Guia Prático Manejo Nutricional Do Prematuro - Versão Online

MANEJO
NUTRICIONAL
DO PREMATURO
GUIA PRÁTICO
Dra. Rita de Cássia Silveira Dr. Paulo Nader

Pediatra Neonatologista Pediatra Neonatologista
Professora Titular do Departamento de Pediatria Professor Adjunto de Pediatria do curso
da Faculdade de Medicina da UFRGS de Medicina da Universidade Luterana do Brasil
Preceptora da residência médica de pediatria Gestor da Pediatria e Neonatologia
e de neonatologia no Hospital de Clínicas do Hospital Universitário Canoas
de Porto Alegre (HCPA)
Doutorado em Biologia Celular
Coordenadora do Ambulatório da Neonatologia do HCPA e Molecular na ULBRA
Membro Eletivo da Society for Pediatric Research Coordenador da residência
Chefe do Serviço de Neonatologia do HCPA do Hospital Universitário Canoas
Material técnico-científico destinado exclusivamente a profissionais da saúde. Proibida a distribuição/reprodução total e/ou parcial.
01 Manejo Nutricional do Prematuro - Guia Prático
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 03
1. PREPARO PARA A ALTA HOSPITALAR DO PREMATURO 04

1.1 Sumário de alta 06
1.2 Critérios para alta do recém-nascido prematuro 07
1.3 Especialidades envolvidas no seguimento do prematuro 08
1.4 Pontos-chave para garantir a alta segura 09
2. ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DO CRESCIMENTO DO PREMATURO 10

2.1 Idade corrigida (IC) 10
2.2 Avaliação do crescimento 10
2.3 Curvas de crescimento 12
2.4 Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria 13
2.5 Sinais de alerta de déficit de crescimento 13
2.6 Classificação dos prematuros 15
3. MANEJO NUTRICIONAL DO PREMATURO PÓS-ALTA 17

3.1 Manejo prático dos requerimentos nutricionais do paciente prematuro 17
3.2 Como podemos monitorar a síndrome metabólica no prematuro? 19
3.3 Macronutrientes 20
3.4 Micronutrientes 20
3.5 Importância do aleitamento materno 22
3.6 Condutas na impossibilidade do aleitamento materno 22
3.7 Qualidade da alimentação complementar 23
3.8 Pontos-chave sobre o manejo nutricional do prematuro pós-alta 23
4. EXPECTATIVAS DO DESENVOLVIMENTO ESPERADO DO PREMATURO 24

4.1 Sintomas de dificuldades alimentares na prematuridade 26
4.2 Orientações para prevenção das dificuldades alimentares na introdução alimentar 27
4.3 Pontos-chave do desenvolvimento esperado do prematuro 27
5. ANEXOS 28
Tabela I. Valor estimado de circunferência abdominal (crianças de origem americana-europeia) 28
Tabela II. Valor estimado de circunferência abdominal (crianças de origem afro-americana) 29
Tabela III. Valor estimado de circunferência abdominal (crianças de origem mexicano-americana) 30
Tabela IV. Valor estimado de circunferência abdominal (crianças de etnias combinadas) 31
Curvas de Fenton 32
Curvas Intergrowth 34
6. REFERÊNCIAS 38
02
INTRODUÇÃO
O nascimento prematuro representa um momento delicado na vida de milhares de famílias e, a cada ano, cerca
de 15 milhões de bebês nascem prematuramente no mundo. No Brasil, de acordo com os dados do Ministério
da Saúde, 11,5% dos bebês nascem prematuros (cerca de 300 mil por ano), percentual que coloca o Brasil entre
os 10 países com maior número de nascimentos prematuros no mundo.
Nos últimos anos, as melhorias nos cuidados perinatais e neonatais aumentaram a sobrevivência dos prema-
turos, e tem se discutido cada vez mais sobre como garantir uma boa qualidade de vida para esses lactentes.
Nesse contexto, a nutrição adequada é um dos pilares fundamentais nessa etapa tão complexa, já que lactentes
com um bom estado nutricional apresentam melhor sobrevida e melhores desfechos no futuro.
A terapia nutricional visa recuperar e atingir todo o potencial de crescimento e desenvolvimento desse lactente,
com satisfatório desenvolvimento cognitivo e motor e, em longo prazo, prevenir doenças crônicas não transmis-
síveis. No entanto, a nutrição adequada na prematuridade ainda é um tema de alta complexidade e um grande
desafio da neonatologia, por se tratar de um grupo muito vulnerável e sem homogeneidade clínica devido às
diferentes idades gestacionais e doenças associadas, as quais precisam de avaliação e recomendações nutri-
cionais diferenciadas.
É importante ressaltar que a nutrição adequada é mais do que a simples entrega de nutrientes, é uma interven-
ção complexa que envolve não apenas os componentes funcionais da dieta, mas também aspectos sensoriais e
sociocomportamentais, que devem ser abordados de maneira holística e com uma equipe multidisciplinar, para
que seja possível obter melhores resultados.
Esse guia traz, de forma prática, as mais recentes recomendações nutricionais, com o objetivo de
contribuir com o dia a dia do pediatra no manejo nutricional do prematuro e garantir que este sempre
receba o melhor aporte nutricional por ml em todas as fases da jornada da prematuridade.
Esse material recebeu chancela da Sociedade Brasileira de Pediatria.

1. PREPARO PARA A ALTA HOSPITALAR DO PREMATURO
O plano da alta de um recém-nascido prematuro (RNPT) é muito importante, sendo uma etapa fundamental
na continuidade da assistência integral que o bebê recebeu na internação em Unidade de Cuidado Intensivo
Neonatal (UCIN). Esse processo requer uma abordagem da equipe multidisciplinar, incluindo: neonatologista,
pediatra, enfermeiro, nutricionista, assistente social, psicólogo, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e o mais importan-
te: a família da criança.
Avaliar o ambiente físico domiciliar e psicossocial é uma parte importante do processo de alta. A equipe clínica
é responsável por garantir que as investigações e os testes de triagem apropriados tenham sido concluídos,
que os problemas médicos tenham sido resolvidos e que um plano de acompanhamento esteja em vigor no
momento da alta para casa.
As crianças são consideradas aptas para a alta quando estiverem clinicamente estáveis e
maduras sob o ponto de vista fisiológico, que inclui: capacidade de manter a temperatura
corporal, estabilidade respiratória e curva de peso ascendente. A família é fundamental
para o processo de planejamento da alta e vital para seu sucesso. O envolvimento da família
com os cuidados do recém-nascido desde o momento da internação melhora a confiança
dos pais e diminui a ansiedade.
A transição da internação neonatal em cuidados mínimos para a casa pode ser estressante para a criança e
para a família. Assim, é importante preparar a família para a alta do RNPT, os pais precisam assimilar os cui-
dados garantindo a disponibilidade dos recursos necessários. Isso pode ajudar a aliviar muitos dos temores
que os pais têm de levar para casa seu filho prematuro. O convívio mais intenso dos pais dentro da unidade
de internação neonatal (se possível, permanecendo também no período noturno) tende a reduzir o número de
reinternações pós-alta.
Os critérios de alta do prematuro internado em uma unidade neonatal devem ser individualizados, mas os cri-
térios mínimos exigidos estão vinculados ao seu peso, usualmente ao redor de 1800 a 2200 g, e às condições
clínicas estáveis. Esta variação de peso está associada às comorbidades encontradas em cada paciente. Irá
variar conforme a idade gestacional e peso de nascimento, assim como pela presença de outras patologias
associadas (displasia broncopulmonar, paralisia cerebral, entre outras).
Os cuidados com a nutrição devem ser garantidos, tais como: amamentação ao seio como primeira opção de
escolha e/ou uso de fórmulas infantis, quando indicado. Para alta hospitalar, a via de administração da dieta
deve ser preferencialmente a via oral e, para isso, deve ser assegurado que o prematuro possua uma boa suc-
ção. Em situações especiais, alguns prematuros necessitam de uso de sonda nasogástrica ou gastrostomia.
Nestes casos deverá haver um treinamento dos pais e cuidadores para o manejo da sonda e sobre como ter
acesso em situações de urgência, nos casos de deslocamento da mesma.
Toda criança que apresentar dificuldades alimentares deve ser avaliada pelas equipes de fonoaudiologia e nu-
trição antes da alta hospitalar. Os pais devem estar treinados e devem ter compreendido o plano alimentar que
está sendo trabalhado. Este planejamento deverá ser comunicado ao pediatra ou médico que irá acompanhar
o bebê após a alta.
04
No plano alimentar de alta devem estar descritos:
Tipo de Volume Intervalo entre Forma de Instruções Metas de

alimentação as mamadas oferecimento sobre o preparo ganho de peso
de fórmula planejadas para
infantil, quando acompanhamento
necessário
A meta do ganho de peso neste período e imediatamente após a alta deve ser ao redor de 20 a 30 g/dia com
uma ingestão calórica ao redor de 100 a 120 kcal/kg/dia. O volume deverá ser de pelo menos 180 ml/kg/dia.
Em situações especiais em que a restrição hídrica é necessária, o plano alimentar deve ser revisto. Se não houver
necessidade de restrição hídrica, em crianças com livre demanda, a ingesta pode variar em até 220 ml/kg/dia.
Ingesta menor que 160 ml/kg/dia de leite é considerada insuficiente.
Aspectos que devem ser considerados no planejamento nutricional da alta hospitalar:
Tipo de alimentação
• No caso de amamentação exclusiva ao seio materno, será de livre demanda, tendo a garantia de
ganho ponderal adequado antes da alta hospitalar.
• No uso de leite humano ou leite materno ordenhado, não devem ser usados aditivos a partir de 1800 g
(alta sem nenhum aditivo).
Na impossibilidade do aleitamento materno:
• O uso de fórmula infantil para prematuros (~80 kcal/100 ml) em geral deve ser feito até o prematuro
atingir aproximadamente 1800 g.
• A fórmula infantil de transição pode ser usada a partir de 1800 g e mantida até a idade gestacional
corrigida de 52 semanas. Prematuros que fizeram o uso de nutrição parenteral prolongada e/ou fa-
zem uso de diuréticos e apresentam crescimento limitado podem se beneficiar com a fórmula de
transição se não estiverem sendo amamentados. O uso de fórmula de transição assegura melhor
mineralização óssea e ganho ponderal mais estável.
Nos prematuros, para um sucesso maior na amamentação e redução das internações hospitalares após a
alta, é recomendada a permanência da mãe junto de seu filho pelo maior tempo possível durante a internação
(método Canguru).
Volume da alimentação
• Meta de ingesta média 160-180 ml/kg/dia.
• Ingesta menor que 160 ml/kg/dia é considerada abaixo da ideal.

