmente instável. (2) nome do procedimento. ou tenha. O estado psíquico do enfermo deve ser considerado.ainda. termos leigos e claros. Não é bastante a formulação. É insuficiente uma autorização de conteúdo vago. 6 . sobretudo se o paciente for analfabeto. É o consentimento pós-informado ou.maissimplesmente. nas escrivaninhas do consultório. um bloco de anotações para esse fim. serão explicados os riscos. genérico. clínico ou cirúrgico.plantasdeconstruções. A falta de orientação e de reclames favorece esse modo de consumo de impressos. por exemplo. Em casos de urgência com atendimento em ambiente agitado. o documento deve conter: (1) identificação do paciente ou de seu responsável.consentimentoinformadoou.

paraalgunsprocedimentos mais arriscados. 6 . com local e data da intervenção cirúrgica. (5) riscos e complicações pós-operatórias em caso de operações cirúrgicas. médico substituto ou patologista responsável pela necropsia e tiver acesso ao prontuário do paciente morto.manipulaçãooufalsasinformações. mesmo que seja por complicação tardia do trauma. não burocrática e jurídica.essesdocumentospodemcausaraumentodeansiedadenopaciente. (6) descrição da anestesia. uma delas. preferencialmente. () destino da peça operatória.oquepode interferirnosresultadosesperados. abreviaturas. Esse procedimento não deve ter caráter de coação. quatro testemunhas. encaminhar-se-á o caso à verificação médico-legal.Importaacrescerqueaconsecuçãodesseinstrumento não absolverá o médico das complicações e não o isentará de sofrer processos judiciais. Excetuam-se os casos de morte por violência. () declaração de que as explicações foram efetivamente entendidas. (12) assinatura de duas testemunhas com seus dados de identificação.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns (4) relato dos possíveis insucessos. 114). É preciso considerar que a relação médico-paciente deve ser de solidariedade e confiança.Cadacasomereceabordagempersonalizadae específica. Nesse caso. nem código da Classificação Internacional de Doenças. (10) confirmação de autorização.parenteouamigodopaciente. declArAção de óbito Sem ASSiStênciA médicA préviA. A causa de morte não deve ser registrada com siglas. art. não poderá se esquivar de fornecer a declaração de óbito por alegação de desconhecimento do motivo ou dos detalhes da morte (Código de Ética Médica. ameaça. Se o médico for plantonista. () explicação quanto à possibilidade de mudança de conduta durante o procedimento. (11) modelo para revogação da cirurgia.

AteStAdo médico. por exemplo. Desse modo. presume-se que os cuidados hospitalares sejam prescindíveis. Pode-se dizer procedimentos não-médicos.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns Cumpre acrescentar que o artigo 2 do Código de Ética Médica proíbe emissão de atestado de óbito pelos médicos incumbidos de captação de órgãos para doações (v. como tal é preciso anotar seus dados no prontuário como parte do atendimento. um acompanhante) que permaneceu com o assistido durante seu período de tratamento.4/ veda aos médicos a utilização de métodos e práticas terapêuticas não reconhecidas pela comunidade científica. a orientação de repouso por determinado tempo e conseqüenteafastamentodeatividadeslaborais.rituaisreligiosos. 2005). Os cuidados hospitalares pelo paciente internado poderão ser prejudicados pela dificuldade ou impossibilidade de controle do enfermo ausente. Mas. A Resolução CFM n. óleos.suplementosvitamínicos. óleos ungidos. é de bom senso o médico anotar no prontuário dados sobre os atestados que emitiu.Éoportunotambémanotarque. licençA médicA. Expressão imprópria. Por motivo de segurança.amuletos. É indevido permitir que o paciente se ausente do hospital em regime de licença médica e assim ficar registrado no prontuário. como. Conceder atestado é um ato médico e. transplantes de órgãos. presume-se que foi feito depois de um exame médico satisfatório e este haverá de estar anotado em prontuário. linimentos. pode caracterizar ação antiética. aplicações de emplastros.º 1. Fornecer atestados sem realização dos exames médicos de praxe e sem que sejam feitos seus registros clínicos. por exemplo.assim 0 . p. emulsões.preces. 2). Se este pode ausentar-se do hospital. medicinA “AlternAtivA”. “A medicina é única e nunca alternativa” (Paraná. folhas vegetais de uso tópico. Diante de um atestado de saúde. é recomendável registrar na papeleta o uso de tratamentos não-convencionais usados por conta própria pelo paciente. incluindo-se as datas a que correspondem os períodos de licença prescritos e as razões pelas quais foi cedido o atestado. um responsável. Alternativo significa referente a duas opções mutuamente excludentes (ou isso ou aquilo). preparadoscaseiros. como chás. É procedimento regular dar alta ao paciente e reinterná-lo se necessário. também foi emitido atestado de comparecimento a alguém (um parente. não poderiam existir duas medicinas.por necessidade de assistir o doente.

