EAU Guidelines On Urological Infections 2023

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Diretrizes da EAU sobre
urológico
Infecções
G. Bonkat (presidente), R. Bartoletti, F. Bruyère, T. Cai, SE
Geerlings, B. Köves, J. Kranz, S. Schubert, A. Pilatz, R.
Veeratterapillay, F. Wagenlehner Guidelines Associates:

K. Köves, J. Köves, J. Schubert, R. Veeratterapillay, F.
Wagenlehner. Bausch, W. Devlies, J. Horváth, L.
Leitner, G. Mantica, T. Mezei Guidelines Office:
© Associação Europeia de Urologia 2023

ÍNDICE PÁGINA
1. INTRODUÇÃO 1.1 6
Finalidade e objetivos 1.2 6
Composição do painel 1.3 6
Publicações disponíveis 1.4 Histórico 6
da publicação 6
2. MÉTODOS 2.1 6
Introdução 2.2 Revisão 6
3. DIRETRIZES 3.1 7
Classificação 3.2 7
Administração de antimicrobianos 3.3 8
Bacteriúria assintomática em adultos 9
3.3.1 Antecedentes 3.3.2 9
Epidemiologia, etiologia e fisiopatologia 3.3.3 Avaliação diagnóstica 3.3.4 9
Resumo das evidências 3.3.5 Manejo 9
da doença 3.3.5.1 3.3.5.2 3.3.5.3 9
Mulheres grávidas 9
Pacientes sem fatores de risco identificados 9
Pacientes com ABU e ITU recorrente, de outra forma saudáveis 9
10
3.3.5.3.1 O tratamento de ABU é benéfico em mulheres grávidas? 10
3.3.5.3.2 Qual duração do tratamento deve ser aplicada para tratar ABU na gravidez?
3.3.5.3.2.1 Dose única 10
vs. tratamento de curta duração Doentes com fatores de risco 10
3.3.5.4 identificados 3.3.5.4.1 Diabetes mellitus 10
3.3.5.4.2 ABU em mulheres pós- 10
menopáusicas 3.3.5.4.3 3.3.5.4.4 3.3.5.4. 5 11
Pacientes idosos institucionalizados 11
Pacientes com transplante renal 11
Pacientes com trato urinário inferior disfuncional e/ou reconstruído

11
3.3.5.4.6 Pacientes com cateteres no trato urinário 11
3.3.5.4.7 Pacientes com UAB submetidos a colocação/troca de cateter
11
3.3.5.4.8 Pacientes imunocomprometidos e gravemente doentes,

pacientes com candidúria 12
3.3.5.5 Antes da cirurgia urológica 3.3.5.6 Antes 12
da cirurgia ortopédica 3.3.5.7 Manejo farmacológico 12
3.3.6 Acompanhamento 3.3.7 Resumo das evidências 12
e recomendações para o 12
manejo da ABU Cistite não complicada 3.4.1 Introdução 3.4.2 Epidemiologia, etiologia e fisiopatologia 3.4.3 12
3.4 Avaliação diagnóstica 3.4.3.1 13
Diagnóstico clínico 3.4.3.2 13
Diagnóstico diferencial 3.4.3.3 Diagnóstico laboratorial 3.4.3.4 Resumo 13

das evidências e recomendações para 13
a avaliação diagnóstica da cistite não 13
complicada 13
13
13
3.4.4 Manejo da doença 3.4.4.1 Cistite 14

na gravidez 3.4.4.2 Cistite em homens 14
3.4.4.3 Insuficiência renal 3.4.4.4 14
Resumo das evidências e 15
recomendações para terapia antimicrobiana para cistite não complicada 3.4.5 Acompanhamento
15
15
2 INFECÇÕES UROLÓGICAS - ATUALIZAÇÃO LIMITADA DE MARÇO DE 2023

3.5 ITUs recorrentes 16

3.5.1 Introdução 3.5.2 16
Avaliação diagnóstica 3.5.3 Manejo e 16
acompanhamento da doença 3.5.3.1 Resumo de evidências 16

3.5.3.2 Modificações comportamentais 16
3.5.3.3 Profilaxia não antimicrobiana 3.5.3.3.1 16
Reposição hormonal 3.5.3.3.2 Imunoativos profilaxia 16

16
17
3.5.3.3.3 Profilaxia com probióticos (Lactobacillus spp.) 3.5.3.3.4 Profilaxia 17

com cranberry 3.5.3.3.5 Profilaxia com D-manose 17
3.5.3.3.6 Instilação endovesical 3.5.3.3.7 Hipurato de 17
metenamina 3.5.3.4 Antimicrobianos para 18
prevenção de rUTI 3.5.3.4.1 Profilaxia 18
antimicrobiana contínua de baixa dose e 18
profilaxia pós-coito 3.5.3.4.2 18
Autodiagnóstico e autotratamento 3.5.4 Resumo das 18
evidências e recomendações para avaliação diagnóstica e tratamento de rUTIs

19
3.6 Pielonefrite não complicada 3.6.1 Avaliação 19
diagnóstica 3.6.1.1 Diagnóstico clínico 20

3.6.1.2 Diagnóstico diferencial 20
3.6.1.3 Diagnóstico laboratorial 3.6.1.4 20
Diagnóstico por imagem 20

20
3.6.2 Resumo das evidências e recomendações para a avaliação diagnóstica de

pielonefrite não complicada 3.6.3 20
Manejo da doença 3.6.3.1 Tratamento 20
ambulatorial 3.6.3.2 Tratamento hospitalar 20

3.6.3.2.1 Resumo das evidências e 21
recomendações para o
tratamento da pielonefrite não complicada 21
3.6.4 Acompanhamento 22
3.7 ITUs complicadas 3.7.1 22

Introdução 3.7.2 Avaliação 22
diagnóstica 3.7.2.1 Apresentação 23

clínica 3.7.2.2 Cultura de urina 3.7.3 23
Microbiologia (espectro e 23
resistência antimicrobiana) 23
3.7.4 Princípios gerais do tratamento de ITUc 23

3.7.4.1 Escolha dos antimicrobianos 3.7.4.2 23
Duração da terapia antimicrobiana 24
3.7.5 Resumo das evidências e recomendações para o tratamento de ITUs complicadas 24 ITUs associadas a cateteres
3.8 24 3.8.1 24 3.8.2 Epidemiologia, etiologia e fisiopatologia 24 3.8.3 Avaliação diagnóstica 25 3.8.3.1 Diagnóstico clínico
Introdução laboratorial 25 3.8.3.3 Resumo da tabela de evidências e recomendações para diagnóstico
25 3.8.3.2 Diagnóstico
avaliação de CA-UTI 3.8.4 25
Manejo da doença 3.8.4.1 Limitação do 25
cateterismo e descontinuação apropriada do cateter 3.8.4.2 Limpeza uretral e banho de clorexidina 25

3.8.4.3 Alternativas à cateterização uretral de demora 3.8.4.4 Cateteres 26
impregnados ou revestidos 3.8.4.5 Profilaxia antibiótica para remoção do 26
cateter ou inserção 3.8.4.6 Antibioticoprofilaxia para 26
autocateterismo intermitente (ISC) 3.8.4.7 Tratamento antimicrobiano para suspeita 26

de ITU-CA 3.8.4.8 Recomendações para manejo da doença e prevenção de ITU-CA 27 27
27
INFECÇÕES UROLÓGICAS - ATUALIZAÇÃO LIMITADA DE MARÇO DE 2023 3

3.9 Urosepsis 28
3.9.1 Introdução 3.9.2 28
Epidemiologia, etiologia e fisiopatologia 3.9.3 Avaliação diagnóstica 28

3.9.4 Fisiologia e marcadores 28
bioquímicos 3.9.4.1 3.9.4.2 Marcadores bioquímicos 29
Citocinas como marcadores da resposta séptica 29

29
3.9.5 Manejo da doença 3.9.5.1 29

Prevenção 3.9.5.1.1 29
Medidas preventivas de eficácia comprovada ou provável 3.9.5.1.2 Profilaxia 29
antimicrobiana perioperatória adequada 3.9.5.2 Tratamento 3.9.5.2.1 3.9.5.2.2 30

Controle de origem 3.9. 30
5.2.3 terapia antimicrobiana 30
Medidas adjuvantes 3.9.5.3 Resumo 30
das evidências e recomendações para o 30
diagnóstico e
tratamento de urosepse 31
3.10 Uretrite 3.10.1 31
Introdução 3.10.2 31
Epidemiologia, etiologia e patogênese 3.10.3 Resumo das 31
evidências 3.10.4 Avaliação 32
diagnóstica 3.10.5 Manejo da doença 32

32
3.10.5.1 Uretrite gonocócica 3.10.5.2 32
Uretrite não gonocócica 3.10.6 Acompanhamento 33
3.10.7 Resumo das 33
evidências e recomendações para avaliação diagnóstica e tratamento antimicrobiano da uretrite

33
3.11 Prostatite Bacteriana 35
3.11.1 Introdução 3.11.2 35
Resumo das evidências 3.11.3 35
Epidemiologia, etiologia e patogênese 3.11.4 Avaliação diagnóstica 36

36
3.11.4.1 Histórico e sintomas 3.11.4.2 36
Questionários de sintomas 3.11.4.3 Achados 36
clínicos 3.11.4.4 Culturas de urina 36
e secreção prostática expressa 3.11.4.5 Biópsia da próstata 3.11.4.6 Outros 36
exames 3.11.4.7 Investigações 36

adicionais 3.11.4.7.1 Análise 36
da ejaculação 3.11.4.7 .2 Amostra de primeira 36
urina 3.11.4.7.3 Antígeno prostático 36
específico (PSA) 36
37
3.11.4.8 Resumo das evidências e recomendações para o diagnóstico de

prostatite bacteriana 37
3.11.5 Manejo da doença 3.11.5.1 37

Antimicrobianos 3.11.5.2 Injeção 37
intraprostática de antimicrobianos 3.11.5.3 Tratamentos 37

combinados 3.11.5.4 Drenagem e cirurgia 38
3.11.5.5 Resumo das evidências e 38
recomendações para a doença

manejo da prostatite bacteriana 3.11.6 38
Acompanhamento 3.12 38
Epididimite Infecciosa Aguda 3.12.1 39
Epidemiologia, Etiologia e Fisiopatologia 3.12.2 Avaliação Diagnóstica 39
3.12.3 Manejo da Doença Triagem do 39
Resumo da Evidência 3.12.6 Resumo 39

3.12.4 da evidência e 39
3.12.5 40
recomendações para o diagnóstico e tratamento da doença aguda epididimite infecciosa

40

3.13 Gangrena de Fournier (fasceíte necrotizante do períneo e genitália externa) 41
3.13.1 Epidemiologia, Etiologia e Fisiopatologia 3.13.2 Avaliação 41
Diagnóstica 3.13.3 Manejo de Doenças 41
3.13.4 Resumo de Evidências 3.13.5 41
Resumo de evidências e 42
recomendações para o manejo de doenças de

Gangrena de Fournier 42
3.14 Manejo do papilomavírus humano em homens 3.14.1 43
Epidemiologia 3.14.2 Fatores 43

de risco 3.14.3 Transmissão 43
3.14.4 Eliminação 3.14.5 43
Diagnóstico 3.14.6 44
Tratamento de doenças 44
relacionadas ao HPV 3.14.6.1 Tratamentos adequados 44
para autoaplicação 3.14.6.2 Tratamento administrado pelo médico 44
3.14.6.3 Resumo das evidências e recomendações para o 44
tratamento de verrugas anogenitais 3.14.7 Circuncisão para redução da prevalência do HPV 3.14.8
Vacinação terapêutica 44
3.14.9 Vacinação profilática 3.15 Tuberculose geniturinária 3.15.1 45
Epidemiologia, etiologia e fisiopatologia 45
3.15. 2 Diagnóstico 3.15.2.1 Baciloscopia 45
3.15.2.2 Cultura 3.15.2.3 Testes de 47
amplificação de ácidos nucleicos 3.15.2.4 Imagiologia 3.15.3 Tratamento 47
médico 3.15.4 Tratamento 47
cirúrgico 3.15.5 Resumo das evidências 47

e recomendações para 47
o diagnóstico e tratamento 47
47
48
48
de GUTB 49
3.16 Antibioticoprofilaxia periprocedimento 3.16.1 Princípios 50
gerais 3.16.1.1 Definição de 50
complicações infecciosas 3.16.1.2 Medidas não antibióticas 50
para assepsia 3.16.1.3 Detecção de bacteriúria antes de 50
procedimentos urológicos 3.16.1.4 Escolha do agente 50

50
3.16.2 Procedimentos específicos e questões de evidência 3.16.2.1 51
Urodinâmica 3.16.2.2 51
Cistoscopia 3.16.2.3 51
Intervenções para tratamento de cálculos urinários 51
3.16.2.3.1 Litotripsia extracorpórea por ondas de choque 51
3.16.2.3.2 Ureteroscopia 3.16.2.3.3 51
Neprolitotomia percutânea (PNL) 52
3.16.2.4 Ressecção transuretral da próstata 3.16.2.5 Ressecção 52

transuretral da bexiga 3.16.2.6 Slings uretrais 3.16.2.7 Ablação 52
do tumor renal 3.16.2.8 Biópsia da 53

próstata 53
53
3.16.2.8.1 Biópsia transperineal da próstata 3.16.2.8.2 53
Biópsia transretal da próstata 3.16.3 Resumo das 53
evidências e recomendações para profilaxia antibiótica periprocedimento

54
4. REFERÊNCIAS 57
5. CONFLITO DE INTERESSES 84
6. INFORMAÇÕES DE CITAÇÃO 84

1. INTRODUÇÃO
Meta e objetivos 1.1 O

Painel de Diretrizes de Infecções Urológicas da Associação Europeia de Urologia (EAU) compilou essas diretrizes clínicas para
fornecer aos profissionais médicos informações e recomendações baseadas em evidências para a prevenção e tratamento de
infecções do trato urinário (ITUs) e infecções das glândulas acessórias masculinas. Essas diretrizes também visam abordar os
importantes aspectos de saúde pública do controle de infecções e administração antimicrobiana. Documentos separados de
diretrizes da EAU estão disponíveis abordando infecções urológicas pediátricas [1] e infecções em pacientes com disfunção
neurológica do trato urinário [2].
Deve-se enfatizar que as diretrizes clínicas apresentam as melhores evidências disponíveis para os especialistas.
No entanto, seguir as recomendações das diretrizes não resultará necessariamente no melhor resultado. As diretrizes nunca podem
substituir a experiência clínica ao tomar decisões de tratamento para pacientes individuais, mas sim ajudar a focar as decisões - também
levando em consideração valores pessoais e preferências/circunstâncias individuais dos pacientes. As diretrizes não são mandatos e não
pretendem ser um padrão legal de atendimento.
1.2 Composição do Painel O Painel

de Diretrizes de Infecções Urológicas da EAU é composto por um grupo multidisciplinar de urologistas, com experiência particular
nesta área, um especialista em doenças infecciosas e um microbiologista clínico. Todos os especialistas envolvidos na produção
deste documento enviaram possíveis declarações de conflito de interesses, que podem ser visualizadas no site da EAU Uroweb:
http://uroweb.org/guideline/urological-infections/.
1.3 publicações disponíveis

Um documento de referência rápida, o Pocket Guidelines, está disponível em versão impressa. Esta é uma versão resumida, que
pode requerer consulta em conjunto com a versão em texto completo. Todos os documentos podem ser acessados no site da EAU
Uroweb: http://uroweb.org/guideline/urological-infections/.
1.4 Histórico da publicação

As Diretrizes para Infecções Urológicas foram publicadas pela primeira vez em 2001. Este documento de 2023 apresenta uma
atualização limitada da publicação de 2022.
2. MÉTODOS
2.1 Introdução
Para as Diretrizes de Infecções Urológicas de 2023, evidências novas e relevantes foram identificadas, reunidas e avaliadas por
meio de uma avaliação estruturada da literatura para as seções 3.5 ITU recorrente, 3.16.2.8 Profilaxia antibiótica periprocedimento
- Biópsia da próstata e a recém-adicionada seção 3.15 Tuberculose geniturinária. Pesquisas bibliográficas amplas e abrangentes,
abrangendo essas seções foram realizadas.
Os bancos de dados pesquisados incluíram Medline, EMBASE e Cochrane Libraries. Os intervalos de tempo cobertos e o número de
registros exclusivos identificados, recuperados e selecionados para relevância para cada seção foram:
Seção Nº de registros únicos 316 Prazo de pesquisa 31

3.5 ITU recorrente de maio de 2021 a 1º de junho de 2022
3.15 TB geniturinária 1.069 janeiro de 2010 – 31 de maio de
3.16.2.8 Antibiótico periprocedimento 182 2022 31 de maio de 2021 – 1º de junho de 2022
Profilaxia - Biópsia da Próstata
Estratégias de pesquisa detalhadas estão disponíveis online: https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/publications apendices.

Para cada recomendação dentro das diretrizes, há um formulário de classificação de força de linha que inclui uma avaliação da relação
benefício/dano e as preferências dos pacientes para cada recomendação.
Os formulários de classificação de resistência baseiam-se nos princípios orientadores da metodologia GRADE, mas não pretendem ser
GRADE [3]. Cada formulário de classificação de força aborda vários elementos-chave, a saber: a
1. qualidade geral da evidência que existe para a recomendação, as referências usadas neste texto são classificadas
de acordo com um sistema de classificação modificado do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of
Evidence [4] ; a magnitude do efeito (efeitos individuais ou
2. combinados); a certeza dos resultados (precisão, consistência,
3. heterogeneidade e outros fatores estatísticos ou relacionados ao estudo); o equilíbrio entre resultados
desejáveis e indesejáveis;
4. o impacto dos valores e preferências do paciente na intervenção; a certeza
5. desses valores e preferências do paciente.
6.
Esses elementos-chave são a base que os painéis usam para definir a classificação de força de cada recomendação.
A força de cada recomendação é representada pelas palavras 'forte' ou 'fraco' [5]. A força de cada recomendação é determinada pelo
equilíbrio entre as consequências desejáveis e indesejáveis das estratégias alternativas de tratamento, a qualidade da evidência (incluindo a
certeza das estimativas) e a natureza e variabilidade dos valores e preferências do paciente.
Informações adicionais podem ser encontradas na seção geral de Metodologia desta impressão e no site da EAU; http://
www.uroweb.org/guideline/. Uma lista de associações que endossam as Diretrizes da EAU também pode ser visualizada online no endereço
acima.
2.2 Análise
Este documento foi submetido a revisão por pares independente antes da publicação em 2019.
3. A DIRETRIZES
3.1 Classificação
Existem diferentes sistemas de classificação de ITU. Os mais amplamente utilizados são aqueles desenvolvidos pelos Centros de Controle e
Prevenção de Doenças (CDC) [6], Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) [7], Sociedade Européia de Microbiologia Clínica e
Doenças Infecciosas (ESCMID) [8] bem como a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA [9, 10]. As diretrizes atuais de ITU
freqüentemente usam o conceito de ITU não complicada e complicada com várias modificações (Figura 1). Em 2011, a Seção de Infecções
em Urologia da EAU propôs o sistema de classificação ORENUC com base na apresentação clínica da ITU, no nível anatômico da ITU, no
grau de gravidade da infecção, na categorização dos fatores de risco e na disponibilidade de terapia antimicrobiana apropriada. 11].
Figura 1: Conceito de ITU não complicada e complicada
Cistite
ITU não complicada Pielonefrite ITU complicada
ITU recorrente
ITU associada a cateter
Baixo risco Alto risco

ITU em mente
Urosepse

A seguinte classificação de ITUs é adotada nas Diretrizes de Infecções Urológicas da EAU:
Classificação de ITU
ITUs não complicadas ITU aguda, esporádica ou recorrente inferior (cistite não complicada) e/ou superior
(pielonefrite não complicada), limitada a mulheres não grávidas sem anormalidades
anatômicas e funcionais relevantes conhecidas no trato urinário ou comorbidades.
ITUs complicadas Todas as ITUs que não são definidas como não complicadas. Significado em um
sentido mais restrito ITUs em um paciente com uma chance aumentada de um curso
complicado: ou seja, todos os homens, mulheres grávidas, pacientes com anormalidades
anatômicas ou funcionais relevantes do trato urinário, cateteres urinários de
demora, doenças renais e/ou outras doenças concomitantes doenças imunocomprometidas,
por exemplo, diabetes.
ITUs recorrentes Recorrências de ITUs não complicadas e/ou complicadas, com frequência de pelo menos
três ITUs/ano ou duas ITUs nos últimos seis meses.
ITUs associadas a cateteres Infecção do trato urinário associada a cateter (CA-UTI) refere-se a ITUs que ocorrem
em uma pessoa cujo trato urinário está atualmente cateterizado ou teve um
cateter colocado nas últimas 48 horas.
Urosepse A urosepse é definida como uma disfunção orgânica com risco de vida causada
por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção originada no trato urinário
e/ou órgãos genitais masculinos [12].
3.2 Administração antimicrobiana Embora os

benefícios para os pacientes do uso de antibióticos sejam claros, o uso excessivo e indevido contribuiu para o crescente problema
de resistência entre bactérias uropatogênicas, que é uma séria ameaça à saúde pública [13, 14]. Em hospitais de cuidados
intensivos, 20-50% dos antibióticos prescritos são desnecessários ou inapropriados [15].
Em resposta, uma iniciativa mundial busca incorporar programas de administração antimicrobiana na área da saúde [16]. O
Antimicrobial Stewardship visa otimizar os resultados clínicos e garantir uma terapia econômica, minimizando as consequências
não intencionais do uso de antimicrobianos, como infecções associadas aos cuidados de saúde, incluindo Clostridioides difficile,
toxicidade, seleção de organismos virulentos e surgimento de cepas bacterianas resistentes [17].
Os programas de administração têm dois conjuntos principais de ações. O primeiro conjunto exige o uso de cuidados recomendados
no nível do paciente de acordo com as diretrizes. O segundo conjunto descreve estratégias para alcançar a adesão à orientação
obrigatória. Isso inclui ações persuasivas, como educação e feedback, além de restringir a disponibilidade vinculada a formulários
locais. Uma revisão Cochrane da eficácia das intervenções para melhorar as práticas de prescrição de antibióticos para pacientes
internados em hospitais, atualizada em 2017, encontrou evidências de alta certeza de que tais intervenções são eficazes para
aumentar a adesão à política de antibióticos, levando à redução da duração do tratamento com antibióticos e que também pode
reduzir a permanência hospitalar . A revisão não encontrou evidências de que o uso reduzido de antibióticos aumentasse a
mortalidade [18].
Os componentes importantes dos programas de manejo antimicrobiano são [19]:

• formação regular do pessoal sobre a melhor utilização dos agentes
• antimicrobianos; adesão às diretrizes locais, nacionais ou
• internacionais; visitas regulares à enfermaria e consultas com médicos infectologistas e microbiologistas clínicos;
• auditoria da adesão e resultados do tratamento;
• monitoramento regular e feedback aos prescritores sobre seu desempenho e perfis de resistência a patógenos
locais.
Uma revisão sistemática de 2016 das evidências da eficácia de várias intervenções do Antimicrobial Stewardship em instituições
de saúde identificou 145 estudos de nove objetivos do Stewardship. A terapia empírica orientada por diretrizes usando uma
escolha restrita de antibióticos e incluindo descalonamento, troca intravenosa para oral, monitoramento terapêutico de
medicamentos e consulta à beira do leito resultou em uma redução de risco relativo (RRR) de 35% (95% CI 20-46%) em
mortalidade. O uso de descalonamento (adaptação para um agente de espectro mais estreito) mostrou um RRR de 56% (95% CI
34 – 70%) para mortalidade [20].
Para facilitar iniciativas e auditorias locais, foi desenvolvido um conjunto de indicadores válidos, confiáveis e aplicáveis da
qualidade do uso de antibióticos no tratamento de pacientes hospitalizados com ITU complicada [21]. Seu uso na Holanda parece
resultar em menor tempo de internação [22]. Uma pesquisa bibliográfica do Pubmed de abril de 2014 [20] a fevereiro de 2017 não
identificou mais ensaios clínicos randomizados (RCTs) relacionados à administração

programas para UTIs. Estudos para fornecer evidências de alta qualidade da eficácia dos programas de Stewardship em pacientes
urológicos são urgentemente necessários.
3.3 Bacteriúria assintomática em adultos

3.3.1 Fundo
O crescimento urinário de bactérias em um indivíduo assintomático (bacteriúria assintomática - ABU) é comum e corresponde a
uma colonização comensal [23]. Estudos clínicos demonstraram que a ABU pode proteger contra ITU sintomática superinfecciosa,
portanto, o tratamento da ABU deve ser realizado apenas em casos de benefício comprovado para o paciente, para evitar o risco
de seleção de resistência antimicrobiana e erradicação de uma cepa ABU potencialmente protetora [24, 25]. O objetivo desta
seção é apoiar o clínico na decisão de quando a ABU deve ou não ser tratada.
3.3.2 Epidemiologia, etiologia e fisiopatologia

A bacteriúria assintomática ocorre em cerca de 1-5% das mulheres saudáveis na pré-menopausa. Aumentando para 4-19% em
mulheres e homens idosos saudáveis, 0,7-27% em pacientes com diabetes, 2-10% em mulheres grávidas, 15-50% em populações
idosas institucionalizadas e em 23-89% em pacientes com problemas na coluna lesões medulares [26].
A bacteriúria assintomática em homens jovens é incomum, mas quando detectada, a prostatite bacteriana crônica deve ser
considerada. O espectro de bactérias na ABU é semelhante às espécies encontradas em ITUs não complicadas ou complicadas,
dependendo da presença de fatores de risco (ver seções 3.4 e 3.7).
3.3.3 Avaliação diagnóstica A

bacteriúria assintomática em um indivíduo sem sintomas do trato urinário é definida por uma amostra de jato médio de urina
mostrando crescimento bacteriano > 105 cfu/mL em duas amostras consecutivas em mulheres [27] e em uma única amostra em
homens [28 ]. Em uma única amostra cateterizada, o crescimento bacteriano pode ser tão baixo quanto 102 ufc/mL para ser
considerado representativo de verdadeira bacteriúria em homens e mulheres [26, 29]. A cistoscopia e/ou exames de imagem do
trato urinário superior não são obrigatórios se o histórico médico for incomparável. Se o crescimento persistente de bactérias
produtoras de urease, ou seja, Proteus mirabilis for detectado, a formação de cálculos no trato urinário deve ser excluída [30]. Nos
homens, deve ser realizado um exame retal digital (DRE) para investigar a possibilidade de doenças da próstata (ver secção 3.11).
3.3.4 Resumo da evidência

Uma busca sistemática da literatura de janeiro de 2000 a novembro de 2016 identificou 3.582 títulos dos quais 224 foram
selecionados para revisão de texto completo e 50 foram incluídos [31]. Para os subgrupos de gravidez, antes de cirurgias
urológicas, mulheres pós-menopáusicas e idosos institucionalizados foram incluídos apenas dados de RCTs, sobre os quais foi
realizada uma meta-análise [31]. Para os outros subgrupos, não RCTs também foram incluídos na análise narrativa [31]. As
seguintes populações de pacientes não foram cobertas pela revisão sistemática: pacientes imunocomprometidos; pacientes com
candidúria; pacientes com trato urinário inferior disfuncional e/ou reconstruído; e pacientes com cateteres de demora. Para esses
grupos, a diretriz foi atualizada usando uma pesquisa estruturada no PubMed. A questão de evidência abordada foi: Qual é o
tratamento mais eficaz para pessoas com bacteriúria assintomática?
3.3.5 Gestão de doenças

3.3.5.1 Pacientes sem fatores de risco identificados
A bacteriúria assintomática não causa doença ou dano renal [32]. Apenas um estudo prospectivo não randomizado investigou o
efeito do tratamento de ABU em mulheres adultas, não diabéticas e não grávidas [33] e não encontrou diferença na taxa de ITUs
sintomáticas. Além disso, como o tratamento de ABU provou ser desnecessário na maioria dos subgrupos de pacientes de alto
risco, há consenso de que os resultados desses subgrupos também podem ser aplicados a pacientes sem fatores de risco
identificados. Portanto, a triagem e o tratamento de ABU não são recomendados em pacientes sem fatores de risco.
3.3.5.2 Pacientes com ABU e ITU recorrente, de outra forma saudáveis

Um RCT investigou o efeito do tratamento com ABU em pacientes do sexo feminino com ITU sintomática recorrente sem fatores
de risco identificados [25] e demonstrou que o tratamento de ABU aumenta o risco de um episódio subsequente de ITU sintomática,
em comparação com pacientes não tratados (RR 0,28 , IC 95% 0,21 a 0,38; n=673). Esse efeito protetor da ABU desenvolvida
espontaneamente pode ser usado como parte da prevenção em pacientes do sexo feminino com ITU sintomática recorrente;
portanto, o tratamento de ABU não é recomendado.

