Avaliação da Imagem Corporal

Avaliação da Imagem Corporal

Profº . Rogério Frade
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SUMÁRIO
1. Imagem corporal 4

2. Transtornos alimentares 6
2.1 Complicações clínicas 6
2.2. Epidemiologia 6

3. Estrutura, consumo e atitudes alimentares nos TA 8

4. Anorexia 8
4.1. Aspectos nutricionais da anorexia nervosa 8
4.1.1. Dieta restritiva autoimposta com jejum progressivo 8
SUMÁRIO 4.1.2. Estrutura da alimentação 8
4.2. Diagnóstico 9
4.3. Complicações clínicas 11

5. Bulimia nervosa 12
5.1. Aspectos nutricionais da bulimia nervosa 12
5.1.1. Compulsão alimentar 12
5.1.2. Estrutura da alimentação 12
5.1.3. Consumo alimentar 12
5.1.4. Atitudes alimentares 12
5.1.5. Comportamento alimentar 12
5.1.6. Comportamentos e pensamentos bizarros 13
5.2. Diagnóstico 13
5.3. Complicações clínicas 14

6. Tratamento 16
6.1. Aspectos gerais 16
6.1.1. Aspectos gerais do tratamento medicamentoso 16
6.1.2. Aspectos gerais modalidades de tratamento 16
6.1.3. Aspectos gerais e particularidades do regime de internação 16
6.2 Tratamento nutricional 17
6.2.1. Aspectos gerais 17
6.3. Diário alimentar 17
6.4. Como falar com o paciente com TA 18
6.5. Foco 18
6.6. Diferenciais da avaliação nutricional 18
6.6.1. Particularidades do tratamento da AN 20
6.6.2. Bases para o tratamento da anorexia nervosa 20
6.7. Particularidades do tratamento da BN 21
6.7.1. Bases para o tratamento da bulimia nervosa 21
6.7.2. Passos para o tratamento da bulimia nervosa 21

7. Outros transtornos relacionados à alimentação 21

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7.1. Dismorfia muscular (“vigorexia”/“complexo de Adônis”

/“anorexia reversa”) 21
7.1.1. Diagnóstico e epidemiologia 22
7.1.2. Tratamento 22
7.2. Ortorexia 23

Referências bibliográficas 24

SUMÁRIO

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padrões de beleza apresentados, exigindo corpos perfeitos

1. IMAGEM CORPORAL
e estimulando práticas alimentares não saudáveis.

É a figura que temos em nossas mentes do tamanho e

Segundo Thompson (1996), o conceito de imagem
da forma dos nossos corpos e os sentimentos associados
corporal envolve três componentes:
às partes que o constituem e a tais características.

• Perceptivo: relaciona-se à percepção

Trata-se da imagem que temos sobre o nosso corpo e
precisa do indivíduo acerca da sua própria
que pode ser influenciada por diversos fatores, como:
aparência física.
• Subjetivo: relaciona-se à satisfação que o
• Estado emocional.
indivíduo sente diante de sua aparência física.
• Crenças sociais.
• Comportamental: relaciona-se às
• Sociedade.
situações que o indivíduo evita pelo fato de
• Mídia.
gerarem algum desconforto associado à sua
aparência física.
Pesquisas indicam que a exposição à mídia tem
influência sobre a insatisfação com o corpo, gerando
distúrbios da imagem corporal e alimentar devido aos

Figura 1 - Componentes da imagem corporal. Fonte: Produção do autor.

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• Componente perceptivo = como a pessoa

vê seu corpo.
• Componente atitudinal: sentimentos
sobre imagem, importância da aparência física,
o quanto a pessoa se sente atraente fisicamente,
satisfação corporal, depreciação do próprio
corpo, ações feitas em prol da aparência física,
preocupação com o corpo etc.
• Distúrbio de imagem corporal:
perturbação séria e persistente em qualquer um
dos componentes da imagem corporal.

Figura 2 - Escala de silhuetas corporais. Fonte: http://1.bp.blogspot.

com/_VtiseR9Ywg4/S9brJwXRScI/AAAAAAAAAa0/fHFfWn2jINQ/s1600/
Imagem+corporal.gif.
Na figura 2, vemos a escala de nove silhuetas corporais
usadas em autoavaliação, proposta por Stunkard, Sorensen
e Schulsinger (1983). A relação entre alimento e corpo: o alimento é
responsável direto pela manutenção do corpo.

Figura 3 – Fatores que influem na incidência de transtornos alimentares. Fonte: Produção do autor.

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2. TRANSTORNOS ALIMENTARES
Caracterizam-se por alterações no comportamento
alimentar e no controle de peso, que podem levar o
organismo a debilidades e complicações de saúde.
Segundo o Ambulim (2014a):
Os Transtornos Alimentares são caracterizados
por perturbações no comportamento alimentar,
podendo levar ao emagrecimento extremo
(caquexia - devido à inadequada redução da
alimentação), à obesidade (devido à ingestão
de grandes quantidades de comida),
outros problemas físicos. Os principais tipos
de Transtorno Alimentar (TA) são a Anorexia
Nervosa (AN) e a Bulimia Nervosa (BN), e
ambos têm como características comuns uma
intensa preocupação com o peso e o medo
excessivo de engordar, uma percepção distorcida
da forma corporal, e a auto-avaliação baseada
no peso e na forma física.
Figura 4 - Preocupação exagerada com o peso e a forma do corpo.
Fonte: http://www.hcpa.ufrgs.br/downloads/Comunicacao/transtornos_
alimentares.pdf.
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2.1 Complicações clínicas
Geralmente, as complicações dependem da gravidade
dos casos e podem incluir: desidratação, desnutrição,
distúrbios eletrolíticos, alcalose e acidose metabólicas,
hipoglicemia, hipercolesterolemia, atrofia cerebral,
amenorreia, infertilidade, retardo do desenvolvimento
puberal, osteoporose, esofagite, úlcera, constipação,
prolapso retal, alteração da função hepática, cálculo
renal, insuficiência renal, desgaste dentário, cáries,
edema pulmonar, anemia, hipotensão arterial, bradicardia,
arritmia, parada cardíaca, convulsões e morte.
ou 2.2. Epidemiologia
É predominante em mulheres: menos de 10% são
homens, mas os casos começam a aumentar. Estima-se
que, ao longo da vida, entre 0,5% e 4% das mulheres terá
anorexia nervosa e de 1% a 4,2%, bulimia nervosa.
Quadro 1. Idade típica
Anorexia nervosa Bulimia nervosa
16 (14-18) anos 20 (16-21) anos
Homens e mulheres encaram o transtorno de maneira
diferente:
• Mulheres
* Preocupação com o peso.
* Menor preocupação com atividade
física.
* Enxergam-se mais gordas.
• Homens
* Preocupação com o corpo.
* Maior quantidade de exercícios.
* 20% do público homossexual
masculino desenvolve alguma forma de
TA.
* Enxergam-se menos musculosos.
* Histórico de obesidade.
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Características socioeconômicas: pode ocorrer em insegurança no relacionamento social, dificuldade em

