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OBJETIVO: Realizar a validação de conteúdo dos Critérios de Beers 2012 e STOPP 2006 para a obtenção de critérios nacionais de
classificação de medicamentos potencialmente inapropriados (MPI) para idosos. MÉTODOS: A técnica Delphi modificada em duas
etapas foi utilizada para o estabelecimento do Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos,
com base nos critérios de Beers 2012 e STOPP 2006. O painel de especialistas foi composto por dez indivíduos. Utilizou-se um
questionário eletrônico em que cada especialista emitiu uma nota, por meio de uma escala de Likert de cinco pontos. Na primeira
etapa Delphi, os participantes foram solicitados a avaliar a inadequação potencial de uma lista preliminar de medicamentos e propor
RESUMO
sugestões. Posteriormente, calculou-se a média das notas e o respectivo IC de 95% para cada critério. Foram encaminhados para
a segunda rodada os critérios com limite máximo de IC95% < 4,0. Todos os medicamentos contidos em critérios com um limite
mínimo de IC95% ≥ 4,0 na segunda rodada foram classificados como potencialmente inapropriados. RESULTADOS: Os critérios que
não obtiveram consenso foram: uso de aspirina para a prevenção primária de eventos cardiovasculares, prescrição de escala móvel
de insulina, uso de alfa-bloqueadores, estrógenos orais ou transdérmicos para idosos com incontinência urinária e antidepressivos
tricíclicos para aqueles com retenção urinária. Ao final, foram totalizados 118 critérios, sendo 43 independentes de condição clínica
e 75 dependentes de condição clínica/doença dos idosos. CONCLUSÃO: Foi realizada a validação de conteúdo de critérios de
medicamentos que devem ser evitados em idosos. Esses dados podem otimizar a prescrição de medicamentos nessa população.
PALAVRAS-CHAVE: lista de medicamentos potencialmente inapropriados; idoso; Brasil.
OBJECTIVE: To validate the 2012 Beers criteria and the 2006 STOPP contents, in order to elaborate a national classification
criteria of potentially inappropriate medication for the elderly. METHODS: A two-round modified Delphi technique was employed
to establish the Brazilian Consensus of Potentially Inappropriate Medications in the elderly, based on the 2012 Beers criteria and
2006 STOPP. The expert panel was composed of ten individuals. An electronic questionnaire was used, in which each expert scored
the criteria through a 5-points Likert scale. In the first round, the participants were asked to assess the potential inadequacy
ABSTRACT
of a preliminary list of medicines and propose suggestions. Then, for each criterion, the scores mean was calculated and its
respective 95% CI. The criteria with a 95% CI < 4,0 upper limit were submitted to the second round. All medicines in the criteria
with a 95% CI ≥ 4,0 lower limit, in the second round, were classified as potentially inappropriate. RESULTS: The criteria that did
not reach consensus were: aspirin use for primary prevention of cardiovascular events, sliding scale insulin prescription and the
use of alpha-blockers, oral or transdermal estrogens and tricyclic antidepressants for the elderly with urinary tract incontinence.
At the end, there were 118 criteria, in which 43 were independent from clinical conditions and 75 were dependent from clinical
conditions/disease of the elderly. CONCLUSION: It was validated a criteria of medicines that should be avoided in the elderly.
These data can optimize the medicines prescription in this population.
KEYWORDS: potentially inappropriate medications list; aged; Brazil.
a
Programa de Mestrado em Saúde Coletiva, Instituto Multidisciplinar em Saúde, Universidade Federal da Bahia (UFBA) – Vitória da Conquista (BA), Brasil.
b
Departamento de Ciências Naturais da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – Vitória da Conquista (BA), Brasil.
c
Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde da UFBA – Salvador (BA), Brasil.
d
Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil.
e
Hospital da Bahia – Salvador (BA), Brasil.
f
Instituto Multidisciplinar em Saúde da UFBA – Vitória da Conquista (BA), Brasil.
realidade brasileira, até o presente estudo, não foram locali- do regionalismo sobre o consenso. Catorze profissionais
zados instrumentos originais ou adaptados capazes de avaliar com experiência clínica e acadêmica na área de Geriatria e
a adequação do uso de medicamentos em pacientes idosos. Gerontologia foram convidados via correio eletrônico para
O objetivo deste estudo foi realizar a validação de conteúdo participar do consenso. Aqueles que aceitaram o convite assi-
dos Critérios de Beers 2012 e STOPP 2006 para a obtenção naram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido e uma
de critérios nacionais de classificação de MPI para idosos. Autorização para Divulgação do Nome como Especialista/
Colaborador. Durante os ciclos de aplicação dos questio-
nários, os especialistas não tiveram acesso à identificação
MÉTODOS de seus pares.