3.3.5.3 Grávidas 3.3.5.3.1 O

tratamento de ABU é benéfico em mulheres grávidas?
Foram identificados doze RCTs comparando tratamentos antibióticos de ABU com controles placebo ou nenhum tratamento
[34-45], com diferentes doses e regimes de antibióticos, dez publicados antes de 1988 e um em 2015. Onze RCTs (n = 2.002)
relataram a taxa de sintomas sintomáticos ITUs [34, 36-44, 46]. O tratamento com antibióticos reduziu significativamente o
número de ITUs sintomáticas em comparação com placebo ou nenhum tratamento (RR médio 0,22, IC 95% 0,12 a 0,40).
Seis RCTs relataram a resolução da bacteriúria [34-36, 38, 41, 43]. O tratamento com antibióticos foi eficaz na
resolução da bacteriúria em comparação com o placebo (RR médio 2,99, IC 95% 1,65 a 5,39; n=716).
Oito RCTs relataram a taxa de baixo peso ao nascer [34, 36-39, 42, 45, 46]. O tratamento com antibióticos foi associado a
taxas mais baixas de baixo peso ao nascer em comparação com placebo ou nenhum tratamento (RR médio 0,58, IC 95% 0,36
a 0,94; n = 1689). Quatro RCTs relataram a taxa de partos prematuros [42, 43, 45, 46]. O tratamento com antibióticos foi
associado a taxas mais baixas de parto prematuro em comparação com placebo ou nenhum tratamento (RR médio 0,34, IC
95% 0,18 a 0,66; n=854).
Com base nos efeitos benéficos maternos e fetais do tratamento com antibióticos, as mulheres grávidas devem
ser rastreadas e tratadas para ABU. No entanto, o painel gostaria de enfatizar que a maioria dos estudos disponíveis tem baixa
qualidade metodológica e são das décadas de 60 a 80. Os protocolos de diagnóstico e tratamento e a acessibilidade aos
serviços médicos mudaram drasticamente desde então; portanto, a qualidade da evidência para esta recomendação é baixa.
Em um estudo mais recente de maior qualidade metodológica, os efeitos benéficos do tratamento com antibióticos não são tão
evidentes [46]. Portanto, é aconselhável consultar as recomendações nacionais para grávidas
mulheres.
3.3.5.3.2 Qual duração do tratamento deve ser aplicada para tratar ABU na gravidez?
Dezesseis RCTs comparando a eficácia de diferentes tratamentos com antibióticos em mulheres grávidas com ABU foram
identificados [47-62]. Houve heterogeneidade significativa entre os estudos. Estudos compararam diferentes regimes de
antibióticos ou os mesmos regimes de antibióticos com durações diferentes. A duração do tratamento variou de dose única a
tratamento contínuo (até o parto). Para fins práticos, a estratégia de agrupamento usada pela Cochrane Review publicada
anteriormente por Widmer et al., foi adotada com algumas modificações [63]. Os seguintes grupos de tratamento foram usados
para comparação:
1. dose única (dia único);

2. curso curto (2-7 dias);
3. curso longo (8-14 dias);
4. contínuo (até a entrega).
Nove estudos compararam dose única com tratamento de curta duração [48, 52, 53, 57-62], um estudo comparou dose única
com tratamento de longa duração [56] e um estudo comparou tratamento de longa duração com tratamento contínuo [49].
Como o tratamento antibiótico contínuo e de longo prazo não é usado na prática atual, apenas estudos comparando dose única
com tratamento padrão de curta duração são apresentados.
3.3.5.3.2.1 Dose única versus tratamento de curta

duração Três RCTs relataram a taxa de ITUs sintomáticas [52, 61, 62], sem diferença significativa entre as duas durações (RR
médio 1,07, IC 95% 0,47 a 2,47; n =891). Nove RCTs relataram a taxa de resolução ABU [48, 52, 53, 57-62], sem diferença
significativa entre as duas durações (RR médio 0,97, IC 95% 0,89 a 1,07; n = 1.268). Seis RCTs relataram a taxa de efeitos
colaterais [48, 52, 57, 58, 60, 61]. O tratamento com dose única foi associado a efeitos colaterais significativamente menores
em comparação com o tratamento de curta duração (RR médio 0,40, IC 95% 0,22 a 0,72; n=458). Três RCTs relataram a taxa
de partos prematuros [52, 54, 62], sem diferença significativa entre as duas durações (RR médio 1,16, IC 95% 0,75 a 1,78; n =
814). Um RCT relatou a taxa de baixo peso ao nascer [62]. Houve significativamente mais bebês com baixo peso ao nascer na
duração da dose única em comparação com o tratamento de curta duração (RR médio 1,65, IC 95% 1,06 a 2,57; n=714).
De acordo com a análise dos dados, o tratamento com dose única foi associado a uma taxa significativamente
menor de efeitos colaterais, mas a uma taxa significativamente maior de baixo peso ao nascer. Portanto, o tratamento padrão
de curta duração deve ser aplicado para tratar ABU na gravidez; no entanto, deve-se enfatizar que a qualidade geral das
evidências científicas que respaldam essa recomendação é baixa.
3.3.5.4 Doentes com fatores de risco identificados

3.3.5.4.1 Diabetes mellitus A
diabetes mellitus, mesmo quando bem regulada, está correlacionada com uma maior frequência de ABU [64].
Um RCT demonstrou que a erradicação da ABU não reduziu o risco de ITU sintomática e complicações infecciosas em
pacientes com diabetes mellitus. O tempo até o primeiro episódio sintomático também foi semelhante em ambos

grupos. Além disso, ABU não tratada não se correlacionou com nefropatia diabética [65]. Portanto, a triagem e o tratamento
de ABU em diabetes mellitus bem controlado não são recomendados. No entanto, diabetes mal regulado é um fator de risco
para ITU sintomática e complicações infecciosas.
3.3.5.4.2 ABU em mulheres pós-menopáusicas

As mulheres idosas têm uma incidência aumentada de ABU [66]. Quatro RCTs compararam o tratamento antibiótico de ABU
com controles placebo ou nenhum tratamento, em uma população feminina pós-menopausa, com diferentes doses e regimes
de antibióticos [67-70]. As mulheres nesses estudos eram em sua maioria residentes em asilos, o que pode influenciar os
resultados desta análise. Três RCTs relataram a taxa de ITUs sintomáticas (RR médio 0,71, IC 95% 0,49 a 1,05; 208
mulheres) e a resolução da bacteriúria (RR médio 1,28, IC 95% 0,50 a 3,24; 203 mulheres) [52, 61, 62 ], sem benefício
significativo do tratamento com antibióticos. Portanto, ABU em mulheres pós-menopáusicas não requer tratamento e deve
ser tratada como em mulheres pré-menopáusicas.
3.3.5.4.3 Doentes idosos institucionalizados A

taxa de UAB é de 15-50% em doentes idosos institucionalizados [71]. O diagnóstico diferencial de ABU de ITU sintomática
é difícil no paciente multidoença e mentalmente deteriorado, e é provavelmente uma causa de tratamento antibiótico
desnecessário [72, 73]. Sete RCTs compararam o tratamento antibiótico de ABU com controles placebo ou nenhum
tratamento em pacientes idosos, com diferentes doses e regimes de antibióticos [67-70, 74-76].
Três RCTs relataram a taxa de ITUs sintomáticas [67, 69, 74]. O tratamento com antibióticos não foi
significativamente benéfico na redução da taxa de ITUs sintomáticas em comparação com placebo ou nenhum tratamento
(RR médio 0,68, IC 95% 0,46 a 1,00; n=210). Seis RCTs relataram a resolução da bacteriúria [67, 69, 70, 74-76].
Não houve benefício do tratamento antibiótico em comparação com o placebo na resolução de ABU (média RR 1,33, IC
95% 0,63 a 2,79; n = 328). Um RCT comparou as taxas de incontinência neste grupo de pacientes antes e depois da
erradicação da ABU e não encontrou nenhum efeito do tratamento com antibióticos [77]. Portanto, a triagem e o tratamento
de ABU não são recomendados neste grupo de pacientes.
3.3.5.4.4 Pacientes com transplantes renais

Dois RCTs e dois estudos retrospectivos compararam o efeito do tratamento com antibióticos com nenhum tratamento em
pacientes com transplante renal [78-81]. A meta-análise dos dois ECRs não encontrou benefícios no tratamento com
antibióticos em termos de redução de ITUs sintomáticas (RR 0,86, IC 95% 0,51 a 1,45; n=200). Os dois estudos retrospectivos
chegaram à mesma conclusão. Além disso, não houve diferenças significativas na taxa de depuração ABU, perda do enxerto
ou alteração na função renal durante o acompanhamento de longo prazo até 24 meses [78-81]. Portanto, o tratamento de
ABU não é recomendado em receptores de transplante renal.
3.3.5.4.5 Pacientes com trato urinário inferior disfuncional e/ou reconstruído Pacientes
com disfunção do trato urinário inferior (LUTD) (ex. e ileocistoplastia, pacientes em uso de cateterismo intermitente limpo
(CIC) e pacientes com condutos ileais, substituição ortotópica da bexiga e reservatórios continentes) frequentemente se
tornam colonizados [82, 83]. Estudos não mostraram nenhum benefício no tratamento ABU nesses grupos de pacientes [84,
85]. Além disso, em pacientes com LUTD que não desenvolvem ABU espontaneamente, a colonização deliberada com uma
cepa ABU (Escherichia coli 83972) mostrou um efeito protetor contra recorrências sintomáticas [84, 85]. Portanto, a triagem
e o tratamento de ABU nesses grupos de pacientes não são recomendados. Se esses grupos de pacientes desenvolverem
ITU sintomática recorrente (ver seção 3.5), o potencial efeito protetor de uma ABU desenvolvida espontaneamente contra
ITU inferior deve ser considerado antes de qualquer tratamento.
3.3.5.4.6 Pacientes com cateteres no trato urinário

Pacientes com cateteres de demora ou suprapúbica e tubos de nefrostomia invariavelmente tornam-se portadores de ABU,
com tratamento antibiótico não mostrando nenhum benefício [86]. Isso também é aplicável para pacientes com ABU e stents
ureterais de demora [87]. O tratamento de rotina da bacteriúria associada ao cateter não é recomendado. Para
recomendações detalhadas, consulte a seção 3.8.
3.3.5.4.7 Pacientes com ABU submetidos a colocação/troca de cateter Em pacientes

submetidos a colocação/troca não complicada de cateteres uretrais de demora, ABU não é considerado um fator de risco e
não deve ser rastreado ou tratado [88]. Em pacientes submetidos à colocação/troca de tubos de nefrostomia e stents
ureterais de longa permanência, a ABU é considerada um fator de risco para complicações infecciosas [89].

3.3.5.4.8 Doentes imunocomprometidos e doentes graves, doentes com candidúria Estes grupos de
doentes têm de ser considerados individualmente e o benefício do rastreio e tratamento da ABU deve ser revisto em cada caso.
Pacientes com candidúria assintomática podem, embora não necessariamente, ter um distúrbio ou defeito subjacente. O
tratamento da candidúria assintomática não é recomendado [90].
3.3.5.5 Antes da cirurgia urológica

Nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos que não atingem o trato urinário, a ABU geralmente não é considerada como fator
de risco, e a triagem e o tratamento não são considerados necessários. Por outro lado, em procedimentos que penetram no trato
urinário e rompem a mucosa, particularmente em cirurgia urológica endoscópica, a bacteriúria é um fator de risco definido.
Dois RCTs [91, 92] e dois estudos prospectivos não randomizados [93, 94] compararam o efeito do tratamento com
antibióticos a nenhum tratamento antes de ressecções transuretrais de tumores de próstata ou bexiga. O tratamento com
antibióticos reduziu significativamente o número de ITUs sintomáticas pós-operatórias em comparação com nenhum tratamento
na meta-análise dos dois ECRs (RR médio 0,20, IC 95% 0,05 a 0,86; n=167). As taxas de febre pós-operatória e septicemia
também foram significativamente menores no caso de tratamento com antibióticos em comparação com nenhum tratamento nos
dois ECRs. Um RCT incluindo pacientes com lesão da medula espinhal submetidos a cirurgias urológicas endoscópicas eletivas
não encontrou diferença significativa na taxa de ITUs pós-operatórias entre dose única ou 3-5 dias de tratamento antibiótico pré-
operatório de ABU de curto prazo [95].
Uma cultura de urina deve, portanto, ser realizada antes de tais intervenções e, em caso de ABU, pré-operatória
tratamento é recomendado.
3.3.5.6 Antes da cirurgia ortopédica

Um RCT (n=471) e um estudo de coorte multicêntrico (n=303) comparando o tratamento de ABU com nenhum tratamento antes
da cirurgia ortopédica (artroplastia de quadril/hemiartroplastia ou artroplastia total de joelho) foram identificados [96, 97]. Nenhum
dos estudos mostrou um efeito benéfico do tratamento com antibióticos em termos de infecção de prótese articular (3,8% vs. 0%
e 3,9% vs. 4,7%, respectivamente). O estudo de coorte não relatou diferença significativa na taxa de ITU sintomática pós-
operatória (0,65% vs. 2,7%) [97]. Portanto, o tratamento da bacteriúria não é recomendado antes da cirurgia de artroplastia.
3.3.5.7 Manejo farmacológico Se for tomada a

decisão de erradicar a ABU, pode ser dada a mesma escolha de antibióticos e duração do tratamento da ITU sintomática não
complicada (seção 3.4.4.4) ou complicada (seção 3.7.5), dependendo do sexo, antecedentes e presença de fatores complicadores.
O tratamento deve ser personalizado e não empírico.
3.3.6 Seguimento Não

existem estudos com foco no seguimento após o tratamento da UPA.
3.3.7 Resumo das evidências e recomendações para o manejo da UAB
Resumo das evidências O

O tratamento da bacteriúria assintomática não é benéfico nas seguintes condições: • mulheres
sem fatores de risco; • pacientes 3b
com diabetes mellitus bem regulado; • Mulheres pós- 1b
menopáusicas; • idosos 1a
institucionalizados; • pacientes com trato 1a
urinário inferior disfuncional e/ou reconstruído; • pacientes com transplantes renais; • 2b
pacientes antes de cirurgias de 1a
artroplastia. 1b
O tratamento da bacteriúria assintomática é prejudicial em pacientes com infecções recorrentes do trato urinário. 1b
O tratamento da bacteriúria assintomática é benéfico antes de procedimentos urológicos que violem o 1a
mucosa.
O tratamento da bacteriúria assintomática em mulheres grávidas foi considerado benéfico pela meta-análise 1a
das evidências disponíveis; no entanto, a maioria dos estudos é antiga. Um estudo recente relatou taxas mais baixas
de pielonefrite em mulheres de baixo risco.

Recomendações Classificação de força
Não rastreie ou trate bacteriúria assintomática nas seguintes condições: • mulheres Forte
sem fatores de risco; • pacientes
com diabetes mellitus bem regulado; • Mulheres pós-
menopáusicas; • idosos
institucionalizados; • pacientes com
trato urinário inferior disfuncional e/ou reconstruído; • pacientes com transplantes
renais; • pacientes antes de cirurgias
de artroplastia; • pacientes com infecções
recorrentes do trato urinário.
Rastrear e tratar bacteriúria assintomática antes de procedimentos urológicos que violem o Forte
mucosa.
Rastrear e tratar bacteriúria assintomática em mulheres grávidas com tratamento padrão de Fraco
curta duração.
3.4 Cistite não complicada

3.4.1 Introdução
Cistite não complicada é definida como cistite aguda, esporádica ou recorrente limitada a mulheres não grávidas sem
anormalidades anatômicas e funcionais relevantes conhecidas no trato urinário ou comorbidades.

Quase metade de todas as mulheres terá pelo menos um episódio de cistite durante a vida. Quase uma em cada três
mulheres terá pelo menos um episódio de cistite até a idade de 24 anos [98]. Os fatores de risco incluem relação sexual,
uso de espermicidas, um novo parceiro sexual, mãe com história de ITU e história de ITU na infância. A maioria dos casos
de cistite não complicada é causada por E. coli.
3.4.3 Avaliação diagnóstica 3.4.3.1

Diagnóstico clínico O
diagnóstico de cistite não complicada pode ser feito com alta probabilidade com base em uma história focada de sintomas
do trato urinário inferior (disúria, frequência e urgência) e ausência de corrimento vaginal [99, 100] .
Em mulheres idosas, os sintomas geniturinários não estão necessariamente relacionados à cistite [101, 102].
3.4.3.2 Diagnóstico diferencial

A cistite não complicada deve ser diferenciada da ABU, que não é considerada infecção, mas sim uma colonização
comensal, que não deve ser tratada e, portanto, não rastreada, exceto se for considerada um fator de risco em situações
claramente definidas (ver seção 3.3).
3.4.3.3 Diagnóstico laboratorial Em

pacientes que apresentam sintomas típicos de uma cistite não complicada, a análise de urina (ou seja, cultura de urina,
teste de vareta, etc.) leva apenas a um aumento mínimo na precisão do diagnóstico [103]. No entanto, se o diagnóstico
não for claro, a análise com fita reagente pode aumentar a probabilidade de um diagnóstico de cistite não complicada [104,
105]. A coleta de cultura de urina é recomendada em pacientes com sintomas atípicos, bem como naqueles que não
respondem à terapia antimicrobiana apropriada [106, 107].
3.4.3.4 Resumo das evidências e recomendações para a avaliação diagnóstica da cistite não complicada

Um diagnóstico preciso de cistite não complicada pode ser baseado em uma história focada de sintomas do 2b
trato urinário inferior e na ausência de corrimento ou irritação vaginal.

Diagnosticar cistite não complicada em mulheres que não apresentam outros fatores de risco para Forte
infecções complicadas do trato
urinário com base em: • uma história focada de sintomas do trato urinário inferior (disúria, frequência
e urgência); • a ausência de corrimento vaginal.
Use o teste de vareta de urina para o diagnóstico de cistite aguda não complicada. Fraco
As culturas de urina devem ser realizadas nas seguintes Forte
situações: • suspeita de pielonefrite
aguda; • sintomas que não desaparecem ou recorrem dentro de quatro semanas após o término do
tratamento; • mulheres que apresentam sintomas atípicos;
• mulheres grávidas.
3.4.4 Controle da doença A terapia

antimicrobiana é recomendada porque o sucesso clínico é significativamente mais provável em mulheres tratadas com
antimicrobianos em comparação com placebo [108]. Em pacientes do sexo feminino com sintomas leves a moderados, a terapia
sintomática (por exemplo, ibuprofeno), como alternativa ao tratamento antimicrobiano, pode ser considerada em consulta com
pacientes individuais [109-112]. A escolha da terapia antimicrobiana deve ser guiada por [99]:
• espectro e padrões de suscetibilidade dos patógenos etiológicos; eficácia
• para a indicação específica em estudos clínicos; tolerabilidade
• e reações adversas; efeitos ecológicos
• adversos; custos; disponibilidade.
•
•
De acordo com estes princípios e os padrões de suscetibilidade disponíveis na Europa, o tratamento oral com fosfomicina
trometamol 3 g dose única, pivmecilinam 400 mg três vezes ao dia por três a cinco dias e nitrofurantoína (por exemplo,
nitrofurantoína monohidratada/macrocristais 100 mg duas vezes ao dia por cinco dias ), deve ser considerada como tratamento
de primeira linha, quando disponível [113-116].
Antimicrobianos alternativos incluem trimetoprim sozinho ou combinado com uma sulfonamida.
Cotrimoxazol (160/800 mg duas vezes ao dia por três dias) ou trimetoprima (200 mg duas vezes ao dia por cinco dias) só devem
ser considerados como drogas de primeira escolha em áreas com taxas de resistência conhecidas para E. coli < 20% [ 117 , 118].
As aminopenicilinas não são mais adequadas para terapia empírica devido à alta resistência mundial de E. coli .
Aminopenicilinas em combinação com um inibidor de beta-lactamase como ampicilina/sulbactam ou amoxicilina/ácido clavulânico
e cefalosporinas orais não são recomendadas para terapia empírica devido a danos colaterais ecológicos, mas podem ser
usadas em casos selecionados [119, 120].
Nota importante:
em 11 de março de 2019, a Comissão Europeia implementou condições regulatórias rigorosas em relação ao uso de
fluoroquinolonas devido a seus efeitos colaterais incapacitantes e potencialmente duradouros [121]. Esta decisão juridicamente
vinculativa é aplicável em todos os países da UE. As autoridades nacionais foram instadas a fazer cumprir esta decisão e a
tomar todas as medidas apropriadas para promover o uso correto desta classe de antibióticos. Na cistite não complicada, uma
fluoroquinolona só deve ser usada quando for considerado inadequado o uso de outros agentes antibacterianos comumente
recomendados para o tratamento dessas infecções [121].
3.4.4.1 Cistite na gravidez Cursos

curtos de terapia antimicrobiana também podem ser considerados para o tratamento da cistite na gravidez [122], mas nem todos
os antimicrobianos são adequados durante a gravidez. Em geral, penicilinas, cefalosporinas, fosfomicina, nitrofurantoína (não
em caso de deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase e durante o final da gravidez), trimetoprim (não no primeiro trimestre)
e sulfonamidas (não no último trimestre), podem ser considerado.
3.4.4.2 Cistite na mente

A cistite em homens sem envolvimento da próstata é incomum e deve ser classificada como uma infecção complicada. Portanto,
o tratamento com antimicrobianos que penetram no tecido da próstata é necessário em homens com sintomas de ITU.
Recomenda-se uma duração de tratamento de pelo menos sete dias, de preferência com trimetoprim sulfametoxazol ou uma
fluoroquinolona se estiver de acordo com o teste de sensibilidade (ver secção 3.4.4.4) [123].

3.4.4.3 Insuficiência renal Em

pacientes com insuficiência renal, a escolha dos antimicrobianos pode ser influenciada pela diminuição da excreção renal; no entanto,
a maioria dos antimicrobianos, tem um amplo índice terapêutico. Nenhum ajuste de dose é necessário até que a taxa de filtração
glomerular (GFR) seja < 20 mL/min, com exceção de antimicrobianos com potencial nefrotóxico, por exemplo, aminoglicosídeos. A
combinação de diuréticos de alça (por exemplo, furosemida) e uma cefalosporina é nefrotóxica.
A nitrofurantoína é contraindicada em pacientes com uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) inferior a 30 ml/min/1,73m2,
pois o acúmulo da droga leva ao aumento dos efeitos colaterais, bem como à redução da recuperação do trato urinário, com risco de
falha do tratamento [124 ].
3.4.4.4 Resumo das evidências e recomendações para terapia antimicrobiana para cistite não complicada
Resumo das evidências O O
sucesso clínico do tratamento da cistite não complicada é significativamente mais provável em mulheres tratadas 1b
com antimicrobianos do que com placebo.
As aminopenicilinas não são mais adequadas para terapia antimicrobiana em cistite não complicada por causa de efeitos 3
ecológicos negativos, altas taxas de resistência e sua seleção aumentada para bactérias produtoras de beta-lactamase de
espectro estendido (ESBL).
Prescrever fosfomicina trometamol, pivmecillinam ou nitrofurantoína como tratamento de primeira linha para Forte
cistite não complicada em mulheres.
Não use aminopenicilinas ou fluoroquinolonas para tratar cistite não complicada. Forte
Tabela 1: Esquemas sugeridos para terapia antimicrobiana em cistite não complicada
antimicrobiano Dose diária Duração da Comentários

terapia
mulheres de primeira linha
Fosfomicina trometamol 3 g SD Nitrofurantoína 1 dia Recomendado apenas para mulheres com

macrocristal 50-100 mg quatro vezes ao dia 100 mg 5 dias cistite não complicada.
duas vezes
Nitrofurantoína monohidratada/ ao dia 5 dias
macrocristais
Liberação prolongada de oferta de 100 mg 5 dias
macrocristais de nitrofurantoína
Pivmecillinam tempo de 400 mg 3-5 dias
Alternativas
Cefalosporinas (por oferta de 500 mg 3 dias ou comparável

exemplo, cefadroxil)
Se o padrão de resistência local para E. coli for < 20%
Trimetoprima 200 mg duas vezes por dia 5 dias 160/800 mg duas Não no primeiro trimestre de gravidez
Trimetoprima vezes por dia 3 dias Não no último trimestre da gravidez
sulfametoxazol
Tratamento em homens
Trimetoprima 160/800 mg bid 7 dias Restrito aos homens, as fluoroquinolonas

sulfametoxazol também podem ser prescritas de acordo com os
testes de suscetibilidade locais.
SD = dose única; lance = duas vezes ao dia; tid = três vezes ao dia.
3.4.5 Seguir
Exames de urina pós-tratamento de rotina ou culturas de urina em pacientes assintomáticos não são indicados [26]. Em mulheres cujos
sintomas não desaparecem ao final do tratamento e naquelas cujos sintomas desaparecem, mas recorrem dentro de duas semanas,
deve-se realizar cultura de urina e teste de suscetibilidade antimicrobiana [125]. Para terapia nesta situação, deve-se assumir que o
organismo infectante não é suscetível ao agente originalmente utilizado.
O retratamento com um regime de sete dias usando outro agente deve ser considerado [125].

3.5 ITUs recorrentes

3.5.1 Introdução
ITUs recorrentes (rUTIs) são recorrências de ITUs não complicadas e/ou complicadas, com frequência de pelo menos três ITUs/ano ou duas
ITUs nos últimos seis meses. Embora rUTIs incluam infecção do trato inferior (cistite) e infecção do trato superior (pielonefrite), pielonefrite
repetida deve levar em consideração uma etiologia complicada. As ITUs recorrentes têm um impacto negativo na qualidade de vida do paciente,
levando a uma redução na qualidade das relações sociais e sexuais, na autoestima e na capacidade de trabalho [126].
3.5.2 Avaliação diagnóstica As ITU
recorrentes são comuns. Os fatores de risco são descritos na Tabela 2. O diagnóstico inicial de rUTI deve ser confirmado por cultura de urina.
Um extenso exame de rotina, incluindo cistoscopia, imagem, etc., não é recomendado rotineiramente, pois o rendimento diagnóstico é baixo
[127]. No entanto, deve ser realizada sem demora em casos atípicos, por exemplo, se houver suspeita de cálculos renais, obstrução do fluxo,
cistite intersticial ou câncer urotelial.
Tabela 2: Associações relacionadas à idade de rUTI em mulheres [71, 101, 128]
Mulheres jovens e na pré-menopausa Mulheres pós-menopáusicas e idosas

Relação sexual História de ITU antes da menopausa
Uso de espermicida Incontinencia urinaria
Um novo parceiro sexual Vaginite atrófica por deficiência de estrogênio
Uma mãe com história de ITU Cistocele
História de ITU na infância Aumento do volume urinário pós-miccional
Status secretor de antígeno de grupo sanguíneo Status secretor de antígeno de grupo sanguíneo
Cateterismo urinário e deterioração do estado funcional
em mulheres idosas institucionalizadas
3.5.3 Manejo e acompanhamento de doenças

A prevenção de rUTIs inclui aconselhamento sobre como evitar fatores de risco, medidas não antimicrobianas e profilaxia antimicrobiana [125,
129]. Estas intervenções devem ser tentadas nesta ordem. Qualquer fator de risco urológico deve ser identificado e tratado. Urina residual
significativa deve ser tratada de forma otimizada, inclusive por CIC quando considerado apropriado.
3.5.3.1 Resumo de evidências

Uma ampla pesquisa bibliográfica com data limite de 31 de maio de 2021 identificou 3.604 resumos, dos quais 361 foram selecionados para
revisão do texto completo. No total, 114 revisões sistemáticas ou diretrizes baseadas em pesquisas sistemáticas da literatura e 131 publicações
originais foram selecionadas para análise posterior. Outras 18 publicações relevantes foram identificadas a partir das referências dos estudos
revisados. Os estudos selecionados foram atribuídos a um dos nove subgrupos com base no método de prevenção. Uma pesquisa atualizada
com data limite de 1º de junho de 2022 identificou mais 316 resumos, dos quais 25 foram selecionados para análise posterior. A questão de
evidência abordada foi: Em mulheres com infecção sintomática recorrente do trato urinário inferior, quais intervenções reduzem a taxa de
recorrência?
3.5.3.2 modificações comportamentais

As mulheres com rUTI devem ser aconselhadas a evitar riscos (por exemplo, ingestão insuficiente de álcool, micção habitual e pós-coito
atrasada, limpeza de trás para frente após a defecação, duchas higiênicas e uso de roupas íntimas oclusivas) antes do início do tratamento
profilático de longo prazo, embora haja evidências limitadas disponíveis sobre essas abordagens [130, 131]. Um RCT aberto descobriu que a
ingestão adicional de líquidos de 1,5 L por dia em mulheres na pré-menopausa com rUTI, que bebiam em baixo volume (< 1,5 L por dia), reduziu
o número de episódios de cistite e o uso de antibióticos durante um período de 12 meses [132].
3.5.3.3 Profilaxia não antimicrobiana 3.5.3.3.1
Reposição hormonal Com base nos

resultados de quatro meta-análises, a terapia tópica de estrogênio (seja como creme ou pessário) mostra uma tendência à prevenção de rUTI
[133-136]. Todos os estudos relataram que a aplicação foi superior em comparação ao placebo, mas inferior em comparação aos antibióticos.
Devido à sua farmacocinética, a admissão vaginal não apresenta efeitos colaterais sistemáticos, porém pode ocorrer irritação local e sangramento
menor. O uso de estrogênios orais não foi eficaz para profilaxia de rUTI em comparação com placebo, além disso, foi associado a um perfil
sistemático desfavorável de efeitos colaterais. Um único estudo prospectivo não comparativo de 30 mulheres na pré-menopausa com rUTI em
uso de contraceptivos orais relatou um efeito benéfico para a terapia tópica de estrogênio adicional [137].

3.5.3.3.2 Profilaxia imunoativa Várias

meta-análises e revisões sistemáticas baseadas em nove RCTs mostraram que a imunoterapia oral com OM-89 é um
método eficaz e seguro para a prevenção de rUTIs em comparação com placebo em acompanhamento de curto prazo (<
6 meses ) [134, 138, 139].
Um supositório vaginal contendo dez cepas de bactérias uropatogênicas mortas pelo calor reduziu
significativamente o risco de rUTI em comparação com placebo em uma meta-análise de três pequenos RCTs [138-140].
O efeito preventivo foi mais pronunciado com o tratamento de reforço.
Uma revisão sistemática de dois estudos de coorte retrospectivos e três prospectivos concluiu que o MV140
pode diminuir o número de episódios de rUTI e/ou aumentar a probabilidade de pacientes livres de ITU [141]. Um RCT
controlado por placebo de MV140 relatou uma diminuição significativa nos episódios de rUTI em ambos os grupos MV140
versus placebo [142]. Aos 12 meses de acompanhamento, 25% das mulheres tratadas com placebo (95% CI, 15% a 35%)
estavam livres de ITU em comparação com 56% (95% CI, 44% a 67%) e 58% (95% CI, 44% a 67%) das mulheres que
receberam três e seis meses de tratamento MV140, respectivamente. O número médio de episódios de ITU por paciente
foi de 3,0 (0,5 a 6,0) para o grupo placebo em comparação com 0,0 (0,0 a 1,0) em ambos os grupos que receberam VM140
[142].
Um estudo comparativo de centro único de 124 mulheres vacinadas com StroVac em comparação com 49
mulheres recebendo profilaxia antibiótica com 24 meses de acompanhamento concluiu que StroVac é uma profilaxia não
antibiótica eficaz para rUTI [143]. No entanto, este estudo não foi randomizado ou cego, resultando em um alto risco de viés.
3.5.3.3.3 Profilaxia com probióticos (Lactobacillus spp.)

Cinco metanálises com resultados diferentes e onze revisões sistemáticas relevantes foram identificadas [134, 144-157].
Duas meta-análises relataram efeitos positivos significativos para a prevenção de rUTI com probióticos eficazes em
comparação com placebo [148, 150]. Os resultados contraditórios das quatro meta-análises são resultado da análise de
diferentes cepas de Lactobacillus e diferentes regimes de administração, durações de tratamento e populações de
pacientes. A maioria dos estudos concluiu que nem todas as cepas de Lactobacillus são eficazes para a restauração da
flora vaginal e prevenção de rUTI. A maior eficácia foi demonstrada com L. rhamnosus GR-1, L. reuteri B-54, L. reuteri
RC-14, L. casei shirota e L. crispatus CTV-05 [134, 146, 148, 150]. Embora metanálises incluindo todas as cepas de
lactobacilos conhecidas não tenham mostrado um benefício significativo do tratamento [134, 146, 148, 150], a análise de
sensibilidade excluindo estudos usando cepas ineficazes resultou em um efeito de tratamento positivo [148].
Das onze revisões sistemáticas, sete concluíram que a profilaxia com probióticos vaginais tem um impacto
clínico benéfico para a prevenção de rUTI [135, 136, 144, 147, 149, 151-154, 156]. Os dados disponíveis são mínimos ou
de baixa qualidade para permitir que o painel faça recomendações sobre a via de admissão, dosagem ideal e duração do
tratamento para profilaxia probiótica.
3.5.3.3.4 Profilaxia com cranberry Sete

meta-análises e várias revisões sistemáticas foram identificadas [134, 158-163]. Uma revisão sistemática Cochrane e meta-
análise descobriram que, quando comparados com placebo, água ou nenhum tratamento, os produtos de cranberry não
reduziram significativamente a ocorrência de ITU sintomática em geral ou em mulheres com ITUs recorrentes [158].
No entanto, seis meta-análises subsequentes concluíram que o consumo de produtos contendo cranberry pode proteger
contra ITUs em certas populações de pacientes [134, 159-163]. Os resultados diferentes nas metanálises podem contribuir
para a heterogeneidade clínica e metodológica dos estudos incluídos [164].
Um RCT de 145 mulheres randomizadas para altas doses versus baixas doses de extrato de proantocianidina de cranberry
não relatou redução significativa no número de episódios sintomáticos de ITU entre os grupos [165]. Embora a eficácia dos
produtos de cranberry permaneça incerta, o consenso do painel é que os médicos podem recomendá-los para a prevenção
de rUTI em mulheres que são informadas da fraca base de evidências devido à sua relação benefício/dano favorável. No
entanto, não há evidências clínicas claras sobre a dose apropriada e a duração do tratamento.
3.5.3.3.5 Profilaxia com D-manose Uma

meta-análise incluindo um RCT, um estudo cruzado randomizado e um estudo de coorte prospectivo analisou dados de
390 pacientes e descobriu que a D-manose foi eficaz para a prevenção de rUTI em comparação com placebo com
comparação eficácia à profilaxia antibiótica [166]. Outra revisão sistemática concluiu que a D-manose teve um efeito
significativo na ITU, mas que mais estudos eram necessários para confirmar esses achados [144]. Uma revisão sistemática
adicional, incluindo 695 pacientes, relatou que a D-Manose melhorou a qualidade de vida e reduziu significativamente
rUTIs em usuários de cateter e não cateteres e foi eficaz na redução da incidência de rUTIs e prolongando os períodos
livres de ITU [167]. No entanto, uma revisão sistemática Cochrane incluindo 719 pacientes não foi capaz de determinar se
a D-manose quando comparada a nenhum tratamento, outros suplementos ou antibióticos reduziu significativamente o
número de episódios de rUTI [168]. A qualidade geral da evidência foi baixa.

