Roteiro de anamnese

Identificação
● Nome, idade e data de nascimento, profissão, endereço, nome da mãe, procedência, sexo, gênero e
orientação sexual, estado civil, raça, escolaridade, religião, plano de saúde

QPD - queixa principal e duração

● Qual o motivo da sua consulta de hoje?

HDA → usar o sintoma-guia relatado pela QPD

● Como é esse sintoma?
● Localização, irradiação, duração, frequência e rotina
● Fator de desencadeamento, de melhora e de piora
● Uso de remédios (posologia, frequência, encaminhamento por algum médico, tempo que usa)
● Sintoma associado
● Evolução e mudança do sintoma
● Como está agora?
● Procura por outro profissional da saúde (encaminhamento, conduta, se deu certo)

Antecedentes Pessoais
Fisiológicos
● Como foi o parto (normal, cesáreo, fórceps), se houve sofrimento fetal e materno, presença de prematuridade,
se é o primogênito, se houve pré-natal
● Quando nasceu o primeiro dente, engatinhou, andou, parou de usar fralda, começou a falar
● Como foi o rendimento escolar, quando teve a pubarca (pêlos pubianos - 8 a 13 anos para meninas e 9 a 14
anos para meninos), menarca, telarca (mamas - 8 a 13 anos), sexarca e menopausa
● Orientação sexual

Patológicos
● Doença na infância, diabetes, HAS, neoplasia, obesidade
● Alergias (medicamentos, comidas, poeira etc)
● Cirurgia (motivo, quando foi, onde, complicação)
● Acidente (quando foi, sequela)
● Transfusão sanguínea (quando foi, quantas vezes, motivo)
● Vacinação (olhar calendário e orientar sobre futuras vacinas)
● Abortos (quantos) e partos (se tem filhos e qual o tipo de parto de cada e se nasceram normais ou prematuros)
● Remédios em uso (posologia, motivo, quem recomendou)

Antecedentes Familiares
● Pais, irmãos e avós vivos (em caso de morte buscar o motivo)
● Doenças recentes e doenças crônicas (DM, HAS, CA…) e se houve morte por conta delas (idade da morte,
complicação, quanto tempo viveu após o diagnóstico)
● Episódios de AVC, infarto… (se houve morte ou sequelas e como está atualmente)

Hábitos de Vida
● Ingestão de água, rotina de alimentação (como é, quantas vezes como, qual o intervalo)
● Atividade física (qual, frequência, grau de esforço, há quanto tempo)
● Bebida alcoólica, tabagismo e uso de drogas ilícitas (frequência e quantidade)
● Ocupação (estudo, trabalho, quanto tempo, se já teve outro antes desse - observar se tem relação com a
queixa)
● Grau de escolaridade
● Uso de erva medicinal e chás
● Residência (saneamento básico, coleta de lixo)

Interrogatório sintomatológico
Sintomas gerais
● Febre, astenia (fraqueza), sudorese excessiva, calafrios, cãibras, alterações de peso, apetite (hiporexia,
hiperexia, anorexia), variação de humor (ansiedade, depressão e perda de memória)

Olhos
● Dor, exoftalmia (olho saltado), enoftalmia (olho fundo), hipertelorismo (olhos afastados), hipotelorismo (olhos
juntos), estrabismo, midríase (olho dilatado), miose (olho contraído), discromatopsia (daltonismo), xantopsia
(visão amarelada), cloropsia (visão esverdeada), iantopsia (visão arroxeada), diplopia (visão dupla), nictalpia
(dificuldade de enxergar à noite), hemeralopia (visão turva), ambliopia (diminuição da visão), amaurose (perda
total da visão), hemianopsia (diminuição ou perda de uma parte do campo visual), quadrantopsia (diminuição
ou perda de um quadrante do campo visual), escotomas (manchas escuras), lagoftalmia (impossibilidade de
fechar completamente os olhos), ectrópia (pálpebras pra fora), entrópio (pálpebras pra dentro), heterocromia
(cores diferentes nos olhos), triquíase (crescimento dos cílios na parte interna do globo ocular), sinal de
madarose (perda frequente de cílios ou de pelo das sobrancelhas), nistagmo (movimento rápido e involuntário
dos olhos), icterícia ocular, fotofobia (hipersensibilidade à luz), prurido ocular, ardência, epífora
(lacrimejamento excessivo) e xeroftalmia (dificuldade para lacrimejar)

