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Artigo de Fonoaudiologia

Terapia Interdisciplinar: Expansão Rápida e Tração


Maxilar com Acompanhamento Fonoaudiológico
Interdisciplinary therapy: Rapid Maxillary Expansion and Maxillary
Protraction with Speech Therapy

Resumo característica morfogenética da má


A terapia interdisciplinar propõe oclusão de Classe III, por deficiên-
a integração dos profissionais na cia do terço médio da face.
conduta do tratamento das ano- O desenvolvimento ósseo e
malias craniofaciais. A má-oclusão muscular, por sua vez, estão em
de classe III pode ser definida como íntima relação e alterações como
Marcio Augusto
Bortolozo uma discrepância esquelética fa- essa podem afetar tanto um quan-
cial, que com o crescimento vem to o outro.
acarretar distorções morfológicas Jabur16, falando especificamente
e funcionais ao paciente. Mesmo de alterações funcionais em casos
sendo de baixa incidência na po- de Classe III, com alterações ósseas
pulação, é bastante preocupante presentes, comenta que tais indiví-
em relação a seu prognóstico. O duos podem apresentar dificulda-
objetivo deste artigo foi abordar de des de vedamento labial e língua
forma clínica a importância desta alargada, entre outros. Nesse caso,
interrelação entre os profissionais a autora acredita haver uma adap-
para a obtenção do equilíbrio entre tação postural em conseqüência do
as estruturas dos sistema estoma- meio próprio.
tognático. Tendo em vista as diversas al-
terações comumente encontradas
INTRODUÇÃO nesses indivíduos, apresentaremos
A conduta precoce no tratamen- um caso clínico com tais carac-
to da mordida cruzada posterior terísticas, com o objetivo de de-
e/ou anterior tanto pelo reflexo so- monstrar o quanto protocolos com
cial como pelo ganho biológico ao utilização de terapias conjuntas
crescimento crânio-facial, é unâ- no tratamento de tais alterações,
nime na literatura, principalmente podem trazer benefícios para o
quando o padrão facial revela uma paciente tratado.

Marcio Augusto Bortolozo *


Marileda Cattelan Tomé **
Adriana Rúbia Krüger ***
Palavras-chave:
Má-oclusão Classe III. * Professor da Disciplina de Motricidade Oral e Oclusão Dentária do Curso de Fonoaudiologia da Universi-
Máscara facial. Expansão dade do Vale do Itajaí - UNIVALI; Residência e Especialização em Ortodontia pelo HRAC - USP, Bauru - SP
** Fonoaudióloga, Professora do Curso de Fonoaudiologia da Universidade do Vale do Itajaí - UNIVALI, Mestre
rápida da maxila. Tração em Distúrbios da Comunicação Humana - UFSM/UNIFESP.
maxilar. Fonoaudiologia. *** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Associação Maringaense de Odontologia.

