Immunotherapy in renal cell cancer

Vamos abordar o exemplo de um tratamento de IT usado no cancro do rim. A primeira parte da aula vai ser
sobre as bases da IT no contexto da imunoncologia, dominada, nos tumores sólidos, pelos checkpoint
inhibitors (inibidores de checkpoint imunitário). Depois, olharemos para a evolução do caso clínico, do
tratamento – é um doente que está a responder bem, sendo, por isso, um bom caso de sucesso para
analisar.

1ª PARTE DA AULA
Neste slide temos o exemplo de como a IT
tem evoluindo, com um maior número de
aprovações pela FDA e EMA de agentes
imunoterapêuticos – que tem por base a
manipulação do SI do hospedeiro em vez
de, como todas as outras Tx, terem como
alvo o tumor (o objeto delas são as próprias
células tumorais). No caso da IT, o objeto
manipulado são células do SI (linfócitos T)
para que depois sejam eles a executar a
ação anti-tumoral por eles próprios.
E já temos indicações para vários tipos de
tumores. Tudo começou, como sempre, na IT, pelo melanoma metastático (o melanoma é o cancro com
maior carga mutacional, mais aberrante e por isso mais fácil de distinguir por parte das células T, que têm
de discriminar a célula tumoral da célula saudável – e por isso o melanoma é particularmente fácil de
alvejar nesta área). Para além destes exemplos, a lista continua com aprovações em certos subtipos de
cancro (como é o caso de alguns subtipos de CCR, da mama, com características moleculares específicas).

Checkpoint inhibitors
James Allison e Tasuku Honjo descobriram as duas moléculas – CTLA4 e PD1 – que são o alvo destes Ac
monoclonais. Estas moléculas são receptores inibitórios expressos à superfície das células T, que travam a
sua ação, sendo bloqueados com estes Ac  retira-se o travão.
O pioneiro foi o Ac anti-CTLA4 = ipilimumab. Teve resultados notáveis no melanoma metastático, mas não
tanto pela taxa de resposta (que foi relativamente modesta – 20-25%), mas sobretudo pela durabilidade
desta resposta = o facto de os doentes terem sobrevivido até aos 10 anos de follow-up (revolucionário
para o curso do melanoma metastático, em que a mortalidade aos 5 anos após diagnóstico da doença é
muito elevada).
Assim sendo, esta Tx com estes Ac monoclonais vai aumentar a ação dos linfócitos T. E o que fazem os
linfócitos T? Como
sabemos, vão ter a
capacidade de matar as
células ou infetadas (por
vírus) ou alteradas
(células tumorais) e
fazem isto, ao contrário
de todas as outras
células do organismo,
porque expressam
grânulos citolíticos que
contêm granzimas e
perforinas, sendo
canalizadas contra a
célula alvo. As
granzimas A e B vão
ativar a cascata de apoptose intracelular, que está baseada no sistema das caspases (que antes estavam
em fase de pro-caspase e graças às granzimas serão processadas na sua forma ativa)  destruição do DNA
intranuclear, da mitocôndria. Só os linfócitos T e NK expressam a granzima e perforina = são citotóxicos, e
são estas células que vamos despoletar na IT.
Para termos uma IT real contra um dado tumor precisamos de 3 fases de ativação das células T:
 T cell activation – começa pela ativação em si, isto é, células que estavam em repouso (o cancro
estabeleceu-se no indivíduo e o SI não foi capaz de lidar com o tumor). É o reverter destas células
que estavam em exaustão que a IT vai implementar – é andar para trás no processo de exaustão
para um processo de ativação. Ativam-se e proliferam.
 Depois, estas células migram para o tumor (infiltração tumoral)
 Dentro do tumor, é necessário que matem as células tumorais (reconhecimento das células
cancerosas e citotoxicidade).
Cada uma destas etapas é essencial e representa um obstáculo para que a IT funcione.

