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FACULDADE DE FARMÁCIA
NITERÓI
2015
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE FARMÁCIA
NITERÓI
2015
LETICIA OENING MACHADO
BANCA EXAMINADORA
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NITERÓI
2015
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos pacientes renais crônicos, pela oportunidade de vivenciar de
forma estreita suas rotinas e experiências com relação à doença, e pelos ensinamentos
durante os atendimentos.
Dedico ainda, a minha mãe, Dilma, e a minha irmã, Patricia, por todo carinho, amor e
incentivo no caminhar.
AGRADECIMENTOS
Aos meus amigos, pelo acolhimento e momentos de parceria, nas dificuldades e nas
experiências repletas de alegria.
Ao meu companheiro de profissão, Junior André da Rosa, por ter me apresentado à prática
farmacêutica e pela tutoria prestada nesses anos.
Aos professores Selma Rodrigues de Castilho, Jorge Reis Almeida e Luis Guillermo Coca
Velarde pelos ensinamentos e oportunidade de crescimento intelectual.
Patients suffering from crhonic kidney disease often have multiple medical conditions
either as a cause or as a consequence of their renal disease. These patients receive an
average of 10-12 medications daily leading to complex dosing schedules and are more
likely to develop medication-related problems. The objectives of this study were to
determine the nature and extent of medication-related problems in renally compromised
patients undergoing hemodialysis. A prospective study was conduced during six months in
the hemodialysis unit of private practice of Rio de Janeiro, Brasil. Patient were interviewed
and records were reviewed to identify prescribed medications, medication indication and
medication-related problems. Correlations were perfomed to determine whether
associations exist between medication-related problems, patiente age, number of
medications, knowledge about treatment and time of performance of hemodialysis therapy.
Patient's level of knowledge about treatment was also measured. Medication-related
problems were classified based on Pharmacist`s Workup of Drug Therapy. Fifty seven
medication-related problems were identified with 65 patients. The incidence of these
events was found to be 0,88 per patient reviewed. The most common medication-related
problem identified in our study was incorrect administration by the patient (26,3%)
followed by frequency of use or inadequate duration (17,5%). Sevelamer and calcium
carbonate were the most common medications implicated in causing these events. The
level of knowledge about treatment of patients mostly found was regular (46%).The
current study indicated that hemodialysis patients suffer from multiple medication-related
problems mostly related to low adherence and effectiveness. Clinical pharmacists
substantially contributed towards the care of hemodialysis patients through optimizing
therapies and detecting medication-related problems.
DP - Diálise peritoneal
HD- Hemodiálise
MS – Ministério da Saúde
PTH - Paratormônio
Conteúdo
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 15
2 OBJETIVOS ................................................................................................................................ 17
2.1 Objetivo geral ......................................................................................................................... 17
2.2 Objetivos específicos .............................................................................................................. 17
3 FUNDAMENTAÇÃO TEORICA ................................................................................................... 18
3.1 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA ..................................................................... 18
3.2 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA RENAL CRÔNICA ................................................................ 18
3.3 DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA .............................................................................. 20
3.3.1 Dano Renal ...................................................................................................................... 20
3.3.2 Diminuição da Taxa de Filtração Glomerular .................................................................. 21
3.4 ESTIMAÇÃO DA TAXA DE FITRAÇÃO GLOMERULAR............................................................... 22
3.5 ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA ..................................................................... 24
3.6 MANEJO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA EM ADULTOS ........................................................... 27
3.7 TERAPIAS RENAIS SUBSTITUTIVAS ......................................................................................... 31
3.8 POLÍTICAS DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E DOENÇA RENAL CRÔNICA ............................ 34
3.9 SERVIÇOS FARMACÊUTICOS EM NEFROLOGIA ...................................................................... 36
4 MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................................................... 40
4.1 Desenho, local e período do estudo ...................................................................................... 40
4.2 Seleção dos pacientes ............................................................................................................ 40
4.3 Critérios de inclusão ............................................................................................................... 41
4.4 Critérios de exclusão .............................................................................................................. 41
4.5 Procedimentos para coleta dos dados ................................................................................... 41
4.6 Análise estatística ................................................................................................................... 45
4.7 Aspectos éticos ....................................................................................................................... 46
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ...................................................................................................... 47
6 CONCLUSÃO ............................................................................................................................. 65
7 REFERÊNCIAS ............................................................................................................................ 66
8 APENDICES ............................................................................................................................... 72
Apêndice A – Termo de consentimento livre e esclarecido ......................................................... 72
Apêndice B – Instrumento de Coleta de dados............................................................................ 73
Apêndice C - Folder ilustrado para orientação quanto a administração de medicamentos ...... 76
9 ANEXOS .................................................................................................................................... 78
Anexo A – Parecer comitê de ética .............................................................................................. 78
15
1 INTRODUÇÃO
2 OBJETIVOS
3 FUNDAMENTAÇÃO TEORICA
estágio final geralmente refere-se aos casos tratados com diálise ou transplante (LEVEY et
al., 2005).