Métodos de alimentação
• As vias de alimentação podem ser: amamentação, uso de copinho, mamadeira, uso de sonda oro ou
nasogástrica, gastrostomia ou uma combinação dos métodos.
Avaliação da alimentação e do crescimento

• A alimentação é considerada insuficiente quando a criança não consegue se alimentar totalmente
por via oral, podendo ser por fadiga ou falha na coordenação.
• Analisar a pega da mama nos casos de amamentação.
• Analisar o crescimento adequado (ganho de peso diário, crescimento e aumento do perímetro
cefálico semanal).
• Considerar crescimento adequado quando o peso é > 20 g/dia, comprimento > 1 cm/semana
e perímetro cefálico > 0,5 cm/semana. Valores inferiores a estas taxas são considerados como
crescimento inadequado.
Suplementação no momento da alta hospitalar:

• Vitamina D: 800 UI/dia em prematuros extremos.
• Ferro: inicia com 30 dias: 4 mg/kg/dia ( < 1000 g ao nascimento) ou 3 mg/Kg/dia nos demais
prematuros.
• Zinco: Sulfato de zinco (10 mg/ml): 0,5 - 1 mg/kg/dia VO (iniciar com 36 semanas até 6 meses da IC).
1.1 Sumário de alta

• Deve incluir os dados maternos e do pré-natal, do nascimento, das intercorrências clínicas na UCIN, nu-
trição e crescimento, identificação de problemas não resolvidos e exame físico completo com antropo-
metria.
• Fornecer aos pais os exames de imagem realizados durante a hospitalização.
• A primeira consulta deve ser programada nas primeiras 72 horas após a alta.
• Entregar por escrito aos pais um cronograma de seguimento personalizado com as datas de controle
médico.
• Indicar as consultas com especialista e avaliações periódicas do crescimento e desenvolvimento.
• Indicar os locais para onde devem se dirigir em caso de urgência.
• Programar os exames ambulatoriais com as datas a serem realizadas.
• Entregar todas as medicações prescritas com a posologia, data de início e término e assegurar que pais
e/ou responsáveis estão aptos para administrar as medicações.
• Programar as imunizações conforme o calendário vacinal do Ministério da Saúde e indicar a adminis-
tração do Anticorpo Monoclonal (Palivizumabe), quando for o caso.
• Estimular o aleitamento materno como o melhor alimento para o RNPT egresso da UCIN e, nas situa-
ções especiais, entregar por escrito o preparo e a forma de administração da fórmula infantil indicada.
• Comunicar à Atenção Primária a família com risco social e psicológico.
• Programar as visitas domiciliares para avaliação e apoio aos pais.
06
1.2 Critérios para alta do recém-nascido prematuro
A tabela abaixo mostra os principais pontos que devem ser considerados na alta hospitalar.
RECÉM-NASCIDO MÃE & FAMÍLIA EQUIPE
Ganhou peso nos últimos 3 dias

Mãe segura e motivada Avaliar risco social e psicológico
antes da alta
Em aleitamento materno exclusivo Seguros em relação à

Observação da mamada e do
ou mãe e família habilitadas a amamentação ou ao preparo
preparo de fórmula infantil,
realizar a complementação com de fórmula infantil, quando
quando necessário
fórmula infantil necessário
Mantendo temperatura axilar

adequada: aferida com bebê Pais aptos nos cuidados: higiene, Orientar posição supina para
totalmente vestido em berço prevenção de infecção e morte dormir e cuidados gerais de
comum com temperatura súbita puericultura
ambiente entre 20°C e 25°C
Função cardiorrespiratória estável Habilitados a reconhecer situações Revisar e treinar a família na

por 5 dias sem uso de xantinas de risco (apneia e cianose) administração de medicações
Revisar imunizações programadas

As imunizações foram Família comunicada das
antes da alta e orientar as
administradas imunizações realizadas
próximas imunizações
Foi realizada a triagem Família ciente da realização da Conferir a realização do teste

neonatal biológica triagem neonatal biológico
O estado hematológico foi Família apta a administrar a

Revisar a realização do estado
avaliado e, se necessário, foi terapia nos casos de alterações
hematológico
indicada a terapia apropriada hematológicas
Foi realizada a avaliação auditiva e Comunicar os resultados à família

Família ciente dos resultados
a fundoscopia e orientar o acompanhamento
Correção de hérnia inguinal, Família orientada dos sinais de Esclarecer a família quanto aos
quando for o caso aparecimento de hérnia inguinal sinais de aparecimento de hérnia
Com diagnóstico de hemorragia Orientação em relação aos Conferir avaliação neurológica e

cerebral ou outra alteração cuidados domiciliares e quadro exames de imagem (cópia dos
neurológica clínico evolutivo resultados aos pais)
Foram passadas orientações sobre Família orientada em relação

Orientar o uso de assento
o transporte seguro do bebê até o ao assento adequado para o
apropriado para o carro
seu domicílio transporte

1.3 Especialidades envolvidas no seguimento do prematuro
Os bebês prematuros, principalmente os classificados como prematuros extremos, necessitam de acompa-
nhamento por pelo menos 3 a 5 anos, e em algumas situações o acompanhamento pode ser necessário até a
adolescência. O envolvimento de uma equipe multidisciplinar nesse processo garante um acompanhamento
mais completo.
Neuropediatra: Os prematuros, principalmente os extremos, apresentam hemorragia peri-intra-

ventricular ou outras lesões isquêmicas, podendo levar a crises convulsivas ou a algum grau de
paralisia cerebral. A intervenção precoce auxilia no prognóstico.
Pneumopediatra: Os prematuros com displasia broncopulmonar necessitam de acompanha-

mento de sua função pulmonar e acompanhamento dos quadros sibilantes desta população.
Cardiologista Pediátrico: Em pacientes com cardiopatia ou com complicações do ductus arte-

riosus, o acompanhamento se faz necessário.
Oftalmologista pediátrico: É necessário o acompanhamento oftalmológico desde a UTI Neo

para avaliação e diagnóstico da retinopatia da prematuridade, assim como outras deficiências
visuais.
Psicólogo: O suporte aos pais e a necessidade de diagnóstico precoce de alterações comporta-

mentais (ex.: TDDH) auxiliam no prognóstico.
Gastropediatra: Em algumas situações, prematuros apresentam quadro de enterocolite necro-

sante com ressecção de parte do intestino. A necessidade de avaliação com investigação e die-
tas especiais torna necessária a participação deste profissional.
Fonoaudiologista: Muitos prematuros necessitam de suporte ao desenvolvimento da sucção e

apresentam problemas de linguagem. Uma avaliação da fonoaudiologia, com exames comple-
mentares, permite uma intervenção precoce para melhorar o prognóstico.
Fisioterapeuta: A participação deste profissional, desde a UTI Neo, é fundamental. Exercícios

respiratórios e estimulação motora nos prematuros extremos são muitas vezes necessárias após
a alta hospitalar.
Nutricionista: Responsável por realizar o aconselhamento e acompanhamento do aleitamento

materno e alimentação complementar, além do manejo de situações que requerem dieta espe-
cífica e/ou de dificuldades alimentares.
08
1.4 Pontos-chave para garantir a alta segura
1. Prematuro com estabilidade fisiológica (temperatura, respiração).
2. Segurança que pais e/ou cuidadores estão treinados, com conhecimento e

habilidade para alimentá-lo, prestar os cuidados básicos do dia a dia e de prevenção,
administrar medicações e detectar sinais e sintomas de doenças.
3. Plano de alta concluído e tomadas as providências relativas ao cuidado domiciliar.
4. Garantir o acesso ao seguimento ambulatorial para monitorização

do crescimento, do desenvolvimento e intervenção preventiva e terapêutica.

2. ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DO CRESCIMENTO
DO PREMATURO
O acompanhamento de prematuros após a alta hospitalar requer uma abordagem multidisciplinar para que
os atrasos de desenvolvimento ou crescimento sejam diagnosticados precocemente e seja possível intervir de
maneira rápida, melhorando o prognóstico nestes bebês de alto risco. Isso contribui para uma melhor qualidade
de vida não só dos prematuros, mas também de suas famílias. Para isso, é importante o pediatra estar inteira-
do de todas as intercorrências do seu paciente, através de um sumário de alta completo, em que os planos de
intervenção após a alta estejam explícitos.
Parâmetros como crescimento e desenvolvimento devem ser avaliados

sistematicamente em todas as consultas.
Doenças associadas à prematuridade podem interferir no bom crescimento e desenvolvimento. É importante

que o pediatra atue junto à equipe multidisciplinar e mantenha a família inteirada de todas as condutas e plane-
jamento dos próximos passos. Para este processo, é necessário considerar as seguintes variáveis:
2.1 Idade Corrigida (IC)

Idade que a criança teria se tivesse nascido de 40 semanas. A idade corrigida deve ser usada em todos os be-
bês nascidos prematuros. Este cálculo permite avaliar os marcos de desenvolvimento (maturidade neurológica)
e as metas de crescimento. Deve ser usado no acompanhamento ambulatorial até os 3 anos de vida. Todas as
avaliações e decisões devem ser baseadas na idade corrigida, também denominada idade pós-concepcional. A
idade corrigida pode ser determinada pela seguinte fórmula:
40 semanas
(idade gestacional em semanas) – A noidadenascimento
gestacional do prematuro
(em semanas) = Idade
corrigida
Exemplo: 40 semanas - 28 semanas = 12 semanas (correspondente a 3 meses)
Portanto, neste exemplo, após 3 meses o prematuro terá 40 semanas. Quando este prematuro estiver com 6
meses de idade cronológica, serão descontados 3 meses; ele terá, então, 3 meses de idade corrigida.
2.2 Avaliação do crescimento
A avaliação do crescimento dos prematuros durante a internação hospitalar e após a alta hospitalar é um
procedimento rotineiro e que envolve a obtenção de medidas antropométricas. Devem ser comparadas com
os dados fornecidos por gráficos ou tabelas padronizadas, de acordo com a idade gestacional e o sexo, sendo
apresentados em curvas de crescimento, na forma de percentil ou escore Z.
10
As medidas mais frequentes utilizadas na avaliação de crescimento são:
Peso Comprimento Perímetro cefálico
A definição da adequação do crescimento da

criança prematura, para intervenções, precisa 60
considerar as várias medições (peso, estatura
55
crescimento
e perímetro craniano e suas relações), do cres-
canal de
97%
90%
cimento até o momento da avaliação. O cres- 50 50%
cimento adequado corresponde a uma curva nto

ri me 10%
45 p
paralela à curva padrão comparativa (canal de Com
3%
crescimento), representada nos gráficos de peso, 40

estatura e perímetro craniano, como no exemplo
ao lado. 35
Centímetros
30
É preciso considerar a história clínica perinatal,
a evolução na internação, a presença das com- 25
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
plicações da prematuridade para interpretação Idade gestacional (semanas)
dos resultados e tomada de decisões. Os des-

vios deste canal de crescimento devem ser diagnosticados e investigados o mais precocemente possível.
Atingir o canal de crescimento é individualizado e multifatorial, além dos aspectos genéticos e alimentares, as
comorbidades associadas também podem influenciar. Por isso, é importante que o pediatra que faz o acom-
panhamento no ambulatório receba a nota de alta bem completa, para identificar possíveis dificuldades no
crescimento.
A avaliação do crescimento deve ser feita por meio de medidas periódicas nas consultas:
Primeira consulta 7 a 10 dias após a alta
Acompanhamentos mensais até 6 meses de idade corrigida
Acompanhamentos bimestrais 6 meses aos 12 meses de idade corrigida
Acompanhamentos trimestrais 13 aos 24 meses
Acompanhamentos semestrais 2 a 4 anos de idade cronológica
Acompanhamentos anuais dos 4 anos até a puberdade
Devem ser registrados peso, estatura e perímetro cefálico a cada retorno, plotados na curva de crescimento de
referência adequada, assim como registrar na curva de escore Z.