43. Freqüentemente. Em casos de paciente hostil que impossibilite manter viável arelaçãomédico-paciente. no entanto. hipnose. O médico solicitado. manobras de reanimação sejam efetuadas. com o desígnio de colaborar./2000) por escrito e assinado por estes. A Resolução CFM n. fora do sistema normal de atendimento médico. Em seguida. cujos registros poderão ser úteis no controle do estado do doente e em pesquisas sobre o tema. ou a possibilidade de que sejam potenciais doadores de órgãos. Para desligar aparelhos de sustentação vital em pacientes com morte encefálica. 6 do Código de Ética Médica). ao médico é solicitado que copie receita de outro médico com explicação de ausência ou de impossibilidade de o paciente encontrálo para emitir nova receita. pAciente hoStil. faz uma cópia da prescrição em outro receituário.º 1. n.omédicosurpreende-secomacomunicação da existência de reclamações dessa natureza contra ele no conselho regional. o assina. homeopatia. Em caso de proibição médica de algum uso danoso ao tratamento prescrito. trocA de receitA.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns como acupuntura. jan. Altercações entre pacientes e médicos são motivos comuns de queixas. É necessário observar as normas apropriadas para a consecução desse ato. carimba e o entrega ao doente. Com esse ato. O mesmo se dá quando o médico solicita ou assina exames complementares por solicitação em caráter de favor. 1 . é necesário o consentimento de seus responsáveis legais (Jornal do CRMDF. art. sindicâncias e processos eticoprofissionais no âmbito dos conselhos regionaisdemedicina. pArAdA cArdiorreSpirAtóriA. o profissional procedeu inadequadamente em referência ao paciente e infringiu normas éticas.40/ traz os critérios para a caracterização da parada total irreversível das funções encefálicas em indivíduos com mais de dois anos de idade.º 50. O momento da morte da pessoa é o momento da morte encefálica (Lei n.º . ano XXII. suas razões devem ser anotadas e acrescidas de que o paciente fora notificado. A existência de desaprovação mesmo de um só membro da família pode ser causa de conseqüente processo judicial contra o médico responsável pelo procedimento de desativação. Uma cópia da autorização deve ficar no prontuário. de 4/2/. É indispensável que pacientes admitidos com parada cardiorrespiratória sejam registrados. que se vai atendido com o documento solicitado. tendo em vista a recuperação do doente. reflexologia e outros recursos adjuvantes. 3.º) e esta deve ser documentada. Prescrever medicamentos ou solicitar exames caracterizam atendimento médico e este deve ser registrado no prontuário cuja elaboração é obrigatória para todos os pacientes (art.Freqüentemente.

As prescrições serão assinadas por médicos. devem receber adequadamente instruções sobre a elaboração do prontuário como parte de seu treinamento sob permanente supervisão de seus orientadores tão logo tenham contato com o enfermo. Não devem assinar anotações sem a supervisão do médico que os orienta. artigo 26. no mais das vezes causadas pelos receios que lhes causam suas doenças ou mesmo a própria morte. o prontuário pode ser confiado à Central de Notificação. com citação e identificação de testemunhas. Para desligaraparelhosdesustentaçãovitaléimperiosooconsentimentodeseusresponsáveis (v. estude. com o máximo possível de detalhes. ouvido ou deduzido em suas atividades junto ao enfermo. do Estado em que a instituição estiver sediada (id. AcAdêmicoS de medicinA. artigo 26). o que lhe será fundamental em casos de pendências judiciais e éticas. seção III.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns o facultativo deve escrever no prontuário. É preciso que essa habilidade constitua hábito cultural e fator de proficiência médica. assim como os de outras áreas que prestem assistência ao doente. 2 . É recomendável que o facultativo. o que inclui zelar pelo uso adequado do prontuário como patrimônio moral e material das instituições onde desempenham suas atividades. É ilícito que estudantesprescrevamelementosterapêuticos. Os estudantes de medicina. conheça e aplique sistematicamente métodos para conter as hostilidades de seus doentes.. Devem os acadêmicos guardar segredo sobre fatos que tenham conhecido. ibidem. Essa é uma atribuição do médico. artigo 25. Os prontuários com esses dados serão mantidos por cinco anos na instituição em que o procedimento foi efetuado (idem. 3) e não poderão facilitar a pessoas não obrigadas ao sigilo manusear ou conhecer o conteúdo das anotações e dos laudos contidos no prontuário (artigo 3 do retrocitado Código).oqueseriapráticailegaldamedicina. conforme estabelece o Código de Ética do Estudante de Medicina (artigos 15. ou de membros da sua família. Captação e Distribuição de Órgãos. parada cardiorrespiratória. 36. É altamente recomendável que o médico orientador também assine as anotações feitas no prontuário por estudantes como comprovação de sua assistência prestada ao doente e ao estudante. Deverá constar no prontuário o resultado dos exames comprovatórios da morte encefálica (Lei n.º 434/. parágrafo único). inciso I). sobre o incidente. p. 1). como profissional. ib. trAnSplAnteS de órGãoS. O paciente pode não conhecer psicologia da relação médico-paciente.Vencido esse prazo.

assim é recomendável que seu teor seja transcrito no prontuário ou aí constar sua cópia carbonada ou recursos equivalentes. A falta de registro dos procedimentos no prontuário pode ocasionar despesasnãocobradas. assim como os relatórios de atendimento pelos profissionais não-médicos. São cobráveis os procedimentos realizadospormédicos(exameslaboratoriais. receitAS médicAS. O relatório de necropsia no prontuário é importante para cobranças. isto é. o insuficiente preenchimento do prontuário ocasiona perdas financeiras para a instituição assistencial que se avolumarão consideravelmente ser forem mantidas em períodos de anos. e de exames complementares que transmitam comunicação satisfatória e consistente sobre o estado mórbido do paciente. assistente social. porque tal consulta poderá não ser faturada para cobrança em relação a entidades convenentes. fAturAmento e contAbilidAde. médico-nucleares.radioquimioterapiaseoutros). Elaborar receitas médicas é um ato médico e. constem de modo sumário o histórico da assistência prestada. A cobrança de gastos com o paciente depende de dados corretamente assinalados no prontuário. Relatório médico em que constem duas ou três linhas podem ser falhos por não transmitir adequadamente a situação mórbida do paciente e o que foi realizado como seu atendimento médico. Pelo exposto. psicólogo.odontólogos e profissionais não-médicos (nutricionista. O serviço de estatística fornece dados para cobrança das despesas com o paciente e esse serviço tem por base os registros do prontuário. Esse procedimento permitirá melhor controle no seguimento do paciente além de constituir elemento documental do ato. ou cirúrgicos se houver. 3 . ortoptista e outros).endoscópicos.imaginológicos.Afaltaderegistrocomdescriçãocirúrgicapodemotivarglosa dopagamentoreferenteaoperações. relAtórioS médicoS. exame clínico. não é comum esses relatórios estarem no prontuário.Atenderumpacientesemanotaraconsultano prontuário significa perda de recursos. É necessário que.anatomopatológicos. os registros de praxe de anamnese.Prontuário médico do paciente Falhas e dúvidas comuns Cumpre acrescentar que o artigo 2 do Código de Ética Médica proíbe emissão de atestado de óbito pelos médicos incumbidos de captação de órgãos para doações (transplantes). Por motivos variados.operações. nesse documento.

