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Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal

PRONTURIO MDICO DO PACIENTE


GUIA PARA USO PRTICO

Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal

Pronturio Mdico do Paciente


Guia para uso prtico
Publicao do Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal
W 3 Sul Quadra 701 Centro Empresarial Assis Chateaubriand Bloco II Salas 301/314 CEP 70340-906 Fone: (61) 3322 0001 Fax: (61) 3226 1312 Internet: www.crmdf.org.br Endereo eletrnico: crmdf@crmdf.org.br Conselheiro responsvel Simnides Bacelar Mdicos colaboradores Geraldo Damio Secunho Wanderley Macedo de Almeida Enfermeira colaboradora Ana Lcia Lins Oliveira Diagramao e editorao eletrnica F4 Comunicao Ltda. Capa Strauss Publicidade e Propaganda Fotolitos e impresso Starprint - Grfica e Editora Tiragem 3.000 exemplares

C755 Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. Pronturio mdico do paciente: guia para uso prtico / Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal . Braslia: Conselho Regional de Medicina, 2006. 94 p. ; 15 cm. ISBN 85-99754-03-3 Contm anexos. 1. Medicina Manual. 2. Leis e legislao mdica. 3. Mdico e paciente. I. Ttulo. CDU 616-082(036) NLM W 49

PREFCIO

Esta obra foi elaborada com base na experincia dos relatores por sua participao em comisses de pronturio e tem o objetivo de servir a profissionais e estudantes da rea biomdica em forma de guia prtico. Os temas so apresentados em verbetes, sem descries enciclopdicas, as quais seriam justas e cabveis em trabalhos mais extensos. Duranteoperododeatuaonascomisses,osautoresconfrontaram-secom a insuficincia de normas prprias para padronizao dos procedimentos em relaoaospronturios.comumcadainstituioestabelecercondutasprprias e criarem, por exemplo, o formato dos seus impressos para composio de seu pronturio entre outras iniciativas de grande utilidade as mais das vezes. Uma multitude de resolues, conceitos, pareceres, leis, cdigos, ementas e dispositivos similares a situao defrontada pelas equipes de comisso de pronturiosquandonecessitamdeadotarprocedimentoseresolverproblemas. As interpretaes, no raramente, so conflitantes, o que, s vezes, pode criar desnimo, labores prolongados e inconsistncias nas solues dos problemas pertinentes ao pronturio. Este pequeno relato est distante de representar soluo para esse quadro. Apenas configura uma semente procura de boa terra para se desenvolver. Prezamos que seja estmulo para profissionais que tambm se aplicam ao assunto e desejem contribuir com seus trabalhos para que esse campo, ainda carente de bom volume de publicaes tcnicas, e possam fornecer mais subsdios de segurana aos que o procuram.

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Pronturio Mdico do Paciente


O pronturio do paciente representa segurana para os mdicos cultos e conscienciosos, ameaa constante para audazes sem escrpulos, ignorantes incorrigveis e uma barreira intransponvel contra reclamaes e caprichos de clientes descontentes. (Lacassagne)

Fazer bem feito no basta, preciso registrar

Conselheiro responsvel Simnides da Silva Bacelar1 Colaboradores Geraldo Damio Secunho2 Wanderley Macedo de Almeida3 Ana Lcia Lins Oliveira4

Mdico, Conselho Regional de Medicina, DF, Comisso de Pronturio do Hospital Universitrio da Universidade de Braslia. Internet: simonides@uol.com.br 2 Mdico fiscal do CRM-DF no perodo de 2002 a 2004, Comisso de Pronturio, Hospital das Foras Armadas, de 2000 a 2004 3 Mdico-cirurgio, ex-membro da Comisso de Pronturio do Hospital de Base do DF 4 Enfermeira, Hospital Universitrio da Universidade de Braslia, Comisso de Pronturio
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SUMRIO
APRESENTAO ..................................................................................................................................................7 SIGNIFICADO DO PRONTURIO .....................................................................................................................9 RESUMO HISTRICO .........................................................................................................................................10 OBJETIVOS E BENEFCIOS ................................................................................................................................11 COMISSO DE REVISO DO PRONTURIO ...............................................................................................13 SERVIO DE PRONTURIO .............................................................................................................................16 Abertura e numerao do pronturio............................................................................................................16 Servio de arquivo ............................................................................................................................................17 Pesquisas em pronturios................................................................................................................................17 Guarda de pronturios.....................................................................................................................................18 Destruio do pronturio ................................................................................................................................19 Arquivo paralelo ...............................................................................................................................................19 Microfilmagem ..................................................................................................................................................19 ASPECTOS TICOS E LEGAIS ...........................................................................................................................20 SIGILO PROFISSIONAL ......................................................................................................................................22 Segredo e sigilo .................................................................................................................................................23 COMPOSIO E ORDEM DAS FOLHAS .......................................................................................................24 Descrio de componentes bsicos do pronturio.......................................................................................26 Capa do pronturio ..........................................................................................................................................26 Formulrio de identificao ............................................................................................................................26 Formulrio de diagnsticos.............................................................................................................................27 Formulrio de internao (admisso) ............................................................................................................28 Pronturio de internao (capa metlica ou especial) .................................................................................28 Formulrio de anamnese e exame fsico .......................................................................................................28 Pronturio de servios de pronto-socorro.....................................................................................................31 Ficha de recm-nascidos ..................................................................................................................................31 Ficha obsttrica..................................................................................................................................................32 Folha de evoluo .............................................................................................................................................32 Folha de resumo de alta ...................................................................................................................................33 Folha de pedidos de parecer ...........................................................................................................................33 Guia de consulta e relatrio de encaminhamento .......................................................................................34 Folhas de requisio de exames complementares .......................................................................................34 Laudos de exames complementares ..............................................................................................................35 Relatrios de quimioterapia e radioterapia ..................................................................................................35 Formulrio de solicitao de cirurgia ............................................................................................................35 Folha de descrio dos atos cirrgicos ..........................................................................................................35 Folha de anestesia .............................................................................................................................................37 Folha de prescries .........................................................................................................................................38 Formulrio ou boletim de alta ........................................................................................................................40 Formulrio de declarao de bito.................................................................................................................41 Ficha de fotografias ..........................................................................................................................................42 Boletim de solicitao de necropsia ...............................................................................................................42 Relatrio de necropsia......................................................................................................................................43 Folhas divisrias ...............................................................................................................................................43 PREENCHIMENTO ........................................................................................................................................44 Importncia do preechimento adequado e metdico..................................................................................44 Dados incompletos ...........................................................................................................................................44 Legibilidade .......................................................................................................................................................45 Erros gramaticais ..............................................................................................................................................46 Abreviaturas, siglas e sinais imprprios .......................................................................................................47 Informtica.........................................................................................................................................................48 Conciso, clareza e exatido............................................................................................................................49 Preechimento dos cabealhos .........................................................................................................................49 Numerao de folhas .......................................................................................................................................50

Cdigo Internacional de Doenas O CID .........................................................................................50 Espaos vazios ...................................................................................................................................................50 RELATRIOS DE PROFISSIONAIS NO-MDICOS ...................................................................................51 Relatrio de odontologia .................................................................................................................................51 Relatrio de enfermagem ................................................................................................................................51 ACESSO AO PRONTURIO .............................................................................................................................53 Pacientes .............................................................................................................................................................53 Paciente falecido ...............................................................................................................................................54 Conselhos de medicina ....................................................................................................................................54 Mdicos ..............................................................................................................................................................55 Representante legal ..........................................................................................................................................55 Requisio judicial de informaes mdicas para elucidao de crimes e outras providncias ..........55 Delegado ............................................................................................................................................................56 Agente de inspeo do trabalho .....................................................................................................................56 Auditor ...............................................................................................................................................................57 Percia por meio de pronturios .....................................................................................................................57 Percia por mdico-legista ...............................................................................................................................57 Cobrana de convnio e de seguradoras .......................................................................................................57 Requerimento por procurao .......................................................................................................................58 Ensino e pesquisa..............................................................................................................................................58 Paciente impossibilitado ..................................................................................................................................59 Paciente em acidente de trnsito ....................................................................................................................59 Paciente com transtorno mental .....................................................................................................................59 Paciente menor ..................................................................................................................................................59 Conselho Estadual e Municipal de Sade .....................................................................................................59 FALHAS E DVIDAS COMUNS .......................................................................................................................60 Prescrio sem exame do paciente .................................................................................................................60 Mdico responsvel ..........................................................................................................................................60 Ausncia de prescrio mdica por mais de vinte quatro horas ...............................................................61 Prescrio por telefone .....................................................................................................................................61 Medicao sem prescrio ...............................................................................................................................61 Alterao da prescrio ou do tratamento por outro colega ......................................................................62 Falta de laudos ..................................................................................................................................................62 Atendimento sem pronturio .........................................................................................................................63 Falta de carimbo ...............................................................................................................................................64 Relato de leses sugestivas de maus-tratos de estupro ..............................................................................65 Relato de abandono ou recusa de tratamento ..............................................................................................65 Transferncia de paciente ................................................................................................................................66 Uso de impressos para rascunhos ..................................................................................................................67 Autorizao para tratamento ..........................................................................................................................68 Declarao de bito sem acompanhamento mdico prvio .......................................................................69 Atestado mdico ...............................................................................................................................................70 Licena mdica ..................................................................................................................................................70 Medicina alternativa.....................................................................................................................................70 Troca de receita .................................................................................................................................................71 Parada cardiorrespiratria ..............................................................................................................................71 Paciente hostil....................................................................................................................................................71 Acadmicos de medicina .................................................................................................................................72 Transplantes de rgos ....................................................................................................................................72 Receitas mdicas ...............................................................................................................................................73 Relatrios mdicos............................................................................................................................................73 Faturamento e contabilidade ..........................................................................................................................73 MODELO DE AVALIAO DE PRONTURIOS ..........................................................................................74 LEIS E NORMAS REFERENTES AO PRONTURIO .....................................................................................79 Cdigo de tica Mdica ...................................................................................................................................79 Resoluo CFM n. 1.605/2000 .......................................................................................................................82 Resoluo CFM n. 1.638/2002 .......................................................................................................................84 Resoluo CFM n. 1.639/2002 .......................................................................................................................87 Normas tcnicas para uso de sistema informatizados para guarda e manuseio do pronturio...........89 Certificao dos sistemas informatizados para guarda e manuseio do pronturio ...............................91 REFERNCIAS .....................................................................................................................................................93

Pronturio mdico do paciente

Apresentao
O pronturio tem ampla aceitao e utilizao no meio mdico. Entretanto, freqentemente usado de modo imprprio. Algumas irregularidades, em seu preenchimento, podem ter efeitos danosos para o doente, para o mdico e para a medicina. Ilegibilidade das prescries, por exemplo, pode ensejar troca de medicamentos, o que pode ser fatal para o paciente. A falta de detalhamentos objetivos completos pode dar lugar a prolongadas atribulaes judiciais contra o terapeuta, que amide podem se acompanhar de grande desgaste moral e de sofrimento psicolgico para o profissional. Pesquisas e avaliaes tambm podem ser prejudicadas por anotaes ilegveis ou de leitura penosa, assim como pela falta de organizao das papeletas ou, ainda, omisso de fatos relevantes. comum, em pesquisas sobre determinada doena, o lamentvel descarte de muitos pronturios por motivo de dados incompletos ou no confiveis. Descries de cirurgias mais freqentes, como hrnias inguinais, cesarianas, apendicectomias, colecistectomias e anlogas tendem a ser semelhantes, com jeito de carimbos burocrticos. Repetidas vezes, no h descries de detalhes, de situaes interessantes e de achados anormais, que fariam do relato cirrgico instrumento mais informativo e de maior aproveitamento cientfico. Essas ocorrncias demonstram que o verdadeiro valor do pronturio permanece desconhecido para grande parte dos usurios. Sua funo primordial como fonte de dados vem sendo persistentemente prejudicada pela insuficiente qualidade de grande parte de seus registros. A prtica mdica ensina que o profissional precisa ter, alm de conhecimentos para diagnosticar e tratar doenas, noes fundamentais sobre atividades de apoio ao exerccio da medicina, como administrao hospitalar, tica mdica, psicologia das relaes mdico-paciente, vigilncia sanitria, infeco hospitalar, metodologia cientfica, linguagem mdica, uso correto do pronturio. Tais noes poderiam ser adquiridas em cursos especiais para estudantes e graduandos, estes ministrados por instituies de ensino na rea de assistncia biomdica. Conhecimentos sobre tica e pronturio no trazem necessariamente fontes de ganhos financeiros, mas podem evitar srias perdas.

Pronturio mdico do paciente

Apresentao

primordial que todos os envolvidos com a assistncia ao paciente, profissionais, estagirios e acadmicos tenham seus primeiros contatos com o pronturio e suas normas por intermdio de orientadores especializados, especialmente os que atuam em controle de pronturios. A desassistncia institucional ao pronturio, qualquer seja sua causa, configura inobservncia ao princpio biotico de beneficncia. O desconhecimento das normas do pronturio e de suas implicaes eticoprofissionais pode ser apontado como causa de malprtica e de outras infraes. O mdico pode ser prejudicado pela divulgao de condenaes judiciais e no mbito dos conselhos de classe. As normas de uso dos registros clnicos so regidas por um complexo de leis, cdigos,resolues,regulamentos,estatutos,regimentos,quefreqentementetrazem mudanas, revogaes, adventos de novas legislaes e novos dispositivos cujos detalhamentos, em grande parte, fogem a este estudo. Este relato tem por finalidade trazer aos profissionais da rea biomdica instrueselementaressobreousodopronturio.Alguns poucos enunciados so repetidos em outras partes do texto por convenincia didtica, j que a repetio favorece o aprendizado. Embora sejam citados cdigos, normas oficiais e leis, os preceitos aqui presentes esto mais fundamentados na lgica e no bom senso tico, que em menes e interpretaes desses dispositivos legais e normativos, de modo que o profissional de boa f, assim prezamos, encontrar legitimidade nas proposies a seguir. Lgica e informaesespecficascompem,emgrandeparte,osprocedimentosfundamentais no uso do pronturio. As diversas recomendaes de incluso de muitos itens nas anotaes do pronturio pode acarretar acrscimo laboral, mas seu objetivo maior a de proteo do mdico e do paciente. No poderiam ser sempre adotados procedimentos rigorosamentes calcados na letra da lei ou da norma sob pena de eventual cometimento de equvocos. A flexibilidade dentro de um bom senso no proceder construtivo pode ser conduta mais sbia. Emcasosdedvidas,remetemosoleitorcompetnciadacomissodepronturio das pertinentes instituies e aos conselhos de classe, federal ou regionais.

Pronturio mdico do paciente

Significado do pronturio
O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resoluo n. 1.63/02, define pronturio como documento nico, constitudo de um conjunto de informaes, sinaiseimagensregistrados,geradosapartirdefatos,acontecimentosesituaessobrea sadedopacienteeaassistnciaaeleprestada,decarterlegal,sigilosoecientfico,que possibilitaacomunicaoentremembrosdaequipemultiprofissionaleacontinuidade da assistncia prestada ao indivduo. Para simplificar o conjunto de documentos relativos assistncia prestada a um paciente. O nome pronturio, provm do latim prontuarium, lugar em que se guardam as coisas que devem estar mo, despensa, armrio. Da, por extenso, manual de informaes teis; de promptus, preparado, que est mo; de promere, tirar uma coisa de onde est guardada, fazer sair (Houaiss, 2001). A expresso pronturio mdico amplamente usada, o que lhe d legitimidade. Mas ambgua e, por isso, objeto de crticas, sobretudo de outras reas profissionais atinentes assistncia ao doente. Nos dicionrios, o adjetivo mdico significa medicinal, relativo ao mdico, medicina, quilo que cura. Desse modo, fica a parecer, sobretudo fora do meio profissional, que o pronturio do mdico ou versa sobre ele ou usado s por mdicos. Tal denominao pode desencorajar profissionais no-mdicos de a fazer suas observaes, atitude que pode desfavorecer o enfermo e a equipe assistencial. Embora o pronturio seja escrito, no mais das vezes, pelos mdicos, refere-se ao paciente, e os dados a constantes pertencem a este e instituio que o assiste. Segundo o parecer CRM-DF 43/2000, toda documentao referente ao atendimento prestado ao assistido pertence a este. Por analogia a laudo mdico, relatrio mdico, exame mdico, diz-se tambm pronturio mdico. Contudo, oportuno citar que pronturio nosolgico do paciente ou pronturio mdico do paciente so expresses completas e expressivas, que podem ser adotadas em comunicaes cientficas formais. Pronturio do paciente denominao encurtada, aceitvel por ser expressiva e politicamente adequada. No mbito mdico, pode-se dizer apenas pronturio, como doravante ser a forma usada neste estudo.

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Pronturio mdico do paciente

Resumo histrico
O primeiro relatrio mdico conhecido situa-se no perodo entre 3000 e 2500 a.C., feito pelo mdico egpcio inhotep, que registrou quarenta e oito casos cirrgicos em um papiro, exposto na Academia de Medicina de Nova Iorque (Carvalho, 1). Anotaes sobre doenas e doentes foram feitas por Hipcrates por volta de 460 a.C. Nos sculos posteriores, pouco se registrou sobre molstias. Em 113, j havia anotaes relativas aos pacientes no hospital so bartolomeu em Londres, a primeira instituio hospitalar de que se tem notcia (Carvalho, ob. cit., p. 142). Em 150, na Itlia, o religioso Camilo de Lellis aperfeioou a assistncia aos doentes hospitalizados com mais organizao nas prescries mdicas, nos relatrios de enfermagem e nas prescries do regime alimentar. Em 1, nos Estado Unidos, o Hospital Geral de Massachussets foi o primeiro a organizar um servio de arquivo mdico e estatstica. Em 113, o Colgio Americano de Cirurgies, para credenciar hospitais, exigia registro completo dos casos e arquivamento dos pronturios (Mezzomo, 11, p. 24). Em 144, o uso do pronturio foi introduzido no Brasil pela Prof. Dr. Lourdes de Freitas Carvalho, no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, depois de estudos especializados nos Estados Unidos da Amrica, onde fora estudar sistemas de arquivo e classificao de observaes mdicas (Carvalho, 1; Moraes, 11, p. 105). O sistema foi adotado pelo Instituto Nacional de Previdncia Social, o que contribuiu para sua consolidao no mbito nacional (Moraes, ob. cit.) e, atualmente, o Cdigo de tica Mdica, aprovado pela resoluo n. 1246/, estabelece, no artigo 6, a obrigatoriedade de elaborao de pronturio para cada paciente.

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Pronturio mdico do paciente

Objetivos e benefcios
O pronturio deve ser organizado para prestar servios ao paciente, ao corpo clnico, administrao do hospital e sociedade. Serve como instrumento de consulta, avaliaes,ensino,pesquisa,auditoria,estatsticamdico-hospitalar,sindicncias,prova de que o doente foi ou est sendo tratado convenientemente, investigao epidemiolgica, processos ticos e legais, comunicao entre os profissionais de assistncia ao paciente, defesa e acusao. O pronturio completo possibilita avaliar o desempenho da instituio responsvel pela assistncia ao enfermo. A avaliao da qualidade e da quantidade de servios prestados dependero, primariamente, da exatido das informaes includas no pronturio. fundamental, portanto, que estejam confludos nesse documento todos os dados sobre o paciente e os cuidados assistnciais a ele dedicados. Em princpio, o pronturio bem preenchido traz todas as indicaes do que preciso ser feito, o que demonstra seu valor como documento autntico para desfazer dvidas quanto aos procedimentos mdicos e quanto s respostas do organismo do paciente (Moraes, 11, p. 106). Possibilita o conhecimento e o controle de infeces ps-operatriashospitalares,saberquantosdiagnsticosclnicosnocoincidiramcom odiagnsticops-operatrioecomoanatomopatolgico,quepercentagemdetecido normal foi retirado e outros detalhes (Carvalho, 1, p. 16). A importncia dos registros completos fundamental em caso de intercorrncias que exijam interveno de mdicos plantonistas, visto que estes ficaro cientes da evoluo da doena pelo exame do pronturio. Alm disso, a forma de ligao e de comunicao entre os variados setores assistenciais. para o paciente, o pronturio possibilita atendimento e tratamento mais rpido e eficiente, mediante os dados em registro. Simplifica ou dispensa interrogatrios e exames complementares j realizados, com reduo do custo de atendimento e do tempo de permanncia hospitalar (Mezzomo, ob. cit., p. 246). para o mdico, defesa legal como provas documentais em processos com tramitao nos conselhos de classe e tribunais de Justia, facilita o trabalho na elaborao da diagnoseeinstituiodotratamento.Permite,aqualquertempo,arealizaoderepetidas avaliaessobrediagnstico,tratamentoeresultadosobtidosecomparaocomoutras
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Pronturio mdico do paciente

Objetivos e benefcios

instituies. D condies para que outro mdico assuma o atendimento quando necessrio.Possibilitaaomdico-legistaaemissodeparecerespericiaiscommaissegurana,e define a competncia do profissional assistente (Mezzomo, ob. cit., p. 24). para a instituio assistencial e os poderes pblicos, constitui defesa legal, demonstra o padro de atendimento oferecido, pela anlise dos resultados, dispe dados comprovatriosparareivindicaese,nassindicncias,paraapuraesdefatosdesencadeantes de processos (Coelho Jnior, s.d., p. ). ferramenta essencial em sindicncias administrativas,ticas,judiciaiseprocessosnosconselhosdeclasse.Peladispensadeexames j realizados e de diagnsticos j comprovados, diminui a permanncia hospitalar, racionalizaousodeequipamentosereduzcustos.Permiteavaliaraeficinciadosprofissionais queconduzemoscasos.Fornecedadosestatsticosparaomdicoeparaaadministrao e d elementos para auditorias concernentes a seguros de sade, cooperativas mdicas, medicinadegrupo,entidadesconvenentesdeassistnciamdica.Possibilitainvestigaes epidemiolgicas de interesse para a comunidade. Os dados contidos no pronturio tm sidocopiosamenteutilizadosemepidemiologiaportrazeremconhecimentosteisaplicveis populao difceis de serem obtidos por outros meios, como vigilncia sanitria, certificados de bito, farmacovigilncia, programas que se ocupam com doenas. para o ensino e a pesquisa, possibilita anlise de grande quantidade de casos, mesmoatendidosemocasiesdistintas.Facilitaoestudodosdiagnsticoseaavaliao da teraputica adotada. Faculta a anlises de casos em reunies cientficas. Oferece dados que permitem formar indicadores sobre mortalidade, morbidade, prevalncia e incidnciademorbidades,elaboraodefichriosestatsticossobrepacientes,doenas e tratamentos, itens essenciais para investigaes epidemiolgicas. As imperfeies dos pronturios tm sido obstculos para mais pesquisas, o que evidentementecausarestriesassistnciamdicaemedicinapreventiva,sobretudoas promovidaspelaadministraogovernamental.Emrelaoaodiagnsticoeteraputicaescolhida,possibilitacomparaodediversascondutas.Lamentavelmente,oelevado nmero de pronturios descartados em atividades de pesquisas, por terem seus dados incompletos, determina a perda de muitos casos interessantes para a medicina. para a equipe assistencial, permite, mais interao entre os profissionais que acompanham o paciente por ser instrumento de comunicao. O pronturio , tambm, o documento de maior valor jurdico para defesa ou acusao referentes ao atendimento prestado.
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Pronturio mdico do paciente

Comisso de Reviso de Pronturio


importante haver, em cada instituio de assistncia a doentes, uma comisso entidade criada pela Resoluo do CREMESP n. 0/5 e Resoluo do CREMERJ n. 11/2, tornada obrigatria nas instituies de assistncia mdica em todo o Pas pela Resoluo CFM n. 1.63/2002, com o propsito de garantir a qualidade e a tica das informaes registradas pela equipe de assistncia ao paciente no atendimento que lhe ou foi prestado.
de reviso de pronturio,

O Conselho Regional de Medicina do DF, no item 1.1 de seu Regimento e Normas de Fiscalizao (CRM-DF, 2001, p. 30), determina que, nos estabelecimentos de assistncia mdica em que haja Servio de Documentao Mdica, seja criada comisso de reviso de pronturio e que sua normatizao conste do regimento interno da instituio. instrumento de assessoria aos rgos superiores, que devem receber os relatrios como fonte de informao e base para tomada de decises (Mezzomo, ob. cit., p. 260). A existncia de comisso de pronturio ativo na instituio fator de alta relevncia por propiciar-lhe sistema de fiscalizao, orientao e suscitar s equipes assistenciais concincia de haver um corpo especializado participativo, o que pode estimular o uso adequado do pronturio e de seu servio. Acomissopodersercompostademdicoseprofissionaisno-mdicospertencentes ao respectivo estabelecimento, escolhidos de acordo com o que consta no regimento interno do corpo clnico da instituio. Em aspecto geral, alm de um coordenador mdico, aconselhvel, sobretudo, compor a comisso, o chefe do servio de pronturio, o chefe do servio mdico, um clnico geral, um cirurgio geral, uma enfermeira. No convm ao diretor tcnico da Instituio fazer parte da comisso. A ele compete receber dadosepromovermudanasnecessrias.Adedicaoexclusivadeumoumaismdicosda comisso confere mais celeridade s aes e mais profundidade aos estudos. conveniente que periodicamente haja rodzio dos integrantes da comisso no mnimo de um tero. A comisso dispor de regimento interno e registros de reunies peridicas em ata. A elaborao detalhada das normas ser determinada a depender da particularidade de cada instituio. Tendo em vista a Resoluo CFM n. 1.63/02 e as diversas necessidades tcnicas e funcionais peculiares a cada instituio, competncia da comisso podero ser includos:
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Pronturio mdico do paciente

