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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Terapia Nutricional para Pacientes


na Senescncia (Geriatria)

Autoria: Sociedade Brasileira de Nutrio


Parenteral e Enteral
Colgio Brasileiro de Cirurgies
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica
Associao Brasileira de Nutrologia
Elaborao Final: 9 de setembro de 2011
Participantes: Celano RMG, Loss SH, Negro RJN

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal


de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste
projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Terapia Nutricional para Pacientes na Senescncia (Geriatria) 1


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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:


Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes de
pesquisa, como busca manual, sem limite de tempo. A estratgia de busca utilizada
baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais Paciente,
Interveno, Controle, Outcome). Foram utilizados como descritores (Mesh
Terms): senescence nutritional replacement, senescence nutritional therapy,elderly
nutritional therapy, elderly nutritional replacement, elderly enteral nutrition, elderly
parenteral nutrition, elderly nutritional supplementation.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:


A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiol-
gicos ou modelos animais.

OBJETIVO:
Esta diretriz tem por finalidade proporcionar aos mdicos generalistas e especialistas
uma viso geral sobre a abordagem nutricional no paciente com senescncia, com
base na evidncia cientfica disponvel. O tratamento do paciente deve ser individu-
alizado de acordo com suas condies clnicas e com a realidade e experincia de
cada profissional.

CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

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Introduo

A populao mundial vem, gradativamente, envelhecendo.


A literatura mostra que os idosos (indivduos com mais de 60
anos de idade) representam parcela cada vez maior da populao.
O profissional da rea da sade deve conhecer as peculiaridades
que caracterizam essas pessoas e seus mltiplos problemas. Neste
sentido, importante distinguir o que caracteriza a senescncia
alteraes funcionais e anatmicas que ocorrem naturalmente no
organismo com o decorrer do tempo; e a senilidade alteraes
produzidas pelas vrias doenas que podem acometer o idoso.

O idoso mais suscetvel a alteraes do estado nutricional


em decorrncia das mudanas compatveis com o envelhecimento.
Estado inflamatrio e nutricional, predisposio gentica, inativi-
dade fsica e comorbidades frequentemente associadas so fatores
preponderantes. De fato, as comorbidades podem ser causas do
agravo nutricional ou, ainda, serem agravadas pela desnutrio.

Assim, fundamental identificar e monitorizar o estado nutri-


cional do idoso, pois esta alterao est diretamente correlacionada
morbi-mortalidade. A sua dimenso atinge os planos fsico,
psicolgico e social. Somente com este rastreamento poder-se-
estabelecer a terapia nutricional (TN) tima, seja ela oral, enteral
ou parenteral.

1. A senescncia influencia o estado nutricional e o me-


tabolismo?

H reduo na ingesto de alimentos devido diminuio da


taxa metablica basal, da atividade fsica e da composio corporal
(pelo declnio da massa muscular esqueltica, do teor de gua e
do aumento relativo da gordura). Essas mudanas estruturais e
funcionais so agravadas pela presena de comorbidades e seus
tratamentos, representando, assim, fatores de risco importantes
para alterao do estado nutricional1(B).

Mltiplos mecanismos implicam em ingesto alimentar ina-


dequada no idoso, destacando-se a perda de apetite (especialmente
para lquidos e fibras); diminuio do paladar, predominantemente,

