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Campos JGSC, Haack A Anorexia e bulimia: aspectos clínicos e drogas habitualmente usadas
Artigo de Revisão
RESUMO
Introdução: Os transtornos alimentares são doenças que afetam pre-
José Gustavo Sousa Carneiro de Campos¹ ferencialmente o sexo feminino com fragilidade emocional e no seu
Adriana Haack²
tratamento são utilizados fármacos antidepressivos, entre outros.
ABSTRACT
Introduction: Eating disorders are diseases that usually affect females
with emotional fragility and its treatment generally involves the use of
antidepressants, among other medications.
Results: Eating disorders such as anorexia nervosa and bulimia are psy-
chiatric conditions that show psychological disorders, excessive physi-
cal activity and body image distortion with undesirable consequences.
Patients with anorexia nervosa and bulimia usually suffer of an intense
and quick weight loss. Some of these behaviors involve inducted vomit-
ing, abusive use of laxatives, excessive use of caffeine and/or inadequate
diets.
INTRODUÇÃO
Os transtornos alimentares tais como anorexia Há uma escassez de pesquisas com resultados de
nervosa e bulimia nervosa são quadros psiquiátri- transtornos anoréticos que incluem: a dificulda-
cos que afetam preferencialmente o sexo femini- de de recrutar pacientes com sinais e sintomas de
no. A anorexia nervosa é dada como a perda de anorexia nervosa, uma grande desistência ao trata-
peso intensa. Já a bulimia nervosa é um tipo de mento esperado e o despreparo da equipe multi-
transtorno alimentar onde a pessoa tem como o disciplinar para tratar os pacientes com anorexia5,6.
objetivo de perder peso rapidamente. Alguns des-
tes comportamentos envolvem a indução forçada Podemos destacar, no caso especifico de pessoas
do vômito, o uso de laxantes, uso excessivo de que apresentam anorexia, algumas consequências
cafeína e/ou dietas inadequadas. A distorção da e características como: excessiva perda de peso,
conduta alimentar restritiva, desgaste físico e psi-
imagem corporal e a baixa da autoestima são os
cológico, um excesso de atividade física, uma dis-
principais componentes que ajudam a busca de
torção da imagem corporal, amenorréia (ausência
um emagrecimento incessante. Muitas pessoas de menstruação), negação do transtorno e a recusa
que possuem bulimia possuem também anorexia de comer, mas não por falta de apetite5.
nervosa, mas não todas1-3.
Para um tratamento medicamentoso há o uso de
Em geral, sabe-se que muito antes do quadro clí- antidepressivos como; fluoxetina, amitriptilina,
nico da anorexia nervosa se estabelecer, os ano- entre outros7.
réxicos apresentam previamente alguma alteração
emocional/ comportamental4. Porém, com a evo- Tanto na anorexia quanto na bulimia é impor-
lução da doença, a pessoa pode desenvolver dis- tante que as pessoas mais próximas ao paciente
túrbios menstruais, osteoporose, arritmia cardíaca estejam atentas para os sinais das doenças. O re-
e um quadro grave de desnutrição5. conhecimento de comportamentos alimentares
Quadro 2.
