TN Parenteral Adulto e Pedfinal

UNIVERSIDADE FEDERAL DO
TRIÂNGULO MINEIRO
HOSPITAL DE CLÍNICAS
Tipo do PRT.NPM.027 - Página 1/33
PROTOCOLO MULTIDISCIPLINAR
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Título do TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Emissão: 20/12/2021 Próxima revisão:
Documento ADULTO E PEDIÁTRICO Versão: 1 20/12/2023
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL ADULTO E

PEDIÁTRICO
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SUMÁRIO
1. SIGLAS E CONCEITOS 4
2. OBJETIVOS 5
2.1 Objetivo Geral 5
2.2 Objetivos Específicos 5
3. JUSTIFICATIVA 5
4. PÚBLICO ALVO 6
5. ÂMBITO DE APLICAÇÃO 6
6. TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL NO ADULTO 6
6.1 Avaliação do Risco e Diagnóstico Nutricional 6
6.1.1 Conduta 6
6.2 indicações 6
6.3 Contraindicações ao início da TNP 7
6.4 Recomendações quanto ao início da NP 7
6.5 Principais insumos da NP 7
6.5.1 Macronutrientes 7
6.5.1.1 Carboidratos 7
6.5.1.2 Aminoácidos (AA) 8
6.5.1.3 Emulsões Lipídicas (EL) 8
6.5.2 Eletrólitos 9
6.5.3 Microelementos 9
6.6 Insumos disponíveis para uso em NP e suplementação parenteral e recomendações gerais de uso 9
6.7 Vias de administração da NP 11
6.7.1 Periférica 11
6.7.2 Central 11
6.8 História clínica e exame físico 11
6.8.1 Anamnese 11
6.8.2 Exame Físico Geral e Nutricional 12
6.9 Exames diagnósticos indicados 13
6.9.1 Exames laboratoriais solicitados na primeira avaliação do paciente 13
6.9.2 Exames laboratoriais solicitados diariamente ou durante o acompanhamento do paciente 13
6.10 Tratamento indicado e Plano Terapêutico 14
7. TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL NO RECEM NASCIDO E CRIANÇA 14
7.1 Avaliação do Risco e Diagnóstico Nutricional 14
7.2 Indicações 14
7.2.1 Indicações no Recém Nascido (RN) 14
7.2.2 Indicações nas Crianças 15
7.3 Necessidades Hídricas e Energéticas 15
7.3.1 Necessidades Hídricas 15
7.3.2 Necessidades energéticas 16
7.3.2.1 Situações de estresse 16
7.4 Principais insumos da NP para recém-nascido e crianças e recomendações de uso 17
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7.4.1 Macronutrientes 17
7.4.1.1 Carboidratos 17
7.4.1.2 Aminoácidos (AA) 17
7.4.1.3 Emulsão Lipídica 18
7.4.2 Micronutrientes 19
7.4.2.1 Oligoelementos 19
7.4.2.2 Vitaminas 19
7.4.3 Eletrólitos 20
7.5 Vias de administração 21
7.5.1 Periférica 21
7.5.2 Central 21
7.6 História clínica e exame físico 21
7.7 Exames diagnósticos indicados 21
7.8 Tratamento indicado e Plano Terapêutico 22
8. Complicações da TNP 23
8.1 Complicações metabólicas 23
8.2 Complicações relacionadas ao cateter venoso central em NP 23
8.3 Complicações gastrointestinais 23
9. Critérios de internação 23
10. Critérios de mudança terapêutica 23
11. Critérios de alta ou transferência 23
12. Monitoramento 24
12.1 Etapa 1: Estabilização do paciente 24
12.2 Etapa 2: Reabilitação e alta do paciente 24
12.3 Indicadores 24
13. Atribuições, Competências, Responsabilidades 25
13.1 EMTN 25
13.2 Médico 25
13.2.1 Médico da EMTN 25
13.2.2 Médico Pediatra 26
13.3 Enfermeiro 26
13.3.1 Enfermeiro da EMTN 27
13.3.2 Enfermeiro Assistencial e Equipe Multiprofissional 27
13.4 Farmacêutico 28
13.4.1 Farmacêutico EMTN 28
13.4.2 Farmacêutico das Unidades de Farmácia Hospitalar 28
13.5 Nutricionista da EMTN e Unidade de Nutrição Clínica 28
14 DESCARTE DOS RESÍDUOS GERADOS NA ADMINISTRAÇÃO DA NP 29
15. NOTIFICAÇÕES DE INCIDENTES 29
16. AUDITORIAS 29
17. FLUXOGRAMA DO PROCESSO DE TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 30
18. REFERÊNCIAS 31
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Classificação dos aminoácidos essenciais, não essenciais e condicionalmente
essenciais
Tabela 2: Macronutrientes
Tabela 3: Eletrólitos
Tabela 4: Oligoelementos
Tabela 5: Vitaminas
Tabela 6. Sinais e Sintomas e Déficit de Nutrientes
Tabela 7: Necessidades Hídricas no Pré-Termo e Termo
Tabela 8: Necessidades calóricas parenterais em diferentes faixas etárias
Tabela 9. Estimation of Parenteral Nutrition Caloric Needsa
Tabela 10: Fatores de correção do GEB para situações de estresse
Tabela 11: Carboidratos
Tabela 12: Necessidades de Aminoácidos em Recém nascidos
Tabela 13. Necessidades proteicas em Pediatria
Tabela 14. Necessidades diárias de Lipídeos
Tabela 16: Vitaminas
Tabela 18. Exames laboratoriais
Tabela 19: Indicadores de qualidade
LISTA DE QUADROS E FIGURAS

Quadro 1: Plano Terapêutico do paciente em TNP
Quadro 2: Plano Terapêutico do recém-nascido e criança em TNP
Quadro 3: Descarte dos resíduos gerados na administração de nutrição parenteral
Figura 1: Indicação da Terapia Nutricional adulto no HC-UFTM
Figura 2. Fluxo do Processo da Terapia de Nutrição Parenteral no Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro
1. SIGLAS E CONCEITOS
AA – Aminoácidos.
AGEs - Ácidos Graxos Essenciais
AGS – Avaliação Global Subjetiva
Ca- Cálcio
EL – Emulsão Lipídica
EMTN – Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional: Grupo formal e obrigatoriamente
constituído de, pelo menos um profissional médico, farmacêutico, enfermeiro, nutricionista,
habilitados e com treinamento específico para a prática da TN (1). No Hospital de Clínicas a EMTN é
regulamentada pela Portaria –SEI n.º 73, de 28 de abril de 2020.
IG – Idade Gestacional
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K- Potássio
NP – Nutrição Parenteral: Solução para uso intravenoso estéril e apirogênica, acondicionada em
recipiente de plástico ou de vidro, composta por carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e
minerais em quantidades e proporções apropriadas para suprir as necessidades nutricionais diárias
do organismo (1).
NPM – Núcleo de Protocolos Assistenciais Multiprofissionais
NRS -2002 - Nutritional Risk Screening-2002
P – Fósforo
PN – Peso de Nascimento
PRT - Protocolo
RN- Recém-nascido
RNPT- Recém-Nascido Pré-Termo
SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem
TCL - Triglicerídeos de Cadeia Longa
TCM - Triglicerídeos de Cadeia Média
TFG - Taxa de Filtração Glomerular
TN – Terapia Nutricional: Consiste em um conjunto de procedimentos terapêuticos para
manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, por meio da Nutrição Parenteral
(NP) e/ou Nutrição Enteral (NE) (1).
TNP – Terapia de Nutrição Parenteral: Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção
ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de Nutrição Parenteral (NP) (1).
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral

A Terapia de Nutrição Parenteral (TNP) tem por objetivo fornecer os nutrientes
necessários para a manutenção ou alcance da saúde nutricional dos indivíduos que não dispõem
da via gastrointestinal adequada para uso, devido a causas anatômicas ou funcionais, além de
fazer parte da terapêutica em algumas condições em que se faz necessário o repouso intestinal
e/ou pancreático (2)
2.2 Objetivos Específicos

 Avaliar precocemente os pacientes em risco nutricional;
 Indicar com segurança a TNP, baseado no protocolo vigente;
 Garantir ao cliente uma terapia segura e efetiva por meio do atendimento multidisciplinar;
 Implementar sistema de registro completo e eficiente;
 Auditar o processo da TNP e implementar melhoria contínua.
3. JUSTIFICATIVAS
A Terapia Nutricional (TN) é essencial nas unidades hospitalares, principalmente na
Unidade de Terapia Intensiva (UTI), pois a doença crítica está especificamente relacionada ao estado