Ouvido
● Otalgia, otorreia (perda de líquido), otorragia (perda de sangue), disacusia (dificuldade para ouvir, podendo
ser hipoacusia leve, moderada ou acentuada), hiperacusia, anacusia (perda total ou parcial da audição),
surdez, autofonia (sensação de ouvido entupido), zumbido, algiacusia (zumbido + dor), prurido auricular

Nariz
● Epistaxe (perda de sangue), rinorreia (perda de líquido), olfato (hiposmia, hiperosmia e anosmia), parosmia
(sentir o cheio de uma coisa e ser outra), cacosmia (cheiro ruim sem motivo), rinolalia (voz anasalada), prurido
nasal, espirros e entupimento nasal

Cavidade bucal e anexos

● Sialose (salivação excessiva), glossalgia (dor na língua), macroglossia (língua grande)

Pescoço
● Disfagia (dificuldade para engolir), ofinofagia (dor ao engolir), pigarro (garganta irritada), disfonia (rouquidão),
afonia (perda da voz), ronco
 Pele e fâneros
● Prurido, geografismo (marca das unhas na pele após coçar), dermatografismo (marca do objeto na pele após
coçar), petéquias (pontos vermelhos), pústulas (elevações na pele com pus), urticária (placas avermelhadas
no local ao coçar), eritema (manchas avermelhadas com saída de secreção; OBS: se generalizado pelo corpo
são exantemas), pápulas (“caroços arroxeados” - lesões sólidas e elevadas), nódulos (“caroços” - lesão
sólida, circunscrita, elevada ou não), púrpura (pequenas manchas roxas), equimose (grandes manchas
roxas), queratose (calos), pitiríase alba (pano branco), hipertricose (crescimento de pelos em locais onde não
crescia), hematoma (manchas na pele com a região dolorida), palidez, icterícia, onicocriptose (unhas
encravadas), unhas quebradiças, pele seca/oleosa, alopecia (queda de cabelo), vesículas (bolhas pequenas),
bolhas grandes e acne, cravos, estrias e celulite

Sistema respiratório
● Dor torácica, tosse, expectoração (catarro), hemoptise (catarro com sangue), catarro vômico (com pus),
dispneia, ortopneia, trepopneia, platipneia, taquipneia, bradipneia, hiperpneia, duração da respiração
(hiperpneia, hipopneia), estridor, sibilância e cornagem (ruídos), tiragem intercostal (esforço respiratório)

Sistema Cardiovascular
● Angina, palpitações, taquicardia, bradicardia, síncope (desmaio), lipotimia (perda rápida da consciência),
cianose, edema, dispneia aos esforços (buscar posição de cócoras, pois alivia a dispneia)

Sistema Digestório
● Dor, icterícia, sialose, halitose (mau hálito), disfagia, odinofagia, polifagia - podendo estar relacionada a
geofagia, tricofagia (vontade de comer cabelo), criofagia (vontade de comer gelo), onicofagia (vontade de
comer unhas) e coprofagia (vontade de comer fezes), inapetência (falta de apetite), dispepsia
(empanzinamento), pirose (azia), eructação (arroto com frequência), regurgitação (sensação da comida
voltando para a boca com gosto amargo), náusea (enjoos e vontade de vomitar), vômito, hematêmese,
distensão abdominal (gases), flatulências, constipação intestinal, diarreia, acolia fecal, tenesmo (vontade
enorme de defecar, mas na hora não sai nada), esteatorreia (fezes amareladas, com mais gordura), prurido
anal, sangramento anal, melena (fezes com colaração de borra de café), hematoquezia (fezes com rajas de
sangue), enterorragia (sangue vivo nas fezes)

