140

Comunicaes
Breves
A importncia clnica da presso de pulso
Armando da Rocha Nogueira, Elizabeth Muxfeldt, Gil Fernando Salles, Ktia Vergetti Bloch
Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho e Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro, RJ

ipertenso arterial um fator

de risco cardiovascular bastante conhecido, porm no se conhece qual
dos componentes da presso arterial
o melhor preditor deste risco. Na
prtica clnica a presso definida
em termos de presso arterial sistlica
(PAS) e diastlica (PAD), que representam os dois pontos extremos do
fenmeno pulstil em torno da presso
arterial mdia (PAM), calculada como
PAD + (PAS PAD)/3, e que reflete
a presso da aorta e dos grandes vasos
se o dbito cardaco fosse no-pulstil
(componente fixo). J o componente
pulstil definido pela presso de
pulso (PP), que vem a ser a diferena
entre a PAS e a PAD e determinada
por dois componentes hemodinmicos principais: o componente direto
decorrente da interao entre a ejeo
ventricular (volume sistlico e velocidade de ejeo ventricular) e as propriedades viscoelsticas das grandes
artrias, enquanto o componente indireto seria a reflexo da onda de pulso.
O aumento da PP em pessoas de
meia-idade e idosas est relacionado
maior rigidez das grandes artrias
associada ao aumento da amplitude
de reflexo da onda, sendo considerada um fator preditivo independentemente de doena arterial coronariana
nesse grupo de pessoas. No estudo de
Framingham o aumento da PP foi
mais relacionado ao risco de doena

coronariana do que o valor da presso

arterial diastlica ou sistlica isoladamente.
Por que aconteceria esse fenmeno?
A maioria dos estudos epidemiolgicos seccionais e longitudinais
demonstra que em populaes ocidentais a presso arterial se eleva com a
idade, porm a partir dos 50 anos a
presso arterial sistlica continuaria
se elevando enquanto a presso arterial diastlica se manteria constante
ou at diminuiria, conseqente ao
aumento gradual da rigidez das grandes artrias. Por essas mudanas nos
componentes do fenmeno pulstil
da presso, a PP (presso de pulso)
aumentaria de forma mais pronunciada nessa faixa etria levando a
importantes conseqncias fisiopatolgicas. A primeira conseqncia seria o esforo sistlico final secundrio elevao da PAS e que seria um
estmulo ao desenvolvimento de hipertrofia ventricular, aumentando a
demanda do miocrdio por oxignio.
A segunda conseqncia seria a diminuio da perfuso coronariana secundria reduo da PAD, com conseqente aumento do risco de isquemia
miocrdica. Estes dois aspectos aumentariam o risco de doena coronariana e seriam mais bem definidos
pela presso de pulso.
Alm disso, a variabilidade da
presso arterial atuando sobre a com-

Nogueira AR, Muxfeldt E, Salles GF, Bloch KV

placncia e a distensibilidade arterial

teria um efeito deletrio sobre a parede da artria, favorecendo o processo aterognico, independentemente dos nveis de lipdeos plasmticos. Em 1999, Mancia e Safar
chamaram a ateno para a forte
correlao entre nveis de PAS e PP
no processo aterognico, enfocando
a necessidade de buscar drogas que
pudessem diminuir esses efeitos da
variabilidade da PA nas 24 horas sobre
a complacncia e a distensibilidade
arterial.
Alguns estudos vm demonstrando que a presso de pulso na medida
de consultrio pode ser superestimada
pelo efeito do avental branco (reao
de alerta exacerbada diante da presena do mdico levando elevao
da presso arterial). Essa ativao simptica transitria aumenta a velocidade de ejeo ventricular, elevando
a PAS, em mdia, em 27 mmHg (4 a
75 mm Hg) e a PAD em apenas 15
mmHg (1 a 36 mmHg), com conseqente elevao da PP de consultrio.
Diante desse fato, a PP mdia calculada durante a monitorizao ambulatorial da presso arterial nas 24 horas
(MAPA) considerada um melhor
preditor de morbidade e mortalidade
cardiovasculares do que a PP de
consultrio.
Em hipertensos, a PP mdia de 24
horas mostrou consistente associao

