 O que é

 Etiologia
 Na dentição decídua
 Na dentição mista
 Na dentição permanente em pacientes jovens
 Em pacientes adultos
 Tratamento compensatório em jovens e adultos
 Tratamento ortocirúrgico
 Avaliar crescimento ósseo(índice carpal, vertebral e corticalização condilar)
 Expansão + mascara facial
 Protocolo manhaes
 Marpe+mascara
 Sistema ertty gap(pla+hyraxinvertido+elástico
 Mpo bucal shelf
 miniplacas
 Elasticos
 Alinhadores
 Pacientes fissurados
 Cirurgia ortognatica
 A má oclusão de Classe III, de origem essencialmente esquelética, produz uma acentuada
deformidade facial. A Classe III pode ser interceptada durante a fase de crescimento e
desenvolvimento craniofacial mediante o uso de aparelhos ortopédicos. O crescimento
mandibular, predominantemente endocondral na cartilagem condilar, obedece
essencialmente ao controle genético. Portanto, os efeitos dos aparelhos ortopédicos que
visam restringir o crescimento da mandíbula mostram-se limitados, o que conduz ao pobre
prognóstico de tratamento precoce da Classe III determinada pelo prognatismo mandibular.
Felizmente, o componente esquelético maxilar responde melhor à aplicação de forças
ortopédicas, já que o crescimento ósseo intramembranoso mostra-se mais susceptível a
influências extrínsecas ou ambientais. Deste modo, a Classe III morfologicamente definida
pelo retrognatismo maxilar, privilegia-se com o tratamento ortopédico.
 O diagnóstico ideal da má oclusão de Classe III deve ser precoce, se possível ainda na dentadura
decídua. Quanto mais cedo, a interceptação suscita maiores efeitos ortopédicos em detrimento dos
inevitáveis efeitos ortodônticos11. Além disso, devolver a estética à criança precocemente implica
contribuir para sua auto-estima, levando-se em consideração o fator psicológico 18.
 A má oclusão de Classe III agrava-se ao longo do crescimento, principalmente a partir da adolescência.
Deste modo, na criança, esta má oclusão não se apresenta totalmente definida, e as características
faciais e oclusais ainda sutis podem dificultar o diagnóstico. A identificação precoce desta discrepância
esquelética depende da observação minuciosa de uma série de características faciais, oclusais, e
cefalométricas que revelam forte tendência à Classe III. A ausência da proeminência zigomática ou
malar constitui o sinal facial que traduz o retrognatismo maxilar (Fig. 1.2, 2.2). A linha mento-pescoço
aumentada em relação à profundidade da face média e o ângulo mais agudo entre mento e pescoço
denunciam a contribuição da mandíbula na Classe III (caso 2).
 As características oclusais da Classe III nas dentaduras decídua e mista parecem bastante
variáveis. No caso 1, a paciente apresenta-se no primeiro período transitório da dentadura
mista, com mordida cruzada total. No caso 2, a mordida cruzada total apresenta-se
associada à mordida aberta devido ao hábito persistente de sucção (Fig. 2.3). Mesmo
diante da relação canino de Classe I, podemos classificar a má oclusão como Classe III,
baseando-se sobretudo no padrão facial, na relação interarcos e secundariamente nas
características cefalométricas.
 A observação radiográfica constitui um complemento para a análise clínica. Na radiografia
panorâmica, verifica-se a presença de todos os germes dos dentes permanentes não irrompidos e
a ausência de distúrbios de irrupção ou patologias. A telerradiografia em norma lateral deve ser
avaliada morfologicamente. Os números cefalométricos devem ser considerados com certa
cautela, porque pacientes Classe III freqüentemente apresentam a base do crânio encurtada. Com
o ponto "N" localizado mais posteriormente, obtém-se leituras errôneas das medidas
cefalométricas que utilizam a base do crânio como referência (SNA, Nperp-A, SNB, Nperp-P).
