Imaginologia Internato I – Bárbara Prodossimo Fontoura

Aula 1 – anatomia neurológica

PRINCÍPIOS BÁSICOS DA TC

TC → tubo de RX que roda a pessoa mto rápido e faz fotografias helicoidais, sendo elas isométricas.

→ ESCALAS DE CINZA - unidades hounsfield

• metal, osso → branco

• partes moles → cinza
• gordura, ar → preto

ANATOMIA AXIAL DO CRÂNIO

→ geralmente, começa-se a avaliação de

baixo para cima, como se estivéssemos
olhando a partir dos pés do pcte

SISTEMATIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO DA TC DE
CRÂNIO

1. AVALIAÇÃO DAS ESTRUTURAS

ÓSSEAS
1. calota craniana
2. órbitas
3. mastoides
4. base do crânio
5. subcutâneo

→ sempre tentar localizar as suturas

cranianas, avaliar os seios, se as órbitas estão
em posição anatômica e se as mastoides estão aeradas

→ janela óssea → a exposição prioriza as estruturas ósseas

• a partir da região infra orbitária se constitui a TC

do crânio

2. AVALIAÇÃO DOS ESPAÇOS MENÍNGEOS

1. epidural
2. subdural - abaixo da dura
3. subaracnoide
→ sobre as meninges

• dura mater - é a + próxima da tábua interna; contém

grandes vasos sanguíneos e os seios venosos; envolve a
aracnoide
• aracnoide - separa a dura da pia
• pia mater: membrana vascularizada localizada mais
internamente; está em contato com o SNC e segue giros e
sulcos

→ características das coleções quando se distribuem nesses espaços

• lembrar: hematomas geralmente aparecem com uma coloração mais clara, pq o ferro do sangue possui uma
densidade mais elevada que o parênquima

3. AVALIAÇÃO DO ENCÉFALO - sempre de baixo para cima

→ primeiro plano

1.bulbo

2.hemisférios cerebelares

3.cisterna magna

4.basilar

5.seio esfenoidal

→ segundo plano

1.ponte

2.vermis cerebelar - nódulo

3.cisterna pré-pontina

4.pedúnculos cerebelares - comunica os hemisférios cerebelares com o bulbo

e a ponte

5.cisterna magna
→ terceiro plano - nível do IV ventrículo

primeiro identificamos o IV ventrículo, que está entre os hemisférios

cerebelares (Estrutura preta)

1.IV ventrículo

2.lobos temporais

3.ponte

4.artéria basilar

5.extensão da cisterna magna

6.pedúnculos cerebelares

#lembrar do sistema ventricular

o o IV ventrículo está junto ao

cerebelo. Pelo arqueduto, se
comunica com o III ventriculo.
Para conectar o IIIV com os VL,
tem o forame de monro.

→ quarto plano - acima do IV

ventrículo/plano do mesencéfalo

1.mesencéfalo

2.arqueduto mesencefálico - n aparece mto na TC

3.cisternas ambiens - entre o mesencéfalo e o cerebelo

4.lobos temporais

1. entre o LF e o LT tem a cerebral média

5.fissura inter-hemisférica - na linha média entre os 2 LF

6.lobos frontais

→ quinto plano - acima do plano do mesencéfalo

1.cisterna cerebelar superior 3. LT

2.III ventrículo 4.porção final do vermis cerebelar

 → planos supratentoriais

1.pineal 7.cápsula interna

hipodensa
2.plexo coroide
8.cápsula externa
3.LF
9.região talâmica
4.ínsulas - tálamo faz o
contorno do III
5.núcleos da base - caudado e lentiforme ventrículo

6.foice inter-hemisférica - entre os LF

sobe mais um pouco…

#lembrar da anatomia do corpo caloso:

sobe mais um pouco…

• n vê mais os lobos temporais

• áreas hipodensas - áreas de substância branca → quando chegam perto da cortical se tornam mais densas
lembrar

1. cisterna ângulo ponto cerebelar - cisternas sempre possuem líquido → SE AINDA VEJO CISTERNAS NA IMAGEM,
QUER DIZER QUE ESTAMOS NO PLANO INFRATENTORIAL
o são cisternas entre a ponte e o cerebelo

2. cisterna pré-pontina - na frente da ponte

3. seios
o o sagital é mostrado posteriormente, na linha sagital
o os transversos vão em direção lateral
o seios sigmoides descem e formam a veia jugular interna
4. anatomia vascular