segunda rodada obtiveram média inferior em relação à pri- foram reencaminhados aos especialistas para reavaliação.
meira, foram consideradas a versão e as notas atribuídas na Na segunda rodada, dois critérios não obtiveram consenso:
primeira rodada. Ainda nesses casos, as sugestões de mudança uso de aspirina para a prevenção primária de eventos car-
nos critérios foram desconsideradas. diovasculares (média: 3,1; IC95% = 1,77 – 4,43) e prescri-
ção de escala móvel para uso de insulina segundo glicemia
Aspectos éticos capilar (média: 3,1; IC95% = 1,77 – 4,43).
Este projeto teve aprovação em um Comitê de Ética em Na segunda etapa, foram disponibilizados 78 crité-
Pesquisa local, conforme parecer 206.213. rios para medicamentos que devem ser evitados em ido-
sos dependentes de condição clínica/doença. Na primeira
rodada, 33% (n = 26) dos critérios não obtiveram consenso
RESULTADOS e foram reencaminhados aos especialistas para reavalia-
Dez especialistas aceitaram participar do estudo, sendo ção. Desses, três não atingiram consenso, sendo eles: uso
nove geriatras e um farmacêutico clínico e, dentre eles, três de alfa-bloqueadores (média: 3,9; IC95% = 2,99 – 4,78),
especialistas eram da região Nordeste, três da região Sudeste, estrógenos orais ou transdérmicos (média: 3,9; IC95% =
um da região Centro-Oeste e três da região Sul do Brasil. 1,81 – 4,41) em idosos com incontinência urinária e anti-
Todos os especialistas incluídos no estudo concluíram as depressivos tricíclicos naqueles com retenção urinária
duas etapas do consenso. (média: 3,9; IC95% = 1,13 – 3,09).
Na primeira etapa, relativa aos MPI independentes de Ao final, foram totalizados 118 critérios, dos quais 43 são
condição clínica/doença, dos 45 critérios avaliados, 29% independentes de condição (Quadro 1) e 75 dependentes de
(n = 13) não obtiveram consenso na primeira rodada e condição (Quadro 2).
Quadro 1 Descrição dos critérios para medicamentos que devem ser evitados em idosos, independentes de condição clínica.
Número Critério Racional Exceção
Sistema Nervoso Central e Medicamentos Psicotrópicos
Antiparkinsonianos com forte ação
anticolinérgica (biperideno e triexifenidil)
1 Risco de toxicidade anticolinérgica. –
para tratar os efeitos extrapiramidais de
medicamentos neurolépticos.
Anti-histamínicos de primeira geração
Risco de sedação e efeitos
(Bronfeniramina, Carbinoxamina,
anticolinérgicos (confusão, boca O uso de Difenidramina, em
Ciproeptadina, Clemastina, Clorfeniramina,
2 seca, constipação, entre outros). Há situações como reação alérgica
Dexclorfeniramina, Difenidramina,
o desenvolvimento de tolerância, grave, pode ser apropriado.
Dimenidrinato, Doxilamina, Hidroxizina,
quando utilizados como hipnótico.
Meclizina, Prometazina, Triprolidina).
Antipsicóticos de primeira geração
(Clorpromazina, Flufenazina, Haloperidol,
Levomepromazina, Penfluridol, Periciazina, O uso deve ser restrito aos
Pimozida, Pipotiazina, Sulpirida, Tioridazina, casos nos quais estratégias não
Aumento do risco de acidente vascular
3 Trifluoperazina, Zuclopentixol) e de farmacológicas tenham falhado
cerebral (AVC) e mortalidade.
segunda geração (Amissulprida, Aripiprazol, ou quando o paciente representa
Clozapina, Olanzapina, Paliperidona, ameaça a si ou a outros.
Quetiapina, Risperidona, Ziprasidona) para
problemas comportamentais da demência.
Alta proporção de dependência física,
4 Barbitúricos (Fenobarbital, Tiopental). tolerância na indução do sono e risco –
de overdose em doses baixas.