qualquer classe socioeconômica. identificar e expressar sentimentos.

• Grupos de risco: prevalência aumentada Fatores precipitantes: mulheres que frequentemente

em certos grupos ocupacionais, sobretudo fazem dietas para emagrecer, separação e perda, desejo
profissões que exigem boa aparência e corpo em trabalhar como atriz, modelo, bailarina ou desportista,
muito magro, como: expectativas irreais, proximidade da menarca.
* Bailarinas, dançarinas.
* Modelos, atrizes. Fatores mantenedores: distorção da imagem
* Ginastas, jóqueis, nadadores, corporal e cognitiva, alterações endócrinas, práticas
lutadores, atletas olímpicos. purgativas.
* Estudantes de nutrição e
nutricionistas; estudantes de educação Esses transtornos alimentares têm em comum alguns
física e educadores físicos. sintomas, como:
* Diabéticos tipo 1.
• O desejo por um corpo perfeito.
Causas: Não existe uma única etiologia responsável • A distorção da realidade diante do
pelos transtornos alimentares. As causas podem ser espelho.
multifatoriais, como:

• Fatores genéticos: determinadas

famílias apresentam uma prevalência de
transtornos alimentares.
• Fatores biológicos: alterações em
neurotransmissores como noradrenalina,
serotonina, colecistoquinina e neuropeptídeos,
que são moduladores da fome e da saciedade.
• Fatores socioculturais: obsessão pela
perfeição do corpo, reforçada pelo “culto ao
corpo” promovido pelos meios de comunicação.
• Fatores familiares: falta de comunicação
entre pais e filhos; relações interpessoais
conflituosas no meio familiar.
• Fatores psicológicos: baixa autoestima,
distorções cognitivas e de imagem corporal, falta
de confiança, rigidez comportamental etc.
Figura 5 - Distorção diante do espelho. Fonte: http://www.psiqweb.med.
br/site/FBArquivos/NO/00000082/00000082_188.jpg.
Segundo Philippi e Alvarenga (2004), os pais devem
ficar atentos aos fatores de risco da anorexia nervosa e da
bulimia, como:

Fatores de predisposição: mulheres, histórico

familiar de TA, baixa autoestima, perfeccionismo,

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Figura 6 - Características comuns e diferenças entre anorexia e bulimia. Fonte: http://www.psiqweb.med.br/site/FBArquivos/NO/00000082/00000082_191.

jpg.

“Caracteriza-se por uma procura incansável pela

3. ESTRUTURA, CONSUMO E ATITUDES
magreza, levando o paciente a uma severa e auto-induzida
ALIMENTARES NOS TA perda de peso. Há distorção de imagem corporal e os
ciclos menstruais ficam interrompidos por no mínimo três
• Estrutura: estrutura da alimentação,
meses” (AMBULIM, 2014b).
horários e tipo das refeições e sua regularidade.
• Consumo: ingestão de alimentos,
energia, macro e micronutrientes. 4.1. Aspectos nutricionais da anorexia
• Atitudes: atitudes alimentares nervosa
são crenças, pensamentos, sentimentos e
comportamentos para com os alimentos; não 4.1.1. Dieta restritiva autoimposta com jejum
estão orientadas exclusivamente pela razão. progressivo

Estrutura e consumo são mais “fáceis” de se mudar ao A doença inicia-se com restrição progressiva de
longo do tratamento, porém, sem mudança das atitudes alimentos:
alimentares, é muito grande a chance de recaída.
1º alimentos calóricos.
Nos transtornos alimentares, o consumo, a estrutura e
as atitudes alimentares estão seriamente comprometidos. 2º outros tipos de alimentos.
O próprio nome “transtornos alimentares” dá a entender
que a alimentação está transtornada, alterada. O comportamento varia de paciente para paciente.

4. ANOREXIA Associados ao quadro, pode haver presença de atividade

física excessiva e utilização de métodos purgativos.
O termo vem de an = deficiência e orexis = apetite.
4.1.2. Estrutura da alimentação
É um termo não utilizado no sentido etimológico, já
que os indivíduos com anorexia não necessariamente Horários/regularidade/frequência:
apresentam uma perda real do apetite e peso, mas sim
recusam-se a comer para perder peso ou por medo de • Refeições irregulares (< três refeições/
ganhar (CORDÁS; CLAUDINO, 2002). dia).
• Hábito de jejuar.