A conduta mais coerente para estes pacientes é a utilização de medidas que comparam o
comprimento efetivo da maxila (Co-A) e da mandíbula (Co-Gn) com os valores dados no Atlas
de Crescimento Craniofacial15. No caso 2, os valores iniciais para as medidas Co-A (78mm) e
Co-Gn (98mm), quando comparados às medidas de normalidade para a idade Co-A (81,5mm) e
Co-Gn (99,3mm), demonstram a maior participação da maxila que da mandíbula na composição
da Classe III. A altura facial ântero-inferior aumentada (60mm, quando se esperava 58mm,
segundo a tabela de McNamara), juntamente com a inclinação do plano mandibular aumentado
indicam, ainda, um predomínio de crescimento vertical neste paciente. A identificação do
prognatismo mandibular e do padrão vertical de crescimento empobrecem o prognóstico de
tratamento precoce, devido a menores chances de estabilidade pós-tratamento. No caso 1, as
medidas iniciais para Co-A (75mm) e Co-Gn (98mm) mostram também a maior participação da
maxila na determinação da Classe III, já que o Atlas de Crescimento mostra valores de
normalidade de 78,9mm para a maxila e 95,5mm para a mandíbula na idade de 6 anos. Porém, o
padrão de crescimento horizontal (SN.GoGn: 33º e AFAI: 62mm) contribui na definição de um
bom prognóstico de tratamento ortopédico.
 O tratamento precoce da má oclusão de Classe III direciona-se para a maxila, por meio da
expansão rápida da maxila (ERM) seguida pela protração maxilar2,6,8,9,11,12,23. A ERM,
além de corrigir a mordida cruzada posterior, estimula a atividade celular das suturas,
potencializando os resultados da protração13,19,27,28,29,30. A ERM pode ser realizada
utilizando-se o aparelho expansor tipo Haas20,21,24; com ganchos laterais soldados por
vestibular para receber os elásticos de protração (Fig. 1.8, 1.9, 2.8, 2.9). A ativação do
parafuso obedece ao protocolo de Haas7, extendendo-se aproximadamente por duas
semanas. Quando se observa a abertura do diastema interincisivos, por volta do 4º dia de
expansão, instala-se a máscara facial para tração reversa da maxila. Nota-se que a
protração maxilar inicia-se ainda durante a fase ativa da ERM1. O paciente é orientado a
utilizá-la 14 horas/dia, excluindo o período escolar. Há no mercado uma grande
variabilidade de aparelhos extrabucais de protração maxilar. No caso 1 optou-se pela
máscara facial de Turley, em que é necessária a moldagem facial (Fig. 1.13, 1.14); já no
caso 2, optou-se pela máscara pré-fabricada de Petit (Fig. 2.14, 2.15).
 Alcançada a sobrecorreção do trespasse horizontal, a máscara é utilizada como contenção,
somente para dormir, pois já se alcançou a sobrecorreção do trespasse horizontal. No caso
2, o aparelho expansor foi substituído por uma barra palatina fixa com grade, para facilitar
a higienização e correção da mordida aberta anterior (Fig. 2.22, 2.23, 2.24, 2.25). O
estabelecimento do trespasse vertical adequado, antes da remoção da máscara, apresenta
grande importância para a estabilidade do tratamento (Fig. 2.16).
 Após o uso da máscara de tração reversa da maxila, verificou-se o deslocamento anterior
da maxila, atestado pelo aumento do SNA, NperpA, e a rotação da mandíbula no sentido
horário, comprovado pelo aumento do SN.GoGn e redução do SNB, que conjuntamente
contribuíram para o aumento da convexidade facial (ANB e NAP) e para a melhora dos
contornos faciais. (Fig. 1.19, 2.19).
 No caso 2 após a suspensão da máscara facial, diante do componente de prognatismo
mandibular, prolongou-se a contenção ortopédica por mais um ano, com o uso noturno da
mentoneira (Fig. 2.26).