Em geral, os benzodiazepínicos Podem ser apropriados para tratar
Benzodiazepínicos (Alprazolam, aumentam o risco de crises convulsivas, distúrbios
Bromazepam, Clobazam, Clonazepam, comprometimento cognitivo, do sono REM, síndrome de
5 Clordiazepóxido, Cloxazolam, Diazepam, delirium, quedas, fraturas e abstinência a benzodiazepínicos
Estazolam, Flunitrazepam, Flurazepam, acidentes automobilísticos. Evitar e etanol, transtorno de ansiedade
Lorazepam, Midazolam, Nitrazepam). todos os benzodiazepínicos para generalizada grave, em anestesia
tratar insônia, agitação ou delirium. perioperatória e cuidados paliativos.
Continua...
Quadro 1 Continuação.
Número Critério Racional Exceção
Mesilato de codergocrina para
6 Ausência de eficácia. –
tratamento de demência.
Uso prolongado de neurolépticos Risco de confusão, hipotensão,
7 –
como hipnóticos. efeitos extrapiramidais e quedas.
Efeitos adversos similares aos
Evitar uso crônico (> 90 dias) de hipnóticos benzodiazepínicos (por exemplo:
8 –
não benzodiazepínicos (Zolpidem). delirium, quedas, fraturas). Pequena
melhora na latência e duração do sono.
Podem ser apropriados para tratamento
Antidepressivos tricíclicos terciários
da dor e/ou depressão grave. Pode ser
(Amitriptilina, Imipramina, Altamente anticolinérgicos, sedativos
9 apropriado o uso da Nortriptilina para
Nortriptilina,Clomipramina, Maprotilina) e causam hipotensão ortostática.
tratamento da depressão associada à
sozinhos ou em combinação.
doença de Parkinson em idosos jovens.
Altamente anticolinérgico e risco de
10 Tioridazina. –
prolongamento do intervalo QT.
Sistema Cardiovascular
Uso associado ao alto risco de
hipotensão ortostática. Não
Bloqueadores Alfa-1 para tratamento da
11 recomendados para tratamento de –
hipertensão (Doxazosina, Prazosina, Terazosina).
rotina da hipertensão. Há alternativas
com melhor relação risco-benefício.
Alto risco de efeitos adversos ao
Alfa agonistas de ação central para
Sistema Nervoso Central (SNC).
12 tratamento de rotina da hipertensão [Clonidina, –
Podem causar bradicardia e
Metildopa, Reserpina (> 0,1 mg/dia)].
hipotensão ortostática.
Dados sugerem que o controle da
frequência cardíaca proporciona melhor
Medicamentos antiarrítmicos classes perfil risco-benefício do que o controle
13 Ia, Ic, III (Amiodarona, Propafenona, do ritmo em idosos. A Amiodarona –
Quinidina, Sotalol). está associada a doenças da tireóide,
distúrbios pulmonares e prolongamento
do intervalo QT.
Aumento do risco de hemorragia
14 Aspirina em dose > 150 mg/dia. digestiva, sem evidência de –
aumento da eficácia.
Aspirina para tratar tonturas não claramente
15 Não está indicada. –
atribuíveis à doença cerebrovascular.
A diminuição do clearance renal com
o envelhecimento aumenta o risco de
intoxicação digitálica. Além disso, na
16 Digoxina > 0,125 mg/dia. –
insuficiência cardíaca, as doses mais
altas elevam o risco de toxicidade e
não oferecem maiores benefícios.
Sem evidência de eficácia como
Dipiridamol (comprimido de liberação monoterapia para prevenção secundária
17 imediata) como monoterapia para prevenção de eventos cardiovasculares. Pode –
secundária de eventos cardiovasculares. causar hipotensão ortostática. Há
alternativas mais eficazes disponíveis.
Diuréticos de alça (Bumetanida, Furosemida, Não há evidência da eficácia. Meias
18 Piretanida) para edema de tornozelo, na ausência de compressão geralmente são –
de sinais clínicos de insuficiência cardíaca. mais apropriadas.
Diuréticos de alça (Bumetanida, Furosemida,
Há alternativas mais
19 Piretanida) como monoterapia de primeira –
seguras e eficazes.
linha para hipertensão.
Potencial para hipotensão. Risco de
20 Nifedipino, cápsula de liberação imediata. –
isquemia miocárdica.
Continua...
Quadro 1 Continuação.
Número Critério Racional Exceção
Risco de hipercalemia em pacientes com
insuficiência cardíaca, especialmente com
Espironolactona > 25 mg/dia (pacientes com uso concomitante de anti-inflamatórios
21 –
insuficiência cardíaca ou CrCl < 30 mL/min). não esteroides, Inibidores da Enzima
Conversora de Angiotensina (IECA) ou
bloqueadores do receptor da angiotensina.