A DRC é definida pela presença de dano renal ou diminuição da função por três
meses ou mais, independente da causa. O fator tempo é essencial para diferenciá-la de um
quadro agudo. O dano renal refere-se a anormalidades patológicas, estabelecidas pela
biópsia renal ou estudos de imagem, ou por marcadores como anormalidades no sedimento
urinário ou aumento das taxas de excreção de albumina na urina. A diminuição da função
reflete-se na taxa de filtração glomerular (TFG), que é usualmente estimada (eTFG),
usando-se o valor da creatinina sérica (GANSEVOORT et al, 2011; NITSCH et al, 2013).
O dano renal é detectado, na maioria dos casos, pela presença de um dos seguintes
marcadores clínicos:
3.3.1.1 Albuminúria
Na prática clínica é o marcador mais utilizado. Reflete um aumento da
permeabilidade glomerular às macromoléculas. Pode refletir doença primária ou
envolvimento renal em doenças sistêmicas, sendo característica de disfunção endotelial. É
encontrada em hipertensão, diabetes, hipercolesteromia, tabagismo, obesidade entre outras
(MATSUSHITA et al, 2010).
21
O dano renal pode ser detectado pela presença de anormalidades ao exame, como
rins policísticos, hidronefrose e rins diminuídos.
Equação Fórmula
MDRD (ml/min/1,73m2) 186 x (Scr) -1,154 x (idade) -0,203 x (0,742 se sexo feminino)
x (1,210 se afro-americano)
A creatinina sérica (Scr) deve estar em mg/dL; k é 0,7 para indivíduos do sexo feminino e 0,8 para
masculino; α é -0,329 para indivíduos femininos e -0,411 para masculinos; “min” indica o mínimo de
Scr/k ou 1 e “max” indica o máximo de Scr/k ou 1
Como todos os testes diagnósticos, a interpretação da eTFG deve ser avaliada pela
probabilidade do indivíduo estar doente. Uma diminuição isolada em indivíduos saudáveis
é, provavelmente, um falso positivo se comparada à diminuição em indivíduos com outros
marcadores de dano renal ou que possuam fatores de risco conhecidos para a ocorrência da
doença (JAIN et al., 2009).
derivada da secreção tubular pelas vias secretoras de cátions orgânicos no túbulo proximal
(FAN et al., 2014).
Os valores de referência para a creatinina sérica são, em média, 1,13 e 0,93 mg/dl
para homens e mulheres, respectivamente. Os valores médios podem variar com a etnia. Os
valores inferiores em mulheres se devem à menor quantidade de massa muscular, e assim
menor taxa de produção de creatinina (FAN et al., 2014).
A creatinina pode ser utilizada para estimar a TFG em pacientes com função renal
estável. No curso inicial da insuficiência renal aguda, por exemplo, a TFG é marcadamente
reduzida, porém ainda não houve tempo para a creatinina se acumular e refletir o grau de
disfunção renal (ANDERSON et al., 2012). As principais limitações do uso da creatinina
para estimar a TFG incluem variações na síntese, secreção e excreção extrarenal (INKER,
et al., 2012).
