Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Hipertensão
HipertensãoArterial
Arterial --
Diagnóstico e Classificação
O diagnóstico da hipertensão arterial é basicamente estabe- flar rapidamente e aguardar de 15 a 30 segundos antes de inflar
lecido pelo encontro de níveis tensionais permanentemente ele- novamente.
vados acima dos limites de normalidade, quando a pressão arte-
rial é determinada por meio de métodos e condições apropria- 9 - Colocar o estetoscópio nos ouvidos, com a curvatura vol-
dos. Portanto, a medida da pressão arterial é o elemento-chave tada para a frente.
para o estabelecimento do diagnóstico da hipertensão arterial.
10 - Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente
sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, evitando compres-
Medida Indireta da Pressão Arterial são excessiva.
A medida da pressão arterial, pela sua importância, deve
ser estimulada e realizada, em toda avaliação de saúde, por 11 - Solicitar ao paciente que não fale durante o procedi-
médicos de todas as especialidades e demais profissionais da mento de medição.
área de saúde.
O esfigmomanômetro de coluna de mercúrio é o ideal para 12 - Inflar rapidamente, de 10 mmHg em 10 mmHg, até o
essas medidas. Os aparelhos do tipo aneróide, quando usados, nível estimado da pressão arterial.
devem ser periodicamente testados e devidamente calibrados.
A medida da pressão arterial deve ser realizada na posição sen- 13 - Proceder à deflação, com velocidade constante inicial
tada, de acordo com o procedimento descrito a seguir: de 2 mmHg a 4 mmHg por segundo, evitando congestão venosa
e desconforto para o paciente.
1 - Explicar o procedimento ao paciente.
14 - Determinar a pressão sistólica no momento do apareci-
2 - Certificar-se de que o paciente: mento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica
• não está com a bexiga cheia; com o aumento da velocidade de deflação.
• não praticou exercícios físicos;
• não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, 15 - Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do
ou fumou até 30 minutos antes da medida. som (fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais. Aus-
cultar cerca de 20 mmHg a 30 mmHg abaixo do último som
3 - Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambi- para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à defla-
ente calmo, com temperatura agradável. ção rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o
nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos
4 - Localizar a artéria braquial por palpação.
sons (fase IV de Korotkoff).
5 - Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3 cm
acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha 16 - Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica,
sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha do man- complementando com a posição do paciente, o tamanho do
guito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu manguito e o braço em que foi feita a mensuração. Deverá ser
comprimento, envolver pelo menos 80% do braço. Assim, a lar- registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manô-
gura do manguito a ser utilizado estará na dependência da cir- metro, que varia de 2 mmHg em 2 mmHg, evitando-se arredon-
cunferência do braço do paciente (Tabela I). damentos e valores de pressão terminados em “5”.
6 - Manter o braço do paciente na altura do coração. 17 - Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
7 - Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercú- 18 - O paciente deve ser informado sobre os valores da pres-
rio ou do mostrador do manômetro aneróide. são arterial e a possível necessidade de acompanhamento.
8 - Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desapa- A Tabela I a seguir apresenta os diferentes tamanhos de man-
recimento, para a estimativa do nível da pressão sistólica, desin- guito, de acordo com a circunferência do braço.
1
Tabela I
Dimensões recomendadas da bolsa inflável do manguito (“American Heart Association”).
Circunferência Denominação Largura Comprimento
do braço (cm) do manguito da bolsa (cm) da bolsa (cm)
5-7,5 Recém-nascido 3 5
7,5-13 Lactente 5 8
13-20 Criança 8 13
24-32 Adulto 13 24
42-50 Coxa 20 42
Para a medida da pressão arterial na coxa, o procedimento é • avaliar a eficácia da terapêutica anti-hipertensiva;
o seguinte: • estimular a adesão ao tratamento; e
• Utilizar manguito de tamanho adequado, colocado no ter- • reduzir custos.
ço inferior da coxa. Os aparelhos eletrônicos devidamente validados e calibra-
• Colocar o paciente em decúbito ventral. dos são os mais indicados para a medida da pressão arterial do-
• Realizar a ausculta na artéria poplítea. miciliar. Os aparelhos de coluna de mercúrio e os aneróides po-
Na medida da pressão arterial na posição ereta, o braço deve dem ser usados, desde que calibrados e após treinamento apro-
ser mantido na altura do coração, com apoio. Na presença de priado. Os aparelhos de medida da pressão arterial no dedo não
fibrilação atrial, pela dificuldade de determinação da pressão são recomendados.
arterial, deverão ser considerados os valores aproximados. Nos Apesar de ainda não existir consenso quanto aos valores de
indivíduos idosos, portadores de disautonomia, alcoólatras e/ou normalidade para a medida da pressão arterial domiciliar, con-
em uso de medicação anti-hipertensiva, a pressão arterial deve sideram-se valores normais até 135/85 mmHg.
ser medida também na posição ortostática.
Tomadas na consulta - Em cada consulta, deverão ser realiza-
das no mínimo duas medidas, com intervalo de 1 a 2 minutos entre
elas; caso as pressões diastólicas obtidas apresentem diferenças Medida Ambulatorial da
superiores a 5 mmHg, sugere-se que sejam realizadas novas aferi- Pressão Arterial (MAPA)
ções, até que seja obtida medida com diferença inferior a esse va-
lor. De acordo com a situação clínica presente, recomenda-se que
A MAPA é um método automático de medida indireta e in-
as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas.As
termitente da pressão arterial durante 24 horas, enquanto o pa-
medições na primeira avaliação devem ser obtidas em ambos os
ciente realiza suas atividades rotineiras, inclusive durante o sono.
membros superiores. As posições recomendadas na rotina para a
Estudos têm demonstrado que esse método apresenta melhor
medida da pressão arterial são sentada e/ou deitada.
correlação com risco cardiovascular do que a medida da pres-
são arterial de consultório. As principais indicações para o uso
desse método, de acordo com o II Consenso de MAPA, estão
Medida Domiciliar e apresentadas no Quadro 1.
Automedida da Pressão Arterial É importante ressaltar que ainda não existe evidência de
que esse método deva ser empregado na avaliação rotineira
Esses procedimentos são úteis para: do paciente hipertenso, não substituindo, portanto, a avalia-
• identificar a hipertensão do avental branco (hipertensão de ção clínica do paciente e a medida da pressão arterial de con-
consultório isolada); sultório
2
Quadro 1
Indicações para a MAPA.
• Hipertensão episódica
• Avaliação do efeito terapêutico anti-hipertensivo, quando existirem dúvidas no controle da pressão arterial em 24 horas
• Outras: sintomas sugestivos de hipotensão, suspeita de disfunção autonômica, episódios de síncope e pesquisa clínica
Tabela II
Classificação diagnóstica da hipertensão arterial (> 18 anos de idade).
PAD PAS
(mmHg) (mmHg) Classificação
Tabela III
Valores da pressão arterial em crianças e adolescentes.
SEXO MASCULINO SEXO FEMININO
Estatura: Pressão arterial Estatura: Pressão arterial
percentil (mmHg) percentil (mmHg)
Idade e valor e valor
(anos) em cm Percentil 90 Percentil 95 em cm Percentil 90 Percentil 95
1 50 th (76) 98/53 102/57 50 th (74) 100/54 104/58
Por exemplo, um menino com 12 anos de idade, medindo 155 tensional de 124/80 mmHg o faria ser considerado hipertenso. Como
cm de altura (percentil 75) e apresentando pressão arterial de 118/ outro exemplo, uma menina com 1 ano de idade, 77 cm de altura
76 mmHg será considerado normotenso. Já outro menino de mes- (percentil 75) e pressão arterial de 107/64 mmHg será considerada
ma idade e mesma altura mas com pressão arterial de 124/80 mmHg hipertensa; em contrapartida, se essa mesma pressão arterial for
será considerado normal limítrofe. Se esta segunda criança, ao in- encontrada em uma menina de 3 anos de idade com 96 cm de altu-
vés de 155 cm, tivesse estatura de 150 cm (percentil 50), o nível ra (percentil 50), a criança será considerada normal limítrofe.
Tabela IV
Recomendações para seguimento (prazos máximos).*
Pressão arterial inicial (mmHg)**
Sistólica Diastólica Seguimento
Hipertensão
HipertensãoArterial
Arterial --
Investigação Clínico Laboratorial e Decisão Terapêutica
Os principais objetivos da avaliação clínico laboratorial es- 4 - História pregressa de doença arterial coronariana, insufi-
tão apresentados no Quadro 2. ciência cardíaca, doença cerebrovascular, insuficiência vascu-
Para que esses objetivos sejam atingidos, são fundamentais lar arterial periférica, doença renal e diabete melito.
a história clínica, o exame físico e a avaliação laboratorial, res-
peitando-se o princípio de custo/benefício. 5 - História familiar de acidente vascular encefálico, doença
arterial coronariana prematura (homens < 55 anos; mulheres <
65 anos), doença renal, diabete melito, dislipidemia, morte pre-
matura e súbita.
Quadro 2
6 - Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais,
Objetivos da investigação sintomas de depressão, situação familiar, condições de trabalho
e grau de escolaridade.
clínico laboratorial.
7 - Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas
• Confirmar a elevação da pressão arterial alcoólicas, gordura saturada e cafeína.
Quadro 3
Indícios de hipertensão secundária.
• Uso de medicamentos e drogas que possam elevar a pressão arterial (Quadro 14)
• Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão: doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de
Cushing
• Glicemia
Avaliação Laboratorial
• Colesterol total
Avaliação básica
Os exames laboratoriais recomendados como básicos na ava- • Eletrocardiograma de repouso
liação do hipertenso estão apresentados no Quadro 4.
7
Avaliação complementar
De acordo com a indicação clínica, os exames relacionados Os pacientes que apresentarem indícios de hipertensão se-
no Quadro 5 poderão fazer parte da avaliação laboratorial com- cundária (Quadro 3) ou de lesão em órgãos-alvo devem ser in-
plementar do paciente hipertenso. vestigados por meio de métodos específicos.
