COMPARAÇÕES ENTRE AS PRESSÕES ARTERIAIS NOS BRAÇOS E NAS PERNAS

Introdução:

Surpreendentemente, uma variedade de respostas pode ser obtida a partir da simples pergunta:
as pressões sanguíneas no braço e nas pernas são as mesmas? tal diferença de opinião também
é manifestada por diversos relatos na literatura utilizando diferentes técnicas de medição da
pressão arterial. alguns estudos utilizaram apenas o método do manguito, enquanto outros
utilizaram manômetros aneróides ou outros tipos de manômetros e outros ainda tentaram
comparar diferentes métodos. em muitas dessas publicações o número de sujeitos estudados
tem sido pequeno. por essas razões, a validade de algumas das conclusões deve ser questionada.
a opinião da maioria, com base em várias técnicas, é que a pressão afirma que a pressão arterial
sistólica nas pernas é significativamente maior do que nos braços. em livro recente publicado
sobre pressão arterial de 10 a 40mm. de mercúrio maior nas defasagens do que nos braços. isso
coincide com valores dados em uma cartilha de recomendações para determinação da pressão
arterial publicada pela AHA e baseada em publicações que apareceram simultaneamente em
dois periódicos. em pessoas normais, um princípio orientador deve ser mantido em mente, ou
seja, a pressão sistólica na coxa por medição intra-arterial homem deve ser 10 a 40 de mercúrio
mais alta do que no braço, mas a pressão diastólica é essencialmente a mesma. uma declaração
semelhante foi feita em 1936, e pode explicar a diferença de 10 a 40 mm, de mercúrio que
aparece nas publicações mais recentes.

Uma pesquisa informal foi realizada entre os médicos e a mesma diversidade de opiniões foi
encontrada alguns acreditavam que a pressão arterial era mais alta nos braços outros
acreditavam que a pressão era mais ou menos a mesma nos braços e pernas, e ainda outros
representando, a maioria acreditava a pressão era muito maior nas pernas do que nos braços.
quando perguntados por que a pressão arterial era mais alta nas pernas, a maioria das pessoas
respondeu que ou tinha lido na literatura ou tinha sido ensinado que era assim. outro afirmou
que a pressão era maior nas pernas porque com o uso do método do manguito mediu-se
decidiu-se realizar este estudo para determinar com o maior grau de precisão técnica possível e
com um número suficiente de indivíduos se existe ou não uma diferença de pressão arterial
entre as extremidades superiores e inferiores no homem.