5. ventrículos
o os laterais formam um x
o o III vai estar sempre junto aos tálamos
o o IV ventrículo está sempre anterior ao cerebelo
Aula 2 – doenças neurológicas → o crânio é o lugar do corpo menos radiossensível, pq não há mta
replicação celular, mas as córneas, órbitas e a tireoide são radiossensíveis e podem ser atingidas na TC de crânio

Indicações de TC

• alterações da escala de glasgow

• estado confusional agudo
• aparecimento súbito de cefaleia
• TCE grave ou que n vai ficar em acompanhamento
• sonolência persistente
• estado de mal epiléptico
• pós epiléptico com diminuição do nível de consciência ou com déficit focal
• lesão hipóxica cerebral/pós PCR

Principais doenças de importância neurocirúrgica e clínica - o que procuraremos, principalmente:

• hemorragias cerebrais
• lesão axonal difusa
• AVCs
• edema cerebral
• tumores
• hidrocefalia
• TCE

SEQUÊNCIA ABCDEF → orienta médicos a avaliar a TC de crânio

A- ATTENUATION - Avaliação da diferença de atenuação das substâncias branca e cinzenta, e das diferentes densidades
do parênquima cerebral, procurando sinais de edema cerebral.

• córtex - mais densa

• subcortical - mais hipodensa, pq tem mais mielina/gordura

O grau de atenuação é expresso em UH e variam de -1.000UH ar até 3.000UH osso.

Na TC de crânio, a atenuação varia de acordo com o conteúdo mielínico/gordura de cada espaço.

• O LCR tem valor parecido com o da água e por isso é PRETO

• O edema se mostra menos denso/mais escuro que a gordura adjacente
• A diferença de atenuação entre os tecidos pode sugerir evento isquêmico, edema ou massas
o AIT - sintomas neurológicos duram menos de 24h e n aparecem em exames radiológicos

B- BLOOD - Avaliação da existência de sangramento em

parênquima, cisternas e ventrículos, bem como a reação
causada pela presença desse sangue, como desvio da linha
média. Tb temos que determinar a natureza do sangramento
- intraparenquimatoso, extra ou subdural →
C- CAVITIES - Avaliação das cavidades cranianas - avaliar herniações,
dilatações e obstruções!

• ventrículos
• cisternas - apagamento das cisternas quer dizer herniações
o são melhor vistas na RM
• sulcos
• fissuras

D- DILATATION - Avaliação de dilatação de ventrículos e cisternas,

como complicações pós-op ou doenças.

Pesquisar hidrocefalia!!

• lembrar que podemos ter hidrocefalia em pctes com PIC normal, no caso de idosos, por ex..
• hidrocefalia ex-vacuo - dilatação compensatória do sistema ventricular por redução volumétrica do parênquima

Como ver hidrocefalia?

• alargamento dos recessos do III ventrículo

• dilatação dos cornos temporais dos ventrículos laterais - cornos aparecem
arrendondados quando tem hidrocefalia
• edema intersticial dos tecidos
• apagamento dos sulcos corticais

Critérios tomográficos para dx de hidrocefalia

• alargamento do sistema ventricular

• índice de Evans - distância entre os cornos anteriores dos ventrículos laterais no plano axial; índice Caloso septal -
distância entre os cornos anteriores dos ventrículos laterais no plano coronal

E- EXTERIOR - Avaliação da tábua óssea e tecido sc. A reconstrução da TC pode favorecer a avaliação da calota craniana,
assim como o uso da janela óssea. As fraturas desalinhadas são vistas mais facilmente do que as sem desalinhamento.

F- FISHER SCALE - Avaliação da hemorragia subaracnoidea pela escala. É um preditor de vasoespasmo - toda vez que
há um sangramento encefálico, há um edema adjacente compensatório e ele pode ser graduado pela escala de fisher

Na imagem do meio, vemos conteúdo hiperdenso entre os

sulcos e giros corticais

Na imagem da direita, vemos conteúdo hiperdenso junto à

foice interhemisférica, demonstrando sangramento.

Há perda da diferenciação corticocortical nos 2 hemisférios.

Há colapso do sistema ventricular.

G- GHOSTS, DRAINS AND ARTIFACTS - Artefatos podem aparecer por mau funcionamento do aparelho, mau
posicionamento do pcte, ou, até mesmo, estruturas que dificultem a TC, como metais.