 DISCUSSÃO
 Uma vez diagnosticada a Classe III, deve-se considerar a possibilidade de interceptação precoce. Isso possibilita um
bom relacionamento oclusal, facial e psico-social, favorecendo o crescimento e desenvolvimento normal da criança.
 A correção da Classe III esquelética, por meio da expansão rápida aliada à tração reversa da maxila, resulta de uma
combinação de mudanças esqueléticas e dentárias que produzem a melhora significante do perfil facial. No entanto,
esta opção cabe somente à Classe III com envolvimento maxilar em sua configuração morfológica. Apesar do
diagnóstico e tratamento corretos, parece difícil prever a estabilidade dessa terapia, uma vez que dependerá do
padrão de crescimento do paciente pós-tratamento10. Contudo, pode-se realizar um prognóstico positivo ou negativo
baseando-se nas características morfológicas iniciais, isto é, considerando-se o componente maxilar ou mandibular
que compõe a Classe III, juntamente com o padrão de crescimento facial. No caso 1, a análise facial denunciava uma
significante deficiência maxilar com a mandíbula muito aceitável, e a paciente apresenta um padrão de crescimento
horizontal, que permitia as alterações verticais compensatórias, inerentes ao tratamento ortopédico. Uma vez que é
mais fácil o tratamento e a obtenção da estabilidade sobre o crescimento da maxila, esta paciente apresenta um
prognóstico bastante favorável. Portanto, possivelmente apresentará a manutenção dos resultados do tratamento
precoce ao longo do desenvolvimento subseqüente. Já no caso 2, o paciente apresenta um padrão de crescimento
vertical, e apesar da retrognatismo maxilar, a mandíbula apresenta-se com uma marcante participação na Classe III,
segundo a análise facial. Desta forma, neste jovem há maiores expectativas de recidiva e deve-se considerar a
possibilidade de um tratamento orto-cirúrgico ao término do seu crescimento.
 Uma vez que o crescimento pós-tratamento não pode ser previamente determinado, torna-se imprescindível a
sobrecorreção do trespasse horizontal e a manutenção da contenção por período adequado. Isto deve ser esclarecido
aos pais e ao paciente desde o início, para que eles estejam devidamente informados e convidados a cooperar com o
tratamento.
 CONCLUSÃO
 Ao realizarmos o tratamento precoce da Classe III esquelética, devemos ser realistas. Os
resultados poderão perpetuar-se ou a estabilidade será ameaçada com o retorno do padrão
de crescimento original. Todos os antídotos contra a recidiva devem ser utilizados: a
sobrecorreção do trespasse horizontal, o estabelecimento de um trespasse vertical
adequado para o travamento da relação sagital entre os arcos dentários, e a contenção
ortopédica por período prolongado. Ainda, faltaria à Ortodontia o controle da genética
humana. Portanto, é importantíssima a conscientização dos pais e pacientes desde o início
do tratamento, mantendo-os sempre como nossos cúmplices nessa "tentativa" de
tratamento precoce.
 Dentição decídua

Ortopedistas funcionais]
Mesioclusão

É classe I de angle, mas tem

Mordida cruzada anterior

Classe III usualmente, mas o ideal é padrão 3

Linha vertical verdadeira
Labiosuperior ok passando 2mm a frente
O inferior deveria estar coincidindo com a linha
 Linha queixo-pescoço ideal deve ter 80% da AFAI
 Ponto a e b
Indicativo a inicio pra cirurgia ortognatica, por conta da base
esquelética. Este é o momento onde devemos atuar. Não
esperar o paciente trocar os dentes e depois ver o q faz.
Chance de 70% livrar o paciente da cirurgia neste momento.
Logico que dependera de fatores genéticos do paciente que
não pode ser previstos por nós. Mas fato é que se não
intervirmos neste momento, certamente ele ira pra
ortognatica. Não devemos tirar do paciente este direito de
tentativa, deixando tudo bem claro aos responsaveis
 Devemos pensar no paciente como um filho, sobrinho. Eoferecer a ele um padrão melhor
de vida, pq um padrão melhor de respiração,mastigação e estética que vc oferecer, já será
mto válido, ainda que o paciente tenha que ir pra cirurgia posteriormente.

