AVC

Surgimento de um déficit neurológico súbito (focal ou global) causado por um problema nos vasos
sanguíneos e cerebrais.

PODENDO

ISQUEMICO HEMORRAGICO
Ocorre pela obstrução ou Ocorre pela ruptura espontânea (NÃO
redução brusca do fluxo AIT – TRAUMATICA) de um vaso sanguíneo
sanguíneo em uma artéria ACIDENTE/ATAQUE cerebral, com extravasamento de sangue.
cerebral, causando falta ISQUEMICO
de circulação no seu  HEMORRAGIA
Alteração da função cerebral
território vascular. INTRACEREBRAL
que, normalmente, dura
Se sangue no interior do cérebro
menos de uma hora e é
Na TC a imagem é  HEMORRAGIA
causada por um bloqueio
HIPODENSA (cinza INTRAVENTRICULAR
temporário do fornecimento
mais escuro)  Se sangramento para dentro dos
de sangue ao cérebro.
ventrículos
Tem incidência aumentada,
A causa e os sintomas de um  HEMORRAGIA
cerca de 1 a cada 3 pacientes
AIT são os mesmos que os de SUBARACNÓIDE
de AIT poderá ter u, AVC
um acidente vascular cerebral Se sangramento para o espaço
no ano seguinte.
isquêmico. subaracnóideo.
ATENÇÃO
No AIT os sintomas Na TC a imagem é HIPERDENSA
Pacientes que apresentam
geralmente se resolvem em (mancha branca, o sangue fica branco).
sintomas de AVC que some
uma hora e nenhuma lesão
sem precisar de intervenção,
cerebral permanente ocorre.
NÃO liberar o paciente.

INCIDÊNCIA/EPIDEMIOLOGIA
 Por mais de 30 anos o AVC foi causa de morte no Brasil
 Mais de 400 mil mortes por ano – a cada 6 seg 1 pessoa morre de AVC no mundo.
 10% das internações hospitalares são por AVC.
 Doença considerada como questão de saúde Pública, por causar impactos sociais,
econômicos e na saúde.
 Até 2011 era a primeira causa de morte no país, pois não havia tratamento especifico.
 A Alteplase foi aprovada pela ANVISA em 2001 e só em 2012 entrou no SUS como
forma de tratamento do AVC.
 Desde 2011 passou a ser a 2° causa de morte (portaria 664/2011 que instituía o uso de
trombolíticos e a portaria 665/2011 instituía os critérios para a criação de centros de
AVC – locais que realizam trombolise).
 70% NÃO RETORNAM AO TRABALHO
 30-50% FICAM DEPENDENTES
SEM TRATAMENTO  34% APRESENTAM QUADRO DE DEMÊNCIA
(Alteração da memória) EM 1 ANO.
 FATORES DE RISCO NO AVC
Hipertensão arterial 4 vezes mais
Fibrilação atrial 17 vezes mais
Diabetes Melitus 1.8 a 6 vezes
Dislipidemia 1.5 vezes
Tabagismo 2 vezes
Etilismo 1 vez maior se 40 g de álcool por semana
Obesidade 5% a cada 1 ponto a mais do IMC de 25
Ansiedade Aumento geral de 33%
Sedentarismo 20 a 30 %
Idade avançada, sexo e raça.
**Dentre os fatores de risco, a fibrilação atrial é a principal, associado aos fatores clássicos:
HAS, TABAGISMO, DM, DISLIPIDEMIA, SEDENTARISMO.

IRRIGAÇÃO DO TERRITÓRIO CEREBRAL

TEMPO É CEREBRO!
COMO OCORRE A INTERRUPÇÃO E QUAIS OS IMPACTOS

Temos um trombo que viaja até

determinado local pela circulação

Ao se instalar, ocorre perda da irrigação da região afetada.

O que caracteriza o que chamamos de core isquêmico (região

central de tecido irreversivelmente acometido), ocorre nos
primeiros minutos e horas do evento, é uma área que teve redução
do fluxo cerebral abaixo de 30 % e é irreversível.

Existe uma área maior do que o core isquêmico, denominada área de

penumbra que é uma região que apesar de esta sendo pouco profundidas, o
tecido está vivo. Aqui a bomba de sódio e potássio para de funcionar, mas a
célula está viva. Ao reperfundir essa área o tecido volta a funcionar, então,
quanta antes essa repercussão acontecer, maior a área resgatada.
Quando falamos da circulação anterior, falamos de um evento originado na artéria cerebral anterior, e o
déficit de irrigação perfusional lobo frontal, sendo os sintomas:
 Hemiparesia contralateral de predomínio crural (perna)
Porque as fibras do neurônio motor que se direciona para a perna estão localizadas na região do lobo
frontal. O neurônio motor superior se organiza em feixe, seguindo para a direção mais central do cérebro,
e cada fibra é responsável por uma função determinada. Se a lesão afeta as fibras isoladas, as alterações
serão um reflexo do que aquela região é responsável, porém, se a lesão é na base medial onde parte as
ramificações, na cápsula interna, os sintomas serão os reflexos de todas as fibras alteradas, as áreas que
são responsáveis são as mais afetadas.
 Abulia é outro sintoma, o paciente não consegue falar, ficar mudo.
 Incontinência urinária é outro sintoma que ocorre porque o controle esfincteriano, urinário central,
tem participação cerebral que vem do lobo frontal (o lóbulo para central é uma estrutura no lóbulo frontal
que controla a micção, então, lesões nessa região podem provocar disfunção urinária).