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• Duração maior das refeições. • Ser incapaz de se alimentar fora de casa

• Maior número de pausas durante a em locais onde não há controle sobre o preparo
refeição. dos alimentos.
• Regras individuais de horários e ordem • Interessar-se por tudo relacionado a
particular de se alimentar. culinária e dietas: matérias em revistas, receitas.
• Ter grande conhecimento de calorias
Consumo alimentar: dos alimentos, dietas da moda, porém poucas
informações sobre nutrição e alimentação
• Baixo valor calórico, com grande variação saudável.
na ingestão de macronutrientes.
• Baixo consumo de cálcio (aliado à Medos irracionais:
amenorreia) = osteoporose. • As calorias podem passar por telefone,
• Excesso de carotenoides (30% a 60% das fotos, comerciais na TV.
anoréxicas). • Não utilizar talheres usados, acreditando
que ainda restaram calorias dos alimentos
A alimentação restrita leva a um baixo consumo de consumidos anteriormente.
vitaminas, mas as deficiências são raras. As hipóteses para • Acreditar que há calorias em todos os
isso incluem: diminuição das necessidades pelo estado produtos, inclusive pasta de dentes.
catabólico, hipovolemia ou ainda uso de suplementação,
que pode mascarar deficiências 4.2. Diagnóstico
Alimentos mais consumidos (preferências x Sistemas de classificação:
permissão?):
• Frutas e hortaliças. • Manual Diagnóstico e Estatístico de
• Produtos diet e light. Transtornos Mentais - DSM IV (APA, 1994)
• Classificação Estatística Internacional de
Alimentos menos consumidos (proibições?): Doenças e Problemas Relacionados à Saúde -
CID 10 (OMS,1993).
• Carnes (é comum o vegetarianismo).
• Doces e sobremesas.
• Massas, pães, arroz.
• Gorduras de adição.

Atitudes alimentares:

• Mastigar lentamente pequena quantidade,

podendo até cuspir.
• Observar curiosamente as refeições
alheias e insistir para que os outros comam tudo.
• Evitar comer em público.
• Não comer tarde por acreditar que a
gordura se deposita no corpo durante a noite.

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Quadro 2. Critérios para diagnósticos de anorexia nervosa segundo o DSM-IV (APA, 1994)

1. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura (por
ex., perda de peso levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado ou fracasso em ter o ganho
de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado).

2. Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, mesmo com peso inferior.

3. Perturbação no modo de vivenciar o peso, o tamanho ou a forma corporais; excessiva influência do peso ou da
forma corporais na maneira de se autoavaliar; negação da gravidade do baixo peso.

4. No que diz respeito especificamente às mulheres, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos,
quando é esperado ocorrer o contrário (amenorreia primária ou secundária). Considera-se que uma mulher tem
amenorreia se os seus períodos menstruais ocorrem somente após o uso de hormônios, por exemplo, estrógeno
administrado.

Tipos:
- Restritivo: não há episódio de comer compulsivamente ou prática purgativa (vômito autoinduzido, uso de laxantes,
diuréticos, enemas).
- Purgativo: existe episódio de comer compulsivamente e/ou purgação.

Quadro 3: Critérios para diagnósticos de anorexia nervosa segundo a CID-10

A. O peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado (tanto perdido quanto nunca alcançado)
ou o índice de massa corporal de Quetelet (peso em kg / altura em cm ao quadrado), em 17,5 ou menos. Pacientes
pré-púberes podem apresentar falhas em alcançar o ganho de peso esperado durante o período de crescimento;

B. A perda de peso é autoinduzida por abstenção de “alimentos que engordam” e um ou mais do que se segue:
vômitos autoinduzidos, purgação autoinduzida, exercício excessivo, uso de anorexígenos e/ou de diuréticos.

C. Há uma distorção da imagem corporal na forma de uma psicopatologia específica por meio da qual um pavor de
engordar persiste como uma ideia intrusiva e sobrevalorada e o paciente impõe um baixo limiar de peso a si próprio.

D. Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal é manifestado em

mulheres como amenorreia e em homens como uma perda de interesse e potência sexuais (uma exceção aparente
é a persistência de sangramentos vaginais em mulheres anoréticas que estão recebendo terapia de reposição
hormonal, mais comumente tomada como uma pílula contraceptiva). Pode também haver níveis elevados de hormônio
do crescimento, níveis aumentados de cortisol, alterações no metabolismo periférico do hormônio tireoideano e
anormalidades de secreção da insulina.

Comentários: Se o início é pré-puberal, a sequência de eventos da puberdade é demorada ou mesmo detida (o

crescimento cessa; nas garotas, as mamas não se desenvolvem e há uma amenorreia primária; nos garotos, os
genitais permanecem juvenis). Com a recuperação, a puberdade é com frequência completada normalmente, porém
a menarca é tardia. Os seguintes aspectos corroboram o diagnóstico, mas não são elementos essenciais: vômitos
autoinduzidos, purgação autoinduzida, exercícios excessivos e uso de anorexígenos e/ou diuréticos.

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Os sintomas mais frequentes são: • Altos níveis de colesterol: redução

• Medo de ganhar peso.
• Come muito pouca comida ou faz dietas
severas.
• Acha que está gordo quando está magro.
• Sentimento de culpa após ter comido.
• Excesso de atividade física.
• As mulheres param de menstruar.
• Sentem muito frio.
• Alteração de comportamento
sentimentos.
4.3. Complicações clínicas
Consequências da restrição alimentar:
• Mortalidade:
* 0,56% em um ano.
* 5,6% em uma década.
* 15-20% em longo prazo (20
anos).
• Amenorreia:
* Pode ser concomitante
preceder a perda de peso, pode resistir
mesmo após a recuperação de peso
mínimo.
* Pode ser acompanhada
regressão dos ovários para estágios
pré-puberais, regressão do tamanho
mamário, redução do útero, infertilidade.
• Osteopenia e osteoporose
• testosterona: em pacientes do sexo
masculino.
• T3 e T4 - mecanismo adaptativo à
desnutrição:
dos níveis de T3 e da globulina carreadora de
colesterol e/ou diminuição da excreção fecal de
ácidos biliares e colesterol.
• Pele:
* Queda de cabelos.
* Ressecamento da pele.
* Hiperbetacarotenemia (associada
a mobilização das reservas de gordura).
e
• Alterações hidroeletrolíticas:
* Hiponatremia: pode ser
consequência de grande ingestão de
água ou de flutuações do ADH.
* Hipofosfatemia: consequência
da desnutrição ou da síndrome de
realimentação.
* Alterações hematológicas:
anemia (hemoconcentração que pode
mascarar a anemia) e leucopenia.
• Hipotensão arterial - em até 85% dos
pacientes de AN (depleção crônica do volume
ou circulante):
* Sintomas de tontura e desmaios -
reposição hídrica.
de: • Atrofia do músculo cardíaco: na AN,
consequência da desnutrição.
• Retardo no esvaziamento gástrico:
* Pacientes queixam-se de
sensação de plenitude pós-prandial e
distensão abdominal.
* Pacientes queixam-se de dor,
o que limita o volume de alimentos a
ser ingeridos e atrapalha a terapia
nutricional.