Há alternativas mais seguras e
22 Ticlopidina. –
eficazes disponíveis.
Sistema Endocrino
Evidência de potencial carcinogênico
Estrógenos (com ou sem progesteronas). (mama e endométrio). Além disso,
23 –
Evitar formas orais e adesivos transdérmicos. ausência de efeito cardioprotetor e
de proteção cognitiva em idosas.
Potenciais para problemas cardíacos Evitar, a menos que estejam
24 Andrógenos. e contraindicados para homens com indicados para hipogonadismo
câncer de próstata. moderado a grave.
Meia-vida prolongada em idosos.
Pode causar hipoglicemia e
25 Clorpropamida. –
síndrome de secreção inapropriada
do hormônio antidiurético.
Maior risco de hipoglicemia
26 Glibenclamida. –
prolongada grave em idosos.
Efeito sobre a composição corporal é
pequeno e está associado ao surgimento Evitar, exceto em casos de reposição
27 Hormônio do crescimento (Somatropina). de edema, artralgia, síndrome do túnel hormonal, após remoção da
do carpo, ginecomastia e glicose de glândula pituitária.
jejum alterada.
Sistema Gastrointestinal
Antiespasmódicos gastrointestinais Altamente anticolinérgicos. Evitar, exceto em cuidado paliativo de
28
(Hiosciamina, Escopolamina). Efetividade incerta. curto prazo para reduzir secreções orais.
Risco de diagnóstico tardio. Pode agravar
a constipação com diarreia espúria e
precipitar megacólon tóxico na doença
Loperamida ou Codeína para tratamento
inflamatória do intestino e retardar a
29 de diarreia de causa desconhecida ou –
recuperação da gastroenterite. Nos
gastroenterite infecciosa grave.
casos de gastroenterite infecciosa
grave, existe o risco de exacerbação ou
prolongamento da infecção.
Pode causar efeitos extrapiramidais
Evitar, exceto em casos de
30 Metoclopramida. incluindo discinesia tardia. Risco pode
gastroparesia.
ser ainda maior em idosos mais frágeis.
Potencial para aspiração e efeitos
31 Óleo mineral (via oral). adversos. Alternativas mais –
seguras disponíveis.
Inibidores de bomba de prótons (Omeprazol, Descontinuação antes de oito semanas
Pantoprazol, Lanzoprazol, Rabeprazol, Potencial para desenvolvimento de de uso ou redução da dose para
32 Esomeprazol e Tenatoprazol), para úlcera osteoporose/fratura, demência e tratamento, manutenção/profilático de
péptica na dosagem terapêutica integral por insuficiência renal com o uso prolongado. úlcera péptica, esofagite ou Doença do
> 8 semanas. Refluxo Gastroesofágico.
Sistema Musculoesquelético
A maioria dos relaxantes musculares
é mal tolerada por idosos devido
Relaxantes musculares (Carisoprodol, aos efeitos anticolinérgicos, como
33 –
Ciclobenzaprina, Orfenadrina). sedação e consequente risco de
fratura. A efetividade em doses
toleradas por idosos é questionável.
Continua...
Quadro 1 Continuação.
Número Critério Racional Exceção
Aumentam o risco de hemorragia
gastrointestinal e úlcera péptica
Uso prolongado de anti-inflamatórios não em grupos de alto risco, incluindo
Evitar uso crônico, exceto quando
esteroides (AINE) não seletivos da COX2 aqueles com idade > 75 anos ou
não houver outras alternativas e
34 (Aspirina > 325 mg/dia, Diclofenaco, Etodolaco, que utilizam corticosteroides orais
for possível associação com agente
Fenoprofeno, Ibuprofeno, Cetoprofeno, ou parenterais, anticoagulantes ou
gastroprotetor.
Meloxicam, Naproxeno, Piroxicam). antiplaquetários. O uso de inibidores
da bomba de prótons reduz, mas
não elimina o risco.
Aumenta o risco de hemorragia
gastrointestinal e úlcera péptica em
grupos de alto risco. Entre os anti-
35 Indometacina. –
inflamatórios não esteroides (AINE),
a Indometacina é o agente que
causa mais efeitos adversos.
Aumenta o risco de hemorragia
gastrointestinal e úlcera péptica em
36 Cetorolaco. grupos de alto risco, por pertencer –
à classe dos anti-inflamatórios não
esteroides (AINE).
