GINECOLOGIA Doenças Benignas da Mama Estratégia

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SUMÁRIO

1.0 ANATOMIA E DESENVOLVIMENTO DAS MAMAS 4

1 .1 ANATOMIA DAS MAMAS 4

1 .2 DESENVOLVIMENTO DAS MAMAS 8

2.0 DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA 10

2 .1 NÓDULO MAMÁRIO 10

2.1.1 FIBROADENOMA 11

2.1.2 TUMOR PHYLLODES 13

2.1.3 CISTOS MAMÁRIOS 14

2 .2 DOR MAMÁRIA (MASTALGIA) 16

2.2.1 CLASSIFICAÇÃO 16

2.2.2 DIAGNÓSTICO 17

2.2.3 TRATAMENTO 17

2 .3 DESCARGA PAPILAR 18

2 .4 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS (MASTITES) 21

2.4.1 CLASSIFICAÇÃO 21

2.4.2 MASTITE LACTACIONAL 22

2.4.3 MASTITE PERIAREOLAR 23

2 .5 OUTRAS LESÕES PROLIFERATIVAS DA MAMA 24

2.5.1 LESÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIA 24

2.5.2 LESÕES PROLIFERATIVAS COM ATIPIA 24

2 .6 LESÕES DIVERSAS DA MAMA 26

3.0 LISTA DE QUESTÕES 27

4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 28
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 28

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CAPÍTULO

1.0 ANATOMIA E DESENVOLVIMENTO DAS MAMAS

Separei para você neste bloco os pontos mais abordados nas questões sobre a anatomia e o desenvolvimento das
mamas! Esta parte inicial serve como base para o entendimento de todas as patologias da mama, tanto benignas,
quanto malignas.

1 .1 ANATOMIA DAS MAMAS

As glândulas mamárias são consideradas glândulas sudoríparas modificadas e altamente especializadas, cuja função é a produção de
leite pelos lóbulos, que são as unidades funcionais mamárias. A mama é composta por 12 a 15 sistemas de ductos independentes, sendo que
cada um deles drena aproximadamente 40 lóbulos. O tecido mamário estende-se até a axila e chamamos essa extensão de cauda de Spence.

Figura: Anatomia da mama

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Estrategista, as glândulas e ductos não

estão distribuídos de maneira uniforme pela
mama. Para descrever a localização das lesões,
dividimos a mama em quadrantes, sendo que
alguns quadrantes têm mais glândulas do que
outros; e, por isso, têm uma chance maior de
desenvolver câncer.
Observamos que a maioria dos casos de
câncer de mama ocorre nos quadrantes súpero-
laterais. Em segundo lugar, nos quadrantes
súpero-mediais, seguidos pelo quadrante ínfero-
lateral e, por último, pelo ínfero-medial.

Figura: divisão da mama em quadrantes (QSL: quadrante

superior lateral; QSM: quadrante superior medial; QIL:
quadrante inferior lateral; QIM: quadrante inferior medial; CAP:
complexo areolopapilar

Suprimento sanguíneo, inervação e drenagem linfática

A mama é irrigada por três vias arteriais principais:

• artéria mamária interna (torácica interna) e seus ramos perfurantes (60%);

• artérias torácicas laterais, que suprem os quadrantes súpero laterais (30%);
• ramos das artérias intercostais posteriores, que suprem o tecido mamário restante.

A drenagem venosa das mamas segue o curso das artérias.

A inervação sensitiva da mama vem dos ramos cutâneos laterais e anteriores, originados do segundo ao sexto nervo intercostal.

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Figura: Suprimento sanguíneo da mama.

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Estrategista, a figura acima mostra

o nervo torácico longo (nervo
de Bell), que inerva o músculo
serrátil anterior. A lesão acidental
do nervo de Bell durante a
mastectomia ou o esvaziamento
axilar provoca a flacidez do serrátil
e o descolamento da escápula,
formando uma saliência nas costas
da paciente, como se fosse uma
“asinha”, o que chamamos de
escápula alada.
Figura: Escápula Alada

A figura também mostra o plexo toracodorsal, responsável pela irrigação do músculo grande dorsal. Sua lesão acidental durante o
esvaziamento axilar impossibilita usar esse músculo na reconstrução da mama retirada.