Materiais e métodos

Cinquenta pacientes dos serviços médicos do hospital roosevelt, com idades entre quinze e
noventa e um anos, foram estudados por meio de punção arterial direta. Nenhum tinha
evidência de doença valvar aórtica; caso contrário, não houve fatores de exclusão. em 17
indivíduos a pressão nas artérias braquial e femoral não foi fator de exclusão. em 17 indivíduos
as pressões nas artérias braquial e femiral foram registradas consecutivamente com intervalo
de cinco a oito minutos uma da outra, com o uso do mesmo transdutor. Em 33 pacientes, a
pressão arterial das artérias braquial e femoral foi registrada simultaneamente com
transdutores pareados. todos os sujeitos foram estudados em decúbito dorsal não, 20 agulhas
de Riley foram inseridas nas artérias após infiltrações locais com lidocaína a 1%. Um jato de
sangue pulsátil e de fluxo livre foi necessário antes que as pressões fossem obtidas.
Estabelecemos um sistema rígido anexando diretamente medidores de statham p23d e p23aa
de sensibilidades combinadas às agulhas após a punção. os medidores foram invertidos de
assunto para assunto. leituras de zero e calibrações foram obtidas antes e após o traçado ser
registrado. a saída do medidor foi alimentada em canais respectivos de um oscilógrafo e revisada
fotograficamente em velocidades de papel de 25 e 75 mm por segundo. no grupo consecutivo
de 17 indivíduos, as linhas foram traçadas nos níveis sistólico e diastólico e através do ponto
médio medido dos traçados médios. nos traçados simultâneos, batimentos idênticos foram
comparados para níveis sistólicos e diastólicos. neste último apenas 5 pressões médias foram
registradas simultaneamente. nos outros 45, as pressões do homem foram registradas
consecutivamente. Procurou-se ficar dentro de um erro de medição de 0,5mm, nos traçados.
Esses valores foram então interceptados em um gráfico especialmente preparado medindo 70
por 150 cm. e foi igual a 1 mm. De mercúrio ao longo da ordenada. Para cada leitura foi plotada
uma nova calibração, e as leituras foram registradas a partir destas, após multiplicação pelo
fator de correção do medidor de 0,91. quarenta e sete das 50 gravações foram feitas no ganho
2 onde uma deflexão de 1mm. representou 2 mm de mercúrio na leitura final. no ganho 3 uma
deflexão de 1 mm. representou 1mm., e no ganho 1 uma deflexão de 1mm representou 3mm,
de mercúrio. as pressões sanguíneas foram representadas em gráficos de dispersão (fig. 1-3) e
uma linha 45• foi traçada a partir da origem ao longo da qual ocorreu a correlação idêntica dos
valores braquial e femoral. As taxas de pulso foram determinadas pela medição da distância
entre os batimentos ao longo das linhas de tempo verticais de um décimo de segundo foram
utilizadas combinações de artérias da seguinte forma: artéria braquial direita e artéria femoral
direita, 18 indivíduos; artéria braquial esquerda e artéria femiral esquerda, 18 sujeitos; artéria
braquial direita e artéria femoral esquerda, 3 indivíduos; artéria braquial esquerda e artéria
femoral direita, 11 sujeitos para verificar se existe diferença estatisticamente significativa entre
os diversos componentes da pressão arterial braquial e femoral, os valores experimentais foram
submetidos à análise estática. Os valores foram perfurados em cartões padrão IBM e vários
parâmetros estatísticos foram calculados em uma unidade de processamento de dados IBM
1401* As médias, desvios padrão e variações foram assim desenvolvidos. Esses valores foram
utilizados para calcular a significância dos corcientes de correlação e os valores entre os
componentes das pressões braquial e femoral. Os gráficos de dispersão foram comparados com
as análises estatísticas.

Resultados

Os métodos simultâneos e consecutivos foram utilizados para fins de comparação e para

verificar se podem ser empregados de forma intercambiável. A idade média, frequência de pulso
e componentes da pressão arterial foram comparáveis em ambos os grupos.

Embora à primeira vista os gráficos de dispersão de correlação entre os componentes das

pressões braquial e femoral no grupo simultâneo, as análises estatísticas indicam que ambos os
métodos são de pressão. A Tabela 2 mostra que os coeficientes de correlação das pressões
arteriais braquial e femoral são extremamente elevados, com níveis de significância superiores
a 0,001 para todos os componentes.

Pressões sistólicas

As Figuras 1A e B são gráficos de dispersão que traçam as pressões sistólicas braquiais em

relação às pressões sistólicas femorais. A comparação dos dois gráficos revela uma variação mais
aparente no grupo consecutivo do que no grupo simultâneo. Os coeficientes de correlação, que
na verdade são representações numéricas dos gráficos, são 0,99 para o grupo simultâneo e 0,91
para o grupo consecutivo (tabela 2). Ambos os valores são extremamente altos para os
respectivos números de amostra de 33 e 17, pois um coeficiente de correlação de 1 representa
uma correlação perfeita. A aplicação do teste t para amostras pequenas fornece valores t
estatisticamente insignificantes de 0,34 e 0,17 para as diferenças nas pressões sistólica braquial
e femoral nos grupos simultâneos e consecutivos, respectivamente. Isso indica que, apesar dos
padrões de gráficos de dispersão, as pressões sanguíneas sistólicas de grupo nas extremidades
superiores e inferiores registradas por métodos consecutivos ou simultâneos são
essencialmente as mesmas.