Comisso de reviso de pronturio

(1) verificar identificao do paciente, se h seu endereo e nome completo, data do nascimento, sexo, nome da me, naturalidade, municpio e Estado de nascimento; (2) avaliar anamnese, exame fsico, hipteses de diagnose, resultados de exames complementares, diagnstico definitivo, tratamento efetuado, prescries e sua freqncia, registro dirio da evoluo clnica, registro de data e hora das anotaes, anlise da alta ou do bito, legibilidade, assinatura, carimbo, nmero de inscrio no conselho de classe referentes ao profissional assistente; (3) conferir anotaes dirias sobre a evoluo do estado mrbido do paciente, discriminao dos procedimentos realizados, identificao dos profissionais que os realizaram; (4) verificar a legibilidade da letra dos profissionais nas anotaes, assim como assinatura e o respectivo nmero de registro no rgo de classe; (5) conferir periodicamente se os pronturios utilizados nas consultas ambulatoriais foram preenchidos e se o nmero destes confere com o nmero de consultas agendadas; (6) conferir se o nmero de fichas de pronto-socorro registradas conformase ao nmero efetivamente preenchido durante os atendimentos; () orientar a ordenao dos formulrios, fichas e pginas no pronturio; () verificar o padro de atendimento ao paciente e sugerir medidas para melhor-lo; () apreciar os resultados das condutas teraputicas; (10) orientar (e no, fiscalizar) a atuao dos profissionais; (11) analisar os impressos e sugerir modificaes para atualiz-los, adapt-los, corrigi-los; (12) selecionar casos para apresentao em reunies anatomoclnicas e reviso de bitos;
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Pronturio mdico do paciente

Comisso de reviso de pronturio

(13) fazer estudos estatsticos (taxa de permanncia, taxa de falhas no preenchimento do pronturio) e propor indicadores de resultados; (14) analisar causas de longa permanncia nas internaes; (15) verificar condies de alta ou circunstncias do bito; (16) assegurar a responsabilidade de preenchimento, o que cabe ao mdicoassistente, guarda, confidencialidade, manuteno e disponibilidade dos pronturios em local de fcil acesso, a cargo da chefia de equipe, da chefia da clnica e da direo tcnica; (1) convocar profissionais de assistncia ao doente para esclarecimentos sobre seus registros no pronturio. O profissional solicitado comparecer consulta no obstante sua importncia hierrquica; (1) apresentar ao administrador da instituio relatrio peridico (mensal ou no tempo que for necessrio) e assessorar a administrao em assuntos pertinentes ao pronturio; (1) atuar em acordo comum com a Comisso de tica Mdica; (20) comparar, avaliar e divulgar indicadores de ateno ao paciente; buscar melhorias da ateno conforme os resultados. Em princpio, a anlise dos pronturios ser feita por amostragem (v. modelo p. 4), com incluso dos servios de urgncia, ambulatrio e internao. Dados estatsticos sobre pacientes e doenas so instrumentos fundamentais para a comisso (v. servio de arquivo, p. 1). Em antecedncia ao arquivamentodosdocumentosmdicos,seroefetuadasrevisesqualitativaequantitativa, visando garantia de transparncia e qualidade de todo o atendimento prestado. A qualitativa contemplar itens obrigatrios quanto ao teor e sua presena no pronturio. A quantitativa avaliar o volume de informaes, se o diagnstico est bem fundamentado, se as prescries e anotaes sobre a evoluo do estado clnico do paciente foram feitas diariamente, se h seqncia lgica e contnua dos registros.
para avaliao de pronturio,

Cabe aos conselhos de medicina a criao de comisses de estudo, elaborao e divulgao de normas ticas em apoio s comisses.

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Pronturio mdico do paciente

Servio do pronturio
necessrio estabelecer, em cada instituio assistencial, um servio de prontu-

rio,tendoemvistaaimportnciadesseobjetivoparacuidadosespecializadosdirigidos

ao pronturio desde sua elaborao, no servio de registro, at seu destino final no arquivo paralelo. Esse servio dever corroborar o corpo clnico, assessorar a comisso de pronturio, guardar sigilo. Nesse servio, fundamental que constem: (1) setor de registro ou de matrcula, que responde pela elaborao inicial do pronturio com a tomada de dados de identificao do paciente no seu preparo para a primeira consulta; (2) setor de documentao, responsvel por: elaborao de estatstica, verificao e anlise dos componentes do pronturio, para que este se torne completo e exato, para assegurar que esteja de acordo com os padres estabelecidos pela administrao do hospital e pela comisso de pronturio. Em casos relevantes, preciso providenciar as retificaes de preenchimentos inadequados pelo agente profissional que os realizou; (3) setor de arquivamento, responsvel por preservao do pronturio, controle deentradaesadadeste,conferioeordenamentodosformulrios,colagemdelaudos, recebimento e entranhamento de impressos recebidos fora do pronturio. Deste setor constaroarquivoparaleloouarquivomortodestinadoconservaodepronturios inativos ou de pacientes falecidos. AberturA e numerAo do pronturio. A instituio assistencial poder exigir a apresentaodedocumentosquejulgarnecessriosparasuaseguranaeparaproceder legalmente abertura do pronturio e matrcula do paciente (carteira de identidade, certides de nascimento, nmero do CPF etc.). O paciente recebe um nmero de registro que ser dado ao pronturio e a todas as demais fichas e requisies que forem utilizadas para diagnstico e tratamento. O sistema de numerao unitrio, no qual cada paciente recebe um nmero permanentederegistro,permitirquetodososdadosrelacionadosaoassistidoestaro reunidos num nico pronturio e numa s prateleira. A Lei n. 2.04/2001, aprovada pela Cmara Legislativa do DF, garante criana
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Pronturio mdico do paciente

Servio do pronturio

ao ser internada que ter, em seu pronturio, a relao das pessoas que podero acompanh-la integralmente durante o perodo de internao. Servio de Arquivo. O servio responsvel pela guarda e conservao dos pronturios constitui, essencialmente a memria escrita da instituio assistencial. Sem a guarda desses registros mdicos, conhecimentos e experincias seriam perdidos. O estabelecimento, pblico ou particular, o proprietrio dos pronturios e cabe ao respectivo servio de arquivo sua custdia que, permanentemente, prover a disponibilidade das informaes quando forem objeto de necessidade de ordem mdica, social, administrativa, jurdica e do prprio paciente. Os pronturios de consultrios particulares ficaro sob os cuidados do mdico responsvel (Parecer CRM-DF n. 43/2000) em arquivo particular. Em caso de seu falecimento e de no haver herdeiro profissional, esses documentos sero incinerados porpessoaqueconviveudiariamentecomofacultativosecretriaoupessoadafamlia, por exemplo (Parecer CFM n. 31/15). O mdico pode aconselhar o doente a guardar uma cpia de seu pronturio para o prprio controle ou, principalmente, para o caso de eventual necessidade em futuro distante, uma vez que, na obteno de seu pronturio, pode encontrar dificuldades em localiz-lo depois de longo tempo passado. peSquiSAS em pronturioS. O arquivo deve dispor de dependncia reservada para pesquisas em pronturios em perodo de 24 horas. Ser local silencioso, bem iluminado e ventilado, provido de computadores, mobilirio adequado e com funcionrios para o controle de fornecimento, guarda e registro de movimentao dos pronturios utilizados. infrao grave retirar pronturios do arquivo e no devolv-los por perda ou estragos. O mdico como responsvel pela perda ser responsabilizado eticamente como negligente no desempenho de suas funes (Parecer CFM n. 34/1). O desaparecimento de documentos mdicos pode implicar repetio de exames, por vezes invasivos e arriscados, dispendiosos. Podem-se criar processos de perdas e danos e sindicncias pertinentes (Parecer-Consulta CFM n. 05/6; Parecer-Consulta CFM n. 02/4). A existncia de pronturios acumulados por longo tempo em outras dependncias da instituio e mesmo fora desta pode constituir indcio de organizao insuficiente do servio de arquivo em seu controle de movimentao dos pronturios. imperioso que desaparecimentos sejam relatados por escrito pelo

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Pronturio mdico do paciente

Servio do pronturio

administrador da instituio ao servio requisitante. Normas estatutrias de punio devem existir e ser aplicadas em casos de perdas ou de danos por negligncia. Um memorando administrativo sobre essas normas poder ser enviado s chefias dos setores que usam o pronturio. Tomar para si um pronturio sem nenhuma comunicao ou autorizao pode ser ato caracterizado como furto, contraveno legal gravssima. GuArdA de pronturioS. A responsabilidade pelo pronturio cabe ao mdico e aos outros profissionais assistentes que o utilizam, hierarquia mdica constituda pelas chefias de equipe, chefias de clnica, diretor da diviso mdica, diretor tcnico (Resoluo CFM n. 1.63/02). A guarda do pronturio da responsabilidade do hospital ou da clnica que lhe presta atendimento, em se tratando de pacientes institucionais e do mdico no caso de pacientes de consultrio privado. De acordo com a Resoluo do CFM n. 1.63/02, norma legal os documentos mdicos em suporte de papel serem arquivados por tempo no inferior a vinte anos, a partir da data do ltimo registro de atendimento do paciente. Nos casos de hospitais-maternidade, os pronturios de parto sero arquivados por dezoito anos, conforme estabelecido no Estatuto da Criana e do Adolescente (artigo 10). Findo o prazo, o original poder ser substitudo por outros mtodos de registro que possam restaurar as informaes nele contidas (Lei n. 5.433/6; Resoluo do CFM n. 1.63/02; Parecer do CFM n. 23/), isto , arquivados eletronicamente em meio ptico, magntico ou microfilmado para manuteno permanente. Atendimentos domiciliares (homecare, mdico de famlia, consultas particulares) devem ter registros formais e estes devem ser conservados de acordo com a norma eticolegal. Noconcedidoaosmdicosdeestabelecimentocomarquivocoletivomanter pronturios em sua guarda, o que permitido para mdicos em sua clnica privada .Tais documentos no necessariamente precisaro ser guardados no consultrio do mdico, mas em local cujo acesso preserve o sigilo das informaes neles contidas s pessoas no obrigadas a esse compromisso (Parecer do CRM-DF consulta n. 000/05). Em casos de perda ou extravio de pronturio, cabe direo da instituio aplicar medidas existentes para essas situaes e do ponto de vista legal h que se recorrer aos dispositivos referentes aos direitos do cidado , e a direo da ins-

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Pronturio mdico do paciente

tituio deve elaborar um documento parte interessada com a informao de que o pronturio no foi localizado apesar dos esforos empenhados com esse objetivo (Consulta CRM-DF n. 003/04). deStruio do pronturio. infrao tica mdica. A eliminao do suporte de papel s ser autorizada aps consulta e anlise obrigatria da comisso permanente de avaliaodedocumentosdaunidademdico-hospitalarqualpertenceoarquivodereviso de pronturio e garantida a preservao permanente em meio eletrnico, isto , informatizao, microfilmagem ou outros meios (Resoluo CFM n. 1.63/02). A microfilmagem dificulta pesquisas, mas dura cerca de cem anos e pode ser refilmada (Carvalho, 1). Arquivo pArAlelo (morto). Tendo em vista o valor dos pronturios para o ensino e a pesquisa, sua extino configura perda patrimonial irrecupervel. Para solucionar essa questo,amicrofilmagemeainformatizaotmsidoutilizadasparaconservaopermanente dos documentos e economia de espao para arquivamento. Arquivo morto denominao criticvel, tem configurao de gria. Em rigor, morto o estado em decorrncia de bito do ser que viveu. Nesse arquivo, em geral, guardam-sepronturiosdecasosinativosouquecompletaramcincooumaisanosdesde a ltima consulta. H muitos pronturios de pacientes falecidos. Diz-se tecnicamente arquivo passivo ou paralelo. Apreocupaodoresponsveltcnicodainstituioedacomissodepronturio de promover aes adequadas para o desenvolvimento desse importante setor pode evitar perdas documentais irremediveis. microfilmAGem. A lei no prescreve o tempo de guarda dos pronturios (Bittar, 10). H instituies que os destroem depois a microfilmagem. A fotocpia do microfilme pode ser usada em juzo, procedimento recomendvel, pela possibilidade de reteno judicial do prprio microfilme (Bittar, ob. cit.).

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Pronturio mdico do paciente

Aspectos ticos e legais


O pronturio instrumento de defesa e de acusao. muito lembrada a frase: O que no est escrito no pronturio no aconteceu. Por conseguinte, pertinente anotar as dificuldades no atendimento ao doente, seja pela demora com que a medicao feita, seja pelo planto tumultuado, que atinge psicologicamente o mdico assistente. A falta de condies hospitalares, a ausncia de infra-estrutura de atendimento, a privao de material apropriado para procedimentos e o conseqente uso de substitutos inadequados, a carncia de medicamentos e outras anormalidades devem ser anotadas.Tal iniciativa no desobriga o profissional a comunicar as irregularidades chefia imediata. Para evitar aborrecimentos e questionamentos no ambiente judicial, descrevercompreciso,clarezaelocalizaoanatmicalesessubseqentesviolncia em pacientes atendidos em servio de pronto-socorro. O pronturio o principal documento constituinte de provas judiciais. Nos processos contra mdicos, o acusador, geralmente o paciente, dever comprovar que o facultativo agiu com imprudncia, negligncia ou impercia, isto , ele ou seu representante legal deve apresentar provas de que houve erro de conduta pelo qual foi prejudicado. Nesse ponto, vale insistir, o que tem valor decisivo o pronturio, no qual se podem colher as provas que negam a responsabilidade do mdico sobre o fato (Moraes, ob. cit., p. 106). Graasaopronturio,pode-seprovarqueoscuidadosmdicosaplicadosaoreclamantepacienteforamadequados.Assim,emcasosderegistrosomitidosouirregulares, o mdico pode perder a possibilidade de comprovao de seus atos. Nesse caso, as alegaes do paciente passam a ter mais validade judicial que a memria do mdico (Moraes, ob. cit.). A falta ou a insuficincia dos registros podem ser substitudas por prova testemunhal ou pericial. Amedicinadedefesareforaaimportnciadopronturioedeseupreenchimentocompleto.Conhecimentoseinformaesqueproliferamaceleradamente,exigncia desuperespecializaes,nsiadoprofissionalpelaimpossibilidadedepermanenteatualizao,recursosmdicosdealtatecnologia,revoluofarmacolgica,procedimentos mais invasivos, solicitaes de exames destinados a prever danos s vezes improvveis, atendimentos onerosos e outras circunstncias exigem da atividade mdica extremos cuidadosparaevitariatropatogeniaseaesjudiciais.Osregistrosdaequipeassistencial
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Aspectos mdicos e legais

tmpapelpreponderantenaseguranaenocontroledotratamentomdico,eaexistncia, no Distrito Federal, de promotoria especial do Ministrio Pblico (Promotoria de Justia Criminal da Defesa dos Usurios de Servios de Sade Pr-Vida) para casos de errosmdicosexigemaisdiligncianopreenchimentodospronturios.Anteriormente, osprocessoscontraomdicoeraminiciadospelopacientequeixoso.Atualmentepode ser iniciado pelo ministrio pblico, analogamente ao crime comum. A medicina defensiva reforada com a contnua incorporao de tecnologias modernas no substitui o preciso preenchimento do pronturio. O documento, para ser admitido em juzo como elemento de prova, necessita de tersuaautenticidadereconhecida,estardatadoeassinado.Aausnciadesseselementos demonstra m qualidade da assistncia prestada ao paciente. Rasuras comprometem o valorlegal.Emcasosderetificaes,aconselha-seaescreverentreparntesesindicaes como sem efeito, digo ou expresses anlogas e, a seguir, escrever a correo. Segundo o artigo 2 do Cdigo Penal, a anotao incorreta, incompleta, falseada ou inexistente no pronturio quanto aos fatos relacionados com o paciente pode caracterizar falsidade ideolgica: Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena recluso de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de 1 (um) ano a 3 (trs) anos, e multa, se o documento particular. Se o agente for funcionrio pblico e cometer o crime, prevalecendo-se do cargo, aumenta-se a pena de sexta parte. Falsidade ideolgica refere-se formao de documento cuja materialidade perfeita, mas o contedo falso. Cdigo Civil, Lei n. 10.406/02, artigo 22: Ningum pode ser obrigado a depor sobre fato a cujo respeito por estado ou profisso, deva guardar segredo. A Resoluo CREMERS n. 01/2001, art. 1. autoriza sua consultoria jurdica a tomar todas as medidas administrativas ou jurdicas em defesa do mdico que venha a serprocessadoouameaadodeprocessoporsenegaraintegrardocumentosouaprestar informaes que possam revelar o segredo mdico sem autorizao do paciente.

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Pronturio mdico do paciente

Sigilo profissional
O mdico no poder, sem o consentimento do paciente, dar a conhecer a terceiros o contedo do pronturio ou da ficha mdica. Em casos de requisies de autoridade judiciria, o mdico disponibilizar os documentos ao perito nomeado pelo juiz (Resoluo CFM n. 1.605/00). No pronturio do paciente inclui-se toda a situao mdica deste, cuja revelao poderia fazer que ele sonegasse informaes, o que prejudicaria seu tratamento (Conselho Federal de Medicina, 2005, p. 156). O sigilo no exclusivo do mdico. tambm de outros profissionais, ou mesmo de estudante, que tenham conhecimento de fatos sigilosos do paciente. Qualquer informao (depoimento, cpia de documento, comunicao de crime e outros casos) s poder ser prestada sempre em benefcio do paciente, com a anuncia deste e nunca em seu prejuzo. Contudo, a obrigatoriedade do sigilo profissional do mdico no tem carter absoluto. A matria, pela sua delicadeza, reclama diversidade de tratamento diante das particularidades de cada caso. A revelao do segredo mdico em caso de investigao de possvel abortamento criminoso faz-se necessria em termos, com ressalvas do interesse do cliente. O hospital por a ficha clnica disposio de perito mdico, que no estar preso ao segredo profissional, devendo, entretanto, guardar sigilo pericial (Cdigo de tica Mdica, art. ). A obrigao ao sigilo profissionalpodeserdispensadaemrelaoamdicosmilitares,mdicossanitaristas, peritos, em cumprimento de dever legal ou no exerccio regular do direito (Cdigo Penal, inciso III, artigo 1). O mdico injustamente acusado poder valer-se do pronturio como instrumento de defesa. O sigilo deve ser tratado com a maior delicadeza e s pode ser rompido em casos muito especiais. Por exemplo, no se afigura vivel que, apenas com o apoio da legislao civil, possam os herdeiros obter cpia do pronturio de pessoa falecida. A quebra do sigilo profissional depois da morte de um paciente, afigura no um crime de revelao de segredo, mas delito de violao de respeito aos mortos, que nossa lei tutelar, tendo em vista o sentimento de piedade diante do morto e de sua memria (Frana, Direito Mdico, p. 12; Cdigo Penal Brasileiro, Dos crimes contra o respeito aos mortos).

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Sigilo profissional

So poucas as situaes em que a revelao do segredo mdico permitida: crimes que no impliquem processo criminal contra o paciente; notificao compulsria de doenas transmissveis (lei n. 6.25/15); comunicao de morte materna (portaria n. 653 do Ministrio da Sade); atuao do mdico como perito judicial; declarao de nascimento e de bito; comunicao de maus-tratos em menores; notificao de violncia contra a mulher (lei n. 10./2003). SeGredo e SiGilo (mdico). Nos dicionrios, segredo e sigilo so sinnimos. O Aurlio (1), o Houaiss (2001) e outros dicionrios de valor registram sigilo profissional e segredo profissional como expresses equivalentes. Contudo, entre os mdicos, conceitua-se segredo como o fato conhecido por algum ou por um nmerolimitadodepessoasinteressadasemsuainviolabilidadesquaisadivulgao poderia causar certos desservios. sigilo mdico o silncio que o profissional da medicina est obrigado a manter sobre fatos de que tomou conhecimento em face de sua profisso, com ressalvas feitas em casos especiais (Frana, 2003, p. 11). Sacconi (2000) tambm notifica diferena:Segredo aquilo que no se diz ou no se deve revelar; o silncio que nos impe a obrigao ou a necessidade: segredo de justia, segredo profissional.Sigilo o segredo absoluto, ligado tica, o qual no deve ser revelado nem veiculado em nenhuma hiptese: sigilo confessional, sigilo bancrio, sigilo profissional.

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Pronturio mdico do paciente

Composio e ordem das folhas


No Brasil, no h leis especficas que determinem quais documentos mnimos devem integrar os pronturios. O Conselho Federal de Medicina, pela Resoluo n. 1.63/02, estabeleceu os itens que devero obrigatoriamente constar do pronturio, elaborado em qualquer padro: identificao do paciente (nome, sexo, data do nascimento, filiao, endereo), anamnese, exames fsico e complementares, diagnsticos, tratamento, anotaes dirias sobre a evoluo do estado do paciente. O Conselho Regional de Medicina do DF, estabelece, na Resoluo n. 1/01, como norma de fiscalizao (NF1), a incluso de outros documentos que, se originados durante a assistncia aos pacientes, sero includos no pronturio as declaraes de nascimento, de bito, de transferncia, guias de atendimento, partograma, relatrio cirrgico e anestsico,folhasdepareceres,relatriodeenfermagem,deassistnciasocial,odontolgica e outras. O Ministrio da Sade estabelece como padro de nvel 1 na acreditao hospitalar o arquivo mdico cujos pronturios sejam legveis, assinados pelo mdico assistente e tm uma seqncia lgica e contnua com registro de admisso, histria clnica,evoluo,informaescomplementares(exames,pareceres)econdiesdealta, exigindo capacitao especfica para o responsvel tcnico (Ministrio, 1, p. ). Na composio do pronturio, em considerao sua importncia legal, didtica, mdica e para o paciente so utilizados os seguintes elementos, cuja seqncia varia nas instituies. Em geral, segue-se a ordem lgica: identificao anamnese e exame fsico laudos e pareceres folha de internao folhas de prescrio folhas de evoluo relatrio de alta ou de bito. Podem ser dispostos na subseqente ordem: (1) capa ou envelope do pronturio; (2) ficha de identificao do paciente; (3) formulrio ou pauta de diagnsticos; (4) folha de anamnese e exame fsico; (5) ficha de pronto-socorro; (6) formulrio de internao e alta;
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Composio e ordem das folhas

() ficha obsttrica; () ficha de recm-nascido; () ficha de odontologia; (10) folhas de evoluo da doena; (11) folhas de pedidos de parecer; (12) guias e relatrios de encaminhamentos; (13) laudos de exames complementares na seguinte ordem: exames anatomopatolgicos (biopsias, citologias), audiometria, da unidade de hemoterapia (banco de sangue) (tipagem, exame de anticorpos, exame de compatibilidade sangnea), exames da dermatologia (micolgicos), endoscopias (brnquicas, gstricas, do colo), ecocardiografias, eletrencefalografias, imaginologia (ecografias, radiografias, tomografias computadorizadas, medicina nuclear), laudos laboratoriais (culturas, bacterioscopias, antibiogramas, hemograma, gasometria, ionograma, provas de funo heptica e renal e outros); (14) folhas especiais de procedimentos teraputicos: ficha de desenvolvimento e crescimento, ficha de hemodilise, relatrio de quimioterapia, relatrio de radioterapia, ficha de dilise peritoneal, ficha de nutrio parenteral; (15) ficha de descries cirrgicas; (16) ficha anestsica; (1) folhas de prescrio; (1) relatriodeenfermagem,folhasdeprescrioedeinformaesdaenfermeira e folhas de dados vitais (temperatura, pulso e respirao TPR), balano hdrico, eliminaes; (1) relatrios de profissionais no-mdicos (assistente social, farmacutico,
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Composio e ordem das folhas

estomatorapeuta, fisioterapeuta, fonoaudilogo, nutricionista, ortoptista, ortesista, pedagogo, psiclogo, terapeuta ocupacional); (20) atas de esterilizao (vasectomia e ligadura tubria); (21) folha com resumo de alta, de bito ou de transferncia; (22) relatrio de necropsia e cpia da declarao de bito; (23) ficha de controle de infeco hospitalar; (24) folha de termo de consentimento livre e esclarecido.