Quando existe a indicação de esvaziar a axila e retirar todos os linfonodos contidos nela, as 3 estruturas que devem ser,
obrigatoriamente, preservadas são:

• Veia axilar
• Nervo torácico longo (nervo de Bell)
• Plexo toracodorsal

A maior parte da drenagem linfática da mama é feita pelos linfonodos axilares (cerca de 70%). Existem, geralmente, de 20 a 30 linfonodos
na região axilar e esses linfonodos são mais frequentemente acometidos pelo câncer do que os mamários internos ou claviculares.

Como dissemos, o câncer de mama geralmente dissemina-se para os linfonodos axilares. Para
“medir” o quanto ele avançou nestes linfonodos, dividimos cada um deles em níveis, de acordo
com sua localização. Para obter a localização exata, utilizamos como ponto de referência o músculo
peitoral menor.
Os linfonodos localizados lateralmente ao músculo peitoral menor são chamados de nível I; os
linfonodos que ficam atrás do peitoral menor são chamados de nível II; e os linfonodos localizados
medialmente ao músculo peitoral menor são chamados de nível III.

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Figura: Drenagem linfática da mama

1 .2 DESENVOLVIMENTO DAS MAMAS

As mamas começam a desenvolver-se na vida embrionária. Na puberdade, ocorre o início do amadurecimento da glândula, mas a
diferenciação dos lóbulos vai acontecendo durante toda a vida reprodutiva da mulher.

O desenvolvimento das mamas só termina realmente após a gravidez e a amamentação,

pois os lóbulos só terminam seu amadurecimento e diferenciação quando a mulher engravida e
amamenta.
Lembre-se de que células completamente diferenciadas têm um risco menor de sofrer
mutação e desenvolver câncer. Por isso a gravidez precoce e a amamentação diminuem o risco
de câncer de mama.

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Anormalidades no desenvolvimento das mamas

Agora que conversamos sobre os principais conceitos da anatomia e fisiologia das mamas, que servem de
base para o entendimento de todas as patologias que acometem esse órgão, vamos entrar no tema do
livro propriamente dito: as doenças benignas das mamas. Mas, antes disso, preciso explicar sobre algumas
anormalidades que acontecem durante o desenvolvimento mamário e aparecem em questões de prova.

As mamas surgem a partir de duas faixas de espessamento

ectodérmico, as cristas mamárias ou “linhas do leite”, que vão
das axilas até as regiões inguinais. As cristas desenvolvem-se
no embrião humano por volta da quinta à sexta semana de vida
fetal.

Algumas mulheres apresentam mamas

ou papilas a mais, localizadas no trajeto
da linha do leite. Chamamos isso de
polimastia (“muitas mamas”), com
a presença de mamas acessórias ou
politelia (“muitos mamilos”). As provas
gostam muito de perguntar sobre essas
duas anormalidades do desenvolvimento.

Figura: Crista mamária

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Anormalidades congênitas da mama

Anormalidade Descrição Comorbidades

Possivelmente associada a outras

Politelia (mais frequente) Mamilos supranumerários
anormalidades congênitas

Polimastia Mamas acessórias (supranumerárias) -

Hipoplasia Subdesenvolvimento da mama -

Amastia Ausência congênita da mama -

Ausência do tecido mamário com mamilo

Amazia -
normal

Hipoplasia ou ausência da mama

Sd. Poland associada à hipoplasia distal do membro -
superior e anomalias da mão

Tabela: Anormalidades congênitas da mama

A anormalidade adquirida da mama mais comum e evitável é a amastia iatrogênica. Ela ocorre quando se realiza
uma biópsia (ou exérese) desnecessária do broto mamário que aparece como um nódulo fibroelástico pouco
antes da puberdade. Com isso, ocorre a lesão ou retirada do broto mamário e, consequentemente, a paciente
não desenvolve a mama.

