Cabea:

tamanho [normal( ), macrocefalia( ), microcefalia( )];

forma [acrocefalia( ), escafocefalia( ), dolicocefalia( ), braquicefalia( ), plagiocefalia( )]
superfcie [depresses( ), abaulamentos( ), retraes( ), leses( )]
implantao e distribuio dos pelos e cabelos[alopecia areata( ), alopecia androgentica( ),
hirsutismo( )].
a) Face: observar a expresso e os contornos faciais, assim como as simetrias, movimentos involuntrios,
edema, leses e geada (neve) urmica.
b) Olhos, sobrancelhas e plpebras: no exame dos olhos, testar a acuidade visual e campos visuais;
observar desvios e movimentos oculares, protruso ocular, conjuntivas (palidez, hiperemia, quemose,
secreo, petquias, hemorragias); esclerticas (manchas pigmentares e vasculares, ictercia,
hemorragias); ris; crneas (transparncia, lcera, cicatrizes); pupilas (tamanho, reflexo fotomotor direto e
consensual, reflexo de acomodao e convergncia, arco senil) e fundo de olho. Com relao s
sobrancelhas, averiguar a quantidade e distribuio dos pelos (madarose: rarefao dos pelos no tero
distal da sobrancelha; isso pode ser visto na hansenase, no hipotireoidismo e na dermatite atpica). Nas
plpebras, procurar edema palpebral, alteraes da fenda palpebral, ptose, blefaroespasmo, ppulas ou
placas amareladas (xantelasmas) e lagoftalmo e avaliar a adequao do fechamento palpebral.
c) Nariz e seios paranasais: examine os dois vestbulos nasais; pressionando a ponta nasal com o polegar
e com o auxlio de um foco luminoso, observar a simetria ou as deformidades nasais, obstrues.
Comprimir alternadamente as narinas e pedir para o paciente inspirar. Observar a mucosa nasal e o septo
nasal na busca de leses. Pesquisar a hipersensibilidade dos seios da face pressionando a rea ssea das
sobrancelhas de cima para baixo (seios frontais); em seqncia, pressionar os seios maxilares de baixo
para cima.
d) Boca e garganta: verificar se o paciente faz uso de prteses dentrias e, se for o caso, solicitar para
que o mesmo remova a pea para facilitar o exame. Calar luvas antes de realizar a palpao de
cavidades, quando da visualizao de alguma leso; investigar a presena de halitose (hlito cetnico
observado no jejum prolongado, diabetes mellitus; hlito heptico ou fetor hepaticus encontrado na
insuficincia heptica; hlito urmico caracterstico da insuficincia renal); lbios (colorao, umidade,
leses, desvios, deformidades); gengivas (sangramentos, ulceraes, hipertrofia); dentes (estado de
conservao, prtese, deformidades, dentes de Hutchinson vistos na sfilis congnita tardia); lngua
(tamanho, aspecto, mobilidade, leses); orofaringe (palato mole, pilares, tonsilas, parede posterior e
vula na insuficincia artica, ocorre pulsao da vula sincrnica com os batimentos cardacos). Com a
ajuda de foco luminoso e de abaixador de lngua, analisar a mucosa oral com relao colorao,
umidade e presena de leses, como lceras, placa esbranquiada, tumorao e manchas, dentre
outras.
e) Ouvidos: inicialmente, analisar a orelha externa (colorao, tamanho e forma, implantao, presena
de tumorao, hipertricose); posteriormente, com auxlio de um otoscpio (otoscopia), examinar o
conduto auditivo (corpo estranho, cerume, otorria, otorragia). Avaliar a acuidade auditiva.
2. Pescoo:
pele [tumorao( ), cistos( ), fstulas( ), cicatrizes( )], forma e volume, posio (desvios), simetria,
mobilidade, jugulares (avaliar o pulso venoso e a presena de turgncia jugular com a cabeceira do
paciente a 45), batimentos arteriais e venosos. Palpar e auscultar as jugulares e cartidas na busca de
frmitos e sopros, respectivamente. Examinar as glndulas partidas e as submandibulares e verificar a
presena de
linfonodos (localizao, nmero, coalescncia, tamanho ou volume, consistncia, mobilidade, sinais
flogsticos, flutuao, fistulizao)
tireoide volume, forma, consistncia, mobilidade, sensibilidade, superfcie, sinais flogsticos, frmito,
sopros
observar o contorno e a simetria da tireoide no momento da deglutio
palpao da tireoide
Sistema Digestrio e Abdome:
a) Inspeo
Pele: leses cutneas, distribuio dos pelos, cicatrizes,
fstulas, estrias (da sndrome de Cushing, da obesidade
e da gravidez), equimose periumbilical (sinal de Cullen,
visto na pancreatite aguda), equimose em flancos (sinal
de Gray-Turner, visto na pancreatite), ictercia, eritema
palmar, aranhas vasculares e circulao colateral (braquioceflica,
cava superior, cava inferior e porto-cava);
Cicatriz umbilical: localizao/deslocamento, sinais inflamatrios,
equimoses, hrniao, circulao colateral
(cabea de medusa; recanalizao da veia umbilical
sndrome de Cruveilhier-Baumgarter), ndulos (linfonodo
metasttico);
Contorno abdominal: distribuio do panculo adiposo e
musculatura (distase dos retos abdominais), herniao.
Tipo de abdome: atpico ou tpico, como globoso, protruso,
gravdico, em batrquio, escavado, em avental.

