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CASO CLÍNICO
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Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba com hamartomas
lipomatosos deformantes em lactente - Relato de caso*
Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome with deforming
lipomatous hamartomas in infant - Case report
Gabriela Maria Abreu Gontijo1 Clóvis Antonio Lopes Pinto2 Silvia Regina Rogatto3
Isabela Werneck da Cunha2 Samuel Aguiar Junior4 Célia Antônia Xavier de Moraes Alves5

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20132730

Resumo: A síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba é afecção rara, causada por mutações no gene PTEN.
Apresenta associação de múltiplos lipomas, macrocefalia, hemangiomas, polipose hamartomatosa intestinal,
atraso do desenvolvimento e máculas salpicadas na genitália masculina. Relatamos o caso de um menino de nove
meses com lesões tumorais de crescimento rápido e progressivo de três meses de evolução, macrocefalia e lenti-
gos no pênis. Exames de imagem demonstraram extensa lipomatose com invasão da musculatura paraespinhal,
alargamento do canal vertebral e compressão medular. Depois da excisão cirúrgica da massa, o anatomopatoló-
gico foi compatível com lipoma. A análise do cariótipo em cultura de adipócitos demonstrou mutação do PTEN.
Apresentamos este caso por sua exuberância e raridade.
Palavras-chave: Hamartoma; Lipoma; Síndrome do hamartoma múltiplo

Abstract: Bannayan-Riley-Ruvalcaba Syndrome is a rare condition caused by mutations in the PTEN gene. It dis-
plays association of multiple lipomas, macrocephaly, hemangiomas, hamartomatous intestinal polyposis, devel-
opmental delay and speckled pigmented maculae on the male genitalia. We report the case of a nine-month-old
boy who had fast growing and progressive tumors for three months, macrocephaly and lentigines on the penis.
Imaging tests showed extensive lipomatosis with invasion of paraspinal muscles, enlargement of the spinal canal
and spinal cord compression; after surgical excision of the mass, the pathology was consistent with lipoma.
Adipocyte culture karyotype demonstrated PTEN mutation. We present this case for its rarity and exuberance.
Keywords: Hamartoma; Hamartoma syndrome, multiple; Lipoma

INTRODUÇÃO
A síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba
(SBRR) é afecção rara que se manifesta com múltiplos
lipomas, macrocefalia, hemangiomas, polipose
hamartomatosa intestinal, atraso do desenvolvimento
e máculas salpicadas na genitália masculina.1,2
RELATO DO CASO
Descrevemos o caso de uma criança do sexo
masculino de nove meses de idade com lesões no tron-
co e no abdome, de crescimento rápido e progressivo
desde os seis meses de idade. Avaliação prévia pelo
pediatra diagnosticou desnutrição grau I e ausência de
déficit de desenvolvimento psicomotor. Ao exame, a
criança mostrava emagrecimento, macrocefalia e abdo-
me volumoso, com múltiplas massas de consistência
amolecida, presentes também no dorso e no tórax,
estando a maior lesão no flanco direito (Figura 1).
Havia também máculas acastanhadas, arredondadas,
com cerca de 3 mm de diâmetro no pênis (Figura 2).
Exames gerais, inclusive perfil lipídico, não
revelaram alterações. Tomografias computadorizadas
do abdome e da pelve evidenciaram extensa lipoma-

Recebido em 30.04.2013.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 09.06.2013.
* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) e no Hospital A. C. Camargo – Jundiaí e São Paulo (SP), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum. / Financial Support: None.
Conflito Interesses: Nenhum. / Conflict of Interests: None.
1
Médica em clínica privada – Belo Horizonte (MG), Brasil.
2
Médico(a) patologista do Hospital A. C. Camargo – São Paulo (SP), Brasil.
3
Pesquisadora do Centro Internacional de Pesquisa e Ensino do Hospital A. C. Camargo (Cipe) – São Paulo (SP), Brasil.
4
Médico cirurgião do Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital A. C. Camargo – São Paulo (SP), Brasil.
5
Professora-assistente da disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) – Jundiaí (SP), Brasil.

©2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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tose na região toracoabdominal posterolateral direita

ao nível de T8, estendendo-se inferiormente até a
região perineal, com sinais de invasão da musculatu-
ra paraespinhal contralateral a partir de T12.
Observava-se ainda infiltração lesional das regiões
epidural do canal vertebral e retrodural, além dos
músculos psoas bilateralmente (Figura 3). A ressonân-
cia magnética da coluna torácica revelou lesão lipo-
matosa dorsal associada a alargamento do canal verte-
bral na coluna torácica baixa e compressão medular
lombossacra sem realce após contraste.
Essa criança foi submetida a cirurgia para reti-
rada parcial da maior lesão, evitando progressão da
compressão medular e déficit funcional. O exame da
peça confirmou o diagnóstico de lipoma (Figura 4).
FIGURA 3: Tomografia computadorizada da pelve com extenso
Após a cirurgia, houve crescimento de outras lesões, hamartoma lipomatoso na região posterolateral direita (setas)
mas sem déficit funcional (Figura 5). Para rastreamen-
to de alterações cromossômicas na lesão adiposa, foi
feita extração de DNA, seguida de CGH array, que
mostrou perda de aproximadamente 1 MB no braço
longo do cromossomo 10, região onde está localizado
o gene PTEN. Essa mesma alteração foi confirmada no
sangue periférico do paciente.
Os autores apresentam este caso por sua exube-
rância e raridade. A criança deverá ser acompanhada
para detecção precoce de pólipos intestinais e de pos-
síveis neoplasias.