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de estresse catabólico, onde os pacientes apresentam resposta inflamatória sistêmica associada a

complicações, como infecção oportunista, imunodepressão, disfunção de múltiplos órgãos e má
perfusão tecidual (3, 4). A TN fornece proteínas e calorias para os órgãos e tecidos, aumentando a
resistência contra as infecções e aumentando a capacidade de cicatrização, contribuindo para
reduzir a morbimortalidade e tempo de internação hospitalar (3,4).
Pacientes gravemente doentes geralmente não apresentam adequada ingestão
oral/enteral, necessitando de Nutrição Parenteral, que consiste em administrar pela via intravenosa
carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais em quantidades e proporções apropriadas
para suprir as necessidades nutricionais diárias do organismo (1, 4). Em pediatria o aporte nutricional
deve considerar ainda a manutenção do ritmo adequado de crescimento (5).
O procedimento é multidisciplinar e envolve a avaliação do estado nutricional, a
indicação da NP, a prescrição, o preparo, o armazenamento, a dispensação, a instalação e
administração da solução, o controle clínico e laboratorial, a avaliação final e a notificação de
eventos adversos (1).
Neste contexto, este protocolo visa oferecer informações baseadas em diretrizes
nacionais e internacionais atualizadas, de forma prática e concisa sobre a TNP, com o objetivo de
apoiar a prática clínica.
4. PÚBLICO ALVO
Pacientes adultos (≥ 18 anos), recém nascidos e crianças que requeiram a utilização de
NP em nível hospitalar.
5. ÂMBITO DE APLICAÇÃO
Pacientes adultos (≥ 18 anos), recém-nascidos e crianças internados nas unidades
assistenciais do HC-UFTM em uso de NP.
6. TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL NO ADULTO
6.1 Avaliação do risco e diagnóstico nutricional

No adulto o estado nutricional do paciente deve ser abordado por meio da avaliação do
risco nutricional por instrumentos validados, avaliação da gravidade da doença e avaliação da
função do trato gastrintestinal (3,6).
6.1.1 Conduta
 Avaliar os pacientes para os quais a ingestão alimentar é insuficiente na admissão às
unidades assistenciais de acordo com o Manual de Nutrição Clínica nº 002 do HC-UFTM (7).
 Solicitar interconsulta para a Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) quando
houver indicação para o uso da TNP.
6.2 indicações (3, 6)

 Pré-operatório de pacientes desnutridos, sem condições de receber terapia nutricional
enteral ou oral;
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 Doença disabsortiva intestinal quando houver sinais de obstrução intestinal ou intolerância

a terapia de nutrição enteral;
 Pancreatite, na ausência de indicação de nutrição enteral;
 Síndrome do intestino curto com falência intestinal e insuficiência da oferta nutricional por
via enteral;
 Fístulas digestivas de alto débito e íleo prolongado em pacientes pós-operados sem previsão
de retorno do trânsito intestinal;
 Grande queimado quando houver impossibilidade de receber alimentação oral/enteral ou
se esta for insuficiente para a demanda calórica necessária;
 Outras situações que contraindiquem o uso do trato gastrointestinal.
6.3 Contraindicações ao início da TNP (6)

 Instabilidade Hemodinâmica;
 Má perfusão tecidual;
 Edema agudo de pulmão;
 Insuficiência cardíaca crônica com retenção hídrica;
 Insuficiência renal crônica sem tratamento dialítico;
 Uso de drogas vasoativas em doses elevadas;
 Distúrbios bioquímicos e eletrolíticos;
 Intolerância ao volume proposto e a cada componente da NP.
6.4 Recomendações quanto ao início da NP (3,6,8)

 Contraindicação do uso da via digestiva: não iniciar qualquer terapia nutricional nos
primeiros 7 (sete) dias de internação (nível C);
 Pacientes eutróficos: iniciar a TNP após 7 dias de internação (nível E);
 Pacientes em estado crítico com evidência de desnutrição: iniciar a TNP nas primeiras 48 h
de admissão (Nível A);
 Pacientes graves eutróficos: início da TNP entre o 5º e o 10º dia de internação, dependendo
do grau de catabolismo (nível A).;
 Pacientes com previsão de grande cirurgia: Paciente desnutrido: NP pré-operatória por 5 a 7
dias e manutenção no pós-operatório se houver necessidade (Nível B).
6.5 Principais insumos da NP
6.5.1 Macronutrientes
6.5.1.1 Carboidratos
A glicose é o principal carboidrato utilizado como fonte calórica na TNP é o insumo que
mais altera a osmolaridade da NP. Um grama (g) de glicose anidra corresponde a 3,75 Kcal,
enquanto um grama de glicose monoidratada corresponde a 3,4 Kcal. Dessa forma a glicose é

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usualmente prescrita em g/L ou g/Kg/dia. A recomendação é que a quantidade de glicose

ofertada não ultrapasse 5 g/Kg/dia em pacientes críticos e 7 g/Kg/dia em pacientes estáveis.
6.5.1.2 Aminoácidos (AA)

No paciente crítico o fornecimento de proteínas e energia é fundamental para a
manutenção do estado nutricional. A proteína é o macronutriente essencial para a
cicatrização de feridas, manutenção do sistema imunológico e prevenção de perda de massa
muscular. A suplementação proteica deve basear-se nas necessidades individuais de cada
paciente, entretanto, esta determinação é difícil. Uma forma aproximada para a determinação
das necessidades proteicas é baseada em recomendações específicas para determinadas
patologias.
Para pacientes adultos as formulações de aminoácidos possuem de 13 a 20 aminoácidos
combinados em essenciais e não essenciais e classificadas em soluções padrões e especiais.
Alguns aminoácidos não essenciais podem ser classificados como condicionalmente essenciais
(Tabela 1).
Tabela 1: Classificação dos aminoácidos essenciais, não essenciais e condicionalmente essenciais.

Aminoácidos essenciais Aminoácidos não essenciais Aminoácidos condicionalmente essenciais
Fenilalanina Ácido Aspártico Histidina
Isoleucina Ácido Glutâmico Cisteína
Leucina Alanina Taurina
Lisina Asparagina Tirosina
Metionina Glicina
Treonina Prolina
Triptofano Serina
Valina Glutamina
Arginina
 Tipos de Soluções de AA:

 AA totais a 10% adulto - contém uma mistura balanceada de aminoácidos essenciais
e não essenciais utilizadas para pacientes com função orgânica normal;
 AA ramificados segundo Fischer a 8% - sua utilização restringe-se para pacientes
hepatopatas com encefalopatias grau 3 ou 4.;
 AA essenciais mais Histidina – utilizada para pacientes renais, porém estudos não
demonstraram vantagens no seu uso em pacientes com falência renal aguda ou agudizada em
comparação com as soluções de AA totais a 10% adulto.
6.5.1.3 Emulsões Lipídicas (EL)

Emulsões lipídicas (EL) para uso parenteral são soluções complexas que contém ácidos
graxos, glicerol, fosfolipídios e tocoferol em quantidades e concentrações diversas e
apresentam alta densidade calórica (EL 10% - 1,1Kcal/mL; EL 20% - 2 Kcal/mL).

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As EL baseadas em triglicerídeos contendo ácidos graxos de cadeia longa (denominados

triglicerídeos de cadeia longa ou TCL) correspondem às principais fontes parenterais de
lipídios e são ricas em ácidos graxos poli-insaturados n-6, que podem causar efeitos adversos
no sistema imune, principalmente quando oferecidos em altas doses, mas se administradas
corretamente podem ser usadas com segurança. As EL que contém triglicerídeos de cadeia
média (TCM) podem apresentar algumas vantagens em relação a EL de cadeia longa,
principalmente em pacientes críticos ou imunocomprometidos, por seus efeitos positivos em
células polimorfonucleares e na produção de citocinas.
6.5.2 Eletrólitos
Os eletrólitos podem ser adicionados à NP para correção dos distúrbios eletrolíticos do
paciente, de acordo com os resultados dos exames laboratoriais e nas concentrações
recomendadas.
6.5.3 Microelementos
Os micronutrientes (oligoelementos e vitaminas) são fundamentais na nutrição.
Geralmente os mesmos são obtidos por meio de uma dieta variada e balanceada. O paciente
crítico, geralmente necessita se alimentar por vias alternativas e poderá precisar da
suplementação de micronutrientes, pois são essenciais para o metabolismo de carboidratos,
proteínas e lipídios, para imunidade e defesa antioxidante, na nutrição clínica para prevenir
ou corrigir estados de deficiência, assim como para manter o metabolismo normal e estado
antioxidante, na promoção da adequada cicatrização de feridas e auxiliar o sistema
imunológico.
6.6 Insumos disponíveis para uso em NP e suplementação parenteral e recomendações gerais

de uso
Os insumos descritos neste protocolo seguem a padronização do HC-UFTM e o contrato
firmado com a empresa prestadora de serviços em Nutrição Parenteral. As recomendações gerais
de uso estão fundamentadas em diretrizes nacionais e internacionais como a Sociedade
Americana para Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN); Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN), e; Sociedade Europeia para Nutrição Clínica e
Metabolismo (ESPEN); e descritas nas Tabelas 2, 3, 4 e 5 (3, 9-10).
Tabela 2: Macronutrientes
Macronutriente Insumo Concentração Recomendações
(g/mL) Paciente Paciente estável
crítico
Calorias 25 Kcal/Kg/dia 25 a 30 Kcal/Kg/dia
Realimentação 15 a 25 15 a 25 Kcal/Kg/dia
Kcal/Kg/dia