Achados importantes da TC:

AVCi

→ a ACM é a mais comprometida - sinais

• hiperdensidade da ACM
• hipoatenuação no trajeto da ACM
• apagamento do núcleo lentiforme - PRIMEIRO SINAL DE EDEMA
• apagamento do sulcamento cortical - SINAL INICIAL DE EDEMA
• hipoatenuação focal do parênquima
• obscurescimento da fissura sylviana
• perda da diferenciação cinza/branco nos núcleos da base

#os 3 últimos são sinais clássicos do surgimento de edema

1. Entre 12-24h começa a ter alterações na diferenciação da substância branca/cinzenta

2. Após 24h até 7d há hipodensidade de distribuição vascular - edema citotóxico

3. Transformação hemorrágica pode ocorrer entre 2 e 4 dias - área isquêmica pode sangrar
 4. Tardiamente, encefalomalácia - perda do volume do parênquima encefálico → parênquima atrofia e há dilatação
compensatória do sistema ventricular.

AVCh - 15% dos AVCs e c mortalidade de 50% em 48h

Geralmente, as áreas de sangramento são próximas aos núcleos da base/região talâmica. O pcte com AVCh tem um quadro
clínico subitamente alterado, com uma coleção hiperdensa à TC. Diferentemente da hemorragia intraparenquimatosa, a
hemorragia subaracnoidea vai ser mais periférica e segue sulcos e giros.
Hemorragia subaracnóidea - Mais comum em mulheres, por volta dos 50a; 12% morrem antes de chegarem ao hosp e
50% morrem em 6 meses, sendo que 33-66% sobrevivem com déficit neurológico. Geralmente decorre de ruptura
aneurismática (75%) ou MAV (25%) - vazam sangue para o espaço subaracnoide.

• tb podem decorrer de dissecção de artéria cerebral, coagulopatia, neoplasia, trauma…

Na TC, ela segue o contorno dos giros e sulcos corticais. A TC tem sensibilidade para dx de HSA nas primeiras 12 horas e vai
caindo com o tempo, pq o sangue vai sendo reabsorvido.

Hemorragia subdural - Hemorragia entre a dura e as membranas aracnoides por ruptura das veias que drenam a
superfície do cérebro para os seios durais, mas podem ocorrer por ruptura arterial. alguns pctes possuem HSD crônica, como
idosos e alcóolatras…

À TC, a HSD se apresenta de forma convexa/banana, podendo ser interhemisferico ou parafalcino e de aspecto lenticular. Na
imagem abaixo, vemos um HSD frontoparietal que se estende até a foice interhemisférica. O HSD ocupa espaço e acaba
ocasionando o colapso das estruturas e desviando a linha média.

Hematoma extradural/epidural - Acúmulo de sangue no espaço entre a calota craniana e a dura. O principal mecanismo
de lesão é o trauma contuso na região temporoparietal, com fratura do crânio associada à ruptura da a. meníngea média.

À TC, aparece de forma biconvexa/maçã e pode ter efeito de massa e causar herniação/edema
Lesão axonal difusa

Lesão traumática importante - ocorre quando as fibras da substância branca se rompem por força
de cisalhamento de aceleração e desaceleração e causam sangramento na área em que se rompem.
Geralmente ocorrem na área córtico-subcortical.

Achados na TC → a TC tem baixa sensibilidade!! - ou seja, se vimos uma, é pq há mto mais ao redor
dela

• pode ser normal ou ter lesões hemorrágicas puntiformes ao longo da junção subcortical do
córtex e na substância cinzenta.

Aula 3 – vias biliares e pâncreas

VIAS BILIARES

ULTRASSOM

• é o método mais sensível para avaliação da vesícula biliar

• vantagens: avalia a presença de inflamação, cálculos, pólipos e lesões neoplásicas de VB
• limitações: para avaliação do ducto cístico, colédoco e via biliar intra hepática
o tb nao diferencia os tecidos de forma adequada, tem interposições gasosas que dificultam o método

US PARA VIAS BILIARES

• 6-8h de jejum e com transdutor de baixa frequência

• conseguimos ver o corpo, fundo, infundíbulo, ducto cístico (às vezes) e a
parede da vesícula
• anatomia da VB no US: a VB está sempre colada no 5º segmento
hepático, é quase cilíndrica e tem paredes finas, regulares e ecogênicas,
com conteúdo anecoico dentro; mede 10x4cm
o são bem aparentes quando dilatadas - eventualmente, até a
intra-hepática pode ser visualizada quando dilatada
o as paredes são finas!! - se medir >4mm de espessura,
consideramos espessada