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para alimentos cidos e amargos (atrofia das estado nutricional, sendo capaz de direcionar
papilas gustativas, principalmente as de pre- intervenes que devam ser desenvolvidas pelos
domnio dos sabores cido e amargo); olfato profissionais da rea da sade10(B)11,12(D).
alterado; sade oral prejudicada (o que dificulta o
consumo de alimentos mais fibrosos e calricos); Um tipo de instrumento utilizado para
dificuldade em mastigar e deglutir; reduo do avaliao nutricional a Mini Avaliao Nu-
fluxo salivar; saciedade precoce; e deficincia de tricional (MNA). A MNA uma ferramenta
zinco. Fatores psicossociais (isolamento social, de triagem nutricional til tanto para idosos
depresso e demncia) e econmicos tambm independentes como dependentes; contm
interferem na ingesto alimentar. Ainda, as itens geritricos especficos, como grau de
mudanas fisiolgicas naturais da senescncia dependncia, qualidade de vida, cognio,
interferem no apetite, no consumo e na absoro mobilidade e sensao subjetiva de sade. A
dos nutrientes1,2(B)3(C)4-9(D). MNA recomendada para rotina de avaliao
geritrica pela Sociedade Europeia para a
Recomendao Nutrio Clnica e Metabolismo (ESPEN)13(D).
Na senescncia reduo na ingesto de ali-
mentos devido diminuio da taxa metablica Recomendao
basal, da atividade fsica e da composio corporal. A triagem nutricional na senescncia deve
ser aplicada em todos os pacientes, independen-
2. Quando aplicar a triagem nutricional temente do estado nutricional.
na senescncia?
3. Quais so os objetivos da TN?
Pacientes idosos esto sob risco nutricional,
portanto, devem ser submetidos triagem para Proporcionar estmulo funo muscular e
identificar aqueles que requerem avaliao nu- mental, atividade fsica e, tambm, capaci-
tricional formal, a fim de desenvolver plano de dade de reabilitao. Desta maneira, promover
teraputica nutricional. Idade e estilo de vida melhora na qualidade de vida e reduo da
devem ser considerados como parmetros para morbidade e da mortalidade14(B).
avaliar o estado nutricional de idosos8(D).
importante ressaltar que a qualidade de
A triagem nutricional um instrumento vida est intrinsecamente ligada boa nutrio
sensvel e fundamental para selecionar, numa e atividade fsica nesta faixa de idade. Quando
populao de idosos enfermos, aqueles que indicadas de forma individualizada, podem con-
necessitam de avaliao nutricional completa e tribuir para evitar e/ou retardar as consequncias
de TN mais imediata e agressiva8(D). da senescncia14(B)15-17(D).

A triagem deve fazer parte da avaliao geri- Recomendao


trica completa tanto ambulatorial como hospitalar. Ofertar energia, protenas e micronutrien-
ferramenta rpida, baseada em questes simples, tes em quantidade suficiente, para que haja
e que permite destacar sinais de alerta quanto ao manuteno ou melhora do estado nutricional.

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4. Quando e de que forma a TN est o impacto positivo de condio nutricional


indicada? otimizada para idosos que sero submetidos a
grandes operaes ortopdicas21(A)22(B). Nos
A TN est indicada em casos de desnutrio, casos de operaes ortopdicas (exemplo: fratu-
risco nutricional, ingesto oral inadequada, ra de quadril), o uso de terapia oral pode reduzir
perda de peso acelerada, IMC abaixo de 20 complicaes ps-operatrias21(A)22(B). Nos
kg/m2. Aspectos como apetite comprometido, idosos frgeis, o uso de suplementos nutricio-
estresse fsico e emocional tambm devem ser nais orais pode melhorar ou manter o estado
considerados. Pacientes fragilizados ou seria- nutricional23(D).
mente debilitados, com distrbios de deglutio,
submetidos a grandes intervenes cirrgicas, A desnutrio constitui problema comum
com quadros neurolgicos comprometendo o no envelhecimento, que se origina de uma
estado de alerta, com distrbios do humor, como combinao de fatores. Diversos estudos
depresso grave, anorexia e demncia, e aqueles demonstram que o estado nutricional dos
com neoplasias e lceras por presso apresentam idosos est diretamente relacionado imuno-
risco nutricional aumentado9,16(D). competncia do organismo durante o processo
da senescncia. Desta forma, os programas de
altamente recomendado iniciar TN avaliao e interveno por meio de suplemen-
no somente na vigncia de desnutrio, mas tao oral so importantes ferramentas na
to logo haja indicao de risco nutricional. promoo da sade 21,24(A)22(B)23(D).
Sempre que possvel est indicada realiza-
o de atividade estudos sugerem que a NE Recomendao
(nutrio enteral) associada a exerccios de Pacientes que esto sob risco ou j com
reabilitao pode ajudar a manter a massa desnutrio podem se beneficiar com o uso
muscular18-20(B). de terapia oral para manuteno ou melhora
do estado nutricional e da sobrevida. Esta
Recomendao proporciona aumento da oferta energtica,
A TN est indicada quando ocorrer: desnu- de protenas e de micronutrientes.
trio; risco nutricional; ingesto oral inadequa-
da (aceitao inferior a 60% da oferta ideal); 6. Quando e em que situaes est re-
perda de peso superior a 5% em trs meses ou comendada a TN enteral (TNE) na
maior que 10% em seis meses; ndice de massa senescncia?
corporal (IMC) abaixo de 20 kg/m2.
As pessoas com quadros clnicos ou ci-
5. Quais so as indicaes de TN oral rrgicos ou em cuidados intensivos que esto
na senescncia? desnutridos ou em risco de desnutrio e com
ingesto oral inadequada e que apresentem trato
As complicaes no perodo de ps-operat- gastrointestinal acessveis devem ser alimentada
rio so debilitantes, ocasionam sequelas graves atravs de um tubo no estmago, a menos que
e at a morte dos pacientes. Entende-se assim haja disfuno gastrointestinal superior25(D).