2.3 Curvas de crescimento
Para o monitoramento do crescimento pós-natal de prematuros, existem curvas construídas por diferentes
metodologias:
• Curvas de crescimento intrauterino baseadas nas estimativas ultrassonográficas de peso

fetal ao longo da gestação.
• Curvas de crescimento intrauterino, de peso, comprimento e perímetro cefálico, ao nascer,
para cada idade gestacional.
• Curvas de acompanhamento do peso, comprimento e perímetro cefálico, no período pós-natal,
por metodologias combinadas.
A definição de qual curva utilizar pode ser um desafio. A metodologia utilizada na construção das curvas difere
em aspectos fundamentais relacionados ao desenho do estudo, à seleção da amostra, ao tratamento estatístico
realizado e à validação, ou seja, o quanto a curva representa o crescimento ideal dos recém-nascidos prema-
turos.
Dois tipos de curvas de crescimento para prematuros devem ser consideradas, as chamadas curvas de referên-
cia e as curvas padrão. Ambas podem ser construídas a partir do crescimento intrauterino e/ou pós-natal. As
curvas de referência descrevem o crescimento de uma amostra de crianças, sem caracterizá-las como sendo
um padrão de normalidade a ser seguido, estando entre elas as que descrevem o crescimento pós-natal dos
prematuros.
As curvas padrão indicam o padrão de crescimento “normal” de uma população, portanto, um modelo a ser se-
guido. São exemplos de curvas padrão as curvas de crescimento intrauterino baseadas no peso de nascimento
em diferentes IG e as construídas a partir de medidas fetais realizadas pelo ultrassom ao longo da gestação.
• Curvas de referência, utilizando cortes transversais de peso, comprimento e perímetro cefálico

das populações estudadas ao nascimento, de acordo com a idade gestacional, que refletem
o crescimento intrauterino: Lubchenco e cols., Fenton e cols., NICMC-UK, Horbar e cols.;
• Curvas de referência, construídas a partir do acompanhamento longitudinal pós-natal,

dos parâmetros do crescimento: NICHD US - Ehrenkranz, Cole e cols.;
• Curva padrão, longitudinal, predominantemente pós-natal: Intergrowth 21th.
12
A seguir, características de algumas das curvas:
• Curvas de Fenton: As curvas de Fenton 2013, construídas a partir de uma revisão sistemática e metanálise,
incluem valores de peso, perímetro cefálico e comprimento de recém-nascidos de países desenvolvidos e
proporcionam valores próximos ao padrão que se iniciam nas 24 semanas de idade gestacional e terminam
nas 50 semanas de idade corrigida, seguindo com a curva da OMS de 2006. São específicas para gênero
e estratificadas em percentis. Fornecem dados sobre medianas e desvio padrão permitindo o cálculo do
escore Z. Além das curvas, em percentis, os autores disponibilizam um programa para cálculo dos escores
Z e dos percentis, de acordo com a IGc, no endereço http:/ucalgary.ca/fenton.
• Curvas Intergrowth: O projeto multicêntrico internacional Intergrowth produziu curvas longitudinais

prescritivas de crescimento a partir de 27 semanas, incluindo prematuros de gestações de baixo ris-
co. A idade gestacional foi medida de forma acurada pela combinação da ultrassonografia precoce e,
quando disponível, a data da última menstruação. As medidas antropométricas foram realizadas usan-
do técnica padronizada; foram excluídos recém-nascidos com restrição de crescimento intrauterino.
A limitação da curva é o número pequeno de prematuros abaixo de 33 semanas incluídos no estudo. Neste
estudo foi incluído um total de 201 prematuros, sendo 28 abaixo de 34 semanas. No delineamento longitu-
dinal, 159 prematuros incluídos na amostra foram pesados e medidos sete ou mais vezes. As curvas pres-
critivas do Intergrowth são robustas para prematuros a partir de 33 semanas. A metodologia de construção
das curvas e o fato de incluir população de gestantes de recém-nascidos brasileiros a diferencia das demais,
nos parecendo a melhor forma atual de acompanhamento do crescimento dos prematuros.
2.4 Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria

Os prematuros poderão ser acompanhados com as curvas de crescimento pós-natal da Intergrowth, que estão
disponíveis em português para peso, comprimento e perímetro cefálico. Estas curvas são prescritivas, multiétnicas,
utilizaram a melhor metodologia antropométrica e se ajustam perfeitamente às curvas da OMS.
Devem ser utilizadas até 64 semanas pós-concepcionais, quando o acompanhamento das crianças deve ser
transferido para as curvas da OMS/Ministério da Saúde. Para prematuros com menos de 32 semanas de ida-
de gestacional, a recomendação atual é considerar, no monitoramento do crescimento, o canal atingido com a
estabilização do peso após a perda inicial, desde que dentro dos limites fisiológicos de no máximo 15% do peso
ao nascer nos prematuros extremos.
Portanto, a definição do canal de crescimento a ser seguido é dada pelo peso atingido quando recomeça o ga-
nho de peso, e não pelo peso ao nascer.
2.5 Sinais de alerta de déficit de crescimento

O déficit de crescimento após a alta hospitalar deve ser diagnosticado o mais
precocemente possível, pois pode levar a problemas no desenvolvimento.
Importante estar atento também ao excesso de ganho ponderal que pode
causar problemas na idade adulta, como a síndrome metabólica. No primeiro
ano de idade corrigida, observa-se uma aceleração do peso e comprimento,
mas sem que consiga atingir escores adequados.

É importante salientar que a criança poderá recuperar o peso e o comprimento mais lentamente, atingindo a
normalidade nas curvas de referência entre 2 e 3 anos. Geralmente, o comprimento atinge a normalidade ao
redor de 2 anos, e o peso com 3 anos de IC. Os casos de RN extremo baixo peso (PN < 1.000 g) e/ou extremos
prematuros (IG < 28 semanas) podem necessitar de mais tempo para essa recuperação.
A avaliação do crescimento do recém-nascido prematuro (principalmente do PIG), que provavelmente sofreu

restrição do crescimento intrauterino (RCIU), é obtida pela comparação da medida individual através do gráfico
respectivo da população, permitindo estabelecer a avaliação do estado nutricional deste prematuro. Dessa for-
ma, é possível fornecer informações em relação a quantidade e qualidade do crescimento intrauterino.
Em contraste, os prematuros que apresentam maior catch-up nos primeiros anos, especialmente em relação ao
seu peso, poderão ter maior risco de desenvolver hipertensão arterial, diabetes tipo II e doença cardiovascular
no futuro. Essas crianças diagnosticadas no ambulatório devem ser monitoradas com a medida da pressão
arterial e controle de glicemia, colesterol e triglicérides. Nestes casos, deve ser iniciada precocemente a inter-
venção dietética, permitindo prevenir ou minimizar esses riscos.
Os prematuros cuja curva de crescimento não atinge os escores mínimos da normalidade, apresentan-
do achatamento ou padrão descendente, requerem investigação. Os grupos de maior risco são: peso
de nascimento < 850 gramas, idade gestacional < 28 semanas, portadores de displasia broncopulmo-
nar e os PIG. Nesses casos pode ocorrer um pior prognóstico neurológico nos prematuros com cresci-
mento insuficiente ou aumento exagerado do perímetro cefálico nos primeiros meses de vida.
Destacam-se algumas situações críticas que indicam tópicos de alerta:
DÉFICIT DE SÍNDROME SIBILÂNCIA

CRESCIMENTO METABÓLICA RECORRENTE
BAIXO RENDIMENTO DÉFICIT DE ATENÇÃO

ESCOLAR E HIPERATIVIDADE
14
2.6 Classificação dos prematuros:
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a classificação de prematuridade é definida como lactentes
nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas. Mas vale destacar que mesmo os prematuros tardios
possuem características bem diferentes de prematuros de muito baixo preso. Com o avanço da tecnologia
na neonatologia, o limite de viabilidade aumentou nas faixas de idade gestacional inferior a 28 semanas. Esta
população (prematuros extremos) possui a maior morbidade e mortalidade neonatal. A maior parte, hoje, dos
problemas de desenvolvimento, nutricionais, entre outros, situa-se nesta faixa de peso inferior a 1000 g e com
idade gestacional inferior a 28 semanas. Este conhecimento sobre a classificação da prematuridade é funda-
mental para o manejo e acompanhamento das crianças prematuras.
Abaixo, a classificação dos prematuros, com suas características principais:
• Prematuros extremos: São os bebês que nascem com 28 semanas e peso inferior
a 1000 g e que apresentam uma grande mortalidade e morbilidade. As dificuldades
nutricionais se apresentam pela necessidade de crescimento e desenvolvimento ex-
trauterino. Devem ser tratados como uma urgência nutricional, com nutrição paren-
teral e nutrição enteral precoce. Situação em que o leite materno é fundamental e, na
sua ausência, as fórmulas infantis especiais para prematuro. Trata-se da população
de maior risco para sequelas pulmonares, neurológicas (paralisia cerebral, surdez) e
visual. Este grupo populacional no seguimento ambulatorial poderá necessitar de in-
tervenção antecipada em relação a estimulação precoce. Cuidados em relação ao es-
tado nutricional devem ser tomados. O excesso de ganho ponderal pode levar a sín-
drome metabólica e ganho ponderal insuficiente pode levar a problemas cognitivos.
• Prematuros de Muito Baixo Peso (PMBP): São bebês que nascem com peso inferior a
1500 g e idade gestacional inferior a 32 semanas. Trata-se da população de risco para
mortalidade neonatal, complicações respiratórias, metabólicas e nutricionais. Necessi-
tam maior controle a nível ambulatorial, com atendimento de equipe multidisciplinar.
• Prematuros tardios: Correspondem aos bebês nascidos com idade gestacional entre
34 e 36 semanas e 6 dias. Usualmente possuem mais de 2000 g e frequentemente
são manejados erroneamente como recém-nascidos a termo. Possuem maior difi-
culdade para amamentação, têm maior risco para icterícia neonatal, distúrbios me-
tabólicos e reinternação hospitalar. Necessitam de um cuidado maior nos primeiros
meses de vida em relação ao seu ganho ponderal. Não devem ser considerados como
recém-nascidos a termo sob o ponto de vista de manejo na alta e nos primeiros me-
ses de vida.