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Obesidade 15 a 20 Kcal/ 15 a 20 Kcal/ Kg/dia

Kg/dia de peso de peso ajustado*
ajustado*
1,2 a 2,2 0,8 a 1
g/Kg/dia g/Kg/dia p/
Aminoácidos a 10% manutenção
Proteína 0,1
adulto 1,2 a 2
g/kg/dia p/
catabolismo
Carboidrato Solução de glicose 0,1
anidra a 10% < 5g/Kg/dia < 7 g/Kg/dia
Solução de glicose 0,5
anidra a 50%
Lipídio EL TCM/TCL a 10% 0,1 0,4 a < 2,5 g/Kg/dia
0,75g/Kg/dia
*Peso ajustado= (peso usual – peso ideal) x 0,5.
Eletrólito Insumo Concentração Recomendações
mEq/mL mMol/mL mg/mL
Sódio (Na+) Cloreto de Sódio 20% 3,4 3,4 78,6 1 a 2 mEq/Kg/dia
Potássio (K+) Cloreto de Potássio 2,56 2,56 100,1 1 a 2 mEq/Kg/dia
19,1%
Magnésio (Mg++) Sulfato de Magnésio 0,81 0,41 9,75
10% 8 a 20 mEq/dia
Magnésio (Mg++) Sulfato de Magnésio 4,05 2,02 48,75
50%
Cálcio (Ca++) Gluconato de Cálcio 0,46 0,23 8,9 10 a 15 mEq/dia
10%
Fosfato de potássio 2,0 2,0 79,0
Fósforo (P) 20 a 40 mMol/dia
Oligoelemento Insumo Concentração Recomendações
Zinco (Zn) 1000 mcg/mL 2,5 a 5,0 mg/dia
Cobre (Cu) Oligoelementos adulto 100 mcg/mL 0,3 a 0,5 mg/dia
Manganês (Mn) (1 ampola = 5mL) 20 mcg/mL 60 a 100 mcg/dia
Cromo (Cr) 2 mcg/mL 10 a 15 mcg/dia
Selênio (Se) Selênio 6 mcg/mL 20 a 60 mcg/dia
Zinco (Zn) Sulfato de Zinco 1mg/mL 1 mg/mL 2,5 a 5,0 mg/dia
Tabela 5: Vitaminas
Vitamina Insumo Concentração Recomendações

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Ácido ascórbico Ácido ascórbico – 100 mg À critério médico de

ampola de 5 mL acordo com estado
clínico do paciente
Tiamina (B1) Tiamina + B1 – 78,67 mg À critério médico de
Piridoxina (B6) Piridoxina + B6- 82,27 mg acordo com o estado
Cianocobalamina (B12) Cianocobalamina B12 – 5 mg clínico do paciente.
– ampola de 2 mL
Fitomenadiona (Vit. K) Vitamina K 10 mg Dose padrão: 5 a 10
mg
A (Palmitato de retinol) Trezevit A Adulto A = 1,83 mg/5mL =3300UI A = 3300UI/dia
D3 (Colicalciferol) (ampola com 5 D3 = 5 mcg/5mL =200UI D = 200 UI/dia
E (Acetato de alfa mL) E = 10 mg/5mL = 11 UI E = 10 UI/dia
tocoferol) K 1= 150 mcg/5mL K = 150mcg/dia
K1 (Fitomenadiona) B1 = 6 mg/5mL B1 = 6 mg/dia
B1(Cloridrato de tiamina) B2 = 3,6 mg/5mL B2 = 3,6 mg/dia
B2 (Riboflavina) B3 = 40 mg/5mL B3 = 40 mg/dia
B3 (Nicotinamida) B5 = 15 mg/5mL B5 = 15 mg/dia
B5 (Dexpantenol) B6 = 6 mg/5mL B6 = 6 mg/dia
B6 (Cloridrato de C = 200 mg/5mL C = 200 mg/dia
piridoxina)
C (Ácido ascórbico)
B7 (Biotina) Trezevit B Adulto B7 = 60 mcg/5mL B7 = 60 mcg/dia
B9 (Ácido fólico) (ampola com 5 B9 = 600 mcg/5mL B9 = 600 mcg/dia
B12 (Cianocobalamina) mL) B12 = 15 mcg/5mL B12 = 5 mcg/dia
6.7 Vias de administração da NP
6.7.1 Periférica
Indicada para administração de NP com osmolaridade abaixo de 900 mOsm/L e por
curto período de tempo.
6.7.2 Central
Indicada para administração de NP com osmolaridade acima de 900 mOsm/L e por
período de tempo prolongado.
Observações:
 Havendo uma via central disponível é preferível utilizar a via central para administração
da NP, independente da osmolaridade e do tempo de terapia proposto;
 A via para administração da NP deve ser exclusiva para esta finalidade;
 No HC-UFTM as NP adulto são administradas exclusivamente pela via central.
6.8 História clínica e exame físico*
6.8.1 Anamnese

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 Identificação do paciente: Nome, Nome Social (se houver), Registro geral do HC, idade,
sexo, situação civil, naturalidade, procedência.;
 Diagnósticos e causa da internação: apresentar todos os diagnósticos do paciente e sua
temporalidade.;
 Avaliação da Integridade do Trato Gastrointestinal.
 Sintomas relacionados à alimentação ou ao TGI: caso ocorra relato deste tipo de sintoma
é importante que esta descrição venha acompanhada de detalhes como:
 Tipo de sintoma específico, horário que ocorre, intensidade;
 Associação com ingestão de algum alimento, grau de desconforto, situações já
identificadas que possam contribuir para melhora/piora dos sintomas;
 Se o paciente estiver recebendo nutrição enteral, verifique a ocorrência de náuseas,
diarreia, vômitos e distensão abdominal;
 Antecedentes pessoais e familiares: especificar prioritariamente os antecedentes
relacionados ao caso em questão;
 Uso de medicamentos, suplementos, fitoterápicos ou outros recursos com finalidade
terapêutica. Atentar para a possibilidade de interações medicamento alimento;
 Hábitos intestinais;
 Ingesta de água e alimentos (considerar resultado de Resto de Ingesta quando
possível).
6.8.2 Exame Físico Geral e Nutricional

 Avaliar subjetivamente o paciente, em sua totalidade: nível de consciência, fácies, fala,
confusão mental, mobilidade, entre outros;
 Avaliar o grau de hidratação e presença de edema;
 Realizar as manobras de palpação, inspeção, percussão e auscultação;
 Realizar a antropometria: peso, circunferência abdominal, altura, Índice de Massa
Corporal (IMC) e percentual de gordura.
A Tabela 6 mostra os sinais e sintomas que devem ser observados na manobra de
inspeção.
Tabela 6. Sinais e Sintomas e Déficit de Nutrientes

Local Sinal observado Nutriente envolvido
Seca e com falhas de pigmentação Vitamina A e Zinco
Seborreia nasolabial Ácidos Graxos essenciais
Rash psorisiforme Vitamina A e Zinco
Pele Sangramento fácil Vitaminas K e C
Hiperpigmentação Niacina (B3), Zinco
Hipopigmentação Niacina (B3), Zinco
Cabelos Alopécia, secos, quebradiços Proteína e Biotina (B7)
Unhas Fissuras transversas Proteína, zinco
Cegueira noturna Vitamina A e Zinco

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Olhos Fotofobia Vitamina A

Inflamação da conjuntiva Vitamina A e Riboflavina (B2)
Glossite Complexo B, Ácido Fólico (B9) e Ferro
Sangramento gengival Vitamina C e Riboflavina (B2)
Boca Estomatite angular e queilite Riboflavina (B2), Niacina (B3) e Piroxina (B6)
Paladar Zinco
Face Redução da bola gordurosa de Bichat Deficiência energética grave
Fonte: Vannucchi et al, 2002.
6.9 Exames diagnósticos indicados*

 Exames Radiológicos e por imagem (quando necessário);
 Exames laboratoriais.
6.9.1 Exames laboratoriais solicitados na primeira avaliação do paciente

 Hemograma completo;
 Glicemia sérica ou em sangue capilar (glucoteste);
 Ureia;
 Creatinina;
 Proteína C-reativa (PCR);
 Aspartato aminotransferase (AST);
 Alanina aminotransferase (ALT);
 Gama glutamiltranspeptidase (GGT);
 Fosfatase alcalina;
 Proteínas totais e frações;
 Tempo de atividade de protrombina (TAP);
 Perfil lipídico (colesterol total e frações, e triglicérides);
 Perfil do ferro (ferritina, transferrina e ferro sérico);
 Eletrólitos totais (sódio, potássio, cálcio, fósforo e magnésio);
 Vitamina B12;
 Ácido fólico;
 Vitamina D.
6.9.2 Exames laboratoriais solicitados diariamente ou durante o acompanhamento do

paciente
 Diariamente: Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, fósforo e magnésio) e glicemia;
 Demais exames elencados podem ser repetidos de acordo com a evolução clínica do
paciente;
 Outros exames podem ser solicitados, sempre de acordo com a evolução clínica do
paciente, como por exemplo, dosagens urinárias de ureia e creatinina para a realização do
balanço nitrogenado e cálculo do índice creatinina/altura, respectivamente.