3.5.3.3.6 Instilação endovesical As

instilações endovesicais de ácido hialurônico (HA) e sulfato de condroitina (CS) têm sido usadas para reabastecimento da camada de
glicosaminoglicano (GAG) no tratamento de cistite intersticial, bexiga hiperativa, cistite por radiação e para prevenção de rUTI [ 169].
Uma meta-análise (n = 143) baseada em dois RCTs e dois não RCTs encontrou taxas de ITU significativamente menores por paciente/
ano e tempos médios de recorrência de ITU significativamente mais longos para terapia HA e HA-CS em comparação com o tratamento
de controle [170]. Além disso, a análise de subgrupo dos dois RCTs usando HA-CS relatou uma taxa significativamente menor de ITU
por paciente/ano, tempo médio de recorrência de ITU significativamente maior e dor pélvica e escore total de urgência/frequência (PUF)
significativamente melhor. No entanto, a frequência urinária de 24 horas medida como número de micções em três dias não melhorou
significativamente após a terapia [170].
Outra meta-análise (n = 800), incluindo dois ECRs e seis não RCTs, descobriu que, quando comparado ao tratamento de
controle HA, com ou sem CS, foi associado a uma taxa média de ITU significativamente menor por paciente ano e um tempo
significativamente mais longo para ITU recorrência [171]. Além disso, a terapia HA-CS foi associada a reduções médias significativamente
maiores nos escores totais e de sintomas de PUF e a porcentagem de pacientes com recorrência de ITU durante o acompanhamento
também foi menor [171].
Como estudos controlados randomizados estão disponíveis apenas para HA mais CS, a qualidade da evidência é maior
para a combinação do que para HA sozinho.
3.5.3.3.7 Hipurato de metenamina Uma

revisão Cochrane de 2012 baseada em treze estudos, com altos níveis de heterogeneidade, concluiu que o hipurato de metenamina pode
ser eficaz na prevenção de ITU em pacientes sem anormalidades do trato renal, particularmente quando usado para profilaxia de curto
prazo [172 ]. Uma meta-análise de 2021 com base em seis estudos descobriu que, embora os estudos mostrassem uma tendência em
direção a um benefício do hipurato de metenamina na prevenção de rUTIs, não houve diferença estatisticamente significativa entre a
eficácia do hipurato de metenamina e quaisquer comparadores [173]. Um RCT subsequente incluindo 240 mulheres randomizadas (1:1)
para receber profilaxia antibiótica de baixa dose uma vez ao dia ou hipurato de metenamina duas vezes ao dia por doze meses relatou
que a taxa de incidência de ITUs sintomáticas relatadas pelo paciente diminuiu para 1,38 episódios por pessoa por ano para o grupo de
hipurato de metenamina vs. 0,89 episódios por pessoa por ano para o grupo de antibióticos. A diferença absoluta foi de 0,49, confirmando
que o hipurato de metenamina não foi inferior à profilaxia antibiótica. A taxa de eventos adversos foi semelhante em ambos os grupos e
um benefício sustentado para ambos os braços de tratamento foi observado em seis meses de acompanhamento [174, 175].
3.5.3.4 Antimicrobianos para prevenir rUTI

3.5.3.4.1 Profilaxia antimicrobiana contínua de baixa dosagem e profilaxia pós-coito Quatro metanálises e
numerosas revisões sistemáticas e diretrizes foram identificadas [136, 176-186]. Todas as meta-análises disponíveis concluem que a
profilaxia antibiótica é a abordagem mais eficaz contra recorrências de ITU em comparação com placebo ou nenhum tratamento
[176-178]. Os antimicrobianos podem ser administrados como profilaxia contínua de baixa dose por períodos mais longos ou como
profilaxia pós-coito. Não há diferença significativa na eficácia das duas abordagens. Não há consenso sobre a duração ideal da profilaxia
antimicrobiana contínua, com estudos relatando duração do tratamento de três a doze meses. Após a descontinuação da droga, as ITUs
tendem a reaparecer, especialmente entre aqueles que tiveram três ou mais infecções anualmente. É obrigatório oferecer profilaxia
antimicrobiana contínua em baixas doses e profilaxia pós-coito após o aconselhamento e quando as modificações comportamentais, bem
como as medidas não antimicrobianas, não obtiverem sucesso.
As diferenças nos resultados entre os antibióticos não atingiram significância estatística. A escolha do agente deve ser
baseada nos padrões de resistência locais. Os regimes incluem nitrofurantoína 50 mg ou 100 mg uma vez ao dia, fosfomicina trometamol
3 g a cada dez dias, trimetoprima 100 mg uma vez ao dia e durante a gravidez cefalexina 125 mg ou 250 mg ou cefaclor 250 mg uma
vez ao dia [125, 187]. A profilaxia pós-coito deve ser considerada em mulheres grávidas com histórico de ITUs frequentes antes do início
da gravidez, para reduzir o risco de ITU [188].
3.5.3.4.2 Autodiagnóstico e autotratamento Em

pacientes com boa adesão, o autodiagnóstico e o autotratamento com um regime de curta duração de um agente antimicrobiano devem
ser considerados [189]. A escolha de antimicrobianos é a mesma que para ITU aguda não complicada esporádica (seção 3.4.4.4).

3.5.4 Resumo das evidências e recomendações para avaliação diagnóstica e tratamento de rUTIs
Exames de rotina extensivos, incluindo cistoscopia, imagem, etc., apresentam baixo rendimento diagnóstico para o 3
diagnóstico de rUTI.
O aumento da ingestão de água é uma estratégia poupadora de antimicrobianos eficaz para prevenir rUTI em mulheres na pré- 3
menopausa com alto risco de recorrência que bebem pequenos volumes (< 1,5 L) de líquidos diariamente.
A reposição vaginal de estrogênio mostrou uma tendência para prevenir rUTI na pós-menopausa 1b
mulheres.
A profilaxia imunoativa demonstrou ser mais eficaz do que o placebo em pacientes do sexo feminino com rUTIs em vários 1a
estudos randomizados com um bom perfil de segurança.

Probióticos contendo L. rhamnosus GR-1, L. reuteri B-54 e RC-14, L. casei shirota ou L. crispatus CTV-05 são eficazes para 1b
a restauração da flora vaginal e mostraram uma tendência à prevenção de rUTIs.

As evidências científicas atuais sobre a eficácia dos produtos de cranberry na prevenção de ITUs são inconclusivas. 1a
Há evidências contraditórias sobre a eficácia da D-manose na redução do número de episódios de ITU. 2 Com base em evidências
limitadas, a terapia com GAG intravesical pode reduzir o número de ITUs por paciente a cada 2 anos e prolongar o intervalo de
tempo entre os episódios de rUTI.
Um RCT demonstrou a não inferioridade de hipurato de metenamina duas vezes ao dia em relação à profilaxia 1b
antibiótica diária.
Tanto a profilaxia antimicrobiana contínua de baixa dose quanto a profilaxia antimicrobiana pós-coito demonstraram reduzir 1b
a taxa de rUTI.
Um estudo de coorte prospectivo mostrou que a terapia de início automático intermitente é eficaz, segura e 2b
econômica em mulheres com rUTIs.
Diagnosticar ITU recorrente por cultura de urina. Forte

Não realize exames de rotina extensos (por exemplo, cistoscopia, ultrassonografia abdominal completa) em Fraco
mulheres com menos de 40 anos de idade com ITU recorrente e sem fatores de risco.
Aconselhe as mulheres na pré-menopausa sobre o aumento da ingestão de líquidos, pois pode reduzir o risco Fraco
de ITU recorrente.
Use reposição de estrogênio vaginal em mulheres na pós-menopausa para prevenir ITU recorrente. Forte
Use profilaxia imunoativa para reduzir ITU recorrente em todas as faixas etárias. Forte
Aconselhar os pacientes sobre o uso de probióticos locais ou orais contendo cepas de eficácia comprovada para Fraco
a regeneração da flora vaginal para prevenir ITUs.

Aconselhar os pacientes sobre o uso de produtos de cranberry para reduzir os episódios recorrentes Fraco
de ITU; no entanto, os pacientes devem ser informados de que a qualidade das evidências que sustentam isso
é baixa, com achados contraditórios.
Use D-manose para reduzir os episódios recorrentes de ITU, mas os pacientes devem ser informados sobre as Fraco
evidências gerais fracas e contraditórias de sua eficácia.

Use hipurato de metenamina para reduzir os episódios recorrentes de ITU em mulheres sem Forte
anormalidades do trato urinário.
Use instilações endovesicais de ácido hialurônico ou uma combinação de ácido hialurônico e sulfato de Fraco
condroitina para prevenir ITUs recorrentes em pacientes onde abordagens preventivas menos invasivas não
tiveram sucesso. Os pacientes devem ser informados de que mais estudos são necessários para confirmar os
resultados dos ensaios iniciais.
Use profilaxia antimicrobiana contínua ou pós-coital para prevenir ITU recorrente quando as intervenções não Forte
antimicrobianas falharam. Aconselhar os pacientes sobre possíveis efeitos colaterais.
Para pacientes com boa adesão, a terapia antimicrobiana auto-administrada de curto prazo deve ser Forte
considerada.
3.6 Pielonefrite não complicada Pielonefrite não
complicada é definida como pielonefrite limitada a mulheres não grávidas, na pré-menopausa, sem anormalidades urológicas ou
comorbidades relevantes conhecidas.


Diagnóstico clínico A pielonefrite
é sugerida por febre (> 38°C), calafrios, dor no flanco, náusea, vômito ou sensibilidade no ângulo costovertebral, com ou sem os
sintomas típicos de cistite [190]. As mulheres grávidas com pielonefrite aguda precisam de atenção especial, uma vez que este
tipo de infecção pode ter um efeito adverso não só na mãe com anemia, insuficiência renal e respiratória, mas também no nascituro
com trabalho de parto e nascimento prematuros mais frequentes [191] .
3.6.1.2 Diagnóstico diferencial

IÉ vital diferenciar o mais rápido possível entre pielonefrite não complicada e complicada principalmente obstrutiva, pois a última
pode levar rapidamente à urossepse. Este diagnóstico diferencial deve ser feito pela técnica de imagem apropriada (ver secção
3.6.1.4).
3.6.1.3 Diagnóstico laboratorial

A urinálise, incluindo a avaliação dos glóbulos brancos e vermelhos e do nitrito, é recomendada para o diagnóstico de rotina [192].
Além disso, cultura de urina e teste de sensibilidade antimicrobiana devem ser realizados em todos os casos de pielonefrite.
3.6.1.4 Diagnóstico por imagem A

avaliação do trato urinário superior com ultrassonografia (US) deve ser realizada para descartar obstrução do trato urinário ou
litíase renal em pacientes com histórico de urolitíase, distúrbios da função renal ou pH urinário elevado [193]. Investigações
adicionais, como tomografia computadorizada (TC) com contraste aprimorado ou urografia excretora, devem ser consideradas se
o paciente permanecer febril após 72 horas de tratamento ou imediatamente se houver deterioração do estado clínico [193]. Para
o diagnóstico de fatores complicadores em mulheres grávidas, a US ou a ressonância magnética (MRI) devem ser usadas
preferencialmente para evitar o risco de radiação para o feto [193].
3.6.2 Resumo das evidências e recomendações para a avaliação diagnóstica da pielonefrite não complicada
A urocultura e o teste de sensibilidade antimicrobiana devem ser realizados em todos os casos de pielonefrite, além do 4
exame de urina.
Um estudo de coorte observacional prospectivo descobriu que a imagem radiológica pode ser aplicada 2b
seletivamente em adultos com ITU febril sem perda de informações clinicamente relevantes usando uma regra
de previsão clínica simples.
Investigações de imagem adicionais, como uma tomografia computadorizada helicoidal sem contraste, devem 4
ser feitas se o paciente permanecer febril após 72 horas de tratamento ou em pacientes com suspeita de
complicações, por exemplo, sepse.
Realizar análise de urina (por exemplo, usando o método da vareta), incluindo a avaliação de glóbulos Forte
brancos e vermelhos e nitrito, para diagnóstico de rotina.
Realizar cultura de urina e teste de suscetibilidade antimicrobiana em pacientes com pielonefrite. Forte Realize
exames de imagem do trato urinário para excluir distúrbios urológicos urgentes. Forte

3.6.3.1 Tratamento ambulatorial
Fluoroquinolonas e cefalosporinas são os únicos agentes antimicrobianos que podem ser recomendados para tratamento empírico
oral de pielonefrite não complicada [194]. No entanto, as cefalosporinas orais atingem concentrações sanguíneas e urinárias
significativamente mais baixas do que as cefalosporinas intravenosas. Outros agentes, como nitrofurantoína, fosfomicina oral e
pivmecilinam, devem ser evitados, pois não há dados suficientes sobre sua eficácia [195]. No cenário de hipersensibilidade às
fluoroquinolonas ou resistência conhecida, outras escolhas aceitáveis incluem sulfametoxazol-trimetoprima (160/800 mg) ou um
beta-lactâmico oral, se o uropatógeno for suscetível. Se tais agentes forem usados na ausência de resultados de suscetibilidade
antimicrobiana, uma dose intravenosa inicial de um antimicrobiano parenteral de ação prolongada (por exemplo, ceftriaxona) deve
ser administrada. Um curto período de tratamento ambulatorial com antibióticos, para pielonefrite aguda, demonstrou ser
equivalente a durações mais longas de terapia em termos de sucesso clínico e microbiológico. No entanto, isso está associado a
uma maior taxa de recorrência de infecção dentro de quatro a seis semanas e precisa ser adaptado às políticas locais e padrões
de resistência [196].

3.6.3.2 Tratamento de internação

Os doentes com pielonefrite não complicada que necessitem de hospitalização devem ser tratados inicialmente com um regime
antimicrobiano intravenoso, por exemplo, uma fluoroquinolona, um aminoglicosídeo (com ou sem ampicilina) ou uma cefalosporina ou
penicilina de espectro alargado [197]. Ceftolozane/tazobactam alcançou uma taxa de resposta clínica de mais de 90% em pacientes
com pielonefrite não complicada [198, 199]. Também demonstrou taxas de cura composta significativamente mais altas do que a
levofloxacina entre os patógenos resistentes à levofloxacina [200]. A combinação ceftazidima avibactam demonstrou ser eficaz no
tratamento de ITUs de Enterobacterales e Pseudomonas aeruginosa resistentes à ceftazidima [201].
Novos agentes antimicrobianos incluem imipenem/cilastatina, cefiderocol, meropenem-vaborbactam e plazomicina. O

imipenem/cilastatina foi investigado em um estudo randomizado de fase 2 e mostrou boas taxas de resposta clínica [202]. Cefatazidima-
avibactam e doripenem mostraram eficácia semelhante contra patógenos não suscetíveis à ceftazidima e podem oferecer uma
alternativa aos carbapenêmicos neste cenário [203]. Meropenem vaborbactam demonstrou ser não inferior a piperacilina-tazobactam
em um RCT de fase 3 [204]. Também foi eficaz no tratamento de Enterobacterales resistentes a carbapenem com taxas de cura de
65% em comparação com o melhor tratamento disponível [205]. A plazomicina uma vez ao dia não foi inferior ao meropenem para o
tratamento de cUTIs e pielonefrite aguda causada por Enterobacterales, incluindo cepas multirresistentes [206]. O cefiderocol não foi
inferior ao imipenem/cilastatina para o tratamento de ITU complicada em pessoas com infecções por Gram negativos multirresistentes
em um RCT de fase 2 [207].
Carbapenêmicos e novos agentes antimicrobianos de amplo espectro devem ser considerados apenas em pacientes com
resultados precoces de cultura indicando a presença de organismos multirresistentes. A escolha entre esses agentes deve ser baseada
nos padrões de resistência local e otimizada com base nos resultados de suscetibilidade aos medicamentos.
Em pacientes que apresentam sinais de urossepse, a cobertura antimicrobiana empírica para organismos produtores de ESBL é
garantida [208]. Pacientes inicialmente tratados com terapia parenteral que melhoram clinicamente e podem tolerar fluidos orais podem
fazer a transição para terapia antimicrobiana oral [209].
3.6.3.2.1 Resumo das evidências e recomendações para o tratamento da pielonefrite não complicada
Fluoroquinolonas e cefalosporinas são os únicos agentes microbianos que podem ser recomendados para tratamento 1b
empírico oral de pielonefrite não complicada.
Regimes antimicrobianos intravenosos para pielonefrite não complicada podem incluir uma fluoroquinolona, um 1b
aminoglicosídeo (com ou sem ampicilina) ou uma cefalosporina ou penicilina de espectro estendido.
Carbapenêmicos só devem ser considerados em pacientes com resultados de cultura iniciais indicando a presença de 4
organismos multirresistentes.
O antimicrobiano apropriado deve ser escolhido com base nos padrões de resistência local e otimizado com base nos 3
resultados de susceptibilidade aos medicamentos.
Tratar pacientes com pielonefrite não complicada que não necessitem de hospitalização com Forte
fluoroquinolonas de curta duração como tratamento de primeira linha.
Trate os pacientes com pielonefrite não complicada que requerem hospitalização com um regime Forte
antimicrobiano intravenoso inicialmente.
Troque os pacientes inicialmente tratados com terapia parenteral, que melhoram clinicamente e podem Forte
tolerar fluidos orais, para terapia antimicrobiana oral.
Não use nitrofurantoína, fosfomicina oral e pivmecilinam para tratar pielonefrite não complicada. Forte
Tabela 3: Esquemas sugeridos para terapia antimicrobiana oral empírica em pielonefrite não complicada

terapia
ciprofloxacina 500-750 mg bid 7 dias 750 mg A resistência à fluoroquinolona deve ser inferior a
Levofloxacina qd 5 dias 160/800 mg bid 14 10%.
Trimetoprima dias Se tais agentes forem usados empiricamente, uma

sulfametoxazol dose intravenosa inicial de um antimicrobiano parenteral
Cefpodoxima 200 mg bid 10 dias de ação prolongada (por exemplo, ceftriaxona)
Ceftibuteno 400 mg qd 10 dias deve ser administrada.
bid = duas vezes ao dia; qd = todos os dias.

Tabela 4: Esquemas sugeridos para terapia antimicrobiana parenteral empírica em pielonefrite não complicada
Antimicrobianos Dose diária Comentários

Tratamento de primeira linha
ciprofloxacina 400 mg bid

Levofloxacina 750 mg qd 2
cefotaxima g tid Não estudado como monoterapia na pielonefrite aguda não
complicada.
Ceftriaxona 1-2 g qd Dose mais baixa estudada, mas dose mais alta recomendada.
Tratamento de segunda linha
cefepima 1-2 g bid Dose mais baixa estudada, mas dose mais alta recomendada.
Piperacilina/tazobactam 2,5-4,5 g tid 5
Gentamicina mg/kg qd 15 Não estudado como monoterapia na pielonefrite aguda não
Amicacina mg/kg qd complicada.
Alternativas de última linha
Imipenem/cilastatina 0,5 g três vezes Considerar apenas em pacientes com resultados iniciais de
Meropenem ao dia 1 g cultura indicando a presença de organismos multirresistentes.
Ceftolozane/tazobactam três vezes ao
Ceftazidima/avibactam dia 1,5 g três
cefiderocol vezes ao
Meropenem-varobactam dia 2,5 g
plazomicina três vezes ao dia 2 g
três vezes ao dia 2 g três vezes ao dia 15 mg/kg três vezes ao dia = duas vezes ao dia; tid = três vezes ao dia; qd = todos os dias; od = uma vez por dia.
Em mulheres grávidas com pielonefrite, o tratamento ambulatorial com antimicrobianos parenterais apropriados também pode ser
considerado, desde que os sintomas sejam leves e o acompanhamento próximo seja viável [210, 211]. Em casos mais graves de
pielonefrite, geralmente são necessários hospitalização e cuidados de suporte. Após melhora clínica, a terapia parenteral também pode
ser trocada por terapia oral para uma duração total de tratamento de sete a dez dias. Em homens com ITU febril, pielonefrite ou infeção
recorrente, ou sempre que se suspeite de um fator complicador, recomenda-se uma duração mínima de tratamento de duas semanas,
de preferência com fluoroquinolona, uma vez que o envolvimento prostático é frequente [212].
3.6.4 Seguir
O exame de urina pós-tratamento ou culturas de urina em pacientes assintomáticos pós-terapia não são indicados.
3.7 ITUs complicadas

3.7.1 Introdução
Uma ITU complicada (cUTI) ocorre em um indivíduo no qual fatores relacionados ao hospedeiro (por exemplo, diabetes subjacente ou
imunossupressão) ou anormalidades anatômicas ou funcionais específicas relacionadas ao trato urinário (por exemplo, obstrução,
esvaziamento incompleto devido à disfunção do músculo detrusor ) resultam em uma infecção que será mais difícil de erradicar do que
uma infecção não complicada [213-215]. Novos insights sobre o manejo de cUTIs também sugerem considerar infecções causadas por
uropatógenos multirresistentes [216].
Os fatores subjacentes que são geralmente aceitos para resultar em uma cUTI são descritos na Tabela 5. A designação de cUTI
abrange uma ampla variedade de condições subjacentes que resultam em uma população de pacientes notavelmente heterogênea.
Portanto, é evidente que uma abordagem universal para a avaliação e tratamento de cUTIs não é suficiente, embora existam princípios
gerais de manejo que podem ser aplicados à maioria dos pacientes com cUTIs. As recomendações a seguir são baseadas nas
Diretrizes Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) do Grupo de Trabalho Holandês sobre Política de Antibióticos [217].
Tabela 5: Fatores comuns associados a ITUs complicadas [216-219]
Obstrução em qualquer local do trato urinário ITU em males
Corpo estranho Gravidez

micção incompleta diabetes melito
Refluxo vesico-ureteral imunossupressão
História recente da instrumentação Infecções relacionadas à assistência à saúde
Organismos produtores de ESBL isolados Organismos multirresistentes isolados

3.7.2 Avaliação diagnóstica

3.7.2.1 Apresentação clínica
Uma cUTI está associada a sintomas clínicos (por exemplo, disúria, urgência, frequência, dor no flanco, sensibilidade no ângulo
costovertebral, dor suprapúbica e febre), embora em algumas situações clínicas os sintomas possam ser atípicos, por exemplo, na bexiga
neuropática distúrbios, CA-UTI ou pacientes que se submeteram a cistectomia radical com derivação urinária. Além disso, todos os
pacientes com nefrostomia podem ter uma apresentação clínica atípica.
A apresentação clínica pode variar de pielonefrite aguda obstrutiva grave com urossepse iminente a uma CA-UTI pós-operatória, que pode
desaparecer espontaneamente assim que o cateter é removido. Os médicos também devem reconhecer que os sintomas, especialmente
os sintomas do trato urinário inferior (LUTS), não são causados apenas por ITUs, mas também por outros distúrbios urológicos, como, por
exemplo, hiperplasia benigna da próstata e disfunção autonômica em pacientes com lesões na coluna vertebral e bexigas neurogênicas.
Condições médicas concomitantes, como diabetes mellitus e insuficiência renal, que podem estar relacionadas a anormalidades urológicas,
também estão frequentemente presentes em uma cUTI.
3.7.2.2 Cultura de urina
A urocultura laboratorial é o método recomendado para determinar a presença ou ausência de bacteriúria clinicamente significativa em
pacientes com suspeita de ITUc.
3.7.3 Microbiologia (espectro e resistência antimicrobiana)

Uma ampla variedade de microrganismos causa ITUs c. O espectro é muito maior do que em ITUs não complicadas e as bactérias são
mais propensas a serem resistentes (especialmente em cUTI relacionadas ao tratamento) do que aquelas isoladas em ITUs não complicadas
[218, 219]. E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp. e Enterococcus spp. são as espécies mais comuns
encontradas em culturas. Enterobacterales predominam (60-75%), com E. coli como o patógeno mais comum; particularmente se a ITU for
uma primeira infecção. Caso contrário, o espectro bacteriano pode variar ao longo do tempo e de um hospital para outro [220].
3.7.4 Princípios gerais do tratamento de ITUc

O manejo adequado da anormalidade urológica ou do fator de complicação subjacente é obrigatório.
A terapia antimicrobiana ideal para cUTI depende da gravidade da doença na apresentação, bem como dos padrões de resistência local e
de fatores específicos do hospedeiro (como alergias). Além disso, deve-se realizar urocultura e teste de suscetibilidade, e a terapia empírica
inicial deve ser adaptada e seguida pela administração (oral) de um agente antimicrobiano apropriado com base no uropatógeno isolado.
3.7.4.1 Escolha de antimicrobianos
Considerando os atuais percentuais de resistência da amoxicilina, co-amoxiclav, trimetoprim e trimetoprim sulfametoxazol, pode-se concluir
que esses agentes não são adequados para o tratamento empírico da pielonefrite em um hospedeiro normal e, portanto, também não para
o tratamento de todos cUTIs [221]. O mesmo se aplica à ciprofloxacina e outras fluoroquinolonas em pacientes urológicos [221].
Os doentes com ITU com sintomas sistémicos que requerem hospitalização devem ser inicialmente tratados com um regime
antimicrobiano intravenoso, tal como um aminoglicosídeo com ou sem amoxicilina, ou uma cefalosporina de segunda ou terceira geração,
ou uma penicilina de espectro alargado com ou sem aminoglicosídeo [217] .
A escolha entre esses agentes deve ser baseada em dados de resistência local, e o regime deve ser adaptado com base nos resultados de
suscetibilidade [195]. Essas recomendações não são adequadas apenas para pielonefrite, mas para todas as outras cITUs.
Esquemas alternativos para o tratamento de cUTIs, particularmente aqueles causados por patógenos multirresistentes, têm
sido estudados. Ceftolozane/tazobactam 1,5 g a cada oito horas demonstrou altas taxas de cura clínica para cUTIs causadas por
Enterobacterales produtoras de ESBL em uma análise agrupada de ensaios clínicos de fase 3 [222]. Cefiderocol (2 g) três vezes ao dia não
foi inferior a imipenem-cilastatina (1 g) três vezes ao dia para o tratamento de cUTI em pacientes com infecções Gram-negativas
multirresistentes [207]. Imipenem/cilastatina mais relebactam (250 ou 125 mg) foi tão eficaz quanto imipenem/cilastatina isoladamente para
o tratamento de ITUc em um RCT de fase 2 [202]. Ceftazidima/avibactam demonstrou ser tão eficaz quanto os carbapenêmicos para o
tratamento de cUTI em uma revisão sistemática relatando uma linha de base de 25% para Enterobacterales produtoras de ESBL, mas
eventos adversos mais graves foram relatados no grupo ceftazidima/avibactam [223]. A plazomicina uma vez ao dia demonstrou ser não
inferior ao meropenem para o tratamento de cITUs causadas por Enterobacterales, incluindo cepas multirresistentes [206].
Tendo em vista o alto grau de resistência, particularmente entre os pacientes internados no departamento de urologia, as
fluoroquinolonas não são automaticamente adequadas como terapia antimicrobiana empírica, especialmente quando o paciente usou
ciprofloxacina nos últimos seis meses [224]. As fluoroquinolonas só podem ser recomendadas como tratamento empírico quando o paciente
não está gravemente doente e é considerado seguro iniciar o tratamento oral inicial ou se o paciente teve uma reação anafilática aos
antimicrobianos beta-lactâmicos. Levofloxacino 750 mg intravenoso

uma vez por dia durante cinco dias demonstrou ser não inferior a um regime de sete a catorze dias de levofloxacina 500 mg uma
vez por dia, começando por via intravenosa e mudando para um regime oral (com base na atenuação dos sintomas clínicos)
[225].
3.7.4.2 Duração da terapia antimicrobiana O

tratamento de sete [226] a quatorze dias (para homens quatorze dias quando a prostatite não pode ser excluída) [227] é
geralmente recomendado, mas a duração deve estar intimamente relacionada ao tratamento da anormalidade subjacente.
Quando o paciente está hemodinamicamente estável e afebril por pelo menos 48 horas, uma duração de tratamento mais curta
(por exemplo, sete dias) pode ser considerada em pacientes onde um tratamento de curta duração é desejado devido a contra-
indicações relativas ao antibiótico administrado [225].
3.7.5 Resumo das evidências e recomendações para o tratamento de ITUs complicadas

Pacientes com ITU com sintomas sistêmicos que requerem hospitalização devem ser inicialmente tratados com um 1b
regime antimicrobiano intravenoso escolhido com base nos dados de resistência local e nos resultados anteriores
de cultura de urina do paciente, se disponível. O regime deve ser adaptado com base nos resultados de suscetibilidade.
Se a prevalência de resistência às fluoroquinolonas for < 10% e o paciente tiver contraindicações para 2
cefalosporinas de terceira geração ou um aminoglicosídeo, o ciprofloxacino pode ser prescrito como tratamento
empírico em mulheres com pielonefrite complicada.
No caso de hipersensibilidade à penicilina, uma cefalosporina ainda pode ser prescrita, a menos que o paciente tenha 2
tido anafilaxia sistêmica no passado.
Em pacientes com cUTI com sintomas sistêmicos, o tratamento empírico deve abranger ESBL se houver uma 2
probabilidade aumentada de infecção por ESBL com base na prevalência na comunidade, culturas coletadas
anteriormente e exposição antimicrobiana prévia do paciente.
Levofloxacino 750 mg intravenoso uma vez ao dia por cinco dias, não é inferior a um regime de sete a quatorze 2
dias de levofloxacino 500 mg uma vez ao dia, começando por via intravenosa e mudando para um regime oral
(com base na atenuação dos sintomas clínicos).