FIGURA 4: Anatomopatológico: lipoma

FIGURA 1:
Múltiplas mas-
sas de consis-
tência amoleci-
da no dorso e
nos flancos, a
maior à direita

FIGURA 2:
Máculas acas-
tanhadas, arre-
dondadas, de FIGURA 5: Novas
cerca de 3 mm massas torácicas e
de diâmetro no dorsais após a exé-
pênis rese da maior lesão

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DISCUSSÃO
A SBRR é afecção rara, causada por mutações no
gene PTEN. Ocorre de forma autossômica dominante e
também de forma esporádica.1,2 Detectam-se mutações
no gene PTEN em 60% dos pacientes com SBRR.3
Manifesta-se com a presença de múltiplos lipomas,
hemangiomas, polipose hamartomatosa intestinal,
malformações arteriovenosas, atraso do desenvolvi-
mento, macrocefalia e máculas salpicadas na genitália
masculina.2,4-6 As máculas penianas são, possivelmente,
a característica mais marcante e valiosa para o diagnós-
tico da síndrome; podem estar presentes ao nascimen-
to ou surgir durante a infância ou puberdade e persis-
tem na idade adulta.4 Alguns autores recomendam pes-
quisar mutações no PTEN em crianças que apresentem
extrema macrocefalia com imagens neurológicas nor-
mais, especialmente quando um dos pais tem macroce-
falia, e também em crianças mais velhas que apresen-
tam macrocefalia extrema e atraso no desenvolvimento
motor ou dificuldades de aprendizagem.1
Outras características da SBRR incluem anor-
malidades tireoidianas, palato ogival, protuberância
frontal, hipertelorismo, estrabismo, macrossomia,
hipotonia, hiperextensibilidade articular, hipoglice-
mia, convulsões, manchas café-com-leite, boca larga e
micrognatia relativa.2,7
Marsh et al. definiram o diagnóstico clínico de
SBRR como a presença de três dentre estas quatro
características: macrocefalia, lipomatose, hemangio-
mas e máculas salpicadas no pênis.8 Parisi et al. utili-
zaram critérios menos rigorosos, definindo a síndro-
me com a presença de duas dentre estas três caracte-
rísticas: macrocefalia, hamartomas (incluindo pelo
menos um lipoma, hemangioma ou pólipo intestinal)
e máculas no pênis.4
Lipomas e malformações vasculares se manifes-
tam como lesões amolecidas no tronco e nas extremi-
dades. Podem crescer rapidamente e tornar-se doloro-
sos, com comportamento agressivo local, sem tendên-
cia de resolução espontânea.7,9 Polipose hamartomato-
sa intestinal ocorre em 35% a 45% dos casos de SBRR,
mas sem associação com maior risco de malignidade.9
Os pólipos podem localizar-se ao longo de todo o
trato gastrointestinal, mais frequentemente no cólon e
no reto. Durante a infância, podem apresentar-se com
diarreia, dor abdominal, sangramento retal indolor,
anemia, intussuscepção e obstrução intestinal.
Considerando o fato de que a polipose hamartomato-
sa pode não se manifestar até a meia-idade, acompa-
nhamento de rotina anual com avaliação da hemoglo-
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bina e pesquisa de sangue oculto nas fezes pode ser
útil em seu diagnóstico precoce.7,9
O gene PTEN (phosphatase and tensine homologue
gene) é um gene supressor tumoral e tem papel signifi-
cante na via molecular de proliferação celular, migra-
ção e apoptose. Suas mutações resultam em prolifera-
ção celular desordenada e falha na morte celular pro-
gramada.9 A principal consequência clínica é o desen-
volvimento de hamartomas derivados de todas as três
camadas germinativas.9 Ocorre também aumento do
risco de certos tipos de tumores na idade adulta.
Mutações desse gene causam a síndrome de
Cowden (SC), caracterizada por triquilemomas
faciais, queratoses acrais, pápulas papilomatosas,
hamartomas benignos, macrocefalia e risco aumenta-
do de carcinoma de mama, tireóide, endométrio,
cólon e reto, além de linfoma não Hodgkin e melano-
ma, dentre outros.2,9,10 Também ocorrem em sua
variante, a doença de Lhermitte-Duclos, caracterizada
por gangliocitomas displásicos do cerebelo, que