A principal artéria acometida é a artéria cerebral média, ao ser afetado, vai determinar disfunção de uma
parte do lobo frontal, parietal e temporal. Dependendo do lado que é a oclusão temos uma combinação de
sintomas
 Hemiparesia contralateral de predomínio em rosto e braço e o déficit sensitivo contralateral de
predomínio em rosto e braços ao estáveis: se a lesão for do lado esquerdo tem acometimento do
lado direito e se for no lado direito tem acometimento do lado esquerdo são estáveis.
 Desvio do olhar ipsilateral
Depende da região, porque, temos uma região do cérebro que é uma área na região frontal que é irrigada
por essa artéria cerebral média que empurra os olhos pra o lado contrário lado, isso no fisiológico.
Quando à lesão, se for no lado direito, ao invés de os olhos irem para o lado esquerdo, eles vão para a
mesma direção da lesão, contralateral ao membro com Hemiparesia. O mesmo se aplica se for o contrário,
lado esquerdo lesado, olhos pro lado esquerdo e membro direito com Hemiparesia. Por isso chamamos de
desvio ipsilateral a lesão cerebral.
 Hemianopsia homônima contralateral
Também depende do lado lesado, se temos uma lesão do lado direito, as duas metades esquerdas da visão
vão ficar perdidas, se a lesão é do lado esquerdo, as duas metades da visão direita se perdem.
 Sintomas especiais dessa região
 Lesão do lóbulo dominante (75% lado esquerdo) temos afasia
 Lesão do lado direito (Lado não dominante), temos alteração de percepção, chamado de
agnosia ou heminegligência (o lado direito controla a nossa percepção do que acontece no
nosso lado esquerdo e direito; já o lado esquerdo, faz com que a gente perceba as coisas do
nosso lado direito).
*Se temos lesão do lado direito, o cérebro deixa de entender o que tá acontecendo nos dois lados.
Ex: AVC de lobo parietal direito, você pode esticar o braço do paciente e ele não reconhece o seu próprio
braço, braço que já tá hemiplégico é como se ele não entendesse que é dele (somatognosia). Ou seja,
dependendo da região que pega no lóbulo parietal, a modalidade de percepção vai ser alterada.

Lesão da carótida interna: temos aqui combinação dos dois sintomas - cerebral anterior e cerebral
médio,
 Amaurose fugaz como sintoma peculiar.
A artéria carótida, no seu ramo terminal origina a artéria oftálmica que irriga o olho, se houver obstrução
da artéria carótida pode gerar uma perda visual indolor transitória que retorna se houver Reperfusao.
Então se houver esse tipo de sintoma, demora a possibilidade de obstrução ou estenose da artéria carótida.

Lesão nas artérias lentículo-estriadas ocorrem déficits proporcionados, pega os

neurônios motores superiores que levam estímulo para braço, perna e rosto, o paciente.
Fica, então, fraco como um todo - Hemiparesia contralateral proporcionada (cagamos de AVC lacunar)
CIRCULAÇÃO POSTERIOR
Uma lesão na artéria basilar configura um quadro extremamente grave chamado síndrome de
encarceramento de locked in, o paciente perde todas as habilidades motoras, exceto a motricidade vertical
dos olhos (ou seja, ele só consegue olhar para baixo ou para cima) caracterizando tetraplegia com
acometimento da motricidade ocular horizontal, da fala e da deglutição.

Lesão da artéria cerebral posterior que é um pouco mais alta que pode comprometer estrutura do tálamo,
causando confusão aguda, déficit visual e síndrome dolorosa contralateral.

OUTROS SINAIS E SINTOMAS

Para a clínica, guardar 4 sintomas principais no caso de lesão de artéria posterior, são eles:

 TETRAPLEGIA;
 CONFUSÃO MENTAL AGUDA;
 VERTIGEM SÚBITA
 ATAXIA (dificuldade ou mesmo incapacidade de se manter a coordenação motora como
normalmente)

IDENTIFICAR QUE SE
TRATA DE UMA EMERGÊNCIA
0 – 10 mim

0 – 25 mim
 0 – 45 mim AVALIAÇÃO

0 – 60 mim

PROTOCOLO DETALHADO

CHEGADA NO HORPITAL –

NO ACCR
Realizar anamnese direcionada, essa triagem é realizada pelo enfermeiro, geralmente na ACCR.
Questionar sobre:
Quais sinais e sintomas apresentam (perda súbita de força, sensibilidade, dificuldade visual, na fala,
na compreensão, confusão mental, desequilíbrio, incoordenação motora, cefaleia intensa)
 Tempo desde o início dos sintomas
  Fatores de risco
 Condições clínicas prévias
 Uso de medicações
 Verificar sinais vitais e HGT (se alterada, tratar ali mesmo)
 Encaminha ao médico
Na presença de um ou mais sintomas, o protocolo de AVC deve ser aberto. Se tempo do início dos
sintomas menor que 4,5 horas o código AVC deve ser acionado e esse paciente deve ser prioridade.
Alerta que objetiva interligar as áreas
envolvidas no atendimento paciente com
suspeita de AVC:

 Tomografia e ressonância
 Laboratório
 UTI neuro

 Coleta de sangue (No protocolo o enfermeiro deve coletar desde a ACCR, seguindo critérios
preestabelecidos, porém no HGCA quem realiza essa coleta é o laboratório, que já está ciente e
vai imediatamente).
Existe uma ordem que é colocado o sangue, se a ordem for alterada,
altera o resultado. Essa ordem de cores é um padrão internacional.
FRASCO TAMPA AZUL - Frasco hematológico, faz TP, TTPA,
para coagulação, sempre é o primeiro frasco.
FRASCO TAMPA VERMELHA OU AMARELA - tubo
bioquímico, ou seja, voltado para os eletrólitos, glicose, sódio,
creatinina, ureia, potássio. Esse tubo de tampa vermelha pode vir
com tampa amarela, porém o êmbolo (borracha da tampa) tem
detalhe em vermelho. Essa variação depende do fabricante.
FRASCO TAMPA ROXA - É o último tubo por ter o EDTA um
anticoagulante no tubo e é vácuo, então se a seringa com sangue for
colocada nesse primeiro pode ser que os outros resultados saia
alterados.

 Punção de dois acessos calorosos, de preferência em membro não paréticos.

 Manter paciente na maca em 0° a 30°. A 0° grau se o paciente tolerar

PORTA ATÉ A TC – 25
 Encaminhar o paciente para a TC e na sequência ir para setores fechados, inicialmente Sala
vermelhar para possível trombólise e estabilização o quadro.