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6.10 Tratamento indicado e Plano Terapêutico*

A TNP deverá ser prescrita diariamente e alinhada às propostas terapêuticas
definidas para o paciente.
Quadro 1: Plano Terapêutico do paciente em TNP

Passo 1: Determine as necessidades nutricionais do paciente:
 Utilize a equação de Harris-Benedict para calcular o Gasto Energético Basal (GEB) e o Gasto
Energético Total (GET);
 Defina a necessidade energética do paciente segundo as recomendações da Tabela 2.
Passo 2: Determine a quantidade de macronutrientes:
 Proteínas, Carboidratos e Lipídeos para atingir as necessidades nutricionais do paciente segundo
as recomendações da Tabela 3.
 Valor calórico considerado para os cálculos são: Proteína = 4 Kcal/g; Carboidrato = 3,75 Kcal/g, e;
Lipídeos = 2 Kcal/g
Passo 3: Verifique a necessidade de correção de distúrbios hidroeletrolíticos e determine a quantidade de
eletrólitos e hidratação a serem prescritas de acordo com a Tabela 3.
Obs: Hidratação: 30 a 40 mL/Kg/dia; para pacientes críticos hidratação o mínimo possível na NP.
Passo 4: Determine a quantidade de microelementos e vitaminas a serem utilizadas na NP de acordo com
a tabela 4 e 5.
Passo 5: Avalie e monitore diariamente:
 evolução clínica do paciente;
 exames laboratoriais para ajustes na prescrição de NP, se necessário.
 acesso venoso para evitar contaminação do cateter e infecção de corrente sanguínea;
 dose diária de drogas vasoativas utilizadas: noradrenalina, adrenalina, dopamina e dobutamina;
 meta calórico-proteica estabelecida.
Passo 6: Se o paciente evoluir bem, inicie a transição da NP para a dieta enteral e/ou oral.
Passo 7: Planeje a alta nutricional do paciente.
7 TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL NO RECEM NASCIDO E CRIANÇA
7.1 Avaliação do Risco e Diagnóstico Nutricional

Os casos pediátricos são submetidos à avaliação dos nutricionistas do H-/UFTM para
classificação em níveis de assistência segundo a complexidade do atendimento de acordo com o
Manual de Nutrição Clínica nº 002 do HC-UFTM (7).
Classificação terciária: paciente que requer tratamento de alta complexidade, incluindo a TNP
serão acompanhados pela equipe multidisciplinar em Terapia Nutricional Pediátrica.
7.2 Indicações
7.2.1 Indicações no Recem Nascido (RN)(11-13)

 Anomalias do aparelho gastrointestinal;
 Doenças que atinjam gravemente o tubo digestivo (Enterocolite e síndrome do intestino
curto);
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 Prematuridade com incapacidade total ou parcial em tolerar alimentação por via entérica;
 Restrição de crescimento intra-uterino com necessidade de pausa alimentar prolongada;
 De forma geral, as indicações da NP dividem-se em:
 RN com peso de nascimento (PN) < 1.500g e/ou IG < 30 semanas: oferecida antes das 24
horas, em conjunto com a colostroterapia e a alimentação enteral mínima, se possível;
 RN com peso ≥ 1.500g e/ou idade gestacional (IG) ≥ 30 semanas: não postergar início por
mais de 48 horas;
 Oferecida em conjunto com aumentos progressivos da alimentação enteral, desde que haja
estabilidade clínica e permeabilidade do trato gastrintestinal.
7.2.2 Indicações nas Crianças (14-16)

 Pré e pó- operatório com programação de jejum de pelo menos 5 dias;
 Grandes Traumas e queimados;
 Doenças gastrointestinais, como, síndrome do intestino curto, pancreatite, fístulas, doença
inflamatória intestinal, e outras;
 Nutrição enteral insuficiente;
 Contraindicações à nutrição enteral;
 Insuficiência renal com desnutrição;
 Insuficiência hepática com desnutrição;
 Certas condições pediátricas, como, malformações congênitas (onfalocele e gastrosquise),
prematuridade, enterocolite necrotisante e outras.
7.3 Necessidades Hídricas e Energéticas
7.3.1 Necessidades Hídricas

 A necessidade hídrica de crianças varia de acordo com a faixa etária e massa corpórea,
devendo ainda ser ajustada para as suas condições clinicas (17).
Tabela 7: Necessidades Hídricas no Pré-Termo e Termo

Tempo de Vida (dias) Pré-Termo (mL/Kg) Termo (mL/Kg)
1 60 70 70
2 80 -90 70
3 100 - 110 80
4 120 - 140 80
5 125 - 150 90
De 7 a 30 150 120
Fórmula prática para cálculo da necessidade hídrica – por Holliday Segar
100 mL/Kg para uma criança de 3 a 10 Kg
1000 mL + 50 mL/Kg para cada Kg acima de 10 Kg para uma criança de 10 a 20 Kg
1500 mL + 20 mL/Kg para cada Kg acima de 20 Kg para uma criança acima de 20 Kg
Fonte: Nutrição parenteral em Pediatria: Revisão da Literatura. Rev Med Minas Gerais 2014; 24 (Supl 2): S66-S74

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7.3.2 Necessidades energéticas (11, 17, 18)

 O gasto energético diário da criança é a somatória do gasto energético basal com gasto
energético do crescimento e atividade física.
 As calorias na NP devem ser distribuídas em:
 Hidratos de carbono: 55 a 65%.
 Lipídios: 35 a 50%.
 Proteínas: 15%.
Tabela 8: Necessidades calóricas parenterais em diferentes faixas etárias

Idade Oferta calórica Idade Oferta calórica
(dias de vida) (Kcal/Kg peso) (anos) (Kcal/Kg peso)
1- 4 50 0-1 90-120
5-7 60 1-7 75-90
8-10 85 7-12 60-75
>10 100 12-18 30-60
- - 18-25 25-30
Tabela 9. Estimation of Parenteral Nutrition Caloric Needsa

Age Caloric Needs, Kcal/Kg per day
Preterm neonate 90-120
<6 mo 85-105
6-12 mo 80-100
1-7 y 75-90
7-12 y 50-75
>12-18 y 30-50
*Reprinted with permission from Mirtallo et al.
7.3.2.1 Situações de estresse

Deve-se ter atenção com pacientes em condições especiais, levando em consideração
que as necessidades energéticas variam em situações de estresse (16, 17, 19).
Tabela 10: Fatores de correção do GEB para situações de estresse

Doença de base Fator de correção
Ausente 1,0
Sepse 1,3-1,6
Trauma: Leve a moderado 1,2-1,3
Grave 1,5-1,7
Insuficiência cardíaca 1,15-1,25
Déficit crônico de crescimento 1,5-2,0
Queimado (em relação à extensão) 1,2-1,3
*Modificado de Briassoulis G, Ventaraman S, Thompson AE.17
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7.4 Principais insumos da NP para recém-nascido e crianças e recomendações de uso

Os insumos descritos neste protocolo seguem a padronização do HC-UFTM e o contrato
firmado com a empresa prestadora de serviços em Nutrição Parenteral. As recomendações gerais
de uso estão fundamentadas em diretrizes nacionais e internacionais como European Society of
Paediatric Gastroenterology, Hepatolog and Nutrition (ESPGHAN), European Society fo Clinical
Nutrition and Metabolism (ESPEN), European Society of Paediatric Research (ESPR), Sociedade
Brasileira de Nutricao Parenteral e Enteral, Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica,
Sociedade Brasileira de Clínica Médica e Associação Brasileira de Nutrologia.
7.4.1 Macronutrientes
7.4.1.1 Carboidratos
A glicose é o principal carboidrato utilizado como fonte calórica na TNP é o insumo que
mais altera a osmolaridade da NP. Um grama (g) de glicose anidra corresponde a 3,75 Kcal,
enquanto um grama de glicose monoidratada corresponde a 3,4 Kcal (20,21).
Tabela 11: Carboidratos

Recomendações
Concentração
Insumo RNPT de extremo baixo
(g/mL) RNs e crianças de até 2 anos
peso
Solução de glicose Iniciar com infusões de Iniciar com taxa de
0,1
monoidratada 10% glicose de 5 a 6mg/kg/min e infusão de glicose em
aumentar 1mg/kg/min a 3,5 mg/kg/min e
cada 24 horas conforme aumentar diariamente
tolerância, atingindo a taxa ou conforme a
Solução de glicose máxima de infusão de glicose tolerância 1 a 2
0,5
monoidratada 50% de 11 a 12mg/kg/min ou mg/kg/min a um
16g/kg/dia, por cerca de 5 a 6 máximo de 12 mg/kg
dias. por min.
7.4.1.2 Aminoácidos (AA)

As proteínas são compostas de um conjunto de aminoácidos (Aa), que podem ser
combinados em essenciais, ou seja, que não são sintetizados pelo corpo humano e, portanto,
devem estar presentes na dieta oral ou parenteral; e aminoácidos não essenciais, que podem
ser sintetizados a partir de outros aminoácidos precursores (17, 21).
 O feto acumula proteína na razão de 2g/kg/dia entre 24 a 32 semanas de IG e diminui para
1,8kg/ dia entre 32 a 36 semanas (11).
 Logo, tudo indica que a meta para se conseguir aumento proteico basal é mais do que
2g/kg/dia.
 A infusão inicial de 1,5g/kg/dia de aminoácidos, seguida de aumentos de 0,5 a 1g/kg/dia
até 3 a 3,5g/kg/dia, é necessária para promover balanço nitrogenado positivo em RNPT.