Descrio

De componentes bsicos Do pronturio

do paciente ou expresses equivalentes, nome e nmero de registro do doente, que podem

cApA do pronturio. Deve conter nome da instituio, o ttulo pronturio mdico

ser escritos a lpis com o propsito de reaproveitamento da capa em casos de erros. Evitar abreviaesdonome,eesteseratualizadosehouvealteraesporcasamentooudivrcio. Soindispensveisdispositivosadequadosparafcillocalizaodopronturionoarquivo. Deveterdimensessuficientesparacobrirtodasassuasfolhas,assimcomooconjuntodelas at em grande volume. As medidas 20 cm por 30 cm so adequadas. So suficientes cinco dobras no dorso, com espao de 1 cm entre elas para desdobramento gradual medida queopronturioseavolumar.necessrioqueosimpressostenhamtamanhopadropara cabernopronturio,oquefreqentementenoocorre;asbordasexcedentesficam,como tempo, danificadas. Sero substitudas as capas em mau estado de conservao. tilimprimir,nacontracapa,alistadaordem-padroemqueasfolhasserojuntadas no pronturio para orientao daqueles que se encarreguem da organizao das folhas. formulrio de identificAo. Conter os dados de identificao do paciente (figura), como nmero de registro, nome, local e data de nascimento (ou idade aproximada), sexo, estado civil, nome dos pais, nome do cnjuge, profisso, pessoa responsvel (citar parentesco se houver ), endereo, telefones ( relevante anotar mais de um nmero de telefone, pois freqentemente h mudanas), procedncia (outra cidade, outra instituio de assistncia mdica). altamente necessrio que o servio de pronturio requeira apresentao de documento para abertura do pronturio, ou seja, carteira de identidade ou certido de nascimento em casos de pacientes menores. Aconselha-se que no pronturio sejam anotados os dados do documento. Para efetuao de fichas
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Composio e ordem das folhas

para atendimento de urgncia esta poder ser feita sem apresentao de documentos se o paciente no os tiver consigo, mas aconselha-se que isso seja indicado na ficha. etiquetas com dados da identidade do paciente podem ser preenchidas por computador e coladas em espao prprio na folha de identificao. formulrio de diAGnSticoS. Permite rpida reviso do histrico clnico do paciente (figura). Consta da lista de problemas, a relao sumria dos diagnsticos ou das hipteses dediagnstico(nessecaso,constarpontodeinterrogao)comosrespectivoscdigosda CID, apresentados pelo paciente ao longo dos atendimentos. Evitar siglas e abreviaes. Conteragendadedatadoprimeiroatendimento,clnicaouespecialidadedeatendimento, deve incluir problemas psiquitricos e sociais. H quem recomende no registrar, a, impresses de diagnose (Lobo, 16). Omdicoeoutrosprofissionaisassistentespoderodespendermuitotemponaprocura dasanotaesmisturadas,svezesilegveis,paraavaliaratendimentosrealizados.Porvezes, dadosrelevantes,comoalergiaamedicamentos,verminoses,criesdentrias,focosdecrie dentriaeoutrossoconsignadosemobservaesesparsas de difcil localizao e podem passardespercebidos.Oformulriodediagnsticosbempreenchidoexpe,prontamente, todas as afeces das quais o paciente ou foi portador e necessitou de cuidados mdicos.

Figura. Modelo de formulrio de identificao e de diagnstico, apropriado para primeira folha do pronturio. *A definio de cor assunto polmico e merece cuidados especiais para evitar discriminaes e preconceitos. Em caso de dvidas, deixar em branco esse item.

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Pronturio mdico do paciente

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formulrio de internAo (AdmiSSo). Deve ter nome da clnica, nmero da enfermaria e do leito, diagnstico(s) provisrio(s), data da internao, assinatura e carimbo do mdico solicitante. Termo de autorizao muito resumido, assinado pelo paciente ou por seu responsvel legal para realizao dos procedimentos mdicos necessrios pode ser insuficiente (v. falhas e dvidas mais comuns, item: autorizao de tratamento, p. 68). Por norma, o(s) diagnstico(s) sero assentados com o respectivo cdigo da classificao internacional de doenas (cid). pronturio de internAo (com cApA metlicA ou outrA eSpeciAl). Durante a internao, por praticidade, em muitas instituies assistenciais, folhas do pronturio de uso mais amide ficam separadas do pronturio e protegidas por capas especiais, freqentementemetlicas.Essepronturioespecialconstitudodefolhascomanotaes mais recentes de prescrio mdica, de relatos mdicos sobre a evoluo da doena, de resultados de exames, folhas de descries cirrgicas, requisies de parecer, relatrios depareceristasdeespecialidades,relatriosdocorpodaenfermagemedeoutrosprofissionais. Importa conter, tambm, folha com histria e exame clnico de admisso. de grandeutilidadedispordeumafolhaparaanotaodosexamesrealizados,sobretudo laboratoriais e de imagem, com dataes e resultados. Essa folha pode tambm ser colada na contra-capa do pronturio. Algumas normas correlatas a esses dispositivos so habitualmente seguidas e aconselhveis. necessrio que tenham, vista e protegido por lmina transparente, cartocomnomedaclnica,nomedopaciente(datadeseunascimento),doresponsvel (com endereo e nmeros de telefone destes), registro, nmero do quarto e do leito, data de admisso , escritos com letras amplas. No se expe o nome da doena por motivo de discrio e de segredo mdico. Muitas instituies mantm os pronturios em dispositivo mvel, chamado ou em escaninhos fixos localizados em salas privativas (sala deprescrio).Estasdeveroestarpermanentementeacessveisparapermitiroacesso dos profissionais assistentes aos pronturios de internao e o geral, inclusive em casos de atendimentos de urgncia.
carro de pronturios,

formulrio de AnAmneSe e exAme fSico. Um modelo nico para todas as clnicas irreal, em razo da variedade de atendimentos especializados. Na realidade, o padro geral apresentado no ensino mdico freqentemente descumprido em vista das peculiaridades de cada clnica. A anamnese e o exame fsico bem feitos amide indicam
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Composio e ordem das folhas

a diagnose. O padro deve, fundamentalmente, conter: (1) cabealho com nome ou sigla da instituio assistencial; clnica; nmero de registro; nmero da folha; nome completo do paciente, sem abreviaes; filiao; data do nascimento; (2) queixa principal e durao do quadro; (3) anamnese: histria da doena atual; interrogatrio sobre sistemas e aparelhos (cabea; sistemas cardiovascular, respiratrio, digestrio, geniturinrio, tegumentar, neuropsquico, musculoesqueltico, articular; aparelho visual, auditivo, locomotor), antecedentes pessoais e familiares; hbitos e condies de moradia; doenas concomitantes; (4) exame fsico geral e especfico: peso, altura, estado geral, mucosas, pele, temperatura, presso sangnea, cabea (crnio, face, fundo de olho, dentes), viso, audio, gnglios, pescoo, trax (ausculta pulmonar e cardaca), mamas, abdome (inspeo, palpao, percusso, ausculta), perneo, nus (toque anorretal), genitlia externa (toque vaginal quando indicado), coluna vertebral (inspeo, palpao), membros (exame de mos e ps), articulaes, sistema nervoso (sensibilidade, reflexos osteotendinosos); (5) hipteses de diagnstico (etiolgico, sindrmico) escritas com destaque; (6) exames complementares indicados pelo quadro clnico; () pareceres solicitados; () conduta(s) a adotar; () datao da prxima consulta se houver; (10) data e hora do atendimento; (11) assinatura e carimbo do mdico assistente, com o nmero de inscrio no em seu conselho regional de classe.
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Parece tendncia viva o uso de ficha especial de anamnese e exame fsico para cada especialidade, feita de itens especficos (ou perguntas), alguns com pequenos quadrilteros para serem preenchidos com um x, tudo arranjado de tal sorte que, ao cabo do preenchimento, trazem um exame prtico e completo do paciente atendido. importante que o examinador faa, na folha de anamnese, um desenho esquemtico do corpo humano ou de parte dele e, a, assinalar o local e a extenso das leses encontradas se o formulrio no dispuser de desenhos impressos. Informaes quepodemseracrescentadasso:procedncia,nomedosresponsveis(graudeparentesco), tratamento(s) j realizado(s). As hipteses de diagnstico constituem um dos itens mais importantes da atividade mdica. Em razo de o paciente ter tido assistncia em vrios hospitais, a verdadeira e completa histria mdica de muitos pacientes no est disponvel em um s pronturio. Para atenuar essa falha, tem-se proposto pronturio unificado em forma de carto eletrnico, possudo pelo prprio paciente para registro de todos os atendimentos mdicos que lhe foram prestados. Tal sistema j existe em alguns pases, como a Frana, os Estados Unidos e mesmo o Brasil. Convm notificar que a informatizao e a utilizao da rede mundial de computadores (Internet) paraveiculaodepronturioscomputadorizadospodemexpordadossigilososdo enfermo. Vale acrescentar que o Conselho Federal de Medicina, pelas resolues 1.63/2002 e 1.63/2002, normatiza o uso dos sistemas informatizados para a guarda e o manuseio do pronturio. A resoluo 1.63 permite a digitao dos originais em papel e espera a aprovao de projeto de lei no Congresso Nacional para regulamentar a matria (CFM, www.cfm.org.br) de acordo com artigo publicado no peridico Medicina Conselho Federal, ano XVII, n. 136, ago., 2002, p. 20-1. inadequado que o mdico ocupe-se apenas da investigao e do tratamento das doenas pertinentes sua especialidade. fundamental investigar e relatar outras enfermidades existentes, ou escrever: ausncia de outras anormalidades, ou comentriosequivalentes.indispensvelquedoenasconcomitantessejamsempre investigadas. Se estas exigirem cuidados de outro especialista, necessrio que o paciente seja orientado e encaminhado para o devido tratamento. substancial que isso tambm seja anotado no pronturio.

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Pronturio mdico do paciente

Composio e ordem das folhas

Em instituies de ensino, preciso constar, ao lado do nome e carimbo do profissionalassistente,nomeouassinaturadoacadmicoseestefezasanotaes. O acadmico mdico pode ter carimbo com sua identificao (nome, a expresso acadmico de Medicina, sigla da instituio de ensino) (v. acadmicos de medicina, p. 2). A folha de anamnese deve ser preenchida totalmente frente e verso. O espao restante deve ser inutilizado com um risco para evitar outros tipos de anotaes posteriores (v. espaos vazios, p. 50). A anamnese e o exame fsico, feitos para internao, podem ser transcritos em folha especial, constituda de exame padro que fica paralelamente impresso ao lado esquerdo da folha, como orientao para registro do exame completo. Evitar registro da anmanese inicial em folhas que j contenham anotaes de outras clnicas. pronturio de ServioS do pronto-Socorro. Deve conter ficha de atendimento de urgncia, guias ou relatrios de encaminhamento, folhas de pareceres, folhas de evoluo,relatriosdepareceressolicitados,laudosdeexamescomplementares,folhas de prescrio, comentrios de enfermagem e de outros setores assistenciais. recomendvel haver dispositivos de proteo para esses pronturios para que suas folhas no se extraviem tendo em vista sua freqente manipulao. necessrio que esses pronturios sejam encapados, organizados e guardados no arquivo comum dos pronturios. Muitos pacientes atendidos no servio de urgncia j tm pronturio na instituio assistencial. Suas fichas de pronto-socorro sero juntadas ao seu pronturio no arquivo. No sero guardadas separadamente com outro registro e em outro arquivo reservado para pronturios de pacientes no matriculados na instituio. mister advertir que atendimentos em prontosocorro so freqentemente objetos de aes judiciais e preciso que sejam facilmente localizados quando for necessrio. fichA de recm-nAScidoS. Protocolo cujo preenchimento inclui marcaes do tipo x em sistema de pequenos quadrilteros, que, forosamente, induz o examinador a realizar exame clnico de rotina completo e assim a menos possibilidade de no detectar anormalidades na criana quando houver. Contm comemorativos completos de procedimentos de praxe (Cred, teste do pezinho). importante incluir descrio pormenorizadadosdadosobtidosaoexameclnicoatenciosodossistemaseaparelhos, realizado na ocasio do nascimento.

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fichA obSttricA.Folhaespecialquecontmdadosdeidentificaodaparturiente, histria e exame fsico especficos, impresses de diagnose, partograma e espao para informaes sobre o recm-nascido. Essa folha pode dispor de itens especficos, incluindo-se sistema de preenchimento de pequenos quadrilteros com marcaes do tipo x em ordem tal que o examinador sempre registrar dados completos da gestante, do parto e os bsicos sobre o recm-nascido. O partograma, representao grfica da evoluo do trabalho de parto, recomendado pela Organizao Mundial da Sade, constitui parte do pronturio da puerpra. Habitualmente, os documentos relativoscrianapermanecemnopronturiodame;paraorecm-nadoquerequeira tratamento, providencia-se pronturio individual. Os gemelares o tero identificados pela respectiva ordem de nascimento. folhA de evoluo. inadequada a expresso evoluo mdica. Evolui a doena do paciente, no o mdico. tambm imprprio mencionarfazer a evoluo, evoluir o pacienteevoluir a dieta ou O paciente j foi evoludo. Evoluir ter transformaes, passar por fases, fato que ocorre com a doena. No sinnimo de prescrever, de anotao ou de anotar sobre a evoluo de algo. Afolhadeevoluoconterobservaesdeestudantes,mdicosedeoutrosprofissionais assistentes(enfermeira(o),nutricionista,psiclogo(a),odontlogo(a),fisioterapeuta,assistente social) (v. relatrios de profissionais no-mdicos, p. 51). substancial que se registrem descries detalhadas em que constem, do profissional assistente, as impresses, dvidas e dificuldadesreferentesdiagnose,aotratamentoescondiesapresentadaspeloenfermo. importanteanotarreaesfavorveisedesfavorveisaosprocedimentosteraputicos,efeitos adversosdosmedicamentos,condiesdocurativo,tiposdedrenagem,no-administraode medicamentos(anotarcausas),usoouocorrnciadematerialinadequado(aparelhosquebrados oucommaufuncionamento)oufaltadematerialparaosprocedimentos,demoranaentrega dosresultadosdeexamescomplementaresoudarealizaodestes.indispensvelregistrarms condies de atendimento, como: condies anti-higinicas do ambiente, falta de auxiliares, devagasparainternao,devaganaunidadedetratamentointensivo,esperasprolongadasde vaganocentro-cirrgicoemcasosdeurgncias,faltaderadiologistasparaosparecerespertinentesaosexamesradiolgicos,faltadeboailuminao,deformulrios,deacomodaopara opaciente,impossibilidadedeexecuodeexamescomplementares,faltademedicamentos, dificuldade para encaminhamento a servios especializados ou de referncia. Fazeranotaesburocrticasesucintassobreaevoluodadoena,emgeral,produz textostediososedepoucoaproveitamentocientfico(parapesquisaeensino)ecomunica32

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tivo. Nesse sentido, valiosssimas informaes so omitidas, uma vez que, habitualmente, estas so comentadas ou transmitidas apenas verbalmente. Tal conduta desvaloriza o pronturio como real e fiel expresso da realidade e impossibilita a obteno de dados completoseprecisosparapesquisasereavaliaes,sobretudoemlongoprazo,quandoos profissionais que assistiram o doente e o prprio enfermo no esto mais disponveis. Essasanotaesmelhoramoteordasobservaesclnicaseatransmissodo(s)caso(s) a outros mdicos. importante preencher o cabealho. A monitorao no substitui a observao escrita. praxe, em boas instituies mdicas, as anotaes dirias conterem, sistematicamente nesta ordem: data e hora da reavaliao, especialidade do profissional, especialmente quando assistir paciente de outra clnica, queixas do paciente (se forem relatados por acompanhante, escrever isso), relatos da enfermagem, resumo da reavaliao clnica, resultados de exames complementares, consideraes sobre o diagnstico e o prognstico, conduta a adotar, assinatura e carimbo. Em cada registro realizado no mesmo dia, tambm assinalar data e hora do exame. Anotaes com apenas uma ou duas linhas amide apresentam insuficincia de dados, o que importa ser evitado. Escrever apenaspaciente em bom estado geralconfigura impresso subjetiva do examinador, o que pode eventualmente ocorrer com o uso de termos comonormal,sem alteraes, semanormalidadesAnotarosachadosentresintomasesinaisfreqentementeexpressam . avaliaes mais cuidadosas. folhA de reSumo de AltA. A ltima anotao deve conter resumo histrico do perodo de internao, com relato sumrio das condies do estado clnico do paciente no momento da alta, do diagnstico ou hipteses de diagnstico, do(s) tratamento(s) realizados(s), critrios de alta e condutas subseqentes. folhA de pedidoS de pArecer. Sero preenchidas e anexadas ao pronturio pelo profissional consultado. O pedido de parecer deve ter sempre resposta. relevante anotar, na papeleta do paciente, a hora do pedido e da resposta do parecer, o local (instituio clnica, enfermaria, quarto, leito) em que se encontra o paciente, e indicar a clnica solicitante e a clnica solicitada. Por vezes, os pedidos so feitos na folha de prescrio, e sua resposta, na folha de evoluo clnica. inadequado registrar o parecer na folha de evoluo nosolgica ou o pedido de constar como um dos itens na folha de prescrio mdica. Pedirpareceresoralmenteeterasrespostasanotadasnafolhadeevoluoprejudica avaliaes e pesquisas ulteriores. Pode-se perder, desse modo, o relato da causa das
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consultas e pode haver dificuldades na identificao da resposta, escrita entre numerosas anotaes. Nas especialidades em que haja folha prpria de resposta, esta deve ser preenchida e grampeada na folha de pedido de parecer e, juntas, acondicionadas no pronturio. Aconselha-se deixar uma cpia do pedido (segunda via) no pronturio, como comprovante, e enviar o original ao mdico parecerista ou sua unidade. comumsolicitaesdesorganizadas.Recomenda-sequeosrelatrios,tantodomdico solicitantequantoodosolicitado,contenhamdata,horadarealizaodopedido,ahora do atendimento do mdico parecerista, queixas do doente, dados do exame clnico e examescomplementares,relacionadosaobjetivosdoparecer,hiptesesdediagnstico e conduta a ser observada. GuiA de conSultA e relAtrio de encAminhAmento. Constituem documentos padronizados com resumo da histria clnica e do exame fsico, relato sumrio de procedimentos,examescomplementaresrealizadosehiptesesdediagnstico,deordinrio,fornecidosaospacientesparaencaminh-losamdicosdamesmaoudeoutras instituies. A segunda via deve ser guardada no pronturio da instituio de origem, e a primeira, no pronturio da instituio ou da clinica a que o paciente foi encaminhado. regular que os encaminhamentos tragam o nome da instituio emitente, dados do paciente (nmero de registro, nome, sexo, data de nascimento, filiao, naturalidade, endereo, telefones), nome do mdico ou da instituio e clnica aos quais o paciente encaminhado, data, assinatura e carimbo do mdico solicitante. Deve haver espao para resposta do parecer em caso de retorno do paciente, aps a consulta, ao local de origem. antitico deixar de fornecer relatrio completo sobre o estado do enfermo quando da remoo ou do encaminhamento a outro mdico ou servio para continuao do tratamento (artigo 1 do Cdigo de tica Mdica) folhAS de requiSio de exAmeS complementAreS. mister que tenham registro dos motivos da solicitao do(s) exame(s), com preenchimento completo dos itens do formulrio de pedido, a saber, dados do paciente (registro, nome completo sem abreviao, data do nascimento, sexo, filiao), nome da clnica em que o paciente est em tratamento, nome do profissional requisitante e seu carimbo. aconselhvel guardar, no pronturio, a segunda via de solicitaes de exames, de pareceres e anlogos, para comprovaroquefoipedido.Assegundasviasserosubstitudaspelosrespectivoslaudos ou documento similar. Em casos de perda ou extravios das solicitaes e de no-realizaodosexamessolicitados,aausnciadecomprovantespodeacarretarinsuficinciado pronturio como instrumento de defesa em casos de queixas, sindicncias e processos judiciais. falta grave consignar exames ou procedimentos no realizados.
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lAudoS de exAmeS complementAreS. mister que tenham sempre ampla margem


lateral esquerda para formao de orifcios destinados presilha do pronturio.

Inexiste esse espao em muitos laudos, mormente nos de clnicas e laboratrios particulares. Alm disso, conveniente que tenham dimenses para caberem no pronturio sem serem dobrados. recomendvel que os papis tenham formato grande para serem fixados, em ordem, na presilha. imprescindvel que contenham, alm da assinatura, o carimbo do mdico emitente ou seu nome em letras legveis impressas ou manuscritas, em ambos os casos com o nmero de inscrio no conselho regional de classe. A identificao explcita do profissional relator do laudo facilita a busca de esclarecimentos pelo mdico que assiste o paciente ou que faz pesquisas sobre o caso deste. O uso defolha cabideem que se colam as papeletas aumenta a mo-de-obra; a cola nem sempre est disponvel e um papel a mais para cada paciente (Mezzomo, ob. cit., p. 352). Usar uma folha para cada tipo de laudo (laudos de radiografias, de ecografia, de hemograma, do mdico-nuclear, de histopatologia e similares) parece complicar mais essa situao. relAtrioS
de quimioterApiA e rAdioterApiA.