3 possibilidades de fenótipos de infiltração e atividade de células T num tumor

Um obstáculo importante é a infiltração. Na realidade, quando se faz uma biópsia de um tumor verifica-se
por vezes que esse tumor é desprovido de células T infiltrantes  a este fenótipo chamamos de deserto
imune. Estes tumores são os que têm pior prognóstico em termos de implementação de uma IT. Temos de
vencer mais barreiras para conseguir infiltrar este tumor.
Por outro lado, temos um fenótipo um pouco melhor, que é o chamado imunoexcluído (os linfócitos estão
presentes na biópsia do tumor, mas encontram-se à periferia deste), isto é, não infiltram o core (estão a
ser excluídos da infiltração tumoral que poderia ser a chave para a morte tumoral)  temos de vencer esta
barreira de penetração da periferia para o centro.
O melhor prognóstico possível é ter já o tumor infiltrado com células T no core (centro), e será o bloqueio
de ação inibitória que está então a ocorrer já dentro do centro do tumor que vai despoletar a erradicação
do tumor.

Ou seja, temos aqui 3 níveis de dificuldade para que de facto as células T erradiquem as células tumorais, e
vamos ter agentes IT que tendem a manipular os mecanismos inibitórios em cada uma destas 3 fases.

Ativação das células T

Para que, dentro do tumor, a célula T consiga reconhecer as células tumorais, é necessário que estas
expressem à superfície os chamados neoantigénios = proteínas mutadas, por ação da transformação
tumoral (oncogénese) que vão gerar péptidos (que são o processamento destas proteínas intracelulares
pelo imunoproteossoma) e são estes péptidos que vão ter sequências mutadas em relação aos péptidos
saudáveis e que vão permitir às células T reconhecê-las como malignas, montando uma RI contra elas e
poupando as células saudáveis. Ou seja, é muito importante esta carga mutacional elevada no sentido de
permitir às células T reconhecer as células tumorais. Se não houver mutações, aquele tecido era
apresentado como essencialmente um tecido saudável – por isso seria poupado, até porque sabemos que
o nosso organismo possui mecanismos muito eficazes para prevenir a autoimunidade (só são quebrados
em doentes autoimunes).

Carga mutacional e implicação clínica

Ou seja, é essencial que existam marcas moleculares distintas e que provêm da carga mutacional. Isto vai
ter uma implicação muito direta na prática clínica, que é o facto de estes inibidores de checkpoint terem
melhores respostas clínicas nos tumores mais mutados.
Este grupo de tumores a azul são os que têm mais carga mutacional porque têm carcinogénios óbvios e
muito ativos, sejam os presentes no tabaco no cancro do pulmão ou a radiação UV no melanoma 
induzem muitas aberrações ao nível molecular e tornam os tumores mais distintos das células saudáveis.
Na outra ponta, temos ou tumores hematológicos (que têm, invariavelmente, muito baixa carga
mutacional), mas também tumores que sabem ser muito agressivos como o neuro ou glioblastoma, ou
tumor do pâncreas, e que têm também baixas cargas mutacionais. Apesar de tudo, dentro de cada um
destes tipos há uma variação considerável de carga mutacional.
Apesar de o rim não ter um cancro muito mutado, comparado por exemplo com a do estômago, este
responde melhor à IT do que o do estômago. Portanto, isto não é matematicamente correlacionável, mas
existe uma correlação clara do ponto de vista clínico em termos de melhores respostas, que predominam
no lado direito do gráfico.

Como exemplo desta heterogeneidade de respostas que é possível obter temos o caso do CCR: juntamente
com o do estômago, provavelmente é dos que tem maior dispersão de carga mutacional (ou seja, alguns
cancros têm alta carga tal como o melanoma e outros mais baixa). Na verdade, no CCR existe um subtipo
de doentes (que infelizmente para a IT, só representam no máximo 10% destes doentes) que têm
mutações no sistema de reparação do DNA = mismatch repair-deficient tumors. Quando há mismatch no
DNA induzido por mutações somáticas é necessário repará-las, e se o sistema funcionar, a mutação
desaparece; se não funcionar, a mutação é preservada  estes doentes vão acumulam muitas mutações,
muitas mais do que os doentes que têm o sistema de reparação normal. Estes últimos acumulam cerca de
73 mutações por megapar de bases, enquanto que doentes com deficiência no sistema de reparação
acumulam 1782 mutações na mesma dimensão de DNA  tumores muito mais aberrantes.
Temos 0% de resposta à IT nos doentes com o sistema a funcionar e 40% de resposta no caso de
deficiência.