Use a combinação de: • Forte
amoxicilina mais um aminoglicosídeo; • uma
cefalosporina de segunda geração mais um aminoglicosídeo; • uma
cefalosporina de terceira geração por via intravenosa como tratamento empírico de complicações
ITU com sintomas sistêmicos.
Utilizar ciprofloxacina apenas desde que as percentagens de resistência local sejam < 10% quando; Forte
• todo o tratamento é administrado por via
oral; • os pacientes não necessitam de
hospitalização; • paciente apresenta anafilaxia por antimicrobianos beta-lactâmicos.
Não use ciprofloxacina e outras fluoroquinolonas para o tratamento empírico de ITU complicada Forte
em pacientes de departamentos de urologia ou quando os pacientes usaram fluoroquinolonas
nos últimos seis meses.
Gerenciar qualquer anormalidade urológica e/ou fatores complicadores subjacentes. Forte
3.8 ITUs associadas a cateteres

3.8.1 Introdução
ITU associada a cateter refere-se a ITUs que ocorrem em uma pessoa cujo trato urinário está atualmente cateterizado ou foi
cateterizado nas últimas 48 horas. A literatura sobre cateter urinário é problemática, pois muitos estudos publicados usam o
termo CA-bacteriúria sem fornecer informações sobre a proporção de CA-ABU e CA-UTI, e alguns estudos usam o termo CA-UTI
quando se referem a CA-ABU ou CA-bacteriúria [218].

As ITUs associadas a cateteres são a principal causa de bacteremia associada a cuidados de saúde secundários.
Aproximadamente 20% das bacteremias adquiridas no hospital surgem do trato urinário, e a mortalidade associada a esta
condição é de aproximadamente 10% [228]. Uma pesquisa de prevalência pontual em vários estados de 11.282 pacientes em
183 hospitais relatou que a ITU foi responsável por 12,9% das infecções adquiridas na área da saúde [229]. A incidência de
bacteriúria associada ao cateterismo de demora é de 3-8% por dia [230-234]. A duração do cateterismo é o fator de risco mais
importante para o desenvolvimento de CA-UTI [235, 236]. Uma sistemática

revisão e meta-análise relataram uma incidência média de CA-UTI de 13,79/1.000 pacientes hospitalizados com uma prevalência
de 9,33% [237]. Este estudo também demonstrou que os pacientes com alto risco de CA-UTI eram do sexo feminino, tinham uma
duração prolongada de cateterismo, tinham diabetes e tinham estadias mais longas no hospital e na unidade de terapia intensiva
(UTI) [237].
A cateterização urinária perturba os mecanismos de defesa do hospedeiro e facilita o acesso de uropatogênicos à
bexiga. Cateteres urinários facilitam a colonização com uropatogênicos, fornecendo uma superfície para a ligação de receptores
de ligação da célula hospedeira reconhecidos por adesinas bacterianas, aumentando assim a adesão microbiana. Além disso, a
mucosa uroepitelial é danificada, expondo novos locais de ligação para adesinas bacterianas, e a urina residual na bexiga
aumenta devido ao acúmulo abaixo do bulbo do cateter [238].
As ITUs associadas a cateteres são frequentemente polimicrobianas e causadas por uropatógenos resistentes a múltiplas drogas.

Diagnóstico clínico Sinais e
sintomas sistêmicos compatíveis com CA-UTI incluem início ou agravamento de febre, calafrios, estado mental alterado, mal-
estar ou letargia sem outra causa identificada, dor no flanco, sensibilidade no ângulo costovertebral, hematúria aguda, desconforto
pélvico e naqueles cujos cateteres foram removidos, disúria, micção urgente ou frequente e dor ou sensibilidade suprapúbica
[217]. No paciente cateterizado, a presença ou ausência de urina com odor ou turva por si só não deve ser usada para diferenciar
CA-ABU de CA-UTI [217, 218].
3.8.3.2 Diagnóstico laboratorial

Microbiologicamente, CA-UTI é definido pelo crescimento microbiano de > 103 ufc/mL de uma ou mais espécies bacterianas em
uma única amostra de urina de cateter ou em uma amostra de urina de jato médio de um paciente cuja uretra, suprapúbica, ou o
cateter do preservativo foi removido nas 48 horas anteriores [218]. Em pacientes cateterizados, a piúria não é diagnóstica para
CA-UTI. A presença, ausência ou grau de piúria não deve ser usado para diferenciar CA-ABU de CA-UTI. A piúria que acompanha
CA-ABU não deve ser interpretada como uma indicação de tratamento antimicrobiano. A ausência de piúria num doente
sintomático sugere um diagnóstico diferente de ITU-CA [218].
3.8.3.3 Resumo da tabela de evidências e recomendações para avaliação diagnóstica de CA-UTI

Pacientes com cateteres de demora ou suprapúbicos tornam-se portadores de ABU, sem benefício do tratamento 1a
com antibióticos.
No paciente cateterizado, a presença ou ausência de urina com odor ou turva por si só não deve ser usada para 2
diferenciar CA-ABU de CA-UTI.
Microbiologicamente, CA-UTI é definido pelo crescimento microbiano de > 103 ufc/mL de uma ou mais espécies 3
bacterianas em uma única amostra de urina de cateter ou em uma amostra de urina de jato médio de um paciente
cujo cateter foi removido nas 48 horas anteriores.
Não realize urocultura de rotina em pacientes cateterizados assintomáticos. Forte

Não use piúria como único indicador de ITU associada a cateter. Forte
Não use apenas a presença ou ausência de urina turva ou odorífera para diferenciar bacteriúria Forte
assintomática associada a cateter de ITU associada a cateter.
3.8.4 Manejo de doenças 3.8.4.1

Limitação do cateterismo e descontinuação apropriada do cateter Os cateteres de
demora devem ser colocados somente quando clinicamente indicados; por exemplo, para controle de retenção urinária ou quando
for necessário monitoramento estrito do balanço hídrico. Os protocolos de restrição de cateter são uma parte importante das
intervenções multimodais para reduzir as taxas de CA-ITU. Protocolos conduzidos por enfermeiros em hospitais, bem como
programas de infecção direcionados multimodais baseados na comunidade, demonstraram reduzir as taxas de CA-UTI [239,
240]. Dispositivos adjuvantes, como sistemas de lembrete eletrônico, também demonstraram auxiliar na remoção imediata do
cateter em ambientes hospitalares (incluindo fora da UTI). Uma revisão sistemática de dezenove intervenções diferentes para
reduzir a ITU (incluindo a descontinuação do cateter e a limitação do cateterismo), em pacientes de casas de repouso, relatou
redução bem-sucedida da CA-ITU e redução do uso do cateter [241]. Outro relatório de mais de 2.800 pacientes em uma unidade
de oncologia cirúrgica constatou que o aumento da complacência do feixe de cateter resultou em uma redução significativa nas
taxas de CA-UTI [242].

3.8.4.2 Limpeza uretral e banho de clorexidina Uma meta-

análise de rede de 33 estudos (6.490 pacientes) não encontrou diferenças na incidência de ITU-CA comparando os diferentes
métodos de limpeza uretral versus desinfecção [243]. A eficácia dos banhos de clorexidina (seja usando panos impregnados
com clorexidina a 2% ou sabão à base de clorexidina a 4%) na redução de CA-ITU é discutível. Em um RCT de 10.783
pacientes de UTI, nenhuma diferença nas taxas de CA-UTI foi relatada entre clorexidina e grupos de banho de controle [244].
No entanto, uma revisão sistemática de quinze estudos envolvendo apenas pacientes de UTI relatou que o banho diário de
clorexidina foi associado a uma redução significativa na CA-UTI (RR 0,68) [245].
3.8.4.3 Alternativas à cateterização uretral de demora

As alternativas incluem cateterismo uretral intermitente (CI) ou cateterismo suprapúbico. Numa revisão sistemática de doentes
submetidas a cirurgia ginecológica, os cateteres de demora foram associados a taxas mais elevadas de ITUs sintomáticas em
comparação com o IC [246]. Uma outra meta-análise de mulheres no pós-parto não relatou nenhuma diferença na incidência
de ITU após o trabalho de parto entre cateterismo contínuo e CI [246]. Um estudo de coorte prospectivo de residentes de
casas de repouso descobriu que residentes com cateter suprapúbico tinham menos CA-UTIs e eram menos hospitalizados,
mas eram mais propensos a serem colonizados por organismos multirresistentes [247].
Uma revisão da Cochrane encontrou evidências insuficientes para avaliar o valor de diferentes políticas para
substituição de cateteres urinários de longo prazo nos resultados dos pacientes [88]. Outra revisão da Cochrane que investigou
o papel da cateterização uretral (de demora ou intermitente) versus suprapúbica no curto prazo encontrou evidências
inconclusivas de um efeito nas taxas de ITU [248]. Para pacientes com bexigas neurogênicas, uma revisão sistemática
adicional não encontrou estudos controlados randomizados ou quase randomizados e, portanto, nenhuma conclusão sobre o
uso dos diferentes tipos de cateteres pode ser feita [249]. Portanto, com base na literatura disponível, embora existam alguns
estudos limitados mostrando um benefício do cateterismo IC ou suprapúbico sobre o cateterismo uretral para taxas de CA-ITU,
não há evidências suficientes para recomendar essas abordagens rotineiramente [250].
3.8.4.4 Cateteres impregnados ou revestidos

Descobriu-se que os cateteres revestidos hidrofílicos são benéficos para reduzir as taxas de CA-UTI. Uma meta-análise de
sete estudos que investigaram RCTs comparando cateteres revestidos hidrofílicos com cateteres de PVC (padrão) para CI
encontrou uma taxa de risco estatisticamente menor (0,84) para a frequência de ITU no grupo de cateteres hidrofílicos [251].
Uma revisão sistemática e declarações de políticas práticas sobre prevenção de ITU em pacientes com espinha bífida
recomendaram o uso de cateteres de uso único e hidrofílicos para IC [252].
Cateteres impregnados com liga de prata não foram associados a taxas reduzidas de CA-ITU. Um pequeno RCT
de 54 pacientes de UTI não mostrou nenhuma diferença significativa nas taxas de ITU entre o grupo impregnado com liga de
prata e o grupo de cateter foley de silicone padrão [253]. Em um estudo de coorte de pacientes submetidos à colocação de
cateter suprapúbico no momento da cirurgia de prolapso de órgão pélvico, observou-se uma diferença de 5% na taxa de ITU
em seis semanas, embora isso não tenha sido significativo [254]. Uma revisão sistemática de 26 estudos (12.422 pacientes)
relatou que os cateteres revestidos com liga de prata não estavam associados a uma redução estatisticamente significativa na
CA-UTI e eram consideravelmente mais caros [255]. No entanto, o mesmo estudo constatou que os cateteres impregnados
com nitrofurazona reduzem o risco de CA-ITU sintomática; no entanto, isso foi limítrofe significativo (RR 0,84, IC 95% 0,71 a
0,99) [255]. Um ECR mais recente (214 pacientes) avaliando o uso de cateteres infundidos com nitrofurazona pós-transplante
renal não encontrou benefício em seu uso [256]. Além disso, outro RCT não mostrou nenhum benefício para o uso de
cateteres internos revestidos de liga de prata para redução de ITU em 489 pacientes com lesão da medula espinhal [257].
Do ponto de vista microbiológico, pode haver uma diferença nos organismos que causam CA-ITU de
cateteres uretrais e suprapúbicos e, portanto, os resultados da urocultura são importantes para orientar a terapia [250].
3.8.4.5 Profilaxia antibiótica para remoção ou inserção de cateter

A questão de saber se a profilaxia antibiótica reduz a taxa de ITU sintomática em adultos após a remoção do cateter vesical
de demora tem sido objeto de vários ECRs. Uma revisão e meta-análise identificou sete RCTs com 1.520 participantes.
Metanálise mostrou benefício global para uso de profilaxia RR (IC95%) = 0,45 (0,28-0,72); ARR 5,8% (de 10,5% para 4,7%)
com um número necessário para tratar (NNT) de 17 [214]. Os resultados dos ensaios individuais foram inconsistentes com
cinco ensaios, incluindo a possibilidade de nenhum benefício [214]. Em um RCT afetivo com 172 participantes submetidos à
prostatectomia radical laparoscópica, randomizados para sete dias de ciprofloxacina (n=80) ou nenhum tratamento (n=80) no
momento da remoção do cateter, que ocorreu em média nove dias após a cirurgia, houve não houve diferença nas complicações
infecciosas registradas em até quatro semanas após a remoção do cateter. Mais isolados obtidos do grupo de profilaxia (11)
foram resistentes à ciprofloxacina em comparação com o grupo sem tratamento (3) [215]. Com relação à inserção do cateter,
uma revisão sistemática e meta-análise mostrou que antibióticos profiláticos reduziram a taxa de bacteriúria e outros sinais de
infecção, como piúria, febre e isolados gram-negativos na urina dos pacientes, em pacientes cirúrgicos submetidos à drenagem
vesical durante pelo menos 24 horas no pós-operatório [258].

3.8.4.6 Profilaxia antibiótica para autocateterismo intermitente (ISC)

Um RCT que investigou o efeito da profilaxia antibiótica em pacientes que realizaram ISC mostrou que a frequência de ITU
sintomática tratada com antibiótico foi reduzida em 48% usando profilaxia em uma coorte de 404 pacientes que realizaram ISC
[259]. No entanto, a resistência contra os antibióticos usados para tratamento de ITU foi mais frequente em isolados urinários do
grupo de profilaxia do que naqueles do grupo de controle em 9-12 meses.
Embora a literatura mostre algum benefício para a redução de CA-ITU com o uso de antibióticos, o uso rotineiro de
antibióticos para um procedimento tão comum no ambiente de saúde resultaria em um aumento do uso de antimicrobianos.
Conforme destacado em alguns ECRs, essa estratégia está associada ao aumento da resistência antimicrobiana. O uso de
antibióticos é a principal força motriz no desenvolvimento da resistência antimicrobiana. Os princípios atuais de administração
antimicrobiana não favoreceriam o uso rotineiro de profilaxia antibiótica para trocas de cateter ou ISC, mesmo quando as ITUs
pudessem ser evitadas [250].
3.8.4.7 Tratamento antimicrobiano para suspeita de CA-UTI

Uma amostra de urina para cultura deve ser obtida antes de iniciar a terapia antimicrobiana para presumida CA-UTI devido ao
amplo espectro de organismos potencialmente infectantes e ao aumento da probabilidade de resistência antimicrobiana. A
urocultura deve ser obtida do cateter recém-colocado antes do início da terapia antimicrobiana [218]. Com base no estudo de
prevalência global de infecções em urologia (GPIU), os microrganismos causadores em CA-UTI são comparáveis aos
microrganismos causadores em outras cUTIs; portanto, CA-ITUs sintomáticas devem ser tratadas de acordo com as recomendações
para cUTI (ver secção 3.7.5) [260].
Sete dias é a duração recomendada de tratamento antimicrobiano para pacientes com CA-UTI que apresentam
resolução imediata dos sintomas, e quatorze dias de tratamento é recomendado para aqueles com resposta tardia,
independentemente de o paciente permanecer cateterizado ou não [218]. Um regime de cinco dias de levofloxacina pode ser
considerado em pacientes com CA-ITU que não estejam gravemente doentes. Os dados são insuficientes para fazer tal
recomendação sobre outras fluoroquinolonas. Com o aumento da resistência às fluoroquinolonas, agentes antimicrobianos
alternativos devem ser selecionados sempre que possível para iniciar a terapia empírica com base nas informações microbiológicas
locais. Um regime antibiótico de 5 dias com troca de cateter demonstrou em um estudo não ser inferior a um regime de 10 dias
com retenção de cateter com base na cura clínica [261].
Um regime antimicrobiano de três dias pode ser considerado para mulheres < 65 anos que desenvolvem ITU-CA sem
sintomas do trato urinário superior após a remoção de um cateter de demora. Se um cateter permanente tiver sido colocado por
duas semanas no início da CA-UTI e ainda for indicado, o cateter deve ser substituído para acelerar a resolução dos sintomas e
reduzir o risco de CA-bacteriúria e CA-ITU subsequentes. Se o uso do cateter puder ser descontinuado, uma cultura de uma
amostra de urina de jato médio deve ser obtida antes do início da terapia antimicrobiana para ajudar a orientar o tratamento [218].
Cateteres de longa permanência não devem ser trocados rotineiramente. Siga as práticas apropriadas para inserção e cuidado do
cateter [262].
3.8.4.8 Recomendações para manejo de doenças e prevenção de CA-UTI

Uma revisão sistemática de dezenove intervenções diferentes para reduzir a ITU, incluindo a descontinuação do cateter 1b
e a limitação do cateterismo em pacientes de casas de repouso, relatou redução bem-sucedida de CA-ITU e
redução do uso do cateter.
Uma meta-análise de sete estudos investigando RCTs comparando cateteres revestidos hidrofílicos a cateteres de PVC 1a
(padrão) para IC encontrou uma razão de risco estatisticamente menor (0,84) para a frequência de ITU no grupo de
cateteres hidrofílicos.
Uma meta-análise mostrou benefício geral para o uso de profilaxia para redução de complicações infecciosas após a 1a
remoção do cateter; no entanto, os resultados dos ensaios individuais foram inconsistentes com cinco dos sete
ensaios, incluindo a possibilidade de nenhum benefício.
Um RCT subsequente não encontrou nenhum benefício da profilaxia antibiótica para redução de complicações infecciosas 1b
em até quatro semanas após a remoção do cateter.
Recomendação Classificação de força
Tratar ITU sintomática associada a cateter de acordo com as recomendações para ITU Forte
complicada (ver secção 3.7.5).
Faça uma cultura de urina antes de iniciar a terapia antimicrobiana em pacientes cateterizados nos quais Forte
o cateter foi removido.
Não trate bacteriúria assintomática associada a cateter em geral. Forte
Trate a bacteriúria assintomática associada ao cateter antes de intervenções traumáticas do Forte
trato urinário (por exemplo, ressecção transuretral da próstata).
Substitua ou remova o cateter de demora antes de iniciar a terapia antimicrobiana. Forte

Não aplique antissépticos tópicos ou antimicrobianos no cateter, uretra ou meato. Forte

Não use antimicrobianos profiláticos para prevenir ITUs associadas a cateteres. Forte
Não use rotineiramente profilaxia antibiótica para prevenir ITU clínica após a remoção do cateter uretral. Fraco
A duração do cateterismo deve ser mínima. Forte

Use cateteres revestidos hidrofílicos para reduzir CA-UTI. Forte
Não use rotineiramente profilaxia antibiótica para prevenir ITU clínica após a remoção do cateter uretral Fraco
ou em pacientes que realizam autocateterismo intermitente
3.9 Urosepse
3.9.1 Introdução
Pacientes com urossepse devem ser diagnosticados precocemente, especialmente no caso de uma ITUc. A síndrome da resposta
inflamatória sistêmica (SIRS), caracterizada por febre ou hipotermia, leucocitose ou leucopenia, taquicardia e taquipnéia, foi
reconhecida como um conjunto de sintomas de alerta [263, 264]; no entanto, a SIRS não está mais incluída na terminologia recente
de sepse (Tabela 6) [12]. A mortalidade aumenta consideravelmente quanto mais grave for a sepse.
O tratamento da urosepse envolve cuidados adequados de suporte à vida, terapia antimicrobiana apropriada e imediata,
medidas adjuvantes e o manejo ideal dos distúrbios do trato urinário [265].
O controle da fonte pela descompressão de qualquer obstrução e drenagem de abscessos maiores no trato urinário é essencial
[265]. Urologistas são recomendados para tratar pacientes em colaboração com especialistas em terapia intensiva e doenças
infecciosas.
A urosepse é observada em infecções adquiridas na comunidade e associadas à assistência à saúde. A urossepse
nosocomial pode ser reduzida por meio de medidas usadas para prevenir a infecção nosocomial, por exemplo, redução do tempo de
internação, remoção precoce de sondas vesicais permanentes, prevenção de cateterismo uretral desnecessário, uso correto de
sistemas de cateteres fechados e atenção a técnicas assépticas diárias simples para evitar infecções cruzadas. infecção.
A sepse é diagnosticada quando a evidência clínica de infecção é acompanhada por sinais de inflamação sistêmica,
presença de sintomas de disfunção orgânica e hipotensão persistente associada à anóxia tecidual (Tabela 6).

As infecções do trato urinário podem se manifestar desde bacteriúria com sintomas clínicos limitados até sepse ou sepse grave,
dependendo da extensão sistêmica localizada e potencial. É importante observar que um paciente pode passar de um estado quase
inofensivo para uma sepse grave em muito pouco tempo.
As taxas de mortalidade associadas à sepse variam dependendo da origem do órgão [266] com a sepse do trato
urinário geralmente tendo uma mortalidade menor do que a de outras fontes [267]. A sépsis é mais comum nos homens do que nas
mulheres [268]. Nos últimos anos, a incidência global de sépsis proveniente de todas as fontes aumentou 8,7% por ano [266], mas a
mortalidade associada diminuiu, o que sugere uma melhor gestão dos doentes (a taxa total de mortalidade intra-hospitalar caiu de
27,8% para 17,9 % de 1995 a 2000) [269]. Embora a taxa de sepse devido a organismos Gram-positivos e fúngicos tenha aumentado,
as bactérias Gram-negativas permanecem predominantes na urossepse [260, 270].
Na urossepse, como em outros tipos de sepse, a gravidade depende principalmente da resposta do hospedeiro.
Os pacientes com maior probabilidade de desenvolver urossepse incluem pacientes idosos, diabéticos, pacientes imunossuprimidos,
como receptores de transplantes e pacientes recebendo quimioterapia para câncer ou corticosteróides.
A urosepse também depende de fatores locais, como cálculos do trato urinário, obstrução em qualquer nível do trato urinário, uropatia
congênita, distúrbios neurogênicos da bexiga ou manobras endoscópicas. No entanto, todos os pacientes podem ser acometidos por
espécies bacterianas capazes de induzir inflamação no trato urinário.
3.9.3 Avaliação diagnóstica Para o

diagnóstico de sintomas sistêmicos na sepse, deve-se aplicar a pontuação completa Sequential [Sepsis-related] Organ Failure
Assessment (SOFA) ou a pontuação quickSOFA (Tabela 6). A amostragem microbiológica deve ser aplicada à urina, dois conjuntos
de hemoculturas [271] e, se apropriado, fluidos de drenagem. Investigações por imagem, como ultrassonografia e tomografia
computadorizada, devem ser realizadas precocemente [272].

Tabela 6. Definição e critérios de sepse e choque séptico [12, 263, 264]
Transtorno Definição
Sepse Disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção.
Para aplicação clínica, a disfunção orgânica pode ser representada por um aumento na pontuação
da avaliação de falha orgânica sequencial [relacionada à sepse] (SOFA) de 2 pontos ou mais.
Para uma identificação rápida, foi desenvolvido um escore quickSOFA (qSOFA): frequência respiratória
de 22/min ou mais, atividade mental alterada ou pressão arterial sistólica de 100 mmHg ou menos.
choque séptico Choque séptico deve ser definido como um subconjunto de sepse em que anormalidades
circulatórias, celulares e metabólicas particularmente profundas estão associadas a um maior risco
de mortalidade do que apenas com sepse. Pacientes com choque séptico podem ser clinicamente
identificados pela necessidade de vasopressores para manter a pressão arterial média de 65 mmHg ou
mais e o nível de lactato sérico maior que 2 mmol/L (>18 mg/dL) na ausência de hipovolemia.
3.9.4 Fisiologia e marcadores bioquímicos

E. coli continua sendo o microrganismo mais prevalente. Em vários países, as cepas bacterianas podem ser resistentes ou
multirresistentes e, portanto, difíceis de tratar [270]. Mais comumente, a condição se desenvolve em pacientes comprometidos (por
exemplo, aqueles com diabetes ou imunossupressão), com sinais típicos de sepse generalizada associada a sinais locais de infecção.
3.9.4.1 Citocinas como marcadores da resposta séptica As

citocinas estão envolvidas na patogênese da sepse [267]. São moléculas que regulam a amplitude e a duração da resposta
inflamatória do hospedeiro. Eles são liberados de várias células, incluindo monócitos, macrófagos e células endoteliais, em resposta
a vários estímulos infecciosos. O complexo equilíbrio entre as respostas pró e anti-inflamatórias é modificado na sepse grave. Uma
fase imunossupressora segue o mecanismo pró-inflamatório inicial. A sepse pode indicar um sistema imunológico gravemente
comprometido e incapaz de erradicar patógenos ou uma ativação descontrolada e excessiva da inflamação, ou ambos. A
predisposição genética é uma provável explicação da sepse em vários pacientes. Os mecanismos de falência de órgãos e morte em
pacientes com sepse permanecem apenas parcialmente compreendidos [267].
3.9.4.2 Marcadores bioquímicos A

procalcitonina é o pró-peptídeo inativo da calcitonina. Normalmente, os níveis são indetectáveis em humanos saudáveis.
Durante infecções generalizadas graves (bacterianas, parasitárias e fúngicas) com manifestações sistémicas, os níveis de
procalcitonina aumentam [273]. Em contraste, durante infecções virais graves ou reações inflamatórias de origem não infecciosa, os
níveis de procalcitonina mostram apenas um aumento moderado ou nenhum aumento. A proadrenomedulina regional média é outro
marcador de sepse. Foi demonstrado que a proadrenomedulina regional média desempenha um papel decisivo na indução da
circulação hiperdinâmica durante os estágios iniciais da sepse e progressão para choque séptico [274]. O monitoramento da
procalcitonina pode ser útil em pacientes com probabilidade de desenvolver sepse e diferenciar de um estado inflamatório grave não
devido a infecção bacteriana [273, 275]. Além disso, o lactato sérico é um marcador de disfunção orgânica e está associado à
mortalidade na sepse [276]. Portanto, o lactato sérico também deve ser monitorado em pacientes com infecções graves.

3.9.5.1 Prevenção
O choque séptico é a causa mais frequente de morte em pacientes hospitalizados por infecção adquirida na comunidade e nosocomial
(20-40%). O tratamento da urosepse requer uma combinação de tratamento, incluindo controle da fonte (obstrução do trato urinário),
cuidados adequados de suporte à vida e terapia antimicrobiana apropriada [267, 272]. Em tal situação, recomenda-se que os
urologistas colaborem com os especialistas em terapia intensiva e doenças infecciosas para o melhor manejo do paciente.
3.9.5.1.1 Medidas preventivas de eficácia comprovada ou provável Os

métodos mais eficazes para prevenir a urosepse nosocomial são os mesmos usados para prevenir outras infecções nosocomiais
[277, 278] e incluem:
• Isolamento de pacientes com organismos multirresistentes seguindo as recomendações locais e nacionais.
• Uso prudente de agentes antimicrobianos para profilaxia e tratamento de infecções estabelecidas, para evitar a seleção de
cepas resistentes. Os agentes antibióticos devem ser escolhidos de acordo com os patógenos predominantes em um
determinado local de infecção no ambiente hospitalar.
• Redução do tempo de internação. Longos períodos de internação antes da cirurgia levam a uma maior incidência de infecções
nosocomiais.

• Remoção precoce de cateteres uretrais de demora, assim que permitido pela condição do paciente. As ITUs nosocomiais
são promovidas por cateterismo vesical, bem como por colocação de stent ureteral [279]. A profilaxia antibiótica não previne
a colonização do stent, que aparece em 100% dos pacientes com stent ureteral permanente e em 70% daqueles com stent
temporário.
• Uso de drenagem por cateter fechado e minimização de quebras na integridade do sistema, por exemplo, para amostragem de
urina ou lavagem da bexiga.
• Uso de métodos menos invasivos para liberar a obstrução do trato urinário até que o paciente esteja estabilizado.
• Atenção às técnicas cotidianas simples para garantir a assepsia, incluindo o uso rotineiro de luvas descartáveis protetoras,
desinfecção frequente das mãos e uso de medidas de controle de doenças infecciosas para prevenir infecções cruzadas.
3.9.5.1.2 Profilaxia antimicrobiana perioperatória adequada Para profilaxia

antimicrobiana perioperatória adequada, consulte a secção 3.16. Os potenciais efeitos colaterais dos antibióticos devem ser
considerados antes de sua administração em regime profilático.
3.9.5.2 Tratamento
A ressuscitação precoce dirigida por objetivos demonstrou inicialmente melhorar a sobrevida de pacientes do departamento de
emergência apresentando choque séptico em um estudo randomizado, controlado e de centro único [280]. No entanto, estudos
de acompanhamento em um contexto de medicina de emergência aprimorada não alcançaram efeitos positivos com essa
estratégia [281-283]. Uma meta-análise de dados de pacientes individuais dos últimos três ensaios multicêntricos concluiu que a
terapia precoce direcionada por objetivos não resultou em melhores resultados do que os cuidados habituais e foi associada a
custos de hospitalização mais elevados [284].
3.9.5.2.1 Terapia antimicrobiana A

terapia antimicrobiana empírica inicial deve fornecer ampla cobertura antimicrobiana contra todos os prováveis patógenos
causadores e deve ser adaptada com base nos resultados da cultura, uma vez disponíveis [265, 272]. A dosagem das substâncias
antimicrobianas é de suma importância em pacientes com síndrome de sepse e geralmente deve ser alta, com ajuste adequado
para a função renal [265]. Os antimicrobianos devem ser administrados o mais tardar uma hora após a suposição clínica de
sepse [265].
3.9.5.2.2 Controle da fonte A

obstrução no trato urinário é a fonte urológica mais frequente de urossepse. A drenagem de obstruções e abscessos e a remoção
de corpos estranhos, como cateteres urinários ou pedras, é, portanto, a estratégia de controle de fonte mais importante. Esses
são os principais componentes da estratégia. Esta condição é uma emergência absoluta.
3.9.5.2.3 Medidas adjuvantes As

medidas adjuvantes mais importantes no manejo da sepse são as seguintes [265, 272]:
• fluidoterapia com cristaloides ou albumina, se os cristaloides não estiverem aumentando adequadamente a pressão arterial:
alterações passivas induzidas pela elevação da perna no débito cardíaco e na pressão de pulso arterial são preditores de
responsividade a fluidos em adultos
• [285]; como vasopressores, a norepinefrina deve ser usada principalmente, dobutamina na disfunção miocárdica;
• a hidrocortisona deve ser administrada apenas se fluidos e vasopressores não atingirem uma pressão arterial média > 65
mmHg;
• hemoderivados devem ser administrados para atingir um nível de hemoglobina de
•
7-9 g/dL; a ventilação mecânica deve ser aplicada com volume corrente de 6 mL/kg e pressão de platô < 30 cm H2O e alta
pressão expiratória final positiva; a sedação deve
• ser mínima, os bloqueadores neuromusculares devem ser evitados; os níveis de glicose devem ser <
• 180 mg/dL; a prevenção da trombose venosa profunda
• deve ser administrada com heparina de baixo peso molecular por via subcutânea; a profilaxia de úlcera de estresse
• deve ser aplicada em pacientes de risco, usando inibidores da bomba de prótons; nutrição enteral deve
• ser iniciada precocemente (< 48 horas).
Em conclusão, a sepse em urologia continua sendo uma situação grave com uma taxa de mortalidade considerável. Uma
campanha recente, 'Surviving Sepsis Guidelines', visa reduzir a mortalidade em 25% nos próximos anos [265, 272, 286].
O reconhecimento precoce dos sintomas pode diminuir a mortalidade pelo tratamento oportuno de distúrbios do trato urinário, por
exemplo, obstrução ou urolitíase. Medidas adequadas de suporte à vida e tratamento antimicrobiano apropriado fornecem as
melhores condições para melhorar a sobrevida do paciente. A prevenção da sepse depende de boas práticas para evitar infecções
nosocomiais e do uso de profilaxia e terapia antimicrobiana de forma prudente e bem aceita.