CAPÍTULO

2.0 DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA

2 .1 NÓDULO MAMÁRIO

A maioria dos nódulos é benigno, mas precisamos sempre
lembrar que o nódulo é a principal manifestação do câncer de mama.
Por isso, é muito importante saber diferenciar as características dos
nódulos benignos dos malignos.
O fibroadenoma é a primeira hipótese diagnóstica nos casos
de nódulos em pacientes jovens. Já, nas mulheres de meia-idade,
ao redor dos 40 anos, devemos pensar em fibroadenoma, cisto ou
até mesmo um câncer. Por sua vez, nas mulheres menopausadas,
sempre devemos pensar na possibilidade de câncer.

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Figura: Epidemiologia dos nódulos mamários por faixa etária Fonte: Tratado de Ginecologia FEBRASGO 2019.

Estrategista, uma das principais perguntas que deve ser feita para uma paciente com nódulo na mama é
a sua idade.
Nas questões, toda vez que o enunciado trouxer que a paciente se queixa de nódulo mamário, preste
atenção na idade dessa paciente. Tenho certeza de que essa informação simples pode fazer você acertar a
questão com facilidadeQueixa de nódulo mamário em mulher jovem: pensar em fibroadenoma!
Em pacientes de meia-idade: pensar em fibroadenoma, cisto ou até mesmo câncer.Em pacientes idosas:
a principal hipótese é o câncer!

Agora, vamos conversar sobre cada um dos nódulos para que você acerte todas as questões sobre esse tema!

2.1.1 FIBROADENOMA

Estrategista, as bancas gostam bastante desse assunto. É um “tema quente”!

O nódulo mais frequente na paciente jovem (< 20 anos) é o fibroadenoma!
No caso de uma paciente jovem com nódulo:

• fibroelástico,
• bem delimitado
• móvel

Sempre pense no fibroadenoma!

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Os fibroadenomas são lesões fibroepiteliais proliferativas sem atipias, benignas,

que têm uma possível relação hormonal (crescem na gravidez e regridem na
menopausa). Não estão relacionados com o aumento do risco de câncer de mama
(risco de malignidade = 0,02 a 0,1%)

Figura: Fibroadenoma (Shutterstock)

Costumam apresentar-se no ultrassom como um nódulo hipoecogênico, de contornos

regulares e bem definidos, ovalado, com orientação paralela à pele (horizontalizado / mais largo
do que alto).

Figura: Aspecto ultrassonográfico do

fibroadenoma

Na mamografia, podem mostrar-se como um nódulo circunscrito ou discretamente

irregular, podendo parecer benigno ou suspeito. Também podem aparecer como grandes
calcificações que chamamos de calcificações em “pipoca”.

Figura: Fibroadenoma com calcificações

grosseiras visto à mamografia

Os fibroadenomas costumam ter um crescimento limitado e, em geral, não ultrapassam 2 cm. Não é necessário retirar todos os
fibroadenomas, somente realizamos a exérese nas seguintes situações:

Indicações de exérese do Fibroadenoma:

• Crescimento tumoral
• Nódulos grandes (> 2cm)
• Suspeita de tumor Phyllodes
• Desejo da paciente

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2.1.2 TUMOR PHYLLODES

É uma neoplasia fibroepitelial rara, constituindo menos de 1% dos tumores da mama.

Estrategista, a principal característica do tumor phyllodes é o crescimento rápido! Lembre-se disso

para acertar as questões sobre esse assunto.
Preste atenção nas suas características:

• Crescimento rápido
• Consistência fibroelástica
• Nódulo grande (> 3 cm)
• Nódulo móvel

O tumor phyllodes costuma ser parecido com os fibroadenomas nos

exames de imagem. Até mesmo nas biópsias, essa diferenciação é difícil,
sendo necessária a retirada completa do tumor para ter um diagnóstico
anatomopatológico definitivo. Eu costumo dizer que o phyllodes é um tumor
“engraçado”, porque, apesar de ser considerado uma doença benigna da
mama, apresenta as variedades histológicas benigna, borderline e maligna,
podendo recidivar ou até mesmo, raramente, metastatizar. Essa classificação
histopatológica é feita através da avaliação das seguintes características:

• grau de atipia celular estromal

• atividade mitótica
• margens tumorais infiltrativas ou circunscritas
Figura: Tumor Phyllodes. Fonte: Acervo pessoal • crescimento excessivo do estroma (ou seja, presença de estroma puro,
sem epitélio)

O tratamento do tumor phyllodes é a ressecção completa do tumor com margens livres de pelo menos 1 cm. O tipo de cirurgia
vai depender do tamanho do tumor no momento do diagnóstico. Para tumores pequenos, diagnosticados no início, a tumorectomia é o
tratamento de escolha. Se o tumor comprometer toda a mama, devido ao seu rápido crescimento, o tratamento escolhido é a mastectomia.
O tumor phyllodes não costuma acometer os linfonodos, portanto não há necessidade de realizar a linfadenectomia.

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2.1.3 CISTOS MAMÁRIOS

O cisto mamário é uma formação redonda ou ovóide cheia de líquido. São decorrentes do acúmulo de líquido na unidade lobular do
ducto terminal, o que ocorre devido à distensão e obstrução do ducto.

CLASSIFICAÇÃO
Classificamos os cistos em 3 tipos:

Cisto simples: é um acúmulo de líquido circunscrito, sem nenhum componente sólido no seu interior. São os cistos
mais frequentes. No exame ultrassonográfico, são anecóicos (pretos) e apresentam reforço acústico posterior (área
branca abaixo do cisto). Os cistos simples são absolutamente benignos, sendo considerados categoria BI-RADS 2. A
conduta, em geral, é somente o seguimento.

Figura: Cisto simples visto na mamografia (esquerda) e no ultrassom (direita).

Cisto complicado: Apresenta alguma imagem interna, que pode ser um septo ou uma trave, calcificações ou
coágulos. Também não tem componente sólido no seu interior. Como são benignos, a conduta, em geral, também
é o seu seguimento.

Figura: Cisto complicado ao ultrassom, com calcificações no seu interior.

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Cisto complexo: apresenta um componente sólido no seu interior, que se mostra hipoecogênico (cinza) dentro do
cisto anecoico (preto). Trata-se de uma lesão suspeita de malignidade, sendo considerada categoria BIRADS 4 e
estando indicada biópsia ou exérese desses cistos.

Figura: Cisto complexo, com área hipoecogênica (sólida) no seu interior (seta).

Estrategista, vamos resumir! Costumo dizer que: “cisto simples na mama não é nada!” A maioria dos
cistos da mama são simples e, como dissemos, absolutamente benignos, só precisam ser acompanhados.
Costumam regredir espontaneamente.
Somente pensamos em puncioná-los para esvaziá-los quando são grandes (> 2cm), dolorosos e
palpáveis. Nesses casos, realizamos a punção aspirativa por agulha fina (PAAF).

Cisto da mama

Cisto simples Cisto complicado (ou

Cisto complexo
espesso)

Absolutamente Benigno Suspeito

benigno

Seguimento. Seguimento Biópsia ou exérese

Considerar punção
esvaziadora somente
se > 2 cm

Fluxograma: manejo dos cistos mamários

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2 .2 DOR MAMÁRIA (MASTALGIA)

2.2.1 CLASSIFICAÇÃO

Dividimos a mastalgia em cíclica e não cíclica (acíclica).