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REVISÃO DA LITERATURA que os levam a esses padrões. exemplo, tende a ser realizada
A má oclusão de Classe Em relação aos aspectos fun- com utilização excessiva do
III constitui uma discrepância cionais, o grande problema dos dorso da língua, na tentativa
predominantemente esquelética indivíduos Classe III envolve o de esmagar o alimento contra
cuja prevalência na população posicionamento lingual. De uma o palato. Quanto à deglutição,
branca oscila entre 1% e 5%29. maneira geral, a língua será a autora observou ser comum a
Na população brasileira a preva- posicionada sobre a mandíbula realização de movimentos asso-
lência é de 3%36. Na população por sua maior largura e pro- ciados de cabeça e de muscula-
chinesa e japonesa, no entanto, fundidade em relação à maxila. tura perioral durante a função,
a incidência da má oclusão de Marchesan24 aponta que em sua bem como a anteriorização de
Classe III pode alcançar a cifra experiência há uma diferença língua, que geralmente encon-
de 14%30. significativa no trabalho miote- tra-se hipotônica, larga e no
Esta má oclusão pode ser rápico entre indivíduos Classe soalho da boca.
definida como uma discrepância III com face longa e indivíduos A diversidade morfológica
esquelética facial caracterizada Classe III com face curta, evi- constituinte da má oclusão de
por uma posição anterioriza- denciando que as faces curtas Classe III determina prognósti-
da da mandíbula em relação são mais fáceis de tratar pelo cos diferentes para o seu trata-
à base craniana e/ou maxila. fator muscular. mento não cirúrgico. Esse trata-
Esta discrepância facial pode A autora também comenta mento é possível6,35 e depende
resultar de uma diversidade de o fato dos melhores resultados principalmente do diagnóstico
combinações morfológicas entre ocorrerem quando o indivíduo é estrutural, da gravidade da dis-
as bases apicais, maxila e man- acompanhado precocemente. crepância, do comprometimento
díbula, tanto no sentido sagital O posicionamento habitual vertical da face e da presença
(prognatismo mandibular, retru- da língua é geralmente referido e intensidade de compensação
são maxilar ou combinação de como estando rebaixado. Car- dentária (protrusão dentária
ambos) como vertical (excesso doso, Giellow e Mattos7 a partir superior e retrusão dentária in-
ou diminuição da altura facial da avaliação cefalométrica e fo- ferior). Outro fator relevante é a
anterior inferior). noaudiológica de 19 indivíduos idade de atuação.
Os pacientes com má oclu- com Classe III, encontraram um O tratamento da má oclusão
são de Classe III apresentam posicionamento de língua com o de Classe III visa a obtenção de
normalmente retrusão maxilar, dorso rebaixado ocupando 27 a uma face harmoniosa. Portanto,
protrusão dentária superior, 57% da cavidade oral e o terço seu diagnóstico e seu prognósti-
prognatismo mandibular, retru- anterior da língua “repousando” co de tratamento relacionam-se
são dentária inferior e excesso na face lingual dos incisivos in- diretamente com o padrão facial
de altura facial anterior inferior. feriores. do paciente.
Clinicamente, apresentam um Bianchini3 ao falar sobre ca- A discrepância esquelética
perfil côncavo, uma retrusão racterísticas da avaliação fono- de Classe III é diagnosticada,
da área naso-maxilar, e uma audiológica em pacientes com a princípio, clinicamente pela
proeminência do terço inferior perfil côncavo e, portanto, nas análise dos traços faciais. Nes-
da face. O lábio inferior é ge- situações de Classe III esqueléti- ta análise clínica leva-se em
ralmente protruído em relação ca, refere que em casos de arco consideração o comprimento e
ao lábio superior. O arco den- inferior maior e mais profundo, o ângulo da linha queixo-pes-
tário superior é freqüentemente a língua mantém-se baixa no coço, a convexidade da face
muito mais estreito que o arco soalho bucal, tendo sua base média e o terço inferior da face.
inferior, e o trespasse vertical e mais alargada e posição mais Porém, a complementação pela
horizontal podem variar de re- plana. cefalometria é fundamental para
duzidos a invertidos. Pode , ainda, apresentar-se hipotô- o diagnóstico6.
Do ponto de vista funcional, nica em sua base, porque tem mui- Segundo Kerr et al.20, pode-se
Bianchini2 alerta para o fato de to espaço disponível (Bianchini2, delimitar o tratamento cirúrgico/
que a constatação das altera- 1995, p. 140). ortodôntico baseando-se nas
ções funcionais em pacientes Krakauer21 refere que nos ca- medidas cefalométricas.
com desproporções maxilo- sos de Classe III, pode-se espe- O trabalho de Chang, Ki-
mandibulares, deve levar em rar o aparecimento de alterações noshita e Kawamoto8 demons-
conta as relações esqueléticas funcionais. A mastigação, por tra que a má oclusão de Classe III