Nos primeiros meses de idade corrigida ocorre uma aceleração da velocidade de crescimento com recuperação
inicial do perímetro cefálico, seguida do comprimento, e, finalmente, do peso. Alcançado o ponto de estabilidade
de crescimento após a recuperação, a criança atinge seu canal de crescimento dentro da curva de referência e,
assim, prossegue com o padrão próprio da criança, mantendo-se paralelo aos canais da referida curva.
Para avaliar mais adequadamente o crescimento dos RNMBP é importante diferenciar os RN adequados para
a idade gestacional (AIG) e saudáveis, nos quais estes fenômenos ocorrem dentro dos dois primeiros anos de
vida. Entretanto, aproximadamente 15% ainda estão, aos três anos de idade, com o peso abaixo da média. Para
os RN pequenos para a idade gestacional (PIG), a ordem de recuperação dos dados antropométricos é igual à
dos AIG. Entretanto, aos 3 anos de idade, 50% deles apresentam peso menor que a média para a idade.
16
3. MANEJO NUTRICIONAL DO PREMATURO PÓS-ALTA
O leite materno é o padrão ouro nutricional. Na impossiblidade deste, a fórmula infantil de transição após a alta
é a recomendação mais atual. Deve ser utilizada até alcançar o percentil (canal de crescimento) de nascimento,
ou seja, conclusão da recuperação.
A alimentação complementar deve ser iniciada de acordo com a idade corrigida , respeitando-se a maturidade
neurológica da criança. A idade corrigida média de início é aos 6 meses; somente em casos excepcionais ini-
cia-se antes desse período.
3.1 Manejo prático dos requerimentos nutricionais do paciente prematuro

A criança nascida prematura apresenta necessidades nutricionais distintas daquela que nasceu a termo. Por
isso, é fundamental conhecer os requerimentos nutricionais do prematuro para adequado crescimento e desen-
volvimento no período mais crítico da vida: os primeiros anos.
Esse requerimento é variável de acordo com a idade gestacional, peso de nascimento e o momento da vida da
criança, ou seja, a sua idade pós-natal cronológica e corrigida.
Na tabela abaixo são apresentadas de forma resumida as recomendações de energia, proteína, cálcio e fósfo-
ro, de acordo com o grau da prematuridade.
PREMATUROS PREMATUROS
PREMATUROS
EXTREMOS TARDIOS
REQUERIMENTOS DE 29 A 34 A TERMO PÓS-ALTA
(abaixo de IG=29 34,6 A 38
SEMANAS
semanas) SEMANAS
Energia (kcal/kg) 120-140 110-130 110-130 90-110 105-125
Proteínas (g/kg) 3,5-4,0 3,0-4,0 3,0-3,6 1,5-2,3 2,8-3,2
Cálcio (mg/kg) 120-180 120-160 70-140 80-100 100-120
Fósforo (mg/kg) 60-90 60-90 35-90 35-75 35-75
As variações das recomendações nutricionais são amplas porque há um requerimento nutricional que é depen-
dente da necessidade de crescimento compensatório.
Considerar o ganho de peso como parâmetro de crescimento não repercurte exatamente a qualidade nutri-
cional. Com base na oferta adequada de macro e micronutrientes podemos monitorar o delicado balanço da
composição nutricional do paciente. Entretanto, para a oferta adequada de macro e micronutrientes para cres-
cimento normal, precisamos ter a monitorização do crescimento de forma longitudinal.

O monitoramento do crescimento deve ser abrangente, conforme recomendado para bebês a termo, e deve
incluir avaliações do peso, comprimento pós-natal, perímetro cefálico, relação peso/comprimento e, se possível,
gordura e massa livre de gordura.
O papel do pediatra nas consultas envolve principalmente:

• Usar as curvas antropométricas padrão: peso, comprimento/estatura e perímetro cefálico.
As curvas de crescimento disponíveis (Fenton e Intergrowth 21st) podem ser usadas para avaliar bebês pre-
maturos até 64 semanas de idade pós-menstrual (idade corrigida de 6 meses), momento em que eles se
sobrepõem, sem necessidade de qualquer ajuste, com as curvas da OMS. Há lacunas nutricionais remanes-
centes para prematuros abaixo de 32 semanas com o uso da Intergrowth, ficando a mesma reservada para
avaliar os prematuros moderados e tardios, acima de 33 semanas de idade gestacional. A curva de Fenton
(meninas e meninos) tem sido recomendada até 64 semanas de idade pós-menstrual para prematuros com
menos de 32 semanas de idade gestacional. A Academia Americana de Pediatria não recomenda o uso da
Intergrowth abaixo de 36 semanas de idade gestacional.
• Usar curvas antropométricas complementares: Perímetro Braquial (PB); Peso/Estatura (P/E), Circunferên-
cia Abdominal (CA) e pregas cutâneas.
• Encaminhar para realização da avaliação da composição corporal apenas em situações especiais. A com-
posição corporal poderá ser estimada por pletismografia pelo equipamento PED POD ou por densitometria
de composição corporal, que é realizada em um equipamento chamado densitômetro, através da absorção
de raios-X de dupla energia (DEXA ou DXA), medindo a densidade de massas magra (músculos), gordurosa
e óssea do corpo inteiro e em distribuições específicas. Na prática médica diária, a avaliação da composição
corporal não tem sido utilizada na rotina. A despeito disso, é sabido que prematuros têm menos massa
magra e mais massa gorda que seus pares nascidos a termo.
Mais importante do que definir a melhor curva a ser usada no monitoramento do crescimento do
prematuro, é determinar a velocidade de crescimento da criança, e para tal é necessária a realização
de medidas longitudinais periódicas.
Um melhor entendimento sobre o crescimento pós-natal dos RNPT após a alta hospitalar torna-se necessário,
devido às implicações na saúde futura desses recém-nascidos.
A presença de crescimento acelerado após um período de restrição, fenômeno intitulado como catch-up, au-
menta a preocupação com a síndrome metabólica no futuro. O monitoramento deve ser individualizado, mas
de forma geral há parâmetros que servem de orientação para a avaliação nas consultas.
A fase de crescimento rápido é no primeiro semestre de idade corrigida, quando o requerimento de energia do
prematuro é 20% maior que o de seus pares nascidos a termo, em função do maior metabolismo basal e mais
baixo coeficiente de absorção de gorduras e carboidratos. A meta é 100-120 kcal/kg/dia e, quando o cresci-
mento é acima dessa meta, se associa com síndrome metabólica mais tarde na vida. Já no segundo semestre
18
de idade corrigida, esse requerimento energético reduz significativamente, sendo em média de 75 kcal/kg/dia
no prematuro que não tem nenhuma morbidade maior ou necessidade de retorno ao hospital. A busca por um
crescimento mais harmônico e linear se torna a meta ao final do primeiro ano de vida.
A prevenção da síndrome metabólica é um desafio na prática clínica do pediatra, associada a um aumento na

mortalidade global de 1,5 vez e mortalidade por doença cardiovascular 2,5 vezes maior.
3.2 Como podemos monitorar a síndrome metabólica no prematuro?

Não podemos resolver um problema sem primeiro conhecê-lo, assim, torna-se fundamental obter diagnóstico
precoce da síndrome metabólica (SM), ou pelo menos do risco de desenvolvê-la mais tarde na adolescência.
Aos dois anos de idade corrigida do prematuro é recomendado avaliar para predizer o risco de SM. É considera-
do sugestivo de SM a presença de alteração em três ou mais dos seguintes critérios: circunferência abdominal
≥ percentil 90, glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl, triglicerídeos ≥ 110 mg/dl, HDL colesterol ≤ 40 mg/dl e pressão
arterial ≥ percentil 90.
Os exames laboratoriais devem ser coletados em jejum aos dois anos de idade corrigida. A circunferência ab-
dominal (CA) deve ser aferida usando uma fita métrica (em cm) colocada ao nível da cicatriz umbilical, no final
da expiração da criança e na posição de ortostatismo. O valor de ponto de corte maior ou igual ao percentil 90
para o gênero e a idade foi considerado alterado, de acordo com percentis (ANEXOS) obtidos dos dados do
estudo de Fernández JR et al. publicado em 2004.
A pressão arterial deve ser aferida no membro superior direito, com manguito de tamanho adequado e com a
criança na posição sentada e o mais tranquila possível, o que aos dois anos de idade pode ser desafiador para o
pediatra. Na avaliação da pressão arterial utiliza-se os valores de tabela conforme percentil de estatura, a idade
e o gênero conforme diretrizes do grupo de Trabalho de Hipertensão em Crianças e Adolescentes NHBPEP
(National High Blood Pressure Education Program).
A preocupação com déficit de crescimento e nutricional tem implicações no neurodesenvolvimento do pre-

maturo. Embora o ganho de peso seja um parâmetro importante e relativamente simples de medir, mudanças
no peso não equivalem necessariamente a mudança no padrão de crescimento, e os ganhos proporcionais no
crescimento linear e do perímetro cefálico são essenciais para otimizar os resultados do desenvolvimento.
O crescimento acelerado é risco para síndrome metabólica,

o crescimento lento é risco para atraso do desenvolvimento.
A prevenção da falha de crescimento é o ideal. Entretanto, quando ocorre a falha de crescimento, reconheci-
mento, identificação de fatores contribuintes e intervenção apropriada são necessários. A identificação da causa
de um crescimento vacilante ou da falha de crescimento e deficiência de nutrientes determinará a intervenção
mais eficaz. Pode haver necessidade de volumes enterais maiores em algumas situações e a oferta de volumes
de 190-200 ml/kg/dia é segura e pode melhorar o estado nutricional geral e também o crescimento do perí-
metro cefálico, desde que não tenha a necessidade de restrição hídrica, como no caso de um prematuro com
displasia broncopulomar.
Em alguns casos, pode ser necessária a suplementação de energia e macronutrientes. Se as necessidades

energéticas forem altas e o peso estiver estático, suplementação de 25–35 kcal/kg/dia, que é o custo energé-

tico do crescimento, geralmente é suficiente para atingir o crescimento esperado.
Na prevenção de déficits nutricionais, os macro e micronutrientes exercem um papel fundamental na qualidade