 Alguns fatores definirão se este paciente de fato irá para cirurgia posteriormente
 Fator intrínseco-vem com a pessoa, não muda-hereditário( perguntar se tem alguém na
família, se não glorias)
 Fatores extrínsecos – externos, são passiveis de mudança ( respiração, postura de língua,
padrão de mastigação para fazer a maxila crescer transversalmente e anteriormente --- este
fator ambiental, externo, que a gente consegue mudar, poder alterar até a expressão do
gene, fazendo com que a hereditariedade não seja tão expressiva
 Paciente chegou padrão 3, vc manipula em RC, ele ficou de topo, outro gloria! Chance
grande de dar certo.
 Se manipulou em RC e o paciente não foi nada com mandíbula para trás, é um indicativo
de que esta mesioclusao, este padrão 3, não seja nada postural, e sim esquelético

 Quando usar disjunção e mascara num paciente com mordida cruzada anterior- quando ele
tem até 3mm de trespasse dos incisivos inferiores em relação aos superiores (overjet
negativo de 2 a 3 mm) e quando levado em RC ele não recua nada..............obs(observar se
não é apenas inclinação dos incisivos)
 Caso tenha recuado um pouco na RC, aí pode entrar com um arco de eschler ou SN3
AH, MAS É SÓ POSTURAL, MAS AINDA
QUE FOSSE, SE VC NÃO TRATAR
TORNARIA CIRURGICO VOCÊ
PODERIA CORRIGIR COM UM
4X2, MAS NÃO CORRIGIRIA POSICAO
LINGUAL , NEM PROMOVE
CRESCIMENTO TRANSVERSAL NEM
ANTERIOR DA MAXILA, NÃO REEDUCA
LABIO,BOCHECHA, SISTEMA
ESTOMATOGNATICO ; COM 4X2 VC SÓ
MUDOU DENTE E PODE SER Q NÃO
TENHA ESTABILIDADE LA NA FRENTE.
PADRÃO I
ORTOGNATA
MESIOCLUSAO
 APARELHOS ORTOPEDICOS PARA
PADRAO III
 FRANKEl
 SN3
 ARCO DE SCHLER
 Bimler c
 Bionator invertido
Dentição decidua

 O paciente iniciou o tratamento aos 4 anos de idade, facilitando, assim, a atuação no sistema sutural maxilar.
O objetivo desta conduta foi melhorar o relacionamento ântero-posterior e transversal dos maxilares. A
expansão maxilar foi realizada com o uso do expansor de McNamara (Figura 2), caracterizado pelo
recobrimento oclusal, em resina, das cúspides dos dentes posteriores, formando, desta forma, um plano
posterior em acrílico, que facilita o destravamento da mordida, pois libera a região anterior das interferências
oclusais provocadas pelo cruzamento da mordida. As ativações do expansor foram realizadas segundo o
seguinte protocolo: a primeira ativação foi realizada no consultório, com 2/4 de volta e, os responsáveis pelo
paciente realizavam as ativações em casa, totalizando 2/4 de volta ao dia, divididos em ¼ pela manhã e ¼
antes de dormir. As ativações transversas foram realizadas até atingir a sobrecorreção. Além do aumento de
perímetro do arco, almejava-se a desarticulação das suturas do complexo nasomaxilar e uma tração
esquelética verdadeira da maxila, tendo em vista a idade do paciente. Logo em seguida, foi instalada a
máscara facial de Petit para a tração reversa da maxila com elásticos ½ pesados, prescritos por 16 a 18 horas
diárias. Após 6 meses de uso da máscara a face já apresentava melhora (Figura 2), mas o uso foi prescrito até
completar um período de 11 meses para a sobrecorreção e manutenção dos resultados alcançados.
Inicialmente a força utilizada foi de 225g cada lado e posteriormente foi aumentada para 400g cada lado.