Uso prolongado (> 3 meses) de
corticosteroides sistêmicos (Betametasona,
Budesonida, Deflazacorte, Dexametasona,
37 Fludrocortisona, Hidrocortisona, Risco de efeitos adversos graves. –
Metilprednisolona, Prednisolona, Prednisona)
como monoterapia para artrite reumatoide
ou osteoartrite.
Uso prolongado de Colchicina para
O alopurinol é o medicamento
38 tratamento de longo prazo da gota, se não –
profilático de primeira escolha na gota.
existir contraindicação ao alopurinol.
Uso prolongado de opióides fortes (Alfentanila,
Fentanila, Hidromorfona, Metadona, Morfina,
39 Nalbufina, Oxicodona, Petidina, Remifentanila, Não segue a escala analgésica da OMS. –
Sufentanila) como terapia de primeira linha
para dor leve/moderada.
Não é um analgésico efetivo por
via oral, em doses normalmente
40 Petidina (Dolantina/Meperidina). utilizadas. Pode causar –
neurotoxicidade. Há alternativas
mais seguras disponíveis.
Diversos
Potencial para toxicidade pulmonar.
Apresenta perda de eficácia em
pacientes com ClCr < 60 mL/min
41 Nitrofurantoína. –
devido à concentração inadequada
do fármaco na urina. Há alternativas
mais seguras disponíveis.
Corticosteroides sistêmicos (Betametasona,
Deflazacorte, Dexametasona, Hidrocortisona,
Exposição desnecessária aos
Metilprednisolona, Prednisolona, Prednisona)
42 efeitos adversos de longo prazo dos –
em vez de corticosteroides inalatórios, para
corticosteroides sistêmicos.
terapia de manutenção da Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC) moderada a grave.
Existência de alternativa mais
Teofilina como monoterapia para a doença segura e efetiva. Além disso, risco
43 –
pulmonar obstrutiva crônica. de efeitos adversos devido ao índice
terapêutico estreito.
Quadro 2 Descrição dos critérios para medicamentos que devem ser evitados em determinadas condições clínicas/doenças.
Número Condição clínica Critério Racional Exceção
Alto risco de sangramento
Distúrbios Antitrombóticos/Anticoagulantes (Aspirina,
1 em pacientes com distúrbio –
hemorrágicos. Clopidogrel, Dipiridamol, Varfarina).
hemorrágico concomitante.
Antidepressivos tricíclicos (ex:
Alterações da
2 Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina, Efeitos pró-arrítmicos. –
condução cardíaca.
Clomipramina).
Antimuscarínicos utilizados no
tratamento da incontinência urinária (ex: Podem agravar a constipação
3 –
Oxibutinina, Darifenacina, Tolterodina, devido à forte ação anticolinérgica.
Solifenacina).
Bloqueadores dos canais de cálcio não
4 Podem agravar a constipação. –
diidropiridinas (Diltiazem, Verapamil).
Anti-histamínicos de primeira geração
(Bronfeniramina Dexbronfeniramina,
Carbinoxamina, Ciproeptadina, Evitar, a menos
Podem agravar a constipação
5 Clemastina, Dexclorfeniramina, que não haja
devido à forte ação anticolinérgica.
Difenidramina, Dimenidrinato, outra alternativa.
Doxilamina Hidroxizina, Prometazina,
Triprolidina).
Medicamentos anticolinérgicos e
Evitar, a menos
antiespasmódicos gastrointestinais Podem agravar a constipação
6 que não haja
Constipação crônica. (Atropina, Diciclomina, Homatropina, devido à forte ação anticolinérgica.
outra alternativa.
Escopolamina, Hioscina).
Antipsicóticos (Clorpromazina, Clozapina,
Podem agravar a constipação
7 Flufenazina, Olanzapina, Pimozida, –
devido à forte ação anticolinérgica.
Prometazina, Tioridazina, Trifluoperazina).
Antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, Podem agravar a constipação
8 –
Imipramina, Nortriptilina, Clomipramina). devido à forte ação anticolinérgica.
Opioides (Morfina, Oxicodona, Codeína,
Petidina, Fentanil, Sufentanil, Nalbufina,
9 Risco de constipação grave. –
Tramadol) em uso regular (> 2 semanas),
sem o uso concomitante de laxantes.
Antiparkinsonianos (Biperideno, Podem agravar a constipação
10 –
Triexifenidil). devido à forte ação anticolinérgica.