nutricional diária. Macronutrientes referem-se a carboidratos, gorduras e proteínas, enquanto micronutrientes
incluem oligoelementos, eletrólitos e vitaminas.
3.3 Macronutrientes
Exigências nutricionais, com base na necessidade média estimada desse grupo popu-
lacional específico, são definidas como o tipo e a quantidade de nutrientes necessários
para manter a saúde, o crescimento e o desenvolvimento normais. No entanto, como
os prematuros não constituem uma população homogênea, seus requisitos devem ser
individualizados com base em sua condição clínica e estágio de desenvolvimento.
As proteínas têm importante papel na estrutura celular e como componentes de enzimas e neurotransmisso-
res. Durante os primeiros 6 meses de idade, as recomendações mínimas de proteínas são 0,58 g/kg/dia e de
6 a 36 meses 0,66 g/kg/dia.
O leite humano tem mais de 400 proteínas com uma variedade de funções, como antimicrobiana, atividades
imunomoduladoras ou estimulação de absorção de nutrientes. A deficiência de proteínas pode levar a déficit
no crescimento e atraso no desenvolvimento, já a ingestão exagerada de proteínas induz a ganho de peso mais
rápido durante a infância e obesidade no futuro.
3.4 Micronutrientes
Os requerimentos de suplementação de micronutrientes são variáveis com a taxa de aleitamento materno, se
exclusivo e mais ou menos predominante. Em seguida temos uma lista dos principais micronutrientes:
• Ferro
Todo recém-nascido prematuro cujo peso de nascimento é de 1000 a 1500 gramas deverá receber 3 mg de
ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de vida, durante todo o primeiro ano de vida, de forma profi-
lática. Após este período, no mínimo 1 mg/kg/dia de ferro mais um ano, na ausência de anemia. No caso de
prematuros com peso inferior a 1000 gramas, a dose preventiva de anemia é 4 mg de ferro elementar/kg/dia,
iniciando com 30 dias de vida, durante todo o primeiro ano de vida e, após, mais um ano com prevenção de
ferro 1 mg/kg/dia. Importante lembrar que na presença de anemia ferropriva o tratamento é 5 mg/kg/dia de
ferro elementar.
• Vitamina A
Tem papel imunológico, melhora da função visual e auxilia no crescimento e diferenciação do epitélio pulmonar.
A dose preconizada pelo ESPGHAN é de 400-1000 mcg/kg/dia (1 mcg = 3,3 UI, ou seja, de 1330-3330 UI/
kg/dia). Caso a dieta não contenha as doses diárias recomendadas, pode ser necessária a suplementação de
vitamina A.
20
• Vitamina C
Atua como antioxidante e na síntese de colágeno, além de modular a absorção e estoque de ferro. Em prematu-
ros a absorção oral de vitamina C é pobre, devido à baixa concentração de sais biliares e de enzimas pancreá-
ticas. De acordo com o ESPGHAN, a recomendação varia de 11-46 mg/kg/dia.
• Ácido fólico
A dose necessária é de 22-100 mcg/kg/dia. A quantidade de ácido fólico aumenta cerca de 10 vezes com a
duração da amamentação, atingindo os valores recomendados quando em aleitamento materno. As fórmulas
infantis para pré-termo têm uma quantidade superior de folato. A suplementação do prematuro com ácido
fólico, além do ofertado pelo leite, ainda é controversa. Entretanto, as necessidades nutricionais mínimas nos
primeiros 6 meses são 65 mg/dia e aumentam progressivamente com a idade; tanto que de 12 a 36 meses as
necessidades são de 100 mg/dia.
• Vitamina D
Atua no metabolismo do cálcio e do fósforo, contribuindo para o crescimento e a mineralização óssea. Prematuros
constituem um dos grupos de risco para hipovitaminose D, por isso a importância da suplementação. A dose pode
variar de 400 a 800 - 1000 UI, mas a recomendação mais aceita tem sido de 800 UI/dia.
• Vitamina B12
Nos primeiros 6 meses de vida a necessidade é 0,4 mg/dia; de 6 a 12 meses, varia de 0,5 a 0,8 mg/dia e, após,
até 1 mg/dia.
• Vitamina E
É essencial para a manutenção da estrutura e função do sistema nervoso da retina e do músculo esquelético. A
deficiência geralmente é observada precocemente, com cerca de 6 a 8 semanas de vida. Recomenda-se 2,2 a
11 mg/kg/dia. Há necessidade de suplementação em muitos casos, mas não rotineiramente. Foi recomendada
a sua administração nos prematuros como prevenção dos efeitos tóxicos do oxigênio, na etiologia da Displasia
Broncopulmonar, retinopatia da prematuridade e hemorragia intraventricular.
• Zinco
A necessidade estimada é de aproximadamente 400 µg/kg para aqueles bebês que nascem com peso entre
1500 g a 2500 g. Necessidades de zinco são maiores quando o peso de nascimento é inferior 1500 g, devido a
taxas de crescimento mais rápidas. A recomendação é iniciar com zinco enteral para todo prematuro em alei-
tamento materno com 36 semanas de idade corrigida e manter até os 6 meses de idade corrigida.
• Cálcio e fósforo
A suplementação de cálcio e fósforo é reservada aos prematuros com Doença Metabólica Óssea, não sendo
recomendada de rotina.

3.5 Importância do aleitamento materno
O leite materno contém muitos componentes bioativos que podem trazer benefícios à saúde dos prematuros,
como: arginina, colina, glutamina, MFGM ou oligossacarídeos, células imunes e níveis variados de bactérias
e seus metabólitos. Todos esses componentes desempenham um papel importante no desenvolvimento de
um intestino saudável, promovendo uma microbiota intestinal favorável ao desenvolvimento do sistema imu-
nológico. A estrutura de oligossacarídeos no leite humano é variável entre as nutrizes, de acordo com fatores
genéticos, regiões geográficas, estágios de lactação e com a suplementação
probiótica materna durante os estágios finais da gestação.
Há um grande número de fatores de crescimento que agem na maturação

gastrointestinal presentes no leite materno. O Fator de Crescimento Epidér-
mico (EGF) é um desses fatores; promove maturação da mucosa intestinal
e auxilia na função de barreira intestinal, tão necessária na criança nascida
prematura. A despeito do leite materno ser o padrão ouro nutricional, é fre-
quente um ganho ponderal menor nos lactentes prematuros em aleitamento
materno exclusivo, apenas suplementado com micronutrientes. O leite ma-
terno pode não ser suficiente em todas as necessidades do prematuro, e
é aditivado na internação e na fase de crescimento rápido. No seguimento
ambulatorial, a prática de aumentar a ingestão de energia dos prematuros
amamentados pelo uso preferencial de leite posterior, ou adicionando óleo
ou carboidratos ao leite humano sem adição de proteína, está contraindicado, pois promove apenas deposição
de gordura, sem ganho adequado de massa magra, do comprimento e do perimetro cefálico.
3.6 Condutas na impossibilidade do aleitamento materno

A prematuridade é um fator de risco para falha na prática do aleitamento materno, mesmo com as estratégias
para seu incentivo. As razões são múltiplas, e uma das principais é o estresse materno e afastamento dos pri-
meiros cuidados ao filho pela permanência na UTI. A produção de leite pode ser suprimida quando as mães
sofrem dos vários estresses relacionados ao parto prematuro. Hormônios do estresse são responsáveis por
reduzir a lactação e inibir a síntese de prolactina. A falta de estimulação dos mamilos das mães, pelo fato do seu
bebê estar doente ou por ser fisicamente imaturo e, por consequência, sem a sucção adequada, compromete o
reflexo de descida do leite.
Quando há impossibilidade do leite materno ou necessidade de complementar a nutrição, o fornecimento de

fórmula infantil enriquecida com nutrientes, após a alta hospitalar, melhora o crescimento. Quando os requisitos
de energia são atendidos, a oferta de proteína em torno de 2,5-3 g/100 kcal até cerca de uma idade corrigida de
6 meses parece resultar em maior crescimento com massa corporal magra, ganho adequado de comprimento
e de perímetro cefálico.
As fórmulas de transição pós-alta podem ser introduzidas desde a maternidade, quando o prematuro atingir
1800 g, para preparo e adaptação para a alta hospitalar. Essa fórmula fornece uma densidade de nutrientes
com valores intermediários entre as fórmulas infantis para prematuros internados e fórmulas para lactentes
saudáveis, com cerca de 74 kcal/100 ml, 1,8 g de proteína/100 ml e conteúdo variável de minerais, vitaminas e
oligoelementos. O tempo de uso ainda carece de futuros estudos para determinar exatamente, mas é possível
22
que nas situações de maior gravidade nutricional, como na displasia broncopulmonar, possa ser mais longo, até
9 meses de vida. Uma das grandes vantagens das fórmulas de transição pós-alta é o crescimento linear, ganho
adequado de peso e de mineralização óssea.
A recomendação é optar por fórmulas infantis desenvolvidas com o objetivo de se assemelhar à composição e
funcionalidade do leite humano. Vale lembrar que a fórmula infantil é vista como uma alternativa para os bebês
que não podem ser (totalmente) amamentados, uma vez que a alimentação com leite humano sempre será a
meta inigualável para a nutrição e o desenvolvimento infantil.
3.7 Qualidade da alimentação complementar

Em torno dos 6 meses de idade corrigida é necessário introduzir alimentos sólidos para atender às necessi-
dades nutricionais do lactente para um correto crescimento e desenvolvimento. A alimentação complementar
deve ser quantitativa e qualitativamente adequada para cada criança.
3.8 Pontos-chave sobre o manejo nutricional do prematuro pós-alta
• O monitoramento do crescimento deve ser contínuo: avaliando peso,

comprimento, perímetros cefálico e braquial sistematicamente.
• Observar a velocidade de crescimento do prematuro.
• Na prevenção de déficits nutricionais, os macro e micronutrientes

são necessários na qualidade nutricional diária do prematuro.
• O leite materno é o padrão-ouro. Na sua impossibilidade, as fórmulas infantis

podem fornecer nutrientes em quantidades adequadas para a faixa etária.

4. EXPECTATIVAS DO DESENVOLVIMENTO ESPERADO
DO PREMATURO
O neurodesenvolvimento de prematuros é muito sensível à nutrição nas primeiras semanas de vida, e esses
efeitos são críticos nas fases iniciais da vida e, possivelmente, na vida adulta. O desenvolvimento cerebral e
cerebelar é mais afetado pela privação nutricional por volta do nascimento, o que reflete na conectividade si-
náptica que ocorre antes do terceiro ano de vida.
A nutrição está positivamente associada ao ganho de peso adequado (nem muito, nem pouco), com aumento
dos volumes cerebrais e maturação da substância branca na ressonância magnética em idade equivalente ao
termo, refletindo no melhor desempenho do neurodesenvolvimento na infância. Portanto, a nutrição ideal como
uma ferramenta importante para melhorar resultados do neurodesenvolvimento é um desafio permanente nas
consultas de seguimento após a alta dos prematuros.
O apoio nutricional deve se concentrar na prevenção da interrupção do fornecimento de nutrientes críticos,

avaliação do estado nutricional e correção do déficit que a criança nascida prematura possa estar apresentando,
assim que possível.
No recém-nascido prematuro, o cérebro é o órgão metabolicamente mais demandante, consumindo uma enor-
me quantidade de energia e nutrientes para sua função, programação de crescimento e amadurecimento. Um
conceito muito atual é o de neuronutrição, em que cada nutriente tem uma ação especifica no cérebro em
desenvolvimento do prematuro.
A ingestão de micronutrientes, especialmente ferro, é necessária para o de-

senvolvimento ideal do cérebro. No entanto, o momento e a dosagem ade-
quada para a maioria dos micronutrientes permanecem indefinidos.
Os carboidratos, principalmente a glicose, são a principal fonte de combus-

tível para o cérebro. A demanda de energia cerebral é peculiarmente mais
elevada para o prematuro logo após seu nascimento, pois os prematuros têm
baixos estoques de glicogênio e menor capacidade gliconeogênica.
Enquanto o recém-nascido a termo utiliza entre 4 e 8 mg/kg/min de glicose, os

prematuros precisam de taxas de infusão de glicose próximas a 12 mg/kg/min
para manter a normoglicemia e o crescimento. A ingestão calórica precoce im-
pacta não apenas no crescimento, mas também no neurodesenvolvimento.
24
No quadro abaixo podemos ver os mecanismos
da neuronutrição e o seu impacto no cérebro.
NEURONUTRIÇÃO
NUTRIENTE IMPACTO ESTRUTURA CEREBRAL
Multiplicação e diferenciação
Energia e proteína celular, sinaptogênese, fatores de Córtex, hipocampo, global cerebral
crescimento
Mielina, síntese de monoaminas, Substância branca cerebral e