Quadro 5
Avaliação laboratorial complementar
Cardiovascular
• Ecocardiograma
• Radiografia de tórax
Bioquímica
• Triglicerídeos
• Ácido úrico
• Proteinúria de 24 horas
• Hematócrito e hemoglobina
• Cálcio
• TSH
Decisão Terapêutica
A decisão terapêutica deve levar em conta, além dos valores tratamento medicamentoso inicial. O tratamento medicamento-
da pressão arterial, a presença ou não de lesões em órgãos-alvo so também está indicado para os pacientes hipertensos com le-
e de fatores de risco cardiovascular associados. No Quadro 6 são em órgãos-alvo, ou doença cardiovascular, ou diabete meli-
estão apresentados os componentes para a estratificação do ris- to, independentemente do estágio da hipertensão arterial. Paci-
co individual dos pacientes em função da presença de fatores de entes com valores de pressão arterial enquadrados na faixa nor-
risco e de lesão em órgãos-alvo. mal limítrofe mas pertencentes ao grupo de risco C devem rece-
Com base nessas informações, os pacientes podem ser clas- ber tratamento medicamentoso caso apresentem insuficiência
sificados em três grupos, descritos no Quadro 7. cardíaca, insuficiência renal, ou diabete melito. Na hipertensão
A Tabela V apresenta a orientação terapêutica baseada na leve (estágio 1), os pacientes enquadrados nos grupos de risco
estratificação do risco e nos níveis da pressão arterial. As medi- A e B são elegíveis para ser tratados unicamente com modifica-
das de modificação de estilo de vida podem ser recomendadas à ções no estilo de vida por 6 a 12 meses. Se, nesse período de
população em geral, como forma de promoção da saúde. Além acompanhamento, a pressão arterial não for controlada, o trata-
disso, essas medidas devem ser instituídas em todos os pacien- mento medicamentoso deverá ser considerado. A idade avança-
tes enquadrados na Tabela V. Todos os pacientes com hiperten- da ou a presença de pressão sistólica elevada isoladamente não
são arterial moderada e severa (estágios 2 e 3) devem receber alteram a decisão terapêutica.
8
Quadro 6
Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em
função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo.
Fatores de risco maiores Lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares
Quadro 7
Estratificação em grupos, de acordo com o fator de risco individual.
Grupo A
sem fatores de risco e sem lesões em órgãos-alvo
Grupo B
presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgão-alvo
Grupo C
presença de lesão em órgãos-alvo, doença cardiovascular clinicamente identificável e/ou diabete melito
Tabela V
Decisão terapêutica baseada na estratificação do risco e nos níveis de pressão.
Pressão arterial Grupo A Grupo B Grupo C
* Tratamento medicamentoso deve ser instituído na presença de insuficiência cardíaca, insuficiência renal, ou diabete melito.
** Pacientes com múltiplos fatores de risco podem ser considerados para o tratamento medicamentoso inicial.
Hipertensão
HipertensãoArterial
Arterial --
Abordagem Multiprofissional do Hipertenso
Introdução Para que a equipe seja composta, cada local de trabalho deve
adequar sua realidade. Isso significa que não são necessários
Pelo fato de a hipertensão arterial ser multicausal e multifa- todos os profissionais, nem todos os equipamentos para a for-
torial, por não acarretar, na maioria das vezes, qualquer sintoma mação desse grupo de ação, bastando conhecimento, boa von-
aos pacientes e por envolver orientações voltadas para vários tade e determinação.
objetivos, o sucesso na consecução dessas metas é bastante li- A seguir estão relacionadas as principais vantagens desse
mitado quando decorre da ação de um único profissional. Esse tipo de atuação:
fato talvez justifique o baixo índice de sucesso e de adesão ob-
tido quando os cuidados aos pacientes são realizados por um 1 - O número de pessoas atendidas será maior e tão maior
único profissional de saúde, classicamente o médico. quanto mais afinada estiver a equipe em seus diversos modos
Objetivos múltiplos exigem diferentes abordagens e a for- de abordagem.
mação de uma equipe multiprofissional, que irá proporcionar
essa ação diferenciada. 2 - A adesão ao tratamento será nitidamente superior.
Tratar e até mesmo prevenir a hipertensão arterial envolve,
fundamentalmente, ensinamentos para que se processem mu- 3 - O número de pacientes com pressão arterial controlada e
danças do hábitos de vida, tanto no que se refere ao tratamento adotando hábitos de vida saudáveis será, conseqüentemente,
não-medicamentoso quanto ao tratamento com agentes anti-hi- muito maior.
pertensivos. A consecução dessas mudanças é lenta e, na maio-
ria das vezes, penosa, e por serem medidas educativas, necessi- 4 - Cada paciente poderá ser um replicador de conhecimen-
tam continuidade em sua implementação. tos sobre esses hábitos.
É considerando exatamente esse aspecto que o trabalho da
equipe multiprofissional, ao invés do médico isoladamente, po- 5 - Haverá favorecimento do desenvolvimento de ações de
derá dar aos pacientes e à comunidade uma gama muito maior pesquisa em serviço, já que a sistematização do atendimento
de informações, procurando torná-los participantes ativos das possibilita esse tipo de atuação.
ações que a eles estarão sendo dirigidas, e com motivação sufi- Existem, ainda, vantagens adicionais, como o crescimento
ciente para vencer o desafio de adotar atitudes que tornem essas profissional de cada um pela constante troca de informações e
ações efetivas e definitivas. pela maior confiança individual e do serviço como um todo,
servindo, inclusive, de incentivo para outros setores espelhados
no trabalho coeso da equipe.
A Equipe
A equipe multiprofissional pode e deve ser constituída por Ações Comuns à Equipe
profissionais que, de uma forma ou de outra, lidem com pacien- Multiprofissional
tes hipertensos. Médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem,
auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assisten- A seguir estão descritas as ações comuns a todos os mem-
tes sociais, professores de educação física, farmacêuticos e, in- bros da equipe:
clusive, funcionários administrativos e agentes comunitários em
saúde podem integrar a equipe. Isso não implica, entretanto, na 1 - Ações educativas (educação preventiva, modificação de
necessidade da existência de todo esse grupo para a formação fatores de risco, produção de material educativo).
da equipe. Quando se aglutina mais de um profissional, desde
que imbuídos do mesmo espírito, pode estar sendo constituída 2 - Treinamento de profissionais.
uma equipe multiprofissional. O que determina a existência dessa
equipe é a filosofia de trabalho, que, em última análise, visa ao 3 - Encaminhamento a outros profissionais, quando indicado.
bem-estar dos pacientes e das pessoas de maneira geral. Os
membros de um grupo multiprofissional, respeitada a especifi- 4 - Ações assistenciais, individuais e em grupo.
cidade de sua ação dada pela sua formação básica, devem co-
nhecer a ação individual de cada um dos outros membros. 5 - Participação em projetos de pesquisa.
10
Assistente social
A participação da assistente social consiste de:
Enfermeira • entrevista social: para identificação socioeconômica e fa-
A consulta de enfermagem consiste de: miliar, caracterização da situação de trabalho e previdência, e
• aferição da pressão arterial; levantamento de expectativas para o tratamento;
• investigação sobre fatores de risco e hábitos de vida; • atualização do cadastro de recursos sociais (para encami-
• orientação sobre o uso de medicamentos e seus efeitos co- nhamento do atendimento das dificuldades dos pacientes e fa-
laterais, avaliação de sintomas, reforço a orientações sobre há- mília que possam interferir na terapêutica);
bitos de vida pessoais e familiares; • busca ativa de faltosos.
• administração do serviço: controle de retornos, busca de
faltosos e controle de consultas agendadas.
As atividades do técnico/auxiliar de enfermagem serão de-
legadas pelo enfermeiro. Professor de Educação Física
A participação do professor de Educação Física consiste de:
• programação e supervisão das atividades físicas dos paci-
entes, adequando-as às realidades locais;
Médico
A participação do médico consiste de:
• consulta médica (ver Avaliação Clínica);
Farmacêutico
• responsabilidade pelas condutas terapêuticas aos pacientes
A participação do farmacêutico consiste de:
em consonância com as regras gerais do Consenso (ver capítu-
• planificação do quantitativo de drogas no serviço;
los pertinentes);
• manuseio e cuidados com o uso dos medicamentos.
• revisão da avaliação clínica dos pacientes com pressão con-
trolada pelo menos uma vez por ano;
• apoio aos demais membros, quando solicitado.
Funcionários administrativos
A participação dos funcionários administrativos consiste de:
• recepção dos pacientes e controle de consultas e reuniões
Nutricionista agendadas.
A participação da nutricionista consiste de:
• consulta de nutrição: avaliação nutricional e de hábitos ali-
mentares;
• educação nutricional individual e em grupo; Agentes comunitários em saúde
• prescrição de dietas, resguardando aspectos socioeconô- São o elo entre a equipe multiprofissional e a comunidade.
micos e culturais; Suas ações são:
• criação de modelos que possibilitem a implementação dos • coleta de dados referentes à hipertensão;
conhecimentos alimentares e nutricionais, em consonância com • sugestão de encaminhamento para Unidades de Saúde de
as recomendações para os pacientes hipertensos, traduzidas em Referência;
preparações alimentares saborosas e práticas. • ações educativas primárias, visando à promoção da saúde.
11
Ações em Grupo
Reuniões com pacientes Programas comunitários
São ações educativas e terapêuticas em saúde, desenvolvi- Dada a escassez de recursos, a equipe multiprofissional deve
das com grupos de pacientes e seus familiares, sendo adicionais procurar estimular, por meio dos pacientes, dos representantes
as atividades individuais. da comunidade e da sociedade civil, o desenvolvimento de ati-
A convivência estimula a relação social, possibilita a troca vidades comunitárias, que terão grande força de pressão para a
de informações e permite apoio mútuo. O paciente, nesse tipo implementação das mais diversas ações governamentais ou não
de atividade, identifica-se com outros pacientes com proble- em benefício da saúde da comunidade.
mas semelhantes, aprendendo a expressar seus medos e ex- É preciso ressaltar, novamente, que não há necessidade da
pectativas. Passa a compartilhar das experiências de todos e a existência de todos os profissionais nos grupos de atendimento
discutir, buscando soluções reais para problemas de saúde se- multiprofissional a ser constituídos. O número de componentes
melhantes aos seus. importa pouco, o tipo de profissional de saúde é secundário. O
que determina o bom funcionamento do grupo é sua filosofia
Reuniões da equipe de trabalho: caminhar unido na mesma direção.
Atividades periódicas com a participação de todo o grupo,
para a análise crítica das atividades desenvolvidas, acerto de
arestas e novas orientações, caso necessário.