PORTA ATÉ AV NEURO E CONFIRMAÇÃO DO

NA SALA VERMELHA
 XABCD
  Cabeceira em 0° ou 30°. A 0° se o paciente tolerar
 Monitorização dos sinais vitais – A monitorização cardíaca deve ser mantida nas primeiras 24
horas da instalação do AVC e qualquer arritmia deve ser tratada
 Punção de dois acessos calorosos, de preferência em membro não paréticos, caso não tenha sido
puncionado no ACCR OU SAMU.
 Glicemia capilar e se alterada, tratar.
 O2 só pode ser ofertado de Sat < 94%
 A pressão arterial deve ser monitorada continuamente, pois a redução dos níveis pressóricos
pode ser deletéria na fase aguda do AVC por aumentar o infarto na Área de penumbra.
 Realização de ECG na 1° hora após início dos sintomas, após TC, pois não pode haver atraso
para a realização da TC.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA - EXAME FÍSICO - Escala de NIHSS

. Escala de 11 perguntas pré-

estabelecidas, em que se busca
sinais e sintomas comuns no
AVC. Quanto maior a pontuação,
maior a gravidade do AVC.

DETALHANDO A ESCALA NIHSS

ITEM 1 A - NÍVEL DE CONSCIÊNCIA - Avalia a
responsividade do paciente aos comandos e estímulos (os
estímulos variam de leve, vigoroso e dolorosos)
PONTUAÇÃO DE 0 - 3
0 - responsividade completa aos estímulos
1 - se precisar de estímulo, como toque leve, chamar pelo nome, em caso de sonolência ou paciente
torporoso.
2 - estímulos mais vigoroso, intenso para checar a responsividade ou doloroso para que ele olhe para
você
3 - coma, sem resposta a nenhum estímulo.
ITEM 1 B - PERGUNTAS - São feitas duas perguntas fixas para avaliar a resposta do paciente aos
estímulos, ou seja, o nível de atenção e orientação em tempo e espaço. As perguntas são: idade e mês do
ano que estamos
PONTUAÇÃO VARIA DE 0 A 2
0 - paciente responde as duas perguntas corretamente.
1 - o paciente responde apenas a uma pergunta corretamente.
2 - paciente não responde a nenhuma pergunta de forma correta.

ITEM 1 C - COMANDOS - São dados dois comandos padronizados ao paciente, onde vamos observar
se ele consegue seguir adequadamente esses comandos. Os comandos padronizados são: fechar os olhos
e apertar as mãos. O paciente de AVC tem uma parte do corpo ou membro paralisado ou com força
reduzida, esse estímulo deve ser feito no membro que tem a força preservada. Coloque sua mão numa
altura razoável e perceba se o paciente busca pela mão e aperta a mesma nessa altura pré-estabelecidos.
Outro ponto importante é que pacientes com rebaixamento do nível de consciência podem apresentar o
fenômeno em que o paciente faz um fechamento reflexo da mão ao estimular a palma da mão. Para
evitar isso e impedir que interfira no exame, é importante não por sua mão na palma dele e pedir que ele
aperte e sim por sua mão onde ele possa ver e pedir que ele aperte, ou seja, ele busca por sua mão pela
compreensão do comando.
PONTUAÇÃO VARIA DE 0 A 2
0 - se o paciente segue os dois comando adequadamente
1 - se o paciente segue apenas um dos comandos
2 - se o paciente não seguir nenhum comando.

TEM 2 - MOTRICIDADE OCULAR

Nessa escala testamos apenas a MOTRICIDADE
horizontal, pois é a que geralmente costuma ser
afetada no AVC de artéria carótida interna, onde
apenas a Motricidade vertical está presente. Se o
paciente estiver consciente, pedimos para que ele olhe
para os dois lados sem mexer a cabeça. Se o paciente estiver inconsciente ou tiver uma paralisia
aparente do olhar utilizar manobra óculo cefálica para avaliar se o paciente corrige a paralisia ocular na
manobra ou não.
* A MANOBRA ÓCULO CEFÁLICA
PONTUAÇÃO DE 0 - 2
0 - paciente apresenta Motricidade conjugada do olhar normal
1 - Se o paciente apresenta uma lesão isolada de um dos nervos cranianos, um desvio ocular, seja ele a
Motricidade voluntária ou a manobra óculo cefálica.
2 - paciente apresenta paralisia do olhar conjugado (dos dois olhos), porém que não reverte com a
manobra óculo cefálica.

A lógica disso é avaliar se o paciente tem uma lesão encefálica ou uma lesão de tronco. Nas lesões
encefálicas, mesmo que o paciente apresente uma paralisia do olhar conjugado ela é corrigível pela
manobra pela manobra óculo cefálica, enquanto que nas lesões de tronco a paralisia não é corrigível
pelo reflexo óculo encefálico, essas lesões costumam ser mais graves e em outros itens na escala NIHSS
que sugerem lesão de tronco vão receber pontuações maiores, isso justifica a realização dessas
manobras.
ITEN 3 - CAMPO VISUAL
Pode ser avaliado de duas formas, a escolha depende do grau de colaboração do paciente. A primeira
forma é campimetria pro confrontação em que você compara o campo visual de cada olho do paciente
com o seu campo visual e pergunta ao paciente se ele está conseguindo ver a quantidade de dedos que
você mostra em cada canto da visão periférica.
Tampe o olho do paciente ou peça para ele mesmo cobrir, peça para que o mesmo olhe fixamente para
seu olho e diga quantos dedos tem, faça para cada olho
PONTUAÇÃO DE 0 - 3
0 - se todos os campos visuais estiverem preservados, mesmo que a acuidade visual esteja embasada.
1 - Alteração do campo visual em cima ou para baixo, ou diferente entres os olhos, denominado
hemianopsia parcial.
2 - se o paciente apresenta hemianopsia em ambos os olhos, ou seja, acuidade alterada semelhante em
ambos os quadrantes (inferior e superior) do mesmo lado de ambos os olhos.
3 - Cegueira completa
Mesmo que o paciente apresente cegueira por outro motivo, pontuando 3 pontos, pois nessa escala
pontuamos o que estamos vendo