Relaxantes Musculoesqueléticos
Podem agravar a constipação
11 (Carisoprodol, Ciclobenzaprina, –
devido à forte ação anticolinérgica.
Orfenadrina, Tizanidina).
Anti-inflamatórios não esteroides
(Indometacina, Diclofenaco, Etodolaco,
Cetorolaco, Aceclofenaco, Piroxicam,
Podem aumentar o risco
Tenoxicam, Lornoxicam, Meloxicam,
12 de lesão renal e deterioração da –
Doença Renal Crônica Ibuprofeno, Naproxeno, Cetoprofeno,
função renal.
(Estágios IV e V). Ácido Mefenâmico, Celecoxibe, Parecoxibe,
Etoricoxibe, Benzidamina,
Nimesulida, Glicosamina, Condroitina).
Pode aumentar o risco
13 Triantereno. –
de lesão renal.
Betabloqueadores, não cardiosseletivos
Doença Pulmonar Risco aumentado de
14 (Carvedilol, Labetalol, Nadolol, Pindolol e –
Obstrutiva Crônica. broncoespasmo.
Propranolol).
Diabetes Mellitus e
episódios frequentes Risco de mascarar sintomas de
15 Betabloqueadores. –
de hipoglicemia hipoglicemia.
(> 1 episódio/mês).
16 Anticolinérgicos. Pode induzir ou agravar o delirium. –
Benzodiazepínicos (Alprazolam,
17 Delirium. Estazolam, Lorazepam, Clordiazepóxido, Pode induzir ou agravar o delirium. –
Clonazepam, Diazepam, Flurazepam).
18 Clorpromazina. Pode induzir ou agravar o delirium. –
Continua...
Quadro 2 Continuação.
Número Condição clínica Critério Racional Exceção
Corticosteroides (Dexametasona,
19 Prednisolona, Metilprednisolona, Pode induzir ou agravar o delirium. –
Betametasona, Hidrocortisona).
Antagonistas dos receptores H2
20 (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Pode induzir ou agravar o delirium. –
Delirium. Nizatidina).
21 Petidina. Pode induzir ou agravar o delirium. –
22 Sedativos hipnóticos (Zolpidem). Pode induzir ou agravar o delirium. –
23 Tioridazina. Pode induzir ou agravar o delirium. –
Antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina,
24 Pode induzir ou agravar o delirium. –
Imipramina, Nortriptilina, Clomipramina).
A menos que
Os antipsicóticos devem ser
os recursos não
evitados para tratar os problemas
Antipsicóticos, tanto uso crônico e farmacológicos
comportamentais da demência,
conforme a necessidade: (Clorpromazina, tenham falhado
25 pois estão associados a um
Clozapina, Flufenazina, Olanzapina, e o paciente
risco aumentado de AVC e de
Pimozida, Tioridazina, Trifluoperazina). represente uma
mortalidade em pacientes com
ameaça a si ou a
demência.
outros.
Benzodiazepínicos (Alprazolam, Devem ser evitados, devido aos
26 Estazolam, Lorazepam, Clordiazepóxido, efeitos adversos ao SNC. –
Clonazepam, Diazepam, Flurazepam).
Antimuscarínico para bexiga hiperativa Risco de aumento da confusão e
27 –
(Oxibutinina). agitação.
Antiespasmódicos gastrointestinais
Devem ser evitados, devido aos
28 (Atropina, Diciclomina, Homatropina, –
efeitos adversos ao SNC.
Escopolamina, Hioscina).
Antagonistas dos receptores H2
Devem ser evitados, devido aos
29 (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, –
efeitos adversos ao SNC.
Demência e Nizatidina).
comprometimento Relaxantes musculares (Carisoprodol, Devem ser evitados, devido aos
30 –
cognitivo. Ciclobenzaprina, Orfenadrina, Tizanidina). efeitos adversos ao SNC.
A não ser que
esteja indicado
Opioides (Morfina, Oxicodona, Codeína, Risco de exacerbação do déficit para cuidados
31 Petidina, Fentanil, Sufentanil, Nalbufina, cognitivo. paliativos ou
Tramadol), uso prolongado. manejo da dor
crônica moderada
a grave.
Devem ser evitados, devido
Antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, aos efeitos adversos ao SNC.
32 –
Imipramina, Nortriptilina, Clomipramina). Risco de agravamento da
disfunção cognitiva.
Deve ser evitado, devido aos
33 Zolpidem. –
efeitos adversos ao SNC.