12
Hipertensão
HipertensãoArterial
Arterial --
Tratamento Não-Medicamentoso ou Modificações do Estilo de Vida
O tratamento não-medicamentoso tem, como principal ob- ponente para a hipertensão. Todos os hipertensos com excesso
jetivo, diminuir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares de peso devem ser incluídos em programas de redução de peso
por meio de modificações do estilo de vida que favoreçam a de modo a alcançar Índice de Massa Corpórea (IMC) inferior a
redução da pressão arterial. 25 kg/m² e Relação Cintura-Quadril (RCQ) inferior a 0,8 para
Está indicado a todos os hipertensos e aos indivíduos mes- as mulheres e a 0,9 para os homens, em razão de sua associação
mo que normotensos, mas de alto risco cardiovascular. Dentre com risco cardiovascular aumentado.
essas modificações, as que comprovadamente reduzem a pres- As recomendações genéricas para a redução do peso corpo-
são arterial são: redução do peso corporal, da ingestão do sal e ral compreendem:
do consumo de bebidas alcoólicas, prática de exercícios físicos • princípios dietéticos; e
com regularidade, e a não-utilização de drogas que elevam a • programas de atividade física.
pressão arterial. As razões que tornam as modificações do esti- Os princípios da terapia dietética estão apresentados no
lo de vida úteis são: Quadro 8.
• baixo custo e risco mínimo; Para a manutenção do peso desejável a longo prazo, é ne-
• redução da pressão arterial, favorecendo o controle de ou- cessária a adequação dietética individualizada, com particular
tros fatores de risco; atenção aos aspectos socioeconômicos e culturais e à motivação
• aumento da eficácia do tratamento medicamentoso; e dos pacientes.
• redução do risco cardiovascular.
Quadro 8
Princípios gerais da terapia dietética.
• Manter o consumo diário de colesterol inferior a 300 mg (o consumo de gorduras saturadas não deve ultrapassar 10% do
total de gorduras ingeridas)
• Utilizar alimentos fonte de fibras (grãos, frutas, cereais integrais, hortaliças e legumes, preferencialmente crus)
13
praticamente unânime em considerar a forte correlação entre a Para que o efeito hipotensor máximo da restrição salina
ingestão excessiva de sal e a elevação da pressão arterial. No âmbito se manifeste, é necessário intervalo de pelo menos 8 sema-
populacional, a ingestão de sal parece ser um dos fatores envolvi- nas. É importante salientar que os pacientes deverão ser ori-
dos no aumento progressivo da pressão arterial que acontece com entados para a leitura dos rótulos dos alimentos industriali-
o envelhecimento. A hipertensão arterial é observada primaria- zados, a fim de observar a presença e a quantidade de sódio
mente em comunidades com ingestão de sal superior a 100 mEq/ contidas nos mesmos.
dia. Por outro lado, a hipertensão arterial é rara em populações
cuja ingestão de sal é inferior a 50 mEq/dia. Essa constatação
parece ser independente de outros fatores de risco para hiperten-
são arterial, tais como obesidade e alcoolismo. Aumento da Ingestão de Potássio
Além da redução da pressão arterial, alguns estudos demons-
traram também benefícios da restrição salina na redução da A ingestão do potássio pode ser aumentada pela escolha de
mortalidade por acidente vascular encefálico e na regressão da alimentos pobres em sódio e ricos em potássio (feijões, ervilha,
hipertrofia ventricular esquerda. A restrição salina pode ainda vegetais de cor verde-escuro, banana, melão, cenoura, beterra-
reduzir a excreção urinária de cálcio, contribuindo para a pre- ba, frutas secas, tomate, batata inglesa e laranja).
venção da osteoporose em idosos. Essa indicação se justifica pela possibilidade de o potássio
Dessa forma, a restrição de sal na dieta é uma medida reco- exercer efeito anti-hipertensivo, ter ação protetora contra danos
mendada não apenas para hipertensos, mas para a população de cardiovasculares, e servir como medida auxiliar em pacientes
modo geral. Tal orientação deve objetivar ingestão em torno de submetidos a terapia com diuréticos, desde que não existam con-
100 mEq/dia (6 g de sal = 1 colher de chá). Do ponto de vista tra-indicações.
prático, deve-se evitar a ingestão de alimentos processados in- Deve-se ter cautela no uso de suplemento medicamentoso à
dustrialmente, tais como enlatados, conservas, embutidos e de- base de potássio em pacientes suscetíveis a hiperpotassemia,
fumados. Deve-se ainda orientar os pacientes a utilizar o míni- incluindo aqueles com insuficiência renal, ou em uso de inibi-
mo de sal no preparo dos alimentos, além de evitar o uso de dores da enzima conversora da angiotensina (ECA), ou bloque-
saleiro à mesa, durante as refeições. adores de receptores da angiotensina II.
O uso de substitutos de sal contendo cloreto de potássio em O uso de substitutos do sal contendo cloreto de potássio
substituição ao NaCl pode ser recomendado aos pacientes, em- em substituição ao NaCl pode ser recomendado aos pacientes
bora alguns tenham a palatabilidade como fator limitante. como uma forma de suplementação de potássio, embora al-
Quadro 9
Fontes de maior teor de sódio.
• Queijos em geral
14
guns deles tenham a palatabilidade como fator limitante. O 80% da freqüência cardíaca de reserva, ou 80% acima do con-
emprego desses substitutos de sal em pacientes hipertensos sumo máximo de oxigênio, têm pouco efeito sobre a pressão
com diminuição da função renal, especialmente se diabéticos arterial de hipertensos.
e em uso de inibidores da ECA, deve ser cauteloso devido ao Adicionalmente, baixo nível de capacitação física está asso-
risco de hiperpotassemia. ciado a maior risco de óbito por doenças coronariana e cardio-
vascular em homens sadios, independentemente dos fatores de
risco convencionais.
Exercícios isométricos, como levantamento de peso, não são
Redução do Consumo recomendáveis para indivíduos hipertensos. Pacientes em uso
de Bebidas Alcoólicas de medicamentos anti-hipertensivos que interferem na freqüên-
cia cardíaca (como, por exemplo, betabloqueadores) devem ser
previamente submetidos a avaliação médica.
O consumo excessivo de álcool eleva a pressão arterial e a
variabilidade pressórica, aumenta a prevalência de hipertensão,
é fator de risco para acidente vascular encefálico, além de ser
uma das causas de resistência à terapêutica anti-hipertensiva.
Para os hipertensos do sexo masculino que fazem uso de
Abandono do Tabagismo
bebida alcoólica, é aconselhável que o consumo não ultrapas-
se 30 ml de etanol/dia, contidos em 60 ml de bebidas destila- O tabagismo é a mais importante causa modificável de mor-
das (uísque, vodca, aguardente, etc.), 240 ml de vinho, ou 720 te, sendo responsável por 1 em cada 6 óbitos. No Brasil, a pre-
ml de cerveja. Em relação às mulheres e indivíduos de baixo valência do tabagismo é elevada. Em 1989, existiam 30.6 mi-
peso, a ingestão alcoólica não deve ultrapassar 15 ml de eta- lhões de fumantes na população com idade superior a 5 anos,
nol/dia. Aos pacientes que não conseguem se enquadrar nes- correspondendo a 23,9% da população dessa faixa etária, o que
ses limites de consumo, sugere-se o abandono do consumo de demonstra a relevância do problema em nosso país.
bebidas alcoólicas. Ainda que a pressão arterial e a freqüência cardíaca se ele-
vem durante o ato de fumar, o uso prolongado de nicotina não
se associa a maior prevalência de hipertensão. Além do risco
aumentado para a doença coronariana associada ao tabagismo,
Exercício Físico Regular indivíduos que fumam mais de uma carteira de cigarros ao dia
têm risco 5 vezes maior de morte súbita do que indivíduos não-
fumantes. Adicionalmente, o tabagismo colabora para o efeito
O exercício físico regular reduz a pressão arterial, além de
adverso da terapêutica de redução dos lípides séricos e induz
produzir benefícios adicionais, tais como diminuição do peso
resistência ao efeito de drogas anti-hipertensivas.
corporal e ação coadjuvante no tratamento das dislipidemias,
Dentre outras medidas, o tabagismo deve ser combatido
da resistência à insulina, do abandono do tabagismo e do con-
por colaborar com o risco de câncer e de doenças pulmonares,
trole do estresse. Contribui, ainda, para a redução do risco de
e por constituir risco para doença coronariana, acidente vas-
indivíduos normotensos desenvolverem hipertensão.
cular encefálico e morte súbita. Para tanto, é essencial o acon-
Exercícios físicos, tais como caminhada, ciclismo, natação
selhamento médico precoce, repetido e consistente até o aban-
e corrida, realizados numa intensidade entre 50% e 70% da
dono definitivo.
freqüência cardíaca de reserva (vide fórmula a seguir), ou en-
tre 50% e 70% do consumo máximo de oxigênio, com dura-
ção de 30 a 45 minutos, três a cinco vezes por semana, redu-
zem a pressão arterial de indivíduos hipertensos. Em contra-
partida, exercícios físicos muito intensos, realizados acima de Controle das Dislipidemias
e do Diabete Melito
Quadro 10
A associação de dislipidemia e diabete melito com hiperten-
Cálculo da freqüência são é sabidamente deletéria, mesmo que essa associação não afe-
cardíaca de exercício. te, necessariamente, os níveis da pressão arterial. A restrição de
alimentos ricos em colesterol e gorduras, além dos açúcares sim-
Freqüência cardíaca de exercício = ples, atua sobre os fatores de risco convencionais e auxilia no
controle do peso corporal. No Quadro 11 estão apresentadas al-
(FC máxima - FC basal) (% intensidade) + FC basal gumas das medidas utilizadas para o combate da dislipidemia.
onde FC máxima = 220 - idade em anos Os Quadros 12 e 13 apresentam as principais fontes alimen-
tares de triglicerídeos, colesterol e gordura saturada.
15
Quadro 11
Medidas para o combate da dislipidemia.
• Substituir os carboidratos simples (açúcar, mel e doces) pelos complexos (massas, cereais, frutas, grãos, raízes e
legumes)
• Abandonar o tabagismo
• Reduzir a ingestão de gorduras saturadas, utilizando preferencialmente gorduras mono e poliinsaturadas na dieta
Quadro 12
Alimentos que provocam aumento dos triglicerídeos.
• Mel e derivados
• Bebidas alcoólicas
Quadro 13
Alimentos ricos em colesterol e/ou gorduras saturadas.