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surge precocemente, já a partir da mento de uma Classe III severa, como uma melhor competência
dentadura decídua, sendo visível na qual somente o tratamento e postura labial. As mudanças
a participação da mandíbula na cirúrgico seria possível5. dento-alveolares são principal-
configuração facial. Em alguns De acordo com McNamara mente a linguoversão dos incisi-
casos, a Classe III não está es- Jr.27 a época mais adequada vos inferiores e a vestibulover-
tabelecida por completo preco- para intervenção precoce num são dos incisivos superiores.
cemente, mas passa a se definir paciente Classe III é na erupção A aplicação de força através
com o crescimento ósseo12,19. inicial dos incisivos centrais su- dos aparelhos de tração é feita
O prognatismo mandibular é periores. Fields apud Proffit31 re- normalmente sobre os dentes
considerado o fator fundamen- comendou que a tração maxilar para obtenção de mudanças
tal da Classe III, mas a retrusão fosse iniciada antes dos 9 anos esqueléticas. A utilização dos
maxilar compõe esta discrepân- de idade para produzir mais al- dentes deste modo é necessária,
cia com bastante freqüência. terações esqueléticas e menos enquanto nenhum outro méto-
A efetividade do tratamento movimento dentário. do de aplicação de forças está
ortopédico relaciona-se com Há indicação para uma ex- disponível. Infelizmente esta
o comportamento da maxila. pansão prévia27,28,41 mesmo em aplicação indireta de força limita
Quanto maior for o envolvimen- casos em que a expansão lateral o potencial de mudança ortopé-
to maxilar e menor o prognatis- não é necessária, a fim de faci- dica e freqüentemente provoca
mo mandibular, melhor será litar o tracionamento maxilar. movimento dentário indesejá-
o prognóstico do tratamento Starnbach, Bayne, Cleall e Sub- vel4,17. Jackson, Kokich, Shapi-
precoce. telny39 perceberam que a expan- ro18 relataram inclinação dental
O diagnóstico adequado é são do palato não afetou apenas significante pela aplicação da
indispensável para a decisão do a sutura inter-maxilar, mas força extraoral direcionada an-
tratamento. Devem ser usados todas as suturas circundantes. teriormente para os “splints”
métodos que avaliem o tama- Turley41 sugeriu que a expansão dento-suportados em macacos
nho da maxila e da mandíbula, maxilar “desarticula” a maxila e macaca nemestrina.
suas relações proporcionais e inicia uma resposta celular nas A utilização de ancoragem
como estão posicionadas no suturas que a circundam, permi- esquelética para a aplicação de
sentido sagital. O envolvimento tindo uma reação mais positiva forças diretamente sobre o osso
da maxila é conclusivo para a das forças de tração. seria ideal. Dois métodos de
opção do tratamento precoce e Em relação à máscara facial, ancoragem esquelética já foram
uma avaliação de antecedentes o primeiro autor a estudar e di- relatados: anquilose intencional
hereditários serve para ajudar a vulgar o uso da máscara facial de dentes13,22 e implantes intra-
definir o prognóstico. foi Delaire em 1971. Entretanto, ósseos11,32,33,38,40. Kokich, Shapi-
A opção pela correção em cientificamente este aparelho só ro, Oswald, Koskinen-Moffett e
idade precoce é unânime na li- veio a se tornar mundialmente Clarren tentaram usar caninos
teratura1,9,14,23,26,34. conhecido através de Petit (Mc- decíduos anquilosados intencio-
Se houver oportunidade, o NAMARA, Jr.27) que modificou os nalmente para realizar a tração
tratamento deve iniciar na den- conceitos básicos de Delaire, idea- reversa da maxila com algum
tadura decídua, após os 5 anos lizando um novo tipo de máscara sucesso. O uso dos dentes decí-
de idade, mas também há um facial capaz de gerar uma quanti- duos anquilosados, no entanto,
efeito ortopédico significativo dade de força maior, diminuindo limitou o uso da tração reversa
na dentadura mista. Contudo, a o tempo de tratamento. da maxila ao período anterior
partir da dentadura permanente, O tratamento traz como re- à reabsorção e esfoliação dos
o efeito é limitado essencial- sultados mudanças esqueléticas dentes decíduos. Os implantes
mente a movimentos dento-al- e dento-alveolares. Mudanças podem ser colocados em vários
veolares5. esqueléticas são os movimentos pontos ósseos, mas apenas os
Nos casos de Classe III in- maxilares anteriores e a rotação implantes de titânio osseointe-
cipiente, em que inicialmente mandibular para baixo e para grados têm mostrado estabilida-
estão envolvidas apenas es- trás com uma diminuição do de a longo prazo.
truturas dento-alveolares, o prognatismo e um aumento do Uma pesquisa realizada por
tratamento precoce favorece terço inferior da face. Estas mu- Smalley et al.37, demonstrou
o desenvolvimento normal da danças induzem modificações que as mudanças verticais as-
face e pode evitar o estabeleci- favoráveis no perfil facial, assim sociadas com o deslocamento