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 A infusão de taxas maiores de aminoácidos (3 a 3,5g/kg/dia) nas primeiras horas de vida, mesmo
em RN com peso <1000g, não induz à toxidade e promove melhor balanço nitrogenado, quando
comparado a taxas menores.
Tabela 12: Necessidades de Aminoácidos em Recem nascidos

Recomendações (Limite superior)
RN com PN
RNPT com
Concentração < 700g e IG
Insumo RNPT com PN entre
(g/mL) RN a termo entre 24 a
PN >1.500g 700 a
27
1.000g
semanas
Aminoácidos
Pediátricos a 10% 0,1 3,0g/Kg/dia 3,5g/Kg/dia 3,5g/Kg/dia 4,0g/Kg/dia
com Taurina
Tabela 13. Necessidades proteicas em Pediatria

Idade Necessidade proteica (g/Kg/dia)
Baixo peso ao nascer 3-4
Termo 2-3
1 a 10 anos 1-1,2
Adolescente masculino 0,9
Adolescente feminino 0,8
Criança/adolescente doente grave 1,5
7.4.1.3 Emulsão Lipídica (EL)

Os lipídios são fontes de energia, fornecem fosfolipídios para a matriz germinativa e a
membrana celular, previnem a deficiência de ácidos graxos essenciais (AGEs) e são
precursores dos eicosanoides, os quais são moduladores da inflamação, da resposta vascular
e da agregação plaquetária (16, 18, 22).
Existem soluções de lipídios de 10 e 20%, porém, na prática preferem-se as emulsões de
20%, por promover melhor clearance e, consequentemente, menos risco de
hipertrigliceridemia, em comparação as emulsões a 10%. As soluções lipídicas a 20% contendo
triglicerídeos de cadeia média (TCM) e triglicerídeos de cadeia longa (TCL) têm vantagens para
o RNPT, porque os 50% de TCMs são absorvidos diretamente pela veia porta e não necessitam
de carnitina (3).
 No 1º ou 2º dia de NP, a dose inicial de lípidos é de 1g/kg, com gradual incremento até ao
máximo de 3g/kg.
 A infusão deve ser feita a uma velocidade máxima de 125 mg/kg/h, a um ritmo constante
nas 24 horas
 Recomendação: Infusão contínua de emulsão lipídica a 20% numa dose de 1 g/kg por dia
no primeiro dia de vida e avanço conforme tolerado para uma meta de 3 g/kg por dia.
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 Monitorizar triglicerídeos no soro para medir tolerabilidade com um valor alvo de menos
de 200 mg/dL.
Tabela 14. Necessidades diárias de Lipídeos

Insumo Concentração Necessidades diárias de
Faixa etária
(g/mL) Lipídeos (g/Kg)
EL TCM/TCL a 10% 0,1 RN Pré Termo 3,0
RN à Termo 0,5 a 4,0
EL TCM/TCL a 20% 0,2 1 a 10 anos 0,5 a 3,0
>10 anos 0,5 a 3,0
Fonte: * Merritt RJ (ed) The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. Silver Spring: A.S.P.E.N.; 1998.
7.4.2 Micronutrientes
7.4.2.1 Oligoelementos
 Atualmente, os únicos oligoelementos recomendados para o RNPT, a partir do primeiro
dia, são zinco e selênio;
 Na segunda semana, outros oligoelementos devem ser acrescentados. A maior oferta de
zinco (500mg/kg/dia) é recomendada em RNPTs com enterocolite necrotizante,
malformações e cirurgias abdominais;
 A ingestão do cobre e do manganês deve ser reduzida para duas vezes por semana em RNs
com excreção biliar prejudicada, pois são excretados pela bile;
 Posologia sugerida: até 5kg: 1ml/kg
 >5kg: 5ml

Oligoelemento Insumo Concentração Recomendações
(mcg/mL) (mcg/Kg/dia)
RN Pré RN à Crianças Adolescentes
Termo Termo 10 a 40 Kg  40 Kg
 3 kg 3 a 10 (dose por dia)
Kg
Zinco (Zn) 250 400 50-250 50 a 125 2a5
Cobre (Cu) Oligoelemento 20 20 20 5 a 20 200 a 500
Manganês (Mn) pediátrico 1,0 1 1 1 40 a 100
Cromo (Cr) 0,2 0,05 a 0,2 0,2 0,14 a 0,2 5 a 15
7.4.2.2 Vitaminas
 As formulações disponíveis de multivitaminas fornecem quantidades suficientes de
vitamina A e, talvez, quantidades excessivas de ácido ascórbico (vitamina C) e riboflavina
(vitamina B2).

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 Até que uma solução de polivitamínicos seja desenvolvido especificamente para RNPT,
continuamos a usar uma quantidade modificada da preparação pediátrica a partir do dia de
nascimento.
 Usando este regime, os níveis fisiológicos de vitamina A e E podem ser alcançados no
prematuro.
 Uma dose de 5ml de polivitamínico A mais 5ml de polivitamínico B, contêm as quantidades
necessárias diárias das 13 vitaminas recomendadas pelo FDA e ASPEN para pacientes
pediátricos com até 11 anos.
Tabela 16: Vitaminas

Insumo Concentração
Recomendações
Vitamina  11 anos ou  11 anos
 40 Kg
A (Palmitato de retinol) Trezevit A A = 2300 UI (=1,27 A = A=
D3 (Colicalciferol) Pediátrico mg) D= D=
E (Acetato de alfa (ampola com 5 D3 = 300 UI (= 10 µg) E = E=
tocoferol) mL) E = 7 UI (= 7 mg) K= K=
K1 (Fitomenadiona) K1 = 200 µg B1 = B1 =
B1(Cloridrato de tiamina) B1 = 1,2 mg B2 = B2 =
B2 (Riboflavina) B2 = 1,4 mg B3 = B3 =
B3 (Nicotinamida) B3 = 17 mg B5 = B5 =
B5 (Dexpantenol) B5 = 5 mg B6 = B6 =
B6 (Cloridrato de B6 = 1,0 mg C= C=
piridoxina) C = 80,0 mg
C (Ácido ascórbico)
B7 (Biotina) Trezevit B B7 = 20 mcg B7 = B7 =
B9 (Ácido fólico) Pediátrico B9 = 140 mcg B9 = B9 =
B12 (Cianocobalamina) (ampola com 5 B12 = 1,0 mcg B12 = B12 =
mL)
Fitomenadiona (Vit. K) Vitamina K 10 mg A critério médico
7.4.3 Eletrólitos
 Devem ser administrados conforme as necessidades do paciente.
 Em geral, são fornecidas as quantidades de manutenção e, caso o paciente apresente
desequilíbrio hidroeletrolítico, essa complementação deverá ser realizada de preferência em
solução intravenosa paralela, não modificando, assim, a prescrição da dieta parenteral.