ITEM 4 - PARALISIA FACIAL

Avalia paralisia facial, seja ela de padrão central ou periférico (periférica recebe pontuação máxima
nessa escala, mesmo que a paralisa tenha ocorrido e cessou, a pontuação segue a máxima).
Para realizar essa avaliação, pedimos ao paciente que execute alguns movimentos que estimulem e
contraiam a musculatura facial. Peça para o paciente dar um sorriso grande (mostrar bem os dentes)
PONTUACAO DE 0 - 3
0 - Paciente sem assimetria facial
1 - Paciente com discreto apagamento do sulco nasolabial em um dos lados
2 - Paralisia facial mais evidente, poupando o andar superior da face (pedir para o paciente franzir a
testa e olhar para cima)
3 - paralisia que pega o andar superior e inferior da face.

ITEN 5 - FORÇA DE MEMBROS SUPERIORES

O padrão é avaliar sempre o lado esquerdo
primeiro para depois o direito. O item A será para
membro esquerdo e o item B para os membros
direitos.
No caso da avaliação dos membros superiores, pedir ao paciente para elevar o braço a 45° ou você
mesmo elevar e pedir para ele segurar por 10 segundos em cada membro.
PONTUAÇÃO DE 0 - 4
0 - Pacientes que mantém a força unilateral por 10 segundos sem queda do membro.
1 - O paciente apresenta queda em alguns dos membros, mas sem que toque na maca nesse tempo de 10
segundos.
2 - queda do membro até chegar na maca nesse tempo de 10 segundos.
3 - não consegue assumir a posição, apresenta queda imediata, porém apresenta sinais de alguma
movimentação, tentativa contra a gravidade.
4 - não apresenta movimentação do membro.
Tem algumas situações em que não é possível avaliar esse item (amputação, alteração óssea ou articular)
nesses casos pontuamos como não testado e explica no prontuário o motivo.
ITEN 6 - FORÇA NOS MEBROS INFERIORES
O padrão é avaliar sempre o lado esquerdo primeiro para depois o direito. O item A será para membro
esquerdo e o item B para os membros direitos.
Pedir para o paciente manter membro elevado por 5 segundos, como no teste anterior. A diferença aqui
é que é mais difícil para o paciente manter a posição nos membros superiores, por isso o tempo é 5 seg e
a angulação é 39° graus.
PONTUAÇÃO DE 0 - 4
0 - Pacientes que mantém a força unilateral por 5 segundos sem queda do membro
1 - O paciente apresenta queda em alguns dos membros, mas sem que toque na maca nesse tempo de 5
segundos.
2 - Queda do membro até chegar na maca nesse tempo de 5 segundos
3 - Não consegue assumir a posição, apresenta queda imediata, porém apresenta sinais de alguma
movimentação, tentativa contra a gravidade.
4 - Não apresenta movimentação no membro.

Aqui, se o paciente apresentar amputação, alteração óssea ou articular, nesses casos pontuou como não
testado e explica no prontuário o motivo.
É importante lembra que essas alterações de força são bastante grosseiras, é possível que o paciente
apresente alteração de força no exame neurológico mesmo sem ter alteração no NIHSS. Nessa escala
pontuamos o que vemos, se o paciente apresenta para força objetiva, mas não apresenta queda as
manobras, pontuamos 0. Da mesma forma, mesmo que se suspeite de um déficit não neurológico ou
déficit psicogênico continua pontuando o que está vendo, se apresentar queda, pontuar conforme escala.

ITEN 07 -ATAXIA (DIFICULDADE OU INCAPACIDADE DE SE MANTER A

COORDENAÇÃO MOTORA NORMALMENTE)

Para trabalha a coordenação, realizamos duas manobras, uma para

membros superiores (Index-nariz) e uma para membro inferior
(calcanhar-joelho). Explicar a técnica e peça para que o paciente
faça em mãos os membros superiores. Em seguida solicite que o
paciente faça o movimento de tocar o calcanhar no joelho,
escorregar o calcanhar até o pé e retornar até o joelho com o mesmo
movimento.

Neste item, devemos avaliar se o déficit de coordenação é proporcional ou desproporcional ao déficit de

força. Os pacientes que tem déficit de força podem apresentar algum tremor no final do movimento e
alguma dificuldade de atingir o alvo. Cabe ao examinador interpretar se o déficit de força é suficiente
para causar essas dificuldades ou se essas alterações são mais importantes que o déficit de força. Se o
paciente mal consegue vencer a gravidade e você pede para ele levar o dedo ao nariz, ele terá uma
dificuldade para atingir o alvo, porém, se o paciente consegue vencer a gravidade e mesmo assim ele
apresenta um tremor uma dificuldade para tocar o nariz, provavelmente esse déficit é desproporcional e
será pontuado. Se apresentar uma plegia total, ou seja, o paciente não responde ou não entende o
movimento, não pontuamos, afinal, na escala, só pontuamos o que vemos
PONTUAÇÃO 0-2
0 - paciente sem ataxia
1 - paciente apresenta ataxia em um dos membros
2 - apresenta ATAXIA em dois membros

ITEN 8 - SENSIBILIDADE
Para avaliar esse item o padrão é usar a ponta de um alfinete, porém não é algo disponível, pode-se usar
de outros meios, como uma espátula de madeira quebrada ao meio, agulha de ponta tomba para usarmos
a ponta, lembrando sempre de cuidar para não machucar o paciente. Avaliamos aqui a sensibilidade a
estímulo tátil inicialmente, seguido de doloroso em partes diferentes do corpo.
Se o paciente está consciente os estímulos devem ser feitos no rosto, membros inferiores e superiores
perguntando se o paciente sente do mesmo jeito dos dois lados.
Se inconsciente, o estímulo deve ser no leito ungueal com o uso de uma caneta ou seringa. Observe se
há retirada de membro no local do estímulo ou fácies de dor. Repita o movimento no outro membro
comparando as duas respostas