3.9.5.3 Resumo das evidências e recomendações para o diagnóstico e tratamento da urosepse
A terapia antimicrobiana empírica inicial de alta dose, administrada na primeira hora, deve fornecer ampla cobertura 2b
antimicrobiana contra todos os prováveis patógenos causadores e deve ser adaptada com base nos resultados da
cultura, uma vez disponíveis.
Intervenções de controle de fontes devem ser implementadas o mais rápido possível para controlar ou eliminar 3
focos infecciosos diagnosticados e/ou suspeitos.
Recomendações Classificação de
força Realize a pontuação quickSOFA para identificar pacientes com possível sepse. Forte
Faça uma cultura de urina e dois conjuntos de hemoculturas antes de iniciar o tratamento antimicrobiano. Forte
Administrar antimicrobianos parenterais de amplo espectro em altas doses na primeira hora após Forte suposição
clínica de sepse.
Adaptar a terapia antimicrobiana empírica inicial com base nos resultados da cultura. Forte
Iniciar o controle do foco incluindo remoção de corpos estranhos, descompressão da obstrução e Forte
drenagem de abscessos no trato urinário.
Fornecer medidas de suporte de vida adequadas imediatas. Forte
Tabela 7: Esquemas sugeridos para terapia antimicrobiana para urossepse.
Antimicrobianos Dose diária Duração da terapia

cefotaxima 2 g tid 7-10 dias
Ceftazidima 1-2 g tid Cursos mais longos são apropriados em pacientes que têm uma
Ceftriaxona 1-2 g qd 2 resposta clínica lenta
cefepima g bid 4,5
Piperacilina/tazobactam g tid 1,5 g
Ceftolozane/tazobactam tid 2,5 g
Ceftazidima/avibactam tid 5 mg/
Gentamicina* kg qd 15 mg/
Amicacina* kg qd 1 g qd
Ertapenem 0,5 g
Imipenem/cilastatina tid 1 g tid
Meropenem * Não
estudado como monoterapia na urossepse bid =
duas vezes ao dia; tid = três vezes ao dia; qd = todos os dias.
3.10 Uretrite
3.10.1 Introdução
A uretrite pode ser de origem infecciosa ou não infecciosa. A inflamação da uretra geralmente se apresenta com LUTS e deve ser
diferenciada de outras infecções do trato urinário inferior. A infecção uretral geralmente é transmitida por contato sexual.
3.10.2 Epidemiologia, etiologia e patogênese Do ponto de vista

terapêutico e clínico, a uretrite gonorreica (UG) causada por Neisseria gonorrhoeae deve ser diferenciada da uretrite não gonocócica
(UNG). A uretrite não gonocócica é um diagnóstico inespecífico que pode ter várias etiologias infecciosas. Patógenos causadores
incluem Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum e Trichomonas vaginalis. O papel do Ureaplasma
spp. como patógenos causadores de uretrite é controversa. Dados recentes sugerem que U. urealyticum, mas não U. parvum, é
um agente etiológico na UNG [287]. A prevalência de patógenos causadores isolados são: C. trachomatis 11-50%; M. genitalium
6-50%; Ureaplasmas 5-26%; T. vaginalis 1-20%; e adenovírus 2-4% [288].
Os agentes causadores permanecem extracelularmente na camada epitelial ou penetram no epitélio (N. gonorrhoeae
e C. trachomatis) e causam infecção piogênica. Embora surjam de uretrite, clamídias e gonococos podem se espalhar ainda mais
pelo trato urogenital para causar epididimite em homens ou cervicite, endometrite e salpingite em mulheres [289].
Corrimento mucopurulento ou purulento, disúria e prurido uretral são sintomas de uretrite.

No entanto, muitas infecções da uretra são assintomáticas.

3.10.3 Resumo das evidências Uma

pesquisa sistemática da literatura de janeiro de 2014 a fevereiro de 2019 identificou 488 títulos, dos quais 71 foram selecionados para
revisão do texto completo. Treze revisões sistemáticas ou diretrizes baseadas em pesquisas sistemáticas da literatura [287-299] e
dezessete publicações originais [300-316] foram selecionadas para análise posterior. Além disso, outras onze publicações relevantes foram
identificadas a partir das referências da literatura revisada [317-327]. As questões de evidência abordadas foram: 1. 2.
Em pacientes com uretrite, qual é o melhor método para detectar o patógeno causador?
Em pacientes com uretrite quais são as melhores estratégias de tratamento para cura clínica ou microbiológica?
3.10.4 Avaliação diagnóstica Em
pacientes sintomáticos, o diagnóstico de uretrite pode ser feito com base na presença de qualquer um dos seguintes critérios [288, 289]:
•
Secreção uretral mucóide, mucopurulenta ou purulenta.
• Coloração de Gram ou azul de metileno de secreções uretrais demonstrando inflamação. Cinco ou mais leucócitos polimorfonucleares
(PMNL) por campo de alta potência (HPF) é o limite histórico para o diagnóstico de uretrite. Um limite de > 2 PMNL/HPF foi proposto
recentemente com base em uma melhor precisão diagnóstica [304, 317-319], mas isso não foi apoiado por outros estudos [303].
Portanto, de acordo com a Diretriz Europeia de 2016 sobre o gerenciamento de UNG [288], o uso de nível de corte > 5 PMNL/HPF
é recomendado até que o benefício de níveis de corte alternativos seja confirmado.
• A presença de > 10 PMNL/HPF no sedimento de uma amostra de primeira urina centrifugada ou um resultado positivo
teste da esterase leucocitária na primeira urina.
Evidência de inflamação uretral na coloração de Gram de secreções uretrais com gonococos localizados intracelularmente como diplococos
Gram-negativos indica GU. A uretrite não gonocócica é confirmada quando a coloração das secreções uretrais indica inflamação na
ausência de diplococos intracelulares. Os médicos devem sempre realizar diagnósticos no local de atendimento (por exemplo, coloração
de Gram, primeira urina com microscopia, teste de esterase de leucócitos), se disponível, para obter evidências objetivas de inflamação
uretral e orientar o tratamento [288, 289, 302].
Estudos recentes mostraram que o tempo de processamento de diagnósticos no local de atendimento é altamente relevante em termos de
adesão do paciente e aplicabilidade na vida real [300, 301].
Os homens que atendem aos critérios para uretrite devem ser testados para C. trachomatis, M. genitalium e N. gonorréia
com testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT), mesmo que os testes no local de atendimento sejam negativos para gonorreia [288,
291]. A sensibilidade e especificidade dos NAATs é melhor do que qualquer um dos outros testes disponíveis para o diagnóstico de
infecções por clamídia e gonococos [292, 320]. O desempenho da urina de primeira coleta não é inferior aos esfregaços uretrais [320]. Em
caso de tratamento tardio, se um NAAT for positivo para gonorreia, deve ser realizada uma cultura com esfregaços uretrais antes do
tratamento para avaliar o perfil de resistência antimicrobiana da estirpe infecciosa [289]. As culturas de N. gonorrhoeae e C. trachomatis
são usadas principalmente para avaliar as falhas do tratamento e monitorar o desenvolvimento de resistência ao tratamento atual.
Tricomonas spp. geralmente podem ser identificados microscopicamente [289] ou por NAATs [294].
A uretrite não gonocócica é classificada como persistente quando os sintomas não desaparecem dentro de três a quatro
semanas após o tratamento. Quando isso ocorre, os NAATs devem ser realizados para patógenos de uretrite, incluindo T. vaginalis, quatro
semanas após o término da terapia [288, 305].
3.10.5 Manejo da doença Para uretrite
grave, o tratamento empírico deve ser iniciado após o diagnóstico. Se os sintomas do paciente forem leves, recomenda-se o tratamento
tardio guiado pelos resultados dos NAATs. Todos os parceiros sexuais em risco devem ser avaliados e tratados, mantendo a
confidencialidade do paciente [288, 308].
3.10.5.1 Uretrite gonocócica Para GU,

recomenda-se um tratamento combinado com dois antimicrobianos com diferentes mecanismos de ação para melhorar a eficácia do
tratamento e impedir o aumento da resistência às cefalosporinas [289]. Ceftriaxona 1 g por via intramuscular ou intravenosa com
azitromicina 1 g em dose única oral deve ser usada como tratamento de primeira linha.
A azitromicina é recomendada devido às suas taxas de susceptibilidade favoráveis em comparação com outros antimicrobianos, boa
adesão ao regime de dose única e possibilidade de co -infecção por C. trachomatis [289]. Em caso de alergia à azitromicina, a doxiciclina
pode ser usada em combinação com ceftriaxona ou cefixima [289].
Recomenda-se uma dose oral de 400 mg de cefixima como regime alternativo à ceftriaxona; no entanto, tem farmacodinâmica menos
favorável e pode levar ao surgimento de resistência [290, 326].
Vários regimes alternativos para o tratamento de GU foram estudados. Em um estudo clínico randomizado, aberto, não comparativo,
tratamento duplo com uma combinação de gentamicina intramuscular 240 mg mais oral

doses únicas de azitromicina 2 g (n=202) e uma combinação de gemifloxacina 320 mg oral mais doses únicas de azitromicina 2
g (n=199) foram associadas a taxas de cura microbiológica de 100% e 99,5%, respectivamente [322]. Uma revisão sistemática
de 2014 com foco no uso de gentamicina intramuscular em dose única concluiu que não há dados suficientes para apoiar ou
refutar a eficácia e segurança deste regime no tratamento da gonorreia não complicada [296]. Em três estudos prospectivos de
braço único envolvendo homens com GU, o uso de dose oral única de 2 g de azitromicina de liberação prolongada resultou em
taxas de cura microbiológica de 83% (n=36), 93,8% (n=122) e 90,9% (n=33 ), respectivamente [312, 313, 315]. No entanto, a
monoterapia com azitromicina geralmente não é recomendada devido ao seu efeito no aumento das taxas de resistência aos
macrólidos [289]. A dose única de 2 g de espectinomicina intramuscular mostra taxas de cura microbiológica acima de 96% [323,
326] em infecções gonorreicas urogenitais; portanto, quando disponível, pode ser uma alternativa de tratamento válida. Um
estudo randomizado aberto comparou fosfomicina trometamol 3 g oral nos dias um, três e cinco (n = 60) com ceftriaxona
intramuscular 250 mg mais dose única de azitromicina oral 1 g (n = 61) em homens com GU não complicada.
Na análise por protocolo, as taxas de cura clínica e microbiológica foram de 96,8% e 95,3%, respectivamente [316].
O aumento mundial da resistência antimicrobiana gonorreica e o surgimento de cepas gonorreicas multirresistentes
é uma crise de saúde reconhecida globalmente que enfatiza a importância da adesão às diretrizes [295, 307, 327].
3.10.5.2 Uretrite não gonocócica Para UNG

sem um patógeno identificado, a doxiciclina oral 100 mg duas vezes ao dia por sete dias deve ser usada como tratamento de
primeira linha. Alternativamente, pode-se usar azitromicina oral em dose única 500 mg no primeiro dia e 250 mg nos dias dois a
quatro. Este regime oferece melhor eficácia em comparação com azitromicina 1 g dose única para infecções por M. genitalium ,
em que o tratamento com azitromicina 1 g dose única está associado ao desenvolvimento de aumento da resistência a
macrolídeos, diminuindo significativamente a taxa de cura geral [288, 291, 297, 311] . No entanto, um estudo de coorte
retrospectivo não encontrou diferença significativa entre o regime prolongado e de dose única de 1 g de azitromicina em relação
às taxas de cura e à seleção de resistência a macrólidos na uretrite por M. genitalium [309]. Se M. genitalium resistente a
macrolídeos for detectado, moxifloxacino 400 mg pode ser usado por sete a quatorze dias [288, 289, 298]. Em caso de falha
após o tratamento com azitromicina e moxifloxacino, a pristinamicina (registrada na França) é o único agente antimicrobiano com
atividade documentada contra M. genitalium [291, 310, 321]. Josamicina 500 mg três vezes ao dia por dez dias é usada na
Rússia, mas não erradica cepas resistentes a macrólidos [291].
Para uretrite por clamídia, azitromicina 1 g em dose única e doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia por sete dias são
opções eficazes [325]. Uma revisão Cochrane constatou que em homens com infecção urogenital por C. trachomatis , os regimes
com azitromicina são provavelmente menos eficazes do que a doxiciclina para falha microbiológica, no entanto, pode haver
pouca ou nenhuma diferença para falha clínica [299]. As fluoroquinolonas, como ofloxacina ou levofloxacina, podem ser usadas
como tratamento de segunda linha apenas em casos selecionados em que o uso de outros agentes não é possível [324].
Para infecções por U. urealyticum , a eficácia de doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia por sete dias é semelhante
ao tratamento de dose única de 1 g de azitromicina [288, 306]. Para uretrite causada por T. vaginalis, recomenda-se metronidazol
oral ou tinidazol em dose única de 2 g como tratamento de primeira linha. Para opções de tratamento para infecção persistente
ou recorrente por T. vaginalis , consulte a revisão de Sena et al., [294].
Em caso de NGU persistente, o tratamento deve abranger M. genitalium e T. vaginalis [288, 289].
3.10.6 Acompanhamento
Os pacientes devem ser acompanhados para controle da erradicação do patógeno após a conclusão da terapia somente se a
adesão terapêutica estiver em questão, os sintomas persistirem ou houver suspeita de recorrência. Os pacientes devem ser
instruídos a se abster de relações sexuais por sete dias após o início da terapia, desde que seus sintomas tenham desaparecido
e seus parceiros sexuais tenham sido tratados adequadamente. A notificação e o rastreamento da fonte devem ser feitos de
acordo com as diretrizes nacionais e em cooperação com especialistas em venereologia, sempre que necessário. Pessoas que
foram diagnosticadas com uma nova DST devem fazer testes para outras DSTs, incluindo sífilis e HIV [293].
3.10.7 Resumo das evidências e recomendações para avaliação diagnóstica e antimicrobiana

tratamento de uretrite

Uma coloração de Gram da secreção uretral ou um esfregaço uretral que mostra > 5 leucócitos por campo de alta 3b
ampliação (× 1.000) e gonococos localizados intracelularmente como diplococos Gram-negativos indica uretrite
gonocócica.
Os NAATs validados de amostras de primeira urina têm melhor sensibilidade e especificidade do que qualquer um 2a
dos outros testes disponíveis para o diagnóstico de infecções por clamídia e gonococos.

Para GU, o tratamento duplo com ceftriaxona e azitromicina é a combinação mais eficaz. 2a
No caso de infecção urogenital por C. trachomatis em homens, a azitromicina é provavelmente menos eficaz do que 1a
a doxiciclina para falha microbiológica, no entanto, pode haver pouca ou nenhuma diferença para falha clínica.
No caso de infecção por U. urealyticum , a eficácia de doxiciclina 100 mg duas vezes por sete dias é semelhante ao tratamento 2a
com azitromicina 1 g em dose única.
Realize uma coloração de Gram da secreção uretral ou um esfregaço uretral para diagnosticar Forte
preliminarmente a uretrite gonocócica.
Realize um teste de amplificação de ácido nucleico validado (NAAT) em uma amostra de primeira urina Forte
ou esfregaço uretral antes do tratamento empírico para diagnosticar infecções por clamídia e gonococos.
Atrasar o tratamento até que os resultados dos NAATs estejam disponíveis para orientar a escolha do Forte
tratamento em pacientes com sintomas leves.
Realize uma cultura de swab uretral, antes do início do tratamento, em pacientes com NAAT positivo para Forte
gonorréia para avaliar o perfil de resistência antimicrobiana da cepa infecciosa.
Use um tratamento direcionado a patógenos com base em dados de resistência local. Forte
Os parceiros sexuais devem ser tratados mantendo a confidencialidade do paciente. Forte
Tabela 8: Esquemas sugeridos para terapia antimicrobiana para uretrite
patógeno Dosagem antimicrobiana e duração da Regimes alternativos

terapia 1 g
Infecção gonocócica Ceftriaxona im ou iv*, SD 1 g po, • Cefixima 400 mg po, SD mais Azitromicina
Azitromicina SD 1 g po, SD
Em caso de alergia à cefalosporina: •

Gentamicina 240 mg im SD mais Azitromicina
2 g via oral, SD • Gemifloxacina
320 mg via oral, SD mais Azitromicina 2 g via
oral, SD • Espectinomicina 2 g
im, SD • Fosfomicina trometamol 3 g
via oral nos dias 1, 3 e 5
Em caso de alergia à azitromicina, em

combinação com ceftriaxona ou cefixima:
• Doxiciclina 100 mg duas vezes por dia, via oral, 7
Não Gonocócica Doxiciclina 100 mg bid, po, 7 dias dias Azitromicina
infecção 500 mg via oral, dia 1,
(patógeno não 250 mg via oral, 4 dias
identificado)
Chlamydia trachomatis Azitromicina 1,0-1,5 g po, SD • Levofloxacina 500 mg via oral, qd, 7 dias •
Ou Ofloxacina 200 mg via oral, duas vezes por dia, 7 dias
Doxiciclina 100 mg duas vezes por
dia, via oral,
por 7 dias Mycoplasma genitalium Azitromicina 500 mg via oral, dia 1, 250 mg Em caso de resistência a macrólidos:
via oral, 4 dias 100 mg • Moxifloxacina 400 mg qd, 7-14 dias Azitromicina
Ureaplasma urealyticum Doxiciclina duas vezes por dia, via 1,0-1,5 g po, SD
oral, 7
Trichomonas vaginalis Metronidazol dias 2 g via Metronidazol 500 mg VO, duas vezes por dia, 7 dias
Tinidazol oral, SD 2 g via oral, SD
Uretrite não gonocócica persistente
Depois da primeira linha Azitromicina 500 mg via oral, dia 1, Se M. genitalium resistente a macrólidos for
doxiciclina 250 mg via oral, 4 dias detectado, a moxifloxacina deve ser substituída por
mais azitromicina
Metronidazol 400 mg bidpo, 5 dias

Depois da primeira linha Moxifloxacino 400 mg poqd, 7-14

azitromicina dias
mais
Metronidazol 400 mg bidpo, 5 dias
SD = dose única; lance = duas vezes ao dia; qd = todos os dias; po = via oral; im = intramuscular; IV = intravenoso.
* Apesar da falta de RCTs, há evidências crescentes de que o tratamento intravenoso com ceftriaxona é seguro e eficaz
para o tratamento de infecções gonorreicas e evita o desconforto de uma injeção intramuscular para os pacientes [328].
3.11 Prostatite bacteriana

3.11.1 Introdução
A prostatite bacteriana é uma condição clínica causada por patógenos bacterianos. Recomenda-se que os urologistas usem a
classificação sugerida pelo Instituto Nacional de Diabetes, Doenças Digestivas e Renais (NIDDK) dos Institutos Nacionais de
Saúde (NIH), em que a prostatite bacteriana, com infecção confirmada ou suspeita, é diferenciada da dor pélvica crônica
(SDPC) (Tabela 9) [329-331].
Tabela 9: Classificação de prostatite e SDPC de acordo com NIDDK/NIH [329-331]
Tipo Nome e descrição

EU
Prostatite bacteriana aguda (PAB)

II Prostatite bacteriana crônica (PBC)
III Prostatite crônica não bacteriana – CPPS
IIIA CPPS inflamatório (células brancas no sêmen/EPS/VB3)
IIIB CPPS não inflamatório (sem glóbulos brancos no sêmen/EPS/VB3)
4 Prostatite inflamatória assintomática (prostatite histológica)
SDPC = síndrome de dor pélvica crônica; EPS = secreção prostática expressa; VB3 = amostra 3 de urina de bexiga
miccional (urina após massagem prostática).
3.11.2 Resumo de evidências

Foi realizada uma pesquisa sistemática da literatura de 1980 até junho de 2017. Uma revisão sistemática [332], seis RCTs
[333-338], duas revisões narrativas [339, 340], um estudo de coorte prospectivo [341], dois estudos transversais prospectivos
[342, 343] e um estudo de coorte retrospectivo [335 ], foram selecionados a partir de 856 referências.
Um estudo retrospectivo [344] investigou o papel potencial de patógenos incomuns na síndrome da prostatite em
1.442 pacientes durante um período de quatro anos. Uma etiologia infecciosa foi determinada em 74,2% dos pacientes;
Infecções por C. trachomatis, T. vaginalis e U. urealyticum foram encontradas em 37,2%, 10,5% e 5% dos pacientes,
respectivamente, enquanto infecção por E. coli foi encontrada em apenas 6,6% dos casos. Estudos transversais confirmaram
a validade do teste de Meares e Stamey para determinar a cepa bacteriana e terapias antibióticas direcionadas [342, 343]. Os
níveis de evidência foram bons, em particular no que diz respeito à informação sobre estirpes atípicas, epidemiologia e
tratamentos com antibióticos.
Uma revisão sistemática sobre terapia antimicrobiana para CBP [332] comparou vários regimes de antibióticos de
dezoito estudos selecionados, envolvendo um total de 2.196 pacientes. O papel das fluoroquinolonas como agentes de primeira
linha foi confirmado sem diferenças significativas entre levofloxacino, ciprofloxacino e prulifloxacino em termos de erradicação
microbiológica, eficácia clínica e eventos adversos. A eficácia de macrolídeos e tetraciclinas em patógenos atípicos foi
confirmada.
Ensaios controlados randomizados sobre tratamentos combinados [337, 338] indicaram que a combinação de
plantas/extratos de ervas ou PDE5Is com antibióticos pode melhorar a qualidade de vida e os sintomas em pacientes com
CBP; no entanto, o número de pacientes inscritos foi insuficiente para obter conclusões definitivas.
Uma revisão do tratamento da prostatite bacteriana [339] indicou que o tratamento da CBP é dificultado pela falta
de um mecanismo ativo de transporte de antibióticos para o tecido e fluidos da próstata infectados. A revisão sublinhou o efeito
potencial de diferentes compostos no tratamento de ABP e CBP com base em mais de 40 estudos sobre o tema.
Um RCT comparou os efeitos de dois esquemas diferentes de metronidazol para o tratamento de CBP causada
por T. vaginalis [336]. Metronidazol 500 mg três vezes ao dia por quatorze dias mostrou-se eficiente na erradicação do
microrganismo em 93,3% dos pacientes com falha clínica em 3,33% dos casos. A questão de evidência abordada foi: Em
homens com prostatite NIDDK/NIH Categoria I ou II, qual é a melhor estratégia de tratamento antimicrobiano para resolução
clínica e erradicação do patógeno causador?

3.11.3 Epidemiologia, etiologia e patogênese A prostatite é um

diagnóstico comum, mas menos de 10% dos casos têm infecção bacteriana comprovada [228].
Enterobacterales, especialmente E. coli, são os patógenos predominantes na ABP [345]. No CBP, o espectro de espécies é mais
amplo e pode incluir microrganismos atípicos [339]. Em pacientes com deficiência imunológica ou infecção pelo HIV, a prostatite
pode ser causada por patógenos fastidiosos, como M. tuberculosis, Candida spp. e outros patógenos raros, como Coccidioides
immitis, Blastomyces dermatitidis e Histoplasma capsulatum [346].
O significado de bactérias intracelulares identificadas, como C. trachomatis, é incerto [347]; no entanto, dois estudos destacaram
seu possível papel como patógeno causador da CBP [348, 349].

Histórico e sintomas A prostatite
bacteriana aguda geralmente se apresenta abruptamente com sintomas miccionais e dor angustiante, mas mal localizada.
Frequentemente está associada a mal-estar e febre. A biópsia transretal da próstata aumenta o risco de PBA, apesar da profilaxia
antibiótica e dos procedimentos de prevenção antisséptica [333]. A prostatite bacteriana crônica é definida por sintomas que
persistem por pelo menos três meses [350-352]. Os sintomas predominantes são dor em vários locais, incluindo períneo, escroto,
pênis e parte interna da perna, bem como LUTS [329-331].
3.11.4.2 Questionários de sintomas Na

DBC, os sintomas parecem ter uma forte base para uso como parâmetro de classificação [353]. Portanto, questionários de sintomas
de prostatite foram desenvolvidos para avaliar a gravidade e a resposta à terapia [353, 354]. Eles incluem o Índice de Sintomas de
Prostatite Crônica (CPSI) validado; entretanto, sua utilidade na prática clínica é incerta [341].
3.11.4.3 Achados clínicos No

ABP, a próstata pode estar edemaciada e sensível ao toque retal. A massagem prostática deve ser evitada, pois pode induzir
bacteremia e sepse. O teste de fita reagente na urina para nitrito e leucócitos tem um valor preditivo positivo de 95% e um valor
preditivo negativo de 70% [355]. A hemocultura e o hemograma completo são úteis na ABP.
Estudos de imagem podem detectar um abscesso prostático suspeito [339].
No caso de sintomas mais duradouros, deve-se levar em consideração a SDPC, bem como outras doenças urogenitais
e anorretais. Os sintomas de CBP ou CPPS podem mascarar a tuberculose da próstata. Piospermia e hematospermia em homens
em regiões endêmicas ou com história de tuberculose devem desencadear investigação para tuberculose urogenital.
3.11.4.4 Culturas de urina e secreção prostática expressa A

investigação mais importante na avaliação de um paciente com ABP é a cultura de urina de jato médio [339]. Na CBP, culturas
quantitativas de localização bacteriológica e microscopia da urina segmentada e secreção prostática expressa (EPS), conforme
descrito por Meares e Stamey [356], ainda são investigações importantes para categorizar a prostatite clínica [342, 343]. A análise
microbiológica precisa das amostras do teste de Meares e Stamey também pode fornecer informações úteis sobre a presença de
patógenos atípicos, como C. trachomatis, T. vaginalis e U. urealiticum [344]. O teste de dois copos demonstrou oferecer
sensibilidade de diagnóstico semelhante ao teste de quatro vidros [357].
3.11.4.5 Biópsia da próstata As

biópsias da próstata não podem ser recomendadas como exames de rotina e não são aconselháveis em pacientes com prostatite
bacteriana não tratada devido ao risco aumentado de sepse.
3.11.4.6 Outros exames

US transretal pode revelar abscessos endoprostáticos, calcificação na próstata e dilatação das vesículas seminais; no entanto, não
é confiável como ferramenta de diagnóstico para prostatite [358].
3.11.4.7 Investigações adicionais

3.11.4.7.1 Análise do ejaculado A
realização de uma cultura de sêmen ejaculado melhora a utilidade diagnóstica do teste de quatro copos [342]; no entanto, as
culturas de sêmen são mais frequentemente positivas do que as culturas de EPS em homens com prostatite não bacteriana [343].
A saída da bexiga e a obstrução uretral devem sempre ser consideradas e descartadas por urofluxometria, uretrografia retrógrada
ou endoscopia.
3.11.4.7.2 Amostra de primeira urina A

primeira urina é a amostra preferencial para o diagnóstico de infecção urogenital por C. trachomatis em homens por NAATs, uma
vez que não é invasiva e ainda permite a detecção de células epiteliais infectadas e C associada partículas trachomatis [359].

3.11.4.7.3 Antígeno prostático específico (PSA)

O antígeno específico da próstata está aumentado em cerca de 60% e 20% dos homens com ABP e CBP, respectivamente [340].
O nível de PSA diminui após a antibioticoterapia (o que ocorre em aproximadamente 40% dos pacientes) e se correlaciona com a melhora
clínica e microbiológica [334]. A medição do PSA livre e total não acrescenta nenhuma informação diagnóstica prática na prostatite [360].
3.11.4.8 Resumo das evidências e recomendações para o diagnóstico de prostatite bacteriana
teste de fita reagente na urina para nitrito e leucócitos tem um valor preditivo positivo de 95% e um valor preditivo negativo 3
de 70% em pacientes com ABP.
O teste de quatro vidros de Meares e Stamey é o teste ideal para o diagnóstico de CBP. O teste de dois vidros demonstrou 2b
oferecer sensibilidade diagnóstica semelhante em um estudo de comparação.
A primeira urina é a amostra preferida para o diagnóstico de infecção urogenital por C. trachomatis em homens por 2b
NAATs.
A ultrassonografia transretal não é confiável e não pode ser usada como ferramenta diagnóstica na prostatite. 3
A sensibilidade da cultura de sêmen é relatada em aproximadamente 50%; portanto, não faz parte rotineiramente da 3
avaliação diagnóstica da CBP.
Os níveis de antígeno prostático específico podem estar elevados durante a prostatite ativa; portanto, o teste de PSA 3
deve ser evitado, pois não oferece informações práticas de diagnóstico para prostatite.
Não realize massagem prostática na prostatite bacteriana aguda (PAB). Forte

Pegue uma vareta de urina de jato médio para verificar nitrito e leucócitos em pacientes com suspeita Fraco
clínica de PBA.
Faça uma cultura de urina de jato médio em pacientes com sintomas de PBA para orientar o diagnóstico e Fraco
adaptar o tratamento com antibióticos.
Faça uma hemocultura e um hemograma total em pacientes com ABP. Fraco
Realize uma avaliação microbiológica precisa para patógenos atípicos, como Chlamydia trachomatis ou Fraco
Mycoplasmata, em pacientes com prostatite bacteriana crônica (CBP).
Realize o teste de Meares e Stamey de 2 ou 4 vidros em pacientes com CBP. Forte
Realizar ultrassonografia transretal em casos selecionados para descartar a presença de abscesso Fraco
prostático.
Não realize análises microbiológicas rotineiramente apenas do ejaculado para diagnosticar a CBP. Fraco

3.11.5.1 Antimicrobianos Os
antimicrobianos salvam vidas no ABP e são recomendados no CBP. Tratamentos com antibióticos guiados por cultura são o padrão ideal;
no entanto, terapias empíricas devem ser consideradas em todos os pacientes com ABP.
Na ABP, recomenda-se a administração parenteral de altas doses de antimicrobianos bactericidas, como penicilinas de
amplo espectro, uma cefalosporina de terceira geração ou fluoroquinolonas [361]. Para a terapia inicial, qualquer um desses
antimicrobianos pode ser combinado com um aminoglicosídeo [345-354, 361-365]. Medidas auxiliares incluem ingestão adequada de
líquidos e drenagem da urina [228]. Após a normalização dos parâmetros de infecção, a terapia oral pode ser substituída e continuada
por um total de duas a quatro semanas [366].
As fluoroquinolonas, apesar das altas taxas de resistência dos uropatógenos, são recomendadas como agentes de
primeira linha no tratamento empírico da CBP por causa de suas propriedades farmacocinéticas favoráveis [367], seu perfil de segurança
geralmente bom e atividade antibacteriana contra patógenos Gram-negativos, incluindo P. aeruginosa e C. trachomatis [332, 368]. No
entanto, o aumento da resistência bacteriana é uma preocupação.
A azitromicina e a doxiciclina são ativas contra patógenos atípicos, como C. trachomatis e micoplasma genital [335, 344]. A levofloxacina
não demonstrou depuração significativa de C. trachomatis em doentes com CBP [369]. O tratamento com metronidazol é indicado em
pacientes com infecções por T. vaginalis [336].
A duração do tratamento com fluoroquinolona deve ser de pelo menos quatorze dias, enquanto os tratamentos com
azitromicina e doxiciclina devem ser estendidos para pelo menos três a quatro semanas [335, 344]. Na CBP, os antimicrobianos devem
ser administrados durante quatro a seis semanas após o diagnóstico inicial [339]. Se bactérias intracelulares forem detectadas, macrólidos
ou tetraciclinas devem ser administrados [332, 367, 370].
3.11.5.2 Injeção intraprostática de antimicrobianos Este

tratamento não foi avaliado em ensaios controlados e não deve ser considerado [371, 372].