 Abaulamentos, retraes, assimetria;

Movimentos peristlticos: inspecionar tangencialmente
superfcie abdominal. Podem ser visveis em indivduos
magros e na obstruo ou semi-ocluso intestinal.
Pulsaes: em indivduos magros, pode-se observar a
pulsao artica na regio epigstrica. Pulso heptico
pode ser visvel inspeo abdominal de pacientes
portadores de insuficincia tricspide.
b) Ausculta:
Rudos peristlticos ou rudos hidroareos: auscultar
todos os quadrantes por alguns minutos (cerca de dois
minutos). A peristalse pode mostrar-se normal, reduzida
a ausente (silncio abdominal) ou aumentada. Na
fase inicial das obstrues intestinais, a peristalse geralmente
se encontra bastante aumentada (peristalse
de luta), podendo produzir um rudo metlico. Com
a evoluo do quadro obstrutivo, a peristalse pode entrar
em involuo e chegar ao silncio abdominal (abolio
da peristalse).
Manobra de Valsalva: realizar uma inspirao profunda
e, em seguida, forar a sada do ar com a glote
fechada. Esse procedimento aumenta a presso intratorcica,
intrabdominal e intracraniana, alm de reduzir o retorno venoso e estimular os baroreceptores, que
induzem a uma resposta parassimptica.
Auscultar as reas de projeo da aorta abdominal,
das artrias renais (regio abdominal e lombar) e ilacas,
na busca de atritos (peri-hepatites, periesplenites),
sopros (na estenose de artria renal, estreitamento ou
aneurisma de aorta, shunts arteriovenosos, neoformao
vascular das neoplasias hepticas, cirrose heptica,
de origem mesentrica por ateromas ou outras obstrues).
Fazer a ausculta abdominal, principalmente, nas
projees heptica e esplnica, na busca de atritos.
c) Percusso: esse procedimento pode resultar na produo
de sons sugestivos de macicez (rea lquida ou
slida), submacicez (rea lquida ou slida interposta
por ala intestinal) ou timpanismo (presena de gases
em vscera oca ou ar livre na cavidade abdominal). A
percusso tambm se presta a orientar a palpao.
Percutir todo o abdome para investigar a quantidade e
a distribuio de gases; identificar estruturas slidas ou
de contedo lquido;
Avaliar o limite superior (aproximadamente no quinto
espao intercostal direito na linha hemiclavicular) do
fgado (componente da hepatimetria);
Percutir o espao de Traube, que corresponde projeo
da bolha de ar do fundo do estmago. O encontro
de macicez percusso do espao de Traube pode
sugerir esplenomegalia, a presena de lquidos ou de
slidos no estmago ou no colo).
d) Palpao: antes de palpar, aquecer as mos e perguntar
ao paciente sobre o ponto abdominal mais doloroso,
iniciando a tcnica na rea mais distante desse ponto.
Superficial: avaliao da sensibilidade (normo, hipo
ou hiperestesia) abdominal, da tenso ou resistncia
muscular (normo, hipo ou hipertonia, podendo ocorrer
contratura muscular involuntria ou defesa abdominal
nas peritonites abdome em tbua), da distase
dos msculos retos abdominais e de massas e/ou visceromegalias.
Pesquisa de frmitos provenientes de
estenose ou aneurisma de aorta, de estenose de artria
renal ou de fstulas arteriovenosas. Anlise do sentido
do fluxo da circulao colateral.
Profunda: visa esclarecer os achados da palpao superficial
e da percusso. Diante da existncia de massas
abdominais, caracteriz-las quanto a localizao,
a forma, ao tamanho, a consistncia, a superfcie, a
sensibilidade, a mobilidade e a pulsao (presente no
aneurisma de aorta). Na presena de visceromegalia,