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Nos casos de pacientes em estado ter- gado de sonda nasoenteral, em casos em que a
minal, nutrio enteral deve ser avaliada gastrostomia percutnea endoscpica (GPE)
individualmente25(D). inevitvel, devem ser ressaltados. Sobretudo,
elucidar que o procedimento tem melhor resul-
Estas situaes envolvem tambm aspec- tado quando realizado no momento em que o
tos ticos e antropolgicos no sentido mais estado nutricional est bom e, portanto, h me-
amplo da palavra, o dilogo entre a famlia, o lhores perspectivas de cicatrizao32-35(B)36(D).
paciente e o mdico assistente deve preponde-
rar sobremaneira. Em cuidados paliativos, a Recomendao
atuao multiprofissional essencial para que H indicao de realizar gastrostomia em
o paciente tenha qualidade de vida e sobrevida pacientes idosos com disfagia neurolgica
digna26(A)27,28(B)29-31(D). devendo-se dar preferncia GPE ao invs de
cateter nasoenteral, para nutrio enteral de
O idoso deve ser abordado, antes de tudo, longa durao. A gastrostomia est associada
como um ser humano que tem suas necessi- a menores falhas de tratamento e melhora do
dades e expectativas. Assim, em determinadas estado nutricional. Indica-se, ainda, a GPE
situaes as justificativas para a utilizao ou quando o uso de nutrio enteral por cateter
no de uma TN mais agressiva extrapolam os nasoenteral for superior a quatro semanas.
conhecimentos puramente biolgicos.
8. H particularidades mais observadas
Recomendao no idoso em relao s indicaes e
A TNE est indicada quando no h possi- evoluo da TN?
bilidade em atingir por via oral as necessidades
nutricionais. Assim, a opo ser o uso de Tanto nos estgios iniciais como na demn-
nutrio enteral por dispositivo nasogstrico, cia moderada e na depresso, deve-se considerar
nasoentrico, gastrostomia ou jejunostomia. o uso de terapia oral. O cateter para TNE po-
Esta situao deve ser mantida at que as con- der, ocasionalmente, ser indicado para ofertar
dies gerais do doente se restabeleam desde o suprimento adequado de nutrientes, para
que este no esteja em fase terminal da doena. prevenir a desnutrio27(B).

7. H indicao de realizar gastrostomia Recomendao


na senescncia? Quando? H particularidades a serem destacadas: em
pacientes com demncia e na depresso, o uso de
Embora esta seja uma recomendao clara, suplementao oral ou nutrio por cateter pode
nem sempre as famlias e os pacientes aceitam propiciar melhoria no estado nutricional. No
este procedimento neste intervalo de tempo. estgio inicial e moderado de demncia e na de-
importante que a equipe multiprofissional esteja presso deve-se priorizar terapia nutricional oral.
preparada para isto e possa claramente expor os
benefcios do procedimento. Fatores relaciona- 9. H contraindicaes TN na senes-
dos a possveis complicaes com o uso prolon- cncia?

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Sim. No esto rotineiramente indicados o So considerados fatores de bom progns-


uso de terapia oral ou TNE nos pacientes idosos tico: boa acuidade visual, ausncia de quedas,
em fase terminal, de modo geral, e nos casos de uso do lcool com moderao, exerccios regu-
demncia terminal em particular. lares, adequada ingesto de alimentos ricos em
protena e sono regular. Por sua vez, so fatores
10. Quando a alimentao exclusiva por de mau prognstico: o baixo peso, a obesidade,
via oral pode ser restabelecida? o uso de cigarro, a depresso e o uso de lcool
em excesso. Observa-se, assim, que o consumo
Quando a aceitao pela via oral exclusiva moderado de lcool considerado fator preditivo
atingir mais de 60% da oferta calrica e a de-
positivo37,38(B)39-41(D).
glutio for efetiva e segura, a via oral exclusiva
poder ser utilizada8,9(D).
importante saber que a SF pode ser
reversvel. A interveno diettica, com uso
11. Quando a TN deve ser interrompida
de maior quantidade de energia e protena,
na senescncia?
rica em antioxidantes, cidos graxos mono e
Nas situaes citadas na questo 10. poli-insaturados, nutrientes com atividade po-
tencialmente anti-inflamatrias e vitamina D,
12. Pode-se dizer que as comorbidades uma das maneiras de evitar ou tratar a sndrome.
e a sua teraputica potencialmente Assim, pode-se dizer que a dieta deve conter
influenciam o estado nutricional? quantidade aprecivel de nozes, peixes, leo de
oliva, carne, leite, legumes e vegetais. lcool
Isso pode ser observado melhor nos itens 6, (vinho) em quantidades adequadas e exerccios
7 e 9. com exposio solar regular so benficos.

