Prescrição farmacológica em geriatria – 19/10

A prescrição farmacológica num idoso encerra

particularidades que não se aplicam num jovem.

Há medicamentos que envolvem riscos superiores

quando usados por idosos em relação aos mais jovens.

Com o envelhecimento há alerações fisiológicas 

alterações Fcinética e dinâmica dos fármacos e
comorbilidades conduzem ao maior uso de
medicamentos. As alterações Fcinét e dinâmicas
alteram, portanto, as respostas aos fármacos também, que serão diferentes da resposta dos mais jovens.
Polimedicação torna mais provável haver mais EA e aumenta probabilidade de uso daqueles medicamentos
mais perigosos  gera insegurança terapêutica!

Ao nível da absorção poucas alterações há; o metabolismo hepático diminui e podem acumular-se fármacos
(menos massa hepática e fluxo sanguíneo e menos CYP)  não há métodos laboratoriais que permitam
calcular a redução do metabolismo hepático (deve haver metabolização). Acumulam-se fármacos e se um
deles tiver uma menor margem terapêutica = + EA; a nível renal há diminuição da depuração da creatinina
(num idoso creatinina pode ser igual a jovem, mas ele tem menos massa muscular! Logo há acumulação de
creatinina!). Há menor depuração de fármacos  maior toxicidade

* Aumento do número de medicamentos  mais

problemas relacionados com medicamento e
probabilidade de tomar medicamentos inapropriados
bem como EA ter elevação exponencial (duplica de 1
para 4 medicamentos; é 14x superior com 7
medicamentos)

Quanto à polimedicação, temos este estudo à direita, em

que nos idosos há duplicação dos medicamentos por dia
e é a faixa etária com maior prevalência de
polimedicação! Não há definição da polimedicação 
num estudo temos de ver o que o autor considera
polimedicação (neste caso, consideraram minor 2-4 e major >5). Há quem considere >2 polimedicação.
 RAM = Reações adversas medicamentosas. Maior
número de medicamentos, maior risco de interações
farmacológicas. É difícil comparar estudos porque têm
desenhos diferentes, definições diferentes de reações
adversas (que segundo OMS também incluem agora
erros de medicação – farmacovigilância). Outro
problema no idoso é a identificação de RA, que se
confunde com patologia  origina uma cascata da
prescrição (acha que é nova patologia e prescreve novos
medicamentos): adição de medicamentos para tratar
RAM, + possibilidade de interações medicamentosas e
+RAM.

- Daí ter surgido a ideia de que há medicamentos potencialmente perigosos ou inapropriados no idoso, que
causam RAM (46,2%) e podem chegar a causar internamento (11,3%). Destes, quase 25% apresentavam RA a
medicamentos potencialmente inapropriados, que podiam ter sido evitados e não foram ocasionando RA
desnecessárias.

O que é um medicamento inapropriado (MPI)? Têm fraca efetividade no idoso OU tem maior
risco de RAM no idoso; ou seja, haverá alternativas seguras e são de evitar nos idosos.

Critérios de prescrição de MPI

Estudo: na república checa, o uso de MPI tem uma prevalência muito elevada, há variabilidade entre os
diferentes países; nos europeus, cerca de 20% usam MPI – aqui usaram critérios explícitos.

Existem os critérios explícitos e implícitos para avaliar/verificar uso de MPI.

 Implícitos requerem avaliação clínica

do doente (sujeitos a subjetividade do
avaliador/médico – MAI = medication
apropriation index). Avalia o fármaco
mediante 10 fatores  demora muito
mais tempo porque precisamos de
olhar para cada fármaco que o
doente está a tomar e verificamos se
é indicado na situação, efetivo. Cada
item é classificado em vários graus e
obriga a muito tempo a ser
dispendido e varia de clínico para
clínico.
 Explícitos são os que se resumem a tabelas, criados pela opinião de profissionais – há várias tabelas.
Listagem de medicamentos considerados potencialmente inapropriados dependentes ou não de
doenças. Beers, McLeod, Zhan, HEDIS, STOPP/START, Priscus. Há tabelas dependentes da doença e
independentes da doença.
CRITÉRIOS EXPLÍCITOS
Quanto aos critérios explícitos, identificam
medicamentos de alto risco e os de Beers foram os 1ºs
usados nos EUA. Como surgem sempre novos
medicamentos, estes critérios exigem uma atualização
constante. Descobrem-se novos fármacos ou novas
evidências sobre os fármacos (por vezes descobre-se
que um fármaco afinal não é eficiente ou é
inapropriado e acrescenta-se à lista – e também
acontece o contrário).

Estes critérios foram operacionalizados para Portugal.