Assim, em 2017, foi aprovada esta terapêutica não só para este subtipo de CCR, mas também para
qualquer tipo de cancro que tenha esta deficiência neste tipo de reparação do DNA. Esta na verdade foi
uma aprovação pioneira, pois foi a 1ª vez que a FDA aprovou um tx para o cancro independentemente do
subtipo de cancro (isto é, não é específica para um cancro em particular). Independentemente do órgão de
origem, se existir uma reparação deficiente, há uma acumulação de mutações nesse campo e a IT está
aprovada neste caso – neste caso, foi a aprovação do pembrolizumab (anti-PD1).

Eixo PD1-PDL1
PD1 e seu ligando PDL1 são ativadas na fase efetora das células T. Quando as células T tentam eliminar as
células tumorais dentro do tumor, o tumor expressa PDL1 e com isto, não só o tumor mas também as
células do microambiente imunitário (como os macrófagos) podem expressar PDL1  e assim conseguem
ligar-se ao receptor PD1 = inibição das células T. Este eixo de inibição vai ser inibido pelo Ac anti-PD1 ou
anti-PDL1. Ou seja, o PDL1 é o maior travão imunitário na fase efetora dentro do tumor, enquanto que o
CTLA4 será o travão inicial nos gânglios linfáticos; a razão para isto é que o PDL1 é mais ativado quando
temos um contexto de inflamação, que ocorre mais no interior do tumor. Nos gânglios não há expressão
de PDL1.
Assim, foi notável posteriormente que o anti-PD1 tinha resultados superiores à inibição do CTLA4 (que era
apenas o que existia anteriormente) – isto foi verificado num ensaio clínico que comparou o
Pembrolizumab com o Ipilimumab, com o dobro da eficácia para anti-PD1, tornando-o o mecanismo mais
atraente para ativar o SI.
O eixo PD1-PDL1 vai então inibir a célula T, uma vez que a sua cascata intracelular é inibitória, e o que faz
essencialmente é roubar os grupos fosfato das cascatas de sinalização de ativação das células T (e que
funcionam por fosforilação até ao núcleo para levar à proliferação das células e ativação génica, com
libertação de grânulos citolíticos para a célula alvo). As fosfatases fazem o contrário destas cinases
ativadoreas.

É por isso que esta via inibitória pode ser muito potente, sobretudo se os tumores tiverem uma alta
infiltração por células que estão na realidade a expressar PDL1. Esta infiltração pode ser então de células
imunitárias, como os macrófagos, que expressam PDL1, ou este PDL1 pode existir mesmo nas células
tumorais. Existe então uma heterogeneidade em subgrupos de cancro de pulmão, por exemplo, em que
alguns indivíduos têm alta marcação de PDL1, e outros muito baixa ou intermédia em células do
microambiente tumoral. Porque é que isto é importante? Porque por exemplo para o tratamento do
carcinoma do pulmão os doentes que têm muita expressão de PDL1 nas
células tumorais (>50%) têm uma vantagem extremamente positiva com
uso de pembrolizumab (antiPD1) comparado com a QT que era o
standard of care. Ou seja, a IT tem uma vantagem gigantesca! Este ensaio
foi de tal forma positivo que teve de ser interrompido para que os
doentes passassem a usar todos pembro, dada a enorme vantagem.
Este subgrupo de doentes de cancro de não pequenas células representa
30% do total.
De notar que os restantes subgrupos possuem Tx alvo, mas ainda há um
grande subgrupo sem tratamento eficaz (só QT, com pouca
sobrevivência).

2ª PARTE DA AULA – EA destas IT

A parte negativa destas Tx é a autoimunidade, exatamente porque o mecanismo de Itx é tirar o travão aos
linfócitos T (antitumorais), mas infelizmente também desbloqueia os linfócitos auto-reativos, podendo
desenvolver a sua ação autoimune contra o tecido são  podemos ter, por exemplo, surgimento de
vitiligo em doentes a ser tratados no seu melanoma metastático.