• Gema de ovo e suas preparações
• Porco (banha, carne, “bacon”, torresmo)
• Carne de gado com gordura visível
• Leite integral, creme de leite, nata, manteiga
• Óleo, leite e polpa de coco
• Lingüiça, salame, mortadela, presunto, salsicha, sardinha
• Azeite de dendê
• Frituras com qualquer tipo de gordura
• Castanhas, amendoim
• Frutos do mar ( camarão, mexilhão, ostras)
• Chocolate e derivados
• Miúdos (coração, moela, fígado, miolos, rim)
• Sorvetes
• Pele de frango, couro de peixe
16
No Quadro 14 estão apresentadas várias drogas que po- • Alcalóides derivados do “ergot”
dem ter efeitos hipertensivos, devendo ser evitadas ou des- • Moderadores do apetite
continuadas.
• Hormônios tireoideanos (altas doses)
• Antiácidos ricos em sódio
Considerações Gerais sobre
• Eritropoetina
o Tratamento Não-Medicamentoso
• Cocaína
Torna-se evidente que quase todas as medidas não-medica-
• Cafeína (?)
mentosas dependem de mudanças no estilo de vida de forma
Quadro 15
Medidas não-medicamentosas para o controle da hipertensão
e dos fatores de risco cardiovascular.
Medidas com maior eficácia anti-hipertensiva Medidas sem avaliação definitiva Medidas associadas
• Redução da ingestão de sódio • Dietas vegetarianas ricas em fibras • Controle das dislipidemias
• Maior ingestão de alimentos ricos em potássio • Medidas antiestresse • Controle do diabete melito
17
Hipertensão
HipertensãoArterial
Arterial --
Tratamento Medicamentoso
Quadro 16
Tratamento medicamentoso: princípios gerais.
• Deve permitir a administração do menor número possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com poso-
logia de dose única diária
• O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser
aumentadas gradativamente e/ou associar-se a outro hipotensor de classe farmacológica diferente (deve-se levar em conta
que quanto maior a dose, maiores são as probabilidades de surgirem efeitos indesejáveis)
• Respeitar um período mínimo de 4 semanas para se proceder o aumento da dose e ou a associação de drogas, salvo em
situações especiais
• Instruir o paciente sobre a doença, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificação e os
objetivos terapêuticos
18
• Inibidores adrenérgicos
Inibidores adrenérgicos
• Vasodilatadores diretos
a) Ação central
• Inibidores da enzima conversora da angiotensina Atuam estimulando os receptores alfa-2-adrenérgicos pré-
sinápticos (alfametildopa, clonidina e guanabenzo) e/ou os re-
• Antagonistas dos canais de cálcio ceptores imidazolidínicos (moxonidina) no sistema nervoso cen-
tral, reduzindo a descarga simpática. A eficácia anti-hipertensi-
• Antagonistas do receptor da angiotensina II va desse grupo de medicamentos como monoterapia é, em ge-
ral, discreta. Até o presente momento, não existe experiência
clínica suficiente em nosso meio com o inibidor dos receptores
imidazolidínicos. Essas drogas podem ser úteis em associação
com medicamentos de outras classes terapêuticas, particular-
cidade, já demonstrada para diuréticos e betabloqueadores, tam- mente quando existem evidências de hiperatividade simpática.
bém foi observada, recentemente, em um estudo (Syst-Eur) com Entre os efeitos indesejáveis, destacam-se aqueles decorren-
pacientes idosos portadores de hipertensão arterial sistólica iso- tes da ação central, como sonolência, sedação, boca seca, fadi-
lada tratados com nitrendipina, um antagonista dos canais de ga, hipotensão postural e impotência. Especificamente com a
cálcio diidropiridínico, isoladamente ou em associação com o alfametildopa, pode ocorrer ainda, com pequena freqüência,
inibidor da ECA enalapril. galactorréia, anemia hemolítica e lesão hepática. O emprego da
Estão sendo realizados vários estudos com inibidores da ECA alfametildopa é contra-indicado na presença de disfunção he-
e antagonistas do receptor da angiotensina II e com outros anta- pática. No caso da clonidina, destaca-se a hipertensão rebote,
gonistas dos canais de cálcio, para avaliar o impacto dessas dro- quando da suspensão brusca da medicação.
gas sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares dos hi-
pertensos. Entretanto, até o presente momento não existem da- b) Alfa-1 bloqueadores
dos que permitam avaliar a capacidade de essas classes terapêu- Apresentam baixa eficácia como monoterapia, devendo ser
ticas influenciar esses parâmetros. utilizados em associação com outros anti-hipertensivos. Podem
induzir o aparecimento de tolerância farmacológica, que obriga
Diuréticos o uso de doses crescentes. Têm a vantagem de propiciar melho-
O mecanismo anti-hipertensivo dos diuréticos está relacio- ra do metabolismo lipídico (discreta) e da urodinâmica (sinto-
nado, numa primeira fase, à depleção de volume e, a seguir, à mas) de pacientes com hipertrofia prostática. Os efeitos indese-
redução da resistência vascular periférica decorrente de meca- jáveis mais comuns são: hipotensão postural (mais evidente com
nismos diversos. a primeira dose), palpitação e, eventualmente, astenia.
São eficazes como monoterapia no tratamento da hiperten-
são arterial, tendo sido comprovada sua eficácia na redução da c) Betabloqueadores
morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Como anti-hiper- O mecanismo anti-hipertensivo, complexo, envolve diminui-
tensivos, dá-se preferência aos diuréticos tiazídicos e similares. ção do débito cardíaco (ação inicial), redução da secreção de
Diuréticos de alça são reservados para situações de hipertensão renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das cate-
associada a insuficiências renal e cardíaca. colaminas nas sinapses nervosas. Esses medicamentos são efi-
Os diuréticos poupadores de potássio apresentam pequena cazes como monoterapia, tendo sido comprovada sua eficácia
potência diurética, mas quando associados a tiazídicos e diuréti- na redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares.
cos de alça são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotas- Aqueles com atividade simpatomimética intrínseca são úteis em
semia. O uso de diuréticos poupadores de potássio em pacientes gestantes hipertensas e em pacientes com feocromocitoma. Cons-
com redução de função renal pode acarretar hiperpotassemia. tituem a primeira opção na hipertensão arterial associada a do-
Entre os efeitos indesejáveis dos diuréticos, ressalta-se fun- ença coronariana ou arritmias cardíacas. São úteis em pacientes
damentalmente a hipopotassemia, por vezes acompanhada de com síndrome de cefaléia de origem vascular (enxaqueca). En-
hipomagnesemia (que pode induzir arritmias ventriculares), e a tre as reações indesejáveis dos betabloqueadores destacam-se:
hiperuricemia. É ainda relevante o fato de os diuréticos pode- broncoespasmo, bradicardia excessiva (inferior a 50 bat/min),
rem provocar intolerância à glicose. Podem também promover distúrbios da condução atrioventricular, depressão miocárdica,
19
vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíqui- Inibidores da enzima conversora da angiotensina
ca, astenia e disfunção sexual. Do ponto de vista metabólico, O mecanismo de ação dessas substâncias é fundamentalmen-
podem acarretar intolerância à glicose, hipertrigliceridemia e te dependente da inibição da enzima conversora, bloqueando,
redução do HDL-colesterol. A importância clínica das altera- assim, a transformação da angiotensina I em II no sangue e nos
ções lipídicas induzidas pelos betabloqueadores ainda não está tecidos. São eficazes como monoterapia no tratamento da hi-
comprovada. A suspensão brusca desses bloqueadores pode pro- pertensão arterial.
vocar hiperatividade simpática, com hipertensão rebote e/ou Também reduzem a morbidade e a mortalidade de pacientes
manifestações de isquemia miocárdica. Os betabloqueadores são hipertensos com insuficiência cardíaca, e de pacientes com in-
formalmente contra-indicados em pacientes com asma, doença farto agudo do miocárdio, especialmente daqueles com baixa
pulmonar obstrutiva crônica e bloqueio atrioventricular de 2o e fração de ejeção. Quando administrados a longo prazo, os inibi-
3o graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com dores da ECA retardam o declínio da função renal em pacientes
doença arterial obstrutiva periférica. com nefropatia diabética e de outras etiologias.
Entre os efeitos indesejáveis, destacam-se tosse seca, altera-
Vasodilatadores diretos ção do paladar e reações de hipersensibilidade (erupção cutâ-
Os medicamentos desse grupo, como a hidralazina e o mi- nea, edema angioneurótico). Em indivíduos com insuficiência
noxidil, atuam diretamente sobre a musculatura da parede vas- renal crônica, podem induzir hiperpotassemia. Em pacientes com
cular, promovendo relaxamento muscular com conseqüente va- hipertensão renovascular bilateral ou com rim único, podem pro-
sodilatação e redução da resistência vascular periférica. Em con- mover redução da filtração glomerular com aumento dos níveis
seqüência da vasodilatação arterial direta, promovem retenção séricos de uréia e creatinina.
hídrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como Seu uso em pacientes com função renal reduzida pode se acom-
monoterapia, devendo ser utilizados associados a diuréticos e/ panhar de aumento dos níveis séricos de creatinina. Entretanto, a
ou betabloqueadores. longo prazo, prepondera o efeito nefroprotetor dessas drogas.
Em associação com diurético, a ação anti-hipertensiva dos
Antagonistas dos canais de cálcio inibidores da ECA é magnificada, podendo ocorrer hipoten-
A ação anti-hipertensiva dos antagonistas dos canais de cál- são postural.
cio decorre da redução da resistência vascular periférica por di- Seu uso é contra-indicado na gravidez. Em adolescentes e
minuição da concentração de cálcio nas células musculares lisas mulheres jovens em idade fértil e que não façam uso de méto-
vasculares. Não obstante o mecanismo final comum, esse grupo do anticoncepcional medicamente aceitável, o emprego dos
de anti-hipertensivos é dividido em 4 subgrupos, com caracterís- inibidores da ECA deve ser cauteloso devido ao risco de mal-
ticas químicas e farmacológicas diferentes: fenilalquilaminas (ve- formações fetais.
rapamil), benzotiazepinas (diltiazem), diidropiridinas (nifedipi-
na, isradipina, nitrendipina, felodipina, amlodipina, nisoldipina, Antagonistas do receptor da angiotensina II
lacidipina) e antagonistas do canal T (mibefradil). Essas drogas antagonizam a ação da angiotensina II por meio
São medicamentos eficazes como monoterapia, e a nitren- do bloqueio específico de seus receptores AT1. São eficazes como
dipina mostrou-se também eficiente na redução da morbidade e monoterapia no tratamento do paciente hipertenso. Em um estu-
da mortalidade cardiovasculares em idosos com hipertensão sis- do (ELITE), mostraram-se eficazes na redução da morbidade e
tólica isolada. da mortalidade de pacientes idosos com insuficiência cardíaca.