Recomendações
Eletrólito Insumo Prematuro RN normal Pré-escolar Escolar
(mEq/Kg) (mEq/Kg)
Sódio Cloreto de sódio 20%
2-3 3-5 3 mEq/100 Kcal 3 mEq/100 Kcal
(3,42 mEq/mL)
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Potássio Cloreto de potássio

19,1% (2,56 2-3 2-3 2 mEq/100 Kcal 2 mEq/100 Kcal
mEq/mL)
Cálcio Gluconato de cálcio
1-2 1-2 1-2 mEq/Kg 1-2 mEq/Kg
10% (0,46 mEq/mL)
Fósforo Fósforo orgânico 0,5-2 0,5-2
0,5-2 mmol/Kg 0,5-2 mmol/Kg
1mmol/mL mmol/Kg mmol/Kg
Magnésio Sulfato de magnésio
0,2-0,5 0,25-0,3 0,3-0,5 mEq/Kg 0,3-0,5 mEq/Kg
10% (0,81 meq/mL)
7.5 Vias de administração
7.5.1 Periférica
 Concentração de glicose menor ou igual a 12,5%;
 Osmolaridade até 900mOsm/L;
 Menor tempo, normalmente 2 semanas.
7.5.2 Central
 Concentração de glicose entre 20-30%.
 Osmolaridade maior 1250mOsm/L.
 Mais que duas semanas.
7.6 História clínica e exame físico*

Para acompanhar clinicamente um paciente em nutrição parenteral, devemos ter os
seguintes cuidados:
 Exame clínico diário completo (atividade, estado geral, cor da pele e mucosas, hidratação,
perfusão periférica, pulsos, respiração, acesso venoso, edemas, etc.).;
 Controle de sinais vitais cada 4 horas;
 Peso diário;
 Balanço hídrico rigoroso;
 Controle semanal de estatura e perímetro cefálico em prematuros.
7.7 Exames diagnósticos indicados*

 Exames laboratoriais (Tabela 18)
 Proteinúria, gasometria, exames culturais (hemoculturas, uroculturas, pontas de cateteres,
secreções) ou repetições mais frequentes dos exames laboratoriais serão realizados sempre que
existirem indicações específicas.
Tabela 18. Exames laboratoriais

Exames Primeira semana A seguir
Sódio, Potássio e Cálcio Cada 2 ou 4 dias Semanal
Fósforo e Magnésio Semanal Se necessário
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Uréia e Creatinina Cada 3 dias Semanal

Glicemia Cada 2 ou 3 dias Semanal
Triglicerídeos e Colesterol Semanal ou quando aumentar a
Cada 2 ou 3 dias
infusão de lipídeos
TGO, TGP e GGT Semanal Semanal
Turvação plasmática Se possível cada 2 dias Semanal
Glicosúria Cada 8 horas Diário
Densidade urinária Cada 8 horas Diário
Pré-albumina* Semanal Semanal
Hemograma Semanal Semanal
* Indicado para acompanhar a incorporação proteica em pacientes com suporte nutricional prolongado.
7.8 Tratamento indicado e Plano Terapêutico*

A TNP deverá ser prescrita diariamente e alinhada às propostas terapêuticas definidas
para o paciente.
Quadro 2: Plano Terapêutico do recém-nascido e criança em TNP
Passo 1: Determine as necessidades nutricionais do paciente:
 Utilize a equação de Harris-Benedict para calcular o Gasto Energético Basal (GEB) e o Gasto
Energético Total (GET);
 Defina a necessidade energética do paciente segundo as recomendações das Tabelas 8, 9 e 10, de
acordo com a idade e condições clínicas.
Passo 2: Determine a quantidade de macronutrientes:
 Proteínas, Carboidratos e Lipídeos para atingir as necessidades nutricionais do paciente segundo
as recomendações das Tabelas 11, 12, 13 e 14 de acordo com a idade e condições clínicas.
 Valor calórico considerado para os cálculos são: Proteína = 4 Kcal/g; Carboidrato = 3,75 Kcal/g, e;
Lipídeos = 2 Kcal/g
Passo 3: Verifique a necessidade de correção de distúrbios hidroeletrolíticos e determine a quantidade de

eletrólitos e hidratação a serem prescritas de acordo com a Tabela 18.
Obs: Hidratação: Determine as necessidades hídricas de acordo com a Tabela 7.
Passo 4: Determine a quantidade de microelementos e vitaminas a serem utilizadas na NP de acordo com

as tabelas 15 e 16.
Passo 5: Avalie e monitore diariamente:

 evolução clínica do paciente;
 exames laboratoriais para ajustes na prescrição de NP, se necessário (Tabela 18);
 acesso venoso para evitar contaminação do cateter e infecção de corrente sanguínea;
 dose diária de drogas vasoativas utilizadas: noradrenalina, adrenalina, dopamina e dobutamina;
 meta calórico-proteica estabelecida.
Passo 6: Se o paciente evoluir bem, inicie a transição da NP para a dieta enteral e/ou oral.
Passo 7: Planeje a alta nutricional.

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8 COMPLICAÇÕES DA TNP
8.1. Complicações metabólicas

 Distúrbios hidroeletrolíticos quando houver administração excessiva ou insuficiente de
fluidos e eletrólitos.
 Hiperglicemia.
 Hipoglicemia.
 Hipertrigliceridemia.
8.2 Complicações relacionadas ao cateter venoso central em NP

 pneumotórax;
 embolia gasosa;
 embolização do cateter;
 trombose venosa;
 oclusão do cateter;
 localização inapropriada do cateter;
 flebites;
 infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter;
 fratura do cateter;
 hidrotórax;
 hemotórax;
 quilotórax;
 tração acidental do cateter.
8.3 Complicações Gastrointestinais

 esteatose hepática;
 colestase
9. CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO*
Pacientes que necessitam de tratamento de alta complexidade com TNP.
10. CRITÉRIOS DE MUDANÇA TERAPÊUTICA*

Antes da interrupção/suspensão da TNP a EMTN/Pediatras deverão considerar:
 A capacidade de atender às necessidades nutricionais programadas;
 Presença de complicações que coloquem em risco o paciente;
 Capacidade de transição da TNP para a dieta enteral e/ou oral.
11. CRITÉRIOS DE ALTA OU TRANSFERÊNCIA*

 Paciente em recuperação do estado nutricional conseguindo se alimentar por via enteral e/ou
oral atingindo as metas calórico-proteicas estabelecidas no plano terapêutico;
 Acompanhamento na enfermaria ou ambulatório;
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12. MONITORAMENTO
O monitoramento da TNP será realizado por meio do acompanhamento da NP do
paciente e de indicadores para melhoria da qualidade da assistência nutricional.
12.1 Etapa 1: Estabilização do paciente.

 Suplementação de micronutriente;
 Prevenir e tratar complicações metabólicas e eletrolíticas;
 Corrigir deficiências específicas;
 Estabilização clínica e metabólica
 Início da TNP.
12.2 Etapa 2: Reabilitação e alta do paciente

 Recuperar o estado nutricional;.
 Paciente estabilizado clinicamente; oferecer dieta hipercalórica e hiperproteica em casos de
subnutrição;
 Orientar a alta e acompanhamento na enfermaria ou ambulatório se necessário.
12.3 Indicadores
Tabela 19: Indicadores de qualidade

Tipo Indicador Cálculo Meta Responsável
Porcentagem de Nº de pacientes 100% Nutricionista da
avaliação nutricional nas com avaliação Unidade
primeiras 24 horas de nutricional /nº Crítica/Nutricionista
internação na unidade total de pacientes EMTN
crítica x 100
Geral Prevalência de pacientes Nº de pacientes 0% Nutricionista da
com déficit ou em risco com déficit ou em Unidade
nutricional nas unidades risco nutricional / Crítica/Nutricionista
críticas Número de EMTN
pacientes
internados x 100
Frequência de utilização Nº de pacientes de 0% Farmacêutico EMTN
de NP por menos de 5 NP por menos de 5
dias dias x 100/nº de
pacientes em uso
de NP
Efetividade
Frequência de utilização Nº de pacientes de 0% Farmacêutico EMTN
de NP por mais de 10 NP por mais de 10
dias dias x 100/nº de
pacientes em uso
de NP

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Taxa de perda de cateter Nº de pacientes 0% Enfermeiro da

venoso central em com perda do Unidade
pacientes em NP por cateter venoso Crítica/Enfermeiro
Resultados obstrução ou retirada central/ nº de EMTN
acidental nas unidades pacientes com
críticas cateter venoso
central x100
Fonte: Indicadores de Qualidade. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Associação Brasileira de
Nutrologia. 2011(23).
13 ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES
13.1 EMTN (1)

 Criar mecanismos para que se desenvolvam as etapas de triagem e vigilância nutricional.
 Atender às solicitações de avaliação do estado nutricional do paciente, indicando,
acompanhando e modificando a TN, quando necessário, e em comum acordo com o médico
responsável pelo paciente, até que sejam atingidos os critérios de reabilitação nutricional
preestabelecidos;
 Assegurar condições adequadas de indicação, prescrição, preparo, conservação, transporte
e administração, controle clínico e laboratorial e avaliação final, da TNP, visando obter os
benefícios máximos do procedimento e evitar riscos;
 Capacitar os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, com a aplicação do
procedimento, por meio de programas de educação continuada, devidamente registrados;
 Documentar todos os resultados do controle e da avaliação da TNP visando a garantia de sua
qualidade;
 Estabelecer auditorias periódicas a serem realizadas por um dos membros da equipe
multiprofissional, para verificar o cumprimento e o registro dos controles e avaliação da TNP;
 Analisar o custo e o benefício no processo de decisão que envolve a indicação, a manutenção
ou a suspensão da TNP;
 Desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos
pacientes e aos aspectos operacionais da TNP.
13.2. Médico
13.2.1 Médico da EMTN (1)

