DISCUSSÃO DE CASO

Gabriel Moreira e Marcelo Pereira

Apresentação do paciente
● CZJ, sexo masculino, 50 anos, trabalha como soldador, natural e residente
de Cachoeiro de Itapemirim - ES;

● HDA: paciente compareceu ao ambulatório de Infectologia do HUCAM para

investigação de tosse crônica iniciada há 11 meses, associada à
emagrecimento (18kg nos últimos 8 meses), febre e sudorese noturna.
Apresentação do paciente
● HPP/HPS:
○ Tratamento prévio para tuberculose (2011): TRM detectável em amostras recentes;
○ Etilista por 25 anos (1 garrafa de cachaça por dia);
○ Tabagista há 30 anos (5 a 6 cigarros de fumo/maconha por dia);

● Exame físico:
○ Aparelho respiratório: presença de roncos em todo o tórax; Sem demais alterações
Exames complementares
● Escarros:
○ 7 amostras positivas para Mycobacterium abscessus;
■ MIC: sensível à amicacina e linezolida, intermediário à cefoxitina e ciprofloxacina,
resistente à doxiciclina, tobramicina, claritromicina, sulfa e moxifloxacina.

● Laboratório de admissão:
○ Leve aumento de DHL, sem demais anormalidades;
Exames de imagem
Exames de imagem
Conduta:
● Internação hospitalar na enfermaria de Infectologia;
● Antibioticoterapia com Amicacina, Tigeciclina, Meropenem, Claritromicina e
Moxifloxacina com duração prevista de 8 semanas (atualmente em 3ª
semana);
● Vigilância de efeitos adversos;
● Solicitado acompanhamento multiprofissional com psicologia e terapia
ocupacional.
Discussão
● Micobactérias de crescimento rápido (RGM) incluem as três espécies
clinicamente relevantes mais comuns:
○ Mycobacterium abscessus;
○ Mycobacterium fortuitum;
○ Mycobacterium chelonae.
● Quando possível, é importante distinguir as bactérias isoladas ao nível de
subespécie devido às implicações do tratamento: a maioria dos isolados de
M. abscessus subespécie abscessus e M. abscessus subespécie bolletii têm
um gene de resistência a macrolídeos (ERM).
Discussão
Espectro de apresentação:
● Varia de acordo com a espécie, sendo o M. abscessus mais patogênico e o
que mais comumente causa doenças pulmonares, especialmente em
doentes com afecções pulmonares prévias;
● Pode se apresentar como:
○ Infecção pulmonar;
○ Linfadenite;
○ Doença disseminada;
○ Infecção de pele e partes moles;
○ Infecção musculoesquelética;
○ Infecção de próteses;
○ Infecção de sítio cirúrgico;
○ Infecção de cateter.
Discussão
Diagnóstico:
○ O diagnóstico de doença pulmonar causada por RGM depende da presença de uma síndrome
clínica compatível, incluindo achados radiográficos, exclusão de outras causas e evidência
microbiológica que atende aos critérios para infecção por RGM;
○
○ Usualmente demora mais de 2 anos para ser estabelecido;
Discussão
Diagnóstico
● Doença pulmonar:
○ A radiografia de tórax mostra envolvimento de três ou mais lobos em mais da metade dos
casos. Pode apresentar padrão intersticial, infiltrados intersticiais e alveolares mistos ou um
padrão reticulonodular.. Cavitações são infrequentes
■ Esses achados são semelhantes aos achados em pacientes com doença pulmonar
nodular / bronquiectática (não cavitária) do complexo M. avium (MAC).

○ A avaliação mínima deve incluir três ou mais amostras de escarro para bacilos álcool-ácido
resistentes (BAAR) e esforços para excluir outros distúrbios de confusão, como tuberculose e
malignidade pulmonar.
Discussão
Tratamento

● Não foram realizados ensaios clínicos controlados de tratamento para

doenças causadas por micobactérias de crescimento rápido (RGM),
comparando uma forma de tratamento com outra ou sem nenhum tratamento
medicamentoso. Assim, as sugestões de tratamento são baseadas em séries
de casos, testes de suscetibilidade in vitro e na experiência clínica de
especialistas.
Discussão
Tratamento

● Terapia inicial:
○ Amicacina + 2 antibióticos adicionais por 8 a 12 semanas;
■ Cefoxitina, Imipenem, Tigeciclina e Linezolida;
■ Embora não seja sugerido o uso de macrolídeos para o tratamento de patógenos com
mutação do gene ERM, essa classe de antibióticos ainda pode ser um componente útil
do regime de tratamento para pacientes com bronquiectasia.
Discussão
Tratamento

● Terapia de manutenção
○ Para pacientes com doença pulmonar, o objetivo final é tratar até que o paciente tenha
culturas de escarro negativas por 12 meses;
○ Desvantagem: exposição de longo prazo aos medicamentos e suas toxicidades potenciais,
bem como a falta de evidências de que a terapia prolongada pode alcançar uma resposta
clínica confiável.
○ Outras opções razoáveis incluem:
■ Transição para medicamentos orais após a fase inicial de tratamento;
■ Interrupção da antibioticoterapia após a fase parenteral inicial com planos para
reinstituir a mesma terapia com recorrência ou piora dos sintomas.
Discussão
Tratamento

● Terapia de manutenção
○ A escolha entre as opções de tratamento depende da extensão da doença, da gravidade dos
sintomas do paciente e da tolerância do regime parenteral.
○ Antibioticos orais que podem ser usados:
■ Linezolida (300 a 600 mg por dia);
■ Tedizolida (200 mg por dia);
■ Clofazimina (100 mg por dia);
● CIM para esse agente é normalmente baixa
■ Moxifloxacina (400 mg por dia);
■ Bedaquilina;
■ Amicacina por inalação.
Discussão
Tratamento
● Monitoramento da toxicidade:
○ Hepática (claritromicina);
○ Renal (tobramicina, amicacina);
○ Vestibuloauditiva (tobramicina, amicacina, azitromicina);
■ Questionamentos de rotina sobre equilíbrio, capacidade de andar (especialmente no
escuro), zumbido, tontura e dificuldade para ouvir;
■ Se necessário, deve ser realizado um teste auditivo.
○ Hematológica (sulfonamidas, cefoxitina, linezolida).
Discussão
Prognóstico

● Mortalidade de aproximadamente 15% em estudos retrospectivos.