Rev Bras Hipertens vol 10(2): abril/junho de 2003

141

com a massa de VE e com a espessura

da ntima-mdia e rea seccional da
cartida, independentemente da idade, do ndice de massa corporal, da
PAS ou PAD.
Antikainen, em um estudo prospectivo, envolvendo 4.333 mulheres e
5.270 homens entre 45 e 64 anos, por
um perodo de 15 anos, demonstrou que
a presso de pulso elevada o melhor
preditor de morte para doena coronariana e acidente vascular enceflico
(AVE) em indivduos de meia-idade,
independentemente do sexo, desde que
esteja associada PAS elevada.
Porm, nem todos os estudos confirmam o efeito prognstico da PP
para eventos cardacos e cerebrovasculares separadamente. Benetos
et al., que acompanharam homens
entre 40 e 69 anos, por 19,5 anos,
encontraram forte correlao entre PP
alargada e morbimortalidade por
doena coronariana, porm nenhuma
associao foi encontrada com
mortalidade cerebrovascular. Esses
achados foram confirmados numa
anlise do MRC Mild Hypertension
Trial, na qual a presso de pulso se
mostrou um forte preditor de risco
para eventos coronarianos em homens
no tratados, enquanto a PA mdia
seria um melhor, indicador para a
ocorrncia de AVE.

Porm, apesar de todas essas evidncias do valor prognstico da PP alargada, no h at o momento uma definio dos critrios de normalidade para
a interpretao clnica desse parmetro.
Em 1994, Madhavan encontrou
maior mortalidade cardiovascular
para pacientes com PP de consultrio
acima de 63 mmHg, considerando
esta PP alargada um preditor independente para infarto do miocrdio.
Em uma reviso crtica sobre valor
prognstico e parmetros da MAPA,
Verdecchia verificou que a morbidade
e a mortalidade cardiovasculares estavam significativamente aumentadas
em pacientes com PP de 24 horas
maior do que 53 mmHg, independentemente dos nveis sistlicos da PA.
Outro estudo seccional realizado
recentemente por Celentano correlacionou-se PP de consultrio maior
que 50 mmHg com hipertrofia
ventricular esquerda, contribuindo
para um maior risco cardiovascular
desses pacientes.
A anlise dos dados dos pacientes
do Programa de Hipertenso Arterial
do Hospital Universitrio Clementino
Fraga Filho da UFRJ mostra que tambm nesse grupo de hipertensos graves cerca de dois teros dos 350
pacientes cadastrados so portadores
de hipertenso arterial resistente (uso

Nogueira AR, Muxfeldt E, Salles GF, Bloch KV

de trs ou mais anti-hipertensivos de

diferentes mecanismos de ao sem
controle dos nveis tensionais) existe
associao entre presso de pulso de
24 horas e hipertrofia ventricular
esquerda independentemente da
idade. A presso de pulso de consultrio maior que a medida pela MAPA
(73,4 mmHg versus 58,6 mmHg) e ao
contrrio desta no est significativamente associada ao ndice de massa
ventricular.
Uma nova perspectiva no estudo
da rigidez arterial a medida noinvasiva da velocidade de onda de
pulso (VOP) artica. Diferente da PP,
que considerado um marcador
indireto da rigidez arterial, a VOP
seria um marcador direto, que vem
mostrando excelente correlao com
a presena de doena aterosclertica.
A VOP > 13 m/s parece ser um
forte preditor independente de mortalidade cardiovascular, se aproximando do risco tradicionalmente calculado por mltiplos fatores utilizados
na equao de Framingham.
Atualmente, ainda no podemos
concluir se o aumento da VOP artica seria um marcador ou um desencadeador de eventos cardiovasculares, necessitando para isto de
estudos longitudinais de grandes
populaes.

Rev Bras Hipertens vol 10(2): abril/junho de 2003