No tratamento da hipertensão arterial, deve-se dar prefe- Apresentam bom perfil de tolerabilidade e os efeitos colate-
rência ao uso dos antagonistas dos canais de cálcio de longa rais relatados são tontura e, raramente, reação de hipersensibili-
duração de ação (intrínseca ou por formulação galênica), não dade cutânea (“rash”).
sendo recomendada a utilização de antagonistas dos canais de As precauções para seu uso são semelhantes às descritas para
cálcio de curta duração de ação. os inibidores da ECA.
Os efeitos adversos desse grupo incluem: cefaléia, tontura,
rubor facial (mais freqüentes com diidropiridínicos de curta
duração de ação) e edema periférico. Mais raramente, podem
induzir hipertrofia gengival. Os diidropiridínicos de curta du- Esquemas Terapêuticos
ração de ação acarretam importante estimulação simpática re-
flexa, deletéria ao sistema cardiovascular. Verapamil e diltia- Os medicamentos preferenciais para o controle da pressão
zem podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrio- arterial em monoterapia inicial são diuréticos, betabloqueado-
ventricular. Bradicardia excessiva também tem sido relatada res, antagonistas dos canais de cálcio, inibidores da enzima
com essas duas drogas e com o mibefradil especialmente quan- conversora da angiotensina e antagonistas do receptor da an-
do utilizados em associação com betabloqueadores. Obstipa- giotensina II.
ção intestinal é um efeito indesejável observado principalmente O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do
com verapamil. medicamento como monoterapia deve basear-se no mecanismo
20
fisiopatogênico predominante, nas características individuais, monoterapia inicial ou a associação com medicamento de outra
nas doenças associadas, nas condições socioeconômicas e na classe terapêutica.
capacidade de o medicamento influir sobre a morbidade e a b) Quando não ocorrer efeito na dose máxima preconizada,
mortalidade cardiovasculares. ou se surgirem efeitos indesejáveis, recomenda-se a substitui-
A dose do medicamento como monoterapia deve ser ajusta- ção da droga em monoterapia.
da até que se consiga redução da pressão arterial a um nível c) Se, ainda assim, a resposta for inadequada, devem-se as-
considerado satisfatório para cada paciente (em geral, inferior a sociar duas ou mais drogas.
140/90 mmHg). O ajuste deve ser feito buscando-se a menor Finalmente, como já foi mencionado, os esquemas terapêuticos
dose eficaz, ou até que surjam efeitos indesejáveis. Se o objeti- instituídos devem procurar conservar a qualidade de vida do pacien-
vo terapêutico não for conseguido com a monoterapia inicial, te, resultando em melhor adesão às recomendações médicas.
são possíveis três condutas: Algumas indicações específicas para certos anti-hipertensi-
a) Se o efeito for parcial ou nulo e sem reação adversa, reco- vos estão contidas no capítulo do tratamento da hipertensão ar-
menda-se o aumento da dose do medicamento escolhido para terial em situações especiais
Tabela VI
Agentes anti-hipertensivos disponíveis no Brasil.
Posologia (mg) Número de
Medicamentos Mínima Máxima tomadas/dia
Diuréticos
Tiazídicos
— Clortalidona 12,5 25 1
— Hidroclorotiazida 12,5 50 1
— Indapamida 2,5 5 1
De alça
— Bumetamida 0,5 ** 1-2
— Furosemida 20 ** 1-2
— Piretanida 6 12 1
Poupadores de potássio
— Amilorida (em associação) 2,5 5 1
— Espironolactona 50 100 1-3
— Triantereno (em associação) 50 150 1
Inibidores adrenérgicos
Ação central
— Alfametildopa 250 1.500 2-3
— Clonidina 0,1 0,6 2-3
— Guanabenzo 4 12 2-3
— Moxonidina 0,2 0,4 1
Alfa-1 bloqueadores
— Doxazosina (urodinâmica) 2 4 2-3
— Prazosina 1 10 2-3
Betabloqueadores
— Atenolol 25 100 1-2
— Bisoprolol (em associação) 2,5 10 1-2
— Metoprolol 50 200 1-2
— Nadolol 20 80 1-2
— Propranolol 40 240 2-3
— Pindolol (com ASI) 5 20 1-3
21
Tabela VI
Agentes anti-hipertensivos disponíveis no Brasil.
Posologia (mg) Número de
Medicamentos Mínima Máxima tomadas/dia
Vasodilatadores diretos
Hidralazina 50 200 2-3
Benzotiazepinas
— Diltiazem SR* ou CD* 120 360 1-2
Diidropiridinas
— Amlodipina 2,5 10 1
— Felodipina 5 20 1
— Isradipina 2,5 10 2
— Lacidipina 4 8 1-2
— Nifedipina Oros* 30 60 1
— Nifedipina Retard* 20 40 1-2
— Nisoldipina 10 30 1
— Nitrendipina 20 40 2-3
Antagonistas do canal T
Derivado do tetralol
— Mibefradil 50 100 1
* Retard, SR, CD, Coer, Oros — Referem-se a preparações farmacêuticas de liberação lenta — ação prolongada.
** Variável — de acordo com a indicação clínica.
ASI -Atividade Simpatomimetica Intrínseca.
22
Monoterapia inicial
Diuréticos
Betabloqueadores
Antagonistas dos canais de cálcio
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Antagonistas do receptor da angiotensina II
⇓
Resposta inadequada ou efeitos adversos
⇓
Aumentar Adicionar a Substituir a
a dose
ou segunda droga
ou monoterapia
⇓
Resposta inadequada
⇓
Adicionar a segunda ou a terceira drogas
As medidas não-medicamentosas devem ser sempre preco- a associação de minoxidil ao esquema terapêutico tem-se mos-
nizadas e sua indicação detalhada já foi descrita em capítulo trado útil.
específico. Após longo período de controle da pressão, pode ser
tentada, criteriosamente, a redução progressiva das doses dos
medicamentos em uso. Interação Medicamentosa
A possibilidade de interação medicamentosa merece espe-
Associação deAgentes Anti-hipertensivos cial atenção nos casos de patologia crônica, como a hipertensão
arterial, para a qual está indicado tratamento com medicamen-
As associações de drogas devem seguir um racional, obede- tos de uso contínuo e, muitas vezes, associações de anti-hiper-
cendo-se a premissa de não associar drogas com mecanismos tensivos. Além disso, com freqüência o paciente hipertenso ne-
de ação similares, à exceção da associação de diuréticos tiazídi- cessita também de outros medicamentos de uso contínuo, para
cos e de alça com poupadores de potássio. tratamento de patologias associadas e/ou complicações do pró-
Como norma, não é recomendado iniciar o tratamento com prio quadro hipertensivo. Dessa maneira, é importante que o
associações fixas de drogas. Todas as associações entre as dife- médico conheça as principais interações entre anti-hipertensi-
rentes classes de anti-hipertensivos são eficazes. Entretanto, os vos e medicamentos de uso contínuo que poderão vir a ser pres-
diuréticos em doses baixas como segunda droga têm sido uni- critos para o paciente hipertenso. É importante salientar que a
versalmente utilizados com bons resultados clínicos. Algumas preocupação da classe médica e dos órgãos governamentais que
associações fixas de drogas estão disponíveis no mercado. Seu gerenciam a saúde pública com o conhecimento da interação
emprego após o insucesso da monoterapia, desde que criterio- entre medicamentos é relativamente recente. Assim, para os anti-
so, pode ser útil por simplificar o esquema posológico, reduzin- hipertensivos lançados mais recentemente essa possibilidade tem
do o número de comprimidos administrados. sido avaliada de forma sistemática, o que nem sempre ocorre
Para os casos de hipertensão resistente à dupla terapia, pode- com os medicamentos mais antigos. A Tabela VII apresenta, de
se prescrever terapia com três ou mais drogas. Nessa situação, forma sintética, as principais interações medicamentosas dos
o uso de diuréticos é fundamental. Em casos mais resistentes, anti-hipertensivos disponíveis no mercado brasileiro.
23
Tabela VII
Anti-hipertensivos: interações medicamentosas.
Anti-hipertensivo Fármacos Efeitos
Diuréticos
Inibidores adrenérgicos
24
Tabela VII
Anti-hipertensivos: interações medicamentosas.
Antagonistas do receptor da
angiotensina II* Moxonidina Hipotensão com losartan
isquêmica ou infarto do miocárdio e de dissecção aguda de aor- período, de forma cuidadosa e progressiva, pode-se reduzir os
ta, por induzir ativação simpática (com taquicardia e aumento níveis tensionais para valores dentro da faixa de normalidade.
da pressão de pulso). Na fase aguda do acidente vascular ence- Para as demais situações, nas quais os níveis tensionais,
fálico, a redução dos níveis tensionais deve ser gradativa e cui- embora bastante elevados, não se acompanham de sintomas ou
dadosa, evitando-se reduções bruscas e excessivas. Preconiza- deterioração de órgãos-alvo, não caracterizando, portanto, situ-
se que, nas primeiras 24 horas a 48 horas, os níveis tensionais ações de urgência ou emergência hipertensivas, está indicado o
diastólicos sejam mantidos ao redor de 100 mmHg. Após esse tratamento ambulatorial.
26
Hipertensão
HipertensãoArterial
Arterial --
Tratamento em Grupos Especiais
pressão diastólica. Os valores obtidos devem ser comparados a vendo-se prescrever outros métodos contraceptivos. O apareci-
valores normativos de idade, sexo e percentil de altura específi- mento de hipertensão arterial durante o uso de anticoncepcio-
cos, já descritos no capítulo 1. nal oral implica a descontinuação imediata desse contraceptivo.