3.11.5.3 Tratamentos combinados Uma

combinação de fluoroquinolonas com vários extratos de ervas pode atenuar os sintomas clínicos sem aumentar a taxa de eventos
adversos [337]. No entanto, uma combinação de fluoroquinolonas com vardenafil não melhorou as taxas de erradicação microbiológica
ou atenuou a dor ou os sintomas de micção em comparação com o tratamento com fluoroquinolona isoladamente [338].
3.11.5.4 Drenagem e cirurgia

Aproximadamente 10% dos homens com PBA apresentarão retenção urinária [373], que pode ser controlada por cateterismo uretral ou
suprapúbico. No entanto, evidências recentes sugerem que o cateterismo suprapúbico pode reduzir o risco de desenvolvimento de CBP
[374].
Em caso de abcesso prostático, tanto a drenagem como as estratégias de tratamento conservador parecem viáveis [375];
no entanto, o tamanho do abscesso pode ser importante. Em um estudo, o tratamento conservador foi bem-sucedido se as cavidades
do abscesso tivessem < 1 cm de diâmetro, enquanto os abscessos maiores foram melhor tratados por aspiração única ou drenagem
contínua [376].
3.11.5.5 Resumo das evidências e recomendações para o manejo da prostatite bacteriana
regime de tratamento para ABP é baseado na experiência clínica e em vários estudos clínicos não controlados. Para 3
pacientes sistemicamente doentes com PBA, a antibioticoterapia parenteral é preferível. Após a normalização
dos parâmetros de infecção, a terapia oral pode ser substituída e continuada por um total de duas a quatro semanas.
O papel das fluoroquinolonas como agentes de primeira linha na terapia antimicrobiana para CBP foi confirmado em uma 1a
revisão sistemática, sem diferenças significativas entre levofloxacino, ciprofloxacino e prulifloxacino em termos de
erradicação microbiológica, eficácia clínica e eventos adversos.
O metronidazol 500 mg três vezes ao dia por quatorze dias mostrou-se eficaz na erradicação de 93,3% dos pacientes 1b
com T. vaginalis CBP.
Em pacientes com CBP causada por patógenos intracelulares obrigatórios, os macrolídeos apresentaram 1a
maiores taxas de cura microbiológica e clínica em comparação com as fluoroquinolonas.
Os médicos devem considerar os padrões locais de resistência a medicamentos ao escolher antibióticos. 3
Prostatite bacteriana aguda

Tratar a prostatite bacteriana aguda de acordo com as recomendações para ITUs complicadas (ver secção Forte
3.7.5).
Prostatite bacteriana crônica (PBC)
Prescrever uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacina, levofloxacina) como tratamento de primeira linha para CBP.
Forte Prescreva um macrólido (por exemplo, azitromicina) ou uma tetraciclina (por exemplo, doxiciclina) se bactérias fortes
intracelulares tiverem sido identificadas como o agente causador da CBP.
Prescrever metronidazol em pacientes com Trichomonas vaginalis CBP. Forte
Tabela 10: Esquemas sugeridos para terapia antimicrobiana para prostatite bacteriana crônica

terapia
Fluoroquinolona Dose oral diária ideal 4-6 semanas
Doxiciclina 100 mg duas 10 dias Apenas para infecções por C. trachomatis ou micoplasma
Azitromicina vezes ao dia 500 mg uma 3 semanas Apenas para infecções por C. trachomatis
Metronidazol vez ao dia 500 14 dias Apenas para infecções por T. vaginalis
mg duas vezes ao dia = duas vezes ao dia; tid = três vezes ao dia.
3.11.6 Seguir
Em pacientes assintomáticos pós-tratamento, o exame de urina e/ou cultura de urina de rotina não é obrigatório, pois não há testes
validados de cura para prostatite bacteriana, exceto para a cessação dos sintomas [339]. Em pacientes com sintomas persistentes e
resultados microbiológicos positivos repetidos para patógenos infecciosos sexualmente transmissíveis, recomenda-se a triagem
microbiológica do(s) parceiro(s) do paciente. Os tratamentos com antibióticos podem ser repetidos com um curso mais prolongado,
dosagem mais alta e/ou compostos diferentes [339].

3.12 Epididimite Infecciosa Aguda

3.12.1 Epidemiologia, Etiologia e Fisiopatologia
A epididimite é uma condição comum com incidência variando de 25 a 65 casos por 10.000 homens adultos por ano e pode ser
aguda, crônica ou recorrente [377]. A epididimite aguda caracteriza-se clinicamente por dor, edema e aumento da temperatura do
epidídimo, podendo envolver o testículo e a pele escrotal. Geralmente é causada pela migração de patógenos da uretra ou bexiga
que podem ser identificados por diagnósticos apropriados em até 90% dos pacientes [378]. A torção do cordão espermático (torção
testicular) é o diagnóstico diferencial mais importante em meninos e homens jovens.
Os patógenos predominantes isolados são Enterobacterales (tipicamente E. coli), C. trachomatis e N. gonorrhoeae

[379]. Homens que praticam sexo anal e aqueles com anormalidades do trato urinário resultando em bacteriúria correm maior risco
de epididimite causada por Enterobacterales [380]. O vírus da caxumba deve ser considerado se houver sintomas prodrômicos
virais e aumento das glândulas salivares. A epididimite tuberculosa pode ocorrer, geralmente como epididimite crônica, em grupos
de alto risco, como homens com imunodeficiência e aqueles de países de alta prevalência, frequentemente resulta em descarga
do seio escrotal. Brucella ou Candida spp. são raros patógenos possíveis.
3.12.2 Avaliação diagnóstica A cultura

de uma amostra de urina no meio do jato deve ser realizada e quaisquer resultados anteriores de cultura de urina devem ser
verificados. As infecções sexualmente transmissíveis, incluindo C. trachomatis ou N. gonorrhoeae, devem ser detectadas por
NAAT na primeira urina ou esfregaço uretral. Um swab ou esfregaço uretral deve ser realizado para coloração de Gram e cultura
de N. gonorrhoeae, quando disponível [377, 381, 382]. A detecção desses patógenos deve ser relatada de acordo com os
procedimentos locais. Todos os pacientes com prováveis infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) devem ser aconselhados a
comparecer a uma clínica apropriada para serem rastreados para outras ISTs. Homens com Enterobacterales podem exigir
investigação para anormalidades do trato urinário inferior. Se houver suspeita de epididimite tuberculosa, três amostras sequenciais
de urina matinal devem ser cultivadas para bacilos ácido-resistentes (AFB) e enviadas para triagem por NAAT para DNA de M.
tuberculosis [383]. Se apropriado, a secreção da próstata, ejaculado, descarga de uma fístula escrotal drenante, bem como
aspiração por agulha fina e espécimes de biópsia devem ser investigados usando microscopia, cultura AFB e NAAT. A
ultrassonografia escrotal é mais precisa para o diagnóstico de epididimite aguda do que a urinálise isolada [384] e também pode
ser benéfica para a exclusão de outras patologias [385].
3.12.3 Controle de doenças Homens

com suspeita de IST devem ser informados sobre os riscos para outras pessoas e aconselhados a não fazer sexo até que estejam
livres da infecção. A terapia antimicrobiana empírica deve ser escolhida levando-se em consideração o patógeno mais provável e
o grau de penetração no epidídimo inflamado e pode ser necessário variar de acordo com as sensibilidades e orientação do
patógeno local. Geralmente, tanto C. trachomatis quanto Enterobacterales devem ser cobertos inicialmente e o regime modificado
de acordo com a identificação do patógeno. A doxiciclina e algumas fluoroquinolonas específicas têm boas taxas de cura clínica e
microbiológica em pacientes com suspeita de C. trachomatis ou M. genitalium e ambos atingem níveis adequados em tecidos
genitais masculinos inflamados com dosagem oral. Os antibióticos macrolídeos, como a azitromicina, são eficazes contra C.
trachomatis , mas não foram testados na epididimite; entretanto, estudos farmacocinéticos iniciais sugerem que a azitromicina
pode efetivamente penetrar no tecido epididimal quando administrada em doses múltiplas [386]. As fluoroquinolonas permanecem
eficazes para o tratamento oral de Enterobacterales , embora a resistência esteja aumentando e deva ser procurado
aconselhamento local. Fluoroquinolonas não devem ser consideradas para gonorreia.
Dose parenteral alta única de uma cefalosporina de terceira geração é eficaz contra N. gonorrhoeae; os padrões atuais de
resistência e as recomendações locais de saúde pública devem orientar a escolha do agente.
A resposta clínica aos antibióticos em homens com epididimite grave deve ser avaliada após aproximadamente três
dias. Homens com IST provável ou comprovada devem ser avaliados em quatorze dias para verificar a cura e garantir o
rastreamento e o tratamento dos contatos de acordo com as recomendações locais de saúde pública.
3.12.4 Resumo de evidências

Com relação a este capítulo, foram identificadas quatro diretrizes baseadas em revisões sistemáticas [289, 381, 387, 388].
Nenhuma avaliação da qualidade da evidência foi detalhada. Um RCT de alta qualidade demonstrou que um ciclo de dez dias de
ciprofloxacina foi superior à pivampicilina para cura clínica (80% vs. 60%) em homens com idade > 40 anos [389]. Os dados de
uma grande série de casos comparativos sugeriram que a idade jovem e a história de atividade sexual não são suficientemente
preditivas de um patógeno sexualmente transmissível para orientar o tratamento com antibióticos na epididimite aguda [378].
Regimes de antibióticos empíricos de diretrizes existentes [289, 381, 387, 388] e consenso do painel: 1.
Para homens com epididimite aguda com baixo risco de gonorréia (por exemplo, sem corrimento), um único agente
ou combinação de dois agentes de dose e duração suficientes para erradicar C. trachomatis e Enterobacterales deve
ser usado. As opções apropriadas são:

A. Uma fluoroquinolona ativa contra C. trachomatis por via oral uma vez ao dia por dez a quatorze dias*
OU
B. Doxiciclina 200 mg dose inicial por via oral e depois 100 mg duas vezes ao dia por dez a quatorze dias* mais um
antibiótico ativo contra Enterobacterales** por dez a quatorze dias*
2. Para homens com provável epididimite aguda gonorreica, deve ser usado um regime de combinação ativo contra
Gonococcus e C. trachomatis, como:
A. Ceftriaxona 1.000 mg por via intramuscular em dose única mais doxiciclina 200 mg na dose inicial por via oral e
depois 100 mg duas vezes ao dia por dez a quatorze dias*
3. Para homens não sexualmente ativos com epididimite aguda, um único agente de dose e duração suficientes para erradicar
Enterobacterales deve ser usado. A opção apropriada é uma fluoroquinolona por via oral uma vez ao dia por dez a quatorze
dias*
*Dependendo da identificação do patógeno e da resposta clínica.

** Uma opção parenteral será necessária para homens com infecção grave que necessitem de hospitalização.
A exploração cirúrgica pode ser necessária para drenar abscessos ou debridar o tecido. Um estudo de coorte comparativo descobriu que
a falta de separação do epidídimo e do testículo na palpação e a presença de abscesso na US podem prever a necessidade de cirurgia
após o tratamento inicial com antibióticos [390].
Um estudo de coorte descobriu que os parâmetros do sêmen podem ser prejudicados durante a epididimite, mas
recuperados após o tratamento bem-sucedido [391]. Estudos de coorte clínicos comparativos sugerem que a adesão às diretrizes para
avaliação e tratamento da epididimite é baixa, particularmente por urologistas em comparação com especialistas em saúde sexual [392]
e por médicos de cuidados primários [393].
3.12.5 Triagem
Um grande estudo de triagem de coorte para portadores de C. trachomatis , incluindo um grupo selecionado aleatoriamente de 5.000
homens dos quais 1.033 foram testados, não mostrou nenhum benefício em termos de redução do risco de epididimite ao longo de nove
anos de observação [394].
3.12.6 Resumo das evidências e recomendações para o diagnóstico e tratamento da doença aguda
epididimite infecciosa
Em pacientes jovens sexualmente ativos, tanto as ISTs quanto as Enterobacteriales devem ser consideradas como agentes 3
etiológicos.
Em pacientes > 40 anos, a antibioticoterapia com ciprofloxacina é superior ao pivmecillinam. 1b
Um histórico de risco sexual negativo não exclui DSTs em homens sexualmente ativos. 3
Obtenha uma urina de jato médio e uma primeira urina para identificação do patógeno por cultura e teste de Forte
amplificação de ácido nucleico.
Prescrever inicialmente um único antibiótico ou uma combinação de dois antibióticos ativos contra Forte
Chlamydia trachomatis e Enterobacterales em homens jovens sexualmente ativos; em homens mais velhos
sem fatores de risco sexuais apenas Enterobacterales devem ser considerados.
Se houver probabilidade de infecção gonorreica, administre uma dose única de ceftriaxona 1.000 mg por Forte
via intramuscular ou intravenosa*, além de um curso de antibiótico ativo contra Chlamydia trachomatis.
Ajuste o agente antibiótico quando o patógeno for identificado e ajuste a duração de acordo com a resposta Fraco
clínica.
Siga as políticas nacionais de notificação e rastreamento/tratamento de contatos para infecções Forte
sexualmente transmissíveis.
*Apesar da falta de RCTs, há evidências crescentes de que o tratamento intravenoso com ceftriaxona é seguro e eficaz para o
tratamento de infecções gonorreicas e evita o desconforto de uma injeção intramuscular para os pacientes [328].

Figura 2: Algoritmo de diagnóstico e tratamento para homens com epididimite aguda
Dor escrotal aguda e edema em

homem adulto
suspeita de torção Suspeita de epididimite
Exploração cirúrgica urgente Gonorréia Gonorréia
improvável provavelmente
Urina de jato médio para cultura
Swab/ esfregaço uretral

Falha em responder ou
abscesso presente Primeira urina para teste de
amplificação de ácido nucleico
Exame
de ultrassom Antibiótico único ou uma combinação de Ceriaxone 1000mg im ou
escrotal dois antibióticos ativos contra iv* mais um curso de um
Avaliação Chlamydia trachomatis e antibiótico ativo contra
clínica enterobacteriales Chlamydia trachomatis
Considerar terapia parenteral se infecção

grave
Infecção sexualmente transmissível

comprovada •
Relatar •
Verificar a cura • Rastrear e tratar os contatos
im = intramuscular; iv por via intravenosa.

* Apesar da falta de RCTs, há evidências crescentes de que o tratamento intravenoso com ceftriaxona é seguro e eficaz para o
tratamento de infecções gonorreicas e evita o desconforto de uma injeção intramuscular para os pacientes [328].
3.13 Gangrena de Fournier (fasceíte necrotizante do períneo e genitália externa)

A gangrena de Fournier é uma infecção polimicrobiana agressiva e freqüentemente fatal dos tecidos moles do períneo, região
perianal e genitália externa [395]. É uma subcategoria anatômica da fasciíte necrotizante com a qual compartilha uma etiologia e
uma via de tratamento comuns.
3.13.2 Avaliação diagnóstica

Normalmente, há inchaço doloroso do escroto ou períneo com sepse [395]. O exame mostra pequenas áreas necróticas da pele
com eritema e edema ao redor. Crepitação à palpação e um exsudato fétido ocorrem com a doença mais avançada. Os fatores de
risco do paciente para ocorrência e mortalidade incluem ser imunocomprometido, mais comumente diabetes ou desnutrição,
cirurgia uretral ou perineal recente e alto índice de massa corporal (IMC). Em até 40% dos casos, o início é mais insidioso, com
dor não diagnosticada, muitas vezes resultando em atraso no tratamento [396]. É necessário alto índice de suspeição e exame
cuidadoso, principalmente em pacientes obesos. A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética podem ajudar a
definir o envolvimento pararretal, sugerindo a necessidade de desvio intestinal [395].
3.13.3 Gestão da doença O grau de

necrose interna é geralmente muito maior do que o sugerido pelos sinais externos e, consequentemente, desbridamento cirúrgico
adequado e repetido com derivação urinária por cateter suprapúbico é necessário para reduzir a mortalidade [395]. O consenso
da série de casos sugere que o desbridamento cirúrgico deve ser precoce (< 24 horas) e completo, pois a cirurgia tardia e/ou
inadequada pode resultar em maior mortalidade [395]. empírico imediato

deve ser administrado tratamento antibiótico parenteral que cubra todos os prováveis organismos causadores e possa penetrar no tecido
inflamatório. Um regime sugerido incluiria penicilina de amplo espectro ou cefalosporina de terceira geração, gentamicina e metronidazol ou
clindamicina [395]. Isso pode então ser refinado, guiado pela cultura microbiológica.
3.13.4 Resumo das evidências Foi
realizada uma pesquisa sistemática da literatura de 1980 a julho de 2017. De 640 referências, um RCT [397], duas revisões sistemáticas
[398, 399], uma revisão narrativa [395], três estudos de registro [400-402], um estudo de coorte prospectivo [403] e dois estudos de coorte
comparativos retrospectivos com pelo menos 25 pacientes [404, 405] foram selecionados. Os três estudos de registro dos Estados Unidos
[400-402] encontraram taxas de mortalidade de 10%, 7,5% e 5% de 650, 1.641 e 9.249 casos, respectivamente. Idade avançada, diabetes e
IMC elevado foram associados a maior risco. Um estudo de coorte prospectivo mostrou que os escores de gravidade específicos da doença
previram o resultado, mas não foram superiores aos sistemas de pontuação genéricos para cuidados intensivos [403]. As questões de
evidência abordadas foram: Qual é a melhor estratégia de tratamento antimicrobiano para reduzir a mortalidade?
1.
2. Qual é a melhor estratégia de desbridamento e reconstrução para reduzir a mortalidade e ajudar na
recuperação?
3. Existem tratamentos adjuvantes eficazes que melhoram o resultado?
Com relação às questões de evidência: A.

Uma série de casos retrospectiva de baixa qualidade [404] com 168 pacientes não encontrou diferença significativa na
mortalidade entre pacientes que receberam < 10 dias de antibióticos parenterais (80 pacientes) e aqueles que
receberam > 10 dias (88 pacientes).
B. Uma revisão sistemática das técnicas de fechamento de feridas [399] encontrou evidências de baixa qualidade de 16 séries
de casos envolvendo 425 pacientes do sexo masculino. Eles recomendaram o fechamento primário ou secundário
para defeitos escrotais < 50% com o uso de retalhos ou enxertos de pele para defeitos envolvendo > 50% do escroto
ou com extensão para fora do escroto.
C. Uma revisão sistemática sobre o uso de oxigenoterapia hiperbárica [398] incluiu três séries de casos comparativos e quatro
outras séries de casos. Todos foram retrospectivos e publicados antes de 2000. Nenhuma evidência consistente de
benefício foi encontrada; um RCT foi aconselhado. Uma série de casos comparativa mais recente [405] sugeriu
benefício para o uso de oxigenoterapia hiperbárica em 16 pacientes em comparação com 12 casos sem o uso de tal
terapia em termos de mortalidade reduzida e menos desbridamentos (evidência de baixa qualidade). Um RCT de
baixa qualidade [397] com 30 pacientes descobriu que o uso de curativos embebidos em mel resultou em uma
internação mais curta (28 vs. 32 dias) do que curativos embebidos em solução de cal de Edimburgo (EUSOL). Não
encontramos nenhuma evidência de benefício para o uso de terapia de ferida de pressão negativa (vácuo) na
síndrome de Fournier
gangrena.
3.13.5 Resumo das evidências e recomendações para o manejo da doença de Fournier

Gangrena
Deve ser administrado tratamento antibiótico parenteral empírico imediato que cubra todos os prováveis organismos causadores 3
e possa penetrar no tecido inflamatório.

Uma revisão sistemática das técnicas de fechamento de feridas recomendou o fechamento primário ou secundário de feridas 3
escrotais < 50% com o uso de retalhos ou enxertos de pele para defeitos envolvendo > 50% do escroto ou com extensão
fora do escroto.
Nenhuma evidência consistente de benefício para a oxigenoterapia hiperbárica foi encontrada. 3
Um RCT de baixa qualidade descobriu que curativos embebidos em mel resultaram em menor tempo de internação do 3
que curativos embebidos em EUSOL.

Nenhuma evidência de benefício para o uso de terapia de ferida de pressão negativa (vácuo) na gangrena de Fournier foi 4
encontrada.
Iniciar tratamento para gangrena de Fournier com antibióticos de amplo espectro na apresentação, com posterior Forte
refinamento de acordo com cultura e resposta clínica.
Iniciar desbridamento cirúrgico repetido para gangrena de Fournier dentro de 24 horas após a apresentação. Forte
Não use tratamentos adjuvantes para a gangrena de Fournier, exceto no contexto de ensaios clínicos. Fraco

Tabela 11: Esquemas sugeridos para terapia antimicrobiana para Gangrena de Fournier de mista
etiologia microbiológica adaptada de [406].
antimicrobiano Dosagem
Piperacilina-tazobactam mais 4,5 g a cada 6-8 h IV 15
vancomicina mg/kg a cada 12 h 1 g a
Imipenem-cilastatina cada 6-8 h IV 1 g a
Meropenem cada 8 h IV 1 g
Ertapenem uma vez ao dia
Gentamicina 5 mg/kg ao dia
Cefotaxima mais 2 g a cada 6 h IV
metronidazol ou 500 mg a cada 6 h IV
clindamicina 600-900 mg a cada 8 h IV 2 g
Cefotaxima mais a cada 6 h IV 5 g a
fosfomicina mais cada 8 h IV 500 mg
metronidazol a cada 6 h IV
IV = intravenosa.
3.14 Manejo do papilomavírus humano em homens

3.14.1 Epidemiologia
O vírus do papiloma humano (HPV) é um dos vírus sexualmente transmissíveis mais frequentemente, abrangendo vírus oncogênicos
(variantes de baixo e alto risco) e não oncogênicos. O HPV16 é a variante oncogênica mais comum, detectada em 20% de todos os casos
de HPV [407]. Uma metanálise recente revelou uma prevalência de 49% de qualquer tipo de HPV e 35% de HPV de alto risco em homens
[408]. Semelhante ao trato genital feminino, metade de todas as infecções por HPV no trato genital masculino são co-infecções (> 2 cepas
de HPV) [409].
A presença do HPV depende do cenário do estudo. Em homens atendidos em clínicas urológicas, o HPV foi detectado em 6% das amostras
de urina [410]. Uma metanálise relatou o HPV seminal em 4,5-15,2% dos pacientes, resultando em HPV seminal associado à diminuição
da fertilidade masculina [407]. Um estudo transversal de 430 homens que se apresentaram para tratamento de fertilidade detectou o HPV
em 14,9% das amostras de sêmen [411]. A presença de HPV no sêmen não foi associada à qualidade do sêmen prejudicada [411]. No
entanto, outra revisão sistemática relatou uma possível associação entre o HPV e parâmetros alterados do sêmen e, em mulheres, possível
aborto espontâneo ou ruptura prematura da membrana durante a gravidez [412]. O HPV6 e/ou 11 foram os genótipos mais comuns
detectados em um estudo observacional de verrugas anogenitais, enquanto o HPV16 está correlacionado com a gravidade da citologia
anal [413]. A incidência de infecção por HPV não oncogênico demonstrou ser maior em homens do que em mulheres [414]. Nos homens,
aproximadamente 33% dos cânceres penianos e até 90% dos cânceres anais são atribuídos a infecções por HPV de alto risco,
principalmente com HPV16 [415]. As Diretrizes de Câncer Penial da EAU publicarão uma atualização abrangente em março de 2022,
incluindo os resultados de duas revisões sistemáticas sobre HPV e câncer de pênis. O HPV oral está associado a carcinomas orofaríngeos,
aproximadamente 22,4%, 4,4% e 3,5% dos cânceres de cavidade oral, orofaringe e laringe, respectivamente, são atribuídos ao HPV [415].
Revisões sistemáticas relataram taxas de prevalência de HPV oral de 5,5-7,7%, com HPV16 presente em 1-1,4% dos pacientes [416, 417].
3.14.2 Fatores de risco
Os fatores de risco para infecção por HPV incluem idade precoce da primeira relação sexual, promiscuidade sexual, maior frequência de
relações sexuais, tabagismo e baixa função imunológica [418-422]. A incidência e prevalência de HPV em geral foi consideravelmente
maior em homens que fazem sexo com homens (HSH) em comparação com heterossexuais [416, 419]. No geral, a prevalência de HPV
em diferentes locais parece ser maior em adultos jovens e sexualmente ativos em comparação com outros grupos populacionais [418].
Hábitos sexuais estáveis, circuncisão e uso de preservativos são fatores de proteção contra o HPV [408, 422-426]. Os fatores de risco
adicionais da infecção oral por HPV são o consumo de álcool, má higiene oral e comportamentos sexuais (orais e vaginais) [416, 418]. O
status positivo para HIV, fimose e status de HPV do parceiro também foram associados ao status de HPV anogenital e diminuição da
depuração em vários estudos [423].
3.14.3 Transmissão
O HPV normalmente se espalha por contato direto direto pele a pele ou mucosa, sendo o sexo vaginal, oral e anal a via de transmissão
mais comum [420]. Além disso, o HPV foi encontrado em superfícies em ambientes médicos e públicos, aumentando a possibilidade de
transmissão de objeto para pele/mucosa [427]. Mais estudos sobre a transmissão sexual não sexual e não penetrativa são necessários
para entender a complexidade da transmissão do HPV.
A transmissão do HPV também pode ser influenciada pelo genótipo, com maior incidência de HPV51 e HPV52 e alta prevalência de HPV16
e HPV18 na população masculina geral e de alto risco [420].

3.14.4 Liberação
O tempo de eliminação do HPV varia de 1,3 a 42,1 meses [428]. A depuração pode ser influenciada pelo genótipo do HPV, características
dos pacientes e local do corpo afetado [419, 423, 428]. O HPV16 tem a maior incidência de variantes de alto risco do HPV e tem a menor
depuração entre os locais [423].
3.14.5 Diagnóstico
Não há atualmente nenhum teste aprovado para HPV em homens. O teste de rotina para verificar o HPV ou doenças relacionadas ao
HPV em homens não é recomendado. Um exame físico para identificar lesões de HPV deve ser realizado. Um teste de ácido acético para
diagnosticar lesões subclínicas de HPV pode ser realizado. Se o diagnóstico for incerto ou houver suspeita de câncer, uma biópsia deve
ser realizada. Os condilomas intra-uretrais são relativamente incomuns e geralmente estão limitados ao meato uretral distal [429, 430]. A
uretrocistoscopia pode ser utilizada para diagnosticar a presença de verrugas intra-uretrais ou na bexiga [430]; no entanto, não há
evidências de alto nível para o uso de ferramentas diagnósticas invasivas para localização de HPV intra-uretral. Para recomendações
detalhadas sobre o diagnóstico de verrugas anogenitais, consulte a diretriz europeia IUSTI para o tratamento de verrugas anogenitais
[431].
3.14.6 Tratamento de doenças relacionadas ao HPV

Aproximadamente 90% das infecções por HPV não causam nenhum problema e são eliminadas pelo organismo em 2 anos.
No entanto, o tratamento é necessário quando a infecção por HPV se manifesta como verrugas anogenitais para prevenir a transmissão
da infecção anogenital associada ao HPV e para minimizar o desconforto causado aos pacientes [431]. Das opções de tratamento
disponíveis, apenas o tratamento cirúrgico tem uma taxa de depuração primária próxima a 100%.
3.14.6.1 Tratamentos adequados para autoaplicação Os

tratamentos aplicados pelo paciente incluem podofilotoxina, ácido salicílico, imiquimod, polifenon E, 5-fluoracil e hidróxido de potássio
[431]. O creme de imiquimod 5% mostrou uma depuração total das verrugas genitais externas ou perianais em 50% dos pacientes
imunocompetentes [432], bem como em pacientes HIV positivos tratados com sucesso com terapia antirretroviral altamente ativa [433].
Uma revisão Cochrane de RCTs publicados concluiu que o imiquimod é superior ao placebo na obtenção da eliminação completa das
verrugas (RR: 4,03, 95% CI: 2,03–7,99) [434]. O esquema de tratamento recomendado é imiquimod 5% creme aplicado a todas as
verrugas externas durante a noite três vezes por semana durante dezesseis semanas [431]. Em um RCT envolvendo 502 pacientes com
verrugas genitais e/ou perianais, sinecatequinas 15% e 10% mostraram uma eliminação completa de todas as verrugas basais e de
ocorrência recente em 57,2% e 56,3% dos pacientes, respectivamente, contra 33,7% para placebo [435]. Além disso, sinecatequinas
10% demonstraram estar associadas a taxas de recorrência de curto prazo mais baixas quando usadas como terapia sequencial após
terapia ablativa a laser de CO2 [436].
A sinecatequina é aplicada três vezes ao dia até a depuração completa ou por até dezesseis semanas. Taxas de depuração de 36–83%
para solução de podofilotoxina e 43–70% para creme de podofilotoxina foram relatadas [431]. Uma revisão sistemática e metanálise
confirmaram a eficácia da solução de podofilotoxina 0,5% em relação ao placebo (RR: 19,86, IC 95%: 3,88–101,65) [437]. A podofilotoxina
é autoaplicada nas lesões duas vezes ao dia por três dias, seguidos de quatro dias de descanso, por até quatro ou cinco semanas. Um
RCT também mostrou que o hidróxido de potássio a 5% é uma modalidade de tratamento eficaz, segura e de baixo custo para verrugas
genitais em homens [438].
3.14.6.2 Tratamento administrado pelo médico Os

tratamentos administrados pelo médico incluíram crioterapia (taxa de eliminação de 79-88%; taxa de recorrência de 25-39%), tratamento
cirúrgico (taxa de eliminação de 61-94%), incluindo excisão, eletrocirurgia, eletrocautério e terapia a laser ( taxa de depuração de 75%)
[439, 440]. As terapias administradas por médicos estão associadas a taxas de eliminação próximas de 100%, mas também estão
associadas a altas taxas de recorrência, pois muitas vezes não conseguem eliminar lesões invisíveis infectadas pelo HPV [439, 440].
Não há dados disponíveis sobre a superioridade de um tratamento sobre outro. No entanto, entre todas as intervenções avaliadas em
uma recente revisão sistemática e meta-análise de rede, a excisão cirúrgica pareceu ser o tratamento mais eficaz para minimizar o risco
de recorrência [441].
3.14.6.3 Resumo das evidências e recomendações para o tratamento de verrugas anogenitais
Uma revisão Cochrane dos RCTs publicados concluiu que o imiquimode é superior ao placebo na eliminação 1b
completa das verrugas.
Em um RCT sinecatechins 15% e 10% mostraram uma eliminação completa de todas as verrugas iniciais e recentes 1b
em 57,2% e 56,3% dos pacientes, respectivamente vs. 33,7% para placebo Uma revisão sistemática e
metanálise confirmaram a eficácia da podofilotoxina 0,5% solução em relação ao placebo Uma revisão sistemática e meta- 1b
análise relataram que,
entre todas as terapias aplicadas por médicos, a excisão cirúrgica parecia ser a mais eficaz para minimizar o risco de 1a
recorrência.