PATOLOGIAS DA VB

• anomalias congênitas, espessamento parietal, colecistite, coledocolitíase, bile espessa, pólipo, neoplasias,
adenomiomatose, varizes
o colelitíase – tem sombra acústica posterior
 o lama biliar - bile espessa ou microlitíase → jejum prolongado, NPT

o pólipos - lesões vegetantes raramente sintomáticas → podem ser

verdadeiros (adenoma ou adenocarcinoma) ou pseudopólipos (colesterol,
inflamatórios, adenomiomatose → mais frequentes)
▪ A conduta deve ser sempre acompanhamento, pq um adenoma
pode virar um adenocarcinoma; ou, até mesmo, pode ser
necessário fazer colecistectomia

o neoplasia - massa polipoide intraluminal >2cm + espessamento parietal irregular que pode invadir estruturas
adjacentes → precisa de melhor avaliação com RM e TC → maioria dos pctes é diagnosticado no estágio T4

o colecistite - diâmetro transverso >4cm (colecistite aguda)/parede >4mm (colecistite crônica) → pode ser ou
não por cálculo

COLANGIOGRAFIA

• exame realizado pela introdução de

contraste iodado nas vias biliares -
PADRÃO OURO NA AVALIAÇÃO DAS
VIAS BILIARES → pode ser feito por via
transparietohepática, transcística e via
retrógrada (invasivo) → é um exame de
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA
o por via retrógrada pode
causar pancreatite, quando
por transparietohepática
pode causar colangite
• sensibilidade de 97% e especificidade de
99%
• vantagens: consegue mostrar a árvore
biliar e a presença de variações
 anatômicas; indicado para pesquisa de obstrução das vias biliares por suspeita de neoplasia
o a retrógrada/CPRE é a única que mostra o ducto pancreático principal e a papila duodenal; a CPRE pode ser
indicada p tto de coledocolitíase e estenose da papila duodenal

AVALIAÇÃO DA COLANGIOGRAFIA

• revisar anatomia, medir colédoco, procurar falhas de enchimento, pesquisar estenoses, avaliar opacificação do
duodeno e avaliar o ducto pancreático quando possível (CPRE)
o colédoco deve medir ≤6mm ou ≤10mm em colecistectomizados

COLANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA

• método baseado na intensidade do sinal do líquido (T2), não usa

contraste e é indicado para avaliação não invasiva das vias biliares → S
84% e E de 96% → acurácia elevada
o o que são as ponderações T1 e T2 na RM?
▪ T1 = tempo de eco curto/tempo de repetição
curto/sinal da água = preto
▪ valoriza a gordura - a gordura fica branca
▪ T2 = tempo de eco longo/tempo de repetição
longo/sinal da água = branco
▪ valoriza o líquido e a gordura fica preta →
bom pra avaliar as vias biliares e “apagar” as
estruturas adjacentes

COLANGIORM NAS VIAS BILIARES

• 4h e jejum com tempo de exame de +-40 min

• faz aquisições específicas para as vias biliares e complementares conforme suspeita clínica (avalia estruturas
adjacentes, como fígado, baço, pâncreas, adrenais e cadeias linfonodais do abdome superior)
• indicações: avaliação de coledocolitíase, variantes anatômicas, colangites, neoplasias primárias das vias biliares

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

• S <40% para avaliação das vias biliares → cálculos geralmente não aparecem
na TC, mas pode mostrar dilatação das vias biliares e sinais inflamatórios na
vesícula biliar e nas vias biliares
• é usada como alternativa p pctes com CI aos outros métodos
DIAGRAMA DE AVALIAÇÃO DAS VIAS BILIARES

OUTRAS INFOS

Causas de dilatação das vias biliares: coledocolitíase, estenoses pós op, colangite, neoplasias…

→ COLEDOCOLITÍASE

→ COLANGITE INFECCIOSA - o dx é clínico (alteração da PCR, naúseas, dor abdominal, alteração dos labs)