Na infância e adolescência, considera-se pressão arterial Em geral, a pressão arterial tende a se normalizar no prazo de
normal valores de medida abaixo do percentil 90, tanto para alguns meses.
pressão sistólica como para diastólica. Valores entre os percen- A reposição hormonal pós-menopausa pode ser recomenda-
tis 90 e 95 são considerados faixa normal limítrofe; valores da mesmo para mulheres hipertensas, pois tem pouca interfe-
maiores que o percentil 95, em pelo menos três determinações rência sobre a pressão arterial e representa indiscutíveis benefí-
em ocasiões diferentes, definem hipertensão arterial. cios sobre o perfil de risco cardiovascular. Eventualmente, pe-
Quanto mais altos os níveis da pressão arterial e quanto mais queno número de mulheres pode apresentar elevação da pres-
jovem o paciente, maior a possibilidade de ser hipertensão arte- são arterial atribuível à terapia com estrogênio. Assim sendo, a
rial de causa secundária, com maior prevalência das causas re- pressão arterial deve ser monitorizada periodicamente após o
nais. Atenção especial deve ser dada à presença de fatores de início da reposição hormonal, em hipertensas ou não. O efeito
riscos, tais como história familiar, obesidade, erros dietéticos, do estrogênio ou da progesterona transdérmicos sobre a pressão
tabagismo e sedentarismo. Cabe ressaltar a importante associa- arterial não está bem estabelecido.
ção entre excesso de peso e pressão arterial predominantemente No tratamento anti-hipertensivo da mulher pós-menopausa,
no adolescente. A ingestão de álcool, o uso de drogas (particu- particularmente, deve ser lembrado o efeito benéfico dos diuré-
larmente a cocaína) e a utilização de hormônios esteróides, ana- ticos na osteoporose.
bolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados
como possíveis causas de hipertensão arterial.
O tratamento não-medicamentoso é obrigatório a partir do Gravidez
percentil 90 de pressão sistólica/diastólica, com ênfase para ado-
ção de medidas em âmbito familiar, em especial a correção do Considera-se hipertensão arterial na gravidez quando o ní-
excesso de peso. A presença de hipertensão arterial por si não vel da pressão arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, em
contra-indica a prática de esportes. Essa atividade deve ser esti- duas aferições, com intervalo mínimo de 4 horas (se a pressão
mulada, sob supervisão, como uma das modalidades de tera- arterial diastólica for maior ou igual a 110 mmHg, confirmada
pêutica não-medicamentosa. após 1 hora, caracteriza-se forma grave de hipertensão); ou quan-
Reserva-se o uso de medicamentos aos hipertensos modera- do a elevação da pressão sistólica for maior ou igual a 30 mmHg
dos e graves, aos indivíduos sintomáticos, aos não-responsivos e/ou a pressão diastólica for maior ou igual a 15 mmHg, inde-
ao tratamento não-medicamentoso e aos com evidência de dano pendentemente dos níveis de pressão iniciais e finais. A medida
em órgãos-alvo. A escolha das drogas obedece aos critérios uti- deve ser realizada com a paciente sentada, considerando-se a
lizados para adultos, com ressalva ao uso de inibidores da enzi- fase V como indicativa de pressão arterial diastólica e, eventu-
ma conversora da angiotensina e de antagonistas do receptor da almente, quando os batimentos arteriais permanecerem até o
angiotensina II em adolescentes do sexo feminino em idade fér- nível zero, a fase IV de Korotkoff.
til. Os betabloqueadores devem ser evitados em asmáticos, atle- Duas formas principais de hipertensão arterial podem com-
tas (limitação do desempenho físico) e jovens de ambos os se- plicar a gravidez: hipertensão arterial crônica (preexistente) e
xos (interferência na atividade sexual). hipertensão induzida pela gravidez (pré-eclâmpsia/eclâmpsia).
A presença de hipertensão arterial crônica aumenta o risco de
pré-eclâmpsia sobreposta.
Mulheres
Hipertensão arterial crônica
As mulheres são relativamente protegidas de eventos car- Corresponde a hipertensão de qualquer etiologia, presente
diovasculares antes da menopausa. Entretanto, estudos clínicos antes da gravidez ou diagnosticada até a vigésima semana da
de longo prazo têm demonstrado que as mulheres não diferem gestação. Evidências de alterações vasculares ao exame de fun-
dos homens quanto à resposta pressórica anti-hipertensiva e ao do de olho e presença de hipertrofia ventricular esquerda con-
prognóstico; entretanto, recomenda-se evitar o uso de inibido- firmam a hipertensão preexistente e têm implicações prognósti-
res da ECA e de antagonistas do receptor da angiotensina II em cas materno-fetais.
mulheres em idade fértil que não utilizam métodos anticoncep- Toda grávida hipertensa deve ter acompanhamento quinze-
cionais comprovadamente seguros. nal, após a vigésima semana, e semanal, após a trigésima sema-
Embora não haja contra-indicação formal, o uso de anticon- na de gestação. Os níveis de pressão que requerem tratamento
cepcionais orais deve ser evitado em mulheres com mais de 35 medicamentoso durante a gravidez permanecem controversos.
anos de idade e em obesas, pelo maior risco de hipertensão arte- A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que o tra-
rial. Em mulheres com mais de 35 anos e fumantes irredutíveis, tamento seja iniciado quando a pressão arterial diastólica ultra-
o anticoncepcional oral está formalmente contra-indicado, de- passar 95 mmHg. Em contraste com relatos da literatura, em
28
nosso meio observou-se expressiva incidência de complicações teofilina e efedrina e/ou corticosteróides, que podem dificultar
materno-fetais em grávidas com hipertensão arterial moderada. o adequado controle da pressão, quando prescritos simultanea-
A alfametildopa é considerada a melhor opção, face à ampla mente. Entretanto, se indicados, podem ser usados com cautela.
experiência e à ausência de efeitos sobre o feto. Caso não seja Cromoglicato de sódio, brometo de ipratrópio, ou corticosterói-
bem tolerada, betabloqueadores (particularmente com ativida- des por via inalatória podem ser usados com segurança em indi-
de simpatomimética intrínseca), antagonistas dos canais de cál- víduos hipertensos.
cio e diuréticos em baixas doses (principalmente se já utilizados
antes da gestação) constituem boas opções alternativas ou aditi-
vas. Inibidores da ECA, que podem agravar a isquemia uterina Depressão
e causar insuficiência renal no feto, assim como antagonistas
do receptor da angiotensina II estão formalmente contra-indi-
A depressão pode dificultar a aderência ao tratamento da
cados na gravidez.
hipertensão arterial, bem como de outros fatores de risco car-
diovascular. Por outro lado, vários agentes hipotensores (alfa-
Pré-eclâmpsia metildopa, clonidina e betabloqueadores de ação central) tam-
É uma doença hipertensiva peculiar à gravidez humana, que bém podem causar depressão. Os diuréticos tiazídicos podem
ocorre após a vigésima semana de gestação, mais freqüente- aumentar os níveis séricos de lítio. O uso de antidepressivos
mente próximo ao termo. Caracteriza-se pelo desenvolvimento tricíclicos, inibidores de monoaminoxidase (IMAO) e venlafa-
gradual de hipertensão e proteinúria, reversíveis após a gravi- xine exige atenção com os níveis da pressão.
dez. A superveniência de convulsão define uma forma grave,
chamada eclâmpsia. No terceiro trimestre de gravidez, a pre-
sença de dor epigástrica requer a exclusão definitiva de formas
graves de pré-eclâmpsia com envolvimento hepático.
Obesidade
Diante do diagnóstico presuntivo de pré-eclâmpsia, a inter-
nação hospitalar é obrigatória. Se já houver maturidade pulmo- Hipertensão arterial e obesidade são condições freqüentemente
nar fetal (> 34 semanas), a gestação deve ser interrompida. Quan- associadas, em especial a obesidade centrípeta, fazendo parte de
do a pré-eclâmpsia se desenvolve antes da maturidade pulmo- uma síndrome metabólica caracterizada pela presença de resis-
nar fetal e não houver sinais de gravidade materna, pode-se ten- tência periférica à insulina e hiperinsulinemia. A freqüência des-
tar prolongar a gestação. Entretanto, a interrupção da gestação sa associação pode variar com a idade, o sexo e a raça.
deve ser considerada na vigência de sofrimento fetal ou de si- Redução do excesso de peso, restrição dietética de sódio e
nais de risco materno. Quando o parto é iminente, a hipertensão prática de atividade física regular são fundamentais para o con-
arterial deve ser tratada com hidralazina endovenosa (5 mg) e/ trole da pressão e podem, por si só, normalizar os níveis de pres-
ou com nifedipina oral (5 mg). Doses subseqüentes são ditadas são. Anorexígenos que contenham anfetaminas ou seus deriva-
pela resposta inicial. As mesmas restrições já discutidas no ca- dos e hormônios tireoideanos podem causar elevação da pres-
pítulo de tratamento medicamentoso (crise hipertensiva) apli- são arterial, não devendo ser utilizados. A associação de obesi-
cam-se ao emprego na gravidez da nifedipina de curta duração dade e apnéia do sono deve ser sempre lembrada como fator
de ação. Uma preocupação adicional em relação aos antagonis- que pode dificultar o controle da pressão arterial.
tas de canais de cálcio relaciona-se ao uso concomitante de sul- Os inibidores da ECA são benéficos para o paciente obeso,
fato de magnésio, que deve ser utilizado como droga de escolha pois aumentam a sensibilidade à insulina, enquanto os antago-
no tratamento e, possivelmente, na prevenção da convulsão nistas dos canais de cálcio poderiam ser recomendados pela sua
eclâmptica. O magnésio pode potencializar os efeitos dos anta- ação natriurética e neutralidade sobre o metabolismo lipídico e
gonistas de canais de cálcio e provocar queda súbita e intensa da glicêmico. Por outro lado, os diuréticos e betabloqueadores de-
pressão arterial. É contra-indicado o uso de nitroprussiato de vem ser utilizados com cautela pela possibilidade de aumentar a
sódio em gestantes na iminência do termo, pelo risco de intoxi- resistência à insulina e determinar intolerância à glicose.
cação fetal por cianeto.