Ferro metabolismo glial hipocampo
Sistema nervoso autônonomo,

Zinco Síntese DNA, neurotransmissores
hipocampo, cerebelo
Neurotransmissores, metabolismo
Cobre glial, antioxidação
Cerebelo
LcPUFAS Sinaptogênese Retina, córtex
Neurotransmissores, metilinização Região global, hipocampo e substância

Taurina/Colina do DNA, mielina branca cerebral
Adaptado de Cooke R.W.I. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; Am J Clin Nutr. 2008 Apr;87(4):921-8
Algumas deficiências nutricionais são críticas ao neurodesenvolvimento: dentre os LcPUFAS, considera-se o

Ômega 3 (DHA) responsável pelas interações oligodendríticas e desenvolvimento da retina, e o Ômega 6 (ARA)
responsável pela mielinização, sendo importante para a transmissão das sinapses. Um cérebro prematuro está
em processo de mielinização, e a deficiência de ácidos graxos agrava o processo.
Maior ingestão calórica e proteica em prematuros está associada a uma maior massa livre de gordura (um
marcador-chave para o crescimento de órgãos) e melhor resultado de neurodesenvolvimento. Déficits de pro-
teína e energia na nutrição de prematuros se associam a outras deficiências nutricionais e também à privação
psicossocial. Tais interações impactam no desenvolvimento estrutural do cérebro, interrompendo o neurode-
senvolvimento e afetando negativamente o desempenho cognitivo.
A vitamina D induz o fator de crescimento nervoso, promove crescimento de neuritos e inibe a apoptose neuro-
nal no hipocampo. Assim, uma deficiência durante a fase crítica do neurodesenvolvimento pode causar distúr-
bios comportamentais de memória e de aprendizagem mais tarde na vida.
Importante reforçar que a qualidade nutricional é o marcador, e não o ganho ponderal satisfatório. Nesse sen-
tido, é crescente o consenso pautado em evidências científicas sobre a importância em adotar estratégias
para minimizar o risco da disbiose e estimular adequada colonização intestinal por bifidobactérias, de forma a

modular a microbiota intestinal, permitindo que se torne similar àquela dos lactentes em aleitamento materno
e agregando qualidades que impactam no cérebro em desenvolvimento. Dessa forma, na impossibilidade do
leite materno, o melhor benefício para o desenvolvimento é agregar fórmulas infantis que contenham nutrientes
adequados à etapa evolutiva do prematuro.
O pediatra deve reforçar para a família que o leite materno é sempre a primeira escolha na alimentação do
prematuro, proporcionando melhor desempenho no neurodesenvolvimento. É importante estimular, se possível,
que a mãe procure oferecer o leite materno, e o suporte para que possa amamentar o bebê prematuro o maior
tempo possível.
Como crescimento e desenvolvimento são processos integrados e contínuos, é fundamental monitorar os parâ-
metros de crescimento em todas as consultas pediátricas. Durante o primeiro ano de idade corrigida é esperada
aceleração da velocidade de crescimento de todos os parâmetros (peso, comprimento e perímetro cefálico), ca-
racterizada pela mudança do escore Z nas curvas de referência. O perímetro cefálico (PC) é o primeiro parâme-
tro a apresentar recuperação. Se a curva de crescimento não se aproxima dos escores mínimos da normalidade,
apresentando achatamento ou padrão descendente, requer investigação. Os casos de crescimento insuficiente
ou exagerado do PC nos primeiros meses de vida é um sinal de alerta para atraso do desenvolvimento, mere-
cendo atenção redobrada e intervenção.
As dificuldades alimentares são cerca de 40% mais prevalentes entre os prematuros, quando comparados
aos seus pares nascidos a termo. O conhecimento dos marcos do desenvolvimento críticos para aquisição das
habilidades motoras orais auxilia no diagnóstico das dificuldades alimentares ao longo do primeiro ano de vida,
à medida que a criança passa de uma dieta à base de líquidos (ou seja, leite humano ou fórmula infantil) para
os primeiros alimentos complementares, e depois para alimentos mais complexos. Como as habilidades ne-
cessárias para comer com sucesso mudam, os sintomas dos problemas também mudam ao longo do tempo.
4.1 Sintomas de dificuldades alimentares na prematuridade
Sintomas de disfagia ou aspiração, como

1º semestre de idade corrigida tosse, engasgos, comprometimento respiratório
acompanhado de engasgo.
Habilidades alimentares atrasadas, como

dificuldade de mastigação. Início de comportamentos
2º semestre de idade corrigida de aversão alimentar, como aumento do estresse,
choro, irritabilidade ou exigências estritas para o
sucesso das refeições.
Comportamentos como recusar-se a comer volumes

Após o 1º ano apropriados ou variedades de alimentos apropriadas
ao desenvolvimento.
Seletividade alimentar mais evidente: choro

Após o 2º ano e “crises de birra” podem ser observadas.
26
4.2 Orientações para prevenção de dificuldades alimentares na introdução alimentar
Lembrar que as aquisições neuromotoras são

Monitorar os seguintes sinais no prematuro:
crânio-caudais, e a etapa do desenvolvimento
incapacidade de se alimentar, letargia,
deve ser respeitada na evolução dos volumes
alterações de temperatura e manchas/cianose
de dieta liquida
Atentar que normalmente o prematuro entre

3 e 4 meses de idade corrigida é capaz de
Introdução da alimentação complementar fazer rolar para 2/3 posterior da língua os
deve ser conforme a idade corrigida para o alimentos semissólidos colocados no 1/3
grau da prematuridade anterior da língua. Então, antes dessa fase só
pode receber dieta liquida (leite materno ou
fórmula apropriada)
O reflexo de mastigação estará presente

somente entre 5 e 6 meses de idade corrigida.
Nesta fase a criança é capaz de controlar Postergar início da alimentação complementar
o reflexo de abrir a boca para dar entrada quando a criança apresenta extremo baixo
à colher e girar a cabeça para os lados. peso (menos de 5 kg de peso no momento)
Momento seguro para início da alimentação
complementar
Não insistir com grandes volumes alimentares,

Reforçar os estímulos sensoriais para a criança
lembrando que todo o sistema digestivo
ter prazer na alimentação
é imaturo
Fazer da refeição um momento de interação

Reforçar com a família a qualidade do
familiar, eliminando tablets e celulares nesse
nutriente, e não a quantidade
momento
4.3 Pontos-chave do desenvolvimento esperado do prematuro
• Apoio nutricional deve se concentrar na prevenção da interrupção do fornecimento de nutrien-

tes críticos, avaliação do estado nutricional e correção do déficit nutricional de acordo com
a etapa evolutiva.
• Neuronutrição é um conceito que engloba a qualidade ótima nutricional para adequado neuro-
desenvolvimento do prematuro, em que cada nutriente tem sua função específica no cérebro
em desenvolvimento.
• As dificuldades alimentares são muito prevalentes entre os prematuros e seu reconhecimento

é crítico para estratégias de prevenção.
• O conhecimento dos marcos do desenvolvimento auxilia no manejo das dificuldades alimenta-

res e deve ser respeitado para introdução da alimentação complementar.

5. ANEXOS
Percentis de circunferência abdominal em amostras nacionalmente representativas de crianças e adolescentes
africanos, europeus-americanos e mexicanos-americanos para estabelecimento da suspeita diagnóstica de
sindrome metabólica.
Ref. original: Fernández JR, Redden DT, Pietrobelli A, Allison DB. Waist circumference percentiles in nationally representative samples
of African-American, European-American, and Mexican-American children and adolescents. J Pediatr. 2004 Oct;145(4):439-44. doi:
10.1016/j.jpeds.2004.06.044.
Tabela I.
Valor estimado da circunferência abdominal para crianças e adolescentes de origem americana-europeia,
conforme sexo.
Percentil para meninos Percentil para meninas
p10 p25 p50 p75 p90 p10 p25 p50 p75 p90
Idade
(anos)
2 42.9 46.9 47.1 48.6 50.6 43.1 45.1 47.4 49.6 52.5
3 44.7 48.8 49.2 51.2 54.0 44.7 46.8 49.3 51.9 55.4
4 46.5 50.6 51.3 53.8 57.4 46.3 48.5 51.2 54.2 58.2
5 48.3 52.5 53.3 56.5 60.8 47.9 50.2 53.1 56.5 61.1
6 50.1 54.3 55.4 59.1 64.2 49.5 51.8 55.0 58.8 64.0
7 51.9 56.2 57.5 61.7 67.6 51.1 53.5 56.9 61.1 66.8
8 53.7 58.1 59.6 64.3 71.0 52.7 55.2 58.8 63.4 69.7
9 55.5 59.9 61.7 67.0 74.3 54.3 56.9 60.7 65.7 72.6
10 57.3 61.8 63.7 69.6 77.7 55.9 58.6 62.5 68.0 75.5
11 59.1 63.6 65.8 72.2 81.1 57.5 60.2 64.4 70.3 78.3
12 60.9 65.5 67.9 74.9 84.5 59.1 61.9 66.3 72.6 81.2
13 62.7 67.4 70.0 77.5 87.9 60.7 63.6 68.2 74.9 84.1
14 64.5 69.2 72.1 80.1 91.3 62.3 65.3 70.1 77.2 86.9
15 66.3 71.1 74.1 82.8 94.7 63.9 67.0 72.0 79.5 89.8
16 68.1 72.9 76.2 85.4 98.1 65.5 68.6 73.9 81.8 92.7
17 69.9 74.8 78.3 88.0 101.5 67.1 70.3 75.8 84.1 95.5
18 71.7 76.7 80.4 90.6 104.9 68.7 72.0 77.7 86.4 98.4
Medidas da circunferência abdominal (cm)

Fonte : J Pediatr.2004 ;145:439-44
28
Tabela II.
Valor estimado da circunferência abdominal para crianças e adolescentes de origem afro-americana,
conforme sexo.
p10 p25 p50 p75 p90 p10 p25 p50 p75 p90
Idade
(anos)
2 43.2 44.6 46.4 48.5 50.0 43.0 44.6 46.0 47.7 50.1
3 44.8 46.3 48.3 50.7 53.2 44.6 46.3 48.1 50.6 53.8
4 46.3 48.0 50.1 52.9 56.4 46.1 48.0 50.2 53.4 57.5
5 47.9 49.7 52.0 55.1 59.6 47.7 49.7 52.3 56.2 61.1
6 49.4 51.4 53.9 57.3 62.8 49.2 51.4 54.5 59.0 64.8
7 51.0 53.1 55.7 59.5 66.1 50.8 53.2 56.6 61.8 68.5
8 52.5 54.8 57.6 61.7 69.3 52.4 54.9 58.7 64.7 72.2
9 54.1 56.4 59.4 63.9 72.5 53.9 56.6 60.9 67.5 75.8
10 55.6 58.1 61.3 66.1 75.7 55.5 58.3 63.0 70.3 79.5
11 57.2 59.8 63.2 68.3 78.9 57.0 60.0 65.1 73.1 83.2
12 58.7 61.5 65.0 70.5 82.1 58.6 61.7 67.3 75.9 86.9
13 60.3 63.2 66.9 72.7 85.3 60.2 63.4 69.4 78.8 90.5
14 61.8 64.9 68.7 74.9 88.5 61.7 65.1 71.5 81.6 94.2
15 63.4 66.6 70.6 77.1 91.7 63.3 66.8 73.6 84.4 97.9
16 64.9 68.3 72.5 79.3 94.9 64.8 68.5 75.8 87.2 101.6
17 66.5 70.0 74.3 81.5 98.2 66.4 70.3 77.9 90.0 105.2
18 68.0 71.7 76.2 83.7 101.4 68.0 72.0 80.0 92.9 108.9