Deve estar, no pronturio, a des-

crio detalhada do programa proposto e dos procedimentos realizados. Pode ser

escrita melhor, digitada em formulrio especial. formulrio de SolicitAo de cirurGiA. documento importante a constar do pronturio.Aprimeiraviapermanecernocentrocirrgicoeumacpiadevepermanecer no pronturio como documento comprovante da solicitao cirrgica em que constaro os dados identificadores do paciente, sua localizao no estabelecimento, data e hora da solicitaoeassinaturadomdicosolicitante.Odescartedessesdocumentosousuaausncia nopronturiosignificamperdadocumentalrelevante.Amide,osdadosdasolicitaono ficamanotadosnoregistroclnico,eascpiasdessesformulriosdesolicitaotornam-se no raramente perdidas ou arquivadas fora do pronturio. folhA de deScrio doS AtoS cirrGicoS. Conter os dados de identificao do paciente, o nome do procedimento cirrgico, o diagnstico, o nome do cirurgio e de seus auxiliares, incluindo-se os da equipe de enfermagem, hora do incio e do fim da operao, descrio sumria do estado geral do paciente. prejudicial descrever oficiosamente o ato operatrio, isto , fazer descrio sumarissima
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apenas dos tempos cirrgicos bsicos com apresentao do mesmo relatrio para todos os procedimentos idnticos. preciso criticar com veemncia relatos cirrgicos em que constem apenascirurgia feita pela tcnica habitual. Valiosos detalhes so omitidos e se perdem para consultas, pesquisas e esclarecimentos. Deve-se evitar descrio prvia, injustificvel em todos os casos. O ato cirrgico ser registrado como dissertao minuciosa das tticas e tcnicas operatrias usadas, dos acidentes cirrgicos, das dificuldades tcnicas, daquilo que foi visto e realizado do incio ao fim do procedimento. Pela sua importncia, tal relatrio poder ser refeito em ocasio de mais calma e propcia reflexo, atentando-se ao maior zelo pela legibilidade. muito importante registrar as condies do paciente antes da operao, afeces concomitantes, tempo de incio e do fim da operao, posio do paciente, uso de coxim, produto(s) usado(s) na anti-sepsia, via de acesso, uso de eletrocautrio, fios utilizados, descriominuciosadaslesesedosrgosexaminados,examesradiolgicostransoperatrios, anotar falta de material quando houver, relatar obteno de peas cirrgicas para histopatologia, bipsias, secrees colhidas para estudos laboratoriais, lavaes, tipo de suturas (pontos contnuos, separados, especiais), inclusive as realizadas no fechamento da ferida cirrgica, tipo de curativo, condies do paciente ao trmino da interveno, descrio detalhada das leses por arma branca e, se possvel, do trajeto interno detalhado do projetis de arma de fogo; anotar se o projetil foi extrado ou no, assim como outros corpos estranhos. Objetos que constituem indcio de crime devem ser classificados e rotulados para envio ao instituto mdico-legal ou autoridade policial. recomendvel desenhar, esquematicamente, aspectos importantes da operao. Anotar solicitao de exame histopatolgico das peas cirrgicas que demandem estudo para diagnstico. Preencher o cabealho e demais itens da folha de descrio, como data, hora e durao do ato cirrgico, forma de anestesia, anotar nome dos auxiliares mdicos e dos outros profissionais de toda a equipe, assinatura e carimbo. A descrio cirrgica deve constituir atrativo relato de valor cientfico, cuja leitura inspire confiana e crdito. A equipe deve conferir todo o material cirrgico, inclusive gazes e compressas, antes e depois da operao, para evitar permanncia de corpo estranho no paciente. preciso que esses fatos sejam anotados no pronturio, assim como intercorrncias dignas de nota durante o ato cirrgico. Folha de descrio cirrgica bem preenchida documento comprovante impres36

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cindvel dos procedimentos cirrgicos e, em geral, imprescindvel para cobrana dos gastos pelo servio de faturamento e, principalmente, para comprovao do que foi realizado pela equipe cirrgica em casos de dvidas, demanda judicial ou processo eticoprofissional. Pelo exposto, altamente lamentvel o uso de carimbos com descrio sumria de procedimentos cirrgicos. Em casos de cancelamento de intervenes cirrgicas suas razes devem estar anotadas no pronturio. folhA de AneSteSiA. preciso que contenha todos os procedimentos aplicados ao pacientenasaladeoperaesenosperodospr-anestsicoeps-anestsico.Preencher o cabealho com nome da instituio e dados do paciente (nome, registro, data do nascimento, sexo, cor, peso, filiao, clnica, enfermaria, apartamento e leito); anotar diagnstico pr-operatrio, condies pr-operatrias, operao proposta, operao realizada, diagnstico ps-operatrio, nome dos membros da equipe cirrgica, tipo de interveno (urgente, eletiva), nome do anestesista e de seus auxiliares. Adicionar relatrio de visita pr-anestsica com registro de risco anestsico (ASA 1 a ): perfil clnico do paciente (anamnese e exame fsico), exames complementares, medicao pr-anestsica, data, assinatura e carimbo do mdico visitador. Durante a anestesia, fazer grfico de controle de drogas injetadas e inaladas, lquidos infundidos (transfuso sangnea),pulso,respirao(assistida,controlada,espontnea),temperatura.Comportamento da presso arterial. Registro e controle das eliminaes urinrias em pessoas com cateter vesical, tcnica(s) anestsica(s) usada(s). Fazer relatrio do material gasto, daduraodotempodeanestesia,relatodeanormalidades(cianose,arritmias,nuseas, vmitos,sudorese,broncospasmos),registrodascondiesdopacienteaodeixaramesa cirrgica.indispensvelregistrarasintercorrnciasobservadasantes,duranteedepois do procedimentos anestsicos. Data, assinatura e carimbo do anestesista titular. Para agilizar os procedimentos de anotaes em anestesia, tem sido utilizado formulrio com pequenos quadrilteros em que se marcam sim ou no para anotaes da anamnese (histria prvia de acidente vascular cerebral, hipertenso, alergia, arritmias, diabete, disfuno tiroideana, asma brnquica, cirurgias prvias, medicamentos usados, problemasanestsicosanteriores),doexamefsico(pressoarterialsanginea,temperatura), e exames complementares (hemograma, ionograma e outros elementos). O objetivo direcionar a realizao completa do exame clnico. Se houver apenas um espao para
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registros sobre o perfil clnico do paciente, podem ocorrer anotaes incompletas. Cabeaoanestesistaanotar,quandohouver,inexistnciadascondiesmnimas requeridas para efetivao do ato anestsico, contidas no teor da Resoluo CFM n. 1.363/3, assim como as providncias tomadas a respeito (cancelamento do ato anestsico ou a obteno do material faltante). folhA de preScrieS. Constituem-se de: (1) cabealho, com nome da instituio; dados do paciente: nome completo (sem abreviaes), registro, sexo, data do nascimento (ou a idade), peso, clnica, enfermaria, apartamento, leito, quarto; (2) coluna de prescrio mdica com data, horrio e vias de administrao, doses das drogas usadas; (3) coluna do horrio da administrao das medicaes (anotado pela enfermagem); (4) coluna de informaes da enfermagem com registro das ocorrncias principais. desejvel numerar as folhas. Algumas consideraes a respeito das prescries so oportunas. Prescrever medicamentos para serem ministrados SOS ou se necessrio censurvel. O critrio de uso no poderia ser feito pelo paciente (automedicao), pelos acompanhantes ou pela enfermagem, em relao a analgsicos, antiinflamatrios, psicofrmacos, antiemticos e outros medicamentos, e alguns com administraes fixas de doses e horrios (Schmitz, 1). Medicaes feitas nesse regime possibilita o diagnstico de sintomas e sinais ser feito por pessoal no-mdico, at mesmo pelo prprio paciente ou seu acompanhante. Em anlise rigorosa, equivale a medicar o enfermo sem exame mdico. Tais sintomas ou sinais podem acompanhar-se de outros males que precisam ser tambm diagnosticados e tratados. A desidratao em recm-nascidos pode causar febre, tratvel peladipirona SOS, que no trataria a desidratao. Movimentos por inquietao podem ser tomados por convulso e, assim, seriamtratadoscom anticonvulsivo SOS. Mal-estar de origem metablica em criana pode motivar choro e ser confundido com dor, e o paciente pode vir a ser medicado inadequadamente com dipirona SOS. Tambm, Plasil SOS assinala, estranhamente, que o paciente ser medicado sempre depois que os vmitos j ocorreram e estes podero estar de volta quando o efeito medicamentoso cessar. Isso poder ser evitado se o medicamento for aplicado a cada  horas.Isordil SOS pode ser administrado erroneamente em caso de enfarto agudo do miocrdio como complicao em casos internados por angina do peito. Em lugar de SOS ou se necessrio, regular escrever a critrio mdico ou especificar o critrio de uso. Por exemplo, dipirona 40 gotas. por via oral, se a temperatura axilar for acima de 3C, em intervalos mnimos de 6 horas.
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O mdico, ao prescrever drogas injetveis, indicar se necessitam ou no ser diludas, qual o lquido e o volume indicados para a diluio (Parecer do CRM-DF Consulta n. 001/01). indispensvel que as diluies de medicamentos sejam especificadas em quantidade e teor no apenas escrever dil. Por exemplo, gentamicina, 0 mg IV diludos em 20 mL de gua destilada, de  em  horas. fundamental que as prescries sejam refeitasacadavinteequatrohorasoumaisfreqentementesefornecessrioouemcasos de recm-nascidos e pacientes em estado grave. A posologia deve ser precisa, legvel, sem siglas desconhecidas ou imprprias (v. abreviaturas, siglas e sinais imprprios, p. 2). So inadequadas prescries sob essa forma condicional (se necessrio). Algum procedimentos subsidirios podem facilitar o controle do tratamento. Assim, recomenda-se escrever a diagnose da doena e o nmero de dias ps-operatrios no incio da prescrio. Exemplo: colelitase, quinto dia ps-operatrio. Evitar escrever algarismos de forma descuidada, porque se podem criar dvidas: s vezes 4 parece , 0 parece 6 e 1 assemelha-se a . Dieta oral zero expresso mais adequada que dieta0. Observe-se que dieta zero, a rigor, significa supresso total de alimento por qualquer via. Escrever com letras garrafais as idiossincrasias alrgicas, correlatas a antimicrobianos, dipirona, esparadrapo, iodo e outras identificadas. A prescrio de repouso no leito ou de repouso relativo pode ser fundamental para o paciente. Nos traumas abdominais fechados, com hematoma subcapsular do bao ou do fgado, por exemplo, praxe prescrever repouso absoluto para o doente. Tambm importante ter registro na prescrio, quando indicados, mudana de decbito, massagem de membros, exerccios respiratrios (balo de luva e outros), elevao da cabeceira do leito, deambulao. Saber, antes de prescrever, se o medicamento est disponvel na instituio. Se aquele for o nico eficaz, mesmo se indisponvel, deve ser prescrito, e a farmcia notificada. aconselhvel prescrever medicamentos com uso do nome genrico de seu
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principo qumico para evitar substituies inadequadas.

Nem sempre medicamentos com o mesmo princpio ativo tm a mesma eficcia. A especificao do laboratrio ou do fabricante pode ser essencial. O nvel de controle de qualidade e substncias associadaspodemsermotivosdediferenasdeaodomedicamentoemrelaoaum determinado paciente. preciso que o mdico no tenha pressa na realizao das prescries pois o aodamento pode ser causa de complicaes e at de bito (letra ilegvel, enganos na posologia,omisses).Omissespodemcausargravesdanosaopaciente.Oesquecimento, por exemplo, de prescrever irrigao peridica de sonda nasogstrica possibilita sua obstruo que, em um lactente, poder complicar o quadro clnico, ocasionar vmito, grave pneumonia por aspirao e bito. praxe necessria que os itens de prescrio sejam numerados e haja espao em branco entre eles e a identificao clara do mdico prescritor. formulrio ou boletim de AltA. As altas podem ser: hospitalar, para pacientes internados, ambulatorial e domiciliar de acordo com critrios do Ministrio da Sade (Mezzomo, ob. cit., p. 63). bsico que contenha diagnoses principal e secundria(s) (anotar o cdigo da CID), citao dos principais procedimentos mdicos realizados (operaes, endoscopias, dilises), assinalar condio do paciente na ocasio da alta (curado, melhorado, inalterado), circunstncias especiais de alta (a pedido, por evaso, por indisciplina, por transferncia). Escreveroresumodahistriadadoenaatualecitardoenasanterioresouassociadas se houver. Fazer a relao de exames realizados (laboratoriais, imaginolgicos, EEG, ECG, medicamentosprincipais).Relatarprocedimentosespeciais(nutrioparenteral,dilises, quimioterapia, radioterapia), hemoterapia (transfuses de sangue, de plasma, criopreciptados, concentrado de plaquetas). Fazer o resumo da evoluo da doena, com relato dosmtodosquepossibilitaramodiagnstico,respostaaosprocedimentosteraputicos, prognose, motivos da alta e orientao aps a alta (encaminhamento a outra instituio, seguimento ambulatorial) ou relato do bito. Acrescentar data, assinatura e carimbo. Em todos os casos, no resumo de alta, haver: (1) diagnstico definitivo ou diagnsticos provveis (com cdigo da CID); evitar siglas;
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(2) histria sucinta da molstia; (3) principais procedimentos mdicos realizados; (4) principais medicamentos utilizados; (5) resultados resumidos dos principais exames complementares que ajudaram a estabelecer o diagnstico; (6) complicaes (incluir infeco nosocomial); () condies em que o paciente se encontra no momento da alta (curado, inalterado, melhorado); circunstncias de alta (a pedido, por evaso, por indisciplina, por transferncia); () programao de seguimento mdico se houver (ambulatorial, domiciliar, encaminhamentos a outros especialistas). Anotar data de retorno se este for necessrio. Exemplo: Paciente com diagnstico de hrnia inguinal direita, notada h seis meses,comrelatodeumepisdiodeencarceramento,submeteu-seaoreparocirrgico (data), teve alta (data) em bom estado geral, orientado para seguimento ambulatorial (data de retorno). Ser feito resumo de alta mais detalhado (digitado, se possvel) na folha de evoluo e uma cpia pode ser entregue ao paciente. formulrio de declArAo de bito. A notificao de bito parte da assistncia mdica e fonte imprescindvel de dados epidemiolgicos. A primeira via encaminhada para o setor de estatstica da Secretaria de Sade para registro de mortalidade. A segunda ir para o cartrio de registro civil que emitir certido ou declarao de bito (no, atestado ou certificado). A terceira poderia ficar no pronturio do paciente. Quando o corpo necropsiado, a terceira via tem ficado nos arquivos do departamento de patologia, anexa ao laudo da necropsia, em diversas instituies.
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Pronturio mdico do paciente

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fichA de fotoGrAfiAS. til para controle e avaliaes visuais das leses. Com disponibilidade de copiadoras eletrnicas (scanners) e cmeras fotogrficas computadorizadas e mesmo telefones portteis com cmaras fotogrficas, h facilidade em fotografar leses e arquivar as fotografias, estas impressas em uma folha do pronturio. Como este documento sigiloso, so permitidas as fotografias dos pacientes, inclusive as de face, mesmo se estes pacientes forem menores. boletim de SolicitAo de necropSiA. Se o diagnstico no estiver bem elucidado e o paciente tiver falecido, dever ser feita necropsia, sobretudo em hospitais de ensino, e seu relatrio ser anexado ao pronturio (Carvalho, 1, p. 13). Esse relatrio deve conter identificao do paciente, com nome, registro, idade, sexo, cor, data de nascimento, clnica em que foi atendido. Interessa preencher completamente o cabealho. No espao para a requisio de necropsia, o requisitante deve relatar sumrio da histria da molstia atual, diagnose(s), exames de comprovao deste(s), procedimentos realizados, causa da morte (condies que causaram ou que provavelmente causaram o bito), data e hora do bito, assinatura e carimbo do mdico solicitante. A segunda via do pedido de necropsia ser guardada no pronturio. indispensvel, no prprio boletim, a autorizao (assinada) do responsvel pelo paciente falecido para realizao da necropsia. A Resoluo CFM n. 1.01/2 disciplina o consentimento ou a autorizao requer a seguinte forma ou similares:Autorizamos o Servio de Anatomia Patolgica a realizar necropsia no corpo de (espao), conforme solicitao mdica. Local, data, assinatura do responsvel, declarao do grau de parentesco. Uma autorizao para sepultamento pode integrar esse formulrio na seguinte forma: Autorizamos a Unidade de Anatomia Patolgica a fazer o sepultamento de (espao para nome do falecido). Assinatura do responsvel. habitual a famlia no permitir a necropsia. Mas, tendo em vista sua grande importncia na elaborao de diagnsticos, sobretudo em ocasies de dvidas sobre o adequado atendimento e conduta profissional, pertinente que o mdico procure cuidadosamente convencer a famlia sobre a necessidade e a importncia da necropsia. A comprovao da causa de morte, quando possvel, contribuir para defesa da equipe assistencial e beneficiar a famlia em suas reivindicaes. As necropsias tm relevante papel no aperfeioamento clnico, no conhecimento cientfico, no
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enriquecimento da relao mdico-sociedade e h casos de parentes arrependidos da discordncia e ansiosos pelo esclarecimento por meio de exumao, procedimento muito mais complicado (Tiriba, 2003). relAtrio de necropSiA. Anotam-se, aqui, data e hora da autopsia, cor da pele, comprimento do corpo, peso, descrio das partes orgnicas lesadas, relato de procedimentos para exames acessrios e diagnose feitos em seguida ao ato da necropsia. norma anexar uma cpia do documento ao pronturio e fornecer outra famlia do paciente falecido ou a seu responsvel. folhAS diviSriAS. O uso de folhas com tarjeta colorida pode ser til para separar as seces do pronturio.

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Preenchimento

De acordo com a Organizao Mundial da Sade, o pronturio conter, do enfermo, data do nascimento ou idade aproximada, sexo, estado civil, registro de internao e alta, diagnstico provisrio, relatrio das intervenes cirrgicas, descrio do estado de sade na ocasio da alta e o motivo desta, causa de bito, diagnstico principal, outros diagnsticos. Pode-se acrescentar ainda que h de ter registro, tambm, de data e hora dos atendimentos, nome completo e assinatura do profissional assistente com seu nmero de inscrio no respectivo conselho de classe. Usar carimbo. Em caso de no-profissionais assistentes,comoalunosemtreinamento,necessrioquesuaassinaturaconsteaolado da do titular atendente. importnciA do preenchimento AdequAdo e metdico. O pronturio essencialmente do paciente, no do mdico. fundamental que todos os profissionais que lidam com o enfermo faam ali suas anotaes. imprescindvel a formao do hbito cultural de escrever metodicamente no pronturio. Isso estimula os profissionais assistentes a conhecer mais o paciente e sua doena. Pressa, negligncia, desconhecimento sobre como preencher e outras circunstncias concorrem para a m utilizao do pronturio. Como critrio de qualidade de atendimento, importante que o mdico programe seu tempo de consultas de modo que este seja suficiente para fazer os registros completos no pronturio. propcio ao melhor relacionamento mdico-paciente que, no contato inicial, o profissionalconversecomopacienteparaestabeleceradequadaconfianadoassistidoe conhecerseuquadromrbidogerale,sposteriormente,realizarasanotaes.Priorizar os registros clnicos no primeiro momento de contato com o doente pode transmitirlhe indiferena do mdico e causar entraves ao relacionamento entre ambos. dAdoS incompletoS. infrao tica no anotar, no pronturio, todos os procedimentos decorrentes da assistncia ao doente (Cdigo de tica Mdica, art. 6, captulo V): Com a tendncia a aumentar os litgios entre pacientes, mdicos, entidades, torna-se conveniente elaborar o pronturio com o maior nmero de dados
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Preenchimento

possvel,comescritalegvel,estendendo-seessaobrigaoaosprofissionaisquelidam com o paciente (Bittar, 10). comum, nas descries cirrgicas, a ausncia de dados importantes pela descrio insuficiente dos achados cirrgicos, que pode levar o paciente a sofrer novas intervenes invasivas (Hossne, 12). Anamnese e exame fsicomalconduzidosdificultamavaliaesnasconsultassubseqentes,prejudicamas apreciaeslegaisparafinsdeseguro,previdnciaeindenizaoemcasosdedoenas do trabalho e infectocontagiosas. comum constar, a, apenas comentrios especficos pertinentes especialidade do relator. Isso acarreta a no-deteco de afeces como sndrome da imunodeficincia adquirida (Sida), hepatite, tuberculose e outras comorbidades, que podem agravar, entre outros eventos, o risco cirgico-anestsico em relao ao paciente e o risco de contaminao dos profissionais assistentes. Prejudica a instituio que arrecada por meio de convnios, no anotar, no pronturio, todos os atendimentos ao paciente, mesmo os mais simples, como retirar pontos de feridas cirrgicas, trocar curativos, fazer limpeza de estomas. basilar o mdico anotar com detalhes e extensivamente, no pronturio, todos os procedimentos realizados, justificar as condutas adotadas, descrever o estado do paciente durante o atendimento, relatar diagnsticos, pareceres, dificuldades de assistncia (v. folha de evoluo, p. 3). Essas precaues sero redobradas em casos de pacientes a serem transferidos e que estejam em estado grave, ou sejam portadores de doenas de m prognose, casos em que o paciente demonstre hostilidade (v. paciente hostil, p. 1) seja vtima de agresses criminosas, como estupro, espancamento, sevcia de menores (notificao compulsria nesse caso) e outros. Descrever com mincias todas as leses de origem criminal ou que assim paream, ou de causa violenta como atropelamento ou uso de fora fsica. leGibilidAde. O pronturio um elo entre os profissionais da equipe assistencial. Recomenda-se, portanto, que a linguagem seja clara, concisa, sem cdigos pessoais, sem excesso de siglas, sem abreviaturas desconhecidas. As anotaes precisam ser legveis. vedado ao mdico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, assim como assinar em branco papeletas de receiturios, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos mdicos (artigo 3 do Cdigo de tica Mdica). Nos pronturios em suporte de papel, obrigatria a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente (Resoluo CFM n. 1.63/02). Ascriptografiasatormentamaquelesqueprecisamconsultardocumentosmdicos. FreqentementeagentesdoPoderJudiciriosolicitamcpiasdospronturios.Trechos
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ilegveis podem dificultar ou mesmo obstar a perfeita interpretao dos pertinentes avaliadores em desfavor do mdico ou do paciente. Boa caligrafia faz parte das boas normas e hbitos profissionais do mdico. Ilegibilidade das prescries ou das receitas, por exemplo, pode ensejar troca de medicamentos ou seu uso indevido, o que pode ser fatal para o paciente e motivar penalidades judiciais. Por falta de clareza, podem ocorrer mudanas, como nestes exemplos: Feldeno/Teldane; Plasil/Flagyl; Amoxil/Amaril; Lasix/Losec (Salinas, 2003). Conforme artigo publicado no Jornal do HUB (Vianna, 1), um cardiologista do Texas foi condenado a pagar US$ 450 mil famlia de paciente que morreu depois de ingerir altas doses de Plendil (para hipertenso arterial) emlugardeIsordil(vasodilatadorparaangina),emconseqnciademgrafiadareceita mdica, interpretada erroneamente pelo farmacutico. O Decreto n. 20.31, de 11 e janeiro de 132, ainda em vigor, dispe, no artigo 15,quedevemosmdicosescreverasreceitasporextenso,legivelmente,emvernculo, nelas indicando o uso interno ou externo dos medicamentos, o nome e a residncia do doente, bem como a prpria residncia ou o consultrio. Tambm o Decreto n. 3, de 5 de abril de 13, art. 35, d que somente ser aviada a receita mdica que estiver escrita tinta, de modo legvel, observadas a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, indicando a posologia e a durao total do tratamento. Considerando os avanos tcnicos, o Conselho Federal de Medicina admite a prescrio mdica datilografada ou digitada em computador que deve ser assinada. No admitecarimboscomnomeedosesdemedicamentos,porlimitaraautonomiaeliberdade profissional do mdico (Parecer CFM n. 05/2000). A responsabilidade pelos danos ao paciente, motivados pelo uso errneo de drogas do mdico prescritor, por negligncia, do balconista ou do farmacutico, por imprudncia, por fornecer produto cuja prescrio no era clara (Salinas, ob. cit.). Em caso de o mdico ter m-letra, sugere-se que a torne legvel ou que escreva em letras de forma. erroS GrAmAticAiS. H numerosas incorrees gramaticais e de redao nos impressos do pronturio. Podem ser motivo de crticas e incompreenses por ambigidades, obscuridades, prolixidades, omisses, equvocos. Por constituir um documento o pronturio, recomendvel adotar linguagem de padro culto e a ortografia oficial de acordo com o Vocabulrio Ortogrfico da Academia Brasileira de Letras (que tem fora de lei) e evitar modismos comoa nvel de(espanholismo em geral suprimvel), penalizarnosentidodepunir,extrapolarporexagerar;estrangeirismosdesnecessrios como follow-up por seguimento, stent por molde ou sonda, day clinic por hospital-dia;
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solecismos dos tipos foi feito (feita) radiografia, realizado (realizada) ecografia, diagnstico (a) esclarecer, haviam (havia) sintomas; falhas de grafia como umbelical(umbilical),esterelizar(esterilizar)oncohematologia(onco-hematologia), polihidrmnio(poliidrmnio), anti-inflamatrio(antiinflamatrio), expontneo (espontneo),exudato(exsudato),ultrassonografia(ultra-sonografia),suprarenal ousuprarrenal(supra-renal); expresses e nomes inadequados linguagem culta cientfica, como h anos atrs (pleonasmo por h anos ou anos atrs), colher gasometria (colher material para gasometria), enxerto livre (redundncia), boca de colostomia(pleonasmo),fstula estercoralis(fstula estercoral),dez mls(smbolos no tm plural), 10hs ou 10hrs, 10:30 h (10 h, 10h30), sintomatologia dolorosa (dor), dor na topografia do bao (dor na regio do bao), exame clnico normal (paciente normal ao exame clnico), raio X do paciente (radiografia do paciente), patologia rara (doena rara), evitar uso de patologia como sinnimo de doena, sonda de nelaton(sonda de Nlaton); grias mdicas como,bexigoma(repleo ou distenso vesical),colostograma(colografia),laparotomia branca(no teraputica). Expresses desgastadas pelo seu uso abusivo comodevido a(em decorrncia de, por motivo de, em conseqncia de), paciente refere (declara, informa, diz, reclama de),paciente evoluiu com(teve, apresentou, cursou com, segue com),presena de (geralmente suprimvel) e outros casos. No usar termos subjetivos, comoinfeco violenta(infeco grave),recuperao dramtica(recuperao rpida),dor importante(dor digna de nota). Essas falhas adquirem maior dimenso em hospitais-escola, porquepodemserpropagadasdesdecedoentreosalunosefortalecerosdescasospela linguagem cientfica acurada e pelo padro culto normativo. AbreviAturAS, SiGlAS e SinAiS imprprioS. comum encontrar em pronturios siglas como: paciente beg, meg, ar: mvf s/ ra, acr: rir, 2t, snf, fc 6 bpm ar mv+ s/ ra, e frases como Ca em tto de pn + dp 13 dias. Critica-se amplamente a existncia de abreviaes e siglas no pronturio. O uso inadequado e abusivo de redues, taquigrafias, regionalismos e siglas de uso pessoal poder ocasionar, em relao aos muitos consultores do pronturio, justo constrangimento ou falsa compreenso. H regionalismos, siglas restritas a especialidades, siglas com vrias interpretaes, o que impossibilita a compreenso do escrito, o que torna especialmente inadequada a anotao dos diagnsticos em forma de siglas. Ter sempre um dicionrio de siglas mo ou criar a padronizao delas so solues pouco prticas. criticvel escrever pcte, qdo, tto, dn, tb, ca, c/, p/. Tais redues so desconformes s normas gramaticais de abreviatura. tambm reprovvel escrever, desnecessariamente, sinais como substitutos de palavras. Ex.: Foi observado (decrscimo) do volume urinrio. A
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leucocitose (aumentou) no ltimo exame. Refere dor abdominal h (cerca de) 2 dias. Criana com Blumberg+ (com sinal de Blumberg), paciente com # (fratura) no p esquerdo. Anotar SOS em lugar de por indicao mdica comum nas prescries mdicas no Distrito Federal. No erro, nesse sentido, mas recomendvel que, em publicaesmdicas,sejaevitadaporserregionalismoepornopertencerlinguagem mdico-cientfica(v.folhadeprescries,p.44).Todavia,pelasuautilizaogeneralizada, alguns casos podem ser aceitveis: sf, iv, vo, im, ecg, sng, aas, gts, pvc, aids, edta, uti, iml, mmii, rx. informticA. Considerando-se o grande volume de documentos armazenados nos estabelecimentos de assistncia ao doente e nos consultrios mdicos; a necessidade de manuteno do pronturio, diante dos avanos da tecnologia da informao e da telecomunicao, o uso de sistemas informatizados no manuseio do pronturio, foi avaliado pelo Conselho Federal de Medicina, que emitiu a Resoluo n. 1.63/02 com o estabelecimento de normas para o uso de meios eletrnicos para o preenchimento e guarda do pronturio. Considera-se que o pronturio de papel pode perder-se ou no estar disponvel quando for necessrio, apresentar partes ilegveis ou incompletas, ocupar grande espao nos arquivos. Em comparao ao pronturio informatizado, o pronturio de papel tem a vantagem de no sair do ar, como ocorre com os computadores, pode ser carregado com facilidade, no requer treinamentos especiais para uso. Todavia, a utilizao de meios eletrnicos pode facilitar o preenchimento do pronturio manuscrito e at substitu-lo. O pronturio eletrnico tem apoio legal como documento e provas judiciais (artigo 225 do Novo Cdigo Civil). Com a informatizao, a ilegibilidade tem sido curada nos laudos de exames complementares, porquanto so digitados. Os relatrios feitos por computador so tambm prticos, facilmente corrigveis e formatados, dispensam formulrios impressos, podem ser arquivados no computador para revises e pesquisas, podem ser impressos em folhas padronizadas, possibilitam veiculao pela Internet. Modernamente, muitos formulrios e laudos podem ser informatizados. A Medida Provisria n. 2.200, de 2 de junho de 2001, legaliza a assinatura eletrnica em alternativa aos meios tradicionais de validao de documentos.