14%) 1* *Irregular por constar em sigla. 1 5 5 10 10 2 33 2 4 4* *Solteiros. irregulares e não aplicáveis. PRONTUÁRIO E CAPA Ausente IRREGULAR NÃO APLICÁVEL 7 3* 3* 3* 4 10 21 OBSERVAÇÕES *Escritos a tinta. 10 8* 91 *Apenas um número de telefone. 20 9 IRREGULARIDADES: 30 (60%) ITENS Nome do paciente Local de nascimento Data de nascimento Sexo Estado civil Número de registro Procedência Nome dos pais Nome do cônjuge Profissão Pessoa responsável Endereço Telefones AVALIAÇÕES: 130 2.92%) 3. ausentes. colhidos aleatoriamente em uma instituição médica. dados de relevância ausentes 4 . FORMULÁRIO DE INTERNAÇÃO (ADMISSÃO) ITENS Nome da clínica Diagnóstico(s) provisório(s) CID Data da internação Assinatura do médico Carimbo ou CRM do médico Autorização para procedimentos médicos AVALIAÇÕES: 70 PRESENTES AUSENTES IRREGULARES NÃO APLICÁVEIS OBSERVAÇÕES 6 7 1 9 7 6 1 37 4 2 9 1 3 4 9 32 1 IRREGULARIDADES: 33 (47. Em negrito. *Escritos a tinta.Prontuário médico do paciente Modelo de avaliação de prontuários* Registro de elementos presentes. *Dados obtidos para avaliação de dez prontuários. FORMULÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO PRESENTE AUSENTE IRREGULAR NÃO APLICÁVEL 10 8 2* 10 10 9 10 5 10 1 OBSERVAÇÕES *Apenas nome do estado. IRREGULARIDADES: 35 (26. ITENS Nome do paciente Número de registro Folhas presas Bom estado de conservação Folhas ordenadas AVALIAÇÕES: 50 Presente 7 7 6 1. *Algumas folhas soltas.

4* 10 6 2 6 3 *Aquileu. *Turgor. palpação. face.Prontuário médico do paciente Modelo de avaliação de prontuários 4. *Sem relato. pés) Articulações Sist nervoso (consciência. temp. press. *Cor. olhos. sang. jugulares. FORMULÁRIO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO ITENS PRESENTE AUSENTE IRREGULAR NÃO APLICÁVEL 3 2 5* Cabeçalho completo Informante 10 10 Grau de informação do informante 4 6 Queixa principal 8 2 História da doença atual 2 8 Interrogatório sobre cabeça 3 7 Interrogatório sistema cardiovascular 2 8 Sistema digestório 1 9 Aparelho geniturinário 10 Sistema tegumentar 2 8 Sist nervoso. 8 5 6 9 7 9 149 8 14 IRREGULARIDADES: 337 (67. 3* *Ausência de exames essenciais. bicipital.4%) 5 . condições psíquicas 2 8 Sistema musculoesquelético 2 8 Sistema articular 1 9 Aparelho visual 10 Aparelho auditivo 4 6* Tratamentos anteriores 5 5 Antecedentes pessoais 10 Antecedentes familiares Tabagismo 3 7 Alcoolismo 2 8 Condições sociais e de moradia 10 EXAME FÍSICO 6 4 Estado geral 7 3 Dados vitais* Mucosas* Pele* Peso do paciente Estatura do paciente Gânglios Cabeça* Pescoço* Exame pulmonar* Asculta cardíaca. orelhas externas *Tireóide. 1 8 8 8 *Crânio. *Asculta. dentes. *Inspeção. resp. fundo de olho. *Pulso. asculta. icto. motilidade) Sistma nervoso (reflexos*) Hipóteses de diagnóstico Exames complementares Pareceres solicitados Data do atendimento Hora do atendimento Conduta Assinatura do médico Carimbo ou CRM do médico Legibilidade AVALIAÇÕES: 500 3 2 1 7 8 9 10 10 10 9 2 2 2 6 10 10 4 10 8 10 4 4 10 2 5 4 1 3 1 329 OBSERVAÇÕES *Incompleto. Exame abdominal* Exame de mamas Toque anorretal e vaginal Genitália externa Coluna vertebral Membros (mãos. hidratação. *Sexo masculino.. elasticidade.. patelar.