 O médico da EMTN é o responsável pela indicação e prescrição da NP Adulto;
 A indicação da NP deve contemplar: situação clínico nutricional, diagnóstico do paciente,
presença de comorbidades, balanço hidroeletrolítico e estado ácido-básico;
 Os médicos da Nutrologia juntamente com a EMTN avaliam o paciente (mediante
interconsulta) e determinam a terapia nutricional mais adequada (Figura 1);
 Quando necessário a EMTN se reúne com a equipe médica responsável pelo paciente para
discussões mais aprofundada e decisões conjuntas.
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Figura 1: Indicação da Terapia Nutricional adulto no HC-UFTM (3).
13.2.2 Médico pediatra

 O médico pediatra é o responsável pela indicação e prescrição da NP de recém-nascidos e
crianças;
 A indicação da NP deve contemplar: situação clínico nutricional, diagnóstico do paciente,
presença de comorbidades, balanço hidroeletrolítico e estado ácido-básico;
 Quando necessário a EMTN se reúne com a equipe médica responsável pelo paciente para
discussões mais aprofundada e decisões conjuntas.
13.3 Enfermeiro
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13.3.1 Enfermeiro da EMTN (1)

 Realizar juntamente com os demais membros da EMTN a avaliação nutricional do paciente;
 Avaliar juntamente com enfermeiro da unidade assistencial necessidade e/ou condições
do acesso venoso central selecionado para a infusão da NP, antes do início da terapia;
 Orientar paciente e familiares em relação à terapia, cuidados e possíveis complicações;
 Orientar a equipe de enfermagem sobre o planejamento diário da NP, após a visita da
EMTN.
 Avaliar diariamente:
 Condições do acesso venoso (permeabilidade, integridade, sinais de infecção);
 Troca de curativos conforme protocolo institucional;
 Condições do paciente (sinais vitais, balanço hídrico, exames laboratoriais,
antropometria, sinais e sintomas de complicações relacionadas à TNP);
 Prescrição da NP (eletrônica e empresa), dupla conferência na instalação da solução
(enfermagem);
 Funcionamento de Bombas de Infusão;
 Integridade e correta utilização dos dispositivos para infusão;
 Condições de mobilização do paciente em decorrência da terapia (avalia risco de
desenvolvimento de Lesões por Pressão e Quedas), planejando com a equipe o
posicionamento de Bombas de Infusão, acessórios de infusão, deslocamento no leito e fora
dele;
 Verificar em conjunto com a EMTN e equipe multiprofissional do HC a notificação de
eventos adversos relacionados a utilização de NP.
13.3.2 Enfermeiro Assistencial e Equipe Multiprofissional (1)

 Responsabilizar-se pela administração da NP de acordo com a Rotina Operacional Padrão
de Administração de NP da Instituição;
 Avaliar diariamente:
 Condições do acesso venoso (permeabilidade, integridade, sinais de infecção);
 Troca de curativos conforme protocolo institucional;
 Condições do paciente (sinais vitais, balanço hídrico, exames laboratoriais,
antropometria, sinais e sintomas de complicações relacionadas à TNP);
 Prescrição da NP (eletrônica e empresa), dupla conferência na instalação da solução
(enfermagem);
 Funcionamento de Bombas de Infusão;
 Integridade e correta utilização dos dispositivos para infusão;
 Condições de mobilização do paciente em decorrência da terapia (avalia risco de
desenvolvimento de Lesões por Pressão e Quedas), planejando com a equipe o
posicionamento de Bombas de Infusão, acessórios de infusão, deslocamento no leito e fora
dele;
 Detectar, registrar e comunicar imediatamente o Médico da Nutrologia ou membro da
EMTN quaisquer anormalidades relacionadas à NP.
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 Notificar no Vigihosp as não conformidades relacionadas a TNP.
13.4 Farmacêutico
13.4.1 Farmacêutico EMTN (1)

 Avaliar a prescrição de NP quanto à sua adequação, concentração e compatibilidade físico-
química de seus componentes e dosagem de administração;
 Realizar juntamente com os demais membros da equipe a avaliação nutricional do
paciente;
 Acompanhar e documentar o processo de utilização da NP no HC-UFTM;
 Verificar os laudos de análise microbiológica encaminhados pela empresa fornecedora da
NP.
 Acompanhar o processo de aquisição da NP em conjunto com o Setor de Farmácia Hospitalar;
 Realizar a fiscalização técnica do contrato da empresa fornecedora de NP.
 Verificar em conjunto com a EMTN e equipe multiprofissional do HC a notificação de
eventos adversos relacionados a utilização de NP.
13.4.2 Farmacêutico das Unidades de Farmácia Hospitalar

 Realizar o processo de aquisição de NP.
 Receber e armazenar a NP de acordo com o Procedimento Operacional Padrão da
Instituição.
 Dispensar a NP para as Unidades Assistenciais de acordo com o Procedimento Operacional
Padrão da Instituição.
 Acompanhar a utilização da NP no HC-UFTM em conjunto com o farmacêutico da EMTN.
 Encaminhar os laudos de análise microbiológica das bolsas de NP para a EMTN.
 Realizar a fiscalização gestora e administrativa do contrato da empresa fornecedora de NP
(Fiscalizar o cumprimento do prazo e horários de entrega, transporte, embalagem,
e data de validade; Receber e conferir as notas fiscais, verificar se as quantidades e valores
unitários, correspondem ao acordado e atestar as notas; Após o atesto, encaminhar as notas
fiscais para a Unidade de Programação Orçamentária e Financeira; escrituração de notas
fiscais, acompanhamento de saldo dos insumos, etc).
 Verificar em conjunto com a EMTN e equipe multiprofissional a notificação de eventos
adversos relacionados a utilização de NP.
13.5 Nutricionista da EMTN e Unidade de Nutrição Clínica (1)

 Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base no protocolo
preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada
paciente, até a alta nutricional estabelecida pela EMTN.
 Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em TN.
 Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do
paciente.
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14 DESCARTE DOS RESÍDUOS GERADOS NA ADMINISTRAÇÃO DA NP

Os resíduos gerados na administração de NP estão classificados de acordo com o Plano
de Gerenciamento de Resíduos de serviços de saúde do HC-UFTM disponível em
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-
uftm/documentos/planos-programas/PGRSSverso3final1...pdf.
Quadro 3: Descarte dos resíduos gerados na administração de nutrição parenteral

Material Grupo Tipo de resíduo Descarte Destino
Bolsa de NP A4 Infectante Sacos brancos, Recolhidos e
com simbologia encaminhados para
infectante tratamento e
destinação final, por
empresa terceirizada,
devidamente
autorizada e licenciada
a este fim.
Equipo A4 Infectante Sacos brancos, Recolhidos e
com simbologia encaminhados para
infectante tratamento e
destinação final, por
empresa terceirizada,
devidamente
autorizada e licenciada
a este fim.
Fonte: Plano de Gerenciamento de Resíduos de serviços de saúde do HC-UFTM, 2021. (24)
15 NOTIFICAÇÕES DE INCIDENTES (1)

 Quaisquer ocorrências relacionadas à NP deverão ser comunicadas imediatamente ao
médico Staff da Nutrologia e ao residente em estágio.
 Independente do incidente, a NP deverá ser pausada até avaliação da EMTN para
continuidade ou suspensão da TNP.
 A suspensão da NP somente poderá ser realizada após médico da Nutrologia avaliar a
ocorrência e definir a conduta.
 Todas as ocorrências relacionadas à Terapia de Nutrição Parenteral (desvios de qualidade da
NP o das atividades relacionadas à TNP) deverão ser comunicadas imediatamente à EMTN e à
Unidade de Dispensação Farmacêutica oficialmente via SEI para as providências necessárias e
notificadas no Sistema Vigihosp.
16 AUDITORIAS INTERNAS (1)

 As Auditorias Internas serão realizadas periodicamente pela EMTN para avaliar as atividades
de administração da NP e verificar o cumprimento das Boas práticas de administração da nutrição
parenteral (BPANP) e suas conclusões serão documentadas e arquivadas.