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anterior do complexo maxilar Este estudo demonstrou clara- do mento no selamento labial.
podem ser controladas pela mente a capacidade de adaptação Em norma lateral (Fig. 1B), o
mudança da direção da força das articulações suturais. Jackson, perfil é reto tendendo a cônca-
aplicada nos implantes osseoin- Kokich, Shapiro17,18, encontraram vo, com deficiência na projeção
tegrados. Segundo Ishii et al.15, relação entre o grau de recidiva e do osso zigomático, um bom
na tração com apoio posterior, o tempo de contenção. ângulo naso-labial, linha e ân-
há uma movimentação mais gulo queixo pescoço aceitáveis.
anterior da maxila juntamente CASO CLÍNICO A equivalência de crescimento
com uma rotação mais anterior Paciente leocoderma, com entre maxila e osso zigomático
e superior do assoalho nasal, 4 anos e 2 meses de idade, do alerta quanto à posição da maxi-
quando comparada com a tra- gênero feminino. Quanto ao la, revelando sua contribuição na
ção a partir do primeiro pré-mo- histórico de desenvolvimento a arquitetura da face.
lar. Assim, se o paciente apre- mãe relata nascimento prematu-
sentar uma tendência à mordida ro e dificuldade no aleitamento, Exame intrabucal e de
aberta, o local de escolha fica mesmo artificial, tendo neces- modelos
um pouco mais para anterior. sidade do uso complementar Na fase da dentição decídua,
Autores como McNamara Jr.27 de sonda para alimentação. o exame intrabucal mostrou:
e Turley41, preconizam o uso do Até o quinto mês sua nutrição - um plano terminal mesial
apoio em caninos. foi realizada com mamadeira e do lado direito (Fig. 2A) e reto
Em relação à sobrecorreção leite no copinho, pois não tinha do lado esquerdo (Fig. 2C), de-
esses mesmos autores, reco- muito estímulo para sucção. A vido ao molar cruzado.
mendam uma sobrecorreção do partir do quinto mês passou a - chave de canino em Classe III
overjet em torno de 2 a 4 mm ter complemento com papinhas. do lado direito (Fig. 2A) e Classe I
e a contenção da tração maxilar Manteve hábito de chupeta até do lado esquerdo (Fig. 2C), onde os
por 3 a 6 meses com o uso do os dois anos de idade. Quanto caninos encontram-se cruzados.
aparelho à noite. à herança genética não relatou - mordida cruzada posterior uni-
O estudo realizado por Smal- característica semelhante deste lateral do lado esquerdo (Fig. 2C).
ley et al.37, em animais encontrou padrão facial na família. - mordida cruzada anterior
resultados experimentais relati- com pequena abertura da mor-
vamente estáveis. O complexo Análise facial dida (Fig. 2B).
maxilo-facial recidivou por volta Na avaliação em norma fron- - espaço primata no arco in-
de 20%, e quase toda recidiva tal (Fig. 1A) observa-se uma face ferior e diastemas entre caninos
ocorreu durante as primeiras mesocéfala, simétrica, com equi- e incisivos laterais, o que não
duas semanas. Encontrou-se que líbrio dos terços médio e inferior. ocorre no arco superior, evi-
o movimento esquelético é mais Os lábios em repouso mantêm- denciando uma provável atresia
estável que a inclinação dental. se entreabertos e há participação maxilar (Fig 2 A,B,C).