* Sintomas de hipotireoidismo:
constipação, intolerância ao frio,
bradicardia etc.
* Não requer tratamento com
hormônios tireoidianos - cuidado com o
abuso com finalidade de perda de peso.

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5.1.3. Consumo alimentar

5. BULIMIA NERVOSA
• Padrão cíclico: grande variedade de
O termo vem de bous = boi e limos = fome. “Bulimia
valores calóricos, que são bem diferentes na fase
deriva do grego ‘boulimos’ e significa uma fome muito
compulsiva ou na fase restritiva.
grande, capaz de devorar um boi ou semelhante a ele”
• Alimentos da compulsão:
(CORDÁS, 2004, p. 155).
* Tabus/ proibidos.
* Fáceis de vomitar: sorvetes,
O indivíduo perde o controle e ingere compulsivamente
líquidos em quantidade.
grandes volumes de alimentos em um curto espaço de
tempo (episódio bulímico); em seguida, vem o sentimento
• A restrição tem papel fundamental no
de culpa, vergonha e medo de engordar, o que o leva
início e na perpetuação do quadro.
a induzir métodos purgativos, como vômito, que pode
• A compulsão é desencadeada por restrição
ocorrer várias vezes ao dia, usar de medicamentos
e por fatores emocionais.
laxantes, diuréticos ou inibidores de apetite e praticar
exercícios físicos de maneira exagerada.
5.1.4. Atitudes alimentares

5.1. Aspectos nutricionais da bulimia • Série de cognições errôneas sobre

nervosa conceitos nutricionais.
• Mitos e crenças sobre alimentos e
5.1.1. Compulsão alimentar alimentação.
• Preocupação permanente com o peso.
Critérios diagnósticos: • Busca do alimento para resolver problemas
e compensar frustrações.
1. Ingestão de uma grande quantidade de alimentos. • Ódio em sentir fome.
• Dificuldade em escolher os alimentos.
2. Em um pequeno intervalo de tempo (aproximadamente • Sensação de culpa.
duas horas).
3. Sensação de perda de controle durante os episódios. 5.1.5. Comportamento alimentar

5.1.2. Estrutura da alimentação • As compulsões acontecem, muitas vezes,

• Padrão alimentar descrito como “caótico/
bizarro” ou “desordenado/estranho”.
• Frequência das refeições extremamente
irregular.
• Horários não definidos.
quando o paciente já está se sentindo culpado
por achar que comeu muito ou por ter comido
algum alimento específico - pensamento “já que”
ou “tudo ou nada”.
• Os episódios bulímicos também podem
ser planejados.
• A decisão de purgar pode desencadear
compulsões.

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5.1.6. Comportamentos e pensamentos bizarros 5.2. Diagnóstico

• Escolher um “marcador” para iniciar as Sistemas de classificação:
compulsões. • Manual Diagnóstico e Estatístico de
• “Lavar” o estômago repetidas vezes. Transtornos Mentais - DSM IV (APA, 1994).
• Pesar-se antes e depois de comer, antes e • Classificação Estatística Internacional de
depois de vomitar. Doenças e Problemas Relacionados à Saúde -
• Não suportar a sensação do alimento CID 10 (OMS,1993)..
dentro do estômago.
• Gostar da sensação de estômago vazio.
• Preferir os alimentos líquidos por sentir
que passam mais rapidamente pelo estômago.

Quadro 4: Critérios para diagnósticos de anorexia nervosa segundo o DSM-IV

A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado por ambos
os seguintes aspectos:
1- Ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de duas horas), de uma
quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar e sob
circunstâncias similares.
2- Sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por exemplo, um
sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo).

B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente com o fim de prevenir o aumento de peso, como

autoindução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios
excessivos.

C. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos

duas vezes por semana por três meses.

D. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso do corpo.

E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.

Especificar tipo:
Tipo purgativo: durante o episódio atual de bulimia nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente na autoindução
de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.
Tipo sem purgação: durante o episódio atual de bulimia nervosa, o indivíduo usou outros comportamentos
compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na
autoindução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.

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 Avaliação da Imagem Corporal

Quadro 5: Critérios para diagnósticos de anorexia nervosa segundo a CID-10

A. Há uma preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida; o paciente sucumbe a
episódios de hiperfagia, nos quais grandes quantidades de alimento são consumidas em curtos períodos de tempo.

B. O paciente tenta neutralizar os efeitos “de engordar” dos alimentos por meio de um ou mais do que se segue:
vômitos autoinduzidos; abuso de purgantes; períodos alternados de inanição; uso de drogas tais como anorexígenos,
preparados tireoidianos ou diuréticos. Quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos, eles podem escolher
negligenciar seu tratamento insulínico.

C. A psicopatologia consiste em um pavor mórbido de engordar, e o paciente coloca para si mesmo um limiar de
peso nitidamente definido, bem abaixo do pré-mórbido que constitui o peso ótimo ou saudável na opinião do médico.
Há frequentemente, mas não sempre, história de um episódio prévio de anorexia nervosa, o intervalo entre os dois
transtornos variando de poucos meses a vários anos. Esse episódio prévio pode ter sido completamente expressado
ou ter assumido uma forma disfarçada menor, com uma perda de peso moderada e/ou uma fase transitória de
amenorreia.