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No h obstculo na utilizao da informtica para elaborao de pronturios mdicos, desde que seja feita cpia de segurana, pelo menos a cada 24 horas, e seja garantido o sigilo profissional (Resoluo CFM n. 1.63/02) e que haja dispositivos que impeam a reformulaes posteriores dos escritos destinadas a favorecimentos escusos e outros tipos de fraudes. Todavia, a existncia de pronturio apenas virtual censurvel, j que foroso constar, nos registros, assinatura e identificao dos profissionais que assistem o doente. necessrio criar dispositivos de segurana para que cpias de assinaturas obtidas por meio de copiadoras eletrnicas (scanners) no sejam tomadas como originais. O Conselho Federal de Medicina dever certificar tecnicamenteosprogramasinstalados,osquaisdevemobedecersnormasdearmazenamento de dados, segurana dos arquivos, a validade da assinatura eletrnica do profissional e outros aspectos (Medicina Geraes, 2003, p. ). Aguarda-se o uso do computador para preencher todos os documentos do pronturio. Mas ocorrem outros problemas a serem avaliados e resolvidos, como casos de perda de pronturios eletrnicos, pacientes com dois ou mais pronturios abertos, falhas tcnicas do sistema, morosidade no servio de manuteno dos aparelhos, necessidade de senhas para segurana, a mesa do terminal ter que ser maior que as outras, a manuteno do sigilo profissional que dever ser observado pelos tcnicos da manuteno do sistema, mdico, atrasos na disponibilidade e no uso do sistema eletrnico,quepodemcriarhorasextras,constragimentoseimpacinciaemreferncia aos que esperam atendimento (Medicina Geraes, ob. cit.). conciSo, clArezA e exAtido. So substanciais nas informaes. Freqentemente, poucas linhas bem escritas do mais informaes que muitas frases rotineiras e pouco legveis a ocupar muitas linhas. Devem-se evitar: (1) prolixidades como: at o presente momento (melhor: at agora); durante o tempo em que (enquanto); dentro dos limites da normalidade (normal); ser submetido a uma interveno cirrgica (ser operado); no apresentarfebre(semfebre);(2)nomeslongos:conseqentemente(assim),empregar(usar), epidemiolgico(epidmico),traumatismo(trauma);(3)termosdispensveis:Pacientecom presena de varizes (com varizes). Peo uma radiografia ou um raio X (Peo radiografia). Frases longas costumam ser de compreenso difcil. Preenchimento doS cAbeAlhoS. A idenficao do paciente importante em cada papeleta,porquepermiteidentificarereporpapissoltosoumisturadosemseusdevidos lugares no pronturio. falta desse requisito, principalmente pela ausncia do nmero de registro, grande quantidade de resultados de exames laboratoriais, anatomopato4

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lgicos, imaginolgicos e outros so acumulados sem possibilidade de integr-los aos respectivospronturios,oqueacarretaperdadematerial,gastodetempoedemo-deobra, necessidade de repetio dos exames, o que causa mais gastos e outros prejuzos para os pacientes: pode haver laudos com diagnstico de neoplasias malignas e outras anormalidades no apresentados a estes e aos mdicos que os assistem. numerAo de folhAS. recomendvel que as folhas de anotao sobre a evoluo da doena, de prescrio, de relatrios de profissionais no-mdicos e outras tenham numerao prpria para sua organizao e reorganizao no pronturio em caso de desvios oudemisturaeventual.Anumeraosistemticadasfolhas do pronturio pode dificultar e desestimular fraudes. cdiGo internAcionAl de doenAS o cid. Interpretao errnea da sigla. CID refere-se a Classificao Internacional de Doenas (atualmente, classificao estatstica internacional de doenas e problemas relacionados sade ), no a cdigo internacional de doenas. Desse modo, em lugar de nmero do CID, deve-se dizer cdigo da CID por haver letras e algarismos nessas referncias, e por classificao ser nome do gnero feminino. Deve ser escrito ao lado dos diagnsticos (sobretudo os definitivos), nas folhas de internao, de alta, de bito e no formulrio de morbidades. Este sistema tem sofrido contnuas alteraes, obrigando as administraes hospitalares a constantes readaptaes (Carvalho, 1, p. 114). Para mais exatido, recomendvel escrever CID-10, referncia mais atual reviso (10.) dessa nomenclatura. Ex.: erisipela, CID-10 A46. Recentemente, a Associao Mdica Brasileira e suas sociedades de especialidade, junto ao Conselho Federal de Medicina, elaboraram a Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos (CPHPM), que permite a nomeao de cerca de 5.400 procedimentosmdicos,tornando-seestaumareferncianacionalparaidentificaodos atos clnicos, cirrgicos, diagnsticos e teraputicos, cientificamente comprovados. eSpAoS vAzioS. relevante inutiliz-los com um risco (trao) para evitar anotaes extemporneasedeoutranatureza,quepoderiamserfontedeinterpretaesconfusaspela quebra da seqncia lgica de comentrios e de dados no atendimento do paciente.

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Relatrios de profissionais no-mdicos


defundamentalimportnciaqueprofissionaisdetodososnveis(enfermeiros(as) e auxiliares, ortoptistas, nutricionistas, pedagogos, psiclogos, psicomotricistas, ortesistas,fonoaudilogos, transfusionistas,fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, tcnicos de diversas reas) ou estudantes dessas reas registrem, no pronturio, suas observaes e seus procedimentos na folha de evoluo ou, se preferirem, em papeletas especiais, a critrio da instituio. relAtrio de odontoloGiA.Osodontlogospertencemreamdicaespecializada. Tmprerrogativadeprescrevermedicamentosepedirexamescomplementares.Sabe-se que doenas dentogengivais podem sinalizar males sistmicos. No h impedimento tico para a unificao de fichas mdicas e odontolgicas num pronturio (CRM-DF, Parecer consulta n. 004/2000). relAtrio de enfermAGem. A expresso evoluo da enfermagem imprpria. As anotaes referem-se evoluo da doena do paciente, no da enfermagem. Para o mdico, indispensvel ler as observaes da equipe de enfermagem em busca das ocorrncias sobre eliminaes, queixas do paciente, dados vitais, procedimentos da enfermagem, visitas de profissionais no-mdicos e outras ocorrncias. Freqentemente dados valiosos do paciente so escritos no chamado livro de capa preta da enfermagem, como: crticas, queixas, pedidos, sugestes, falhas no atendimento. importante que os membros da equipe assistencial o consultem regularmente. No h norma legal que proba anotaes da enfermagem e de outros profissionais da rea de assistncia mdica na folha de evoluo nosolgica (Protocolo do CRM-DF n. 002/; consultas CRM-DF 002/ e 00/05), a no ser que haja, da instituio, regulamento administrativo em contrrio (Jornal do CRMDF, abr., 1). Tais informaes so indispensveis no pronturio. O Decreto n. 50.3, de 2 de maro de 161, regulamenta a Lei n. 2.604/65 do exerccio profissional da enfermagem, e prev, no artigo 14, inciso C, como deveres de todo o pessoal da enfermagem manter perfeita anotao nas papeletas de tudo quanto se relacione com o enfermo e com a enfermagem, inclusos a identificao do paciente, seu aspecto sociocultural e psicofsico.
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Relatrios de profissionais no-mdicos

deboanormaqueessasanotaessejamfeitasempapeletaespecial.Nesta,alm das anotaes de rotina, haver uma folha prpria para registro de balano hdrico, grficos de temperatura, pulso, presso arterial e incurses respiratrias. Anotar manifestaes mrbidas (dor, nuseas, vmitos, sangramentos, soluos, sudoreseeoutras);administraodosmedicamentos;procedimentosefetuados,como trocadecurativo,trocadebolsascoletorasdesecreo(anotarquantidade,caractersticas fsicas, em registros peridicos, por exemplo, a cada seis horas); irrigao de sondas; dados sobre o sono do paciente; eliminaes (sua natureza e freqncia). Justificar quando os procedimentos prescritos no puderem ser realizados. Registrar tambm medidas antropomtricas (peso, altura) reaes medicao, aceitao do alimento, eliminaes, queda de cima da maca ou de sobre o leito, administraotrocadademedicamentos,queimaduras,interrupodejejum,cancelamento de operaes, queixas justas dos pacientes ou de seus responsveis. Notificar a hora da solicitao de cuidados mdicos e a hora em que o profissional atendeu o paciente. convencional a enfermeira escrever em vermelho noite e em preto ou em azul durante o dia. Evitar qualquer afirmao de diagnstico ou de interpretao de achados.

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Acesso ao pronturio
Tendo em vista o sigilo profissional, o acesso ao pronturio regido de leis e normas, de impedimentos ou de concesses, que mister conhecer. Em seqncia, apresentam-se situaes relevantes sobre o assunto. pAcienteS. O mdico fornecer cpia do pronturio se solicitada pelo paciente (Resoluo CFM n. 1.065/00), ou por seu representante legal. Mas o paciente no levar e guardar o pronturio consigo. O paciente ou autorizado responsvel podem ter cpias do respectivo pronturio quando o desejarem (Parecer do CRM-DF consulta n. 0043/00), salvo situaes especiais. Caso o pedido de informaes seja feito por pessoa da famlia do paciente, necessria sua autorizao. Pelo Cdigo de tica Mdica, art. 0, vedado ao mdico negar ao paciente acesso ao seu pronturio, ficha clnicaousimilar,bemcomodeixardedarexplicaesnecessriassuacompreenso, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros, isto , se houver, por exemplo, impresses mdicas sobre alcoolismo, homossexualismo, distrbios mentais, prognstico ruim da doena, tendncia ao suicdio e outras consideraes desfavorveissobreoenfermo.Estaspodeminstig-loainterpretaesinadequadase causar-lhe prejuzos psquicos, psicossomticos, sociais, morais, financeiros e utilizlas em desfavor do mdico e de outros profissionais assistentes. Doentes com distrbios mentais tm direito ao acesso a seu pronturio, mas esse direito tem restries, a critrio mdico, para evitar danos srios ao prprio paciente ou resguardar a segurana de outros (Resoluo CFM n. 1.40/14). Se o mdico admitir que tais registros possam trazer mais prejuzo que vantagens ao paciente, tais informaes podem ser minimizadas ou at omitidas (Frana, 2003, p. 126). Respondendo pelo corpo clnico do estabelecimento assistencial, diante da possibilidade de revelao de sigilo mdico, recomendvel que a Comisso de Reviso de Pronturios s fornea cpias de documentos mediante consentimento por escrito do paciente e a conste que a revelao de suas morbidades ou dos seus diagnsticos foram feitas a seu pedido. Em ocasies futuras, informaes do pronturio podem trazer ao paciente prejuzos aos seus interesses. Por exemplo, parentes de posse de cpias do pronturio em que haja diagnstico de distrbios mentais no paciente, podem utilizar tais documento para obst-lo de dispor de seus bens.

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Acesso ao pronturio

Pormeioderequerimentoouderecursosimilardevidamenteassinado,opaciente pode solicitar e obter cpia de seu pronturio e fazer dela o uso que julgar conveniente. Diante de qualquer recusa ou impossibilidade, cabe ao seu representante legal fazer os procedimentos conformes lei e adquirir o que seja de direito do paciente. Por esse motivo,paraevitarversesindbitas,necessrioqueasanotaesprontuariadassejam feitas de maneira cautelosa. usual o paciente trazer ao arquivo requisio mdica de outra instituio ou por seu representante legal e, alguns dias depois ou at no mesmo dia, obter fotocpias do pronturio ou de parte dele. Mas seria conveniente que, mediante um protocolo, o mdico assistente fosse consultado para sua certificao de que o acesso ao pronturio no trar danos ao doente. Em casos de dvidas, o Conselho Regional de Medicina dever ser consultado. Em casos especiais, de bom senso que o mdico deixe no pronturio um aviso de ser inconveniente a cesso do pronturio ao respectivo doente tendo em vista os bices retrodescritos (v. sigilo profissional, p. 22). Nos casos em que a instituio no disponha de meios para produzir cpias, um funcionrio desta poder ser incumbido de obt-las fora do estabelecimento. No se afigura procedimento seguro essa tarefa ser feita pelo prprio paciente. pAciente fAlecido. Com o bito do paciente, o contedo do pronturio ou de parte dele s ser revelado se: (1) houver uma das duas ocorrncias previstas no Cdigo de tica Mdica, artigo 102, quais sejam: a) justa causa, determinada pela lei e no pela autoridade e b) dever legal, como ocorrncia de fatos cuja notificao autoridade sanitria compulsria; (2) sendo incapaz o paciente, a requisio for feita por representante legal ou (3) o paciente ter deixado expressa sua vontade (Homero Costa e advogados. Parecer Jurdico ao CRM-DF em 10 de maio de 2002). conSelhoS de medicinA. A cpia do pronturio pode ser concedida aos conselhos federal ou regionais de medicina mediante requisio (item 1.12 do Regimento e Normas de Fiscalizao do CRM-DF, 2001, p. 2; Resoluo CFM n. 1605/2000, artigo 6.). Em decorrncia dessas prerrogativas estatudas, possvel alegar justa causa para atender solicitao de informaes oriundas de conselhos de medicina. Isso ocorre, por exemplo, em caso de um mdico necessitar da revelao do segredo profissional para defender-se de acusaes feitas em processo judicial.
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mdicoS. Em benefcio de seu paciente, o mdico pode solicitar e obter cpia de seus outros pronturios se existentes em outras instituies. Mas, vedado ao facultativo este ceder ou facilitar o acesso ao pronturio a pessoas sem compromisso assistencial com o respectivo paciente (Cdigo de tica Mdica, art. 10), exceto se houver consentimento expresso deste (Parecer do CRM-DF consulta n. 0023/00). Parasuadefesajudicial,omdicopoderapresentarafichaouopronturioautoridade competente e solicitar que a matria seja mantida em segredo de justia (Resoluo CFM n. 1.605/00). Pela sua importncia, o pronturio deve estar sempre disponvel para a equipe assistencial com o propsito de permitir a seqncia do tratamento, mas a cesso de pronturios para estudos e pesquisas a profissionais desvinculados da rea mdica ou que no pertenam instituio mdica fica desprovida de suporte legal e tico. Como tais estudos podem trazer benefcios comunidade cientfica, necessrio que sejam criados dispositivos de apoio. O mdico de seguradora, autorizado pelos beneficirios, tendo acesso ao pronturio, poder preencher aviso de sinistro e papis com timbre da firma. repreSentAnte leGAl. discutvel nomear pais, parentes, cnjuge, como representanteslegaisdopaciente,emrefernciaaresponsabilidadeseaquisiesnombito mdico-assistencial em relao ao enfermo. No direito brasileiro, a figura de representante legal s existe em referncia queles civilmente incapazes de exercer por si os atos da vida civil, os quais, segundo o artigo 5. do Cdigo Civil, so: menores de dezesseis anos; loucos de todo gnero; surdos-mudos que no puderem expressar sua vontade; ausentes declarados como tais por ato do magistrado judicial. Os representantes legais tm livre acesso ao pronturio do paciente. No h bice para entrega de cpia do pronturioaorepresentantelegaldospacientesincapazesoufalecidos(ParecerJurdico, Homero Costa e Advogados, 10.5.02).
providnciAS. A lei penal s obriga a comunicao, o que no demanda a remessa da

requiSio

judiciAl de informAeS mdicAS pArA elucidAo de crime e outrAS

fichaoudopronturio.ilegalarequisiojudicialdedocumentosmdicos,porquanto h outros meios de obter a informao necessria como prova (Conselho Federal de Medicina, 2005, p. 156). Em situaes particulares, no obstante o antagonismo entre o interesse social pela preservao do sigilo e o correspondente represso do crime, prevalece o primeiro, sob pena de, com sua violao, praticar-se o delito do artigo 154
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do Cdigo Penal (Otvio Augusto, DJU, de 14/5/1, p. .3). Se o paciente estiver envolvido em ato criminoso, o segredo mdico no dever ser revelado autoridade judiciria ou policial. Tal no ser obstculo Justia, visto que a autoridade recorrer ao perito mdico que examinar o registro clnico do paciente, sem que dele extraia cpias (resoluo do CFM n. 1.614/2001). Tambm, a Resoluo CFM 1.605 estabelece:Art. 4.: Se na instruo de processo criminal for requisitada, por autoridade judicial competente, a apresentao do contedo do pronturio ou da ficha mdica, o mdico disponibilizar os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada percia restrita aos fatos em questionamento. A cesso do pronturio original autoridade judicial pode ter justificativas especficas,comoemcasosdeestudosgrafotcnicos,quepoderoserprejudicadossefeitos emfotocpiasdopronturio.Sehouverautorizaoexpressadiretamentedopaciente, o mdico poder encaminhar o pronturio a autoridade requisitante (Resoluo CFM n. 1.605/00). Nesses casos, a cpia ficar na instituio assistencial. preciso considerar queasfotocpiasnoreproduzemperfeitamenteomaterialoriginalepodemocasionar maisdificuldadesdeleituraemalgumaspartes,especialmenteaapreciaodeimagens (ecografias, cintilografias), assinaturas e carimbos j originalmente quase apagados. Esto entre deveres legais a comunicao compulsria de doena (Lei n. 643 de 20//, art. 10, inciso VI, publicada em Dirio Oficial; Cdigo Penal, artigo 26), de morte materna sofrida durante a gestao ou at 42 dias aps o trmino desta (Portaria n. 653, do Ministrio da Sade). Na notificao compulsria de doenas, proibida a remessa do pronturio para a autoridade sanitria (item 1. do Regimento e Normas de Fiscalizao do CRM-DF, 2001, p. 2). deleGAdo. No permitido fornecer-lhe cpia do pronturio ou de parte dele, porque impossvel avaliar se haver ou no qualquer prejuzo ao doente, a menos que este autorize, por escrito, a cesso de cpias. AGente de inSpeo do trAbAlho. Mesmo que seja mdico, vedado conhecer os comemorativossobreaenfermidadedodoentesemaconcordnciadeste,excetonoscasosde acidentedetrabalho,quandooagenteserobrigadoarespeitaroprincpiodosigiloprofissional (Parecer do CFM n. 01/4). No obstante, infringe o artigo 66 da Lei de Contravenes Penais deixar de comunicar s autoridades competentes crimes de ao pblica, conhecidos no exerccio da medicina ou de outra profisso sanitria, desde que a ao penal no dependa de representao e a comunicao no exponha o cliente a processo criminal.
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Auditor. A auditoria promove segurana para o paciente, fonte de controle administrativo, instrumento de avaliao da qualidade dos profissionais, fator de estmulo para o corpo clnico, fonte segura de pesquisas para a cincia. dever da instituiocooperarcomseuslegtimospropsitos.Paraauditorias,oacessoaopronturio ser feito dentro das dependncias da instituio responsvel pela sua posse e guarda (Resoluo do CFM n. 1.466/6; Parecer CFM n. 02/4). Os pronturios ou cpias destenopodem,portanto,serretiradosdoestabelecimentodeassistnciamdicapelo auditor. Tambm este no poder fazer anotaes em suas pginas, mesmo que seja mdico, como exarado no item 1.10 do Regimento de Normas de Fiscalizao do CRM-DF, 2001, p. 2 e na Resoluo do CFM n. 1.614/01, art. . O perito tem o direito de examinar o paciente para confrontar seu estado com o que se descreve no pronturio, conforme Parecer do CFM n. 021/4. perciA por meio de pronturioS. O mdico perito judicial no est preso ao segredo profissional para com a autoridade competente, ficando, entretanto, obrigado a guardar sigilo pericial, como consta do artigo 44 do Cdigo de tica Mdica. Alm disso, o artigo 342 do Cdigo Penal estabelece quecometer crime de falsa percia o mdico que, nessa funo, fizer afirmativa falsa, negar, ou calar a verdade. A Resoluo CFM n. 1.605 estabelece no art. 4 quese na instruo de processo criminal for requisitada, por autoridade judicial competente, a apresentao do contedo do pronturio ou da fichamdica,omdicodisponibilizarosdocumentosaoperitonomeadopeloJuiz,para que neles seja realizada percia restrita aos fatos em questionamento. O mdico perito judicial dever exercer seu mister com absoluta iseno, limitando-se exposio do que tiverconhecidopormeiodeexameseobservaes.Nosseuspareceres,noultrapassara esfera de suas atribuies, como estatui o artigo 5 do Cdigo de tica Mdica. O perito mdico realizar percia restrita aos fatos em questionamento. perciA por mdico-leGiStA. O pronturio est disponvel percia do mdico-legistasobsigilopericialapenasdentrodoslimitesdoobjetodainvestigaoemantm-se a proibio da retirada do pronturio do estabelecimento assistencial. Na investigao de fatos que originem denncias, bem como nas aes propostas contra mdicos ou hospitais, o pronturio servir s partes como meio de prova. cobrAnA de convnioS e de SeGurAdorAS. No h dispositivos legais que obriguem o dirigente de instituies mdicas declarar, nas guias de atendimento ao paciente, informaes constantes do pronturio para ressarcimentos financeiros (Consulta CRM-DF n. 23/2000).
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O mdico poder preencher o formulrio para concesso dos benefcios do seguro desdequetallhesejasolicitadodiretamentepelodoenteouporseusresponsveisou,ainda, pelapessoabeneficiriadosegurodevidaouacidentespessoaisemcasodefalecimentodo assistido (Resoluo CFM n. 1.06/1). Contudo, por constituir sigilo profissional, o contedo dos registro clnicos no pode ser usado, sem consentimento do paciente, como instrumento de cobranas de convnios (parecer do CFM n. 26/16). Tambm viola a tica mdica a entrega de pronturiodepacienteinternadocompanhiaseguradoraresponsvelpeloreembolso de despesas (Ruy Rosado de Aguiar, DJ, 2/6/1, p. 00206; RSTJ, vol. 00112, p. 224). Entretanto, a cesso de cpias das folhas de prescrio, que no possibilitem a revelao do diagnstico e de outros dados sujeitos ao sigilo profissional admissvel. oportuno lembrar que cada prestadora de servios mdicos deve ter um responsvel tcnicoreconhecidopeloConselhoRegionaldeMedicinaaresponderpordocumentos recebidos em razo de convnios e sujeitos ao sigilo profissional (artigo 10 do Cdigo de tica Mdica). requerimento por procurAo. Para fornecimento de cpia do pronturio ao representante do paciente (representao voluntria, de acordo com o art. 5., inciso XXIV, alnea b, da Constituio Federal ou Cdigo Civil, art. 1.2) por meio de ofcio civil (procurao), necessrio que esse documento contenha, em clusula expressa, a concessodepodereseresponsabilidadedopacienteparaseurepresentanterequerer e receber cpia de seus documentos mdicos, e que mencione textualmenteoutorgo poder para representar-me, requerer e receber cpia de meus documentos mdicos, mantidos sob posse e guarda por esta instituio de assistncia mdica( necessrio citar o nome da instituio). enSino e peSquiSA. Visando a garantir os benefcios que o pronturio pode oferecer sociedade, o Conselho Federal de Medicina (Resoluo CFM n. 1.63/2002, artigo 4. ) estabelece a exigncia de sua preservao pelos estabelecimentos de assistncia mdica. Para o ensino e a pesquisa, o pronturio, como documento autntico, fonte de consulta para investigaes epidemiolgicas de interesse cientfico. Obedecidas as normas ticas vigentes, considera-se que o pronturio pode ser liberado para consultas solicitadas por autoridades sanitrias nas dependncias do servio de arquivo.