Temos de identificar os medicamentos que em Portugal
são semelhantes aos incluídos nos estudos dos critérios explícitos criados nos EUA  marcas portuguesas
para ser mais fácil identificar.

Atendendo a estas limitações, foram desevolvidos os

critérios explícitos a ser usados na Europa, STOPP
(alerta para parar fármacos – 65 situações clínicas) e
START (alerta para fármacos que deviam ser usados
pelo doente e não estão – 22 situações clínicas).

1. Critérios STOPP

São organizados por sistemas. Têm a grande vantagem

de incluir as BZD, que são muito usadas e são
considerados indutores de quedas.

Outra situação chamada à atenção é a duplicação de

fármacos/classe de fármacos. Muitos doentes fazem
fármacos do mesmo grupo ou até o mesmo fármaco,
com risco aumentado para o doente.

2. Critérios START

Também organizado por sistemas. Um exemplo que

encontramos frequentemente é um doente com doença
CV não estar a usar um anticoagulante quando tem FA (+
risco trombótico).

Nas tabelas STOPP e START há grupos de medicamentos

que aumentam risco de quedas (grave problema de
internamento).
Temos também os que aumentam o risco de delírio e
listas de medicamentos alternativos que têm
interações com terapêutica de base. Hipericão usado
na depressão, mas que interage com muitos outros
fármacos!

3. Beers criteria 2015

- Atualizados em 2015 mesmo após o falecimento do seu

criador. Consideram que deve ser utilizado em todo o tipo
de doentes (antes não se fazia em ambulatório).

- Devem estar disponíveis para os clínicos, investigadores,

gestores de farmácias, legisladores e políticos e tem vários objetivos. Há tabelas dependentes de doença
(por patologia), independentes de doença (órgão/sistema terapêutico) e ainda uma para medicamentos que
requerem cuidados ou que têm acondicionamentos como idade ou valores funcionais (potencially
inappropriate medication).

- Tal como guidelines, baseia-se na qualidade de evidência (alta, moderada, baixa) e força de recomendação
(forte, fraca, insuficiente – se benefício utrapassa ou não risco).

- A atualização de 2012 teve vantagens porque tem lista de antipsicóticos e fármacos anticolinérgicos
(porque muitos são prescritos e têm esta última propriedade, que pode ser deletéria).

IGRIMUP
Recentemente criou-se um grupo para reduzir a utilização de
MPI e polifarmácia que publicou recomendações para ação de
terapêutica, com uma lista de efeitos negativos e
recomendações.

- Se doente tem de tomar MPI, monitorizar.

EU(7)-PIM – Lista europeia de MPI (282 MPI), com base em vários critérios explícitos, usados em 7 países
europeus. Tem como objetivo identificar MPI, comparar o seu uso internacionalmente e servir como guia
clínico. Primeiro passo para a Harmonização Europeia de Prescrição de Qualidade.
Vantagens: Identifica os MPI e apresenta alternativas, identificando a origem dessas opções (listas, opiniões
de peritos). Desvantagens: não existe uma lógica farmacológica de apresentação da sequência dos
grupos/subgrupos (difícil encontrar numa consulta).

Exemplos de análises sucintas sobre o uso de MPI

- Quantos MPI são usados? Analisando pelos critérios de
Beers, média de uso de MPI foi 30%, mas usando STOPP e
START (+ sensíveis) temos identificação do uso de 50%.
Grupos + perigosos e mal prescritos: AINEs, BZD e
anticolinérgicos.

- Fármacos + usados: foro cardiovascular, SNC (BZD,

antidepressivos). SRAA, antitrombóticos, hipolepidemiantes

- Parâmetros geralmente menos adequados: indicações,

instruções corretas e preço dos medicamentos.

- START LOW, GO SLOW: começar sempre com doses baixas e ir aumentando

- Antes de tratar sintoma, tratar patologia de base OU perceber se são originados em medicamentos/RAM.

Nutrição no idoso
- Dentro dos fatores ambientais (75%) inclui-se a nutrição do
idoso. Uma malnutrição pode culminar numa sarcopénia e
levar à fragilidade.

- Com o aumento da idade, diminui a ingestão calórica (há

alguma controvérsia se será diminuição da necessidade ou
uma vicissitude das alterações funcionais). O que se sabe por
estudos epidemiológicos é que as Kcal ingeridas diminuem
quer em homens quer mulheres. Já as necessidades calóricas
dependem do nível de atividade física  a energia BASAL não Fatores que condicionam estado
difere muito dos jovens, mas a energia total depende da ativ nutricional
física (e habitualmente é menor, portanto a necessidade seria
menor). Há quem defenda que as necessidades metabólicas no idoso é que são menores.