Estudos científicos publicados entre 1995 e 2008 mostrando a incidência de bulimia nos sexos feminino e masculino
Incidência
País Ano Números de participantes
Masculino Feminino
Austrália 2008 1.943 1.0% 6.4%
Portugal 2006 2.028* - 0.3%
Brasil 2004 1.807 0.8% 1.3%
Espanha 2004 2.509* - 1.4%
Hungria 2003 580 0.4% 3.6%
Austrália 1998 4.200 0.3% 0,3%
EUA 1996 1.152 0.2% 1.3%
Noruega 1995 19.067 0.7% 7.3%
Canadá 1995 8.116 0.1% 1.1%
Japão 1995 2.597 0.7% 1.9%
Pacientes com bulimia nervosa foram também Os resultados mostram que foram características
comparados com pacientes com depressão e com presentes e semelhantes nos grupos das pacientes
indivíduos sem diagnósticos clínicos por Weis- bulímicas diferentemente do grupo sem diagnós-
berg, Norman & Herzog. Os autores analisaram tico, o humor disfórico, a labilidade da precisão
a personalidade de 57 sujeitos de cada um dos perceptiva, a vivência de sobrecarga emocional, o
três grupos por meio do método de Rorschach. empobrecimento da precisão perceptiva e o reduzi-
É uma técnica de avaliação psicológica pictórica, do interesse por outras pessoas. Entre os grupos, o
comumente denominada de teste projetivo, ou egocentrismo e o narcisismo, a presença mais acen-
mais recentemente de método de auto-expressão. tuada de raiva e a negatividade foram notadas nas
Foi desenvolvido pelo psiquiatra suíço Hermann bulímicas, ao passo que, no grupo da depressão, ob-
Rorschach. O teste consiste em dar respostas sobre servou-se maior introspecção e mais arbitrariedade2.
com o que se parecem as dez pranchas com man-
chas de tinta simétricas. A partir das respostas, Pacientes com transtornos alimentares já haviam
procura-se obter um quadro amplo da dinâmica sido vistos no passado conforme descrito por Abreu
psicológica do indivíduo. O teste de Rorschach é & Cordas que consideraram inicialmente que a bu-
amplamente utilizado em vários países, que mos- limia seria uma sequela, uma “estranha variação da
tra, por meio de técnica, a avaliação pictórica20. anorexia nervosa”. Eles descreveram posteriormen-
te que apenas 20% a 30% dos pacientes bulímicos da depressão comumente associados aos casos de
apresentam uma história pregressa de anorexia ner- anorexia e também de bulimia23,26. Entretanto,
vosa, em geral de curta duração21,22. como ocorre com outros ISRS, ela pode produzir
uma série de reações adversas25. A fluoxetina pos-
O aspecto principal da bulimia nervosa é a presen- sui um total de 62 reações adversas, várias delas
ça de episódios bulímicos com relatos de ingestão de marcante gravidade. Trabalhos científicos en-
média de três a quatro mil calorias por episódio, fatizam esses inconvenientes dos ISRS, citando a
mas já foram descritos episódios com uma inges- possível ocorrência de ideação suicida27,28.
tão de até 20 mil calorias23.
Uma das reações adversas observadas durante o
Pacientes com bulimia nervosa apresentam uma tratamento dos sintomas depressivos com fluoxe-
série de pensamentos e emoções desadaptativas tina é a perda de peso, sendo este inconveniente-
a respeito de seus hábitos alimentares e seu peso mente utilizado para o tratamento da obesidade26.
corporal. De maneira geral, podemos afirmar que
Sabe-se ainda que a fluoxetina é metabolizada no
os pacientes com bulimia nervosa apresentam uma
homem por duas enzimas do sistema citocromo
autoestima flutuante, fazendo-as acreditar que uma
P450: as isoenzimas CYP2D6 e CYP2C192,6;
das maneiras de resolver os problemas de insegu-
curiosamente, a fluoxetina também inibe essas
rança pessoal é através de um corpo bem delineado
enzimas. Estas podem existir em quantidades di-
e, para alcançar seu objetivo, acabam por desenvol-
ferentes no homem, de acordo com o patrimônio
ver dietas impossíveis de serem seguidas24,26.
genético de cada um. Pertinente para o presente
estudo é o conhecimento de que em outros países
Bulímicos procuram “sanar” um problema emo-
podem existir até 5% a 10% da população com
cional através da adoção de estratégias imperativas
baixa taxa da enzima CYP2D6 e até 21% com bai-
de emagrecimento e, neste sentido, desenvolvem
xa taxa da enzima CYP2C1929.