1. Mastalgia Cíclica

• ALTERAÇÃO FUNCIONAL BENIGNA DAS MAMAS

A alteração funcional benigna das mamas, ou doença
fibrocística benigna da mama, é caracterizada por sintomas de
dor ou nódulos que se manifestam no final do ciclo menstrual e
melhoram após a menstruação. Sua fisiopatologia está ligada às
variações do estrógeno e da progesterona do ciclo menstrual.
O estrógeno e a progesterona estimulam a proliferação
glandular na 2ª fase do ciclo menstrual, causando espessamento
(nodular) e dor perto do período menstrual. Com a diminuição
dos níveis hormonais após a menstruação, ocorre a regressão da
proliferação e melhora dos sintomas.
As mulheres costumam referir dor bilateral, geralmente nos
quadrantes súpero laterais das mamas. Durante o exame clínico,
pode haver um espessamento, que regride após a menstruação.
Como dissemos, a alteração funcional benigna das mamas é
benigna e até mesmo fisiológica. A primeira conduta a ser tomada
é orientar e tranquilizar a paciente, afastando o medo do câncer. A
maioria das pacientes costuma “melhorar” após essa orientação.

2. Mastalgia Acíclica

Nesses casos, a dor não está relacionada ao ciclo menstrual e pode ser constante ou intermitente. A dor geralmente é unilateral,
podendo ter origem mamária ou extramamária. A mastalgia acíclica está geralmente associada ao esforço muscular. Também é comum estar
relacionada a um trauma ou lesão na mama, ou na parede torácica.

Causas de Mastalgia acíclica

Mamária Extra mamária
Hipertrofia mamária Dor muscular
Macrocistos Costocondrite (Síndrome de Tietze)
Tromboflebite (Sd. De Mondor) Neurite intercostal
Cirurgia mamária prévia Bursite escapular
Mastites Radiculopatia cervical
Trauma Trauma na parede torácica / fratura de costela
Gestação Herpes Zoster
Medicamentos Refluxo gastroesofágico / úlcera péptica
Câncer Doenças Coronarianas

Tabela: Causas mamárias e extramamárias de mastalgia acíclica (Fonte: Tratado de Ginecologia da FEBRASGO, 2019)

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2.2.2 DIAGNÓSTICO

A primeira característica que devemos prestar atenção é se a dor está relacionada à menstruação ou não.
Se a mastalgia estiver relacionada à menstruação, é cíclica. Se não estiver relacionada à menstruação, é acíclica.
A segunda pergunta que deve ser respondida é se a dor é mamária ou não.
O exame clínico é essencial para confirmar o diagnóstico. A mastalgia cíclica costuma ser bilateral, com
dor maior nos quadrantes súpero laterais. Na mastalgia acíclica, é comum a paciente referir dor unilateral,
frequentemente muscular, confirmada na palpação da borda do músculo peitoral maior. Em outros casos,
podemos verificar a dor à palpação das bordas do esterno, devido a uma costocondrite (Sd. Tietze).
Os exames subsidiários, como a mamografia e o ultrassom, estão indicados para os casos de dúvida
diagnóstica ou para afastar a malignidade.

2.2.3 TRATAMENTO

O tratamento da mastalgia é diferente para cada causa.

A orientação da paciente, após afastar a possibilidade de câncer, é o principal tratamento da mastalgia!

A maioria das pacientes tem medo de perguntar se está com câncer, mas está pensando nisso! Informando e
tranquilizando a paciente, observamos a melhora ou resolução de até 90% dos casos.
É muito importante afastar a cancerofobia!

Somente 15% das mulheres com mastalgia precisam de
tratamento medicamentoso. Os anti-inflamatórios não hormonais
ou analgésicos (tópicos ou via oral) são os medicamentos de
primeira escolha. Podem ser usados para as mastalgias cíclicas e em
alguns casos de mastalgia acíclica (costocondrite e outros processos
inflamatórios).
Como segunda opção medicamentosa, temos o tamoxifeno,
indicado para as mulheres com mastalgia cíclica que não
melhoraram com o uso de analgésicos ou anti-inflamatórios.
Outras opções seriam: o danazol, a gestrinona e os análogos
do GnRH. Todos eles agem bloqueando o eixo e inibindo a secreção
de LH e FSH.
O tratamento com vitaminas (E, B1 e B6) ou óleo de prímula
não é eficaz e não está indicado, pois apresenta eficácia semelhante
ao placebo.
O tratamento cirúrgico está indicado somente para causas
específicas, como a drenagem de abscessos (mastites) ou o câncer.
Agora, vou apresentar um fluxograma que resume bem tudo
isso que foi explicado:

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Fluxograma: Mastalgia

2 .3 DESCARGA PAPILAR

A secreção mamilar pode ser fisiológica ou patológica. A amamentação (lactação) ou a pequena quantidade de secreção após a
estimulação excessiva do mamilo são fisiológicas. Dentre as causas patológicas, a grande maioria é benigna (90% a 95%). Existe uma pequena
chance de malignidade e o mais importante é saber reconhecer qual é a descarga papilar suspeita de malignidade, para prosseguir na
investigação diagnóstica.
Os tipos e causas de descarga papilar são:
‒ Galactorreia / Hiperprolactinemia
‒ Ectasia ductal
‒ Descarga papilar suspeita

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Galactorreia / Hiperprolactinemia

Estrategista, a descarga fisiológica do mamilo ou galactorréia é a secreção não relacionada à gravidez ou à

amamentação. Manifesta-se como secreção bilateral e branca (láctea) dos mamilos.

Uma das principais causas da galactorreia é a hiperprolactinemia. Mas, algumas pacientes podem apresentar galactorreia sem aumento
de níveis de prolactina detectáveis. A causa mais comum da hiperprolactinemia é a utilização de fármacos supressores da dopamina.

Medicamentos que podem causar galactorreia

Hormônios Estrogênios, anticoncepcionais orais, hormônios tireoidianos

Risperidona, clomipramina, nortriptilina, inibidores da recaptação da serotonina, fenotiazina, antidepressivos

Psicotrópicos
tricíclicos, opioides, codeína, heroína, cocaína, sulpirida

Antieméticos Metoclopramida, domperidona

Anti-hipertensivos Verapamil, metildopa, reserpina

Tabela: Medicamentos que podem causar galactorreia (Fonte: Tratado de Ginecologia. FEBRASGO, 2019)

Outra possível causa da hiperprolactinemia são os adenomas de hipófise.

Os sintomas da hiperprolactinemia são a galactorreia, a irregularidade menstrual (ou amenorreia) e a infertilidade. O tratamento
indicado é a suspensão do medicamento que está causando hiperprolactinemia ou a administração de agonistas dopaminérgicos. Para os
casos de macroadenomas pode ser realizado o tratamento cirúrgico.

Ectasia Ductal

A ectasia dos ductos é uma causa patológica benigna comum
de descarga papilar, observada em aproximadamente 25% dos
casos de descarga patológica.
Nesses casos, a descarga papilar geralmente é bilateral
e multiductal, ocorrendo pelo acúmulo de líquido nos ductos
ectasiados (dilatados). A descarga pode ser citrina, amarelada,
azulada ou esverdeada e sua saída pode ocorrer de forma
espontânea ou não.
A conduta para esses casos é a observação e seguimento,
porque costumam se resolver sem necessidade de nenhuma
intervenção médica.

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Descarga papilar suspeita (Papiloma ou Câncer)

A maioria das questões sobre esse assunto quer que você diferencie a descarga papilar suspeita de
malignidade, que pode se originar de um câncer, da não suspeita. Guarde bem! A descarga suspeita é
unilateral, proveniente de um único ducto e espontânea. Pode ser serosa (água de rocha) ou sanguinolenta.
Felizmente, na maioria dos casos, esse tipo de secreção não está associada ao câncer, sendo a causa mais
frequente o papiloma intraductal, uma lesão benigna.

Papiloma: é um tumor papilar que cresce a partir do revestimento do ducto mamário.

Sua descarga pode ser clara (água de rocha) ou sanguinolenta.

Câncer: O câncer é encontrado somente em cerca de 10% dos casos de secreção

suspeita dos mamilos. A lesão mais frequentemente encontrada nesses casos é o
carcinoma ductal in situ (CDIS).

Figura: Descarga papilar uniductal sanguinolenta

(suspeita), com ponto de gatilho às 4h. Fonte: Acervo
pessoal.