**Incompletos. cada 24 horas. *Não relativas à doença principal. 4 5 20 IRREGULARIDADES: 9 (15%) *Não houve urgência. cada 24 horas. registro. *No mínimo. *Escrito em folha de receituário. *Incompletos. *Insuficiente. *Não houve urgência.5%) 6. *Com carimbo ou CRM. Hora do pedido Hora da resposta Legibilidade Asinatura do médico solicitante* Assinatura do médico consultado* AVALIAÇÕES: 60 10 31 7.66%) 6 . *Insuficiente. 10* 10* 10 10 *Com carimbo ou CRM. LAUDOS DE EXAMES COMPLEMENTARES ITENS Correspondentes aos solicitados Assinatura do médico que fez o exame Exames que comprovam o diagnóstico principal AVALIAÇÕES: 30 PRESENTE 5 9 8 2 AUSENTE IRREGULAR 5* 1* NÃO APLICÁVEL OBSERVAÇÕES *Faltam exames importantes. data nasc. FOLHAS DE EVOLUÇÃO DA DOENÇA ITENS PRESENTE AUSENTE IRREGULAR NÃO APLICÁVEL 1 9* Cabeçalho 10 Freqüência das anotações* 10 Data das anotações* Anotação de queixas Dados vitais Exame sumário de sist. *Sem carimbo ou número de registro no CRM. FOLHAS DE PEDIDOS DE PARECER ITENS Cabeçalho* PRESENTE 1 AUSENTE 4 IRREGULAR 5** NÃO APLICÁVEL OBSERVAÇÕES *Nome legível. IRREGULARIDADES: 45 (37. *No mínimo.Prontuário médico do paciente Modelo de avaliação de prontuários 5. e aparelhos Exame relativo à doença principal Condutas Resumo de alta Legibilidade Assinatura do médico Carimbo ou CRM do médco AVALIAÇÕES: 120 7 6 4 2 7 1 9 10 8 75 3 7 1 2 16 28 3 3* 1* 6* 8* 2* OBSERVAÇÕES *Incompletos. clínica.. 22 2 6 IRREGULARIDADES: 8 (26.

Irregularidades: 21 (26. Legibilidade Coluna de horário de medicação com visto da enfermagem Assinatura do médico AVALIAÇÕES: 90 10 1 9 9 10 3 7* *Com um ou mais casos de “SOS” sem horário e visto anotados. IRREGULARIDADES: 36 (40%) 9 1 1** * Ausente em dois dias (não consecutivos). PRESENTE 4 10 AUSENTE IRREGULAR 6* NÃO APLICÁVEL OBSERVAÇÕES *Incompleto..25%)  . *Incompleto. resp. RADIOTERAPIA ITENS Descrição detalhada do programa AVALIAÇÕES: 10 PRESENTE AUSENTE IRREGULAR 1* 1 NÃO APLICÁVEL 9** 9 OBSERVAÇÕES *Incompleto. *Sem carimbo ou CRM. sang.Prontuário médico do paciente Modelo de avaliação de prontuários 8. 5 7 3* 3 2 10 6 54 11 4* 10 5 *Ausente em algumas anotações. a cada seis horas.**Doenças não cancerosas. RELATÓRIOS DE QUIMIOTERAPIA. 8 54 20 2* 16 10. temp. cada 24 horas). *Anotações vagas de ocorrências mais importantes. 1 8 9 2* *Sem características da excreta na maioria dos relatos. freq. troca de coletores) Legibilidade Assinatura Avaliações: 80 PRESENTE 10 9 1* AUSENTE IRREGULAR NÃO APLICÁVEL OBSERVAÇÕES *No mínimo. pres. FOLHAS DE PRESCRIÇÕES ITENS Cabeçalho completo Diagnóstico ou hipótese Data Hora Numeração dos itens Freqüência (no mínimo. irrigações.) Peso do paciente Eliminações (fezes e urina) Ocorrências mórbidas Procedimentos (curativos. RELATÓRIO DE ENFERMAGEM ITENS Anotações por período* Registro de dados vitais (pulso.. IRREGULARIDADES: 1 (10%) 9.

Nas anotações de enfermagem. melhorado.  . 6 10 8 8 67 4 2 2 45 23 5 Irregularidades: 68 (48. parenteral. *Anotação incompleta. *Dados importantes ausentes. Nas anotações de medicação. não há local para assinalar idade e diagnóstico do paciente. FORMULÁRIO OU BOLETIM DE ALTA ITENS Diagnóstico principal Código da CID Diagnóstico(s) secundário(s) Código da CID Procedimentos médico realizados Condições do paciente * Sumário da história da doença Relação de exames realizados Medicamentos principais Procedimentos especiais (nut. em lugar de SOS. inalterado. diálises. Programação de seguimento médico Data de alta Assinatura do médico Carimbo ou CRM do médico Averiguações: 140 10 4 2 4 1 3 1 4 5 3* 7* 2* 1* 3 PRESENTE 6 3 2 3 7 3 6 8 2* 4* 1** 1* *Siglas. RELATÓRIOS DE PROFISSIONAIS NÃO-MÉDICOS Itens Odontologista Assistente social Nutricionista Pedagogia Psicologia Fisioterapêuta Avaliações: 10 Presente 1* Ausente 9 Irregular Não aplicável Observações *Relato sumário de fisioterapia em paciente internado na UTI. *Incompleto. *Relatos incompletos.76% TOTAL DE ITENS AVERIGUADOS 1. Irregularidades: 9 (90%) 1 9 12. *Incompleta. quimioterapia etc.). **Sem outras doenças.57%) TAXA GLOBAL DE IRREGULARIDADES 49. Assinar também após as anotações dos dados vitais. AUSENTE IRREGULAR 4* NÃO APLICÁVEL OBSERVAÇÕES *Siglas. deve-se informar o número e as características da eliminações em lugar de “Relata diurese e evacuações”. *Ausência de outras doenças.Prontuário médico do paciente Modelo de avaliação de prontuários 11. *Curado.270 ITENS REGULARES 601 ITENS IRREGULARES 632 OBSERVAÇÕES No modelo da folha de prescrição. deve-se escrever a hora em que foi feita a medicação e assinar em seguida.