atitudes radicais baseadas na ideia de que estar
magro é um dos caminhos mais curtos para se
Essas pessoas são denominadas metabolizadores
obter a felicidade. Crêem, erradamente, que ter o
pobres ou lentos, pois metabolizam a fluoxetina
controle de suas medidas lhes proporcionará uma
vagarosamente, aumentando significativamente a
condição de segurança emocional25,27.
probabilidade do aparecimento de reações adver-
sas. Embora não existam dados brasileiros con-
Vale lembrar que se manter privado de alimentos
clusivos sobre essas enzimas, deve também haver
calóricos por muito tempo não é uma tarefa das
esses metabolizadores na população em questão,
mais fáceis, portanto, cada vez que as bulímicas
devendo ser estes particularmente sujeitos aos
iniciam um período de restrição, uma verdadeira
efeitos adversos da fluoxetina30,32,33.
batalha toma lugar20,22.
A amitriptilina é um representante da classe dos
Como é impossível manter-se sob uma condição
antidepressivos tricíclicos (ADTs) resultantes da
drástica de regime por longos períodos (tornando
modificação do núcleo fenotiazínico. A amitrip-
a redução calórica um processo ainda mais seve-
tilina (AMT) é amplamente utilizada para o tra-
ro) Oliveira relatou que os desequilíbrios alimen-
tamento dos transtornos do humor, e principal-
tares acontecem após períodos de longo jejum,
mente a depressão31. A AMT em doses terapêuticas
resultando em quadros de um comer compulsivo
pode ocasionar uma grande ocorrência de diver-
caracterizado por um descontrole total e que só
sos efeitos colaterais como sonolência e sedação
pode ser compensado, segundo vários pacientes,
excessiva, confusão mental, secura da boca e visão
pelo uso de laxantes, diuréticos, prática excessiva
turva. Sobre o aparelho cardiovascular há o apare-
de exercícios ou mesmo vômitos auto-induzidos24.
cimento de taquicardia e modificações da pressão
sanguínea quando administrados em superdosa-
gem34,35.
USO DE FÁRMACOS PARA O TRATAMENTO DE
ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA
Dos fármacos que possuem efeitos positivos para
atuarem em um tratamento da anorexia nervosa,
Anorexia Nervosa
os antidepressivos tricíclicos são os mais utiliza-
A fluoxetina, um inibidor seletivo da receptação dos, segundo resultados obtidos em ensaios clíni-
da serotonina (ISRS) é uma substancia reconhe- cos randomizados – ECRs. Pode se citar, então, a
cidamente eficaz para o tratamento dos sintomas clomipramina e a amitriptilina36,37.
A ação destes antidepressivos no SNC está basea- ses usadas, especialmente de antidepressivos, fre-
da na potencialização das aminas biogênicas que quentemente são baixas. Os tratamentos em geral
ocorrem ao bloquear seus meios principais de associam múltiplas abordagens terapêuticas para
inativação fisiológica e que compreendem o trans- ganhar peso. Mas, apesar destas limitações possi-
porte ou recaptação nas terminações nervosas. Em velmente terem influência na falta de efeito terapêu-
outras palavras, a maioria dos antidepressores tri- tico, a consistência dos resultados negativos sugere
cíclicos age inibindo a recaptação da norepinefrina, que o tratamento medicamentoso não proporciona
bloqueando assim o transportador de serotonina e nem acelera o restabelecimento do peso em pacien-
o transportador da norepinefrina.38,39 Desse modo, tes hospitalizadas na fase aguda da doença46,47.