Pressões Diastólicas

As Figuras 2A e B plotam as pressões diastólicas braquiais em relação às pressões diastólicas

femorais. Os coeficientes de correlação para esses valores são 0,97 para o grupo simultâneo e
0,91 para o grupo consecutivo (tabela 2). Os valores de t para as diferenças entre as pressões
diastólica braquial e femoral são 0,34 e 0,22 respectivamente (tabela 3). A partir desses dados
conclui-se que as pressões diastólicas das artérias braquial e femoral para os grupos não
apresentam disparidade estatisticamente significativa.

Pressão Média

A pressão média, registrada e integrada eletronicamente pelo oscilógrafo, reflete o mesmo alto
grau de correlação observado nos valores sistólico e diastólico. A Figura 3 é um gráfico de
dispersão desses valores. Em 45 indivíduos as pressões foram registradas consecutivamente.
Neste grupo o coeficiente de correlação é de 0,86. Nos 5 pacientes restantes foram obtidas
pressões médias simultâneas verdadeiras, e um coeficiente de correlação ainda maior de 0,97
foi obtido (tabela 2). Portanto, a pressão arterial média do grupo nas artérias braquial e femoral
deve ser considerada essencialmente idêntica.

Pressões de pulso

Os coeficientes de correlação para as pressões de pulso são 0,96 e 0,88 para os grupos
simultâneos e consecutivos respectivamente (tabela 2). Conclui-se que as pressões de pus do
grupo nas artérias braquial e femoral são essencialmente as mesmas, e que tanto o método
consecutivo quanto o simultâneo são confiáveis.

Configuração

A configuração das curvas de pressão nas duas artérias é diferente. Isso é mais facilmente
discernível examinando-se as traqueias simultâneas sobrepostas (figura 4). A curva braquial
geralmente tem um entalhe dicrótico prontamente reconhecível. Em contraste, o declive
femoral é mais côncavo e em alguns casos se assemelha a um salto de esqui. Raramente, como
mostrado na figura 5, as curvas podem ser quase idênticas.

Complicações

Não houve complicações decorrentes da série de punções arteriais diretas realizadas.

Discussão

Este estudo foi realizado para resolver a confusão que existe em relação à comparação das
pressões arteriais nas extremidades superiores e inferiores no homem. Como já apontamos, as
divergências de opinião na literatura se refletem na variedade de respostas que se encontra na
condução e na pesquisa informal entre os médicos. Confusão também tem sido causada pela
falha de alguns autores em distinguir entre valores derivados de leituras indiretas do manguito
e aqueles de traçados arteriais diretos. A comparação das pressões arteriais nos membros
superiores e inferiores pelo método indireto do manguito tem recebido grande atenção. A
significância clínica está ligada às diferenças relatadas em associação com insuficiência aórtica
(sinal de Hill) e hipertireoidismo, em que a pressão femoral é considerada maior. Aneurisma de
dissecção, aneurisma sacular da aorta abdominal ou das artérias ilíacas ou femorais, embolia ou
trombose arterial impedindo o suprimento sanguíneo das pernas e tromboangite obliterante ou
narração arteriosclerótica das principais artérias das pernas e coarctação da aorta produzem
baixas pressões no extremidades inferiores.

Em 1931, um manômetro prático foi introduzido para obter traçados diretos da pressão intra-
arterial. Em 1936 concluíram que a pressão sistólica na artéria femoral de uma pessoa em
decúbito dorsal variava de 10 a 40 mm, de mercúrio superior à pressão sistólica na artéria
braquial ou axilar. No mesmo ano, um estudo de pressão estática direta por Loman et al., usando
manômetros aneróides, indicou que as pressões do braço e da perna eram iguais. Essa opinião
não era inteiramente nova. Referências subsequentes ao estudo de Hamilton e ao trabalho de
Loman at al., bem como o trabalho de outros, geraram confusão por causa de opiniões
divergentes. Por razões técnicas, a maioria dos estudos anteriores não empregava uma técnica
de gravação simultânea, que alguns acreditam ser o método ideal.