Bulimia nervosa atípica – F50.3

Diagnostico utilizado quando um ou mais dos aspectos-chave listados para bulimia nervosa estão ausentes em um
quadro clínico claramente típico.

Os sintomas mais frequentes são: um estado hipovolêmico por estímulo do sistema

• O indivíduo come compulsivamente às
escondidas.
• Preocupação constante com a comida e
o peso.
• Presença de condutas purgativas para
compensar a ingestão excessiva de comida a fim
de não ganhar peso, tais como o uso de fármacos,
laxantes, diuréticos e vômitos provocados.
• Desgaste do esmalte dentário, podendo
levar a perda dos dentes.
• Alterações do estado emocional, como
depressão, tristeza, sentimentos de culpa e ódio
de si mesma.
5.3. Complicações clínicas
Consequências das purgações:
• Mortalidade: 3%.
• Grande variação de peso.
• As práticas constantes de restrição e
purgação (abuso de laxantes e diuréticos) levam a
renina-angiotensina-aldosterona, com estímulo
à retenção de fluidos. A condição de edema
decorrente disso persiste temporariamente
mesmo após a cessação das práticas purgativas.
• “Sinal de Russell”: lesão do dorso da mão.
• Alterações hidroeletrolíticas - hipocalemia
( potássio):
* Causas: vômito, desnutrição e
abuso de diuréticos e laxantes.
* Sintomas: fraqueza, confusão,
náusea, palpitações, arritmias cardíacas,
poliúria, dor abdominal e constipação.
• Alterações cardíacas: arritmias cardíacas
- risco de morte súbita, especialmente no caso
de hipocalemia. É a causa mais comum de morte
nos TAs.
• Alterações renais: nefropatia por abuso
de diuréticos.
• Alterações:

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 Avaliação da Imagem Corporal

* Os vômitos frequentes levam ao concomitantemente ao aumento do

relaxamento do esfíncter esofagiano consumo de fibras e água.
inferior.
* Esofagite: comum na BN e • Alterações dentárias e bucais:
também na AN subtipo purgativo. Pode * Erosão do esmalte dentário
variar de branda a grave, podendo haver (incisivos e caninos).
herniações ou até trazer risco de morte * cáries.
se houver ruptura. * Perda de dentes.
* Constipação: tanto na BN quanto * Hipertrofia bilateral das parótidas
na AN, decorrente do uso de laxantes. (por hiperestimulação de secreção): um
Pode causar danos irreversíveis ao cólon dos poucos achados físicos indicativos
intestinal (cólon catártico) e perda da de BN. Causada por consumo excessivo
função peristáltica normal. Pacientes de carboidratos ( amilase) e
que abusam de laxantes devem regurgitação do conteúdo ácido
deixar de fazê-lo gradativamente, do estômago.

Quadro 6: Diferenças clínicas entre anorexia e bulimia

Anorexia nervosa Bulimia nervosa

Vômitos autoinduzidos no subtipo purgativo ou Vômitos autoinduzidos no subtipo purgativo ou

bulímico. bulímico.

Abuso de diuréticos ou laxantes no subtipo purgativo Abuso de diuréticos ou laxantes no subtipo purgativo.
ou bulímico.

Perda de peso grave. Menor perda de peso, peso normal ou acima do normal.

Grave distorção da imagem corporal. Quando existe, é menos acentuada.

Maior incidência aos 16 anos. Maior incidência aos 20 anos.

Mais introvertidas. Mais extrovertidas.

Negam fome. Referem fome.

O comportamento alimentar é considerado normal O comportamento é motivo de vergonha e culpa, e há

pelo paciente, e o desejo de controle de peso, justo e desejo de ocultá-lo.
adequado.

Sexualmente inativas. Mais ativas sexualmente.

Amenorreia. Menstruação variando de irregular a normal.

Traços obsessivos de personalidade podem estar Padrão de emoções excessivas e necessidade de

presentes. chamar atenção para si mesma.

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 Avaliação da Imagem Corporal

Comorbidade com doenças afetivas. Comorbidade com doenças afetivas e abuso de ál-
cool e drogas.

Transtornos ansiosos. ----------------------------------

Impulsividade no subtipo purgativo. Impulsividade.

Fonte: Adaptado de Philippi e Alvarenga (2004).

antidepressivos como fluoxetina e outros podem auxiliar

6. TRATAMENTO
no tratamento. Entre as medicações que auxiliam no
controle de episódios compulsivos, está o topiramato.
Objetivos principais:

6.1.2. Aspectos gerais modalidades de tratamento

• Anorexia nervosa: ganho de peso até IMC
• Preferência por tratamento ambulatorial.
> 19.
• Indicação para internação:
• Bulimia nervosa: regularização do padrão
Falha de tratamento ambulatorial ou em hospital-dia
alimentar com suspensão das práticas purgativas,
(não há ganho de peso, práticas purgativas continuam,
compulsivas e restritivas.
intensa restrição alimentar).
* Ideação suicida.
6.1. Aspectos gerais * Auto ou heteroagressividade.
* Quadro psicótico concomitante.
• O tratamento deve ser interdisciplinar,
* Alterações clínicas importantes (K
com, pelo menos, psiquiatra, nutricionista e
< 2,5 mEq/l, arritmia cardíaca, IMC <
terapeuta.
15 - AN).
• Outros profissionais podem incluir:
enfermeiro, profissional de educação física,
6.1.3. Aspectos gerais e particularidades do
terapeuta ocupacional e assistente social.
regime de internação
• É desejável que seja incluída psicoterapia
individual/grupo, familiar/conjugal.
• Fatores limitantes: tempo de permanência,
• Independentemente da modalidade
custo do tratamento, características do serviço
de tratamento adotada, é essencial haver
(público ou privado).
tratamento interdisciplinar, treinamento na área
• Equipe treinada (enfermagem,
de transtornos alimentares e boa comunicação
cozinheiras, copeiras).
entre os membros da equipe. A eficácia depende
• Supervisão constante.
desse aspecto.
• Repouso pós-refeições.
• É necessária supervisão por parte de um
• Uso monitorado do banheiro.
profissional mais experiente.
• Controle de atividade física.
• Acompanhamento das refeições.
6.1.1. Aspectos gerais do tratamento
medicamentoso