A B C
FIGURA 1 - Fotos extra bucais iniciais.

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A B C
FIGURA 2 - Fotos intra bucais iniciais.

FIGURA 3 - Radiografia panorâmica inicial. FIGURA 4 - Radiografia cefalométrica.

- postura lingual inadequada Na análise de McNamara o Avaliação Fonoaudiológica


com interposição no repouso. Nperp-A é de -3,0mm, chaman- Baseando-se na premissa de
do a atenção quanto à posição que forma não deve ser prioriza-
Avaliação radiográfica da maxila já que o Nperp-Pog de da sobre a função ou vice-versa,
A radiografia panorâmica (Fig. -8,15mm está próximo do nor- a paciente foi encaminhada para
3) mostra um desenvolvimento mal para a idade da paciente. avaliação fonoaudiológica.
normal da oclusão, compatível
com a idade cronológica, sem QUADRO 1
Medidas cefalométricas pré e pós expansão e tração maxilar.
anomalias presentes. Na análise
cefalométrica (Quadro 1) po- Padrão de Esqueleto Cefálico Inicial Final
demos constatar um perfil reto NA.Pog 1,92º 9,36º
com NA.Pog reduzido a 1.92º, SN.Gn 66,57º 67,83º
um padrão de crescimento ten- Ocl.SN 23,25º 20,67º
dendo a vertical com os ângulos (GoGn).(SN) 37,57º 34,79º
SN.Gn = 66.57º, (GoGn).(SN) = Avaliação Clássica - Riedel Inicial Final
37.57º. A relação entre as bases SNA 75,24º 81,50º
apicais mostra um ANB de 0.42º, SNB 74,83º 77,02º
considerado baixo pela idade
ANB 0,42º 4,48º
da paciente, em que seria mais
SND 70,27º 73,47º
aceitável 4.0º de ANB. O com-
Avaliação de McNamara Inicial Final
primento efetivo da maxila (CoA)
Co-A 75,58 mm 82,04 mm
é de 75.58mm e da mandíbula
(CoGn) é de 96,66mm tendo Co-Gn 96,66 mm 102,52 mm