se necessário.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário DO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA Art. para com os colegas. – Apontar falhas nos regulamentos e normas das instituições em que trabalhe. quando a instituição pública ou privada para a qual trabalhe não oferecer condições mínimas para o exercício profissionalounãooremunerarcondignamente. o tempo que suaexperiênciaecapacidadeprofissionalrecomendaremparaodesempenhodesuaatividade. Art. exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade. prejudiciais à saúde e à vida.Omesmocasoseaplicaaotrabalhoemempresas. quando trabalhar com relação de emprego. obrigatoriamente. – Recusar-se a exercer sua profissão em instituição pública ou privada onde as condições de trabalho não sejam dignas ou possam prejudicar o paciente. 2. evitando que o acúmulo de encargos ou de consultas prejudique o paciente. – O médico deve ter. nesses casos. consideração e solidariedade. Art. – O médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimentonodesempenhodesuasfunções. todavia. Art. – Suspender suas atividades. individual ou coletivamente. ao Conselho Regional de Medicina. – O médico deve empenhar-se para melhorar as condições de saúde e os padrões dos serviços médicos e assumir sua parcela de responsabilidade em relação à saúde pública. Art. – Dedicar ao paciente. – Ao médico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da Medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão. eximir-se de denunciar atos que contrariem os postulados éticos à Comissão de Ética da instituição em que exerce seu trabalho profissional e. – O médico investido em função de direção tem o dever de assegurar as condições mínimas para o desempenho ético-profissional da Medicina. Art. Art. devendo comunicar imediatamente sua decisão ao Conselho Regional de Medicina.°. – O médico deve denunciar às autoridades competentes quaisquer formas de poluição ou deterioração do meio ambiente. à Comissão de Ética e ao Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição. à educação sanitária e à legislação referente à saúde. 13. sem. devendo dirigir-se. respeito.ressalvadasassituaçõesdeurgênciaeemergência. 4. Art.  . 1. 14. 23. Art. 22. aos órgãos competentes e. 11. quando as julgar indignas do exercício da profissão ou prejudiciais ao paciente. Art. 1. 24.

3. 62. 0. Art. 102. – Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente. Art. nesse caso. laudos. 46. 5. salvo em casos de urgência e impossibilida-de comprovada de realizá-lo. se solicitado. Art. – Deixar de fornecer laudo médico ao paciente. 44. 5. – Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível. nesse caso. 1. salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário Art. que possam ser caracterizados como imperícia. salvo iminente perigo de vida. as normas emanadas dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina e de atender às suas requisições administrativas. 0 . Art. os riscos e objetivos dotratamento. 3. 1. quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento. imprudência ou negligência. salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. Art. ficha clínica ou similar. – Deixar de colaborar com as autoridades sanitárias ou infringir a legislação pertinente. Art. – Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico. – Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente. Art. assim como assinar em branco folhas de receituários. o prognóstico. 2. dever legal ou autorização expressa do paciente. bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão. intimações ou notificações. ou na alta. no prazo determinado.devendo. fazê-lo imediatamente cessado o impedimento. devendo. salvo por justa causa. atestados ou quaisquer outros documentos médicos.salvoquandoacomunicaçãodiretaaomesmopossaprovocar-lhedano. Art. – Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal. Art. Art. – Deixar de cumprir. – Deixar de informar ao paciente o diagnóstico. – Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão. devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável. determinado por outro médico. desde que autorizado por este ou seu responsável legal. – Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. – Deixar de fornecer a outro médico informações sobre o quadro clínico do paciente. – Alterar prescrição ou tratamento de paciente. – Praticar atos profissionais danosos ao paciente. Art. mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria. 6. a comunicação ser feita ao seu responsável legal. 45. Art. Art. sem justificativa.

Art. Art. Art. Art. *** 1 . revistas ou outras publicações leigas. Art. Art. inclusive a seus pais ou responsáveis legais. salvo por expressa autorização do responsável legal ou sucessor. salvo se o silêncio puser em risco a saúde dos empregados ou da comunidade. e em artigos. papeletas e demais folhas de observações médicas sujeitas ao segredo profissional. o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento. 103. Nessa hipótese. por pessoas não obrigadas ao mesmo compromisso. – Fazer referência a casos clínicos identificáveis. 105. 10. inclusive por exigência dos diri-gentes de empresas ou instituições. – Anunciar títulos científicos que não possa comprovar ou especialidade para a qual não esteja qualificado. 135.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário Parágrafo único: permanece essa proibição: a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha falecido. desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo. – Revelar informações confidenciais obtidas quando do exame médico de trabalhadores. salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente. – Facilitar manuseio e conhecimento dos prontuários. Art. além daquelas contidas no próprio atestado de óbito. – Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade. televisão ou cinema. – Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que estão obrigados por lei. 106. – Prestar a empresas seguradoras qualquer informação sobre as circunstâncias da morte de paciente seu. exibir pacientes ou seus retratos em anúncios profissionais ou na divulgação de assuntos médicos em programas de rádio. entrevistas ou reportagens em jornais. b) quando do depoimento como testemunha. 104. 10.

º 1. ou à ocorrência de crime de ação penal pública incondicionada.. 66 da Lei das Contravenções Penais. sem o consentimento do paciente. regulamentada pelo Decreto nº 44. revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.º 22/2000. CONSIDERANDO que é ilegal a requisição judicial de documentos médicos quando há outros meios de obtenção da informação necessária como prova. o que encontra suporte na garantia insculpida no art. da Constituição Federal. cuja comunicação não exponha o paciente a procedimento criminal conforme os incisos I e II do art. e CONSIDERANDO o disposto no art.605/2000 O Conselho Federal de Medicina. RESOLVE: Art. 2 . o que não implica a remessa da ficha ou prontuário médico. CONSIDERANDO o parecer CFM n.045. 1. CONSIDERANDO que o sigilo médico é instituído em favor do paciente. CONSIDERANDO a força de lei que possuem os artigos 11 e 102 do Código de Ética Médica. de 1 de julho de 15. inciso X.00. 154 do Código Penal Brasileiro e no art.º. cuja revelação poderia fazer com que o mesmo sonegasse informações. no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3. – O médico não pode. de acordo com o disposto no art. policiais e do Ministério Público relativamente a prontuários médicos e fichas médicas.º.26. 26 do Código Penal. de 30 de setembro de 15.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário RESOLUÇÃO CFM n. CONSIDERANDO que o “dever legal” se restringe à ocorrência de doenças de comunicação obrigatória. que vedam ao médico a revelação de fato de que venha a ter conhecimento em virtude da profissão. salvo justa causa. CONSIDERANDO que a lei penal só obriga a“comunicação”. 5. 66 da Lei de Contravenções Penais. dever legal ou autorização expressa do paciente. prejudicando seu tratamento. mas toda a situação médica do paciente. CONSIDERANDO a freqüente ocorrência de requisições de autoridades judiciais. CONSIDERANDO que a ficha ou prontuário médico não inclui apenas o atendimento específico. CONSIDERANDO o decidido em Sessão Plenária de 15.