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pAciente impoSSibilitAdo. Em circunstncias nas quais o paciente, internado ou no, esteja impossibilitado de autorizar a prestao de informaes sobre seu estado mrbido, passado ou presente (estado de coma, distrbios mentais, morte), se estas forem solicitadas por parentes ou representante legal, a juzo mdico, podero ser prestadas sob forma de relatrio, elaborado pelo mdico assistente. Nesses casos de enfermo impossibilitado de emitir consentimento prprio, quanto maior o nmero de parentes consentirem, por escrito, no interesse de revelar o sigilo profissional, menor a possibilidade de o mdico sofrer representaes desfavorveis. pAciente em Acidente de trnSito. Nesses casos, para cesso de cpia da ficha de atendimento ou pronturio, necessria a autorizao do paciente.Ningum pode ser obrigado a depor sobre fatos a cujo respeito, por estado ou profisso deva guardar segredo (Cdigo Civil, art. 144). pAciente com trAnStorno mentAl. Cabe ao mdico respeitar e garantir o direito ao sigilo profissional de todas as pessoas com transtorno mental sob sua responsabilidade profissional. As pessoas com transtorno mental tm direito de acesso s informaes concernentes a ela, sua doena e aos registros pessoais mantidos pelo estabelecimento assistencial. Esse direito poder estar sujeito a restries, para evitar danos srios sade do paciente ou risco segurana de outros (Resoluo CFM 1.40/4). pAciente menor. Diante da possibilidade de que a no-revelao de informaes sobre a morbidade do menor possa acarretar danos a este, elas podero ser prestadas, a juzo mdico, sob a forma de parecer, elaborado pelo mdico assistente. conSelho eStAduAl e municipAl de SAde. vedado ao diretor clnico da instituio assistencial liberar cpia do pronturio ou de parte dele nesse caso (Parecer CFM n. 05/16).

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Noraramente,osregistrosdopronturiosoinsuficientesporescassos,incompletos, incompreensveis,porfaltadeconscientizaodoprofissional,deorientao,deincentivo, de educao continuada, de fiscalizao eficaz. comum haver lacunas nas anotaes da evoluo da doena, ausncia de hipteses de diagnose, erros gramaticais, desordem na seqnciadaspapeletasedasanotaes,faltadecarimbo,desinaisvitais,sobretudotemperatura, pulso e respirao (TPR). O regimento da instituio assistencial deve conter asatribuiesdeseusprofissionais,assimcomosanesparacasosdeno-cumprimento daquelassobretudodoqueresultaremeventosdanosos.Aalegaodefaltadetempono pode sobrepor a necessidade do preenchimento adequado do pronturio. altamente relevantequeoprofissionalassistenteprogrametempoadequadoparaatendimentotico do paciente e, a, inclui-se o tempo de anotar bem suas observaes. Mesmo em caso de atendimentosurgentes,osregistrospoderoserrealizadoscommaiselaboraoemperodo posterior a prestao do socorro ao doente. Com o objetivo de trazer ateno questes comuns no uso do pronturio e relatar procedimentos legais para evitar ou solucionar complicaes, so comentados a seguir alguns tpicos de relevncia sobre temas dessa categoria. preScrio Sem exAme do pAciente. Possibilita ocorrncia de complicaes e mesmo bitos e conseqentes processos e penalidades judiciais por falta de conhecimento do estado do paciente no momento da prescrio, o qual pode ter agravamentos sbitos ou no esperados. Tambm a prescrio antecipada ao exame clnico pode constituir comportamentoinconvenientepelapossibilidadedeocorrnciasdecomplicaesinesperadas no perodo em que a avaliao clnica no foi feita.Tal prescrio s ser justa em casos de urgncia e de comprovvel impossibilidade de prvia avaliao mdica. O facultativo far o exame imediatamente depois de cessado o impedimento (Jornal do CRM-DF, abr., 1). infrao do Cdigo de tica Mdica, artigo 62, prescrever medicaessemexaminaropaciente.Aantecipaodeprescriesrelativasaodiaseguinte caracteriza-se como infrao. O exame deve ser documentado nas folhas de anamnese ou de evoluo da doena. Em auditoria, no anotar pode significar que o mdico no fez exames clnicos. mdico reSponSvel. O diretor clnico do estabelecimento assistencial tomar providnciasparaquetododoentehospitalizadotenhaummdico-assistenterespon60

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svel por ele desde a internao at a alta (Resoluo CFM n. 1.43/). Aconselha-se que o mdico assistente responsvel esteja claramente identificado no pronturio e, a, com ressalvas, recomendvel que seu telefone ou outro meio de pronto contato constem em local facilmente visvel. AuSnciA de preScrio mdicA por mAiS de vinte e quAtro horAS. Pode ser comprovao demassistncia,abandonododoenteecausadecomplicaesebito.Pacientesinternados devemterreavaliaes,nomnimo,diariamente.Aprescriomdicaserrefeita,apsexame do paciente, a cada vinte e quatro horas ou mais freqentemente se necessrio (Jornal do CRM-DF, abr., 1), como nos casos de gestantes em trabalho de parto, recm-nascidos, pacientes em estado grave. A intensa resposta metablica dos recm-nascidos operados exige reavaliaes ps-operatrias a cada quatro horas (Tubino, 10, p. 2). Solicitar ao profissional de enfermagem para repetir o que foi prescrito no dia anterior sem examinar o paciente conduta criticvel (v. Cdigo de tica Mdica, artigo 62) e a obedincia tal solicitaodispeoprofissionaldeenfermagemcontraoParecerTcnicodoConselhoRegional de Enfermagem do Distrito Federal (COREN-DF) n. 002/ e o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, artigos 33, 50 e 0 (disponveis em www.coren-df.org.br). preScrio por telefone. Pode configurar negligncia. S aceitvel quando o mdico-assistente,imediatamenteapsseuimpedimento,examinaropacienteeprescrever a medicao. O profissional de enfermagem anotar o medicamento administrado por orientao telefnica (Jornal do CRM-DF, abr., 1). A hora do telefonema e o nome do mdico orientador sero tambm assinalados. medicAo Sem preScrio. A falta de prescrio mdica e de registro da medicao realizadapodeocasionar,emavaliaessubseqentes,desconhecimentodadose,dotempo edaformadeadministraodosmedicamentos,daprpriamedicaoedeoutrosdados. Podeimpossibilitarreavaliaesposterioresporoutrosprofissionaisehaverrepetiodanosa doremdio.Aadministraodemedicamentosedeoutrosprocedimentosteraputicoss serfeitacorretamentecomprescriodomdico,apsoexamediretodopaciente,salvo sehouverimpedimentosjustificveisoucircunstnciasemquenocabemesseproceder, comoematendimentosurgentesnaiminnciademorte.Aprescrioserfeitadepoisde cessados os impedimentos (artigo 62, Cdigo de tica Mdica). Medicao tem sentido prprio de ato ou efeito de medicar. Como sinnimo de medicamentotemtrazidoambigidadeeobscuridadenosrelatormdicos.Convmevitar equvocos pelo uso adequado dessas palavras.
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AlterAo dA preScrio ou do trAtAmento mdico. vedado ao mdico alterar prescrio ou tratamento de paciente, determinado por outro mdico, mesmo quando investido em funo de chefia ou de auditoria, salvo em situao de indiscutvel convenincia para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao mdico responsvel(Cdigo de tica Mdica, artigo 1). Em caso de discordncia entre os mdicosresponsveispelodoente,recomenda-sequeconstemnopronturioospareceres conflitantes. Ao mdico cuja prescrio prevalecer ser reportada a responsabilidade pertinente. Em casos graves de trocas inadequadas e antiticas de prescrio, podem ser encaminhadas queixas, por escrito, comisso de tica mdica da instituio. Nem sempreessepreceitopodeserseguidoletra.Porcausajustificvel,umplantonista,em seuturno,sejulgarconveniente,mudarcriteriosamenteaprescriodemedicamentos realizada pelo mdico do planto anterior. Por este estar fora do planto, no prtico reclamar seu retorno ao estabelecimento para comunicar e analisar a mudana. Mas cabe escrever, no pronturio, os motivos e as circunstncias da alterao. fAltA de lAudoS. Por norma, documentos como laudos, pareceres e similares permanecero no pronturio como comprovante de atendimento e para possibilitar reavaliaes e pesquisas. necessrio que esses documentos tenham, ao menos, uma via para entregar ao paciente e outra para guardar no pronturio. O paciente precisar deles para seu controle e conhecimento de suas molstias. Os laudos implicam concluso diagnstica, atributo de responsabilidade mdica. Compete a esse profissional sua emisso. ilcito no fornecer ou negar resultados de exames ao paciente ou a seus autorizados responsveis. No obstante, mister esclarecer o paciente de que estes podem ser inconclusivos. Outrossim, no se daro ao paciente relatos em cujo contedo hajasugestesoususpeitasdediagnsticodesfavorveisquelhepossamcausardanos psicolgicos; laudos com diagnsticos estabelecidos que possam causar desconforto psicolgico ao paciente sero passados antes aos seus responsveis (Consulta 000/ CRM-DF; artigos 5 e 0 do Cdigo de tica Mdica). falta sria retirar documentos do pronturio para diversos fins e no os repor. Nos futurosacompanhamentosdopaciente,aausnciadosresultadosdosexamescomplementaresnopronturio,comoosradiogrficos,ecogrficos,histopatolgicos,endoscpicos, mdico-nucleareseoutrosdificultaouimpossibilitapesquisaseavaliaesmdicassubseqentes; ocasiona demora do tratamento; pode acarretar repetio de exames, gastos extras e valiosas comparaes evolutivas ficam perdidas; torna o pronturio insuficiente como instrumento de defesa; possibilita penalidades judiciais. Impressos e material com registros de laudos no se h de permitir que desapaream dos pronturios.
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O paciente poder, por direito, levar fotocpia de qualquer parte do seu pronturio inclusive de laudos. Como opo, o mdico assistente poder fazer descries dos exames e cpia do(s) laudo(s) (se no houver segunda via para guardar no pronturio) com sua identificao (assinatura e carimbo, por exemplo). Em casos de remoododoenteparaoutrosestabelecimentos,justifica-seacessoderadiografias ao paciente, inclusive as tomogrficas, para evitar-lhe repetio do exame radiolgico com decorrente submisso a nova carga de raios X e outros transtornos. Acrescentase que irregular negar ao paciente suas radiografias, para arquiv-las na instituio ou para outro fim. Entretanto, a instituio guardar as chapas por at cinco anos se o paciente no as requisitar (lei RJ 3.104/1). A clnica de radiologia poder envi-las ao endereo profissional do mdico requisitante e arquivar uma cpia do laudo desses documentos (Consulta CFM n. 33/16). Atendimento Sem pronturio. Atender a um paciente sem elaborao de pronturio transgride o artigo 6 do Cdigo de tica Mdica e pode criar processo eticoprofissional com sujeio s punies constantes no artigo 22 da Lei Federal n. 3.26/5, que dispe sobre os conselhos de medicina (Cdigo de tica Mdica, 1, p. 40), descarta o pronturio como instrumento de defesa e possibilita penalidades disciplinares e judiciais. Evidentemente, injustificvel deixar de atender um paciente em estado grave ou com iminncia de gravidade por falta de pronturio ou ficha de atendimento, que podero ser elaborados e preenchidos depois do atendimento. Um recm-nascido, internado por motivo de doena depois do parto, ter pronturio prprio. Atendimentos sem pronturio ou sem anotaeseqivalemano-atendimentoseasubsqentedesfalquedearrecadao financeira em instituies com vnculos a convnios e regimes semelhantes. Em casos de desvios de pronturio, necessrio recorrer a um sistema de localizao, em geral, programado pelo departamento de arquivo. Mas no se deixar o doente sem atendimento por esse motivo. Se o pronturio no for localizado, de bom procedimento fazer as anotaes em folhas avulsas com o nmero de registro do paciente e seus demais dados de identificao ali anotados e encaminh-las ao arquivo, que as ajuntar ao pronturio quando este for recuperado.Aperdadessasfolhasserreportadacompetnciadoresponsveltcnico da instituio. Convm, pois, que todos os atendimentos sejam paralelamente registrados (nome do doente e seu nmero de pronturio ou de registro) em formulrios prprios, fornecidos pelo servio de pronturio do estabelecimento assistencial.
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fAltA de cArimbo. No existe dispositivo legal que determine a obrigatoriedade de uso do carimbo em documentos emitidos pelos mdicos (pareceres s consultas 00/, 012/00 e 054/00, CRM-DF). H, contudo, essa determinao em algumas instituies por normas essencialmente administrativas. Mas, sua assinatura sem carimbo, necessrio que o mdico acrescente a sigla do respectivo rgo normativo de classe e o nmero da sua inscrio neste rgo. Constar, a, a especialidade do agente profissional da qual este possua ttulo de especialista, no obrigatrio (Consulta 054/00, CRM-DF), mas recomendvel. aconselhvel, tambm, apor assinatura que possa ser reconhecida em cartrio de registro de firmas ou pelo conselho regional de classe. Esse detalhe, porm, no obrigatrio, pois, de acordo com o novo Cdigo Civil, de 11 de janeiro de 2003, fica dispensada autenticao de documentos, mas, como h um adendo exceto se houver contestao de sua autenticidade, convm queomdicouseassinaturadevidamenteregistrada,acompanhadadonmerodesua inscrio no conselho. Defato,afaltadecarimbonopodeanularaatuaoprofissionaldomdico.Todavia, seuusorecomendadoporsercostumeconsagradoemgrandenmerodeinstituiesno mbitonacionaletrazavantagemdedeixarclarosonomedoprofissional,suaespecialidade (se tiver), seu nmero de inscrio no conselho de classe. Como se depreende do exposto, a falta de carimbo pode dificultar a identificao do mdico e possibilita punies se estiver includa como infrao em normas regimentais. Ademais, o uso desse dispositivo pode no evitar, mas pode dificultar fraudes. Deve-se evitar carimbo com letras quase apagadas por insuficincia de tinta. Cabe,finalmente,acrescentarqueantiticoconstar especialidade no carimbo sem que o mdico tenha documento comprovante ou ttulo de sua especializao registrado no Conselho de Classe (Resoluo CFM 1.01/03). Nesse particular, mesmo a simples indicao da rea de atuao (cirurgia geral, endocrinologia, pediatria) pode ser interpretada como anncio indevido de especialidade, tendo por isso o mesmo valor de anncio indevido (Processo-Consulta 1.026/-CFM; CRM-DF Consultas I, p. 6). No sendo especialista registrado, o profissional far constar, em seu carimbo, apenas mdico, como qualificao legal, e outras situaes regulares para constar clara identificao. Por exemplo: mdico-residente ortopedia, mdico-estagirio cardiologia.
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relAto de leSeS SuGeStivAS de mAuS-trAtoS ou de eStupro. Dispe o artigo 66 da Lei de Contravenes Penais, que infrao lei deixar o mdico de comunicar autoridade competente crime de ao pblica de que teve conhecimento no exerccio da medicina ou de outra profisso sanitria, desde que a ao penal no exponha o cliente a processo criminal. Desse modo, mister o mdico anotar no pronturio que a autoridade foi notificada e preencher formulrio fornecido pelo Ministrio da Sade. O segredo profissional deve ser revelado quando se tratar de menores, nos casos de sevcia, castigos corporais, atentados ao pudor (artigo 3 do Cdigo de tica Mdica). O artigo 13 do Estatuto da Criana e do Adolescente estabelece a obrigatoriedade de comunicaoaoConselhoTutelaremcasosdesuspeitaouconfirmaodemaus-tratos em menores. Conforme o artigo 103 do Cdigo de tica Mdica, o sigilo profissional correlato criana pode ser revelado aos pais ou aos responsveis legais se o menor no tiver capacidade de avaliar e solucionar seus problemas. Da, o mdico deve relatar detalhadamente o caso no pronturio e comunicar o fato a autoridades competentes (Bittar, 10). relAto de AbAndono ou recuSA de trAtAmento. Sero detalhadamente exarados, no pronturio, circunstncias e motivos pelos quais o ato mdico deixou de ser feito. Convm que o doente ou seu responsvel, relate por escrito, no pronturio, sua deciso e seus motivos de recusa, seguidos de sua assinatura (a que consta de sua carteira de identidade), assim como a de testemunhas. vedado ao facultativo infligir qualquer procedimento a indivduos que o recusem, mesmo que se trate de menores, a menos que haja fundamentos tcnicos como iminente risco de morte (artigo 146, 3. , I, Cdigo Penal). Nesses casos, aconselhvel providenciar autorizao judicial antes do procedimento, exceto em casos de extrema urgncia. Reter forosamente o paciente, mesmo com distrbios psiquitricos, pode configurar crime de crcere privado (artigo 14, Cdigo Penal). Nesse ltimo caso, para internao de pacientes com transtornos mentais trazidos internao contra a vontade destes, necessria autorizao judiciria mediante pertinente requisio de internao quela autoridade, feita em papeleta adequada, cuja cpia permanecer no pronturio. essencial que as instituies assistenciais tenham formulrio ou termo de retirada de paciente, recomendvel na seguinte forma: Certifico que me retirei (ou: que
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retirei o paciente) (espao para o nome), nmero de registro (espao) desta instituio (hospital, clnica), contra o parecer dos mdicos e que fui devidamente esclarecido(a) sobre os riscos de (espao para citao dos riscos). Assumo total responsabilidade por minha atitude. Nome legvel e assinatura do responsvel, nmero de sua carteira de identidade, rgo expedidor desta, unidade da Federao em que foi expedida, endereo completo, telefone, assinatura de testemunhas, local e data.Tais medidas visam a evitar caracterizao do ato de abandono como omisso de socorro. Nos casos de evaso sem aviso, deve ser feita anotao minuciosa sobre o evento no pronturio e comunicao imediata ao administrador da instituio ou a quem o possa representar, particularmente em casos cujas leses sugiram procedncia criminosa. A instituio deve dispor de meios impedientes de evases, seqestros de pacientes,fugadeprisioneirosoudedoentescomlesessugestivasdecontravenes criminosas e eventos similares. Tendo em vista tal responsabilidade institucional, a autoridade policial deve ser notificada, para localizao do paciente que se evadiu, quandoforpossvel,comoobjetivodeobter-lhedeclaraodedesistnciaassistencial, por possibilidade de conseqente queixa de omisso de socorro mdico. trAnSfernciA de pAcienteS. As remoes de pacientes para outro mdico, para outra clnica da prpria instituio ou para outro hospital sero feitas com relatrio completo, legvel e assinado com o registro no CRM do mdico emissor, que tambm deve ser assinada pelo mdico receptor (Resoluo CFM n. 1.62/2003), a conter resumos da anamnese, exame fsico, descries cirrgicas, resultado dos exames complementares (sua ausncia pode implicar realizao de novos), consideraes sobre o diagnsticoerelatodascondutasteraputicasefetuadas.Convmqueumacpiadesse encaminhamento seja includa no pronturio. Mesmo que o traslado seja feito para outroestabelecimentodamesmainstituio,indispensvelenviartambmopronturio do paciente (Parecer CREMESP, 213. Sesso, de .1.02), uma vez que todos os dados necessrios faro parte do relatrio de remoo. No entanto, essa situao deve ser esclarecida ao paciente, deixando a seu critrio a tomada de deciso. Pelo artigo 1 do Cdigo de tica Mdica, vedado ao terapeutadeixar de fornecerlaudomdicoaopacientequandodoencaminhamentooudaremooparafinsou continuidade do tratamento, ou na alta, se solicitado. O item 1.1 do Regimento e Normas de Fiscalizao do CRMDF (2001, p. 30) institui que a guia de transferncia e o relatrio mdico que acompanham paciente removido de outra instituio faro parte obrigatria do pronturio. Alm disso, imprescindvel que o paciente concorde
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com sua remoo e que o estabelecimento para o qual ser transferido seja avisado e tambm autorize o translado. O fornecimento de laudos entre profissionais mdicos s se far em benefcio do paciente, ou seja, para obteno de pareceres, diagnstico ou tratamento (Parecer CFM 24/6; Parecer CREMERJ 11/02). Todos essas providncias sero anotadas no pronturio. Nos casos de retorno do paciente ao hospital ou clnica de origem, fundamental que a resposta aos pareceres ou procedimentos solicitados esteja registrada no pronturio. criticvel o envio de relatrios de transferncia de apenas duas ou trs linhas, com dados incompletos. conveniente relatar o registro clnico do paciente em formulrio prprio que contenha os itens a serem preenchidos pelo mdico que solicita a remoo. O relatrio de transladao conter data e hora em que este foi feito, registro satisfatriodaanamnese,exameclnico,hiptesesdediagnstico,procedimentosimportantes realizados, resultados de exames complementares (cpias dos laudos permanecero no pronturio, e este ser arquivado no estabelecimento de procedncia), razes da transferncia, identificao (assinatura e carimbo) do mdico assistente. De ordinrio, evita-se a retenodechapasouoriginais(ecografias)dosexamesdeimagem,queocasionariamais gastosesubmissodopacienteaosmesmosexamesdesnecessariamenteeamaiorcarga de raios X. Umrelatocompleto,emqueconstem,especialmente,dataseregistrocronolgico do atendimento na instituio de origem, justificar o envio com urgncia de paciente em avanadas horas da madrugada e evitar ressentimentos que por vezes afetam plantonistas que atendem nesses horrios. vedadoaomdicodeixardeencaminhardevoltaaomdicoassistenteoenfermo que lhe foi encaminhado, devendo, na ocasio, fornecer-lhe as devidas informaes (Cdigo de tica Mdica, art. 2), a menos que o retorno seja prejudicial assistncia adequadaaoassistido.Contudo,imperiosoqueinformesconfidenciais(psiquitricos, por exemplo) sejam mantidos em sigilo (Cdigo de tica Mdica, art. 11), mesmo para outro mdico. Alm disso, indispensvel que o retorno tenha concordncia do paciente ou de sua famlia e do mdico do servio acolhedor uSo de impreSSoS pArA rAScunhoS. motivo de expressivas perdas de material impresso, sobretudo se avaliarmos tais perdas em perodos de anos. Folhas para uso no pronturio e paraoutrasfinalidadesprpriassoporvezesutilizadasparalimparsuperfcies,testarcanetas, fazerrascunhosfreqentementeestranhosaassuntosmdicos,clculosmatemticos,avisos,
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bilhetes,plantasdeconstrues,apontamentosemapresentaes,anotaesdetelefones, rabiscosoudesenhosdevariadanatureza.recomendadoqueoprofissionaltraga,emsua maleta, ou tenha, nas escrivaninhas do consultrio, um bloco de anotaes para esse fim. A falta de orientao e de reclames favorece esse modo de consumo de impressos. AutorizAo pArA trAtAmento. insuficiente uma autorizao de contedo vago, genrico, assinada pelo paciente. No bastante a formulao, por exemplo: Autorizo o corpo clnico do hospital (nome) realizar procedimentos necessrios para diagnstico e tratamento do paciente (nome e registro e assinatura)ou Em caso de bito autorizo o hospital (nome) tomar providncias pertinentes. Qualquer consentimento que tenha o paciente, seu responsvel ou seu representante legal de assinar para se submeter a qualquer tratamento, clnico ou cirrgico, deve conter detalhespertinentesaosprocedimentosnecessrioseserescritoemlinguagem compreensvel para o doente. imprprio o uso do jargo mdico e de termos tcnicos popularmente desconhecidos. A, sero explicados os riscos, as complicaes, as opes teraputicas, se h garantias de bom xito. o consentimento ps-informado ou,maissimplesmente,consentimentoinformadoou,ainda, termodeconsentimento livre e esclarecido (melhor expresso). A Comisso Nacional de Ensino e Pesquisa usa oficialmente a expresso consentimento livre e esclarecido, aplicada a pesquisas em indivduos humanos. Para casos de pacientes, por analogia, seria expresso mais desenvolvida: termo de consentimento livre e esclarecido do paciente informado. Podem-se omitir riscos de complicaes muito raras com o objetivo de no angustiar o paciente. A assinatura deve ser feita aps a explicao oral e o termo lido em voz alta, sobretudo se o paciente for analfabeto. O estado psquico do enfermo deve ser considerado. Em casos de urgncia com atendimento em ambiente agitado, em que o paciente estiver emocionalmente instvel, por exemplo, tal consentimento poder ser invlido. De acordo com parecer do Conselho Federal de Medicina (Arquivos, 2001), em linhas gerais, o documento deve conter: (1) identificao do paciente ou de seu responsvel; (2) nome do procedimento; (3) descrio, termos leigos e claros, da tcnica cirrgica programada ou do tratamento clnico programado;
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(4) relato dos possveis insucessos; (5) riscos e complicaes ps-operatrias em caso de operaes cirrgicas; (6) descrio da anestesia; () destino da pea operatria; () explicao quanto possibilidade de mudana de conduta durante o procedimento; () declarao de que as explicaes foram efetivamente entendidas; (10) confirmao de autorizao, com local e data da interveno cirrgica; (11) modelo para revogao da cirurgia; (12) assinatura de duas testemunhas com seus dados de identificao, uma delas, preferencialmente,parenteouamigodopaciente;paraalgunsprocedimentos mais arriscados, quatro testemunhas. preciso considerar que a relao mdico-paciente deve ser de solidariedade e
confiana, no burocrtica e jurdica. Esse procedimento no deve ter carter de coao,

ameaa,manipulaooufalsasinformaes.Cadacasomereceabordagempersonalizadae especfica;essesdocumentospodemcausaraumentodeansiedadenopaciente,oquepode interferirnosresultadosesperados.Importaacrescerqueaconsecuodesseinstrumento no absolver o mdico das complicaes e no o isentar de sofrer processos judiciais. declArAo de bito Sem ASSiStnciA mdicA prviA. Se o mdico for plantonista, mdico substituto ou patologista responsvel pela necropsia e tiver acesso ao pronturio do paciente morto, no poder se esquivar de fornecer a declarao de bito por alegao de desconhecimento do motivo ou dos detalhes da morte (Cdigo de tica Mdica, art. 114). Excetuam-se os casos de morte por violncia, mesmo que seja por complicao tardia do trauma. Nesse caso, encaminhar-se- o caso verificao mdico-legal. A causa de morte no deve ser registrada com siglas, abreviaturas, nem cdigo da Classificao Internacional de Doenas.
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Pronturio mdico do paciente