as concentrações sinápticas desses neurotrans-
missores serão elevadas, haverá um aumento da Um ECR comparando a fluoxetina com o placebo,
neurotransmissão. Essa promoção da atividade de acompanhou durante um ano 35 pacientes anoré-
serotonina e noradrenalina têm efeitos benéficos xicas em tratamento ambulatorial, após hospitali-
contra sintomas como depressão e ansiedade40,41. zação e recuperação do peso. 84% das pacientes
que receberam placebo abandonaram o estudo,
Em geral, esses fármacos provocam efeitos cola- versus 37% no grupo fluoxetina (p=0,006)49. So-
terais como visão borrada, boca seca e retenção mente as pacientes do grupo fluoxetina (dose mé-
urinária, que são gerados pelos efeitos anticoli- dia de 40 mg/dia) apresentaram ganho de peso e
nérgicos no sistema nervoso autônomo41. Outros redução da psicopatologia associada. Os resulta-
dos deste estudo indicam um potencial benefício
efeitos colaterais importantes na utilização dos
da fluoxetina em prevenir recaídas de pacientes
antidepressivos tricíclicos é o aumento de peso e
após recuperação do peso. Baseado nos resulta-
de apetite. Essa resposta pode ser relacionada ao dos negativos do uso de inibidores seletivos de
fato de que a serotonina consiste no principal me- receptação de serotonina (ISRS) na fase aguda da
diador inibitório do núcleo hipotalâmico ventro anorexia nervosa, poder-se-ia especular que os
medial, responsável pela ingestão de hidratos de antidepressivos não seriam eficazes na presença
carbono e saciedade – “centro da fome” 42-44. de desnutrição ou que necessitam de um tempo
maior de uso para apresentar início de sua eficácia
Ainda como tratamento da anorexia nervosa, são terapêutica48-50.
utilizados fármacos antipsicóticos como a pimozi-
da, sulpirida e outros agentes como cipro-heptadi- Estudos abertos indicam resultados positivos com
na, lítio, tetra-hidro-canabiol, clonidina, natrexo- a olanzapina e a risperidona. Os futuros ECRs de-
na, hormônio do crescimento, zinco e cisaprida. verão confirmar os resultados e avaliar o risco de
A utilização de antipsicóticos justifica-se pela ma- desenvolvimento de hiperglicemia e diabetes tipo
nifestação da distorção corporal no paciente, que 2 das novas medicações nesta população de pa-
pode ser considerada uma forma de psicose46. cientes. Sem estudos sistemáticos, mas baseando-
-se na experiência clínica, os ansiolíticos do tipo
Até o momento, as drogas estudadas na anorexia benzodiazepínicos tem sido recomendados, antes
nervosa em ensaios clínicos randomizados (ECRs), das refeições para tratar a ansiedade antecipatória
foram os antidepressivos (clomipramina, amitrip- relacionada a alimentação48.
tilina e fluoxetina), os antipsicóticos (pimozida,
sulpirida) e outros agentes (cipro-heptadina, lítio, É importante lembrar que a maioria dos estudos
tetra-hidro-canabiol, clonidina, natrexona, hor- avaliou apenas pacientes adultas, apesar da anore-
mônio do crescimento, zinco e cisaprida). Os re- xia nervosa iniciar-se frequentemente na infância e
sultados dos estudos com estes agentes mostram na adolescência. Desta forma, nem todos os resul-
que, na fase aguda, não há uma diferença esta- tados poderão ser generalizados a pacientes mais
tisticamente significativa quando comparados ao jovens e ate mesmo adultos47.
placebo em relação às principais medidas de des-
fecho, com exceção de um estudo com ciprohep-
tadina que mostrou significância estatística pouca Bulimia Nervosa
relevância clínica44,45.
Diversos medicamentos foram avaliados na BN,
Estes estudos farmacológicos com pacientes com incluindo naltrexona, lítio,fenfluramina, difenilhi-
anorexia nervosa apresentam várias limitações me- dantoína, L-triptofano. No entanto, as drogas mais
todológicas. Com raras exceções, as amostras são estudadas e frequentemente usadas são os antide-
pequenas (menos de 25 pacientes no total). As do- pressivos50.
• Apenas um estudo avaliou a dose mais efi- Em pacientes com bulimia nervosa e TCAP o to-
caz de antidepressivos: 60 mg/dia de fluo- piramato parece reduzir a fissura por carboidra-
xetina foi superior ao placebo e 20 mg/dia tos, aumentar a saciedade, estabilizar o humor e
não48. reduzir comportamentos impulsivos. Seus efeitos
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