O uso de psicofármacos não é satisfatório na AN, só

na presença de comorbidades. Já no tratamento de BN,

16
 Avaliação da Imagem Corporal

• Contagem de calorias ou pesagem dos

6.2 Tratamento nutricional
alimentos devem ser desencorajadas, por
reforçar sintomas e atitudes típicas dos TAs.
6.2.1. Aspectos gerais
• O peso ideal tem uma amplitude
da variação de adequação em função de
O nutricionista que trabalha com transtornos alimentares
compleição física e histórico de peso. Ele deve
deve relacionar aspectos psicológicos e nutricionais, por
ser determinado em função da saúde e não de
isso deve atuar como um terapeuta nutricional.
padrões de beleza ou exigência pessoal.
• O peso “ideal” será aquele alcançado
• Terapia nutricional (TN): propor
naturalmente, com a suspensão das práticas
modificações do consumo, da estrutura e das
compulsivas, purgativas e restritivas.
atitudes alimentares.
• O discurso deve ser semelhante entre
• Desinformação X crença disfuncional ou
todos os membros da equipe.
distorcida - educação nutricional não basta!

O paciente é pesado pelo terapeuta nutricional:

Para desenvolver uma TN, além de ter um amplo
• BN: semanal ou quinzenalmente,
conhecimento da ciência da nutrição, é necessário que
posicionado de costas para o leitor da balança.
o nutricionista tenha habilidades de aconselhamento e a
• AN: semanalmente; paciente geralmente
capacidade de mostrar empatia diante dos problemas do
vê seu peso.
paciente.

Na BN, caso o paciente queira saber seu peso, cabe ao

A TN não deve se prender a regras rígidas, como a
nutricionista decidir se isso deve ser feito ou não.
prescrição de dietas. Deve estabelecer, juntamente com
o paciente, metas semanais individuais de acordo com a
necessidade específica de cada um. Estas devem atender 6.3. Diário alimentar
às necessidades mais urgentes dele, mas também devem
levar em conta a capacidade de alcançá-las naquele • Importante em todos os TAs.
momento. • Fonte de informações para o paciente, em
primeiro lugar, e para o nutricionista.
• A TN deve trabalhar em um passo que • Instrumento de automonitoração, que
o paciente possa acompanhar, evitando dessa desenvolve consciência alimentar.
forma reforçar sentimentos de frustração e
incapacidade.

17
 Avaliação da Imagem Corporal

Quadro 6: Modelo de diário alimentar

Experimental:
6.4. Como falar com o paciente com TA
• Separar comportamentos relacionados
• Expressar empatia (mostrar que está
a alimento e peso, de sentimentos e questões
entendendo o ponto de vista do paciente).
psicológicas;
• Evitar confronto (discussões são
• Incrementar as mudanças de
contraproducentes, suscitam defesa e
comportamento/atitude alimentar;
resistência; mostrar aceitação e entendimento).
• Aumentar ou diminuir o peso
• Promover autoeficácia (crença da própria
gradativamente;
pessoa na sua habilidade de executar uma
• Orientar a manutenção de um peso
tarefa).
adequado e o comportamento com o alimento em
• Explorar metas do paciente.
ocasiões sociais (ADA, 1994, apud ALVARENGA;
• Olhar para frente e para trás (Como você
LARINO, 2002, p. 40).
era sem a doença? Daqui a alguns anos, como
você quer estar?).
Além disso, devem-se trabalhar questões relativas à
imagem corporal. Trata-se, portanto, de uma fase mais
6.5. Foco baseada no aconselhamento.

A TN tem duas fases:

6.6. Diferenciais da avaliação nutricional
Educacional:
Importância de uma boa avaliação deve-se ao fato de
que pessoas com TA não são um grupo homogêneo.
• Coleta da história alimentar do paciente.
• Estabelecimento de uma relação de
A coleta de dados de saúde exige uma atenção especial
colaboração, a fim de possibilitar que o paciente
às alterações típicas dos TAs:
fale sobre seus problemas e possa, assim,
superá-los.
• Alterações gastrintestinais (obstipação,
• Definição de princípios e conceitos
azia, esofagite, refluxo, gastrite).
nutricionais relevantes.
• Alterações bucais (perda de dentes,
• Orientação básica para a família.
cáries).
• Alterações endócrinas (alteração ou
cessação dos ciclos menstruais).