 Foi utilizada a máscara até que o trespasse horizontal fosse sobrecorrigido de 3 a 4 mm. Na
reavaliação após 1 ano do final do tratamento, foi observada a necessidade de conter o
hábito de projeção mandibular que o paciente apresentava. Desta maneira, foi instalado um
aparelho removível com alça invertida de Bionator, plano de mordida posterior, grampos
de retenção, expansor e molas digitais de vestibularização dos incisivos superiores (Figuras
3 e 4). O paciente retornou após 3 anos do início do tratamento para nova supervisão com
característica facial agradável, expressando controle do padrão de Classe III (Figura 5
 Em muitos casos de maloclusão de Classe III, o cruzamento da mordida anterior é acompanhado também da
posterior, reforçando a indicação da disjunção maxilar. Do ponto de vista esquelético, a associação da
disjunção maxilar com a tração reversa da maxila é favorável, pois o crescimento das suturas da maxila é
passível de estimulação, o que favorece consideravelmente a mecânica ortodôntica de protração maxilar
(MEDEIROS et al., 2019). Porém, quanto mais tardio for a intervenção, menos ativas estarão essas suturas,
que são o sítio de crescimento da maxila, sendo menor o efeito ortopédico e maior o efeito dentoalveolar
(SUASSUNA et al., 2018). A disjunção da maxila pode ser realizada por meio de aparelhos expansores
fixos, que podem ser dentomucossuportados, como o Haas, e os dentossuportados, como o Hyrax e o
McNamara. Todos apresentam um parafuso expansor localizado paralelamente à sutura palatina mediana e,
quando ativados propiciam o afastamento da sutura, caracterizada pelo surgimento de diastema entre os
incisivos centrais superiores e visualizada por meio de uma radiografia oclusal. O acúmulo de forças junto
às suturas pterigopalatina, frontomaxilar, nasomaxilar e zigomáticomaxilar, quando tracionadas pela máscara
de protração, estimulam o crescimento maxilar (SCANAVINI et al., 2006). Nestes casos, ganchos bilaterais
são adicionados na região anterior do aparelho para fixação dos elásticos de tracionamento. O disjuntor
descrito por McNamara apresenta uma camada de acrílico de 3mm sobre as faces oclusais dos dentes como
plano de mordida. Isto diminui o efeito extrusivo da disjunção, funcionando como um batente posterior (bite
block), e a as interferências oclusais, favorecendo a correção da mordida posterior e também da anterior
(McNAMARA JUNIOR, 1987). Quanto à protração maxilar, diversos dispositivos com ancoragem
extrabucal podem ser utilizados: máscara facial tipo Delaire, máscara facial tipo Petit, máscara facial de
Turley e Sky Hook, entre outras. Nenhum deles é mais ou menos eficiente e considera-se que o conforto do
paciente e a habilidade do profissional no manuseio do aparelho são as variáveis mais importantes para a sua
escolha (MIGUEL et al., 2008).
 O tratamento consistiu na correção da maloclusão de Classe III pela disjunção da maxila
com disjuntor de McNamara e máscara de Petit para protração maxilar. O aparelho foi
instalado, com ativação inicial de ½ volta e, posteriormente, ¼ de volta pela manhã e ¼ de
volta à noite. As ativações foram realizadas pela mãe e monitoradas até que houvesse o
descruzamento da mordida posterior com sobrecorreção. O tempo de ativação do parafuso
do disjuntor foi de oito dias (Figuras 8 a 11). Assim que a disjunção foi finalizada e o
parafuso expansor travado (Figura 12), foi instalada a máscara de Petit, com recomendação
de utilização de 14 horas por dia. Durante toda a fase de ativação, as forças foram mantidas
em aproximadamente 250g de força de cada lado até a sobrecorreção, quando observou-se
trespasse anterior de 2mm, totalizando nove meses de uso do aparelho de Petit (Figuras 13
a 18). Ambos os aparelhos foram mantidos como contenção e removidos um ano e um mês
após a instalação da máscara de Petit. Nessa fase já haviam esfoliados os incisivos
decíduos (Figuras 19 a 21). Um aparelho ortopédico de Klammt de classe III foi instalado
como contenção e para a continuidade do tratamento da maloclusão de Classe III,
corrigindo a postura de lábio e língua, e estimulando o correto crescimento das bases
ósseas (Figuras 22 a 24)
 Atualmente, a má oclusão de classe III é um dos grandes desafios da Ortodontia. Isso se
deve ao fato dessa má oclusão possuir características que comprometem a estética facial,
somado a um prognóstico de tratamento desfavorável, principalmente se a sua etiologia for
de origem genética.