Sistema urinário
● Incontinência urinária (podendo ser de esforço), retenção urinária, urgência miccional, polaciúria (ir muitas
vezes ao banheiro), frequência urinária (poliúria, oligúria e anúria), estrangúria (dor no momento que a urina
vai sair), algúria (dor no momento que a urina está saindo), disúria (dificuldade para urinar), piúria (com pus),
noctúria (mais vontade de urinar à noite), hesitação urinária (necessidade de fazer muita força para a urina
sair), enurese noturna (perda de urina involuntária durante a noite), colúria (cor de coca-cola), proteinúria
(turva, com muitos sedimentos), mau cheiro e mioglobinúria (presença de sangue → hematúria,
hemoglobinúria, e porfinúria)
 Sistema genital masculino
● Dispareunia (dor durante o ato sexual), frigidez (falta de desejo sexual), dificuldade para chegar no ápice
sexual (anorgasmia)
● Masculino:
○ Priapismo (ereção permanente, dolorosa e sem motivos), nódulos testiculares, corrimento uretral,
ejaculação precoce, hemospermia (sangue no esperma), lesões penianas (vesículas e úlceras)
● Feminino:
○ Prurido vaginal, galactorreia (saída de líquido dos seios fora do período normal), hemorragia mamária
(perda de sangue dos seios), amenorreia, tempo entre os ciclos (polimenorreia e oligomenorreia),
tempo da menstruação (hipermenorreia, hipomenorreia), menorragia (muito sangue), metrorragia
(menstruação fora do ciclo), dismenorreia (cólicas menstruais), leucorreia (perda de líquido ou
secreção pela vagina)

Sistema Musculoesquelético
● Rigidez articular, artralgia, crepitação muscular (ruído ao se movimentar), mialgia, fraqueza muscular,
limitação muscular, espasmos, cervicalgia, lombalgia, lombociatalgia (dor na cintura que irradia para outros
lugares), ostealgia, rigidez pós-repouso e dificuldade para andar ou subir escadas

Sistema Neuropsíquico
● Insônia, sonolência, sonambulismo, sonilóquio (falar enquanto dorme), mioclonia noturna, pesadelos
frequentes, bruxismo (costume de ranger os dentes, terror noturno, estado de vigília constante, convulsões
frequentes, coma recente, tique nervoso, amnésia, estado de obnubilação (perda de noção de tempo ou de
espaço), tontura/vertigem, anestesia, hipoestesia, hiperestesia, analgesia, parestesia (formigamento),
paralisia (perda completa da força), paresia (perda parcial da força), monoplegia (1 membro ou grupo
muscular), hemiplegia (um lado do corpo), diplegia (membros semelhantes), paraplegia (membros inferiores),
tetraplegia (membros superiores e inferiores), disbasia (problemas na marcha), disfonia (rouquidão), disartria
(dificuldade para falar), dislalia (dificuldade para falar alguns fonemas específicos), taquilalia, bradilalia,
gagueira, dislexia (dificuldade para ler e escrever), agnosia (problema para reconhecer as coisas), agnosia
auditiva (dificuldade para reconhecer sons), estereognosia (perceber algo na mão pelo tato), prosopagnosia
(dificuldade de reconhecer parentes e amigos), autoprosopoagnosia (dificuldade para se reconhecer no
espelho), apraxia (dificuldade de realizar movimentos, mesmo quando a pessoa tem capacidade e vontade
de praticá-los, pode ser construtiva, quando não consegue desenhar; ideomotora, quando não se entende o
que se pede, mas não se realiza; bucolinguofacial, quando não se consegue rir, chorar, beijar e mostrar a
língua)

Sistema Endócrino
● Tamanho (nanismo e gigantismo), acromegalia (mãos e pés maiores), hirsutismo (pelos em excesso onde
não tinha antes), polidipsia (sede constante), intolerância ao frio ou calor, unhas frágeis, osteomalacia (ossos
que quebram facilmente) e pele seca/oleosa