uma diferença significante maxi- Diferença Mx - Md 21,08 mm 20,48 mm


lo-mandibular de 21mm. Alt. Facial Ant. Inferior 62,17 mm 64,38 mm

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Bianchini3 ressalta que o ção labial; bastante o tratamento quando
principal objetivo da avaliação • musculatura facial adequada; a genética está codificada ao
fonoaudiológica é verificar se Aspectos funcionais: prognatismo mandibular. A
existem desequilíbrios muscu- • mastigação unilateral es- relação de caninos de Cl. III do
lares e funcionais que possam querda, com lábios entreabertos ponto de vista oclusional (Fig. 2
interferir de maneira negativa na e movimentos compensatórios A, B, C) alerta a uma deficiência
funcionalidade do sistema esto- de região perioral; dento alveolar caracterizada por
matognático. A autora acrescenta • deglutição com projeção uma maxila atrésica com o arco
que tais desequilíbrios podem lingual anterior para todas as superior sem diastema, já que o
interferir no tratamento que está consistências testadas, adaptada espaço primata é evidente ape-
sendo realizado ou os que estão à alteração oclusal apresentada; nas no arco inferior.
em andamento. • fala: projeção lingual na
Na primeira avaliação fo- produção dos fonemas /t/ e /d/ Tratamento Ortodôntico
noaudiológica, realizada em e dessonorização de fonemas Tendo em vista as altera-
abril de 2001, S. apresentava sonoros; ções relatadas, a terapia res-
as seguintes características im- Felício10 comenta que a tringiu-se a um tracionamento
portantes: normalização das funções, ge- maxilar com prévia expansão,
Aspectos morfológicos: ralmente não se dá apenas em proporcionando uma resposta
• Língua e lábios de aspecto conseqüência da correção or- semelhante ao seu crescimento,
volumoso, sendo que o segmen- todôntica, porque os músculos deslizando a maxila para trás,
to inferior do lábio mostrava-se tendem a manter os mesmos deslocando para frente e para
hipofuncionante; níveis e padrões de atividade. baixo. A desarticulação das
• pouca tensão da língua em O tratamento fonoaudiológi- suturas promovida pela expan-
resposta à contra-resistência; co, por sua vez, pode fortalecer são rápida é necessária mesmo
• posição habitual de repouso o tratamento ortodôntico, pelo quando a maxila não necessita
da língua contra dentes anterio- fato de ser um atendimento se- de aumento transversal.
res (Fig. 2B, Fig. 5); manal em que há um processo Dessa forma preconizou-se o
• os lábios não mostravam terapêutico mais estreito entre o aparelho tipo Haas com gancho
postura totalmente alterada, profissional e o paciente. (Fig. 6) para protração maxilar e
sendo que S. ora mantinha No caso de S., havia alteração o uso da máscara facial (Fig. 7)
lábios entreabertos e ora veda- funcional, o que justificava não foi solicitado assim que observou-
dos; somente o uso de um dispositivo se a abertura da sutura palatina,
• dificuldade na execução do mecânico, mas também de um evidenciada pelo diastema entre
movimento de sucção de língua trabalho funcional associado. os incisivos. Após a consolidação
contra o palato e de lateraliza- da sutura palatina mediana o
Diagnóstico e Planejamento aparelho tipo Haas foi substituído
Ortodôntico
A análise facial evidencia a
tendência esquelética de Cl. III
principalmente no sorriso, des-
tacando uma retroposição ma-
xilar (Fig. 1A,B,C). A etiologia
multifatorial da Cl. III dificulta

FIGURA 5 - Paciente na primeira FIGURA 6 - Expansor tipo Hass com FIGURA 7 - Máscara facial tipo Petit.
avaliação fonoaudiológica gancho para tracionamento.

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por uma contenção fixa com Resultado Pós Terapia Orto- e tração maxilar. O giro espacial
grade impedidora e gancho (Fig. dôntica horário esperado da mandíbu-
8B, Fig. 9) para tração maxilar e As medidas cefalométricas la, assim como o deslocamento
a expansão conseguida se man- vêm justificar as alterações mor- anterior e inferior da maxila são
teve estável (Fig. 8 C, D). fológicas resultantes da expansão evidenciados na sobreposição dos
traçados cefalométricos inicial e
final (Fig. 10).
A terapia de expansão e tração
maxilar resultou em um ganho de
6.46mm no comprimento maxilar
no período de 2 anos e 2 meses.
Considerando-se que o incremen-
to anual médio do comprimento
maxilar (Co-A) segundo o padrão
A B Bolton para esta faixa etária é de
1.6mm, o ganho real obtido pelo
tratamento foi de aproximada-
mente 3.26mm.

Tratamento Fonoaudiológico
S. iniciou o tratamento fo-
noaudiológico após a expansão
maxilar, durante a fase de tração
C D maxilar com o uso da máscara
FIGURA 8 - A) Seqüência da pré-expansão; B) contenção com grade e gancho para
facial. Neste período a mesma
tracionamento, C) pós-expansão e D) após erupção dos primeiros molares.

FIGURA 9 - Fotos intra-bucais com grade impedidora e gancho para tração.