Diabete Melito
Doença Pulmonar Obstrutiva
A prevalência de hipertensão arterial em pacientes diabéti-
Crônica ou Asma Brônquica cos é pelo menos duas vezes a da população em geral. Nesses
pacientes, a pressão arterial deve ser medida nas posições deita-
A única restrição medicamentosa nesse grupo limita-se aos da, sentada e em pé, devido à maior incidência de hipotensão
betabloqueadores, pois podem desencadear broncoespasmos, postural decorrente da disautonomia.
independentemente da cardiosseletividade do agente. Deve-se No diabete tipo I (dependente de insulina), a hipertensão
atentar para o uso eventual de simpatomiméticos, tais como arterial associa-se claramente à nefropatia diabética. Nesses
29
pacientes, o controle da pressão arterial é crucial para retardar glicerídeos e reduzir o HDL-colesterol. Contudo, em portado-
a perda de função renal. No diabete tipo II (não-dependente de res de infarto do miocárdio, os benefícios proporcionados pelos
insulina), a hipertensão arterial associa-se comumente a ou- betabloqueadores superam as eventuais desvantagens.
tros fatores de risco cardiovascular, tais como dislipidemia, Estudos mais recentes têm demonstrado que a redução agres-
obesidade, hipertrofia ventricular esquerda e hiperinsulinemia. siva de lipídios séricos com o uso de vastatinas confere prote-
Nesses pacientes, o tratamento não-medicamentoso (ativida- ção contra a doença coronariana.
de física regular e dieta apropriada) é obrigatório. O controle
do nível glicêmico, por sua vez, contribui para a redução do
nível de pressão.
Todos os medicamentos podem ser usados. Os diuréticos
Doença Vascular Encefálica
podem alterar a liberação ou até aumentar a resistência à insu-
lina e prejudicar o controle glicêmico, em alguns pacientes, A hipertensão arterial é o maior fator de risco para doença
embora possam ser utilizados em baixas doses, como reco- vascular encefálica. O risco tem maior correlação com os níveis
mendado atualmente. Os betabloqueadores podem interferir de pressão arterial sistólica e aumenta na presença de outros
na liberação de insulina e também aumentar a resistência à fatores causais.
insulina endógena. Em diabéticos tipo I, em uso de insulina, Nos acidentes vasculares encefálicos, em hipertensos, reco-
os betabloqueadores podem mascarar os sintomas de hipogli- menda-se observar o paciente por algumas horas antes de inter-
cemia e prolongar uma crise hipoglicêmica. Entretanto, deve- vir na pressão arterial, salvo se ocorrerem níveis de pressão ex-
se dar preferência a esses agentes em situações de indicações tremamente elevados. Sabe-se que hipertensos crônicos sofrem
específicas (angina e pós-infarto do miocárdio). Inibidores desvio para a direita na curva de auto-regulação de seu fluxo
adrenérgicos e vasodilatadores podem exacerbar sintomas neu- cerebral. Assim sendo, reduções superiores a 20% na pressão
ropáticos, tais como disfunção sexual ou hipotensão postural. arterial diastólica podem comprometer a perfusão encefálica,
Os inibidores da ECA tornam-se particularmente úteis por não devendo ser evitadas. A redução da pressão arterial deve ser
interferir no metabolismo glicêmico e por melhorar a resistên- lenta e gradual, principalmente nos idosos, observando-se
cia à insulina. Além disso, exercem, comprovadamente, efeito continuamente os parâmetros clínicos do quadro neurológico.
de proteção renal em pacientes com nefropatia diabética, ca- Convém lembrar que em muitas situações, como na hemorragia
racterizada por micro ou macroalbuminúria. Na impossibili- subaracnóide, por exemplo, a elevação da pressão arterial é um
dade de manter o tratamento com inibidores da ECA, os anta- importante fator hemodinâmico para manter a perfusão cere-
gonistas do receptor da angiotensina II constituem alternativa bral em condições de vasospasmo.
promissora. Nos casos de difícil controle da pressão, podem Devem-se evitar drogas que tenham ações no sistema nervo-
ser úteis os antagonistas dos canais de cálcio, os alfabloquea- so central (clonidina e alfametildopa, guanabenzo e moxonidi-
dores e a hidralazina. na). Estão particularmente indicados os inibidores da ECA, os
O hipoaldosteronismo hiporreninêmico não é raro em dia- antagonistas dos canais de cálcio e os diuréticos.
béticos; assim, os níveis de potássio séricos devem ser vigia-
dos, pela possibilidade de hiperpotassemia, especialmente du-
rante o uso de inibidores da ECA, antagonistas do receptor da Cardiopatia Isquêmica
angiotensina II, diuréticos poupadores de potássio e betablo-
queadores. Nesses pacientes, deve-se buscar o controle da pressão de
Pela maior prevalência e gravidade da retinopatia em paci- forma gradual, até níveis inferiores a 140/90 mmHg, lembran-
entes diabéticos hipertensos, é obrigatória a realização periódi- do que reduções muito acentuadas podem comprometer o fluxo
ca de fundoscopia ocular. coronariano. Adicionalmente, o controle de outros fatores de
risco presentes também é indicado, bem como o uso de ácido
acetilsalicílico em doses baixas.
Dislipidemia Entre as drogas hipotensoras, os betabloqueadores são os mais
indicados, por sua ação antiisquêmica. Se os betabloqueadores
É freqüente a associação entre dislipidemia e hipertensão não forem efetivos ou estiverem contra-indicados, os antagonis-
arterial; quando presentes, as duas afecções devem ser tratadas tas dos canais de cálcio podem ser utilizados, exceto os de ação
agressivamente. A abordagem não-medicamentosa (dieta e ati- rápida. Agentes hipotensores que aumentam a freqüência cardía-
vidade física regular) se impõe para ambas as condições. ca devem ser evitados. Nos pacientes que já sofreram infarto agu-
Inibidores da ECA, antagonistas dos canais de cálcio e alfa- do do miocárdio, deve-se dar preferência aos betabloqueadores
2-agonistas não interferem na lipemia, enquanto os alfabloquea- sem atividade simpatomimética intrínseca e aos inibidores da ECA,
dores podem melhorar o perfil lipídico. Os diuréticos em baixas especialmente na presença de disfunção sistólica ventricular. No
doses não interferem nos níveis séricos de lipídios. Os betablo- infarto agudo do miocárdio sem onda Q, com função sistólica
queadores podem aumentar, temporariamente, os níveis de tri- preservada, podem ser utilizados diltiazem ou verapamil.
30
nessa afecção, devendo-se, entretanto, lembrar que, embora Na presença de arritmias cardíacas, especialmente nas ta-
rara, existe a possibilidade de coexistência de estenose bilate- quiarritmias supraventriculares, dá-se preferência a betablo-
ral de artéria renal, podendo, nessa eventualidade, ocorrer re- queadores ou verapamil. Nos casos de bloqueios da condução
dução da função renal. atrioventricular, deve-se evitar o uso de betabloqueadores, vera-
Deve-se enfatizar o benefício do abandono do tabagismo, pamil, diltiazem e mibefradil.
que, seguramente, representa importante fator de risco para a Os antiinflamatórios não-hormonais reduzem a eficácia anti-
gravidade da doença vascular arterial periférica incapacitante. hipertensiva de diuréticos, betabloqueadores, inibidores da ECA
e antagonistas do receptor da angiotensina II. Além disso, o uso
de antiinflamatórios não-hormonais em pacientes desidratados,
Outras Afecções como, por exemplo, sob o uso de diuréticos, pode levar à perda
de função renal, principalmente em idosos.
Em caso de gota, deve-se ter cautela com o uso dos diuréti- Na hipertensão associada ao uso crônico de ciclosporina,
cos. Por outro lado, a hiperuricemia induzida pelos diuréticos todos os agentes podem ser empregados, embora os inibido-
não requer tratamento na ausência de gota ou litíase úrica. res da ECA sejam menos efetivos. Os antagonistas dos ca-
Na enxaqueca, os betabloqueadores e a clonidina podem ser nais de cálcio diidropiridínicos também estão indicados. Dil-
úteis, e a hidralazina é contra-indicada. tiazem e verapamil aumentam os níveis sanguíneos de ci-
Em hepatopatas crônicos, a alfametildopa é contra-indicada closporina e digoxina.
e o uso de betabloqueadores lipossolúveis (propranolol, meto- O uso de eritropoetina recombinante humana pode causar
prolol,) deve ser cuidadoso. Convém evitar, em hepatopatas, a elevação da pressão arterial, mais relacionada ao aumento da
asociação de betabloqueadores com hidralazina, cimetidina e resistência vascular periférica do que ao aumento do hematócri-
clorpromazina. to ou da viscosidade. Deve-se manter controle adequado do vo-
No glaucoma, os betabloqueadores são úteis. Contudo, em lume circulante e dos agentes anti-hipertensivos. Em alguns ca-
pacientes suscetíveis, mesmo os colírios contendo betabloquea- sos, a dose de eritropoetina pode ser reduzida e a via de admi-
dor podem causar broncospasmo. nistração modificada, de endovenosa para subcutânea.
32
Hipertensão
HipertensãoArterial
Arterial --
Prevenção Primária
a) Tabagismo
Prevenção Primária: Medidas Eleva agudamente a pressão arterial e favorece o desenvol-
vimento e as complicações da aterosclerose. Sua interrupção
Modificações do estilo de vida reduz o risco de acidente vascular encefálico, de doença isquê-
As modificações do estilo de vida, apresentadas a seguir, mica do coração e de doença vascular arterial periférica, além
são as mesmas medidas empregadas no tratamento não-medi- de evitar seus outros efeitos deletérios. A exposição ao fumo
camentoso do hipertenso. (tabagismo passivo) também deve ser evitada.
33
b) Dislipidemias d) Menopausa
A hipercolesterolemia é um dos maiores fatores de risco A diminuição da atividade estrogênica após a menopausa
cardiovascular. O nível de colesterol total sérico deve ser man- aumenta em duas a quatro vezes o risco cardiovascular. A repo-
tido abaixo de 200 mg/dl, com LDL-colesterol (colesterol de sição hormonal provavelmente diminui esse risco, exercendo
baixa densidade) abaixo de 130 mg/dl. A dieta fase I da “Ame- efeito favorável sobre o perfil lipídico (diminuição do LDL-
rican Heart Association” (menos de 30% das calorias em gor- colesterol e aumento do HDL-colesterol), sem efeito significa-
dura, com menos de 10% de gorduras saturadas, menos de tivo sobre a pressão arterial.