A taxa de filtração glomerular possui seis subdivisões para refletir com mais
precisão a associação entre menor TFG, risco de mortalidade e resultados adversos nos
rins. A adição da albuminúria no estadiamento da DRC é relativamente recente e justifica-
se devido ao risco aumentado para eventos cardiovasculares e sua progressão. O aumento
do risco é significativo para taxas de excreção de albumina superiores a trinta mg/g,
mesmo quando a TFG se mantém superior a sessenta ml/min/1,73m2, revelando assim
dano renal (TANGRI et al., 2011).
O manejo dos pacientes renais crônicos envolve o tratamento das causas reversíveis
da falência renal, a prevenção ou diminuição da progressão, o tratamento das
complicações, o ajuste de doses quando apropriado de acordo com a eTFG, a identificação
e adequada preparação do paciente quando da necessidade de alguma modalidade de TRS
(TCHEUGUI-ECHOUFFO; KENGNE, 2012).
Outras medidas de proteção renal incluem restrição proteica na dieta, terapia com
estatinas, cessação do fumo e tratamento da acidose metabólica com bicarbonato (TEDLA
et al., 2011).
anemia, desnutrição, hiperlipidemia e doença óssea. Todas estas questões devem ser
avaliadas (CASTELÃO-MARTINEZ et al., 2014).
Uma vez atingida a doença renal em estágio final (eTFG inferior a quinze
ml/min/1,73m2), os sinais e sintomas relacionados a uremia começam a aparecer. A
desnutrição é comum nesse estágio, principalmente pela baixa ingestão devido à anorexia,
além da diminuição da absorção intestinal, digestão e acidose metabólica. A monitorização
nutricional é necessária e baixas concentrações de albumina sérica e baixo peso requerem
controle mensal a trimestral (LONGO et al., 2013).
A hipertensão está presente em oitenta a oitenta e cinco por cento dos pacientes
com DRC. O tratamento pode retardar a progressão da proteinúria e reduzir a taxa de
complicações cardiovasculares. O controle da pressão arterial é atingido de forma segura
com terapia combinada, usualmente iniciada com inibidores da ECA ou antagonistas dos
receptores da angiotensina, aliado a um diurético (TEDLA et al., 2011).
Assim, pacientes renais sem anemia devem ser monitorados sempre que
clinicamente indicado ou pelo menos anualmente para indivíduos em estágio III e
semestralmente para estágio IV e V. Pacientes em diálise renal necessitam de controle
trimestral e, aqueles que possuem anemia, mensal (CASTELÃO-MARTINEZ et al., 2014).
Os valores de referência da hemoglobina são maior que doze g/dl para mulheres e
superior a treze g/dl para homens. Se não tratados, pacientes com doença renal avançada
tendem a estabilizar em oito g/dl, na ausência de sangramento e hemodiálise. A anemia
observada na DRC é diagnosticada pela exclusão de causas não renais em pacientes com
diminuição da eTFG, incluindo avaliação de células vermelhas, contagem de reticulócitos,
ferro sérico, capacidade de ligação, saturação da transferrina, ferritina, vitamina B12 e
folato (CASTELÃO-MARTINEZ et al., 2014).
31
Uma vez estipulada a indicação da TRS, o paciente deve ser informado das
vantagens e desvantagens das modalidades existentes. O tratamento conservador é uma
opção para pacientes que não desejam iniciar a TRS. A KDOQI (2012) recomenda que
pacientes com eTFG inferior a trinta ml/min/1,732 devem receber informações sobre essas
questões.
3.7.1Hemodiálise
O sangue é bombeado por fibras ocas até o dialisador e banhado em uma solução de
composição química favorável, isotônica, livre de ureia e outros compostos nitrogenados e,
em geral, com baixo teor de potássio. A concentração de potássio do dialisado varia de 0 a
4 mM, dependendo do contexto clínico. Em geral, a concentração de cálcio do dialisado é
de 2,5 mg/dL, a de bicarbonato costuma ser de 35 mEq/L e a concentração de sódio é de
140 mM. Esses valores podem ser modificados de acordo com a situação clínica (LONGO
et al., 2013).