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 Com base nas conclusões das Inspeções Sanitárias e Auditorias Internas, devem ser
estabelecidas as ações corretivas necessárias para o aprimoramento da qualidade da TNP.
 As auditorias seguirão o Procedimento Operacional Padrão de Auditorias no Processo de
Terapia Nutricional da EMTN do HC-UFTM.
17 FLUXOGRAMA DO PROCESSO DE TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
Figura 2. Fluxo do Processo da Terapia de Nutrição Parenteral no

Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro

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Documento
18 REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria nº 272, de 08 de abril
de 1998. Fixa os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral. Diário Oficial
[da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, 23 abr. 1998.
2. Toledo D., Castro M. Terapia Nutricional em UTI. 2ª ed. Rio de Janeiro, Brasil: Rubio Editora;
2015.
3. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al.
Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill
Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016; 40 (2). 159-211.
4. Ziegler TR. Parenteral Nutrition in the Critically Ill Patien. N Engl J Med. 2009, Setembro, 10;
361(11): 1-14.
5. Silva SLC, Moreira EGA, Baptista RAN, Liu SM, Ferreira AR, Liu PM. Nutrição parenteral em
Pediatria revisão da literatura. Rev Medicina de Minas Gerais. 2014; 24 (Supl 2) : 66-74.
6. Kawamura KS, Castro AM. Indicações de Terapia Nutricional Parenteral. In: Toledo D, Castro
M.Terapia Nutricional em UTI. 2ª ed. Rio de Janeiro: Rubio; 2015. P. 137-42.
7. Brasil. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Hospital de Clínicas da Universidade
Federal de Minas Gerais. Manual de Nutrição Clínica. Uberaba: Empresa Brasileira de Serviços
hospitalares, 2021. <disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-
universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/manuais>. Acesso em 17/08/2021.
8. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Especializada e Temática. Manual de terapia nutricional na atenção especializada hospitalar no
âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
9. Brasil. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Diretrizes Brasileira de Terapia
Nutricional. BRASPEN Journa.2018; 33 (1 Suplemento). 1-55.
10. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K,
Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN
guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-79. doi:
10.1016/j.clnu.2018.08.037. Epub 2018 Sep 29. PMID: 30348463.
11. Pró RN Ciclo 12 Vol 4
12. Koletzko, B. (Munich) Poindexter, B. (Indianapolis, IN) Uauy, R. (Santiago de
Chile).Nutricional Care of Preterm Infants(Scientific Basis and Pratical Guidelines) World Review of
Nutrition and Dietetics, Vol. 110
13. Lapillonne, A. A Systematic Review of Practice Surveys on Parenteral Nutrition for Preterm
Infants (The Journal of Nutrition. Supplement: Achieving Optimal Growth in Preterm Infants and
Children. First published online October 9, 2013)
14. Five,T. Evidence for the use of parenteral nutrition in the pediatric intensive care unit
(Clinical Nutrition 2015).
15. Lopez, FA. Fundamentos da Terapia Nutricional em Pediatria. São Paulo:Sarvier, 2002.
www.Ebserh.gov.br
TRIÂNGULO MINEIRO
Documento
16. Merritt RJ (ed) The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. Silver Spring: A.S.P.E.N.;
1998.
17. Nutrição parenteral em Pediatria: Revisão da Literatura. Rev Med Minas Gerais 2014; 24
(Supl 2): S66-S74
18. Kristen Lawler Finn, DCN. Impact of Providing a Combination Lipid Emulsion Compared With
a Standard Soybean Oil Lipid Emulsion in Children Receiving Parenteral Nutrition: A Systematic
Review and Meta-Analysis. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 39 Number 6 August
2015 656–667
19. 6.Neves, A. Prácticas de prescripción de nutrición parenteral neonatal en Portugal. An
Pediatr (Barc). 2014;80(2):98---105.
20. Informações Técnicas: Bula Trezevit®. Inpharma Laboratórios LTDA, 2007.
21. Moreira, MEL. Nutrição do recém-nascido prematuro. Editora FIOCRUZ, 2004.
22. A.S.P.E.N. Safe Practices for Parenteral Nutrition - JPEN 28(6): S39-70, 2004.
23. Waitzberg DL, Enck CR, Miyahira NS, Mourão JRP, Faim MMR, Olisesk M, Borges A. Terapia
Nutricional: Indicadores de Qualidade. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral.
Associação Brasileira de Nutrologia. 2011; p.1-11.
24. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH). Hospital de Clínicas da Universidade
Federal do Triângulo Mineiro. Setor de Hotelaria Hospitalar. Plano de Gerenciamento de Resíduos
de Serviços de Saúde. Uberaba, MG: Hospital de Clínicas, 2021. Disponível em:
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-
uftm/documentos/planos-e-programas/PGRSSverso3final1...pdf. Acesso em: out, 2021.

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19. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO
1 14/10/2021 Elaboração do protocolo (PRT)
Elaboração Data: 20/12/2021

Dr. Daniel Ferreira da Cunha, chefe da EMTN e docente da Nutrologia
Ms. Aderbal Garcia Bernardes Junior, médico da EMTN e docente da Nutrologia
Dra. Fabiana Jorge Bueno Galdino Barsan, responsável pela UTI Pediátrica e Neonatal, membro da
EMTN
Dra. Valéria Cardoso Alves Cunali, médica assistente da UTI Neonatal e Pediátrica.
Esp. Ana Lúcia Lopes Moreira de Almeida, nutricionista da EMTN
Ms. Ana Paula Soares Barbosa, farmacêutica da Disciplina de Nutrologia e da EMTN.
Ms. Danielli Soares Barbosa, enfermeira da EMTN e da Disciplina de Nutrologia.
Colaboração
Fernanda Brandão Berto Resende, médica assistente da UTI Neonatal e Pediátrica.
Validação interna
Ms. André Maltos, médico colaborador da EMTN
Dr. Guilherme Rocha Pardi, médico colaborador da EMTN e docente da Geriatria
Eliene Machado Freitas Felix, médica diarista da UTI Neonatal e Pediátrica
Pávila Virgínia de Oliveira Nabuco, médica diarista da UTI Neonatal e Pediátrica
Validação
Mara Danielle Felipe P. Rodrigues, chefe da Divisão de Enfermagem
Liliane Barreto Teixeira, chefe da Unidade de Farmácia Clínica
Raquel Bessa Rosalino, chefe da Unidade de Vigilância em Saúde
Ivonete Helena Rocha, chefe da Divisão de Gestão do Cuidado
Luciana Paiva Romualdo, chefe do Setor de Gestão da Qualidade substituta
Registro, análise e revisão

Maria Aparecida Ferreira, enfermeira da Unidade de Planejamento, Gestão de Riscos e Controles
Internos (UPLAG)
Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da UPLAG
Aprovação
Andreia Duarte de Resende, gerente de atenção à saúde

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO

TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL ADULTO E

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LISTA DE QUADROS E FIGURAS

2.1 Objetivo Geral

2.2 Objetivos Específicos

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de estresse catabólico, onde os pacientes apresentam resposta inflamatória sistêmica associada a

6. TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL NO ADULTO

6.1 Avaliação do risco e diagnóstico nutricional

6.2 indicações (3, 6)

 Doença disabsortiva intestinal quando houver sinais de obstrução intestinal ou intolerância

6.3 Contraindicações ao início da TNP (6)

6.4 Recomendações quanto ao início da NP (3,6,8)

6.5 Principais insumos da NP

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usualmente prescrita em g/L ou g/Kg/dia. A recomendação é que a quantidade de glicose

6.5.1.2 Aminoácidos (AA)

Tabela 1: Classificação dos aminoácidos essenciais, não essenciais e condicionalmente essenciais.

 Tipos de Soluções de AA:

6.5.1.3 Emulsões Lipídicas (EL)

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As EL baseadas em triglicerídeos contendo ácidos graxos de cadeia longa (denominados

6.6 Insumos disponíveis para uso em NP e suplementação parenteral e recomendações gerais

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Obesidade 15 a 20 Kcal/ 15 a 20 Kcal/ Kg/dia

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Ácido ascórbico Ácido ascórbico – 100 mg À critério médico de

6.7 Vias de administração da NP

6.8 História clínica e exame físico*

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6.8.2 Exame Físico Geral e Nutricional

Tabela 6. Sinais e Sintomas e Déficit de Nutrientes

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Olhos Fotofobia Vitamina A

6.9 Exames diagnósticos indicados*

6.9.1 Exames laboratoriais solicitados na primeira avaliação do paciente

6.9.2 Exames laboratoriais solicitados diariamente ou durante o acompanhamento do

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6.10 Tratamento indicado e Plano Terapêutico*

Quadro 1: Plano Terapêutico do paciente em TNP

7 TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL NO RECEM NASCIDO E CRIANÇA

7.1 Avaliação do Risco e Diagnóstico Nutricional

7.2.1 Indicações no Recem Nascido (RN)(11-13)

7.2.2 Indicações nas Crianças (14-16)

7.3 Necessidades Hídricas e Energéticas

7.3.1 Necessidades Hídricas

Tabela 7: Necessidades Hídricas no Pré-Termo e Termo

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7.3.2 Necessidades energéticas (11, 17, 18)

Tabela 8: Necessidades calóricas parenterais em diferentes faixas etárias

Tabela 9. Estimation of Parenteral Nutrition Caloric Needsa

7.3.2.1 Situações de estresse

Tabela 10: Fatores de correção do GEB para situações de estresse

7.4 Principais insumos da NP para recém-nascido e crianças e recomendações de uso

Tabela 11: Carboidratos

7.4.1.2 Aminoácidos (AA)

Cópia eletrônica não controlada

Tabela 12: Necessidades de Aminoácidos em Recem nascidos

Tabela 13. Necessidades proteicas em Pediatria

7.4.1.3 Emulsão Lipídica (EL)

Tabela 14. Necessidades diárias de Lipídeos

Tabela 15: Oligoelementos