determinar sua localizao, contorno, dimenses, consistncia,

bordas, sensibilidade e mobilidade. Pesquisar
a sensibilidade nos pontos ureterais. A palpao profunda
pode ser realizada com uma mo, com as duas
mos (bimanual), com as mos em garra (mtodo de
Mathieu) ou combinada mtodo de Lemos Torres
(uma mo empurra no sentido poster-anterior, aproximando
a estrutura da parede abdominal, enquanto a
outra mo faz a palpao na superfcie abdominal).
e) Palpao do fgado: o paciente deve estar em decbito
dorsal, com a parede abdominal relaxada. Deve-se
palpar o hipocndrio direito, flanco direito e epigstrio
no sentido ascendente, a partir da cicatriz umbilical,
coordenando esse procedimento com os movimentos
respiratrios. Na expirao, posicionar a(s)
mo(s) e, na inspirao, comprimir e movimentar de
forma ascendente, tentando tocar a borda heptica.
Pode-se tambm posicionar a mo esquerda na rea
do ngulo costovertebral ipisilateral, comprimindo
no sentido pstero-anterior, na tentativa de aproximar
o fgado da parede anterior do abdome.
O mtodo de Mathieu pode ser executado com o
paciente em decbito dorsal ou semilateral esquerdo.
A hepatimetria concluda durante a palpao,
devendo ser aferida ao nvel da linha hemiclavicular, linha
axilar anterior e paraesternal direitas.
f) Palpao da vescula biliar: a vescula biliar somente
palpvel em condies patolgicas onde h aumento
da presso em seu interior associada dificuldade de
esvaziamento de seu contedo (vescula hidrpica)
sinal de Couvoisier-Terrier.
g) Palpao do bao: A palpao do bao assemelha-se
palpao do fgado, no entanto, realizada no flanco
e hipocndrio esquerdo.
Uma variante na palpao do bao: realiza-se o
procedimento com o paciente em decbito lateral direito
ou na posio de Schuster (paciente numa posio semidecbito
lateral direito com a perna direita estendida
e a esquerda flexionada sobre a pelve, ficando o brao
esquerdo na frente do trax).
h) Palpao de vsceras ocas: algumas vsceras ocas podem
ser palpadas deslizando-se a(s) mo(s) em movimentos
de vai e vem, no sentido contrrio ao maior
eixo dessas estruturas. A maioria delas apresenta conformao
cilndrica.
i) Palpao da aorta abdominal: com ambas as mos, dispostas
lado a lado, linha mdia, discretamente es
querda, na regio superior do abdome, comprime-se
profundamente essa rea at se identificar a pulsao
artica. A facilidade da palpao vai depender da espessura
da parede abdominal e do dimetro nteroposterior
do abdome.
j) Palpao dos rins: os rins no so facilmente palpveis.
O plo do rim direito pode ser palpado, com certa facilidade,
em indivduos esbeltos e sem tenso da parede
abdominal. Nos casos de ptose renal, o rim pode
ser palpado sem necessidade de manobras especiais.
Se palpvel, o rim deve ser analisado com relao a
tamanho, contorno e sensibilidade. Os rins apresentam
mobilidade reduzida.
A palpao dos rins pode ser realizada por meio de:
Mtodo bimanual: paciente em decbito dorsal, com
a mo de apoio do examinador pressionando a regio
lombar (rea do ngulo costovertebral) no sentido psteroanterior, enquanto a mo palpadora (a do mesmo
lado do rim palpado) palpa o quadrante superior na
projeo da linha hemiclavicular, paralelamente ao
msculo reto abdominal correspondente, ao encontro
do rim deslocado pela mo de apoio. Na inspirao,