Fonte : J Pediatr.2004;145:439-44

Tabela III.
Valor estimado da circunferência abdominal para crianças e adolescentes de origem mexicano-americana,
conforme sexo.
p10 p25 p50 p75 p90 p10 p25 p50 p75 p90
Idade
(anos)
2 44.4 45.6 47.6 49.8 53.2 44.5 45.7 48.0 50.0 53.5
3 46.1 47.5 49.8 52.5 56.7 46.0 47.4 50.1 52.6 56.7
4 47.8 49.4 52.0 55.3 60.2 47.5 49.2 52.2 55.2 59.9
5 49.5 51.3 54.2 58.0 63.6 49.0 51.0 54.2 57.8 63.0
6 51.2 53.2 56.3 60.7 67.1 50.5 52.7 56.3 60.4 66.2
7 52.9 55.1 58.5 63.4 70.6 52.0 54.5 58.4 63.0 69.4
8 54.6 57.0 60.7 66.2 74.1 53.5 56.3 60.4 65.6 72.6
9 56.3 58.9 62.9 68.9 77.6 55.0 58.0 62.5 68.2 75.8
10 58.0 60.8 65.1 71.6 81.0 56.5 59.8 64.6 70.8 78.9
11 59.7 62.7 67.2 74.4 84.5 58.1 61.6 66.6 73.4 82.1
12 61.4 64.6 69.4 77.1 88.0 59.6 63.4 68.7 76.0 85.3
13 63.1 66.5 71.6 79.8 91.5 61.1 65.1 70.8 78.6 88.5
14 64.8 68.4 73.8 82.6 95.0 62.6 66.9 72.9 81.2 91.7
15 66.5 70.3 76.0 85.3 98.4 64.1 68.7 74.9 83.8 94.8
16 68.2 72.2 78.1 88.0 101.9 65.6 70.4 77.0 86.4 98.0
17 69.9 74.1 80.3 90.7 105.4 67.1 72.2 79.1 89.0 101.2
18 71.6 76.0 82.5 93.5 108.9 68.6 74.0 81.1 91.6 104.4

Fonte : J Pediatr.2004;145:439-44
30
Tabela IV.
Valor estimado para todas as crianças e adolescentes de etnias combinadas, conforme sexo.
p10 p25 p50 p75 p90 p10 p25 p50 p75 p90
Idade
(anos)
2 43.2 45.0 47.1 48.8 50.8 43.8 45.0 47.1 49.5 52.2
3 44.9 46.9 49.1 51.3 54.2 45.4 46.7 49.1 51.9 55.3
4 46.6 48.7 51.1 53.9 57.6 46.9 48.4 51.1 54.3 58.3
5 48.4 50.6 53.2 56.4 61.0 48.5 50.1 53.0 56.7 61.4
6 50.1 52.4 55.2 59.0 64.4 50.1 51.8 55.0 59.1 64.4
7 51.8 54.3 57.2 61.5 67.8 51.6 53.5 56.9 61.5 67.5
8 53.5 56.1 59.3 64.1 71.2 53.2 55.2 58.9 63.9 70.5
9 55.3 58.0 61.3 66.6 74.6 54.8 56.9 60.8 66.3 73.6
10 57.0 59.8 63.3 69.2 78.0 56.3 58.6 62.8 68.7 76.6
11 58.7 61.7 65.4 71.7 81.4 57.9 60.3 64.8 71.1 79.7
12 60.5 63.5 67.4 74.3 84.8 59.5 62.0 66.7 73.5 82.7
13 62.2 65.4 69.5 76.8 88.2 61.0 63.7 68.7 75.9 85.8
14 63.9 67.2 71.5 79.4 91.6 62.6 65.4 70.6 78.3 88.8
15 65.6 69.1 73.5 81.9 95.0 64.2 67.1 72.6 80.7 91.9
16 67.4 70.9 75.6 84.5 98.4 65.7 68.8 74.6 83.1 94.9
17 69.1 72.8 77.6 87.0 101.8 67.3 70.5 76.5 85.5 98.0
18 70.8 74.6 79.6 89.6 105.2 68.9 72.2 78.5 87.9 101.0

Fonte : J Pediatr.2004;145:439-44

Curva de crescimento para prematuros – Fenton
MENINAS
60 60
97%
55
90%
55
nto 50%
rime
50 mp 10%
50
Co 3%
Centímetros
45 45
40 97%
40
álico
90%
ef
ro c
50%
35 et 6.5
erím
10%
P 3%
30 6
Centímetros
25 5.5
97%
20 90%
5
15 4.5
50%
4 4
3.5 3.5
Peso (kg)
10%
so
Pe
3%
3 3
2.5 2.5
2 2
Peso (kg)
1.5 1.5
As curvas se igualam à curva de
crescimento padrão da OMS com
1 50 semanas.
1
Fontes: Porção intrauterina - Alemanha
(Voight 2010), Estados unidos (Olsen
2010), Austrália (Roberts 1999), Canadá
0.5 (Kramer 2001), Escócia (Bonelli 2008) e

Itália (Bertino 2010), Porção pós-termo - 0.5
Padrão de Crescimento da Organização
Mundial da Saúde, 2006.
0 0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
Data:
Idade gestacional (semanas)
32
Curva de crescimento para prematuros – Fenton
MENINOS
60 60
97%
90%
55 55
nto
50%
ri me
mp
10%
50 Co
3%
50
Centímetros
45 45
40 40
co
97%
fáli
ro ce
90%
m et 50%
35 Perí 10%
3%
6.5
30 6
Centímetros
25 97%
5.5
90%
20 5
15 50%
4.5
4 4
10 %
3.5 3.5
Peso (kg)
3%
so
3 3
Pe
2.5 2.5
2 2
Peso (kg)
1.5 1.5
As curvas se igualam à curva de
crescimento padrão da OMS com
1 50 semanas.
1
Fontes: Porção intrauterina - Alemanha
(Voight 2010), Estados unidos (Olsen
2010), Austrália (Roberts 1999), Canadá
0.5 (Kramer 2001), Escócia (Bonelli 2008) e

Itália (Bertino 2010), Porção pós-termo - 0.5
Padrão de Crescimento da Organização
Mundial da Saúde, 2006.
0 0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
Data:
Idade gestacional (semanas)

Curva de crescimento para prematuros – Intergrowth
MENINAS
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
11.0 11.0
10.8 10.8
10.6 10.6
10.4 3 10.4
10.2 10.2
10.0 10.0
9.8 9.8
9.6 9.6
9.4 9.4
9.2 2 9.2
9.0 9.0
8.8 8.8
8.6 8.6
8.4 8.4
8.2 8.2
8.0
1 8.0
7.8 7.8
7.6 7.6
7.4 7.4
7.2 7.2
0
7.0 7.0
6.8 6.8
6.6 6.6
6.4 6.4
6.2 -1 6.2
6.0 6.0
Peso (kg)
Peso (kg)
5.8 5.8
5.6 5.6
-2
5.4 5.4
5.2 5.2
5.0 5.0
4.8 -3 4.8
4.6 4.6
4.4 4.4
4.2 4.2
4.0 4.0
3.8 3.8
3.6 3.6
3.4 3.4
3.2 3.2
3.0 3.0
2.8 2.8
2.6 2.6
2.4 2.4
2.2 2.2
2.0 2.0
1.8 1.8
1.6 1.6
1.4 1.4
1.2 1.2
1.0 1.0
0.8 0.8
0.6 0.6
0.4 0.4
0.2 0.2
0.0 0.0
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Semanas
© University of Oxford Ref: Villar et al Lancet Glob Heath 2015;3:e681-91.
34
MENINAS
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
75 75
74 74
73 73
72 3 72
71 71
70 70
69
2 69
68 68
67 1 67
66 66
65 0 65
64 64
63 63
Comprimento (cm)
62
-1 62
61 61
60 -2 60
59 59
58 -3 58
57 57
56 56
55 55
54 54
Comprimento (cm)
53 53
52 52
51 51
50 50
49 49
48 48
47 47
46 46
45 45
44 44
43 43
42 42
41
40
39 48
38 47
37 3 46
36 2 45
35
1 44
34 43
33 0 42
32 -1 41
31 -2 40
30 -3 39 Perímetro cefálico (cm)
29 38
28 37
27 36
26 35
25 34
24 33
32
31
30 30
Perímetro cefálico (cm)
29 29
28 28
27 27
26 26
25 25
24 24
23 23
22 22
21 21
20 20
19 19
18 18
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Semanas

MENINOS
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
11.8 11.8
11.6 11.6
11.4 3 11.4
11.2 11.2
11.0 11.0
10.8 10.8
10.6 10.6
10.4 10.4
10.2 10.2
10.0 2 10.0
9.8 9.8
9.6 9.6
9.4 9.4
9.2 9.2
9.0 9.0
8.8 1 8.8
8.6 8.6
8.4 8.4
8.2 8.2
8.0 8.0
7.8 0 7.8
7.6 7.6
7.4 7.4
7.2 7.2
7.0 7.0
6.8 -1 6.8
6.6 6.6
6.4 6.4
Peso (kg)
Peso (kg)
6.2 6.2
6.0 -2 6.0
5.8 5.8
5.6 5.6
5.4 5.4
5.2 -3 5.2
5.0 5.0
4.8 4.8
4.6 4.6
4.4 4.4
4.2 4.2
4.0 4.0
3.8 3.8
3.6 3.6
3.4 3.4
3.2 3.2
3.0 3.0
2.8 2.8
2.6 2.6
2.4 2.4
2.2 2.2
2.0 2.0
1.8 1.8
1.6 1.6
1.4 1.4
1.2 1.2
1.0 1.0
0.8 0.8
0.6 0.6
0.4 0.4
0.2 0.2
0.0 0.0
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Semanas
36
MENINOS
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
75 75
74 3 74
73 73
72 2 72
71 71
70 70
69 1 69
68 68
67 0 67
66 66
65 65
64
-1 64
63 63
Comprimento (cm)
62 -2 62
61 61
60 -3 60
59 59
58 58
57 57
56 56
55 55
54 54
Comprimento (cm)
53 53
52 52
51 51
50 50
49 49
48 48
47 47
46 46
45 45
44 44
43 43
42 42
41
40
39 48
38 47
3
37 46
36
2
45
35 1
44
34 0
43
33 -1
42
32 41
-2
31 40
30 -3
39 Perímetro cefálico (cm)
29 38
28 37
27 36
26 35
25 34
24 33
32
31
30 30
29 29
Perímetro cefálico (cm)
28 28
27 27
26 26
25 25
24 24
23 23
22 22
21 21
20 20
19 19
18 18
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Semanas