Use creme auto-administrado de imiquimod 5% aplicado a todas as verrugas externas durante a noite três Forte
vezes por semana durante dezesseis semanas para o tratamento de verrugas anogenitais.
Use sinecatequinas auto-administradas 15% ou 10% aplicadas a todas as verrugas externas três vezes ao Forte
dia até a eliminação completa ou por até dezesseis semanas para o tratamento de verrugas anogenitais.
Usar podofilotoxina autoadministrada 0,5% autoaplicada nas lesões duas vezes ao dia por três dias, seguidos Forte
de quatro dias de descanso, por até quatro ou cinco semanas para o tratamento de verrugas anogenitais.
Use crioterapia ou tratamento cirúrgico (excisão, eletrocirurgia, eletrocautério e terapia a laser) para Forte
tratar verrugas anogenitais com base em uma discussão informada com o paciente.
3.14.7 Circuncisão para redução da prevalência do HPV

A circuncisão masculina é um procedimento cirúrgico simples que demonstrou reduzir a incidência de infecções sexualmente
transmissíveis, incluindo HIV, sífilis e HSV-2 [442]. Duas revisões sistemáticas e metanálises mostraram uma associação inversa
entre circuncisão masculina e prevalência de HPV genital em homens [426, 428].
Tem sido sugerido que a circuncisão masculina pode ser considerada como uma intervenção preventiva adicional que provavelmente
reduzirá a carga de doenças relacionadas ao HPV em homens e mulheres, particularmente entre os países em que os programas de
vacinação contra o HPV e triagem cervical não estão disponíveis. 428].
Duas revisões sistemáticas e meta-análises mostraram uma associação inversa entre circuncisão masculina 1a
e prevalência de HPV genital em homens
Discuta a circuncisão masculina com os pacientes como uma intervenção preventiva adicional para doenças Forte
relacionadas ao HPV.
3.14.8 vacinação terapêutica

Três vacinas diferentes contra o HPV foram licenciadas até o momento, mas a vacinação de rotina de homens está atualmente
implementada em apenas alguns países, incluindo Austrália, Canadá, EUA e Áustria16. O objetivo da vacinação masculina é reduzir
a taxa de câncer anal e peniano, bem como câncer de cabeça e pescoço [415, 443].
Uma revisão sistemática incluindo um total de 5.294 pacientes relatou eficácia da vacina contra infecções anogenitais
persistentes por HPV16 (pelo menos seis meses) de 46,9% (28,6-60,8%) e contra infecções orais persistentes de 88% (2-98%). Uma
eficácia da vacina de 61,9% (21,4–82,8%) e 46,8% (20-77,9%) foi observada contra lesões de neoplasia intraepitelial anal grau 2 e
3, respectivamente [415]. A revisão sistemática não relatou estimativas significativas sobre a eficácia da vacina contra neoplasia
intraepitelial peniana grau 2 ou 3, e nenhum dado foi identificado para câncer de células escamosas anal, peniano ou de cabeça e
pescoço [415].
Um ensaio clínico de fase III incluindo 180 pacientes do sexo masculino avaliou o potencial do vírus vaccinia
recombinante MVA E2 para tratar lesões intraepiteliais associadas à infecção por papilomavírus [444]. o estudo mostrou resultados
promissores em termos de estimulação do sistema imunológico contra lesões de HPV, bem como regressão em lesões intraepiteliais.
O papel da vacinação terapêutica contra o HPV em homens em termos de eficácia e segurança é limitado pelo pequeno 2
número de estudos relevantes.
A vacinação terapêutica contra o HPV em homens é moderadamente eficaz contra a infecção anogenital 1b
persistente por HPV16 [(46,9% (28,6-60,8%)] e lesões intraepiteliais anais de alto grau [grau 2: 61,9% (21,4-82,8%); grau
3: 46,8% ( 20-77,9%)].
Oferecer vacina contra o HPV para homens após a remoção cirúrgica de neoplasia intraepitelial anal Fraco
de alto grau.
3.14.9 Vacinação profilática

Uma revisão sistemática e meta-análise relataram que a vacinação é moderadamente eficaz contra doenças genitais relacionadas
ao HPV, independentemente do estado de HPV de um indivíduo; entretanto, maior eficácia da vacina foi observada em homens
virgens de HPV [415]. Apoiar a vacinação precoce de meninos com o objetivo de estabelecer vacinas ideais

proteção induzida antes do início da atividade sexual [415]. Um ECR incluindo 1.124 demonstrou alta eficácia da vacina
quadrivalente contra o HPV versus placebo contra infecções persistentes relacionadas ao HPV6/11/16/18 [445].
Além disso, a vacina provocou uma resposta imune robusta e foi bem tolerada com eventos adversos leves relacionados à
vacinação, por exemplo, dor e inchaço no local da injeção [445]. Além disso, uma revisão da Cochrane demonstrou que a vacina
quadrivalente contra o HPV parece ser eficaz na prevenção de lesões genitais externas e verrugas genitais em homens [446].
Apesar do fato de as vacinas quadrivalentes contra o HPV terem sido aprovadas para uso em adultos jovens do sexo masculino
em 2010, as taxas de vacinação permaneceram baixas em 10-15% [447]. As barreiras à aceitação neste grupo de pacientes
incluem a falta de conscientização sobre as vacinas contra o HPV e doenças relacionadas ao HPV, preocupações com a segurança
e eficácia da vacina, questões econômicas/de custo relacionadas à aceitação da vacina, subestimação dos riscos de infecção pelo
HPV e atividade sexual [447]. Os profissionais de saúde devem fornecer recursos de comunicação facilmente compreendidos e
acessíveis sobre essas questões, a fim de educar os homens adultos jovens e suas famílias sobre a importância da vacinação
contra o HPV para reduzir a incidência de certos tipos de câncer na vida adulta [447, 448].
A vacina contra o HPV é eficaz na prevenção de lesões genitais externas e verrugas genitais em homens. 1a
A vacinação contra o HPV é moderadamente eficaz contra doenças genitais relacionadas ao HPV, independentemente 1a
do estado de HPV do indivíduo; no entanto, maior eficácia da vacina foi observada em homens virgens de HPV.
Uma revisão sistemática das barreiras à vacinação contra o HPV entre adolescentes e jovens adultos do sexo masculino 1b
identificou uma série de barreiras à aceitação da vacina, incluindo medo de efeitos colaterais, conscientização limitada sobre o
HPV, custos financeiros e mudanças na atividade sexual.
Um estudo de intervenção para avaliar se mensagens eletrônicas podem aumentar a conclusão e o conhecimento 2b
sobre o HPV entre estudantes universitários concluiu que a intervenção aumentou o conhecimento, mas não a
conclusão da vacina.
Oferecer vacinação precoce contra o HPV aos meninos com o objetivo de estabelecer proteção induzida Forte
pela vacina ideal antes do início da atividade sexual.
Aplicar diversas estratégias de comunicação para melhorar o conhecimento sobre a vacinação contra o HPV em adultos Forte
jovens do sexo masculino.
Figura 3: Algoritmo de diagnóstico e tratamento para o manejo do HPV em homens
Diagnóstico Tratamento da lesão por HPV
Exame físico para identificar • Tratamentos aplicados ao paciente - imiquimod 5%;

lesão de HPV: • usar uma sinecatequinas 15% e 10%; e podofilotoxina
boa fonte de luz • ampliação com 0,5% • Tratamento
positivo
lente pode ser útil • inspecionar o administrado pelo médico -
meato uretral crioterapia e tratamento cirúrgico, incluindo excisão,
eletrocirurgia, eletrocautério e terapia a laser
Diagnóstico físico incerto
Trocar • Visita de acompanhamento

tratamento quando
• Tom de teste de ácido de vinagre
tratamento
diagnosticar subclínico completo; • e
Lesões de HPV
novamente aos 6
• Biópsia se houver meses.
incerteza Persistente/
Recorrência
diagnóstica ou Recaída
suspeita de pré
câncer ou câncer Persistente
• Considere uma infecção,
consulta recaída ou
Sim
dermatológica recorrência
Diga não Não
Discutir:
• História natural do HPV, transmissão subsequente e proteção paralela dos preservativos contra o HPV • Autovigilância para
novas lesões • O papel da vacina contra o
HPV em pacientes com mobilidade

3.15 Tuberculose geniturinária

Estima-se que 246.000 casos novos e recorrentes de tuberculose (TB) ocorreram na região europeia da OMS em 2019, com
49.752 desses casos ocorrendo nos 31 países que compõem a região da União Europeia (UE)/Espaço Econômico Europeu (EEE)
[ 449]. Estima-se que 12,0% dos casos incidentes de TB em 2019 foram co-infectados com HIV. A TB extrapulmonar foi notificada
em média por 16,6% de todos os casos incidentes de TB na Região. Onze países relataram mais de 30% de seus casos de
tuberculose com localização extrapulmonar. A proporção de tuberculose extrapulmonar é significativamente maior entre os
migrantes do que entre os não migrantes. A tuberculose geniturinária (GUTB) foi responsável por 4,6% dos casos de tuberculose
extrapulmonar na UE entre 1997-2017 [450]. A tuberculose é uma doença infecciosa causada por um grupo de espécies de
Mycobacterium chamado complexo Mycobacterium tuberculosis (MBTC) [451]. A TB geniturinária pode afetar todos os órgãos
geniturinários e é quase sempre secundária devido à disseminação hematogênica da infecção crônica por tuberculose latente
(LTBI) [452]. Os fatores de risco incluem primário e ILTB, diabetes, idade avançada, baixo IMC, comorbidades oncológicas,
imunossupressão (incluindo HIV), insuficiência renal e más condições socioeconômicas de vida. O risco de reativação é estimado
em até 15% durante a vida [453]. A OMS recomenda um teste cutâneo de tuberculina (TST) ou ensaio de liberação de interferon-
gama (IGRA) para o diagnóstico de ILTB [454].
3.15.2 Diagnóstico
O diagnóstico de GUTB é desafiador, pois não existe um único teste de diagnóstico. O diagnóstico baseia-se em alta suspeita de
infecção com base no histórico do paciente; testes microbiológicos, moleculares e histológicos; e achados de imagem.
Os pacientes geralmente apresentam queixas urológicas inespecíficas para as quais nenhuma causa óbvia é identificada,
incluindo hematúria, aumento da frequência urinária, dificuldade em urinar, dor abdominal, lombar e suprapúbica e, em pacientes
do sexo feminino, irregularidades menstruais e dor pélvica. Os pacientes também podem apresentar problemas de infertilidade;
no entanto, a infertilidade e a tuberculose não serão abordadas em detalhes neste texto.
3.15.2.1 Baciloscopia A baciloscopia

é uma maneira simples e econômica de detectar a presença de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) em amostras de urina,
sêmen, espécimes de tecido, pus ou fluido de massagem excretado ou prostático, por meio de exame microscópico usando Ziehl
– Coloração de Neelsen ou auramina [455, 456]. Uma das principais limitações da baciloscopia é a sua baixa sensibilidade
(variando de 0-25%) na urina [457, 458].
3.15.2.2 Cultura O
método baseado em cultura (meio sólido e líquido) para espécimes biológicos é o padrão de referência para o isolamento de M.
tuberculosis a partir de amostras biológicas. Três amostras de urina de primeira micção no meio do fluxo, em dias consecutivos,
são recomendadas para cultura de TB [456]. Uma desvantagem dos métodos baseados em cultura é o longo período de incubação
necessário para resultados de pelo menos nove a dez dias para resultados positivos e seis semanas para serem considerados
negativos, bem como a necessidade de laboratórios altamente equipados. Além disso, estudos relataram alta especificidade de
92–100%, mas baixa sensibilidade de 23,3–30% para cultura de urina em amostras de TB renal [459, 460].
3.15.2.3 Testes de amplificação de ácidos

nucleicos Nos últimos anos, os testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAATs) foram introduzidos na via diagnóstica da TB,
para superar os limites do diagnóstico precoce e rápido e dos testes de suscetibilidade a drogas. Em 2021, a OMS publicou uma
atualização de suas diretrizes para o diagnóstico rápido de TB, na qual fez uma recomendação condicional de que, em pacientes
com sinais e sintomas de TB extrapulmonar, o Xpert MTB/RIF pode ser usado como teste diagnóstico inicial [461] . A sensibilidade
e especificidade agrupadas do Xpert MTB/RIF foram de 84,7% (70,8 a 93,1) e 97,3% (91,0 a 99,2) para o diagnóstico de TB
geniturinária [462]. As diretrizes da OMS de 2021 também contêm várias recomendações para sistemas adicionais de teste de
PCR, bem como NAATs automatizados de complexidade moderada [461].
Nota: Vários outros testes diagnósticos estão atualmente sob investigação pela OMS, mas não podem ser
recomendados para o diagnóstico de GUTB no momento.
3.15.2.4 Imagem As
modalidades de imagem auxiliam na localização dos focos de infecção na TBGU e na avaliação da extensão do dano ao sistema
geniturinário. As técnicas de imagem para o diagnóstico de GUTB têm uma sensibilidade de aprox. 90% [463]. No entanto, a
qualidade das evidências disponíveis para o diagnóstico por imagem da TB é baixa a muito baixa e mais estudos são necessários
para permitir que o Painel faça recomendações sobre esse tópico.
O ultrassom é uma modalidade de imagem econômica e não invasiva que tem se mostrado eficaz para o diagnóstico
de tuberculose testicular, epididimal e dos vasos deferentes [464-468]. O exame ultrassonográfico também pode permitir a
identificação de massas parenquimatosas, cavidades, espessamento mucoso do sistema coletor e da bexiga, estenose e
obstrução consecutiva do sistema coletor, refluxo vesicoureteral e

calcificações [469]. Em mulheres com TBGU, a US pode identificar massas ovarianas, espessamento intrauterino e calcificações [470].
A urografia intravenosa auxilia na identificação da TB renal e ureteral, mas carece de especificidade.

Aproximadamente 10-15% dos pacientes podem ter achados normais na IVU [471, 472]. Os achados mais comuns na UIV são
hidrocalicose, hidronefrose ou hidroureter devido a estenose, autonefrectomia e calcificações urinárias [473-475].
Nos últimos anos, a TC e a RM substituíram amplamente a IUV. Os achados mais comuns na TC são cicatrizes
parenquimatosas, hidrocalicose, hidronefrose ou hidroureter devido a estenose e espessamento da pelve renal, ureter e paredes da
bexiga [473-475]. Na tuberculose das vesículas seminais e dos vasos deferentes, a TC pode mostrar vesículas seminais ampliadas e
heterogeneamente realçadas com possível espessamento da parede, contração e calcificações intraluminais ou da parede [476, 477]. A
tuberculose prostática aparece como uma massa cística de baixa atenuação e realce marginal, que é indistinguível de um abscesso
prostático não tuberculoso [478]. Na GUTB feminina, as trompas de falópio são a área afetada com mais frequência e apresentam
aumento, hidrossalpinge, piossalpinge e espessamento da parede, com calcificação na TC [479].
A ressonância magnética tem baixa sensibilidade para o diagnóstico de TBGU nos estágios iniciais da infecção [480]. Como
modalidade de imagem, a RM é útil em pacientes nos quais a TC é contraindicada, incluindo pacientes com insuficiência renal ou reações
de hipersensibilidade ao contraste ou aqueles que desejam evitar a exposição à radiação. As anormalidades renais e ureterais são
comparáveis àquelas descritas para achados de TC e devem ser diferenciadas de pielonefrite aguda [470, 481]. A epididimite e a
tuberculose testicular aparecem como um epidídimo ou testículo difusamente aumentado com sinal T2 heterogêneo alto devido a fibrose
e calcificação [477].
A ressonância magnética multiparamétrica da próstata distingue entre os padrões nodulares ou difusos da tuberculose da próstata [482].
O GUTB feminino tem uma ampla gama de aparências em HSG afetando as trompas de falópio, endométrio e útero [483,
484]. A obstrução tubária é o achado mais comum com HSG [484]. Além disso, pode-se observar deformidade da cavidade uterina, como
útero em forma de T e anão, resultante de cicatrização anormal e fibrose [483]. À medida que a doença progride, esse processo pode
potencialmente levar a uma obliteração completa da cavidade uterina, conhecida como síndrome de Netter [485].
3.15.3 Tratamento médico

A OMS recomenda um regime diário de seis meses para tratamento de TB extrapulmonar recentemente diagnosticada, incluindo uma
fase intensiva de dois meses com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol, seguida por uma fase de continuação de quatro
meses com isoniazida e rifampicina [486 ]. Para o tratamento da tuberculose multirresistente (MDR) (ou seja, resistência à rifampicina e à
isoniazida), deve ser aplicado um regime de tratamento individualizado com pelo menos cinco medicamentos eficazes contra a tuberculose
durante a fase intensiva, incluindo pirazinamida e quatro medicamentos essenciais para a tuberculose de segunda linha [ 487].
3.15.4 Tratamento cirúrgico

A terapia medicamentosa combinada é o tratamento de primeira linha para TBGU. No entanto, em mais de 50% dos pacientes, a cirurgia
ablativa, endoscópica ou reconstrutiva é necessária devido à natureza destrutiva da infecção associada a um atraso no diagnóstico inicial
[488-490]. Em 26,9% dos casos diagnosticados de TBGU há um rim unilateral não funcionante e em 7,4%, insuficiência renal [490].
No maior estudo observacional de 4.288 pacientes com GUTB, um total de 2.364 procedimentos cirúrgicos diferentes foram
realizados, dos quais 948 foram reconstrutivos [491]. Em uma série retrospectiva de 241 pacientes submetidos à cirurgia para GUTB, um
total de 128 procedimentos reconstrutivos foram realizados, nos quais 30,29% dos pacientes tiveram aumento da bexiga [492]. Um estudo
retrospectivo de centro único de 128 pacientes relatou que as unidades renais no grupo de reconstrução tiveram sobrevida 5,44 vezes
maior do que o grupo de desvio permanente, sugerindo que, quando viável, a reconstrução renal pode ser melhor para a preservação da
função renal [493]. A cirurgia reconstrutiva pode incluir cistoplastia de aumento, uretero-ureterostomia, ureteroneocistostomia, reimplante
ureteral, pieloplastia, ureterocalicostomia e ureter ileal ou desvio externo, quando indicado [494].
Há evidências limitadas em relação à abordagem cirúrgica ideal. Opções minimamente invasivas foram relatadas como
estratégias viáveis e seguras, comparáveis à cirurgia aberta [495-499]. Além disso, o momento ideal para a cirurgia é controverso. Um
atraso de duas a seis semanas até nove meses após o início do tratamento médico foi proposto para permitir uma redução na inflamação
ativa e estabilização das lesões de TB [480].
Devido à falta de evidências de alta qualidade para o tratamento cirúrgico da GUTB, o Painel não pode recomendar o
tratamento cirúrgico neste momento. Pacientes com TBGU devem ser avaliados de forma individualizada e a decisão de operar tomada
dependendo da localização, extensão da progressão da doença e dano ao aparelho geniturinário.

3.15.5 Resumo das evidências e recomendações para o diagnóstico e tratamento da TBGU

risco de reativação da tuberculose latente é estimado em 15% ao longo da vida de um indivíduo. 2a
A baciloscopia para bacilos ácido-resistentes tem baixa sensibilidade na urina, variando de 0-25%. 2a
Estudos relataram altas especificidades de 92 a 100%, mas baixas sensibilidades de 23,3 a 30% para cultura de urina em 2a
amostras de TB renal.
A sensibilidade e especificidade agrupadas do Xpert MTB/RIF foram de 84,7% (70,8 a 93,1) e 97,3% (91,0 a 99,2) para o 1b
diagnóstico de GUTB.
Regimes padrão de medicamentos antituberculosos de seis meses são eficazes em todas as formas de TB (pulmonar 1a
e extrapulmonar).
Há evidências limitadas em relação à abordagem cirúrgica ideal e ao momento da cirurgia em pacientes com TBGU. 3
Diagnóstico
Faça uma história médica completa, incluindo história de infecção prévia por tuberculose (pulmonar e Forte
extrapulmonar), de todos os pacientes que apresentam sintomas geniturinários inespecíficos persistentes e
sem causa identificável.
Realize baciloscopia em urina, sêmen, amostras de tecido, secreção ou fluido de massagem prostática Fraco
usando coloração de Ziehl-Neelsen (ZN) ou auramina em pacientes com suspeita de tuberculose
geniturinária (GUTB).
Realize a cultura de bacilos de fato ácido em três amostras de urina de primeira micção, em três dias Forte
consecutivos, para isolamento de M. tuberculosis em pacientes com suspeita de TBGU.
Use um sistema de teste de PCR recomendado além do padrão de referência microbiológica (MRS) em Fraco
amostras de urina como um teste de diagnóstico em pacientes com sinais e sintomas de GUTB.
Use modalidades de imagem em combinação com cultura e/ou PCR para auxiliar no diagnóstico de GUTB e Fraco
para avaliar a localização e extensão do dano ao sistema geniturinário.
Tratamento
Use tratamento médico como tratamento de primeira linha para GUTB. Forte
Use um regime diário de seis meses para tratamento de TBGU recém-diagnosticada, o que deve incluir uma Forte
fase intensiva de dois meses com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol.
Seguido por uma fase de continuação de quatro meses com isoniazida e rifampicina.
Trate a tuberculose multirresistente com um regime de tratamento individualizado, incluindo pelo menos cinco Forte
medicamentos eficazes para tuberculose durante a fase intensiva, incluindo pirazinamida e quatro
medicamentos essenciais para tuberculose de segunda linha.
Tabela 12: Esquemas de tratamento para TBGU e MDR-TB recentemente diagnosticados [487]
Antimicrobianos Dosagem
Regime de seis meses para tratamento de TBGU recém-diagnosticada
Fase intensiva de dois meses
isoniazida 5 mg/kg a cada 24 h; dosagem máxima diária 300 mg
Rifampicina 10 mg/kg a cada 24 h; dosagem máxima diária 600 mg
pirazinamida 25 mg/kg a cada 24 h; dosagem máxima diária 2.000 mg
Etambutol 15–20 mg/kg a cada 24 h; dosagem diária máxima variando de 800 mg a 1600 mg,
dependendo do peso corporal
Fase de quatro meses de continuação
isoniazida 5 mg/kg a cada 24 h; dosagem máxima diária 300 mg
Rifampicina 10 mg/kg a cada 24 h; dosagem máxima diária 600 mg
Regime de tratamento para TB multirresistente Trate a
TB multirresistente com um regime de tratamento individualizado, incluindo pelo menos cinco medicamentos eficazes
para tuberculose durante a fase intensiva, incluindo pirazinamida e quatro medicamentos principais de segunda linha para
tuberculose *.
grupo A Levofloxacina, Moxifloxacina e Gatifloxacina

Fluoroquinolonas

Grupo B Amicacina, Capreomicina, Canamicina e Estreptomicina**

Injetáveis de segunda linha
Grupo C Etionamida/ Protionamida, Cicloserina/Terizidona, Linezolida e
Outros agentes de segunda linha Clofazimina
Grupo D D1: pirazinamida, etambutol e isoniazida em alta dose

Agentes complementares (não fazem parte D2: Bedaquilina e Delamamida
do regime principal de MDR-TB) D3: ácido p-aminossalicílico, Imipenem-cilastatina, Meropenem, Amoxicilina clavulanato e
Tioacetazona***
* Os medicamentos devem ser escolhidos da seguinte forma: 1 do grupo A, 1 do grupo B e pelo menos 2 do grupo C. Se o número
mínimo de cinco medicamentos para TB não puder ser composto por medicamentos incluídos nos Grupos A a C, um agente do grupo D2 e
outros agentes do grupo D3 podem ser adicionados para elevar o total a cinco [487].
** A estreptomicina pode substituir outras drogas injetáveis se nenhum desses agentes puder ser usado e se a cepa não for resistente
[487].
***A tioacetazona não deve ser utilizada se o doente for seropositivo para o VIH [487].
3.16 Profilaxia antibiótica periprocedimento 3.16.1 Princípios gerais

3.16.1.1 Definição de complicações
infecciosas O Centro Europeu de Prevenção e Controle de

Doenças (ECDC) e o CDC apresentaram definições semelhantes recomendadas para a avaliação de complicações infecciosas [500, 501].
3.16.1.2 Medidas não antibióticas para assepsia Existem

várias medidas não antibióticas destinadas a reduzir o risco de infecção do sítio cirúrgico (ISC), muitas delas historicamente fazem parte da rotina
da cirurgia. A eficácia das medidas testadas pelos RCTs são resumidas em revisões sistemáticas conduzidas pelo Cochrane Wounds Group
(http://wounds.cochrane.org/news/reviews).
Os cirurgiões urológicos e as instituições em que trabalham devem considerar e monitorar a manutenção de um ambiente asséptico para reduzir
o risco de infecção por patógenos dentro dos pacientes (microbioma) e de fora do paciente (nosocomial/associado aos cuidados de saúde). Isso
deve incluir o uso de métodos corretos de limpeza e esterilização de instrumentos, limpeza frequente e completa das salas de cirurgia e áreas de
recuperação e desinfecção completa de qualquer contaminação. A equipe cirúrgica deve se preparar para realizar a cirurgia lavando as mãos de
maneira eficaz [502], vestindo roupas de proteção adequadas e mantendo a assepsia. Essas medidas devem continuar conforme necessário nas
áreas de recuperação e enfermaria.
Os pacientes devem ser encorajados a tomar banho no pré-operatório, mas o uso de sabão de clorexidina não parece ser benéfico
[503]. Embora a qualidade da evidência seja baixa, qualquer depilação necessária parece ser melhor feita cortando, em vez de raspar,
imediatamente antes da incisão [504]. A preparação intestinal mecânica não deve ser usada, pois a revisão de evidências sugere danos e não
benefícios [505, 506]. Há alguma evidência fraca de que a preparação da pele usando soluções alcoólicas ou clorexidina resulta em uma taxa
menor de ISC do que soluções de iodo [507]. Estudos sobre o uso de campos aderentes de plástico não mostraram nenhuma evidência de
benefício na redução de SSI [508].
3.16.1.3 Detecção de bacteriúria antes de procedimentos urológicos A identificação

de bacteriúria antes de procedimentos diagnósticos e terapêuticos visa reduzir o risco de complicações infecciosas, controlando qualquer
bacteriúria detectada no pré-operatório e otimizando a cobertura antimicrobiana em conjunto com o procedimento. Uma revisão sistemática das
evidências identificou dezoito estudos comparando a precisão diagnóstica de diferentes testes de índice (vareta, microscopia automatizada,
cultura dipslide e citometria de fluxo), com cultura de urina como padrão de referência [509]. A revisão sistemática concluiu que nenhuma das
investigações urinárias alternativas para o diagnóstico de bacteriúria em pacientes adultos antes de intervenções urológicas pode atualmente ser
recomendada como alternativa à urocultura [509].
3.16.1.4 Escolha do agente Os

urologistas devem ter conhecimento da prevalência local do patógeno para cada tipo de procedimento, seus perfis de suscetibilidade a antibióticos
e virulência para estabelecer diretrizes locais por escrito. Estas orientações devem abranger as cinco modalidades identificadas pelo ECDC na
sequência de uma revisão sistemática da literatura [510]. Idealmente, o agente não deve ser aquele que pode ser necessário para o tratamento
da infecção. Quando o risco de infecção da ferida cutânea é baixo ou ausente, um aminoglicosídeo (gentamicina) deve fornecer proteção contra
uropatógenos prováveis, desde que a eGFR seja > 20 mL/min; cefalosporinas de segunda geração são uma alternativa [511]. Resultados recentes
de cultura de urina, incluindo a presença de quaisquer organismos multirresistentes, alergia a medicamentos, história de diarreia associada a C.
difficile , exposição recente a antibióticos, evidência de infecção sintomática pré-procedimento e creatinina sérica devem ser verificados. O painel
decidiu não fazer recomendações para agentes específicos para procedimentos específicos, pois há uma variação considerável na Europa e no
mundo em relação a patógenos bacterianos, sua suscetibilidade e disponibilidade de agentes antibióticos.