Na maioria dos casos, os pacientes são submetidos à diálise três vezes por semana,
por 3 a 4 horas. A eficiência da terapia depende, em grande parte, de sua duração, da taxa
de fluxo sanguíneo, da taxa de fluxo do dialisado e da área de superfície do dialisador
(LONGO et al., 2013).
33
O Sistema Único de Saúde, criado em 1988 pela Constituição Federal, tem como
diretrizes a universalização do acesso com equidade e a integralidade das ações e dos
serviços de saúde. O direito à assistência farmacêutica é previsto no SUS, mas a política de
assistência farmacêutica foi definida apenas dez anos depois, com a publicação da Política
Nacional de Medicamentos (PNM).
De acordo com Silva et al. (2011) o custo do programa destinado aos doentes renais
crônicos tem aumentado de forma progressiva com o passar dos anos, assim como a
incidência da doença, sendo responsável por, em média, 16% dos gastos com os
medicamentos cobertos pelo componente especializado. A tendência de crescimento dos
gastos com os medicamentos usualmente denominados de alto custo é confirmada pela
tendência de aumento nas taxas de incidência e prevalência da DRC em todo o mundo
(SILVA, et al., 2011). Carias et al. (2011) estimou que, em 2007, o financiamento de
medicamentos do componente especializado, especificamente para DRC foi de
97.249.500,59 reais em todo território nacional.
Pacientes com DRC são uma população complexa do ponto de vista terapêutico. A
literatura aponta que pacientes em diálise utilizam em média 11 a 12 medicamentos
diariamente, totalizando entre 17 e 25 doses diárias (PAI, et al., 2013). Esses regimes
complexos frequentemente resultam em PRM, definidos como eventos indesejáveis
experimentados pelo paciente, que envolvem a terapia medicamentosa e seus resultados
(HEPLER, STRAND, 1990; STEMER, LEMMENS-GRUBER, 2011).
Essas barreiras podem ser modificadas com intervenções apropriadas, visto que
profissionais podem contribuir para ocorrência de PRM prescrevendo regimes terapêuticos
complexos, desenvolvendo pouca habilidade de comunicação, encaminhando formulários
incompletos para recebimento de medicamentos e fornecendo rasa informação sobre
benefícios e reações (PAI, et al., 2013).
com Hepler e Strand (1990) as possíveis causas para a utilização ineficiente são prescrição
inadequada, acesso ao medicamento comprometido, fatores comportamentais e
monitorização ineficiente.
4 MATERIAL E MÉTODOS
Formula 1
Onde:
n - amostra calculada
N – população
e - erro amostral
41
4. Monitorização
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
100 pg/ml (SESSO, et al., 2014). Estas percentagens corresponderam a 18,5% e 24,6% na
população estudada.
25
20
Número de pacientes
15
10
0
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Número de fármacos
Frequência Medicamento
Indicação N= 57(%) associado Doença associada
Problemas de saúde não tratados 5,3 Cinacalcet Hiperparatiroidismo
Sevelamer Hiperfosfatemia
Dificuldade de acesso (não utiliza) 3,5
Necessárias medidas não Carbonato de
farmacológicas 1,8 cálcio Hiperfosfatemia
Com relação à efetividade (Tabela 4), 12,3% dos PRM encontrados foram
relacionados à refratariedade ao tratamento com a eritropoetina, utilizada para controle da
anemia. A hiperfosfatemia novamente aparece associada à ocorrência desses eventos,
sendo que 14% dos pacientes reduziram a dose do fármaco, contrariando as
56
Frequência Medicamento
N=57(%) associado Doença associada
Efetividade
Refratário ao tratamento 12,3 Eritropoetina Anemia
Dose reduzida 14,0 Sevelamer
Carbonato de Hiperfosfatemia
Cálcio
Dificuldade de acesso 1,8 Cinacalcet Hiperparatiroidismo
Frequência do uso ou 17,5 Sevelamer
duração inadequada Insulina NPH Diabetes
Carbonato de
Cálcio
As possíveis causas conhecidas para essa resposta são deficiência de ferro, vitamina
B12, e folato; infecções, estado inflamatório crônico, neoplasia, hiperparatiroidismo
severo, diálise inadequada, hemoglobinopatias, mielodisplasia e aplasia da série vermelha
mediada por anticorpos. Entretanto, mesmo excluindo essas condições, cerca de 10% dos
pacientes ainda apresentam resistência aos agentes estimulantes da eritropoiese,
acarretando em maior risco de morbidade e mortalidade (BADVE, et al., 2013).