13. O que sndrome da fragilidade (SF) Recomendao


ou frailty syndrome (FS)? Qual o A SF caracterizada como a presena
papel da nutrio na SF? de42(B):
A SF no sinnimo de envelhecimento, Perda de peso no intencional ( 4,5 kg
pois h idosos que no so caracterizados como ou 5% do peso corporal no ano anterior);
portadores desta sndrome. Trata-se de uma Exausto (autorelato de fadiga indicado
somatria de fatores, como idade avanada,
por duas questes da Escala de Depresso
perda de fora, comorbidades, alteraes men-
do Centro de Estudos Epidemiolgicos);
tais, problemas sociais e desnutrio. Agravam
o quadro a ausncia de dentio, a disfagia Diminuio da fora de preenso palmar
e o isolamento. So considerados fatores de ajustada segundo gnero e ndice de massa
risco: predisposio gentica, aterosclerose, corporal (IMC);
inflamao crnica, atividade fsica reduzida e Baixo nvel de atividade fsica (dispndio
desnutrio. Alterao na regulao hormonal semanal de energia em quilocalorias);
mltipla parece ser a chave da SF37,38(B). Lentido de marcha (distncia de 4,6 km).

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14. Disfagia e senescncia: existe algum importante estar atento ao diagnstico


papel da avaliao fonoaudiolgica? e tratamento precoces do idoso e portador de
qualquer doena que se associa a disfagia, pois
A avaliao fonoaudiolgica exige conhe- muitas vezes as consequncias, alm de clnicas,
cimento sobre o processo da senescncia e das podem culminar em excluso social ou, at
funes cognitivas, pois a influncia destes fatores mesmo, do convvio familiar44(D).
no desempenho da deglutio destes indivduos
realidade. H necessidade de chamar-se ateno Recomendao
para a importncia do prognstico do idoso, pois Sim. O envelhecimento pode alterar as
no s a competncia neuromuscular da deglutio fases oral, farngea e esofgica da deglutio.
deve ser avaliada, mas tambm a aceitao da ofer- Mesmo pacientes saudveis, sem disfagia,
ta, o tempo gasto durante a alimentao, o nvel podem ter alteraes quando submetidos a
cognitivo e a consistncia alcanada43(C)44(D). exames de avaliao da deglutio.

Recomendao H indicao de nutrio enteral precoce-


Sim. A abordagem fonoaudiolgica faz mente em pacientes idosos, com disfagia grave
parte da atuao interdisciplinar. de origem neurolgica, para assegurar o supri-
mento nutricional, alm de manter e melhorar
15. Disfagia e senescncia : existe cor - o estado nutricional.
relao ?
16. O uso de complexos vitamnicos e de
Nas fases oral e farngea, ocorre aumento minerais est indicado na senescncia?
da durao do trnsito, o mesmo observado
na fase esofgica. Neste ltimo caso, h as- Estudos recentes demonstram que, no
sociao com maior frequncia de contraes envelhecimento, a suplementao de micronu-
no-propulsivas. Alm disto, determinados trientes especficos exerce efeitos benficos sobre
medicamentos usados com frequncia no idoso o sistema imunolgico45-48(D).
podem contribuir para esta alterao como:
benzodiazepnicos, neurolpticos, toxina botu- O uso de betacaroteno, vitaminas A e E,
lnica, corticoides, anticolinrgicos, e anestsi- isoladamente ou em conjunto, aumentou significa-
cos tpicos. Os mecanismos pelos quais estas tivamente a mortalidade. Vitamina C e selnio no
drogas causam disfagia variam do bloqueio do tiveram efeitos significativos sobre a mortalidade,
mecanismo da deglutio at a miopatia43(C). porm necessitam de melhores estudos49,50(A).

Com o avanar da idade, muitas alteraes Recomedao


fisiolgicas vo ocorrendo no processo de deglu- frequente a baixa ingesto de vitaminas
tio do idoso, levando possibilidade de disfagia, (A, C, D, E, FOLATO) e de minerais como
e alm destas modificaes, h maior propenso a o clcio, o iodo e o zinco. A deficincia destes
afeces e ao uso de medicamentos44(D). so fatores de piora do prognstico.

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12 Terapia Nutricional para Pacientes na Senescncia (Geriatria)