Neste estudo, os dados dos grupos registrados simultânea e consecutivamente foram mantidos
separados em sua maior parte. No entanto, pode-se observar pela comparação dos números
estatísticos (tabelas 2 e 3) que não haveria diferença significativa se os dois métodos fossem
combinados. Um estudo anterior realizado com o manômetro de Hamilton mantém sua validade
à luz desses achados. Por motivos técnicos, nem sempre é fácil obter traçados simultâneos. É
necessária uma pessoa para cada punção arterial, uma terceira deve operar o oscilógrafo. Um
bom tempo é importante e dois transdutores e canais de pressão são necessários.

Quando os valores das pressões loiras sistólica e diastólica comparadas foram plotados em
gráficos de dispersão (fig. 1 e 2), foi observada uma aparente diferença nos resultados dos dois
métodos. As análises estatísticas dos gráficos utilizando coeficientes de correlação e o teste t
demonstraram que não existe diferença significativa nos resultados dos métodos simultâneos e
consecutivos apesar da impressão inicial dada pelos gráficos de dispersão.

Uma pessoa (H.R) no grupo consecutivo teve uma diferença de pressão arterial curiosamente
alta que não refletiu o padrão do grupo. A pressão sistólica na artéria braquial era de 30mm. de
mercúrio maior do que na artéria femoral. A pressão diastólica na artéria braquial era de 22mm.
de mercúrio superior ao da artéria femoral. Este paciente de setenta e quatro anos morreu e foi
autopsiado. O exame cuidadoso do sistema cardiovascular revelou arteriosclerose difusa,
marcada na aorta abdominal e nas artérias das extremidades inferiores. Não houve evidência
de amortecimento nos traçados, de modo que essas diferenças de pressão parecem ter sido
devido à arteriosclerose grave das artérias das extremidades inferiores.

É geralmente aceito que o padrão de 13 cm. braçadeira tem precisão de 10 mm. de mercúrio e
que a braçadeira da perna é consideravelmente menos precisa. Acredite que isso é verdade
mesmo com uma braçadeira de perna de 20 cm. Diferenças marcantes nas pressões sanguíneas
na extremidade superior e inferior, observadas quando são feitas determinações indiretas,
evidentemente refletem o erro do manguito e indicam a necessidade de projetar um manguito
de perna mais preciso. As incosistências na literatura não tornaram essa necessidade tão
aparente quanto poderia ser.

A pressão de pulso na aorta distal mostrou ser maior do que na raiz da aorta. Essa observação
pode ser em parte responsável pela aceitação acrítica por muitos da idéia de que a pressão
arterial sistólica é mais alta nas pernas do que nos braços. Este é um non sequitur, pois as
artérias braquiais não são a raiz da aorta nem as artérias femorais a aorta distal. Essa
amplificação da pressão de pulso dentro da aorta não pode ser negada, mas parece não ter
influência significativa nas diferenças efetivas nos valores da pressão arterial periférica.

Strain gauges e gravadores multicanal tornaram a técnica de registro intra-arterial

extremamente precisa. O presente estudo, feito por esse método, indicou que todos os
componentes da pressão arterial nas artérias braquial e femoral são essencialmente os mesmos.
Não podemos confirmar a opinião predominante de que a pressão arterial sistólica é mais alta
nas pernas do que nos braços.

Resumo e conclusões

As pressões louras nas artérias braquial e femoral foram registradas pelo método intra-arterial
em 50 indivíduos em decúbito dorsal. As pressões foram registradas consecutivamente em 17 e
simultaneamente em 33. Os resultados foram submetidos a análises estatísticas e comparados.

Conclui-se que os métodos simultâneos e consecutivos fornecem resultados estatisticamente

adequados para os grupos, podendo ser utilizados de forma intercambiável, e que todos os
componentes mensurados das pressões sanguíneas nas artérias braquial e femoral são
essencialmente os mesmos.