aprofunda-se a presso da mo palpadora e de apoio

na tentativa de sentir, com a ponta dos dedos, o plo
inferior do rim.
Mtodo de Guyon (manobra do rechao renal ou do choque
lomboabdominal): a tcnica assemelha-se do mtodo
bimanual, diferindo apenas na manobra realizada na
mo de apoio, que impulsiona rpida e sucessivamente
(rechao) a rea lombar (rea do ngulo costovertebral).
Mtodo de Israel: a tcnica assemelha-se do mtodo
bimanual, diferindo apenas no decbito. Paciente
em decbito lateral oposto ao rim examinado e com os
membros inferiores em semiflexo.
Procedimentos e sinais de interesse para o exame
do sistema digestrio e abdome:
Manobra do rechao: utilizada para palpao do fgado,
do bao ou de massas abdominais, nos casos de ascite
volumosa, onde a resistncia da parede abdominal
est aumentada. A mo comprime a parede abdominal,
e as polpas digitais provocam um impulso, em golpe.
Imediatamente aps essa manobra, pode-se perceber
o impacto na mesma mo, provocado por uma estrutura
slida, imersa em lquido, que foi deslocada pelo
impulso (ida) e, no seu movimento de retorno, colidiu
com ponto onde o impulso foi originado.
Sinal de Blumberg: com o paciente em decbito dorsal,
por ocasio da palpao, provoca-se uma descompresso
no ponto que corresponde poro distal dos 2/3 da
linha que liga a cicatriz umbilical espinha ilaca nterosuperior
direita (ponto apendicular ou de Mc Burney).
Esse sinal est presente quando a descompresso brusca
resulta em dor sbita e intensa, denotando irritao
peritoneal, como ocorre na apendicite aguda.
Sinal de Rovsing: definido pela dor referida pelo paciente
na fossa ilaca direita, provocada pela distenso
do ceco causada pela mobilizao dos gases resultantes
da compresso do clon descendente no sentido ascendente,
estando o paciente em decbito dorsal. Esse
sinal est presente na apendicite aguda.
Sinal de Jobert: com o paciente em decbito dorsal, percutese o hipocndrio direito. A presena do Sinal de Jobert
definida pelo encontro do som timpnico na rea
pesquisada (desaparecimento da macicez heptica).
Pesquisa de macicez mvel: utilizada para pesquisar
ascite de mdio volume (entre 500 e 1500mL) com o paciente
em decbito dorsal. Identificar as reas de timpanismo
e macicez. Em seguida, posicionar o paciente
em decbito lateral e iniciar a percusso para verificar
se houve mudana no seu padro anterior. Nos casos
de ascite, a macicez (lquido) desloca-se para as reas
mais baixas, e o timpanismo, para as mais altas.
Teste da onda lquida (manobra do Piparote): com o
paciente em decbito dorsal, comprimir a linha mdia
abdominal com a borda cubital da mo de um auxiliar,
para que no haja a transmisso da onda provocada
pelo piparote atravs da parede abdominal. O examinador
mantm a mo de apoio sobre o flanco de um
lado e, no flanco oposto, aplica um golpe (piparote)
com o dedo indicador da outra mo. Se a mo esquerda
percebe o impacto das ondas lquidas desencadeadas
pelos golpes, tm-se um teste positivo, ou seja, existe
lquido livre na cavidade peritoneal, num volume geralmente
superior a 1500mL (ascite volumosa).
Sinal da Poa: utilizado para a pesquisa de ascite com
pequeno volume de lquido (menor que 500 mL). Com
paciente em posio genupeitoral, percute-se o abdome.
Esse sinal est presente quando a percusso revela
macicez na regio periumbilical, envolta por rea de
timpanismo.
Pesquisa de Vascolejo: revela a presena de lquido no

estmago. Prende-se o estmago com a mo dominante,

realizando movimentos de um lado para o outro.
Existe vascolejo se houver a produo de rudos (murmrio)
hidroareos aumentados .
Pesquisa de gargarejo: revela a presena de lquido no
colo. Realizam-se movimentos compressivos e sucessivos
na rea do colo. Existe gargarejo se houver a produo
de rudos (murmrios) hidroareos aumentados.
Pesquisa do refluxo hepatojugular: comprimir o fgado
no sentido ascendente e observar o surgimento da turgncia
jugular. A compresso heptica determina o aumento
do retorno venoso para o trio direito. Se houver
insuficincia cardaca direita, com presso hidrosttica
atrial direita elevada, o sangue toma a direo da veia
cava superior, findando em ingurgitamento jugular.