A descarga papilar suspeita é a sanguinolenta ou em “água de rocha”, unilateral, uniductal e espontânea.

Nesses casos, sempre devemos investigar a possibilidade de um câncer. Está indicada a ressecção do ducto
acometido para realizar a análise anatomopatológica e esclarecer se é um papiloma ou um câncer.
Nos casos de descarga láctea, devemos solicitar a prolactina e tratar a hiperprolactinemia, se necessário.
Nas outras descargas papilares, seja amarela, citrina, verde, azul ou qualquer outra cor, a conduta é o
seguimento, pois é um quadro absolutamente benigno que tende a se resolver espontaneamente.

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Fluxograma: Descarga Papilar

2 .4 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS (MASTITES)

2.4.1 CLASSIFICAÇÃO

Dividimos as mastites em agudas e crônicas, ou em lactacionais e não lactacionais.

Mastite aguda (lactacional) – também conhecida como puerperal, é a mastite aguda mais frequente. É decorrente da infecção da
mama durante a amamentação e costuma durar menos do que 30 dias.

Mastite Crônica (não lactacional): apresenta tempo de evolução maior do que 30 dias ou episódios recorrentes. Pode ser infecciosa
ou não infecciosa.

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2.4.2 MASTITE LACTACIONAL

Estrategista, a mastite lactacional começa com o ingurgitamento mamário e o acúmulo de

leite. Isso acontece devido à dificuldade de drenagem do leite, geralmente relacionada ao trauma dos
mamilos, associada à pega inadequada. Ocorre inchaço e compressão de um ou mais ductos de leite.
O leite materno contém bactérias. Se o ingurgitamento persistir, ocorre a proliferação bacteriana e a
infecção (mastite), caracterizada por dor, vermelhidão, febre e mal-estar.
As bancas gostam muito de fazer uma pegadinha para você diferenciar o ingurgitamento mamário
da mastite. Preste atenção: no ingurgitamento não há febre, calafrios ou mal estar, nem queda do
estado geral ou sinais flogísticos localizados em uma região da mama.

A infecção pode progredir para a formação de abscesso local se não for tratada imediatamente.

Figura: Mastite lactacional

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O agente etiológico mais frequente da mastite lactacional é o Staphylococcus aureus.

O tratamento consiste em:

• AINEs e compressas frias para reduzir a dor e o inchaço.

• Esvaziamento completo da mama, através da expressão, ou com a “bombinha”, a fim de evitar a estase de leite.
• Continuidade da amamentação.
• Antibioticoterapia (1ª escolha é a Cefalexina).

Na presença de abscesso mamário, a drenagem cirúrgica (ou punção) é obrigatória. Lembre-se do aforisma: “abscesso diagnosticado é
abscesso drenado!”.

2.4.3 MASTITE PERIAREOLAR

A mastite periareolar, ou periductal, é caracterizada pela inflamação dos ductos subareolares e sua causa ainda é desconhecida.
A grande maioria das pacientes com mastite periareolar é fumante. O tabagismo está associado a danos nos ductos subareolares, com
necrose tecidual e, posteriormente, infecção. Também está associado à metaplasia escamosa, que pode levar à obstrução parcial do ducto,
que acaba dilatando, inflamando e infeccionando.

A causa da mastite periareolar é desconhecida, mas sabemos que está geralmente associada ao
tabagismo.
Por isso, nas questões sobre mastite, preste atenção se a paciente é fumante! Essa costuma ser a
“dica” da questão. A história da paciente, analisada em conjunto com o exame físico, fecha o diagnóstico de
mastite periareolar.

Os agentes etiológicos mais frequentes são os estafilococos, os enterococos, os estreptococos

anaeróbios, bacteroides e Proteus.
Em alguns casos, ocorrem abscessos recorrentes e fistulizados, criando uma comunicação entre
um grande ducto subareolar e a pele, sendo geralmente um problema crônico, por isso é chamada de
mastite periareolar recidivante.