PONTUAÇÃO 0-2
0–
1–
2–

ITEM 9 – LINGUAGEM - São utilizadas de forma padronizada algumas imagens que vem na escala,
mas caso não seja possível, avaliamos por meio da identificação de objetos ou até mesmo partes do
corpo do próprio paciente.
A primeira imagem que o paciente vai avaliar é a figura do roubo dos biscoitos. Peça ao paciente que
descreva o que está vendo com o máximo de detalhes, enquanto ele fala, avaliamos os itens da
linguagem: fluência, número de palavras por minutos (reduzido ou normal?), Dificuldades na
compreensão e fala. É possível avaliar o grau de negligência, caso o paciente exclua uma parte da figura,
geralmente o esquerdo, como se não estivesse nada Ali.
A próxima imagem são objetos em que pedimos para o paciente nomear de forma individual, avaliamos
aqui a capacidade de nomear, a fluência.
O próximo item é pedir ao paciente que leia algumas frases em voz alta para você. Essas são frases
padronizadas contidas na escala. Avaliamos a linguagem, presença de disartria (dificuldade na produção
das palavras, Motricidade na fala, ou a famosa fala enrolada)
PONTUACAO 0- 3
0 - apresenta linguagem completamente preservada, nenhuma dificuldade de nomeação ou fluência, não
apresenta parafasias (troca de palavras ou fonemas - ex: pedir para ele falar banana e ele fala maçã ou
mabana, pamana)
1 - paciente que apresenta perda leve, conseguimos nos comunicar com ele de forma relativamente fácil,
mas é perceptível que a LINGUAGEM não está normal, seja porque ele troca alguns fonemas, seja por
perda de fluência, mais lentificada para lembrar.
2 - comunicação difícil, se comunicando na maior parte por gestos, conseguindo falar algumas poucas
palavras.
3 - paciente afásico ou em coma, sem resposta.

ITEN 10 - DISARTRIA - A Disartria não é um déficit da

linguagem ou do processamento cerebral da língua e sim da
produção e articulação das palavras. Para a avaliação da
Disartria a escala dispõe de algumas palavras padronizadas em que pedimos ao paciente que leia em voz
alta, ao invés de avaliar a capacidade de leitura, avaliamos a capacidade de articulação, se a fala é
completamente limpa, sem arrastar ou embolar ou se é uma fala com discretas alterações.
PONTUACAO 0-2
0 - Paciente se dificuldade de articular as palavras
1 - Fala discretamente arrastada, fala mole, como se estivesse bêbado.
2 - Não é possível entender o que ele fala ou é extremamente difícil. Nesse item, se o paciente tiver
mutismo (incapacidade de falar), que não seja por uma barreira física, estando por cima ou afasia global,
pontuamos 2 (pontuação máxima).
Caso haja barreira física (intubação, traqueostomia), não é possível testar esse item.

ITEN 11 – HEMINEGLIGENCIA - Não é uma perda de percepção de estímulos, o paciente ainda

percebe os estímulos ele só não dá tanta atenção. A síndrome de neuronegligência tem quatro
componentes principais:
1) MOTOR EXPLORATÓRIO - o paciente explora mais a metade do mundo, sendo mais comum a
esquerda, por decorrer de lesões no parietal direito (o paciente apresenta virada preferencial a direita,
conversa e entende melhor se do lado direito, prestando mais atenção e os movimentos realizados terão
maior preferência para a direita.
2) EXTINÇÃO OU COMPONENTE SENSORIAL - o paciente não percebe por não dar importância
ao estímulo no lado heminegligente. Quando se estimula isoladamente no lado com pouca percepção, o
paciente diz que percebe, porém quando se faz o estímulo simultâneo, por estar dando menos atenção ao
lado lesado ele dá mais atenção ao lado que está bom, dizendo que percebe só o lado bom. Esse
componente pode ser testado por três vias:
 EXTINÇÃO TÁTIL
 EXTINCÃO VISUAL
 EXTINCÃO AUDITIVA

3) ANOSOGNOSIA - o paciente não percebe o próprio déficit

4) ASSOMACTIGNOSIA - pacientes graves e com muita heminegligência, mas comumente, pode não
reconhecer um parte do seu próprio corpo (ex: você pega o braço dele e pergunta de quem é e ele
reponde que é seu e não dele)
Dentre todos esses componentes, só avaliamos o componente sensorial da síndrome de heminegligência:
 EXTINÇÃO TÁTIL - Com o paciente de olhos fechados, testar de um lado, depois do outro
e em ambos os lados simultaneamente e perguntar se ele sente nos dois lados na mesma
proporção ou se ele tem um lado preferencial ignorando o outro.
  EXTINCÃO VISUAL - Segue o mesmo critério de ordem anteriormente citada, com a
exceção de que ao invés do toque serão estralos - barulhos, próximo ao ouvido do paciente.
Com o paciente de olhos fechados, faça o estimulo e pergunte se ele ouve e de que lado
houve e se ouve na mesma proporção quando o estímulo é simultâneo.
 EXTINCÃO AUDITIVA - Com o paciente de olhos abertos, pedir ao paciente que olhe
para seus olhos e diga olhando para seus olhos, qual dos seus dedos está mexendo.

PONTUAÇÃO 0-2
0 - Não apresenta extinção
1 - apresenta extinção para apenas umas das três modalidades testadas
2 - apresenta extinção para mais de uma modalidade
Se paciente afásico, não colaborativo ou em coma, e não for possível testar, pontuamos zero

DICAS ESPECIAIS PARA 5 SITUACÕES QUE GERAM DÚVIDAS NO MOMENTO DO EXAME:

1 - PACIENTE EM COMA
O nível de consciência, campo visual, linguagem, Disartria, força de membros e sensibilidade damos
pontuação máxima em caso de ausência de resposta.
Os itens que só pontuamos se conseguirmos ver nesses casos são:
 Item7 (ATAXIA) 0
 Item 11 (HEMINEGLIGENCIA) 0

*Itens considerados não testados, são geralmente por barreiras físicas e não neurológicas (ex:
amputação, barreira mecânica de fala, TOT, tumor). As alterações neurológicas que impossibilitam,
geralmente são pontuadas no score.
Dentre esses itens estão:
 Item 5 e 6 (MMSS MMII)
 Item 7 (ATAXIA)

Nesses três primeiros pontuamos não testável e explicamos no prontuário o motivo, que não seja causa
neurológica.
 Item 10 (DISARTRIA)

Barreira mecânica sem motivo neuro, descrever no prontuário e não testar.