FIGURA 10 - Terradiografias inicial, final e sobreposição basio-nasio centrado na fissura pterigomaxilar.

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recusava-se a fazer uso da más- cavidade oral e até mesmo que serviria como coadjuvante
cara. Iniciou-se, portanto, um desrespeitando as dimensões na continuidade do trabalho
trabalho de estímulo ao uso da da língua, o usuário seja le- desenvolvido.
máscara facial com o reconhe- vado a fazer compensações, Nesse caso, especificamente,
cimento da região oral e sobre a até que acusticamente sua devido à dificuldade encontra-
importância da respiração nasal fala fique o mais próximo do da pelo ortodontista no uso da
associado ao trabalho de outras normal. Essas compensações, máscara facial, optou-se por
funções. muitas vezes, podem ser vis- utilizar o apoio de situações que
Tal terapêutica foi instituí- tas, quando a criança “joga” a despertassem o interesse de S.
da baseada nos pressupostos língua por baixo da grade, ou pela melhora no aspecto estéti-
de Marchesan24 que refere que quando, sendo grande demais co. Para tal utilizou-se de ma-
não é possível o fonoaudió- para a cavidade, contida em terial elucidativo (modelos em
logo mudar uma função sem espaço pequeno atrás da gra- gesso, fotos, radiografias, etc...)
que o paciente compreenda a de, provoque imprecisão arti- e de “cartas terapêuticas”, como
necessidade da mudança. A culatória. Podem ocorrer ainda mostra o exemplo na figura 12.
autora comenta, ainda, sobre compensações tais como, pro- (foram omitidos nomes). Nessas
a dificuldade de colocação da jeção da língua contra a grade cartas eram tratadas questões
língua em posição adequada ou um maior abaixamento da relativas ao processo terapêutico
quando há um espaço, no mandíbula, alterando relações de um personagem fictício que
caso a mordida aberta ante- posturais importantes. vivia a mesma situação apre-
rior, no qual a língua tende a Trabalhou-se também, com sentada por S. As cartas eram
projetar-se. orientação sobre as novas escritas pela fonoaudióloga e
Em relação à grade escolhida posturas de repouso a serem enviadas pelo correio e da mes-
para contenção lingual, acredi- assumidas pela língua e pelos ma forma, S. respondia a carta
ta-se que esta mostrou-se como lábios. (ditada pela paciente e escrita
um elemento complementar Sobre tal aspecto, Marche- pela responsável) enviando-a
para eficiência do tratamento, san24 propõe um trabalho di- para o endereço do suposto per-
uma vez que, associada ao tra- recionado ao selamento labial sonagem (clínica).
tamento fonoaudiológico, impe- quando a mordida permite Tal estratégia colaborou para
dia a ação mecânica inadequada fazê-lo. Tal trabalho, segundo que S. refletisse acerca de uma
da língua ao mesmo tempo em ela é, muitas vezes, preferencial situação problema, estimulan-
que o trabalho de reeducação ao próprio trabalho com a lín- do-a para o uso da máscara e da
funcional ocorria. gua, pois com a pressão correta grade impedidora.
No caso de S., considera-se dos lábios sobre os dentes, pode Vale ressaltar, em relação ao
como fator positivo o uso de ser favorecido o fechamento da processo terapêutico, o que refere
contenção com grade não fixa- mordida. Marchesan25 quando enfatiza que
da em placa de acrílico, possibi- O trabalho para a fala foi é possível alcançar mudanças,
litando a postura da língua no realizado através da conscien- desde que sejam contextualiza-
repouso, por não haver altera- tização de S. ao escutar-se em das. A autora refere, ainda, que
ção da pressão intra-oral. material gravado ou observar-se isso significa considerar as ca-
Felício10 ao comentar sobre em vídeo. Utilizou-se ainda dos racterísticas e as condições de
dispositivos de contenção lin- pressupostos da fonologia para cada paciente [...] o terapeuta
gual, discute que o ideal seria a alteração da dessonorização será um elemento importante
que grades, ou qualquer outro na fala42. quando entender a mudança
dispositivo usado para cor- Quanto à exercitação da dentro de um processo pessoal,
reção dentária, respeitassem musculatura alterada, essa foi social e cultural (MARCHE-
os limites funcionais do seu realizada gradativamente com SAN25, 1998, p. 230).
usuário. exercícios específicos para cada A terapia fonoaudiológica
A fala, por exemplo, é emi- grupo muscular com variação foi realizada num total de 31
nentemente controlada por quanto à freqüência, intensida- sessões conjuntamente ao trata-
retroalimentação auditiva e de e duração. mento ortodôntico.
sensório-oral10, isso faz com A faixa etária de S. exigia um Atualmente, observa-se
que, em caso de uma grade trabalho lúdico e, principalmen- normalidade nas questões mus-
mal adaptada ao tamanho da te, o apoio constante da família culares, sendo que S. consegue