a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica. o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente. 5. Art. onde a comunicação de doença é compulsória. solicitando que a matéria seja mantida em segredo de justiça. .º.º. . Art. – Se houver autorização expressa do paciente. – Ficam revogadas as disposições em contrário. EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Presidente RUBENS DOS SANTOS SILVA Secretário-Geral 3 . onde mantém sua inscrição.º. 15 de setembro de 2. Brasília-DF.000. 6. o médico deverá consultar o Conselho de Medicina. Art. Art.º. por autoridade judiciária competente. quanto ao procedimento a ser adotado. – Nos casos não previstos nesta resolução e sempre que houver conflito no tocante à remessa ou não dos documentos à autoridade requisitante. 4. tanto na solicitação como em documento diverso. – Nos casos do art. . 2. – Para sua defesa judicial. para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento. o médico poderá apresentar a ficha ou prontuário médico à autoridade competente. o médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário Art.º. Art. em especial a Resolução CFM nº /0. – Se na instrução de processo criminal for requisitada. Art. – O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos conselhos Federal ou Regional de Medicina. 26 do Código Penal. Art.º. sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente. – Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal. 3.º. o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz.º.

e CONSIDERANDO que o médico tem o dever de elaborar o prontuário para cada paciente a que assiste.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário RESOLUÇÃO CFM n. CONSIDERANDO a legislação arquivística brasileira. RESOLVE: Art. CONSIDERANDO que para o armazenamento e a eliminação de documentos do prontuário devem prevalecer os critérios médico-científicos. a pesquisa e a prática médica. de 30 de setembro de 15. de 1 de julho de 15. de caráter legal.638/2002 “Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde”.º 30/2002.º 44. CONSIDERANDO que as instituições de saúde devem garantir supervisão permanente dos prontuários sob sua guarda. a temporalidade e a classificação dos documentos.geradasapartirdefatos. aprovado na Sessão Plenária de 10 de julho de 2002. 6 do Código de Ética Médica. bem como para o ensino. CONSIDERANDO que o prontuário é documento valioso para o paciente. 4 . o decidido em Sessão Plenária de 10 de julho de 2002. que normatiza a guarda. regulamentada pelo Decreto n. finalmente.º 1.045. visando manter a qualidade e preservação das informações neles contidas. no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. CONSIDERANDO que compete à instituição de saúde e/ou ao médico o dever de guarda do prontuário. CONSIDERANDO. e que o mesmo deve estar disponível nos ambulatórios. sigiloso e científico. históricos e sociais de relevância para o ensino. CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM n.º. conforme previsto no art. além de instrumento de defesa legal. 1. que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. nas enfermarias e nos serviços de emergência para permitir a continuidade do tratamento do paciente e documentar a atuação de cada profissional.26. para o médico que o assiste e para as instituições de saúde. – Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto deinformações.sinaiseimagensregistradas. a pesquisa e os serviços públicos de saúde. inclusive dos prontuários médicos.acontecimentosesituações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada.

à chefia da Clínica e à Direção técnica da unidade. que cabem ao médico assistente. à chefia da equipe. do setor até o diretor da Divisão Médica e/ou diretor técnico.º. mês e ano com quatro dígitos). deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade. devendo ser coordenada por um médico. Art. Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente.º. complemento. 6.º. que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida. eletrônico ou papel: Identificação do paciente – nome completo. bairro/distrito. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM. nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente.º. nome da mãe. diagnóstico definitivo e tratamento efetuado. hipóteses diagnósticas. 5. Nos casos de urgência. estado e CEP). – Compete à Comissão de Revisão de Prontuários: Observar os itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer suporte. discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram. 3. naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento). – A Comissão de que trata o artigo anterior será criada por designação da Direção do estabelecimento. Art. guarda e manuseio dos prontuários. Art.examefísico. com data e hora. assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico. – Determinar que a responsabilidade pelo prontuário médico cabe: Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento. município. – A Comissão de Revisão de Prontuários deverá manter estreita relação com a 5 . chefias da Clínica.examescomplementaressolicitadoseseusrespectivosresultados. número. 4. data de nascimento (dia.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário Art. Art. – Tornar obrigatória a criação das Comissões de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde onde se presta assistência médica. Assegurar a responsabilidade do preenchimento. por eleição do Corpo Clínico ou por qualquer outro método que a instituição julgar adequado.º. sexo. 2. Evolução diária do paciente. nas suas respectivas áreas de atuação. À hierarquia médica da instituição. Anamnese. bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. endereço completo (nome da via pública. À hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe.

Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário Comissão de Ética Médica da unidade. com a qual deverão ser discutidos os resultados das avaliações realizadas. Brasília-DF.º. 10 de julho de 2002 EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Presidente RUBENS DOS SANTOS SILVA Secretário-Geral *** 6 . . – Esta resolução entrará em vigor na data de sua publicação. Art.

que dispõe sobre o fornecimento das informações do prontuário à autoridade judiciária requisitante. deveestarsujeitoàsnormasestabelecidasnalegislaçãoenoCódigodeÉticaMédica.26. possibilitando a elaboração e o arquivamento do prontuário em meio eletrônico. CONSIDERANDO que o sigilo profissional. CONSIDERANDO o disposto na Resolução CFM n.º 1. a temporalidade e a classificação dos documentos.demodoque. CONSIDERANDO o teor da Resolução CFM n. permitam o fornecimento de cópias autênticas das informações a ele pertinentes. 6 do Código de Ética Médica. de 1 de julho de 15. CONSIDERANDO a legislação arquivística brasileira. CONSIDERANDO os avanços da tecnologia da informação e de telecomunicações. o decidido em Sessão Plenária de 10 de julho de 2002. seja eletrônico ou em papel.independente do meio utilizado para o armazenamento dos dados no prontuário. que define prontuário médico e cria a Comissão de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde. e CONSIDERANDO que o médico tem o dever de elaborar o prontuário para cada paciente a que assiste. no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3.045. finalmente. CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM n. CONSIDERANDOovolumededocumentosarmazenadospelosestabelecimentosdesaúde e consultórios médicos em decorrência da necessidade de manutenção dos prontuários. conforme previsto no art. que visa preservar a privacidade do indivíduo.dispõesobretempodeguardados prontuários. – Aprovar as “Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico”. de 10 de julho de 2002.estabelececritériosparacertificaçãodossistemasdeinformação e dá outras providências.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário RESOLUÇÃO CFM n.º 44. 1. RESOLVE: Art. CONSIDERANDO que os dados que compõem o prontuário pertencem ao paciente e devem estarpermanentementedisponíveis. que normatiza a guarda.63/2002.º 30/2002.quandosolicitadoporeleouseurepresentante legal.º 1.º 1.º. de 30 de setembro de 15. aprovado na Sessão Plenária de 10 de julho de 2002.  . que oferecem novos métodos de armazenamento e de transmissão de dados. regulamentada pelo Decreto n.605/2000. inclusive dos prontuários médicos.639/2002 Aprovaas“NormasTécnicasparaoUsodeSistemasInformatizadosparaa GuardaeManuseiodoProntuárioMédico”. anexas à esta resolução. CONSIDERANDO. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA.

Prontuário médico do paciente

Leis e normas referentes ao prontuário

Art. 2.º. – Estabelecer a guarda permanente para os prontuários médicos arquivados eletronicamente em meio óptico ou magnético, e microfilmados. Art. 3.º. – Recomendar a implantação da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos em todas as unidades que prestam assistência médica e são detentoras de arquivos de prontuáriosmédicos,tomandocomobaseasatribuiçõesestabelecidasnalegislaçãoarquivística brasileira (a Resolução do Conselho Nacional de Arquivos (CONARQ) nº /, a NBR nº 10.51/, da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), e o Decreto nº 4.03/2002, que regulamenta a Lei de Arquivos – Lei nº .15/1). Art. 4.º. – Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel. Parágrafoúnico–Findooprazoestabelecidonocaput,econsiderandoovalorsecundáriodos prontuários, a Comissão Permanente de Avaliação de Documentos, após consulta à Comissão de Revisão de Prontuários, deverá elaborar e aplicar critérios de amostragem para a preservação definitivadosdocumentosempapelqueapresenteminformaçõesrelevantesdopontodevista médico-científico, histórico e social. Art. 5.º. – Autorizar, no caso de emprego da microfilmagem, a eliminação do suporte de papel dos prontuários microfilmados, de acordo com os procedimentos previstos na legislação arquivística em vigor (Lei n.º 5.433/6 e Decreto n.º 1./6), após análise obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo. Art. 6.º. – Autorizar, no caso de digitalização dos prontuários, a eliminação do suporte de papeldosmesmos,desdequeaformadearmazenamentodosdocumentosdigitalizadosobedeça à norma específica de digitalização contida no anexo desta resolução e após análise obrigatória daComissãoPermanentedeAvaliaçãodeDocumentosdaunidademédico-hospitalargeradora do arquivo. Art. .º. – O Conselho Federal de Medicina e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), mediante convênio específico, expedirão, quando solicitados, a certificação dos sistemas para guarda e manuseio de prontuários eletrônicos que estejam de acordo com as normas técnicas especificadas no anexo a esta resolução. Art. .º. – Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação. Art. .º. – Fica revogada a Resolução CFM n.º 1.331/ e demais disposições em contrário. Brasília-DF, 10 de julho de 2002 EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Presidente RUBENS DOS SANTOS SILVA Secretário-Geral 

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NORMAS TÉCNICAS PARA O USO DE SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTUÁRIO Integridade da informação e qualidade do serviço. O sistema de informações deverá manter a integridade da informação através do controle de vulnerabilidades, de métodos fortes de autenticação, do controle de acesso e métodos de processamento dos sistemas operacionais conforme a norma ISO/IEC 1540, para segurança dos processos de sistema. Cópia de segurança. – Deverá ser feita cópia de segurança dos dados do prontuário pelo menos a cada 24 horas. Recomenda-se que o sistema de informação utilizado possua a funcionalidadedeforçararealizaçãodoprocessodecópiadesegurançadiariamente.Oprocedimento de back-up deve seguir as recomendações da norma ISO/IEC 1, através da adoção dos seguintes controles: Documentação do processo de backup/restore As cópias devem ser mantidas em local distante o suficiente para livrá-las de danos que possam ocorrer nas instalações principais. Mínimo de três cópias para aplicações críticas. Proteções físicas adequadas de modo a impedir acesso não autorizado. Possibilitar a realização de testes periódicos de restauração. Basesdedados.–Osdadosdoprontuáriodeverãoserarmazenadosemsistemaqueassegure, pelo menos, as seguintes características: Compartilhamento dos dados. Independência entre dados e programas. Mecanismos para garantir a integridade, controle de conformidade e validação dos dados. Controle da estrutura física e lógica. Linguagem para a definição e manipulação de dados (SQL – standard query language); Funções de auditoria e recuperação dos dados. Privacidade e confidencialidade. – Com o objetivo de garantir a privacidade, a confidencialidadedosdadosdopacienteeosigiloprofissional,faz-senecessárioqueosistemadeinformações possua mecanismos de acesso restrito e limitado a cada perfil de usuário, de acordo com a sua função no processo assistencial: Recomenda-se que o profissional entre pessoalmente com os dados assistenciais do prontuário no sistema de informação. 