Figura: Mastite periareolar/periductal

(forma aguda). Fonte: Acervo pessoal

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O tratamento da mastite periareolar na forma aguda é a As pacientes com quadros recidivantes devem ser tratadas
antibioticoterapia com drenagem ou punção do abscesso associado. cirurgicamente, com exérese dos ductos comprometidos. Esses
Podemos usar o metronidazol com a cefalexina, ou a amoxicilina + ductos estão “estragados” e são suscetíveis às infecções recorrentes.
clavulanato.

2 .5 OUTRAS LESÕES PROLIFERATIVAS DA MAMA

Dividimos as lesões proliferativas da mama em lesões proliferativas sem atipia e lesões proliferativas com atipia.

2.5.1 LESÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIA

As lesões proliferativas sem atipia incluem a hiperplasia ductal usual, os papilomas intraductais, a adenose esclerosante, as cicatrizes
radiais e os fibroadenomas. Essas lesões estão associadas a um aumento muito pequeno do risco de desenvolver câncer de mama, de apenas
1,5 a 2 vezes maior em relação à população em geral.

Já falamos dos fibroadenomas e dos papilomas. As outras lesões proliferativas sem atipias são
pouco cobradas nas provas de Residência Médica, mas sempre aparecem como alternativas para chegar ao
diagnóstico diferencial. Por isso, é importante que você saiba do que se trata.
E, o mais importante: lembre-se de que as lesões proliferativas sem atipias praticamente não
aumentam o risco de desenvolver câncer de mama.

2.5.2 LESÕES PROLIFERATIVAS COM ATIPIA

As lesões proliferativas com atipia estão associadas à transformação para o câncer. Essas lesões são precursoras do câncer de mama ou
marcadoras de alto risco. As principais são: a hiperplasia ductal atípica (HDA) e a neoplasia lobular. A neoplasia lobular engloba a hiperplasia
lobular atípica (HLA) e o carcinoma lobular in situ (CLIS).

Hiperplasia Ductal
atípica

Lesões proliferativas
com atipia Hiperplasia Lobular
atípica

Neoplasia Lobular

Carcinoma Lobular in
situ

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MED

As lesões proliferativas com atipia estão associadas com um alto risco para o desenvolvimento do
câncer de mama. Por isso, a conduta para esses casos é a exérese total da lesão ou o uso da quimioprevenção
(geralmente com tamoxifeno).
Lembre-se: as lesões proliferativas sem atipia não apresentam risco para o câncer de mama, já, as
lesões proliferativas com atipia apresentam alto risco para o desenvolvimento do câncer de mama.

Figura: Lesões proliferativas com atipia

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Risco Relativo durante a vida para desenvolver o câncer de mama (RR)

Lesões proliferativas sem atipia 1,5 – 2x (Baixo Risco)

Hiperplasia ductal usual 1,5 – 2x

Papiloma intraductal 1,5 – 2x

Papilomas múltiplos 3x

Adenose esclerosante 1,5 – 2x

Cicatriz radial 1,5 – 2x

Lesões proliferativas com atipia Alto Risco

Hiperplasia ductal atípica 4 – 5x

Hiperplasia lobular atípica 4 – 5x

Carcinoma lobular in situ 8 – 10x

Tabela: Lesões da mama e o risco relativo de desenvolver câncer de mama

2 .6 LESÕES DIVERSAS DA MAMA

Estrategista, neste tópico, falo de algumas outras lesões que podem aparecer como diagnóstico
diferencial nas questões, mas que não costumam ser cobradas nas provas (“tema frio”).

• Lipoma – agrupamento de células adiposas maduras.

• Esteatonecrose – Necrose gordurosa – Mimetiza o câncer: ocorre devido ao trauma, cirurgia ou radioterapia
• Mastopatia diabética – reação autoimune? – apresenta-se como massa suspeita – diagnóstico histológico
• Hamartoma – pedaço de tecido mamário pseudoencapsulado (“mama dentro da mama”)
• Adenoma – neoplasia epitelial pura benigna (lactacional ou tubular) – lesão circunscrita e bem delimitada – exérese somente
quando cresce.

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