2 - PACIENTE ENTUBADO, POREM RESPONSIVO.
Itens que avaliam, fala/Disartria, não podem ser avaliados, porém, os demais, de comando, avaliamos.
3 - PACIENTES ACORDADOS EM MUTISMO
Alguns itens nesse caso receberão pontuação máxima, como linguagem e Disartria e não tem barreira
física.
Os demais, como ATAXIA e heminegligência, pontuamos o que vemos, mas se ele não consegue
expressar se sente os lados nas manobras de extinção ou não compreende as manobras calcanhar joelho,
pontuamos 0
4 - PACIENTES AMPUTADOS
Aquele que o paciente não consegue fazer pela amputação dá como não testado (porque barreira
mecânica na escala de NIHSS é não testável)
Os itens aqui serão:
 Item 5 e 6 (MMII e MMSS)
 Itens 7 (ATAXIA)

5 - PACIENTES HEMIPLÉGICOS
Recebe pontuação máxima de força no lado plégico, a sensibilidade e movimentação são relativas, mas
caso não tenha resposta, damos resposta máxima.
A ATAXIA e extinção/heminegligência só pontua se estiver vendo, se o paciente tem força 0 para
realizar as manobras de ATAXIA ou 0 sensibilidade, déficit visual, não pontuamos esses itens nesse
caso de hemiplegia.

INTERPRETAÇÃO DA TC
ARTÉRIA CPRONARIA ANTERIOR (EM
AMARELO)
ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (EM
VERMELHO)
E a mais importante. Irriga cerca de 2/3 do cérebro.

ARTÉRIA CORONARIA POSTERIOR (EM

AZUL)
FASE HIPERAGUDA (<12H): Buscar excluir hemorragia e detecção de achados precoces de
isquemia, são eles:
 Perda de o contorno insular
 Indefinição dos núcleos cinzentos
 Perda da diferenciação de substancia branca e cinzenta
 Arterial cerebral hipodensa.

FASE SUPERAGUDA: Pode apresentar lesão hipodensa em forma de cunha, envolvendo substância
branca e cinzenta e respeitando o limite vascular, bem como edema perilesional e sinais de efeito de
massa (desvio de estruturas da linha média para o hemisfério contralateral, apagamento de sulcos e
cisternas, compressão ventricular).
FASE CRÔNICA: é uma lesão focal hipodensa, bem delimitada, respeitando limites vasculares, com
proeminência de sulcos e alargamento dos ventrículos ipsilaterais.

PORTA ATÉ A TROMBOLISE –

AVCI CONFITMADO - BUASCAR PELAS INDICAÇÕES

 Idade maior que 18 e responder aos seguintes questionamentos:
 Início dos sintomas < 4,5 H
 Pressão sistólica < 185mmhg e/ou Diastólica < 110

 Se PA > 185 e/ou PAD > 110 utilizar Nitropussiato ou BB e avaliar a cada 5 mim.
 Se PA > 185 e/ou PAD > 110 sem resposta ao BB, usar o Nitropussiato e avaliar a cada 5
mim.
 Se PAD > 140 mmhg usar Nitropussiato e avaliar a cada 5 mim

 Déficit neurológico focal súbito;

 Ictus ≤ 4h30min;
 Glicemia “normal” (entre 60 e 400)
 Ausência de sangramento na TC;
 Ausência de contraindicações.
 Por meio de angiotomografia intracraniana e
cervical – avaliar se o tecido cerebral tá viável ou
não? Faz sentido repercutir esse território? (Se
coor isquêmico grande para uma penumbra
pequena).

VERIFICAR AS
 CONTRA INDICAÇÕES

N CONTRA
INDICAÇÕES
ABSOLUTAS

CRITÉRIOS A SEREM BUSCADO NA CLÍNICA

Suspeita de HSA - hemorragia subaracnóide (cefaleia súbita
e intensa, náuseas, vômitos)
Dissecção de aorta - alargamento do mediastino, dor torácica.
Endocardite - Pode gerar embolo séptico que se prende e
gera um AVC – NÃO PODE TROMBOLIZAR por ser um
embolo friável, com alta chance de sangrar. Se você
TROMBOLIZAR uma endocardite, provavelmente vai gerar
um AVC hemorrágico nocivo.
 NA PAS > 185mmhg e/ou PAD >110
mmhg, só é contraindicação absoluta enquanto tiver
alta, devemos diminuir a pressão, e
TROMBOLIZAR.
 Déficit que tá melhorando ou isquemia
extensa na TC de crânio não TROMBOLIZAR

CONTRA INDICAÇÕES HEMATOLÓGICAS

INR - Método de monitoramento da ação dos

anticoagulantes à base de Warfarina. É como
sabemos se o remédio está funcionando ou não está
funcionando ou ainda, se está funcionando além do
desejado, trazendo riscos de sangramento. Se um
paciente usa varfarina, por si só, não é contra
indicação. Deve-se olhar o INR, só é contraindicação
se > 7
Uso de heparina em dose terapêutica, se dose
profilática pode.
 Pacientes que usam Dabigatran devem receber o
reversor Idarucizumab, minutos após ele já está
apito para ser trombolisado.
Na heparina não fracionada, só pode trombolizar
após resultado

CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS – TIDAS COMO PEGADINHAS

PORQUE DEPENDE

Deve-se corrigir se não melhorar o déficit, TROMBOLIZA. É importante coletar a glicemia capilar e
avaliar a glicemia sanguínea, porque a Hipoglicemia ou hiperglicemia podem monetizar déficit focal,
além de diminuir o efeito do trombolítico.