18

O exame físico ainda pode revelar alterações nos
cabelos (ressecamento e diminuição de espessura, volume
e quantidade), pele ressecada e problemas nas unhas
(geralmente fracas, quebradiças e com mudança brusca
de cor no frio).
Histórico do peso, da alimentação e do TA:
• Não são indicadas anamneses
estruturadas, com muitas perguntas fechadas,
pois elas não dão chance para o paciente contar
sua história e apresentar suas questões únicas e
particulares.
• Recomenda-se que não se faça perguntas
diretas do tipo “como começou seu transtorno
alimentar?”.
• Iniciar a entrevista com perguntas
indiretas, como “como eram sua alimentação e
seu peso na infância?”.
• Anotar os dados, atentando para
momentos importantes.
Roteiro de perguntas que não precisam ser feitas
diretamente, mas cujas respostas devem ser contempladas
ao final da anamnese:
• Como eram seu peso e sua alimentação
na infância?
• Como você se sentia em relação ao seu
peso e à sua alimentação naquela época?
• Na infância, você sofria provocações ou
pressões de família ou amigos em relação ao seu
peso? Como você se sentia em relação a isso?
• Você fez tratamentos para ganhar ou
perder peso na infância? Qual(is)? Como você se
sentiu na época?
• Como foi a passagem da infância para
a adolescência? Que modificações sentiu no
corpo? Como se sentiu?
• Com quantos anos teve a menarca?
• Qual o peso mínimo para manter seus
ciclos menstruais regulares?
• As alterações no peso e no corpo durante
a puberdade fizeram-no mudar sua alimentação
de alguma forma? Como?
19
Avaliação da Imagem Corporal
• Na adolescência, você sofria provocações
ou pressões da família ou amigos em relação
ao seu peso? Como você se sentia em relação
a isso?
• Você fez tratamentos para ganhar ou
perder peso na adolescência? Qual(is)? Como
você se sentiu na época?
• Descreva dietas que já fez para perda
de peso. Qual seu peso na época e qual o peso
mínimo atingido? Em quanto tempo esse peso
foi atingido?
• Algo o incomoda a respeito de sua
alimentação? Quando percebeu que havia algo
incomum a respeito de sua alimentação?
• Como variou a prática de atividades
físicas ao longo da vida? Por que motivo você
escolhe determinada atividade física? Você gosta
de praticar atividade física?
• Como você vê seu corpo? Sente-se
satisfeito com ele?
• Seus sentimentos em relação ao seu
corpo interferem na sua vida pessoal?
• Qual o peso que você imagina ser o ideal
para você? Você já o atingiu alguma vez?
• Qual foi o peso que manteve por mais
tempo?
• Aspectos atuais:
• História alimentar simplificada, com
rotinas e horários, abordando o que o paciente
costuma comer normalmente.
• Rotina de 24 horas não é recomendada
devido à enorme variação de consumo de um
dia para o outro.
• Exemplos de compulsão (tipo de
alimentos, quantidades, duração e sentimento
envolvidos) e frequência.
• Métodos compensatórios utilizados e com
que frequência: vômitos, diuréticos, laxantes,
anfetaminas, atividade física.
• Alimentos que restringe por ter medo de
comer, considerar “engordativos” ou proibidos;
aversões e preferências alimentares. É
importante separar o que é pré ou pós-TA.

6.6.1. Particularidades do tratamento da AN
• Restabelecer o estado nutricional.
• Adequar o peso.
• Eliminar as práticas alimentares
inadequadas.
• Reintroduzir os alimentos excluídos da
alimentação.
• Estabelecer uma relação adequada com
relação ao alimento e à alimentação, e com
relação ao peso e à imagem corporal.
Atenção: ganho de peso “forçado” e sem devido apoio
psicológico é contraindicado.
• Preferir trabalhar com alimento real.
Suplementos hipercalóricos via oral devem ser
usados apenas se necessário.
• Progredir de acordo com a aceitação do
paciente.
• Respeitar as preferências do paciente, se
possível.
• Em razão dos riscos da nutrição enteral
e parenteral (hipofosfatemia, edema, falência
cardíaca, aspiração da fórmula enteral e morte),
sua indicação é muito restrita.
• Ganho de peso recomendado:
* Ambulatório = 250 g a 450 g/
semana.
* Internação = 900 g a 1.300 g/
semana.
6.6.2. Bases para o tratamento da anorexia
nervosa
• De acordo com a American Psychiatric
Association (APA), no início do tratamento,
indica-se a ingestão de 30-40 kcal/kg por dia
(cerca de 1.000-1.600 kcal/dia), aumentando-se
progressivamente, podendo chegar até 70-100
kcal/kg por dia.
• A dieta não deve ser abaixo de 1.200 kcal/
dia.
• A energia (kcal) necessária para ganho de
peso ou manutenção aumenta conforme o peso
aumenta.
20
Avaliação da Imagem Corporal
• Mais de 50% do peso ganho é na forma
de tecido gorduroso.
• Histórico de BN e peso pré-mórbido maior
levam a um requerimento energético menor.
• Pacientes restritivas geralmente têm
requerimento maior.
Passos para o para o tratamento da anorexia nervosa:
• Mobilizar o paciente para o tratamento,
estabelecendo uma relação colaborativa, de
modo a desfazer eventuais resistências.
• Realizar avaliação antropométrica,
dietética e de exames bioquímicos.
• Realizar a hidratação e a correção de
eventuais edemas.
• A alimentação deve, inicialmente, buscar
cobrir o gasto energético basal (GEB).
• Elaborar um plano alimentar condizente
com as preferências do paciente.
• Promover um ganho gradual de peso por
meio do aumento no valor calórico total (VCT).
• O plano alimentar deve incluir alimentos
de todos os grupos, inclusive aqueles excluídos e
evitados pelo paciente.
• Orientar o adequado porcionamento dos
alimentos e a adequação do plano alimentar.
• O paciente deve alcançar pelo menos o
peso mínimo para a estatura e a faixa etária
(IMC = 19). Em seguida, deve-se buscar o peso
de equilíbrio e a manutenção de peso.
• O peso deve ser verificado apenas com o
nutricionista, e as alterações, discutidas com o
paciente.
• Na medida do possível, trabalhar situações
desconfortáveis para o paciente, como fazê-lo
comer alimentos que lhe geram medo e culpa,
fazer uma refeição junto com ele, entre outras.
Durante todo o processo:
• Promover educação nutricional.
• Discutir possíveis distorções cognitivas por
parte do paciente que possam levá-lo a recaídas
ou ao abandono das recomendações.
• Trabalhar a imagem corporal.
 Avaliação da Imagem Corporal

4. Orientar o estabelecimento de horários padronizados

6.7. Particularidades do tratamento da
para as refeições – diminuir a restrição alimentar.
BN 5. Explicar o ciclo da BN, elucidando o papel da
• Interromper o ciclo restrição-compulsão-
restrição como iniciadora e perpetuadora dele – diminuir
purgação.
gradativamente a restrição.
• Eliminar as práticas purgativas e a
compulsão.
6. Relacionar comportamentos e atitudes alimentares
• Eliminar as práticas alimentares
com estados emocionais.
inadequadas.
• Estabelecer um padrão alimentar
7. Ensinar estratégias comportamentais de controle
adequado.
para evitar compulsões e discutir formas de lidar com
• Modificar atitudes com relação ao
a ansiedade, o tempo ocioso e outros fatores que se
alimento e à alimentação e com relação ao peso
apresentem como problema.
e à imagem corporal.