Anti-histamínicos (Bronfeniramina,
Deve ser evitado, devido aos
34 Carbinoxamina, Ciproeptadina, Clemastina, –
efeitos adversos ao SNC.
Difenidramina, Dimenidrinato, Hidroxizina).
Antiparkinsonianos (Triexifenidil, Deve ser evitado, devido aos
35 –
Biperideno). efeitos adversos ao SNC.
Antimuscarínicos para bexiga Risco de exacerbação aguda do
36 –
hiperativa (Oxibutinina). glaucoma.
37 Glaucoma. Ipratrópio (nebulização). Pode exacerbar o glaucoma. –
Antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina,
38 Provável exacerbação do glaucoma. –
Imipramina, Nortriptilina, Clomipramina).
Diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida,
39 Gota. Pode exacerbar a gota. –
Clortalidona).
Continua...
Quadro 2 Continuação.
Número Condição clínica Critério Racional Exceção
Potencial para promover a Evitar somente
Bloqueadores dos canais de cálcio, não
40 retenção de fluidos e agravamento em disfunção
diidropiridinas (Diltiazem, Verapamil).
da insuficiência cardíaca. sistólica.
Potencial para promover a
41 Cilostazol. retenção de fluidos e exacerbar a –
insuficiência cardíaca.
Anti-inflamatórios não esteroidais
(Indometacina, Diclofenaco, Etodolaco,
Insuficiência cardíaca. Cetorolaco, Aceclofenaco, Piroxicam,
Potencial para promover a
Tenoxicam, Lornoxicam, Meloxicam,
42 retenção de fluido e exacerbar a –
Ibuprofeno, Naproxeno, Cetoprofeno,
insuficiência cardíaca.
Ácido Mefenâmico, Celecoxibe, Parecoxibe,
Etoricoxibe, Benzidamina, Nimesulida,
Glicosamina, Condroitina).
Potencial para promover a
43 Tiazolidinedionas (pioglitazona). retenção de fluido e exacerbar a –
insuficiência cardíaca.
História de câncer
Estrógenos e análogos (Etinilestradiol,
de mama ou
44 Estradiol, Estriol, Promestrieno, Aumenta o risco de recorrência. –
tromboembolismo
Dietilestilbestrol, Tibolona).
venoso.
Anticonvulsivantes (Fenobarbital,
Capacidade de produzir ataxia,
Primidona, Fenitoína, Clonazepam,
comprometimento da função Evitar, exceto em
45 Carbamazepina, Oxcarbazepina, Ácido
psicomotora, síncope e quedas convulsões.
Valpróico, Vigabatrina, Lamotrigina,
adicionais.
Topiramato, Gabapentina, Pregabalina).
Anti-histamínicos de primeira geração
(Bronfeniramina, Dexbronfeniramina,
Carbinoxamina, Ciproeptadina, Sedativo. Podem causar déficit
46 –
Clemastina, Dexclorfeniramina, sensorial e hipotensão postural.
Difenidramina, Hidroxizina, Prometazina,
Triprolidina).
Capacidade de produzir ataxia,
Antipsicóticos (Clorpromazina,
comprometimento da função
Flufenazina, Haloperidol, Pimozida,
psicomotora, síncope e quedas
47 Tioridazina, Aripiprazol, Clozapina, –
adicionais. Podem ainda
Olanzapina, Paliperidona, Quetiapina,
causar dispraxia da marcha e
Risperidona, Ziprasidona).
parkinsonismo.
Capacidade de produzir ataxia,
História de quedas/
comprometimento da função
fraturas.
48 Benzodiazepínicos. psicomotora, síncope e quedas –
adicionais. Podem causar déficit
sensorial e comprometer o equilíbrio.
Capacidade de produzir ataxia,
Hipnóticos não benzodiazepínicos comprometimento da função
49 –
(Zolpidem). psicomotora, síncope e quedas
adicionais.
Opioides (Morfina, Oxicodona, Codeína,
Risco de sonolência, hipotensão
50 Petidina, Fentanil, Sufentanil, Nalbufina, –
postural, vertigem.
Tramadol), uso prolongado.
Inibidores seletivos da recaptação de Capacidade de produzir ataxia,
Serotonina (Fluoxetina, Citalopram, comprometimento da função
51 –
Paroxetina, Sertralina, Fluvoxamina, psicomotora, síncope e quedas
Escitalopram, Venlafaxina). adicionais.
Capacidade de produzir ataxia,
Antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, comprometimento da função
52 –
Imipramina, Nortriptilina, Clomipramina). psicomotora, síncope e quedas
adicionais.