Falhas e dvidas comuns

Cumpre acrescentar que o artigo 2 do Cdigo de tica Mdica probe emisso de atestado de bito pelos mdicos incumbidos de captao de rgos para doaes (v. transplantes de rgos, p. 2). AteStAdo mdico. Por motivo de segurana, de bom senso o mdico anotar no pronturio dados sobre os atestados que emitiu, incluindo-se as datas a que correspondem os perodos de licena prescritos e as razes pelas quais foi cedido o atestado, como, por exemplo, a orientao de repouso por determinado tempo e conseqenteafastamentodeatividadeslaborais.oportunotambmanotarque,por necessidade de assistir o doente, tambm foi emitido atestado de comparecimento a algum (um parente, um responsvel, um acompanhante) que permaneceu com o assistido durante seu perodo de tratamento. Conceder atestado um ato mdico e, como tal preciso anotar seus dados no pronturio como parte do atendimento. Fornecer atestados sem realizao dos exames mdicos de praxe e sem que sejam feitos seus registros clnicos, pode caracterizar ao antitica. Diante de um atestado de sade, por exemplo, presume-se que foi feito depois de um exame mdico satisfatrio e este haver de estar anotado em pronturio. licenA mdicA. indevido permitir que o paciente se ausente do hospital em regime de licena mdica e assim ficar registrado no pronturio. procedimento regular dar alta ao paciente e reintern-lo se necessrio. Os cuidados hospitalares pelo paciente internado podero ser prejudicados pela dificuldade ou impossibilidade de controle do enfermo ausente. Se este pode ausentar-se do hospital, presume-se que os cuidados hospitalares sejam prescindveis. medicinA AlternAtivA. Expresso imprpria. Alternativo significa referente a duas opes mutuamente excludentes (ou isso ou aquilo). Desse modo, no poderiam existir duas medicinas. A medicina nica e nunca alternativa (Paran, 2005). Pode-se dizer procedimentos no-mdicos. A Resoluo CFM n. 1.4/ veda aos mdicos a utilizao de mtodos e prticas teraputicas no reconhecidas pela comunidade cientfica. Mas, recomendvel registrar na papeleta o uso de tratamentos no-convencionais usados por conta prpria pelo paciente, como chs, aplicaes de emplastros, linimentos, leos, leos ungidos, emulses, folhas vegetais de uso tpico, preparadoscaseiros,suplementosvitamnicos,preces,rituaisreligiosos,amuletos,assim
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Pronturio mdico do paciente

Falhas e dvidas comuns

como acupuntura, homeopatia, hipnose, reflexologia e outros recursos adjuvantes, cujos registros podero ser teis no controle do estado do doente e em pesquisas sobre o tema. Em caso de proibio mdica de algum uso danoso ao tratamento prescrito, suas razes devem ser anotadas e acrescidas de que o paciente fora notificado. trocA de receitA. necessrio observar as normas apropriadas para a consecuo desse ato. Freqentemente, ao mdico solicitado que copie receita de outro mdico com explicao de ausncia ou de impossibilidade de o paciente encontrlo para emitir nova receita. O mdico solicitado, com o desgnio de colaborar, faz uma cpia da prescrio em outro receiturio. Em seguida, o assina, carimba e o entrega ao doente, que se vai atendido com o documento solicitado. Com esse ato, no entanto, o profissional procedeu inadequadamente em referncia ao paciente e infringiu normas ticas. O mesmo se d quando o mdico solicita ou assina exames complementares por solicitao em carter de favor, fora do sistema normal de atendimento mdico. Prescrever medicamentos ou solicitar exames caracterizam atendimento mdico e este deve ser registrado no pronturio cuja elaborao obrigatria para todos os pacientes (art. 6 do Cdigo de tica Mdica). pArAdA cArdiorreSpirAtriA. indispensvel que pacientes admitidos com parada cardiorrespiratria sejam registrados, manobras de reanimao sejam efetuadas, tendo em vista a recuperao do doente, ou a possibilidade de que sejam potenciais doadores de rgos. O momento da morte da pessoa o momento da morte enceflica (Lei n. .43, de 4/2/, art. 3.) e esta deve ser documentada. A Resoluo CFM n. 1.40/ traz os critrios para a caracterizao da parada total irreversvel das funes enceflicas em indivduos com mais de dois anos de idade. Para desligar aparelhos de sustentao vital em pacientes com morte enceflica, necesrio o consentimento de seus responsveis legais (Jornal do CRMDF, ano XXII, n. 50, jan./2000) por escrito e assinado por estes. Uma cpia da autorizao deve ficar no pronturio. A existncia de desaprovao mesmo de um s membro da famlia pode ser causa de conseqente processo judicial contra o mdico responsvel pelo procedimento de desativao. pAciente hoStil. Altercaes entre pacientes e mdicos so motivos comuns de queixas, sindicncias e processos eticoprofissionais no mbito dos conselhos regionaisdemedicina.Freqentemente,omdicosurpreende-secomacomunicao da existncia de reclamaes dessa natureza contra ele no conselho regional. Em casos de paciente hostil que impossibilite manter vivel arelaomdico-paciente,
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Pronturio mdico do paciente

Falhas e dvidas comuns

o facultativo deve escrever no pronturio, com o mximo possvel de detalhes, sobre o incidente, com citao e identificao de testemunhas. recomendvel que o facultativo, como profissional, estude, conhea e aplique sistematicamente mtodos para conter as hostilidades de seus doentes, ou de membros da sua famlia, no mais das vezes causadas pelos receios que lhes causam suas doenas ou mesmo a prpria morte. preciso que essa habilidade constitua hbito cultural e fator de proficincia mdica. O paciente pode no conhecer psicologia da relao mdico-paciente. Essa uma atribuio do mdico. AcAdmicoS de medicinA. Os estudantes de medicina, assim como os de outras reas que prestem assistncia ao doente, devem receber adequadamente instrues sobre a elaborao do pronturio como parte de seu treinamento sob permanente superviso de seus orientadores to logo tenham contato com o enfermo. No devem assinar anotaes sem a superviso do mdico que os orienta. altamente recomendvel que o mdico orientador tambm assine as anotaes feitas no pronturio por estudantes como comprovao de sua assistncia prestada ao doente e ao estudante, o que lhe ser fundamental em casos de pendncias judiciais e ticas. ilcito que estudantesprescrevamelementosteraputicos,oqueseriaprticailegaldamedicina. As prescries sero assinadas por mdicos. Devem os acadmicos guardar segredo sobre fatos que tenham conhecido, ouvido ou deduzido em suas atividades junto ao enfermo, o que inclui zelar pelo uso adequado do pronturio como patrimnio moral e material das instituies onde desempenham suas atividades, conforme estabelece o Cdigo de tica do Estudante de Medicina (artigos 15, 36, 3) e no podero facilitar a pessoas no obrigadas ao sigilo manusear ou conhecer o contedo das anotaes e dos laudos contidos no pronturio (artigo 3 do retrocitado Cdigo). trAnSplAnteS de rGoS. Dever constar no pronturio o resultado dos exames comprovatrios da morte enceflica (Lei n. 434/, seo III, artigo 25, inciso I). Os pronturios com esses dados sero mantidos por cinco anos na instituio em que o procedimento foi efetuado (idem, ibidem, artigo 26).Vencido esse prazo, o pronturio pode ser confiado Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos, do Estado em que a instituio estiver sediada (id., ib. artigo 26, pargrafo nico). Para desligaraparelhosdesustentaovitalimperiosooconsentimentodeseusresponsveis (v. parada cardiorrespiratria, p. 1).
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Pronturio mdico do paciente

Falhas e dvidas comuns

Cumpre acrescentar que o artigo 2 do Cdigo de tica Mdica probe emisso de atestado de bito pelos mdicos incumbidos de captao de rgos para doaes (transplantes). receitAS mdicAS. Elaborar receitas mdicas um ato mdico e, assim recomendvel que seu teor seja transcrito no pronturio ou a constar sua cpia carbonada ou recursos equivalentes. Esse procedimento permitir melhor controle no seguimento do paciente alm de constituir elemento documental do ato. relAtrioS mdicoS. necessrio que, nesse documento, constem de modo sumrio o histrico da assistncia prestada, isto , os registros de praxe de anamnese, exame clnico, ou cirrgicos se houver, e de exames complementares que transmitam comunicao satisfatria e consistente sobre o estado mrbido do paciente. Relatrio mdico em que constem duas ou trs linhas podem ser falhos por no transmitir adequadamente a situao mrbida do paciente e o que foi realizado como seu atendimento mdico. fAturAmento e contAbilidAde. A cobrana de gastos com o paciente depende de dados corretamente assinalados no pronturio. So cobrveis os procedimentos realizadospormdicos(exameslaboratoriais,anatomopatolgicos,imaginolgicos, mdico-nucleares,endoscpicos;operaes,radioquimioterapiaseoutros),odontlogos e profissionais no-mdicos (nutricionista, assistente social, psiclogo, ortoptista e outros). A falta de registro dos procedimentos no pronturio pode ocasionar despesasnocobradas.Afaltaderegistrocomdescriocirrgicapodemotivarglosa dopagamentoreferenteaoperaes.Atenderumpacientesemanotaraconsultano pronturio significa perda de recursos, porque tal consulta poder no ser faturada para cobrana em relao a entidades convenentes. O relatrio de necropsia no pronturio importante para cobranas, assim como os relatrios de atendimento pelos profissionais no-mdicos. Por motivos variados, no comum esses relatrios estarem no pronturio. O servio de estatstica fornece dados para cobrana das despesas com o paciente e esse servio tem por base os registros do pronturio. Pelo exposto, o insuficiente preenchimento do pronturio ocasiona perdas financeiras para a instituio assistencial que se avolumaro consideravelmente ser forem mantidas em perodos de anos.

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Pronturio mdico do paciente

Modelo de avaliao de pronturios*


Registro de elementos presentes, ausentes, irregulares e no aplicveis.
ITENS Nome do paciente Nmero de registro Folhas presas Bom estado de conservao Folhas ordenadas AVALIAES: 50 Presente 7 7 6 1. PRONTURIO E CAPA Ausente IRREGULAR NO APLICVEL 7 3* 3* 3* 4 10 21 OBSERVAES *Escritos a tinta. *Escritos a tinta. *Algumas folhas soltas.

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IRREGULARIDADES: 30 (60%)

ITENS Nome do paciente Local de nascimento Data de nascimento Sexo Estado civil Nmero de registro Procedncia Nome dos pais Nome do cnjuge Profisso Pessoa responsvel Endereo Telefones AVALIAES: 130

2. FORMULRIO DE IDENTIFICAO PRESENTE AUSENTE IRREGULAR NO APLICVEL 10 8 2* 10 10 9 10 5 10 1

OBSERVAES *Apenas nome do estado.

1 5 5 10 10 2 33 2 4 4* *Solteiros.

10 8* 91

*Apenas um nmero de telefone. IRREGULARIDADES: 35 (26,92%)

3. FORMULRIO DE INTERNAO (ADMISSO) ITENS Nome da clnica Diagnstico(s) provisrio(s) CID Data da internao Assinatura do mdico Carimbo ou CRM do mdico Autorizao para procedimentos mdicos AVALIAES: 70 PRESENTES AUSENTES IRREGULARES NO APLICVEIS OBSERVAES 6 7 1 9 7 6 1 37 4 2 9 1 3 4 9 32 1 IRREGULARIDADES: 33 (47,14%) 1* *Irregular por constar em sigla.

*Dados obtidos para avaliao de dez pronturios, colhidos aleatoriamente em uma instituio mdica. Em negrito, dados de relevncia ausentes

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Pronturio mdico do paciente

Modelo de avaliao de pronturios

4. FORMULRIO DE ANAMNESE E EXAME FSICO ITENS PRESENTE AUSENTE IRREGULAR NO APLICVEL 3 2 5* Cabealho completo Informante 10 10 Grau de informao do informante 4 6 Queixa principal 8 2 Histria da doena atual 2 8 Interrogatrio sobre cabea 3 7 Interrogatrio sistema cardiovascular 2 8 Sistema digestrio 1 9 Aparelho geniturinrio 10 Sistema tegumentar 2 8 Sist nervoso, condies psquicas 2 8 Sistema musculoesqueltico 2 8 Sistema articular 1 9 Aparelho visual 10 Aparelho auditivo 4 6* Tratamentos anteriores 5 5 Antecedentes pessoais 10 Antecedentes familiares Tabagismo 3 7 Alcoolismo 2 8 Condies sociais e de moradia 10 EXAME FSICO 6 4 Estado geral 7 3 Dados vitais* Mucosas* Pele* Peso do paciente Estatura do paciente Gnglios Cabea* Pescoo* Exame pulmonar* Asculta cardaca, icto. Exame abdominal* Exame de mamas Toque anorretal e vaginal Genitlia externa Coluna vertebral Membros (mos, ps) Articulaes Sist nervoso (conscincia, motilidade) Sistma nervoso (reflexos*) Hipteses de diagnstico Exames complementares Pareceres solicitados Data do atendimento Hora do atendimento Conduta Assinatura do mdico Carimbo ou CRM do mdico Legibilidade AVALIAES: 500 3 2 1 7 8 9 10 10 10 9 2 2 2 6 10 10 4 10 8 10 4 4 10 2 5 4 1 3 1 329

OBSERVAES *Incompleto.

*Sem relato.

*Pulso, resp., temp., press. sang. *Cor, hidratao. *Turgor, elasticidade.

1 8 8 8

*Crnio, face, fundo de olho, dentes, olhos, orelhas externas *Tireide, jugulares. *Asculta. *Inspeo, palpao, asculta. *Sexo masculino.

4* 10

6 2 6 3

*Aquileu, patelar, bicipital. 3* *Ausncia de exames essenciais.

8 5 6 9 7 9 149

14

IRREGULARIDADES: 337 (67,4%)

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Pronturio mdico do paciente

Modelo de avaliao de pronturios

5. FOLHAS DE EVOLUO DA DOENA ITENS PRESENTE AUSENTE IRREGULAR NO APLICVEL 1 9* Cabealho 10 Freqncia das anotaes* 10 Data das anotaes* Anotao de queixas Dados vitais Exame sumrio de sist. e aparelhos Exame relativo doena principal Condutas Resumo de alta Legibilidade Assinatura do mdico Carimbo ou CRM do mdco AVALIAES: 120 7 6 4 2 7 1 9 10 8 75 3 7 1 2 16 28 3 3* 1* 6* 8* 2*

OBSERVAES *Incompletos. *No mnimo, cada 24 horas. *No mnimo, cada 24 horas. *No relativas doena principal. *Incompletos. *Insuficiente. *Insuficiente. *Escrito em folha de receiturio.

IRREGULARIDADES: 45 (37,5%)

6. FOLHAS DE PEDIDOS DE PARECER ITENS Cabealho* PRESENTE 1 AUSENTE 4 IRREGULAR 5** NO APLICVEL OBSERVAES *Nome legvel, data nasc., clnica, registro. **Incompletos. 10* 10* 10 10 *Com carimbo ou CRM. *Com carimbo ou CRM. 4 5 20 IRREGULARIDADES: 9 (15%) *No houve urgncia. *No houve urgncia.

Hora do pedido Hora da resposta Legibilidade Asinatura do mdico solicitante* Assinatura do mdico consultado* AVALIAES: 60

10

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7. LAUDOS DE EXAMES COMPLEMENTARES ITENS Correspondentes aos solicitados Assinatura do mdico que fez o exame Exames que comprovam o diagnstico principal AVALIAES: 30 PRESENTE 5 9 8 2 AUSENTE IRREGULAR 5* 1* NO APLICVEL OBSERVAES *Faltam exames importantes. *Sem carimbo ou nmero de registro no CRM.

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IRREGULARIDADES: 8 (26,66%)

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Pronturio mdico do paciente

Modelo de avaliao de pronturios

8. RELATRIOS DE QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA ITENS Descrio detalhada do programa AVALIAES: 10 PRESENTE AUSENTE IRREGULAR 1* 1 NO APLICVEL 9** 9 OBSERVAES *Incompleto.**Doenas no cancerosas. IRREGULARIDADES: 1 (10%)

9. FOLHAS DE PRESCRIES ITENS Cabealho completo Diagnstico ou hiptese Data Hora Numerao dos itens Freqncia (no mnimo, cada 24 horas). Legibilidade Coluna de horrio de medicao com visto da enfermagem Assinatura do mdico AVALIAES: 90 10 1 9 9 10 3 7* *Com um ou mais casos de SOS sem horrio e visto anotados. *Sem carimbo ou CRM. IRREGULARIDADES: 36 (40%) 9 1 1** * Ausente em dois dias (no consecutivos). PRESENTE 4 10 AUSENTE IRREGULAR 6* NO APLICVEL OBSERVAES *Incompleto.

8 54 20

2* 16

10. RELATRIO DE ENFERMAGEM ITENS Anotaes por perodo* Registro de dados vitais (pulso, freq. resp., pres. sang., temp.) Peso do paciente Eliminaes (fezes e urina) Ocorrncias mrbidas Procedimentos (curativos, irrigaes, troca de coletores) Legibilidade Assinatura Avaliaes: 80 PRESENTE 10 9 1* AUSENTE IRREGULAR NO APLICVEL OBSERVAES *No mnimo, a cada seis horas. *Incompleto.

1 8

9 2* *Sem caractersticas da excreta na maioria dos relatos. *Anotaes vagas de ocorrncias mais importantes. 5

3*

10 6 54 11 4* 10 5 *Ausente em algumas anotaes. Irregularidades: 21 (26,25%)



Pronturio mdico do paciente

Modelo de avaliao de pronturios

11. RELATRIOS DE PROFISSIONAIS NO-MDICOS Itens Odontologista Assistente social Nutricionista Pedagogia Psicologia Fisioteraputa Avaliaes: 10 Presente 1* Ausente 9 Irregular No aplicvel Observaes *Relato sumrio de fisioterapia em paciente internado na UTI. Irregularidades: 9 (90%)

12. FORMULRIO OU BOLETIM DE ALTA ITENS Diagnstico principal Cdigo da CID Diagnstico(s) secundrio(s) Cdigo da CID Procedimentos mdico realizados Condies do paciente * Sumrio da histria da doena Relao de exames realizados Medicamentos principais Procedimentos especiais (nut. parenteral, dilises, quimioterapia etc.). Programao de seguimento mdico Data de alta Assinatura do mdico Carimbo ou CRM do mdico Averiguaes: 140 10 4 2 4 1 3 1 4 5 3* 7* 2* 1* 3 PRESENTE 6 3 2 3 7 3 6 8 2* 4* 1** 1* *Siglas. **Sem outras doenas. *Ausncia de outras doenas. *Relatos incompletos. *Curado, melhorado, inalterado. *Dados importantes ausentes. *Incompleta. *Incompleto. *Anotao incompleta. AUSENTE IRREGULAR 4* NO APLICVEL OBSERVAES *Siglas.

6 10 8 8 67

2 2 45 23 5 Irregularidades: 68 (48,57%) TAXA GLOBAL DE IRREGULARIDADES 49,76%

TOTAL DE ITENS AVERIGUADOS 1.270

ITENS REGULARES 601

ITENS IRREGULARES 632

OBSERVAES No modelo da folha de prescrio, no h local para assinalar idade e diagnstico do paciente. Nas anotaes de medicao, em lugar de SOS, deve-se escrever a hora em que foi feita a medicao e assinar em seguida. Nas anotaes de enfermagem, deve-se informar o nmero e as caractersticas da eliminaes em lugar de Relata diurese e evacuaes. Assinar tambm aps as anotaes dos dados vitais.



Pronturio mdico do paciente

Leis e normas referentes ao pronturio


DO CDIGO DE TICA MDICA
Art. 4.. Ao mdico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho tico da Medicina e pelo prestgio e bom conceito da profisso. Art. 11. O mdico deve manter sigilo quanto s informaes confidenciais de que tiver conhecimentonodesempenhodesuasfunes.Omesmocasoseaplicaaotrabalhoemempresas, exceto nos casos em que seu silncio prejudique ou ponha em risco a sade do trabalhador ou da comunidade. Art. 13. O mdico deve denunciar s autoridades competentes quaisquer formas de poluio ou deteriorao do meio ambiente, prejudiciais sade e vida. Art. 14. O mdico deve empenhar-se para melhorar as condies de sade e os padres dos servios mdicos e assumir sua parcela de responsabilidade em relao sade pblica, educao sanitria e legislao referente sade. Art. 1. O mdico investido em funo de direo tem o dever de assegurar as condies mnimas para o desempenho tico-profissional da Medicina. Art. 1. O mdico deve ter, para com os colegas, respeito, considerao e solidariedade, sem, todavia, eximir-se de denunciar atos que contrariem os postulados ticos Comisso de tica da instituio em que exerce seu trabalho profissional e, se necessrio, ao Conselho Regional de Medicina. Art. 22. Apontar falhas nos regulamentos e normas das instituies em que trabalhe, quando as julgar indignas do exerccio da profisso ou prejudiciais ao paciente, devendo dirigir-se, nesses casos, aos rgos competentes e, obrigatoriamente, Comisso de tica e ao Conselho Regional de Medicina de sua jurisdio. Art. 23. Recusar-se a exercer sua profisso em instituio pblica ou privada onde as condies de trabalho no sejam dignas ou possam prejudicar o paciente. Art. 24. Suspender suas atividades, individual ou coletivamente, quando a instituio pblica ou privada para a qual trabalhe no oferecer condies mnimas para o exerccio profissionalounooremunerarcondignamente,ressalvadasassituaesdeurgnciaeemergncia, devendo comunicar imediatamente sua deciso ao Conselho Regional de Medicina. Art. 2. Dedicar ao paciente, quando trabalhar com relao de emprego, o tempo que suaexperinciaecapacidadeprofissionalrecomendaremparaodesempenhodesuaatividade, evitando que o acmulo de encargos ou de consultas prejudique o paciente. 