Nomenclatura de estados nutricionais:

- Défices de micronutrientes: ácido
fólico, vitamina B12, vitamina D;
- Malnutrição: fome (capacidades
socioeconómicas ou mobilidade);
associada à doença (++RI = caquexia,
hipercatabolismo com maiores
necessidades nutricionais); sarcopénia
(atinge o músculo) e fragilidade
(sobretudo física).
Diferencial perda/recuperação ponderal – se jovens e idosos em jejum: perda ponderal mais acentuada
no mesmo intervalo de tempo. Com realimentação, jovens rapidamente voltam a ganhar peso e idosos
primeiro continuam a perder peso e só depois começam a reverter, mas sempre a perder peso. É o que
acontece na caquexia/hipercatabolismo e carências  difícil reverter situções de fragilidade.

O paradoxo do IMC – IMC entre 25-30 nos idosos (que seria

considerado excesso de peso) parece ser protetor e diminui
mortalidade. Não podemos usar IMC nos jovens e idosos de igual modo
(o IMC “normal” até leva a um aumento da mortalidade). IMC com
menor mortalidade nos adultos é 22 e nos idosos é 25,5.

Pessoas institucionalizadas e com IMC>30 são as que têm menor

mortalidade. Isto porque IMC é uma relação matemática e nos idosos as
condições mudam (composição corporal). Há também alterações da
antropometria (que influencia a altura). Usamos isto como alvo terapêutico, por isso precisamos de calcular
bem IMC.

- A sobrevivência é mais ameaçada pela perda de peso do que pelo ganho

de peso em idosos  perda de peso = perda de capacidade física,
funcional e pode ser indicativo de doença/problema social ou económico.

MALNUTRIÇÃO – principal problema nos idosos (=alt da composição por

privação absoluta ou relativa de nutrientes)  + necessidades do que
aquela que a dieta supre.

Em 2015 (guidelines ultrapassadas - ESPEN) ainda se usava o 18,5! Mas já

era vanguardista por considerar diferentes IMCs
com a idade.
Adulto Idoso

 Estabelece-se o diagnóstico quando se tem 1

critério fenotípico e 1 etiológico. A avaliação da
gravidade recorre aos critérios fenotípicos

Critérios fenotípicos (3): perda de peso, IMC (com novos

cut-offs  nos asiáticos é diferente porque são mais baixos
e população muito envelhecida) e massa muscular

Critérios etiológicos: redução da ingestão/assimilação de

alimentos (ex. doença celíaca) e inflamação (D. aguda ou
crónica, artrite reumatóide)
 Quem é mais afetado pela desnutrição (maior dificuldade em mastigar, deglutir)? = hospitalizados
(normalmente têm D. aguda = hipercatabolismo, sem dentadura, óculos, sem respeito pela sua hora
de refeição) > intitucionalizados > a viver na comunidade (mas aqui tmb têm risco!).
 Queremos intervir nas pessoas que têm risco na comunidade, e não quando já mais avançado
(instituição ou hospital) = a ideia é prevenir o avanço!
 O risco de malnutrição aumenta com a idade, porque:

 Idosos gostam de grupo limitado de alimentos

(mastigam e engolem + facilmente, sentem + sabor) 
limitam-se a eles  carência de nutrientes. Têm menos
apetite para alimentos proteicos (+ necessários).

Ex.: homem viúvo, doença cognitiva

Modelo DoMAP = mostra como é multifatorial a

malnutrição
Consequências da malnutrição
Sobreposição entre malnutrição e fragilidade:
grande parte das pessoas com fragilidade física
têm manutrição.

Diagnóstico de malnutrição – antes de o fazermos, precisamos de fazer

rastreio do estado nutricional, para o qual existem várias ferramentas. O
mais usado é o MNA (inclui 2 partes: triagem + rastreio). O MNA é mais
sensível que o IMC usado isoladamente na deteção precoce de
malnutrição ou risco de malnutrição nos idosos. Tem uma short-form
muito útil e resultado igual à da completa  com pontuação permite
orientar clínica e intervenção.

No entanto, é sempre uma avaliação subjetiva que tem em conta a HC (sinais de risco no exame objetivo!) e
uma objetiva que tem em conta aspetos da ingestão alimentar, medidas antropométricas (estas não são
muito boas porque difíceis de medir e não reproduzíveis). «

- Sinais de deficiências específicas (ferro, ácido fólico, vitamina B12)  unhas quebradiças, quelose angular,
anemias.

- Dados laboratoriais: pré-albumina muito útil para avaliar se

intervenção é eficaz (sobe + cedo que albumina).

- Bioimpedância pouco fiável nos idosos.

Tratamento da malnutrição: baseia-se em 2 pilares: nutrição (suporte calórico e proteico – pessoas idosas
precisam de +prot, de resto é idêntico) e atividade física.

Para contornar resistência metabólica

(não-integração imediata no músculo)