Continua...
Quadro 2 Continuação.
Número Condição clínica Critério Racional Exceção
Anti-inflamatórios não esteroidais NÃO
SELETIVOS da COX-2 (Indometacina,
Diclofenaco, Etodolaco, Cetorolaco, Aceclofenaco, Uso concomitante
Pode agravar úlceras existentes ou
53 Piroxicam, Tenoxicam, Lornoxicam, Meloxicam, de agente para
causar novas úlceras.
História de úlcera Ibuprofeno, Naproxeno, Cetoprofeno, Ácido proteção gástrica.
péptica. Mefenâmico, Benzidamina, Nimesulida,
Glicosamina, Condroitina).
Anti-inflamatórios não esteroidais Uso concomitante
Pode agravar úlceras existentes ou
54 SELETIVOS da COX-2 (Celecoxibe, de agente para
causar novas úlceras.
Parecoxibe, Etoricoxibe). proteção gástrica.
Anti-inflamatórios não esteroidais em pacientes
com hipertensão moderada (160/100 mmHg –
179/109 mmHg) a grave (≥ 180/110 mmHg):
(Indometacina, Diclofenaco, Etodolaco,
Risco de exacerbação da
55 Hipertensão. Cetorolaco, Aceclofenaco, Piroxicam, Tenoxicam, –
hipertensão.
Lornoxicam, Meloxicam, Ibuprofeno, Naproxeno,
Cetoprofeno, Ácido Mefenâmico, Celecoxibe,
Parecoxibe, Etoricoxibe, Benzidamina,
Nimesulida, Glicosamina, Condroitina).
Descongestionantes orais
56 Efeitos estimulantes do SNC. –
(Pseudoefedrina, Fenilefrina).
Insônia.
57 Estimulantes (Metilfenidato). Efeitos estimulantes do SNC. –
58 Teobrominas (Teofilina, Cafeína). Efeitos estimulantes do SNC. –
Sintomas que afetam
o trato urinário Podem diminuir o fluxo urinário e
59 Anticolinérgicos orais e inalatórios, em homens. –
inferior, hiperplasia causar retenção urinária.
prostática benigna.
Antipsicóticos de primeira geração
(Clorpromazina, Flufenazina, Haloperidol,
Pimozida, Tioridazina) Antipsicóticos de Tendem a agravar os sintomas
60 –
segunda geração (Aripiprazol, Clozapina, extrapiramidais.
Olanzapina, Paliperidona, Quetiapina,
Doença de Parkinson.
Risperidona, Ziprasidona).
Risco de exacerbação do
61 Metoclopramida. –
parkinsonismo.
Risco de exacerbação do
62 Prometazina. –
parkinsonismo.
Hipotensão postural
63 Vasodilatadores (Hidralazina, Minoxidil). Risco de síncope, quedas. –
persistente.
O uso pode
ser aceitável
em pacientes
com crises bem
Antipsicóticos, atípicos (Clozapina,
64 Diminuem o limiar convulsivo. controladas para
Olanzapina).
as quais agentes
alternativos não
tenham sido
eficazes.
Convulsões.
O uso pode
ser aceitável
em pacientes
com crises bem
Antipsicóticos convencionais
65 Diminuem o limiar convulsivo. controladas, para
(Clorpromazina, Tioridazina).
as quais agentes
alternativos não
tenham sido
eficazes.
Continua...
Quadro 2 Continuação.
Número Condição clínica Critério Racional Exceção
O uso pode
ser aceitável
em pacientes
com crises bem
controladas,
66 Bupropiona. Diminui o limiar convulsivo.
para as quais
agentes
alternativos não
tenham sido
eficazes.
O uso pode
ser aceitável
em pacientes
com crises bem
controladas,
67 Convulsões Maprotilina. Diminui o limiar convulsivo.
para as quais
agentes
alternativos não
tenham sido
eficazes.
O uso pode
ser aceitável
em pacientes
com crises bem
controladas,
68 Tramadol. Diminui o limiar convulsivo.
para as quais
agentes
alternativos não
tenham sido
eficazes.
Inibidores seletivos da recaptação de
Serotonina em pacientes com história
de hiponatremia não iatrogênica
69 Hiponatremia clinicamente significante (< 130 Meq/L) Pode agravar a hiponatremia. –
nos dois meses anteriores (Fluoxetina,
Citalopram, Paroxetina, Sertralina,
Fluvoxamina, Escitalopram).
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