6. REFERÊNCIAS
Introdução
1. Koletzko B, Cheah F-C, Domellöf M, Poindexter BB, Vain N, van Goudoever JB (eds): Nutritional Care of Preterm Infants. Scientific Basis and Practical Guidelines.
World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2021.
2. Embleton, N D. “Fifteen-minute consultation: ABCDE approach to nutritional assessment in preterm infants” 2021 Embleton ND. Arch Dis Child Educ Pract Ed
2021;0:1–6.
3. McCormick MC, Litt JS, Smith VC, Zupancic JA. Prematurity: an overview and public health implications. Annu Rev Public Health. 2011;32:367–79.
4. Chawanpaiboon, Saifon, et al. “Global, regional, and national estimates of levels of preterm birth in 2014: a systematic review and modelling analysis.” The Lancet
Global Health 7.1 (2019): e37-e46.
5. March of DIMES, PMNCH, Save the Children, WHO. 2012. Born too soon: the global action report on preterm birth. In: HOWSON, C., KINNEY, M. & LAWN, J. (eds.).
Geneva: World Health Organization.
6. Leal, Maria do Carmo, et al. “Prevalence and risk factors related to preterm birth in Brazil.” Reproductive health 13.3 (2016): 163-174.
Preparo para a alta hospitalar do prematuro

1. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Nutritional needs of preterm infants. In: Kleinman RE, Greer FR, editors. Pediatric nutrition handbook. 8th
ed. Itasca: American Academy of Pediatrics; 2020.
World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2021, vol 122, pp 5-339.
3. Manual da Sociedade Brasileira de Pediatria: seguimento do prematuro de risco. Available: www.sbp.com.br/documentos cientificos/manuais.
4. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Monitoramento do crescimento de RN pré-termos. Departamento Científico de Neonatologia. Disponível em: https://www.
sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2017/03/Neonatologia-Monitoramento-do-cresc-do-RN-pt-270117.pdf.
5. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Nutrologia. Nutrologia pediátrica: temas da atualidade em nutrologia pediátrica – 2021. São Paulo:
SBP; 2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Manual_de_atualidades_em_Nutrologia_2021_-_SBP_SITE.pdf.
6. Tratado de Pediatria/organização Sociedade Brasileira de Pediatria – 5.ed.-Barueri{SP}:Manole, 2022. pp 829-847.
Acompanhamento ambulatorial do crescimento do prematuro

World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2021, vol 122, pp 5- 339.
3. Manual da Sociedade Brasileira de Pediatria: seguimento do prematuro de risco. Available: www.sbp.com.br/documentos cientificos/manuais.
4. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Monitoramento do crescimento de RN pré-termos. Departamento Científico de Neonatologia. Disponível em: https://www.
sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2017/03/Neonatologia-Monitoramento-do-cresc-do-RN-pt-270117.pdf.
5. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Nutrologia. Nutrologia pediátrica: temas da atualidade em nutrologia pediátrica – 2021. São Paulo:
SBP; 2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Manual_de_atualidades_em_Nutrologia_2021_-_SBP_SITE.pdf.
6. Tratado de Pediatria/organização Sociedade Brasileira de Pediatria – 5.ed.-Barueri{SP}:Manole, 2022. pp 829-847.
Manejo nutricional do prematuro pós-alta

2. Cerdó T, Diéguez E, Campoy C. Infant growth, neurodevelopment and gut microbiota during infancy: which nutrients are crucial? Curr Opin Clin Nutr Metab Care.
2019 Nov;22(6):434-441.
3. Salminen S, Stahl B, Vinderola G, Szajewska H. Infant Formula Supplemented with Biotics: Current Knowledge and Future Perspectives. Nutrients. 2020; 12(7):1952.
World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2021, vol 122, pp 191–197.
Expectativas do desenvolvimento esperado do prematuro

1. Silveira RC. Nutrição do pré-termo de muito baixo peso: aspectos gerais e no primeiro ano de vida. In: SILVEIRA RC (ORG). Seguimento Ambulatorial do Pre-
maturo de Risco. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Neonatologia. 2012. p 30-34. Disponível em: em http://www.sbp.com.br/pdfs/
Seguimento_prematuro_ok.pdf.
World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2021, vol 122, pp 46–59 (DOI: 10.1159/000514740).
3. Skinner AM, Narchi H. Preterm nutrition, and neurodevelopmental outcomes. World J Methodol. 2021 Nov 20;11(6):278-293.
4. Pados, B.F., Hill, R.R., Yamasaki, J.T. et al. Prevalence of problematic feeding in young children born prematurely: a meta-analysis. BMC Pediatr 21, 110 (2021).
38
Referências:
1. Koletzko B, Cheah F-C, Domellöf M, Poindexter BB, Vain N, van Goudoever JB (eds): Nutritional Care
of Preterm Infants. Scientific Basis and Practical Guidelines. World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2021. 2.
Agostoni C et al. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary from the European Society for
Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gas-
troenterology and Nutrition. 2010; 50 (1): 85-91. 3. Lapillonne A, Bronsky J, Campoy C, et al. Feeding the
Late and Moderately Preterm Infant: A Position Paper of the European Society for Paediatric Gastroentero-
logy, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019;69(2):259-270.
A indicação dos produtos deve ser feita pelo profissional de saúde, conforme o estado clínico e nutricional
do paciente.
OS PRODUTOS MENCIONADOS NÃO CONTÊM GLÚTEN.
O leite materno é o melhor alimento para os lactentes e até o 6° mês deve ser oferecido como fonte ex-
clusiva de alimentação, podendo ser mantido até os dois anos de idade ou mais.As gestantes e nutrizes
também precisam ser orientadas sobre a importância de ingerirem uma dieta equilibrada com todos os
IMAGENS ILUSTRATIVAS. JUNHO/2022.
nutrientes e da importância do aleitamento materno até os dois anos de idade ou mais.As mães devem
ser alertadas que o uso de mamadeiras, de bicos e de chupetas pode dificultar o aleitamento materno,
particularmente quando se deseja manter ou retornar à amamentação; seu uso inadequado pode trazer
prejuízos à saúde do lactente, além de custos desnecessários.As mães devem estar cientes da impor-
tância dos cuidados de higiene e do modo correto do preparo dos substitutos do leite materno na saúde
do bebê. Cabe ao especialista esclarecer previamente as mães quanto aos custos, riscos e impactos
sociais desta substituição para o bebê.É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada
e que sejam respeitados os hábitos culturais na introdução de alimentos complementares na dieta do
lactente, bem como sejam sempre incentivadas as escolhas alimentares saudáveis.
Material técnico-científico destinado exclusivamente a profissionais de saúde, obedecendo rigorosamente a

Portaria nº 2051/01, a Resolução RDC nº222/02, Lei 11265/06 e Decretos que a regulamentam. Proibida
a distribuição a outros públicos e reprodução total ou parcial. É proibida a utilização deste material para
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MANEJO

Dra. Rita de Cássia Silveira Dr. Paulo Nader

1. PREPARO PARA A ALTA HOSPITALAR DO PREMATURO 04

2. ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DO CRESCIMENTO DO PREMATURO 10

3. MANEJO NUTRICIONAL DO PREMATURO PÓS-ALTA 17

4. EXPECTATIVAS DO DESENVOLVIMENTO ESPERADO DO PREMATURO 24

Esse material recebeu chancela da Sociedade Brasileira de Pediatria.

03 Manejo Nutricional do Prematuro - Guia Prático

Tipo de Volume Intervalo entre Forma de Instruções Metas de

Aspectos que devem ser considerados no planejamento nutricional da alta hospitalar:

05 Manejo Nutricional do Prematuro - Guia Prático

Avaliação da alimentação e do crescimento

Suplementação no momento da alta hospitalar:

1.1 Sumário de alta

RECÉM-NASCIDO MÃE & FAMÍLIA EQUIPE

Ganhou peso nos últimos 3 dias

Em aleitamento materno exclusivo Seguros em relação à

Mantendo temperatura axilar

Função cardiorrespiratória estável Habilitados a reconhecer situações Revisar e treinar a família na

Revisar imunizações programadas

Foi realizada a triagem Família ciente da realização da Conferir a realização do teste

O estado hematológico foi Família apta a administrar a

Foi realizada a avaliação auditiva e Comunicar os resultados à família

Com diagnóstico de hemorragia Orientação em relação aos Conferir avaliação neurológica e

Foram passadas orientações sobre Família orientada em relação

07 Manejo Nutricional do Prematuro - Guia Prático

Neuropediatra: Os prematuros, principalmente os extremos, apresentam hemorragia peri-intra-

Pneumopediatra: Os prematuros com displasia broncopulmonar necessitam de acompanha-

Cardiologista Pediátrico: Em pacientes com cardiopatia ou com complicações do ductus arte-

Oftalmologista pediátrico: É necessário o acompanhamento oftalmológico desde a UTI Neo

Psicólogo: O suporte aos pais e a necessidade de diagnóstico precoce de alterações comporta-

Gastropediatra: Em algumas situações, prematuros apresentam quadro de enterocolite necro-

Fonoaudiologista: Muitos prematuros necessitam de suporte ao desenvolvimento da sucção e

Fisioterapeuta: A participação deste profissional, desde a UTI Neo, é fundamental. Exercícios

Nutricionista: Responsável por realizar o aconselhamento e acompanhamento do aleitamento

1. Prematuro com estabilidade fisiológica (temperatura, respiração).

2. Segurança que pais e/ou cuidadores estão treinados, com conhecimento e

3. Plano de alta concluído e tomadas as providências relativas ao cuidado domiciliar.

4. Garantir o acesso ao seguimento ambulatorial para monitorização

09 Manejo Nutricional do Prematuro - Guia Prático

Parâmetros como crescimento e desenvolvimento devem ser avaliados

Doenças associadas à prematuridade podem interferir no bom crescimento e desenvolvimento. É importante

2.1 Idade Corrigida (IC)

Exemplo: 40 semanas - 28 semanas = 12 semanas (correspondente a 3 meses)

2.2 Avaliação do crescimento

Peso Comprimento Perímetro cefálico

A definição da adequação do crescimento da

cimento até o momento da avaliação. O cres- 50 50%

cimento adequado corresponde a uma curva nto

crescimento), representada nos gráficos de peso, 40

dos resultados e tomada de decisões. Os des-

Primeira consulta 7 a 10 dias após a alta

Acompanhamentos mensais até 6 meses de idade corrigida

Acompanhamentos bimestrais 6 meses aos 12 meses de idade corrigida

Acompanhamentos trimestrais 13 aos 24 meses

Acompanhamentos semestrais 2 a 4 anos de idade cronológica

Acompanhamentos anuais dos 4 anos até a puberdade

11 Manejo Nutricional do Prematuro - Guia Prático

• Curvas de crescimento intrauterino baseadas nas estimativas ultrassonográficas de peso

• Curvas de referência, utilizando cortes transversais de peso, comprimento e perímetro cefálico

• Curvas de referência, construídas a partir do acompanhamento longitudinal pós-natal,

• Curva padrão, longitudinal, predominantemente pós-natal: Intergrowth 21th.

• Curvas Intergrowth: O projeto multicêntrico internacional Intergrowth produziu curvas longitudinais