10% de gorduras poliinsaturadas e o restante em gorduras mo-
noinsaturadas, além de menos de 300 mg de colesterol por e) Estresse oxidativo
dia) deve ser indicada como tratamento inicial. Para os paci- Acumulam-se evidências de que o estresse oxidativo é um
entes de maior risco, não-responsivos à dieta fase I, recomen- fator de risco relevante para doença cardiovascular, podendo
da-se a dieta fase II (menos de 7% de gorduras saturadas e associar-se com dieta hipercalórica e pobre em frutas e vege-
menos de 200 mg de colesterol por dia), considerando-se, tam- tais. A correção desse desvio alimentar pode minimizar esse ris-
bém individualmente, o uso de vastatinas. O HDL-colesterol co. Todavia, a recomendação para suplementar antioxidantes
(colesterol de alta densidade) baixo (inferior a 35 mg/dl) pode requer evidências mais consistentes.
aumentar em resposta à redução do peso, à prática de exercíci-
os físicos e à suspensão do hábito de fumar. A hipertrigliceri- f) Estresse psicológico
demia (triglicerídeos > 200 mg/dl) deve ser tratada com as A redução do estresse psicológico é recomendável para di-
medidas dietéticas referidas anteriormente, acrescidas da re- minuir a sobrecarga de influências neuro-humorais do sistema
dução da ingestão de carboidratos simples e de bebidas alcoó- nervoso central sobre a circulação. Contudo, a eficácia de téc-
licas. Quando necessário, recomenda-se o uso de fibratos. No nicas terapêuticas de combate ao estresse com vistas à preven-
Quadro 18 estão apresentadas as recomendações dietéticas ção e ao tratamento da hipertensão arterial ainda não está esta-
globais, originárias das recomendações prévias. belecida universalmente.
Quadro 18
Tratamento das dislipidemias: recomendações dietéticas.
• Consumo preferencial de peixe e carnes brancas das aves, preparadas sem pele; uso restrito de carnes vermelhas, com
retirada da gordura visível; uso moderado de crustáceos, evitando-se a adição de gorduras saturadas em seu preparo
• Evitar o consumo de gema de ovo, leite, manteiga e outros derivados na forma integral, dando preferência a produtos
desnatados
• Evitar o uso de margarinas sólidas e usar, com parcimônia, margarinas cremosas ou alvarinas
• Usar óleos insaturados, tais como soja, canola, oliva, milho, girassol e algodão, com preferência pelos três primeiros;
evitar o uso de óleo de coco e dendê
• Evitar frituras
34
e prática de exercícios físicos regulares são medidas simples, sexo masculino, idade superior a 45 anos para homens e 55 anos
que, quando implementadas desde fases precoces da vida, re- para mulheres e hereditariedade de doença coronariana prema-
presentam benefício potencial sobre o perfil de risco cardio- tura (pacientes com menos de 55 anos para os homens e 65 anos
vascular desses indivíduos. para as mulheres, com parentesco de primeiro grau), implica em
• A presença de fatores de risco não-modificáveis, tais como maior rigor no controle dos fatores de risco modificáveis.
Quadro 19
Prevenção primária: estratégias.
• profissionais de saúde
• comunidade
Ações de conscientização:
• campanhas temáticas periódicas, tais como dia municipal, estadual e/ou nacional da hipertensão, semana da
hipertensão, etc.
Outras ações:
• incorporação das ações de prevenção, detecção e controle da hipertensão arterial nos programas de atenção primária
à saúde, incluindo também crianças e adolescentes
• estabelecimento de normas governamentais para reduzir o conteúdo de sódio e gorduras saturadas dos alimentos
industrializados
• monitorizar as ações de prevenção e controle da hipertensão arterial e suas conseqüências por meio de eficientes
indicadores de saúde
35
1. Allender PS; Cutler JA; Follmann D; et al. Dietary cal- 12. Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias — detecção,
cium and blood pressure: a meta-analysis of randomized cli- avaliação e tratamento. Arq. Bras. Cardiol. 1993;61(suppl
nical trials. Ann. Intern. Med. 1996;124:825-831. I):I1-I13.
2. Ambrosioni E; Costa FV. Cost-effectiveness calculations 13. Cutler JA; Follmann D; Elliott P; Suh I. An overview of
of trials. J. Hypertens. 1996;14(suppl 2):S47-S54. randomized trials of sodium reduction and blood pressure.
Hypertension 1991;17(suppl I):I27-I33.
3. Bakris GL; Weir MR; Sowers JR. Therapeutic challenges
in the obese diabetic patient with hypertension. Am. J. Med. 14. Du X; Cruickshank K; McNamee R; Saraee M; Sourbut-
1996;101(suppl 3 A):S33-S46. ts J; Summers A; Roberts N; Walton E; Holmes S. Case-
control study of stroke and quality of hypertension control
4. Battig B; Steiner A; Vetter W. Blood pressure self-measu- in northwest England. Br. Med. J. 1997;314:272-276.
rement in normotensive and hypertensive patients. J. Hyper-
tens. 1989;7(suppl 3):S59-S63.
15. Eisenberg DM; Delbanco TL; Bekey CS; Kaptchuk TJ;
Kupelnick B; Kuhl J; Chamers TC. Cognitive behavioral te-
5. Blair SN; Goodyear NN; Gibbons LW; Cooper KH. Phy-
chniques for hypertension: are they effective? Ann. Intern.
sical fitness and incidence of hypertension in healthy nor-
Med. 1993;118:964-972.
motensive men and women. JAMA 1984;252:487-490.
21. Grancio SD. Opportunities for nurses in high blood pres- 32. Mion Jr D; Nobre F. Medida da pressão arterial — da
sure control. Nurs. Clin. N. Am. 1981;16(2):309-320. teoria à prática. São Paulo: Lemos Editorial, 1997.
22. Green MS; Jucha E; Luz Y. Blood pressure in smokers 33. Mion Jr D; Silva HB; Marcondes M. Device to correct
and non-smokers: epidemiologic findings. Am. Heart J. the reading of blood pressure according to the patient’s arm
1996;111:932-940. circunference. J. Hypertens. 1986;4(suppl 15):S581.
23. Grossman E; Messerli FH; Grodzicki T; Kowey P. Should 34. Moser M. Hypertension can be treated effectively wi-
a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules thout increasing the cost of care. J. Human Hypertens.
given for hypertensive emergencies and pseudoemergenci- 1996;10(suppl 2):S33-S38.
es? JAMA 1996;276:1328-1331.
35. National High Blood Pressure Education Program
24. Guidelines-1993 for the management of mild hyperten-
Working Group in Hypertension Control in Children and
sion: memorandum from a World Health Organization/In-
Adolescents. Update on the 1987 task force report on high
ternational Society of Hypertension Meeting — Guideline
blood pressure in children and adolescents: a working group
Sub-committee. J. Hypertens. 1993;11:905-918.
report from the national high blood pressure education pro-
gram. Pediatrics 1996;98:649-658.
25. Hypertension control. Report of a WHO expert commit-
tee on hypertension control. Geneva 1996;.24-31.
36. National High Blood Pressure Education Program
Working Group 1995 Update of the working group reports
26. Jamerson K; De Quattro V. The impact of ethinicity on
on chronic renal failure and renovascular hypertension. Arch.
response to antihypertensive therapy. Am. J. Med.
Intern. Med. 1996;156:1938-1947.
1996;101(suppl 3 A):S22-S32.
27. Jardim PCV; Sousa ALL; Monego ET. Atendimento mul- 37. Obarzanek E; Velletri PA; Cutler JA. Dietary protein and
tiprofissional ao paciente hipertenso. Medicina — Ribeirão blood pressure. JAMA 1996;275:1958-1603.
Preto 1996;29:232-238.
38. Odi HHL; Coleman PL; Duggan J; O’Meara YM. Treat-
28. Lauer RM; Clarke WR; Witt J. Childhood risk factors ment of the hypertension in the elderly. Curr. Opin. Nephrol.
for high adult blood pressure. The Muscatine study. Pedia- Hypertens. 1997;7:504-509.
trics 1989;84:633-641.
39. Ogilvie RI; Burgess ED; Cusson J; Feldman RD; Leiter
29. Lazarus JM; Bourgoignie JJ; Buckalew VM; et al, for LA; Myers MG. Report of the Canadian Hypertension Soci-
the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. ety Consensus Conference: Pharmacologic treatment of es-
Achievement and safety of low blood pressure goal in chro- sential hypertension. Can. Med. Assoc. J. 1993;149:575-584.
nic renal disease: the modification of diet in renal disease
study group. Hypertension 1997;29:641-650. 40. Peterson JC; Adler S; Bukart JM; et al. Blood pressure
control, proteinuria and the progression of renal disease. The
30. MacMahon S; Cutler J; Brittain E; et al. Obesity and modification of diet in renal disease study. Ann. Intern. Med.
hypertension: epidemiological and clinical issues. Eur. He- 1995;123:754-762.
art J. 1987;8(suppl B):57-70.
41. Pitt B; Segal R; Martinez FA; et al. Randomized trial of
31. Miller NH; Hill M; Kottke T; et al. The multilevel com- losartan versus captopril in patients over 65 with heart failu-
pliance challenge: Recommendations for a call to action. Cir- re (Evaluation of Losartan In The Elderly study — ELITE).
culation 1997;95:1085-1090. Lancet 1997;349:747-752.
37
42. Ribeiro AB; Zanella MT; Kohlmann Jr O. Tratamento da Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High
hipertensão arterial. In: Ribeiro AB. Atualização em Hiper- Blood Pressure. Arch. Intern. Med. 1997;157:2413-2445.
tensão Arterial — Clínica, Diagnóstico e Terapêutica. São
Paulo: Atheneu, 1996;pp.193-223. 48. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Re-
search Group. Effects of weight loss and sodium reduction
43. Sasaki S; Zhang XH; Kestelot H. Dietary sodium, potas- intervention on blood pressure and hypertension incidence
sium, satured fat, alcohol and stroke mortality. Stroke in overweight people with high-normal blood pressure. The
1995;26:783. trials of hypertension prevention phase II. Arch. Intern. Med.
1997;157:657-667.
44. Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant wo-
men. N. Engl. J. Med. 1996;335(4):257-265. 49. US Department of Agriculture and US Department of
Health and Human Services. Nutrition and Your Health: Di-
45. Staessen JA; Fagard R; Lutgarde T; et al. Randomised etary Guidelines for Americans. Fourth edition. Home and
double blind comparison of placebo and active treatment for garden bulletin. n. 232. Washington, DC: US Department of
older patients with isolated systolic hypertension. Lancet Agriculture, 1995.
1997;350:757-764.
50. US Department of Health and Human Services. Phy-
46. Stamler J. Blood pressure and high blood pressure: as- sical activity and health: a report of the surgeon general.
pects of risk. Hypertension 1991;18(suppl I):I95-I107. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Preventi-
on, National Center of Chronic Disease Prevention and
47. The Sixth Report of the Joint National Committee on Health Promotion, 1996.
38