Crise epiléptica na abertura do quadro de AVC que antes era contraindicado, agora não é mais, pois
existe um déficit chamado paresia de TODY (déficit motor com quadro de crise epiléptica que passa,
mas sustenta déficit), TROMBOLIZA.

Se a cirurgia for numa região que não dá pra comprimir e controlar o sangramento manualmente, não
TROMBOLIZAR. A depender da região, dando para comprar conter, TROMBOLIZA. Avalia-se nesse

caso o risco benefício.

Menor que 10 mm pode. Acima disso, ponderar risco benefício (quadro clínico), a depender, pode
trombolizar sim.
IAM com menos de 3 meses SEMPRE TROMBOLIZAR

NIHSS muito alto, acima de 25 o benefício é incerto. Não é contraindicado, mas o benefício é incerto.

O QUE ERA PROIBIÇÃO E AGORA PODE

Paciente apresenta critérios de exclusão ou fora da janela de trombólise (>4,5 a 24h),

entrar com tratamento conservador:
 Manter o paciente no leito, monitorado, de preferência na UTI NEURO
 Administrar ASS 100-300mg
 Estatina (Equivalente a 40 mg de Sinvastatina)
 Heparina não fracionada 5000 UI Sc 8/8h ou Enoxaparina 40 mg/dia

 Se identificado uma dessas situações:

Utilizar genericamente, até que se identifique a causa, ASS E CLOPLIDOGREL. Pacientes que tiveram
AVC depois de 24 horas da trombólise ou da não trombólise ou da não TROMBECTOMIA, SEMPRE
usamos ASS, até que se ache a causa. Nos casos dessas situações: AVC MINOR e AIT de ALTO
RISCO, usa-se DUPLA ANTIAGREGAÇÃO POR 21 DIAS.

Escala
Déficit neurológico em que já há reversão
espontânea dos sintomas, o alto risco é definido
a partir da avaliação da escala ABCD2, onde
avaliamos:
Se >= a 4: AIT de alto risco.

Confirmado evento isquêmico, paciente dentro das indicações e

sem contra indicações? Reperfusão do território e recanalizar o
fluxo da artéria oclusa.
Pacientes que apresentem sintomas de AVC com janela de 4,5 –
6 horas sem lesões evidentes na TC ou pacientes com horário do
início dos sintomas incerto deve-se realizar um Ressonância
Magnética de Crânio com apenas duas sequencias (DIFUSÃO e FLAIR) para definição para realização
de trombólise em janela estendida.
 DIFUSÃO
Se altera nos primeiros minutos
 FLAIR
Altera em até 4horas e meia. Se temos difusão alterada e flair normal, conseguimos dizer que o AVC
tem menos que 4 horas e meia.
 MISMET (diferença entre flair e difusão)
Se existir podemos inferir que tem menos que 4 horas e meia).

DEFINIR MÉTODO DE REPERFUSÃO:

TROMBÓLISE (Alteplase)
Medicação utilizada no IAM, Embolia pulmonar aguda
maciça e AVCI

APRESENTAÇÃO:
 1 AMPOLA (50 MG, 20 MG OU 10 MG) – não existe genérico

DOSE
  0,9mg/kg com dose total de 90mg. Deve-se infundir 10% em Bolus durante 1 mim e o restante
deve ser infundido em BI durante 60 mim.
 Possibilidade de dose em pacientes com maior risco de sangramento é de 0,6 mg/kg, sendo 15%
em bolus por um minuto e o restante em 1 hora por BI
 O paciente não pode estar usando antiagregante (ASS, HEPARINA OU OUTROS)
 TC de controle deve ser feita em 24 horas

TABELA DE VOLUME rT-PA POR PESO

PESO VOLUME BOLUS (ml) VOLUME EM 1H (ml)
40 3,6 32,4
45 4,05 36,46
50 4,5 40,5
55 4,95 44,55
60 5,4 48,6
65 5,85 52,65
70 6,3 56,7
75 6,75 60,75
80 7,2 64,8
85 7,65 68,85
90 8,1 72,9
95 8,55 76,95
100 ou mais 9 81

PREPARO DA MEDICAÇÃO – RECOSTITUIÇÃO

O kit é composto por dois frascos de medicação (uma com o
diluente e a outra com pó liofilizado) e um transofix utilizado para
perfurar as duas membranas.

Retire as tampas de ambos os frascos e higienize.

Abra o transofix e exponha um dos

lados
 O frasco com o diluente deve ser o primeiro a ser perfurado, pois pode haver perda da
medicação. Se o frasco com pó for perfurado primeiro, por ser um frasco com vácuo, ao perfurar
entra ar no frasco pode trombolizar o ar.

Ao perfurar ambos e fazer o giro, a medicação deve ser diluída

em movimento circulares até que o liquido fique completamente transparente e só então pode ser
Complete o equipo da medicação com 20 ml de SF 0,9%, quando estiver finalizando a medicação, se
isso não for feito, o paciente perde o equivalente a 19mg da medicação, pois fica no equipo.

ADMINISTRAÇÃO
Deve ser realizada com o paciente no leito, com monitorização multiparamétrica:
 Oximetria
 Monitorização cardíaca
 Pressão arterial não invasiva
 Neurologia Clínica
O paciente deve estar com dois acessos venosos periféricos calorosos e a administração deve ser em
VIA EXCLUSIVA

CONTROLE DA PA

-
 PRINCIPAIS CUIDADOS DE
ENFERMAGEM DURANTE
TRATAMENTO

PODE OCORRE REAÇÕES ALÉRGICAS, EM CERCA DE 5% DOS PACIENTES OCORRE:

QUANDO INTERROMPER
A INFUSÃO

CONDUTAS DO ENFERMEIRO
Interromper imediatamente a infusão (não retirar o sistema nem a bomba de infusão se a mesma
ainda não acabou)
 Garantir permeabilidade dos acessos, administrar solução fisiológica
Encaminhar o paciente para nova tomografia de crânio imediatamente
EXAMES LABORATÓRIAIS: Solicitar coleta de sangue para avaliação de Hematócrito e
hemoglobina, tempo de protombina e protombina parcial ativada, plaquetas, fibrinogênio e exames
pré-transfusionais.