 A classe III de Angle é definida quando a cúspide mésio vestibular do primeiro molar
superior permanente oclui distalmente ao sulco mésio vestibular do primeiro molar inferior
permanente. 2 Essa má oclusão pode ser caracterizada por uma deficiência de crescimento
maxilar (retrusão maxilar), por um excesso de crescimento mandibular (prognatismo
mandibular) ou pela combinação de ambos. A combinação desses dois fatores torna o
tratamento ainda mais complexo, levando ao comprometimento do perfil facial.
 A discrepância dentoesquelética negativa entre maxila e mandíbula, na relação sagital, é
definida principalmente, pela presença de perfil facial reto ou côncavo e excesso do terço
facial inferior. Podem também apresentar atresia maxilar, protrusão do lábio inferior ou
mordida cruzada anterior.
 A relação de classe III pode ser classificada em: dentária, esquelética ou funcional. As
dentárias e esqueléticas se referem a problemas no crescimento, forma e tamanho do
complexo maxilomandibular. Quando ela é funcional, não existe problema esquelético,
mas sim, um contato prematuro que redireciona a mandíbula para uma posição incorreta.
 As características morfológicas do padrão III podem ser detectadas na infância, e se
mantêm semelhantes na fase adulta, por isso, o tratamento deve ser iniciado o mais
precocemente possível. 5 Para pacientes jovens, recomenda-se a expansão rápida da
maxila associada à protração maxilar, juntas elas produzem uma resposta mais rápida. 3 O
objetivo da expansão rápida da maxila é liberar a maxila do contato com outras suturas
faciais, estimular resposta celular para permitir reação positiva às forças de protração e
permitir a movimentação da maxila para frente e para baixo. 6
 Após a expansão, deve-se realizar a protração maxilar, que dentre seus efeitos, está o
redirecionamento do crescimento mandibular para baixo e para trás, associado à rotação
mandibular. 6 Essa terapia resulta em alterações dentárias e esqueléticas.
Esqueleticamente, existe um deslocamento anterior da maxila e rotação para baixo e para
trás da mandíbula, isso resulta em melhoria do perfil facial. Dentariamente, ocorre
vestibularização dos incisivos superiores e lingualização dos incisivos inferiores, como
tentativa de compensar a mordida cruzada anterior. 7
 Para os pacientes que já finalizaram seu surto de crescimento puberal, há duas alternativas:
tratamento ortodôntico compensatório ou tratamento ortodôntico associado à cirurgia
ortognática. A escolha do tratamento deverá ser realizada em conjunto com o paciente,
levando em consideração: a queixa principal e as expectativas do mesmo quanto ao
tratamento; gravidade da discrepância maxilo-mandibular; condição dentária e periodontal
e a presença ou não de crescimento. 8 O tratamento ortodôntico compensatório é indicado
para pacientes com classe III esquelética pouco severa; sem potencial de crescimento e
com equilíbrio facial. Essa camuflagem melhora a oclusão 11 dentária, sem corrigir o
problema esquelético. Para os pacientes com grandes alterações faciais, o tratamento
ortodôntico associado à cirurgia ortognática é o mais indicado.
 CAPELOZZA FILHO, L. et al. Tratamento Ortodôntico da Classe III: Revisando o Método (ERM e Tração) por meio de um caso clínico. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 6, p. 99-119, nov./dez. 2002.
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