podem cursar com hidrocefalia, ataxia e convulsões.2
Mutações idênticas às da SC foram demonstra-
das em pacientes com SBRR.2 Há também característi-
cas comuns entre SC e SBRR, como hamartomas,
macrocefalia e anormalidades tireoidianas.2,8 Existe o
relato de famílias nas quais a mesma mutação se
manifesta em diferentes indivíduos com fenótipos
mais consistentes com SC ou SBRR.2
Em razão dessa sobreposição clínica e genética,
a SBRR e a SC são aceitas como diferentes expressões
fenotípicas da mesma síndrome alélica e são referidas
coletivamente como síndrome do tumor hamartoma
PTEN (STHP).2,5,8,9 Screening, vigilância e prevenção de
possíveis malignidades são a base do tratamento dos
pacientes com STHP, particularmente os com SC.5 Esse
screening deve ser feito da seguinte forma:9
Menores de 18 anos: US anual de tireóide,
exame dermatológico, neurológico e psicológico
Maiores de 18 anos: US anual de tireóide,
mamografia anual, biópsia de endométrio ou US
transvaginal anual; a partir dos 40 anos, colonoscopia
bianual, US ou RNM renal bianual
Apesar de não ser documentado risco aumenta-
do de tumores malignos na SBRR, as semelhanças clíni-
cas e genéticas entre ela e a SC e o risco aumentado de
câncer nos pacientes com mutações no PTEN têm leva-
do alguns autores a recomendar que os pacientes com
SBRR sigam as mesmas recomendações de screening
para tumores malignos dos pacientes com SC.2,5,8,9 ❑
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REFERÊNCIAS
1. Lynch NE, Lynch SA, McMenamin J, Webb D. Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndro-
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA/ MAILING ADDRESS:
me: a cause of extreme macrocephaly and neurodevelopmental delay. Arch Dis
Gabriela Maria Abreu Gontijo
Child. 2009;94:553-4.
2. Blumenthal GM, Dennis PA. PTEN hamartoma tumor syndromes. Eur J Hum Genet.
Rua João Antônio Cardoso, 152. Bairro Ouro Preto
2008;16:1289-300. 31310-390 - Belo Horizonte – MG
3. Marsh DJ, Kum JB, Lunetta KL, Bennett MJ, Gorlin RJ, Ahmed SF, et al. PTEN Brasil
mutation spectrum and genotype-phenotype correlations in Bannayan-Riley- E-mail:gabrielagontijo@hotmail.com
Ruvalcaba syndrome suggest a single entity with Cowden syndrome. Hum Mol
Genet. 1999;8:1461-72.
4. Parisi MA, Dinulos MB, Leppig KA, Sybert VP, Eng C, Hudgins L. The spectrum and
evolution of phenotypic findings in PTEN mutation positive cases of Bannayan-
Riley-Ruvalcaba syndrome. J Med Genet. 2001;38:52-8.
5. Eng C. PTEN Hamartoma Tumor Syndrome (PHTS). In: Pagon RA, Bird TD, Dolan
CR, Stephens K, Adam MP, editors. Gene Reviews. Seattle (WA): University of
Washington; 1993-2001.
6. Perriard J, Saurat JH, Harms M. An overlap of Cowden's disease and Bannayan-Riley-
Ruvalcaba syndrome in the same family. J Am Acad Dermatol. 2000;42:348-50.
7. Latiff ZA, Atmawidjaja RW, RajaLope RJ, Syed Omar SA, Syed Zakaria SZ, Jamal
RA. Bannayan Riley Ruvalcaba syndrome. Ann Acad Med Singapore.
2010;39:578-2.
8. Marsh DJ, Coulon V, Lunetta KL, Rocca-Serra P, Dahia PL, Zheng Z, et al. Mutation
spectrum and genotype-phenotype analyses in Cowden disease and Bannayan-
Zonana syndrome, two hamartoma syndromes with germline PTEN mutation. Hum
Mol Genet. 1998;7:507-15.
9. Erkek E, Hizel S, Sanlý C, Erkek AB, Tombakoglu M, Bozdogan O, et al. Clinical and
histopathological findings in Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome. J Am Acad
Dermatol. 2005;53:639-43.
10. Tan MH, Mester JL, Ngeow J, Rybicki LA, Orloff MS, Eng C. Lifetime cancer risks
in individuals with germline PTEN mutations. Clin Cancer Res. 2012;18:400-7.

Como citar este artigo/How to cite this article: Gontijo GMA, Pinto CAL, Rogatto SR, Cunha IW, Aguiar S Jr, Alves
CAXM. Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba com hamartomas lipomatosos deformantes em lactente: relato de
caso. An Bras Dermatol. 2013;88(6):982-5.

An Bras Dermatol. 2013;88(6):982-5.