 Solicitar avaliação na neurologia

 Evitar a colocação de qualquer dispositivo, a Sonda vesical só pode ser passada em caso de
bexigoma, situações em que não existe outra possibilidade e a sonda deve ser a menor possível
para não lesionar o canal e promover sangramento.

PRINCIPAIS CUIDADOS DE ENFERMAGEM PÓS-TROMBÓLISE

 Não utilizar antitrombóticos nas 24 horas após administração de Rt-PA

 Não realizar punção venosa ou arterial nas primeiras 24 horas
 Não passar sonda vesical até 30 mim após término do Rt-pa IV
 Evitar SNG, SNE ou vesical na primeiras 24 horas
 Encaminhar o paciente para TC de crânio após 24 horas da infusão
 Solicitar coleta de sangue entre 12-24 horas de hemoglobina, hematócrito, TP, TTPA para avaliação
terapêutica antitrombótica após 24 horas da infusão.
 Monitorar a PA:

 A cada 15 mim por 2 horas

 A cada 30 mim por 6 horas
 A cada hora por 18 horas

 Garantir manutenção da PAS <185 e PAD < 110 mmhg

 Uso de compressão pneumática ou meias compressivas nas primeiras 24 horas para prevenção
de tromboembolismo venoso
 Verificar a temperatura a cada 2 horas e glicemia de 6 em 6 horas
 Realizar escala de AVC – NIHS

 15/15 mim por 1 hora

 30/30 mim por 6 horas
 2/2 horas até completar 24 horas.
TROMBECTOMIA
A TROMBECTOMIA SÓ PODE SER UMA
Estará indicada nos indivíduos que tem oclusão da artéria OPÇÃO DE TRATAMENTO EM CASO DE
cerebral média ou carótida interna (circulação proximal e OCLUSÃO DE CIRCULAÇÃO ANTERIOR
anterior), nas primeiras 6 horas, desde que a TC esteja PROXIMAL DE:
permissiva (AVALIAÇÃO DA TC) ou janela estendida de
 ARTÉRIA CAROTIDA INTERNA
6 a 24 horas desde que o estudo do MISMET esteja  ARTÉRIA CEREBRAIS MEDIAS,
favorável. SEGUIMENTO M1
Na avaliação da RNM, observar duas sequências:

- DIFUSÃO
Se altera nos primeiros minutos

- FLAIR
Altera em até 4horas e meia
Se temos difusão alterada e flair normal, conseguimos dizer que o AVC tem menos que 4 horas e meia.

- MISMET (DIFERENÇA ENTRE FLER E DIFUSÃO),

Se existir podemos inferir que tem menos que 4 horas e meia).

BUSCAR CAUSAS – INVESTIGAÇÃO

Teve AVC, tratado com trombolítico ou não, deve- se investigar as causas e impedir ou diminuir a
chance de ocorrer um novo quadro. Existe uma sequência de exames realizados, direcionados para as
principais etiologias sendo eles:

 O estudo dos vasos cervicais (ANGIO TC, ANGIO RESSONÂNCIA, DOPPLER) buscam
identificar aterosclerose de vasos cervicais ou dissecção arterial.
 O estudo dos vasos intracranianos (ANGIO TC E ANGIO RESSONÂNCIA), diabetes e
dislipidemias, avaliam aterosclerose de pequenos vasos intracranianos
 ECO, CHAGAS E ECG identificam causas carioembólicas
  Outras causas vão depender do paciente, do que ele apresenta para investigar, especialmente se
fugir desses critérios comuns
Baseado nessa investigação temos as 5 principais causas de AVC definidas denominadas ASCOD.
Investigada e identificada a causa, temos condutas.

Grau de Estenose
< 50 % não intervir
50-69% (Na mulher não intervir e no Homem pode, de
preferência com endoarterectomia.

De 70 a 99 % abordar tanto com a endoarterectomia

como com stent. Se 100% não tem mais o que abordar.

Controle dos fatores de risco (PA alta, DM descontrolada, dislipidemia e tabagismos) e administrar
antiagregante

Se for uma fibrilação ou tiver um trombo intracavitário deve-antigoagular esse paciente

Outras causas vai depender do

Na dissecção, onde há uma formação de um lúmem diferente do habitual, onde o sangue se acumula e
acaba ocluindo a circulação o tratamento é com dupla antiagregação e não mais com anticoagulação
como se tinha antes.
TENDO CEFALÉIA E DÉFICIT PENSAR EM:

REFERENCIAS
ANDRADE L.C. Protocolo Gerenciado em Acidente Vascular Cerebral Isquêmico. ASSOCIAÇÃO
BENEFICENTE SÍRIA, 2018.
DATASUS. In: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obt10uf.def. Acesso em: 20/10/2022.
FIOROT J. J. A.; et al. Diretriz Assistencial Multidisciplinar de Abordagem ao Paciente com Acidente Vascular.
Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, 2018.
Ministério da Saúde/Datasus. Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS IBGE: base demográfica.
MIRANDA M. et al. Incidência de AVC no brasil e mundo. Sociedade Brasileira de AVC. 2022. Disponível em:
< https://avc.org.br/sobre-a-sbavc/numeros-do-avc-no-brasil-e-no-mundo/> Acesso em 10/10/2022.
PAWLOWSKI, Josiane, et al. Avaliação neuropsicológica breve de adultos pós-acidente vascular cerebral em
hemisfério esquerdo. Av. Psicol. Latinoam. [online]. 2013, vol. 31, n° 1, pp. 33-45. ISSN 1794-4724.
REIS M. L. PAGLIOLI R. e FILHO J. R. H. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DO ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO. Acta médica. Porto Alegre. v. 33, N. 1. Pag: 1-9. 2012. Disponível em:
<https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/03/881595/diagnostico-por-imagem-do-acidente-vascular
encefalico.pdf>. Acesso em 07/10/2022.