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A delegação da tarefa de digitação dos dados assistenciais coletados a um profissional administrativo não exime o médico, fornecedor das informações, da sua responsabilidade desde que o profissional administrativo esteja inserindo estes dados por intermédio de sua senha de acesso. A senha de acesso será delegada e controlada pela senha do médico a quem o profissional administrativo está subordinado. Deve constar da trilha de auditoria quem entrou com a informação. Todos os funcionários de áreas administrativas e técnicas que, de alguma forma, tiverem acessoaosdadosdoprontuáriodeverãoassinarumtermodeconfidencialidadeenão-divulgação, em conformidade com a norma ISO/IEC 1. Autenticação.–Osistemadeinformaçãodeverásercapazdeidentificarcadausuárioatravés de algum método de autenticação. Em se tratando de sistemas de uso local, no qual não haverá transmissão da informação para outra instituição, é obrigatória a utilização de senhas. As senhas deverão ser de no mínimo 5 caracteres, compostos por letras e números.Trocas periódicas das senhas deverão ser exigidas pelo sistema no período máximo de 60 (sessenta) dias. Em hipótese alguma o profissional poderá fornecer a sua senha a outro usuário, conforme preconiza a norma ISO/IEC 1. O sistema de informações deve possibilitar a criação de perfis de usuários que permita o controle de processos do sistema. Auditoria. – O sistema de informações deverá possuir registro (log) de eventos, conforme prevê a norma ISO/IEC 1. Estes registros devem conter: A identificação dos usuários do sistema. Datas e horários de entrada (log-on) e saída (log-off ) no sistema. Identidade do terminal e, quando possível, a sua localização. Registro das tentativas de acesso ao sistema, aceitas e rejeitadas. Registro das tentativas de acesso a outros recursos e dados, aceitas e rejeitadas. Registro das exceções e de outros eventos de segurança relevantes devem ser mantidos por um período de tempo não inferior a 10 (dez) anos, para auxiliar em investigações futuras e na monitoração do controle de acesso. Transmissão de dados. – Para a transmissão remota de dados identificados do prontuário, os sistemas deverão possuir um certificado digital de aplicação única emitido por uma AC (autoridade certificadora) credenciada pelo ITI responsável pela AC Raiz da estrutura do ICPBrasil, a fim de garantir a identidade do sistema. Certificaçãodosoftware.–Averificaçãodoatendimentodestasnormaspoderáserfeitaatravés de processo de certificação do software junto ao CFM, conforme especificado a seguir. Digitalização de prontuários. – Os arquivos digitais oriundos da digitalização do prontuário médico deverão ser controlados por módulo do sistema especializado que possua as seguintes características. 0

organizações ou empresas desenvolvedoras de sistemas informatizados para a guarda e manuseio do prontuário médico que desejarem obter a certificação do CFM e da SBIS deverão cumprir os seguintes passos: Responder e enviar.ossistemasdegestãodeconsultóriosepequenasclínicas(sistemasdemenor complexidade) deverão ser encaminhados à sede do CFM para análise. Mecanismodepesquisautilizandoinformaçõessobreosdocumentos. Uma vez aprovado o sistema na versão analisada. para encontrar imagens armazenadas na base de dados. Base de dados própria para o armazenamento dos arquivos digitalizados. disponível na página do CFM: http://www. 1 .cfm. via Internet. que emitirá um parecer inicial aprovando ou não o sistema proposto. Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado. Mecanismos de controle de acesso que garantam o acesso a documentos digitalizados somente por pessoas autorizadas. Em caso de não-aprovação do sistema.incluindooscampos de indexação e o texto contido nos documentos digitalizados. via Internet. serão especificados os motivos para que as reformulações necessárias sejam encaminhadas. Este parecer será enviado. A aprovação do sistema estará condicionada ao cumprimento de todas as normas estabelecidas. possibilitando a pesquisa futura de maneira simples e eficiente. Os sistemas de gestão hospitalar ou de redes de atenção à saúde (sistemas de maior complexidade) que não possam ser enviados serão analisados “in loco” (sob a responsabilidade do CFM/SBIS). ao postulante. o questionário básico.br/certificacao.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário Mecanismo próprio de captura de imagem em preto e branco e colorida independente do equipamento scanner (copiadora eletrônica). O questionário remetido será analisado pelo CFM/SBIS. Casoaprovado. CERTIFICAÇÃO DOS SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTUÁRIO MÉDICO Todas as pessoas físicas. O processo de avaliação consistirá na análise do cumprimento das normas técnicas acima elencadas. além do documento de certificação o CFM e a SBIS emitirão um selo digital de qualidade que poderá ser incorporado na tela de abertura do sistema.org.

*** 2 .cfm.br/certificacao.org. seguindo os mesmos trâmites anteriormente descritos.Prontuário médico do paciente Leis e normas referentes ao prontuário A tabela de custos para o processo de certificação dos sistemas de informação de prontuário eletrônico encontra-se disponível no site http://www. A certificação deverá ser revalidada a cada nova versão do sistema.

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