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realizar os movimentos que que talvez representasse um RESULTADOS E CONCLUSÕES
antes não conseguia com lín- fator adaptativo e também A terapia de expansão e
gua e lábios. Quanto à postura perpetuante da alteração den- tração maxilar realizada com
de repouso labial, está em fase tária, também encontra-se em acompanhamento fonoaudioló-
de automatização, sendo pou- adequação. Nesse caso, como gico devolveu à paciente uma
cas as vezes que S. precisa ser houve a remoção dos dispo- relação oclusional, estética e
lembrada de manter os lábios sitivos S. está ainda em fase funcional mais favorável. (Fig.
fechados, segundo observações de reconhecimento do novo 13,14,15,16) Esses resultados
da responsável. Quanto ao pa- espaço oral. possibilitam que o equilíbrio
drão mastigatório, há o uso de Atualmente todos os apara- forma-função seja mantido du-
ambos os lados e um adequado tos mecânicos foram removidos rante o crescimento.
manejo do bolo alimentar. Na e S. receberá acompanhamento É importante ressaltar como
fala, tanto a alteração fonológi- fonoaudiológico de controle, aspecto fundamental para o su-
ca de dessonorização, quanto a pois com a retirada do disposi- cesso do tratamento, o diagnós-
projeção dos fonemas /t/ e /d/, tivo de contenção da língua, a tico precoce tanto dos problemas
foram suprimidos. condição funcional pode ser a facial e oclusal, quanto do fun-
O repouso de língua, tão garantia da estabilidade do tra- cional, alertando para a impor-
importante para o caso, e tamento realizado. tância da terapia interdisciplinar.

FIGURA 11 - Paciente após 31 sessões de terapia fonoaudiológica. FIGURA 12 - Exemplo de “Carta


terapêutica” enviada à fonoaudióloga
pela paciente.

A B C D
FIGURA 13 - Fotos extra bucais, frente e perfil, pré e pós tratamento.

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FIGURA 14 - Fotos sorrindo. Pré-protração maxilar e pós-protração maxilar.

FIGURA 15 - Fotos intra bucais pré-terapia; lateral esquerda, frente, lateral direita.

FIGURA 16 - Fotos intra bucais pós-terapia, observar relação canina de Cl. II e degrau distal dos molares decíduos.

Abstract
Interdisciplinary therapy sug- functional disorders. Despite fessionals, to achieve the har-
gests professional integration the low incidence income mony of the stomatognathic
to conduct the craniofacial among population, there is system structures.
anomalies treatment. Class III a concern in relation to its
malocclusion can be defined as prognostic. The purpose of Key words: Class III malocclu-
a facial skeletal discrepancy, this article was to approach in sion. Facial Mask. Rapid Maxil-
that growth can provide the a clinical way the importance lary Expansion. Maxillary Pro-
patient morphological and of this relationship among pro- traction. Speech pathology.

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