8. Trabalhar a estabilização do peso com a cessação de

6.7.1. Bases para o tratamento da bulimia
compulsões e compensações.
nervosa
• Não passar dieta.
Durante todo o processo:
• Avaliar necessidade de aumento da
• Promover educação nutricional.
ingestão energética (diminuir a restrição).
• Discutir as possíveis distorções cognitivas
• Controle dos comportamentos purgativos
que podem levar a recaídas e abandono das
– redução gradativa.
recomendações.
• Normalização da estrutura da alimentação
• Trabalhar a imagem corporal.
– fixar horários, refeições.
• Adequação da dieta, reintrodução de
alimentos “proibidos”.
7. OUTROS TRANSTORNOS
• “Normalização” do peso.
RELACIONADOS À ALIMENTAÇÃO
Não focar em peso, mesmo se o paciente tem sobrepeso 7.1. Dismorfia muscular
ou é obeso. (“vigorexia”/“complexo de
Adônis”/“anorexia reversa”)
6.7.2. Passos para o tratamento da bulimia
nervosa Características principais:
1. Mobilizar o paciente para o tratamento/estabelecer
relação colaborativa. • Preocupação de que seu corpo seja
pequeno e franzino, quando, na verdade, é
2. Avaliar o comportamento atual por intermédio do muito musculoso.
diário alimentar. • Rotina extenuante de atividade física e
padrões estranhos de alimentação, o que limita
3. Explicar as consequências e a inefetividade dos severamente as atividades diárias.
métodos purgativos e estabelecer metas de redução • Dietas hiperproteicas e uso indiscriminado
gradativa de tais métodos. de suplementos.
• Atividade física visando hipertrofia por
longos períodos diários.

21

• Possíveis ganhos musculares são checados
repetidas vezes.
• Uso de esteroides anabolizantes (aqueles
que usam têm, inclusive, maior distorção do
tamanho corporal).
• Presente primordialmente em homens.
• Atividades aeróbicas são evitadas para que
não ocorra perda da massa muscular adquirida
durante as pesadas sessões de musculação.
Figura 7 - Imagem de como o indivíduo com vigorexia se vê em
frente ao espelho. Fonte: http://www.reliza.com.br/blog/wp-content/
uploads/2012/02/vigorexia-desenho-exercicios-excesso.jpg.
7.1.1. Diagnóstico e epidemiologia
• Os critérios de diagnóstico ainda não estão
claramente estabelecidos ainda não reconhecido
como um uma doença clássica.
• Estudos sobre o assunto são realizados
geralmente em amostras selecionadas, com
atletas ou fisiculturistas, o que dificulta
generalizações sobre a prevalência ou
incidência do quadro.
• Prevalência em amostras de atletas:
* Levantadores de peso – 10%.
* Fisiculturistas competitivos – 84
%.
Avaliação da Imagem Corporal
Sintomas e consequências:
• Insônia, falta de apetite, irritabilidade,
desinteresse sexual, fraqueza, cansaço
constante, dificuldade de concentração, entre
outros.
• Problemas físicos e estéticos, por exemplo,
desproporção entre corpo e cabeça, problemas
ósseos e articulares devido ao peso excessivo,
falta de agilidade e encurtamento de músculos
e tendões.
• O consumo de esteroides anabolizantes
aumenta o risco de doenças cardiovasculares,
lesões hepáticas, disfunções sexuais, diminuição
do tamanho dos testículos e maior propensão ao
câncer da próstata.
O principal sintoma da vigorexia é o fato de o indivíduo
estar em ótima forma física e continuar achando que seu
corpo é inadequado, por ser muito fraco (Figura 8)
Figura 8. Fonte: http://1.bp.blogspot.com/-i0xURfcD-JI/UmE3hG3qX4I/
AAAAAAAAAKo/ZA3CBaIVsXg/s1600/vig.JPG.
a
7.1.2. Tratamento
Não há qualquer descrição sistemática de tratamento.
Os indivíduos com dismorfia muscular dificilmente
procuram tratamento e há pouca adesão, uma vez que os
métodos propostos acarretarão perda de massa muscular.
22
 Avaliação da Imagem Corporal

A interrupção do uso de esteroides anabolizantes é

a primeira sugestão por parte do médico, que também
pode tratar alguns aspectos obsessivos- compulsivos com
o auxílio de farmacologia.

Uma possibilidade de tratamento é o uso da terapia

cognitivo-comportamental para identificação de padrões
distorcidos de percepção da imagem corporal e de aspectos
positivos da aparência física.

7.2. Ortorexia
Trata-se da fixação em alimentação saudável.

• Definição bastante rígida do que é

saudável, que varia de acordo com as crenças
nutricionais do paciente.
• Fontes do que é saudável: macrobiótica,
“comida crua”, vegetarianismo, dietas muito
pobres em lipídeos.
• O dominante não é a preocupação com
o peso e sim o desejo de prevenir ou eliminar
sintomas físicos (reais ou exagerados) ou de ser
puro, natural.
• Com o tempo, o que comer e quanto
comer passa a dominar o cotidiano da pessoa.
• Vida interna do ortoréxico: resistir às
tentações, punir-se pelos lapsos, congratular-se
pelas restrições que consegue fazer e desprezar
os “pobres mortais” que comem junk food
(comida lixo, porcaria, besteira).
• O cotidiano torna-se extremamente
limitado devido ao padrão de alimentação.
• Tentativa de “catequização” dos demais e
isolamento social.

23
 Avaliação da Imagem Corporal

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arttext&pid=S1516-44462002000700009&lng=en&nrm=iso, acesso em: 26.ago.2014.

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CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.

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