Pronturio mdico do paciente

Leis e normas referentes ao pronturio

Art. 2. Praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como impercia, imprudncia ou negligncia. Art. 3. Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, assim como assinar em branco folhas de receiturios, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos mdicos. Art. 44. Deixar de colaborar com as autoridades sanitrias ou infringir a legislao pertinente. Art. 45. Deixar de cumprir, sem justificativa, as normas emanadas dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina e de atender s suas requisies administrativas, intimaes ou notificaes, no prazo determinado. Art. 46. Efetuar qualquer procedimento mdico sem o esclarecimento e consentimento prvios do paciente ou de seu responsvel legal, salvo iminente perigo de vida. Art. 5. Deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. Art. 5. Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos dotratamento,salvoquandoacomunicaodiretaaomesmopossaprovocar-lhedano,devendo, nesse caso, a comunicao ser feita ao seu responsvel legal. Art. 62. Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgncia e impossibilida-de comprovada de realiz-lo, devendo, nesse caso, faz-lo imediatamente cessado o impedimento. Art. 6. Deixar de elaborar pronturio mdico para cada paciente. Art. 0. Negar ao paciente acesso a seu pronturio mdico, ficha clnica ou similar, bem como deixar de dar explicaes necessrias sua compreenso, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. Art. 1. Deixar de fornecer laudo mdico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferncia para fins de continuidade do tratamento, ou na alta, se solicitado. Art. 1. Alterar prescrio ou tratamento de paciente, determinado por outro mdico, mesmo quando investido em funo de chefia ou de auditoria, salvo em situao de indiscutvel convenincia para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao mdico responsvel. Art. 3. Deixar de fornecer a outro mdico informaes sobre o quadro clnico do paciente, desde que autorizado por este ou seu responsvel legal. Art. 102. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente. 0

Pronturio mdico do paciente

Leis e normas referentes ao pronturio

Pargrafo nico: permanece essa proibio: a) mesmo que o fato seja de conhecimento pblico ou que o paciente tenha falecido; b) quando do depoimento como testemunha. Nessa hiptese, o mdico comparecer perante a autoridade e declarar seu impedimento. Art. 103. Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente. Art. 104. Fazer referncia a casos clnicos identificveis, exibir pacientes ou seus retratos em anncios profissionais ou na divulgao de assuntos mdicos em programas de rdio, televiso ou cinema, e em artigos, entrevistas ou reportagens em jornais, revistas ou outras publicaes leigas. Art. 105. Revelar informaes confidenciais obtidas quando do exame mdico de trabalhadores, inclusive por exigncia dos diri-gentes de empresas ou instituies, salvo se o silncio puser em risco a sade dos empregados ou da comunidade. Art. 106. Prestar a empresas seguradoras qualquer informao sobre as circunstncias da morte de paciente seu, alm daquelas contidas no prprio atestado de bito, salvo por expressa autorizao do responsvel legal ou sucessor. Art. 10. Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que esto obrigados por lei. Art. 10. Facilitar manuseio e conhecimento dos pronturios, papeletas e demais folhas de observaes mdicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas no obrigadas ao mesmo compromisso. Art. 135. Anunciar ttulos cientficos que no possa comprovar ou especialidade para a qual no esteja qualificado.

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Pronturio mdico do paciente

Leis e normas referentes ao pronturio

RESOLUO CFM n. 1.605/2000


O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies conferidas pela Lei n 3.26, de 30 de setembro de 15, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 1 de julho de 15, e CONSIDERANDO o disposto no art. 154 do Cdigo Penal Brasileiro e no art. 66 da Lei das Contravenes Penais; CONSIDERANDO a fora de lei que possuem os artigos 11 e 102 do Cdigo de tica Mdica, que vedam ao mdico a revelao de fato de que venha a ter conhecimento em virtude da profisso, salvo justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente; CONSIDERANDO que o sigilo mdico institudo em favor do paciente, o que encontra suporte na garantia insculpida no art. 5., inciso X, da Constituio Federal; CONSIDERANDO que o dever legal se restringe ocorrncia de doenas de comunicao obrigatria, de acordo com o disposto no art. 26 do Cdigo Penal, ou ocorrncia de crime de ao penal pblica incondicionada, cuja comunicao no exponha o paciente a procedimento criminal conforme os incisos I e II do art. 66 da Lei de Contravenes Penais; CONSIDERANDO que a lei penal s obriga acomunicao, o que no implica a remessa da ficha ou pronturio mdico; CONSIDERANDO que a ficha ou pronturio mdico no inclui apenas o atendimento especfico, mas toda a situao mdica do paciente, cuja revelao poderia fazer com que o mesmo sonegasse informaes, prejudicando seu tratamento; CONSIDERANDO a freqente ocorrncia de requisies de autoridades judiciais, policiais e do Ministrio Pblico relativamente a pronturios mdicos e fichas mdicas; CONSIDERANDO que ilegal a requisio judicial de documentos mdicos quando h outros meios de obteno da informao necessria como prova; CONSIDERANDO o parecer CFM n. 22/2000; CONSIDERANDO o decidido em Sesso Plenria de 15..00, RESOLVE: Art. 1.. O mdico no pode, sem o consentimento do paciente, revelar o contedo do pronturio ou ficha mdica.

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Pronturio mdico do paciente

Leis e normas referentes ao pronturio

Art. 2.. Nos casos do art. 26 do Cdigo Penal, onde a comunicao de doena compulsria, o dever do mdico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato autoridade competente, sendo proibida a remessa do pronturio mdico do paciente. Art. 3.. Na investigao da hiptese de cometimento de crime o mdico est impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal. Art. 4.. Se na instruo de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciria competente, a apresentao do contedo do pronturio ou da ficha mdica, o mdico disponibilizar os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada percia restrita aos fatos em questionamento. Art. 5.. Se houver autorizao expressa do paciente, tanto na solicitao como em documento diverso, o mdico poder encaminhar a ficha ou pronturio mdico diretamente autoridade requisitante. Art. 6.. O mdico dever fornecer cpia da ficha ou do pronturio mdico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos conselhos Federal ou Regional de Medicina. Art. .. Para sua defesa judicial, o mdico poder apresentar a ficha ou pronturio mdico autoridade competente, solicitando que a matria seja mantida em segredo de justia. Art. .. Nos casos no previstos nesta resoluo e sempre que houver conflito no tocante remessa ou no dos documentos autoridade requisitante, o mdico dever consultar o Conselho de Medicina, onde mantm sua inscrio, quanto ao procedimento a ser adotado. Art. .. Ficam revogadas as disposies em contrrio, em especial a Resoluo CFM n /0.

Braslia-DF, 15 de setembro de 2.000.

EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Presidente RUBENS DOS SANTOS SILVA Secretrio-Geral

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Pronturio mdico do paciente

Leis e normas referentes ao pronturio

RESOLUO CFM n. 1.638/2002


Define pronturio mdico e torna obrigatria a criao da Comisso de Reviso de Pronturios nas instituies de sade. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies que lhe confere a Lei n 3.26, de 30 de setembro de 15, regulamentada pelo Decreto n. 44.045, de 1 de julho de 15, e CONSIDERANDO que o mdico tem o dever de elaborar o pronturio para cada paciente a que assiste, conforme previsto no art. 6 do Cdigo de tica Mdica; CONSIDERANDO que o pronturio documento valioso para o paciente, para o mdico que o assiste e para as instituies de sade, bem como para o ensino, a pesquisa e os servios pblicos de sade, alm de instrumento de defesa legal; CONSIDERANDO que compete instituio de sade e/ou ao mdico o dever de guarda do pronturio, e que o mesmo deve estar disponvel nos ambulatrios, nas enfermarias e nos servios de emergncia para permitir a continuidade do tratamento do paciente e documentar a atuao de cada profissional; CONSIDERANDO que as instituies de sade devem garantir superviso permanente dos pronturios sob sua guarda, visando manter a qualidade e preservao das informaes neles contidas; CONSIDERANDO que para o armazenamento e a eliminao de documentos do pronturio devem prevalecer os critrios mdico-cientficos, histricos e sociais de relevncia para o ensino, a pesquisa e a prtica mdica; CONSIDERANDO a legislao arquivstica brasileira, que normatiza a guarda, a temporalidade e a classificao dos documentos, inclusive dos pronturios mdicos; CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM n. 30/2002, aprovado na Sesso Plenria de 10 de julho de 2002; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Sesso Plenria de 10 de julho de 2002, RESOLVE: Art. 1.. Definir pronturio mdico como o documento nico constitudo de um conjunto deinformaes,sinaiseimagensregistradas,geradasapartirdefatos,acontecimentosesituaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo. 4

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Art. 2.. Determinar que a responsabilidade pelo pronturio mdico cabe: Ao mdico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento. hierarquia mdica da instituio, nas suas respectivas reas de atuao, que tem como dever zelar pela qualidade da prtica mdica ali desenvolvida. hierarquia mdica constituda pelas chefias de equipe, chefias da Clnica, do setor at o diretor da Diviso Mdica e/ou diretor tcnico. Art. 3.. Tornar obrigatria a criao das Comisses de Reviso de Pronturios nos estabelecimentos e/ou instituies de sade onde se presta assistncia mdica. Art. 4.. A Comisso de que trata o artigo anterior ser criada por designao da Direo do estabelecimento, por eleio do Corpo Clnico ou por qualquer outro mtodo que a instituio julgar adequado, devendo ser coordenada por um mdico. Art. 5.. Compete Comisso de Reviso de Pronturios: Observar os itens que devero constar obrigatoriamente do pronturio confeccionado em qualquer suporte, eletrnico ou papel: Identificao do paciente nome completo, data de nascimento (dia, ms e ano com quatro dgitos), sexo, nome da me, naturalidade (indicando o municpio e o estado de nascimento), endereo completo (nome da via pblica, nmero, complemento, bairro/distrito, municpio, estado e CEP). Anamnese,examefsico,examescomplementaressolicitadoseseusrespectivosresultados, hipteses diagnsticas, diagnstico definitivo e tratamento efetuado. Evoluo diria do paciente, com data e hora, discriminao de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificao dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrnico. Nos pronturios em suporte de papel obrigatria a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificao dos profissionais prestadores do atendimento. So tambm obrigatrias a assinatura e o respectivo nmero do CRM. Nos casos de urgncia, nos quais seja impossvel a colheita de histria clnica do paciente, dever constar relato mdico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnstico e/ou a remoo para outra unidade. Assegurar a responsabilidade do preenchimento, guarda e manuseio dos pronturios, que cabem ao mdico assistente, chefia da equipe, chefia da Clnica e Direo tcnica da unidade. Art. 6.. A Comisso de Reviso de Pronturios dever manter estreita relao com a

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Comisso de tica Mdica da unidade, com a qual devero ser discutidos os resultados das avaliaes realizadas. Art. .. Esta resoluo entrar em vigor na data de sua publicao.

Braslia-DF, 10 de julho de 2002

EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Presidente RUBENS DOS SANTOS SILVA Secretrio-Geral

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Pronturio mdico do paciente

Leis e normas referentes ao pronturio

RESOLUO CFM n. 1.639/2002


AprovaasNormasTcnicasparaoUsodeSistemasInformatizadosparaa GuardaeManuseiodoPronturioMdico,dispesobretempodeguardados pronturios,estabelececritriosparacertificaodossistemasdeinformao e d outras providncias. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies que lhe confere a Lei n 3.26, de 30 de setembro de 15, regulamentada pelo Decreto n. 44.045, de 1 de julho de 15, e CONSIDERANDO que o mdico tem o dever de elaborar o pronturio para cada paciente a que assiste, conforme previsto no art. 6 do Cdigo de tica Mdica; CONSIDERANDO que os dados que compem o pronturio pertencem ao paciente e devem estarpermanentementedisponveis,demodoque,quandosolicitadoporeleouseurepresentante legal, permitam o fornecimento de cpias autnticas das informaes a ele pertinentes; CONSIDERANDO o teor da Resoluo CFM n. 1.605/2000, que dispe sobre o fornecimento das informaes do pronturio autoridade judiciria requisitante; CONSIDERANDO que o sigilo profissional, que visa preservar a privacidade do indivduo, deveestarsujeitosnormasestabelecidasnalegislaoenoCdigodeticaMdica,independente do meio utilizado para o armazenamento dos dados no pronturio, seja eletrnico ou em papel; CONSIDERANDOovolumededocumentosarmazenadospelosestabelecimentosdesade e consultrios mdicos em decorrncia da necessidade de manuteno dos pronturios; CONSIDERANDO os avanos da tecnologia da informao e de telecomunicaes, que oferecem novos mtodos de armazenamento e de transmisso de dados; CONSIDERANDO a legislao arquivstica brasileira, que normatiza a guarda, a temporalidade e a classificao dos documentos, inclusive dos pronturios mdicos; CONSIDERANDO o disposto na Resoluo CFM n. 1.63/2002, de 10 de julho de 2002, que define pronturio mdico e cria a Comisso de Reviso de Pronturios nos estabelecimentos e/ou instituies de sade; CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM n. 30/2002, aprovado na Sesso Plenria de 10 de julho de 2002; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Sesso Plenria de 10 de julho de 2002, RESOLVE: Art. 1.. Aprovar as Normas Tcnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Pronturio Mdico, anexas esta resoluo, possibilitando a elaborao e o arquivamento do pronturio em meio eletrnico. 

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Art. 2.. Estabelecer a guarda permanente para os pronturios mdicos arquivados eletronicamente em meio ptico ou magntico, e microfilmados. Art. 3.. Recomendar a implantao da Comisso Permanente de Avaliao de Documentos em todas as unidades que prestam assistncia mdica e so detentoras de arquivos de pronturiosmdicos,tomandocomobaseasatribuiesestabelecidasnalegislaoarquivstica brasileira (a Resoluo do Conselho Nacional de Arquivos (CONARQ) n /, a NBR n 10.51/, da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT), e o Decreto n 4.03/2002, que regulamenta a Lei de Arquivos Lei n .15/1). Art. 4.. Estabelecer o prazo mnimo de 20 (vinte) anos, a partir do ltimo registro, para a preservao dos pronturios mdicos em suporte de papel. PargrafonicoFindooprazoestabelecidonocaput,econsiderandoovalorsecundriodos pronturios, a Comisso Permanente de Avaliao de Documentos, aps consulta Comisso de Reviso de Pronturios, dever elaborar e aplicar critrios de amostragem para a preservao definitivadosdocumentosempapelqueapresenteminformaesrelevantesdopontodevista mdico-cientfico, histrico e social. Art. 5.. Autorizar, no caso de emprego da microfilmagem, a eliminao do suporte de papel dos pronturios microfilmados, de acordo com os procedimentos previstos na legislao arquivstica em vigor (Lei n. 5.433/6 e Decreto n. 1./6), aps anlise obrigatria da Comisso Permanente de Avaliao de Documentos da unidade mdico-hospitalar geradora do arquivo. Art. 6.. Autorizar, no caso de digitalizao dos pronturios, a eliminao do suporte de papeldosmesmos,desdequeaformadearmazenamentodosdocumentosdigitalizadosobedea norma especfica de digitalizao contida no anexo desta resoluo e aps anlise obrigatria daComissoPermanentedeAvaliaodeDocumentosdaunidademdico-hospitalargeradora do arquivo. Art. .. O Conselho Federal de Medicina e a Sociedade Brasileira de Informtica em Sade (SBIS), mediante convnio especfico, expediro, quando solicitados, a certificao dos sistemas para guarda e manuseio de pronturios eletrnicos que estejam de acordo com as normas tcnicas especificadas no anexo a esta resoluo. Art. .. Esta resoluo entra em vigor na data de sua publicao. Art. .. Fica revogada a Resoluo CFM n. 1.331/ e demais disposies em contrrio. Braslia-DF, 10 de julho de 2002 EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Presidente RUBENS DOS SANTOS SILVA Secretrio-Geral



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NORMAS TCNICAS PARA O USO DE SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTURIO Integridade da informao e qualidade do servio. O sistema de informaes dever manter a integridade da informao atravs do controle de vulnerabilidades, de mtodos fortes de autenticao, do controle de acesso e mtodos de processamento dos sistemas operacionais conforme a norma ISO/IEC 1540, para segurana dos processos de sistema. Cpia de segurana. Dever ser feita cpia de segurana dos dados do pronturio pelo menos a cada 24 horas. Recomenda-se que o sistema de informao utilizado possua a funcionalidadedeforararealizaodoprocessodecpiadeseguranadiariamente.Oprocedimento de back-up deve seguir as recomendaes da norma ISO/IEC 1, atravs da adoo dos seguintes controles: Documentao do processo de backup/restore As cpias devem ser mantidas em local distante o suficiente para livr-las de danos que possam ocorrer nas instalaes principais. Mnimo de trs cpias para aplicaes crticas. Protees fsicas adequadas de modo a impedir acesso no autorizado. Possibilitar a realizao de testes peridicos de restaurao. Basesdedados.Osdadosdopronturiodeveroserarmazenadosemsistemaqueassegure, pelo menos, as seguintes caractersticas: Compartilhamento dos dados. Independncia entre dados e programas. Mecanismos para garantir a integridade, controle de conformidade e validao dos dados. Controle da estrutura fsica e lgica. Linguagem para a definio e manipulao de dados (SQL standard query language); Funes de auditoria e recuperao dos dados. Privacidade e confidencialidade. Com o objetivo de garantir a privacidade, a confidencialidadedosdadosdopacienteeosigiloprofissional,faz-senecessrioqueosistemadeinformaes possua mecanismos de acesso restrito e limitado a cada perfil de usurio, de acordo com a sua funo no processo assistencial: Recomenda-se que o profissional entre pessoalmente com os dados assistenciais do pronturio no sistema de informao.



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A delegao da tarefa de digitao dos dados assistenciais coletados a um profissional administrativo no exime o mdico, fornecedor das informaes, da sua responsabilidade desde que o profissional administrativo esteja inserindo estes dados por intermdio de sua senha de acesso. A senha de acesso ser delegada e controlada pela senha do mdico a quem o profissional administrativo est subordinado. Deve constar da trilha de auditoria quem entrou com a informao. Todos os funcionrios de reas administrativas e tcnicas que, de alguma forma, tiverem acessoaosdadosdopronturiodeveroassinarumtermodeconfidencialidadeeno-divulgao, em conformidade com a norma ISO/IEC 1. Autenticao.Osistemadeinformaodeversercapazdeidentificarcadausurioatravs de algum mtodo de autenticao. Em se tratando de sistemas de uso local, no qual no haver transmisso da informao para outra instituio, obrigatria a utilizao de senhas. As senhas devero ser de no mnimo 5 caracteres, compostos por letras e nmeros.Trocas peridicas das senhas devero ser exigidas pelo sistema no perodo mximo de 60 (sessenta) dias. Em hiptese alguma o profissional poder fornecer a sua senha a outro usurio, conforme preconiza a norma ISO/IEC 1. O sistema de informaes deve possibilitar a criao de perfis de usurios que permita o controle de processos do sistema. Auditoria. O sistema de informaes dever possuir registro (log) de eventos, conforme prev a norma ISO/IEC 1. Estes registros devem conter: A identificao dos usurios do sistema. Datas e horrios de entrada (log-on) e sada (log-off ) no sistema. Identidade do terminal e, quando possvel, a sua localizao. Registro das tentativas de acesso ao sistema, aceitas e rejeitadas. Registro das tentativas de acesso a outros recursos e dados, aceitas e rejeitadas. Registro das excees e de outros eventos de segurana relevantes devem ser mantidos por um perodo de tempo no inferior a 10 (dez) anos, para auxiliar em investigaes futuras e na monitorao do controle de acesso. Transmisso de dados. Para a transmisso remota de dados identificados do pronturio, os sistemas devero possuir um certificado digital de aplicao nica emitido por uma AC (autoridade certificadora) credenciada pelo ITI responsvel pela AC Raiz da estrutura do ICPBrasil, a fim de garantir a identidade do sistema. Certificaodosoftware.Averificaodoatendimentodestasnormaspoderserfeitaatravs de processo de certificao do software junto ao CFM, conforme especificado a seguir. Digitalizao de pronturios. Os arquivos digitais oriundos da digitalizao do pronturio mdico devero ser controlados por mdulo do sistema especializado que possua as seguintes caractersticas. 0

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Mecanismo prprio de captura de imagem em preto e branco e colorida independente do equipamento scanner (copiadora eletrnica). Base de dados prpria para o armazenamento dos arquivos digitalizados. Mtodo de indexao que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa futura de maneira simples e eficiente. Mecanismodepesquisautilizandoinformaessobreosdocumentos,incluindooscampos de indexao e o texto contido nos documentos digitalizados, para encontrar imagens armazenadas na base de dados. Mecanismos de controle de acesso que garantam o acesso a documentos digitalizados somente por pessoas autorizadas.

CERTIFICAO DOS SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTURIO MDICO Todas as pessoas fsicas, organizaes ou empresas desenvolvedoras de sistemas informatizados para a guarda e manuseio do pronturio mdico que desejarem obter a certificao do CFM e da SBIS devero cumprir os seguintes passos: Responder e enviar, via Internet, o questionrio bsico, disponvel na pgina do CFM: http://www.cfm.org.br/certificacao; O questionrio remetido ser analisado pelo CFM/SBIS, que emitir um parecer inicial aprovando ou no o sistema proposto. Este parecer ser enviado, via Internet, ao postulante. Casoaprovado,ossistemasdegestodeconsultriosepequenasclnicas(sistemasdemenor complexidade) devero ser encaminhados sede do CFM para anlise. Os sistemas de gesto hospitalar ou de redes de ateno sade (sistemas de maior complexidade) que no possam ser enviados sero analisados in loco (sob a responsabilidade do CFM/SBIS). O processo de avaliao consistir na anlise do cumprimento das normas tcnicas acima elencadas. A aprovao do sistema estar condicionada ao cumprimento de todas as normas estabelecidas. Em caso de no-aprovao do sistema, sero especificados os motivos para que as reformulaes necessrias sejam encaminhadas. Uma vez aprovado o sistema na verso analisada, alm do documento de certificao o CFM e a SBIS emitiro um selo digital de qualidade que poder ser incorporado na tela de abertura do sistema.

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A tabela de custos para o processo de certificao dos sistemas de informao de pronturio eletrnico encontra-se disponvel no site http://www.cfm.org.br/certificacao; A certificao dever ser revalidada a cada nova verso do sistema, seguindo os mesmos trmites anteriormente descritos.

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REFERNCIAS
1. Bittar OJNV. Aspectos legais do pronturio mdico no Brasil, Revista Paulista de Hospitais, ano XXVIII, vol. XXVIII, n. , ago. 10. 2. Carvalho LF. Servio de arquivo mdico e estatstica de um hospital, 2. ed., So Paulo: LTr Editora /MEC; 1. 3. Cdigo Civil. 5. ed., So Paulo: Saraiva; 1. Lei n. 10.406 de 10.1.2002. 4. Cdigo de tica Mdica. Conselho Federal de Medicina, 1. 5. Conselho Federal de Medicina, Confederao Mdica Brasileira, Federao Nacional dos Mdicos, Associao Mdica Brasileira. Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos CBHPM, So Paulo: Associao Mdica Brasileira; 2003. 6. Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. Cdigo de tica do Estudante, Braslia; 2000. . Coelho Jnior C. Pronturio mdico, So Paulo: Medicamenta; s.d. . Costa AR, Berot FM. A informatizao da rede Sarah de hospitais do aparelho locomotor, Braslia Mdica1; 34 (3/4): 11-20. . CRM-DF, Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. Consultas, Volume 1, Braslia, 2003. 10. CRM-DF, Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. Consultas, Volume 2, Braslia, 2001. 11. CRM-DF, Regimento e Normas de Fiscalizao, Distrito Federal, 2001. 12. Ferreira ABH. Novo Aurlio Sculo XXI, Dicionrio da lngua portuguesa. 3. ed., Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1. 13. Fabbro L. Pronturios mdicos: aspectos ticos e jurdicos, Medicina Conselho Federal, 1. 14. Frana, GV. Direito Mdico, . ed., So Paulo: Fundo Editorial Byk; 2003. 15. Gomes LF. Cdigo Penal. Cdigo de processo penal. Constituio Federal, 3. ed., Revista dos Tribunais, So Paulo; 2001.

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Referncias

16. Jornal do CRM-DF, abr., 1 1. Hossne WS. Pronturio mdico aspectos ticos, Rev Ass Med Brasil 3 ( 2):5-, 12. 1. Houaiss A. Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa, 1. ed., Rio de Janeiro: Objetiva; 2001. 1. Lobo LCG. Pronturio mdico orientado para problemas, Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. So Paulo, 16;31 (1):6-2. 20. Medicina Geraes. Avana a implantao do pronturio eletrnico, mas o novo sistema ainda gera dificuldades. Medicina Geraes, CRMMG: Belo Horizonte, agosto/2003, ano III, ed. 25. 21. Mezzomo AA. Servio do pronturio do paciente, 4. ed., So Paulo: Cedas; 11. 22. Moraes IN. Erro mdico, 1. ed., So Paulo: Maltese; 11. 23. Ministrio da Sade. Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, 2. ed., Braslia, 1. 24. Paran R. O a(na)lfabeto da medicina alternativa. Medicina Geraes, 2005; 40: 5. 25. Sacconi LA. No confunda, 2. ed., So Paulo: Atual Editora; 2000. p.0. 26. Salinas LFG. Escrita legvel: obrigao tica e legal. tica Revista, Ano II, ed. N. 4, jan./ 2003, p. . 2. Schmitz IF, Severo S, Tannhauser SL, Tannhause M, Barros EJ, Barros HMT. Modificao dos padres de prescrio de mdicos em hospital escola de Porto Alegre, R. AMRIGS, Porto Alegre, v. 33, n.3, p. 20-212, jul./set. 1. 2. Tiriba AC. Autpsia aprovao da famlia nem sempre fcil, Rev Soc Bras Clin Med 2003;1(3):-0. 2. Tubino P. in: Barbosa H. Controle Clnico do Paciente Cirrgico, 4. ed., Rio de Janeiro: Atheneu; 16. p. 2. 30. Vianna A. Letra de mdico leva paciente morte, Jornal do HUB, ano 1, n. , nov./dez, 1, p. 3.

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