Parei de tomar o cálcio por conta própria há dois anos. Não sabia pra
que servia, perdi o interesse e parei [entrevistada 38, 42 anos].
Eu não sei pra que servem esses remédios, sou novo aqui, eu mal sei
ler. Se a senhora estudou pra me explicar, então quero aprender
[entrevistado 55, 45 anos].
Esse mês não tomei o cálcio por uns oito dias. O da diabetes eu não
tomo porque minha diabetes sempre foi leve [entrevistado 17, 61
anos].
Olha, pra falar a verdade, eu não tomo não. Nunca fui muito fiel a
remédio, toma aqui, estraga ali. Eu estou bem [entrevistado 36, 66
anos].
Eu tomo tudo certinho. Antes não tomava. Sou renal há muitos anos,
acompanho meus exames [entrevistado 60, 53 anos].
Eu não tomo todos esses remédios e só venho à diálise duas vezes por
semana. Mais que isso eu não aguento. Passo muito mal com a diálise
e sinto muita coceira [entrevistada 8, 59 anos].
Após a avaliação dos PRM, foi realizada a análise da correlação entre a ocorrência
desses eventos e a idade, o tempo de hemodiálise, o nível de conhecimento sobre o
tratamento e o número de medicamentos utilizados, através do coeficiente de correlação de
Pearson (Gráficos 3-6). O resultado das análises aponta para correlação significativa entre
a ocorrência de PRM e a idade (r = -0,298, p = 0,0171), sugerindo que pacientes mais
jovens são mais suscetíveis aos PRM. Esse resultado faz sentido ao se avaliar os
60
depoimentos dos pacientes, que trazem em suas experiências um início mais difícil, vindo
a desenvolver maior motivação para seguir o tratamento após o período inicial.
Sánchez-Gili et al. (2010) salienta que, para que o farmacêutico possa elaborar
intervenções de educação em saúde de acordo com as necessidades do paciente, é essencial
avaliar o conhecimento do mesmo sobre sua enfermidade e seu tratamento. Contudo, as
intervenções devem ter enfoque multiprofissional, incluindo informações sobre a doença,
exposição da necessidade de tratamento adequado, reações adversas ao tratamento e
prevenção de possíveis barreiras para consolidação do plano terapêutico.
65
6 CONCLUSÃO
7 REFERÊNCIAS
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72
8 APENDICES
_____________________________________________________
___________________________ ___________________________
Testemunha Testemunha
73
Fármacos
Conhece Desconhece
Nome do medicamento
Indicação
Dose
Frequência de administração
Duração do tratamento
Precauções
Reações adversas
Anamnese
Indicação
PRM 1
PRM 2
Efetividade
PRM 3
PRM 4
Segurança
PRM 5
PRM 6
Cumprimento
PRM 7
75
Intervenções Farmacêuticas
Problema
Intervenção Meio
Data Aceita Impacto Desfecho Comunicado saúde
farmacêutica Comunicação
resolvido
Dados Laboratoriais
Data
HB
HT
Transferrina
Ferritina
Potássio
Sódio
Fósforo
Cálcio
Creatinina
PTH
Evolução
76
9 ANEXOS
Anexo A – Parecer comitê de ética
79
80
81