3.16.2 Procedimentos específicos e questão de evidência

Uma pesquisa atualizada da literatura de fevereiro de 2017 (corte da última atualização) a junho de 2021 identificou RCTs,
revisões sistemáticas e metanálises que investigaram os benefícios e malefícios do uso de profilaxia antibiótica antes de
procedimentos urológicos específicos. As evidências disponíveis permitiram que o painel fizesse recomendações sobre
urodinâmica, cistoscopia, procedimentos de cálculo (litotripsia extracorpórea por ondas de choque [ESWL], ureteroscopia e
nefrolitotomia percutânea [PCNL]), ressecção transuretral da próstata (RTU) e ressecção transuretral da bexiga (RTU). . Para
nefrectomia e prostatectomia, a evidência científica era muito fraca para permitir que o painel fizesse recomendações a favor
ou contra a profilaxia antibiótica. A questão da evidência geral foi: A profilaxia antibiótica reduz a taxa de ITU sintomática pós-
operatória em pacientes submetidos a cada procedimento mencionado?
3.16.2.1 Urodinâmica A
pesquisa na literatura identificou uma revisão sistemática para profilaxia antibiótica apenas em mulheres [512]. Isso incluiu 3
RCTs (n = 325 pacientes) com os autores relatando que os antibióticos profiláticos reduziram o risco de bacteriúria, mas não
de ITU clínica após urodinâmica [512]. Uma revisão Cochrane anterior identificou nove RCTs envolvendo 973 pacientes com
baixa qualidade geral e riscos de viés altos ou pouco claros [513]. O resultado da ITU clínica foi relatado em quatro estudos
sem nenhum benefício encontrado para profilaxia antibiótica versus placebo [RR (95% CI) 0,73 (0,52-1,03)]. Uma meta-análise
de nove estudos mostrou que o uso de antibióticos reduziu a taxa de bacteriúria pós-procedimento [RR (95% CI) 0,35
(0,22-0,56)] [513].
3.16.2.2 Cistoscopia
Foram identificadas três revisões sistemáticas e metanálises [514-516] e um RCT adicional [517] sobre cistoscopia para
remoção de stent. Garcia-Perdomo et al., incluiu sete RCTs com um total de 3.038 participantes.
O desfecho de ITU sintomática foi medido por cinco estudos de qualidade geral moderada e a meta-análise mostrou um
benefício para o uso de profilaxia antibiótica [RR (95% CI) 0,53 (0,31 – 0,90)]; ARR 1,3% (de 2,8% para 1,5%) com um NNT
de 74 [515]. Esse benefício não foi observado se apenas os dois estudos com baixo risco de viés fossem usados na meta-
análise. Carey et al., incluiu sete RCTs com 5.107 participantes. Seis estudos foram incluídos na meta-análise do resultado
da bacteriúria sintomática que encontrou benefício para o uso de profilaxia antibiótica [RR (95% CI) 0,34 (0,27 – 0,47)]; ARR
3,4% (de 6% para 2,6%) com NNT de 28 [514]. Zeng et al., incluiu vinte RCTs e dois quase-RCTs com um total de 7.711
participantes. O resultado da ITU sintomática foi medido por onze RCTs de baixa qualidade geral e a meta-análise mostrou
um possível benefício para o uso de profilaxia antibiótica [RR (95% CI) 0,49 (0,28 – 0,86)] [516]. Para ITU sistêmica, a
profilaxia antibiótica não mostrou efeito em comparação com placebo ou nenhum tratamento em cinco RCTs [RR (95% CI)
1,12 (0,38 - 3,32)]. No entanto, os antibióticos profiláticos podem aumentar a resistência bacteriana [(RR (95% CI) 1,73 (1,04
– 2,87)].
Dado o baixo risco absoluto de ITU pós-procedimento em países com bons recursos, o alto número de procedimentos sendo
realizados e o alto risco de contribuir para o aumento da resistência antimicrobiana, o consenso do painel foi recomendar
fortemente não usar profilaxia antibiótica em pacientes submetidos à uretrocistoscopia (flexível ou rígido).
3.16.2.3 Intervenções para tratamento de cálculos

urinários 3.16.2.3.1 Litotripsia extracorpórea por ondas
de choque Para pacientes sem bacteriúria submetidos a LECO, duas revisões sistemáticas e metanálises foram identificadas
com as últimas datas de pesquisa em novembro de 2011 e outubro de 2012, respectivamente [518, 519] e duas mais ensaios
[520]. Lu et al., incluíram nove RCTs com um total de 1.364 pacientes e não encontraram nenhuma evidência de benefício em
termos de redução da taxa de febre pós-procedimento ou bacteriúria [518]. Mrkobrada et al., incluiu oito RCTs com um total
de 940 participantes e não encontrou nenhuma evidência de benefício para a profilaxia antibiótica para reduzir a taxa de febre
ou infecção definida pelo ensaio [519]. Um RCT com 274 pacientes e risco grave de viés não encontrou redução da febre até
uma semana após o procedimento usando uma dose única de levofloxacina 500 mg e nenhuma diferença na taxa de
bacteriúria [520]. Outro RCT (n = 600) novamente com risco grave de viés não encontrou diferença nas taxas de ITU e cultura
de urina positiva duas semanas após o procedimento usando 200 mg de ofloxacina no pós-operatório por 3 dias versus placebo [521].
Para pacientes com bacteriúria ou considerados de alto risco de complicações, foi identificado um RCT
comparando o uso de ofloxacina ou trimetoprim-sulfametoxazol por três dias antes e quatro dias após a LECO em 56 pacientes
com stents ureterais [522]. Eles não encontraram diferença na taxa de ITU clínica em sete dias (sem eventos) e nenhuma
diferença na bacteriúria pós-LECO.
3.16.2.3.2 Ureteroscopia
Uma revisão sistemática atualizada e meta-análise com data da última pesquisa de junho de 2017 foi identificada e incluiu
onze RCTs com 4.591 pacientes [523]. A metanálise constatou que as taxas de piúria e bacteriúria pós-operatórias foram
significativamente menores em pacientes que receberam profilaxia antibiótica pré-operatória para piúria (OR: 0,42, IC 95%
0,25–0,69 e OR: 0,25, IC 95% 0,11–0,58, respectivamente ). Cinco estudos avaliaram pós-

ITU febril operatória (fUTI) e não encontrou diferença na taxa de fUTIs entre pacientes que receberam ou não profilaxia
antibiótica (OR: 0,82, IC 95% 0,40–1,67; p = 0,59). No entanto, foi relatado um risco significativamente maior de febre pós-
operatória no grupo de profilaxia antibiótica pré-operatória (OR: 1,75, IC 95% 1,22–2,50; p = 0,002). Uma análise de
subgrupo sobre o tipo de profilaxia antibiótica pré-operatória não encontrou diferença entre uma dose única de antibióticos
orais versus intravenosos [523].
Um RCT comparando diferentes regimes de profilaxia antibiótica à base de ciprofloxacina sobre a incidência de
SIRS após URS constatou que não houve diferença nas incidências de SIRS entre os regimes, incluindo o regime de dose
zero [524]. No entanto, houve um risco maior de SIRS em pacientes que não receberam profilaxia antibiótica quando o
tamanho do cálculo era > 200 mm2 [524]. Outro ECR comparando o uso de duas doses orais de 3g de fosfomicina
trometamina antes da cirurgia com o tratamento padrão não encontrou nenhuma diferença na incidência de infecções,
bacteriúria ou febre [525].
O painel de discussão considerou que, apesar das evidências de baixa qualidade sugerindo nenhum benefício
na redução do risco de ITU clínica, os médicos e pacientes prefeririam usar profilaxia para prevenir infecção renal ou sepse.
Idealmente, isso deve ser examinado em um estudo clínico robusto.
3.16.2.3.3 Neprolitotomia percutânea (PNL)

A maior revisão sistemática e meta-análise realizada, última data de pesquisa em abril de 2019, incluiu 1.549 pacientes em
treze estudos comparativos sobre estratégias de profilaxia antibiótica para PNL [526]. Em comparação com uma dose única
antes da cirurgia, a profilaxia antibiótica pré-operatória reduziu significativamente a sepse pós-operatória e a febre (OR 0,31,
IC 95% 0,20-0,50 e OR 0,26, IC 95% 0,14-0,48, respectivamente) [526]. Da mesma forma, a taxa de urina pélvica positiva
e cultura positiva de cálculos foi reduzida quando a profilaxia pré-operatória foi administrada.
Não houve diferença nas taxas de sepse entre os pacientes que receberam ou não profilaxia pós-operatória; no entanto, os
doentes que receberam profilaxia antibiótica pós-operatória tiveram mais febre [526].
Quatro RCTs com baixo risco geral de viés comparando diferentes regimes de antibióticos em PNL foram
identificados [527-530]. Seyrek et al., compararam a taxa de SIRS após PNL em 191 pacientes recebendo uma combinação
de sulbactam/ampicilina ou cefuroxima. Não houve diferença nas taxas de SIRS ou urosepse [527]. Tuzel et al., investigaram
dose única de ceftriaxona versus ceftriaxona e subsequentemente uma cefalosporina oral de terceira geração até após a
retirada do cateter de nefrostomia em média (SD) de 3 (1) dias em 73 participantes submetidos a PNL. Eles não encontraram
nenhuma diferença na taxa de complicações infecciosas entre os dois regimes de antibióticos [528]. Taken et al. compararam
a administração de 1g de ceftriaxona e 1g de cefazolina, ambas administradas 30 minutos antes da cirurgia e continuadas
até a remoção da nefrostomia. Eles não encontraram nenhuma diferença em termos de SRIS ou sepse entre os grupos
[530]. Omar et al., compararam ciprofloxacina 200 mg IV vs. 2 mg de cefotaxima 30 minutos antes e 12 horas após a
cirurgia e encontraram uma taxa mais elevada de febre no grupo da cefotaxima [529]. No entanto, esses resultados
permanecem limitados pelo alto risco de viés e pela falta de dados sobre infecção pós-operatória. Esses estudos fornecem
evidências moderadas de que uma única dose de um agente adequado foi adequada para profilaxia contra infecção clínica
após PNL.
3.16.2.4 Ressecção transuretral da próstata Foi

identificada uma revisão sistemática de 39 RCTs com data de pesquisa até 2009 [531]. A busca de atualização para
fevereiro de 2017 não revelou nenhum outro estudo relevante. Dos 39 RCTs revisados por Dahm et al., seis estudos
envolvendo 1.666 homens abordaram o risco de episódios sépticos, 17 estudos relataram febre relacionada ao procedimento
e 39 investigaram bacteriúria. O uso de antibióticos profiláticos em comparação com placebo mostrou uma redução relativa
do risco (95% CI) para episódio séptico de 0,51 (0,27-0,96) com RAR de 2% (3,4% - 1,4%) e um NNT de 50. A redução do
risco (95 % CI) para febre foi de 0,64 (0,55-0,75) e 0,37 (0,32-0,41) para bacteriúria.
3.16.2.5 Ressecção transuretral da bexiga Foi

identificada uma revisão sistemática que incluiu sete estudos com um total de 1.725 participantes [532].
A profilaxia antimicrobiana não mostrou efeito significativo nas ITUs pós-operatórias [OR (95% CI) 1,55 (0,73 - 3,31)] e
bacteriúria assintomática [OR (95% CI) 0,43 (0,18 – 1,04)] [532]. A revisão não tentou a análise de subgrupos de acordo
com a presença de fatores de risco para infecção pós-operatória, como tamanho do tumor. Fatores de risco para
desenvolvimento de ITU pós-operatória foram avaliados apenas por três dos estudos incluídos e a maioria dos parâmetros
foi analisada por no máximo um estudo.
Um ECR (n = 100) comparando fosfomicina 3g oral (na noite anterior à cirurgia) versus cefoxitina 2g intravenosa
(30 min antes e 24 horas após a cirurgia) em ITUs pós-operatórias constatou que uma única administração oral de
fosfomicina não foi inferior à administração intravenosa de cefoxitina na prevenção de ITU pós-RTU, mesmo em doentes
considerados de maior risco [533].
A discussão do painel concluiu que uma recomendação fraca para usar profilaxia antibiótica para pacientes
submetidos a RTU com alto risco de sofrer sepse pós-operatória seria apropriado.

3.16.2.6 Slings de uretra média

Uma revisão sistemática e meta-análise identificou um estudo avaliando o papel dos antibióticos pré-operatórios apenas
para cirurgia de sling de uretra média [534]. O estudo foi interrompido devido à baixa taxa de resultados infecciosos
observados na primeira análise interina programada. O estudo inscreveu 29 mulheres no grupo de profilaxia antibiótica
(cefazolina) e 30 no grupo placebo com um acompanhamento total de seis meses. Nenhuma diferença estatisticamente
significativa entre os grupos cefazolina e placebo, com relação a infecções de feridas [1 (3,3%) e 0 (0%)] ou bacteriúria [3
(10%) e 1 (3,5%)] foi encontrada [534].
3.16.2.7 Ablação de tumor renal Uma

publicação de revisão sistemática datada de 2018 incluiu 6.952 pacientes em 51 estudos [535]. Complicações infecciosas
foram relatadas em 74 pacientes, incluindo febre (60,8%), abscesso (21,6%) e ITU (8,1%).
O uso de antibiótico profilático foi relatado em 5,4% dos pacientes, mas não foi possível estudar sua associação com
complicações infecciosas devido à falta de notificação.
3.16.2.8 Biópsia da próstata

3.16.2.8.1 Biópsia transperineal da próstata
Um total de oito estudos randomizados, incluindo 1.596 pacientes, comparou o impacto da rota da biópsia nas complicações
infecciosas. As complicações infecciosas foram significativamente maiores após a biópsia transretal (48 eventos entre 789
homens) em comparação com a biópsia transperineal (22 eventos entre 807 homens), [RR (95% ICs) 2,48 (1,47 a 4,2)
[536, 537]. Além disso, uma revisão sistemática incluindo 165 estudos com 162.577 pacientes descreveu taxas de sepse de
0,1% e 0,9% para biópsias transperineais e transretais, respectivamente [538]. Finalmente, um estudo de base populacional
do Reino Unido (n = 73.630) mostrou taxas de readmissão mais baixas por sepse em pacientes que tiveram biópsias
transperineal versus transretal (1,0% vs, 1,4%, respectivamente) [539]. A evidência disponível demonstra que a abordagem
transretal deve ser abandonada em favor da abordagem transperineal, apesar de quaisquer possíveis desafios logísticos.
Uma revisão sistemática e meta-análise de oito não RCTs não relatou diferenças significativas entre pacientes
recebendo ou não profilaxia antibiótica em termos de infecção pós-biópsia (0,11% vs. 0,31%) e sepse (0,13% vs. 0,09%).
para a abordagem transperineal [540]. Isso está de acordo com outra revisão sistemática e meta-análise de 112 coortes de
pacientes individuais que também não mostraram diferença significativa no número de pacientes com infecção pós-biópsia
transperineal com 1,35% de 29.880 pacientes recebendo profilaxia antibiótica e 1,22% de 4.772 não recebendo profilaxia
antibiótica (p = 0,8)
[541]. Além disso, dois RCTs publicados recentemente relataram taxas comparativamente baixas de infecção pós-biópsia
para biópsia transperineal, independentemente de a profilaxia antibiótica ter sido administrada ou não [542, 543].
Há um crescente corpo de evidências sugerindo que a profilaxia antibiótica pode não ser necessária para a
biópsia transperineal; no entanto, o Painel optou por esperar até que vários RCTs em andamento relatem as descobertas de
seus estudos antes de fazer uma recomendação sobre isso.
3.16.2.8.2 Biópsia transretal da próstata

Uma meta-análise atualizada de onze RCTs incluindo 2.237 homens mostrou que o uso de uma preparação retal de
iodopovidona antes da biópsia, além da profilaxia antimicrobiana, resultou em uma taxa significativamente menor de
complicações infecciosas [RR ( 95% CIs) 0,47 (0,36 a 0,61) [536, 544-546]. RCTs individuais não mostraram nenhuma
evidência de benefício para a desinfecção da pele perineal [547], mas relataram uma vantagem para a preparação retal de
iodopovidona antes da biópsia em comparação com após a biópsia [548].
Uma meta-análise de quatro RCTs incluindo 671 homens avaliou o uso da preparação retal por enema antes da
biópsia transretal. Nenhuma vantagem significativa foi encontrada em relação às complicações infecciosas [RR (95% ICs)
0,96 (0,64 a 1,54) [536].
Uma meta-análise atualizada de 28 RCTs com 4.027 pacientes não encontrou evidências de que o uso de
injeção periprostática de anestesia local resultou em mais complicações infecciosas do que nenhuma injeção [RR (95% CIs)
1,08 (0,79 a 1,48)] [536, 537, 549]. Uma meta-análise de nove RCTs incluindo 2.230 pacientes descobriu que modelos de
biópsia estendida mostraram complicações infecciosas comparáveis aos modelos padrão [RR (95% CIs) 0,80 (0,53 a 1,22)]
[536]. Metanálises adicionais não encontraram diferenças nas complicações de infecções em relação ao tipo de guia de
agulha (descartável x reutilizável), tipo de agulha (coaxial x não coaxial), tamanho da agulha (grande x pequeno) e número
de injeções para o nervo periprostático bloco (padrão vs. estendido) [536].
Uma meta-análise de onze estudos com 1.753 pacientes mostrou infecções significativamente reduzidas após biópsia
transretal da próstata ao usar profilaxia antimicrobiana em comparação com placebo/controle [RR (95% ICs) 0,56 (0,40 a
0,77)] [550].
As fluoroquinolonas têm sido tradicionalmente usadas para profilaxia antibiótica neste cenário; no entanto, o
uso excessivo e indevido de fluoroquinolonas resultou em um aumento da resistência às fluoroquinolonas. Além disso, a
Comissão Europeia implementou condições regulatórias rigorosas em relação ao uso de

fluoroquinolonas, resultando na suspensão da indicação de profilaxia antibiótica perioperatória, incluindo biópsia de próstata [121].
Uma revisão sistemática e meta-análise sobre profilaxia antibiótica para a prevenção de complicações infecciosas após
biópsia de próstata concluiu que, em países onde as fluoroquinolonas são permitidas como profilaxia antibiótica, no mínimo uma
administração completa de um dia, bem como terapia direcionada em caso de fluoroquinolona resistência, ou profilaxia aumentada
(combinação de duas ou mais classes diferentes de antibióticos) é recomendada [550]. Em países onde o uso de fluoroquinolonas é
suspenso, cefalosporinas ou aminoglicosídeos podem ser usados como agentes individuais com complicações infecciosas
comparáveis com base na meta-análise de dois RCTs [550]. Uma meta-análise de três RCTs relatou que a fosfomicina trometamol
foi superior às fluoroquinolonas [RR (95% CIs) 0,49 (0,27 a 0,87)] [550], mas o uso geral de rotina deve ser avaliado criticamente
devido às complicações infecciosas relevantes relatadas em pacientes não -estudos randomizados [551]. É digno de nota que a
indicação de fosfomicina trometamol para biópsia de próstata foi retirada na Alemanha, pois os fabricantes não apresentaram os
dados farmacocinéticos necessários para apoiar esta indicação. Urologistas são aconselhados a verificar suas orientações locais em
relação ao uso de fosfomicina trometamol para biópsia de próstata. Outra possibilidade é o uso de profilaxia aumentada sem
fluoroquinolonas, embora nenhuma combinação padrão tenha sido estabelecida até o momento. Finalmente, a profilaxia direcionada
baseada em cultura de fezes/troca retal é plausível, mas não há RCTs disponíveis para não fluoroquinolonas. Veja a figura 1 para
fluxo de trabalho de biópsia de próstata para reduzir complicações de infecções.
3.16.3 Resumo das evidências e recomendações para profilaxia antibiótica periprocedimento
O desfecho de ITU clínica foi relatado em quatro dos onze ECRs sem nenhum benefício encontrado para profilaxia 1b
antibiótica versus placebo em pacientes após cistometria de enchimento e esvaziamento.
Uma meta-análise de cinco estudos de qualidade moderada mostrou um benefício do uso de profilaxia antibiótica para 1a
a redução de ITU sintomática em pacientes submetidos à cistoscopia. No entanto, esse benefício não foi observado
se apenas os dois estudos com baixo risco de viés fossem usados na meta-análise.
Duas meta-análises não encontraram nenhum benefício para profilaxia antibiótica após LECO em termos de redução da 1a
taxa de febre pós-procedimento e bacteriúria ou infecção definida pelo estudo em pacientes sem bacteriúria.
Duas meta-análises não encontraram nenhuma evidência de benefício da profilaxia antibiótica antes da ureteroscopia 1a
na redução da taxa de ITU clínica; no entanto, a taxa de bacteriúria foi reduzida.
Uma meta-análise de cinco RCTs demonstrou um nível moderado de evidência de que a profilaxia antibiótica foi 1a
associada a uma redução estatisticamente significativa no risco de ITU pós-procedimento após PNL.
Dois RCTs concluíram que uma única dose de um agente adequado era adequada para profilaxia contra infecção 1b
clínica após PNL.
Uma revisão sistemática de 39 RCTs concluiu que a profilaxia antibiótica reduziu a taxa de complicações infecciosas 1b
em homens submetidos a RTUP.
Uma revisão sistemática de dois RCTs não encontrou benefício para a profilaxia antibiótica em pacientes submetidos 1b
a RTU.
Uma meta-análise de oito estudos, incluindo 1.596 pacientes, mostrou complicações infecciosas significativamente 1a
reduzidas em pacientes submetidos à biópsia transperineal em comparação com a biópsia transretal.
Uma meta-análise de oito não RCTS relatou taxas comparáveis de infecções pós-biópsia em pacientes submetidos a 1a
biópsia transperineal, independentemente se a profilaxia antibiótica foi administrada ou não.
Uma meta-análise de onze RCTs incluindo 2.036 homens mostrou que o uso de uma preparação retal de 1a
iodopovidona antes da biópsia transretal, além da profilaxia antimicrobiana, resultou em uma taxa significativamente menor
de complicações infecciosas.
Uma meta-análise de onze estudos com 1.753 pacientes mostrou infecções significativamente reduzidas após biópsia 1a
transretal ao usar profilaxia antimicrobiana em comparação com placebo/controle.
Não use profilaxia antibiótica para reduzir a taxa de infecção urinária sintomática seguindo: • Forte
urodinâmica;
• cistoscopia; •
litotripsia
extracorpórea por ondas de choque.
Use profilaxia antibiótica para reduzir a taxa de infecção urinária sintomática após a ureteroscopia. Fraco
Use profilaxia antibiótica de dose única para reduzir a taxa de infecção urinária clínica após Forte
nefrolitotomia percutânea.

Usar profilaxia antibiótica para reduzir complicações infecciosas em homens submetidos à Forte
ressecção transuretral da próstata.
Usar profilaxia antibiótica para reduzir complicações infecciosas em pacientes de alto risco Fraco
submetidos à ressecção transuretral da bexiga.
Realizar biópsia de próstata por via transperineal devido ao menor risco de complicações infecciosas. Forte
Use desinfecção cirúrgica de rotina da pele perineal para biópsia transperineal. Forte
Use limpeza retal com iodopovidona em homens antes da biópsia transretal da próstata. Forte
Não use fluoroquinolonas para biópsia de próstata de acordo com a decisão final da Comissão Europeia Forte
em EMEA/H/A-31/1452.
Use profilaxia alvo baseada em swab retal ou cultura de fezes; profilaxia aumentada (duas ou mais classes Fraco
diferentes de antibióticos); ou antibióticos alternativos (por exemplo, fosfomicina trometamol*,
cefalosporina, aminoglicosídeo) para profilaxia antibiótica para biópsia transretal.
* É importante observar que a indicação de fosfomicina trometamol para biópsia de próstata foi retirada na Alemanha, pois os
fabricantes não apresentaram os dados farmacocinéticos necessários para apoiar esta indicação. Urologistas são aconselhados
a verificar suas orientações locais em relação ao uso de fosfomicina trometamol para biópsia de próstata.
Tabela 13: Esquemas sugeridos para profilaxia antimicrobiana antes de procedimentos urológicos
Conforme declarado na seção 3.16.1.4, o painel decidiu não fazer recomendações para agentes específicos para procedimentos
específicos; os listados abaixo representam apenas escolhas possíveis. Os urologistas devem escolher um antimicrobiano
específico com base em seu conhecimento da prevalência de patógenos locais para cada tipo de procedimento, seus perfis de
suscetibilidade a antibióticos e virulência.
Procedimento Profilaxia antimicrobiano

recomendada
Urodinâmica Não N/D
Cistoscopia Não
Litotripsia extracorpórea por Não
ondas de choque
Ureteroscopia Sim Trimetoprima
Nefrolitotomia Sim (dose única) Trimetoprima-sulfametoxazol
percutânea Cefalosporina grupo 2 ou 3
Ressecção transuretral de Sim Aminopenicilina mais um inibidor de beta-lactamase
a próstata
Ressecção transuretral de Sim, em pacientes com alto
a bexiga risco de sofrer sepse pós-
operatória.
Biópsia de próstata transretal Sim 1. Profilaxia direcionada - baseada em swab retal ou
cultura de fezes.
2. Profilaxia aumentada - duas ou mais classes
diferentes de antibióticos*.
2. Antibióticos alternativos •
fosfomicina trometamol** (por exemplo, 3 g antes
e 3 g 24-48 horas após a biópsia) •
cefalosporina (por exemplo, ceftriaxona 1 g im;
cefixima 400 mg via oral por 3 dias começando
24 horas antes da
biópsia) • aminoglicosídeo (por exemplo gentamicina
3mg/kg iv; amicacina 15mg/kg im)
* Observação opção 2 é contra programas de administração de
antibióticos ** É importante notar que a indicação de fosfomicina trometamol para biópsia de próstata foi retirada na Alemanha
porque os fabricantes não apresentaram os dados farmacocinéticos necessários para apoiar esta indicação. Urologistas são
aconselhados a verificar suas orientações locais em relação ao uso de fosfomicina trometamol para biópsia de próstata.

Figura 4: Fluxo de trabalho da biópsia de próstata para reduzir complicações infecciosas
Indicação para biópsia de próstata?
Biópsia transperineal viável?
Sim Não
Biópsia transperineal - 1ª escolha ( com: ) Biópsia transretal – 2ª escolha ( com: )

• •
limpeza perineal1 • preparação retal de iodopovidona •
profilaxia anbiótica1 profilaxia anbiótica2
Fluoroquinolonas licenciadas?3
Não Sim
1. Profilaxia direcionada1,7: baseada em swab retal Duração da profilaxia anbiótica ÿ24 horas (
ou culturas de fezes )
2. Profilaxia aumentada1,2,4: duas ou mais 1. Profilaxia direcionada6,7 ( com ):

classes diferentes de anbióticos base em esfregaço retal ou culturas de fezes
3. Anbióticos alternativos5 ( • ): 2. Profilaxia aumentada 2,4,6,8 (

fosfomicina trometamol (por exemplo, 3 g antes ): • Fluoroquinolona mais aminoglicosídeo •
e 3 g 24-48 horas após a biópsia)* • Fluoroquinolona mais cefalosporina
cefalosporina (por exemplo, ceriaxona 1 g im;
5
cefixima 400 mg via oral por 3 dias, começando 3. Profilaxia com fluoroquinolona
24 horas antes da ( ; )
biópsia) • aminoglicosídeo (por exemplo
gentamicina 3mg/kg iv; amicacina 15mg/kg im)
1. Duas revisões sistemáticas, incluindo não RCTs e dois RCTs, descrevem taxas comparáveis de pós-biópsia
infecção em pacientes com e sem profilaxia antibiótica.
2. Informe-se sobre a resistência antimicrobiana local.
3. Banido pela Comissão Europeia devido a efeitos colaterais.
4. Contradiz os princípios de administração antimicrobiana.
5. Fosfomicina trometamol (3 RCTs), cefalosporinas (2 RCTs), aminoglicosídeos (2 RCTs).
6. Apenas um RCT comparando profilaxia direcionada e aumentada.
7. Originalmente introduzido para usar antibióticos alternativos em caso de resistência às fluoroquinolonas.
8. Vários esquemas: fluoroquinolona mais aminoglicosídeo (3 ECRs); e fluoroquinolona mais cefalosporina
(1 RCT).
9. Significativamente inferior à profilaxia direcionada e aumentada.
Graus de evidência do Grupo de Trabalho GRADE. Alta certeza: (ÿÿÿÿ) muito confiante de que o verdadeiro efeito está próximo da
estimativa do efeito. Certeza moderada: (ÿÿÿÿ) confiança moderada na estimativa do efeito: é provável que o efeito verdadeiro
esteja próximo da estimativa do efeito, mas existe a possibilidade de ser substancialmente diferente. Baixa certeza: (ÿÿÿÿ) a
confiança na estimativa do efeito é limitada: o verdadeiro efeito pode ser substancialmente diferente da estimativa do efeito. Muito
baixa certeza: (ÿÿÿÿ) muito pouca confiança na estimativa do efeito: o efeito verdadeiro provavelmente será substancialmente
diferente da estimativa do efeito. Figura reproduzida de Pilatz et al., [552] com permissão da Elsevier.
* De notar que a indicação de fosfomicina trometamol para biópsia da próstata foi retirada na Alemanha, uma vez que os
fabricantes não apresentaram os dados farmacocinéticos necessários para apoiar esta indicação. Urologistas são aconselhados a
verificar suas orientações locais em relação ao uso de fosfomicina trometamol para biópsia de próstata.

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5. CONFLITO DE INTERESSES
Todos os membros do Painel de Diretrizes de Infecções Urológicas da EAU forneceram declarações de divulgação
sobre todos os relacionamentos que eles têm que podem ser percebidos como uma fonte potencial de conflito de interesses.
Esta informação é acessível publicamente através do site da EAU: http://www.uroweb.org/guidelines/. Estas Diretrizes
foram desenvolvidas com o apoio financeiro da EAU. Nenhuma fonte externa de financiamento e apoio foi envolvida. A
EAU é uma organização sem fins lucrativos e o financiamento é limitado a despesas de assistência administrativa,
viagens e reuniões. Nenhum honorário ou outro reembolso foi fornecido.
6. INFORMAÇÕES DE CITAÇÃO
O formato de citação das Diretrizes da EAU varia de acordo com o guia de estilo do periódico no qual a citação aparece.
Assim, o número de autores ou se, por exemplo, incluir o editor, local ou um número ISBN pode variar.
A compilação das Diretrizes completas deve ser referenciada como:

Diretrizes da EAU. Ed. apresentado no Congresso Anual da EAU Milão, Itália 2023. ISBN 978-94-92671-19-6
Se for necessário um editor e/ou local, inclua: EAU

Guidelines Office, Arnhem, Holanda. http:// uroweb.org/ guidelines/ compilations-of-all-guidelines/
As referências a diretrizes individuais devem ser estruturadas da seguinte forma:

Nomes dos colaboradores. Título do recurso. Tipo de publicação. ISBN. Editora e localização da editora, ano.

EAU Guidelines On Urological Infections 2023

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Diretrizes da EAU sobre

Geerlings, B. Köves, J. Kranz, S. Schubert, A. Pilatz, R.

Veeratterapillay, F. Wagenlehner Guidelines Associates:

Wagenlehner. Bausch, W. Devlies, J. Horváth, L.

Leitner, G. Mantica, T. Mezei Guidelines Office:

© Associação Europeia de Urologia 2023

Finalidade e objetivos 1.2 6

Composição do painel 1.3 6

Publicações disponíveis 1.4 Histórico 6

Introdução 2.2 Revisão 6

Administração de antimicrobianos 3.3 8

Bacteriúria assintomática em adultos 9

3.3.1 Antecedentes 3.3.2 9

Epidemiologia, etiologia e fisiopatologia 3.3.3 Avaliação diagnóstica 3.3.4 9

Resumo das evidências 3.3.5 Manejo 9

da doença 3.3.5.1 3.3.5.2 3.3.5.3 9

Pacientes sem fatores de risco identificados 9

Pacientes com ABU e ITU recorrente, de outra forma saudáveis 9

3.3.5.3.1 O tratamento de ABU é benéfico em mulheres grávidas? 10

vs. tratamento de curta duração Doentes com fatores de risco 10

3.3.5.4 identificados 3.3.5.4.1 Diabetes mellitus 10

3.3.5.4.2 ABU em mulheres pós- 10

menopáusicas 3.3.5.4.3 3.3.5.4.4 3.3.5.4. 5 11

Pacientes idosos institucionalizados 11

Pacientes com transplante renal 11

Pacientes com trato urinário inferior disfuncional e/ou reconstruído

3.3.5.4.8 Pacientes imunocomprometidos e gravemente doentes,

3.3.6 Acompanhamento 3.3.7 Resumo das evidências 12

Diagnóstico diferencial 3.4.3.3 Diagnóstico laboratorial 3.4.3.4 Resumo 13

3.4.4 Manejo da doença 3.4.4.1 Cistite 14

Resumo das evidências e 15

2 INFECÇÕES UROLÓGICAS - ATUALIZAÇÃO LIMITADA DE MARÇO DE 2023

3.5 ITUs recorrentes 16

Avaliação diagnóstica 3.5.3 Manejo e 16

acompanhamento da doença 3.5.3.1 Resumo de evidências 16

Reposição hormonal 3.5.3.3.2 Imunoativos profilaxia 16

3.5.3.3.3 Profilaxia com probióticos (Lactobacillus spp.) 3.5.3.3.4 Profilaxia 17

prevenção de rUTI 3.5.3.4.1 Profilaxia 18

antimicrobiana contínua de baixa dose e 18

profilaxia pós-coito 3.5.3.4.2 18

Autodiagnóstico e autotratamento 3.5.4 Resumo das 18

evidências e recomendações para avaliação diagnóstica e tratamento de rUTIs

3.6 Pielonefrite não complicada 3.6.1 Avaliação 19

diagnóstica 3.6.1.1 Diagnóstico clínico 20

Diagnóstico por imagem 20

3.6.2 Resumo das evidências e recomendações para a avaliação diagnóstica de

Manejo da doença 3.6.3.1 Tratamento 20

ambulatorial 3.6.3.2 Tratamento hospitalar 20

3.7 ITUs complicadas 3.7.1 22

diagnóstica 3.7.2.1 Apresentação 23

3.7.4 Princípios gerais do tratamento de ITUc 23

avaliação de CA-UTI 3.8.4 25

Manejo da doença 3.8.4.1 Limitação do 25

cateterismo e descontinuação apropriada do cateter 3.8.4.2 Limpeza uretral e banho de clorexidina 25

impregnados ou revestidos 3.8.4.5 Profilaxia antibiótica para remoção do 26

cateter ou inserção 3.8.4.6 Antibioticoprofilaxia para 26

autocateterismo intermitente (ISC) 3.8.4.7 Tratamento antimicrobiano para suspeita 26

INFECÇÕES UROLÓGICAS - ATUALIZAÇÃO LIMITADA DE MARÇO DE 2023 3

Epidemiologia, etiologia e fisiopatologia 3.9.3 Avaliação diagnóstica 28

bioquímicos 3.9.4.1 3.9.4.2 Marcadores bioquímicos 29

Citocinas como marcadores da resposta séptica 29

3.9.5 Manejo da doença 3.9.5.1 29