• US: discreta dilatação e aumento da ecogenicidade das vias biliares → não é o exame ideal
• TC e RM: realce heterogêneo do fígado na fase arterial do exame (1º achado suspeito na colangite), impregnação tardia
das vias biliares e aerobilia
 o pode ser o primeiro exame
• colangiografia: retardo no esvaziamento do contraste nas vias biliares

→ COLANGITE ESCLEROSANTE

• pode ser primária (DII) ou secundária (infecções, pós op, litíase)

• na imagem, procuraremos áreas de dilatação e estreitamento da via biliar hepática e periférica

→ COLANGIOCARCINOMA

• TC tem 40% se sensibilidade

• lesões de pequenas dimensões com sinais radiológicos indiretos, como atrofia de lobo ou segmento hepático ou dilatação
da via biliar
o o padrão de estreitamento é fusiforme/em ponta de lápis - quando é por cálculo, é mais abrupto/em cálice de
taça
• pode ser intra ou extra-hepático e o dx é tardio

• classificação de comprometimento → colangioRM → Bismuth – n vo decora isso

PÂNCREAS - poucos métodos diagnósticos são bons

RX - só é visto quando o pâncreas tiver calcificações (pancreatite crônica) ou ateromatose da artéria esplênica

ULTRASSOM
 • acurácia de 50-70% → é adequado para identificar obstrução de vias biliares como sinal indireto de lesão nas vias
biliares
• bom para rastreio, mas pode perder mtos diagnósticos quando a lesão for pequena

TOMOGRAFIA

• S 90% e E 99% para identificação de massas sólidas no pâncreas → em

lesões <2cm a sensibilidade diminui, já que as neoplasias pancreáticas são
isodensas ao parênquima adjacente
• limitação: avaliação de massas císticas (melhor RM, colangioRM ou US
endoscópico)
• vantagens: avaliação de inflamação e tumores; orientação cirúrgica →
vasos comprometidos
o o exame pode ser feito com aquisição específica para avaliação
do pâncreas → serve para captar o pâncreas cheio de contraste
após 50s da injeção do contraste

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

• 2º método de escolha p screening de neoplasia pancreática

• vantagens: sensibilidade elevada para massas <2cm e cistos
• limitações: avaliação de pancreatite

AVALIAÇÃO DE PANCREATITE

• causas: cálculos, álcool, idiopático, mecânica, metabólica, drogas

• leve: 70-80%/edematosa
• severa: necrose
• dx: clínico
o imagem: serve para avaliarmos pcte que suspeitamos que estejam
com pancreatite necrohemorrágica (alteração laboratorial,
alteração do quadro clínico e 48-72h após o início dos sintomas);
identifica a etiologia
 ▪ TC quando dúvida dx, p detectar complicações, p pctes que n melhoraram em 72h com tto
conservador, p pctes que tiveram piora clínica significativa
• complicações: necrose, coleções/pseudocistos, pseudoaneurismas, trombose venosa
• graduação da gravidade

→ PANCREATITE FOCAL - jovens, alcoolistas com crises de pancreatite que desenvolve uma massa, de dificil diferenciação do
adenoca

→ PANCREATITE CRÔNICA - tem calcificações, atrofica focal ou difusa, dilatação ductal irregular

ADENOCA PANCREÁTICO

• +60; homens
• quadro clínico: dor abdominal, icterícia, inapetência
• screening com TC: nao existe → só faz quem tem lesão precursora ou história genética
o é mto difícil diagnosticar quando a massa ainda está dentro do pâncreas
o necrose pancreática tb aparece como área de menor impregnação
Aula 4 – discussão de casos de radiologia abdominal
FASES DA TC DE ABDOME:

Caso 1: pcte masculino, 63 anos, dor no flanco esquerdo irradiada para a bolsa escrotal,
referindo náuseas e vômitos associados

• ao exame: abdome flexível, PPD + no flanco esquerdo e PA 180x100

hipóteses: diverticulite, hernia inguinal, nefrolitíase, pielonefrite, apendicite, infarto renal, psoíte

conduta

• analgesia
• labs: hemograma, EQU
• imagem: US e RX 1º e dps TC sem contraste ou urografia excretora
o US = boa sensibilidade e tb serve para avaliar outras patologias no diagnóstico diferencial
▪ achados: dilatação da pelve e dos cálices renais indicam cálculos obstrutivos - mais comum; tb pode
aparecer imagem hiperecogênica com reforço acústico posterior localizada no ureter (dx definitivo)

→ sombra acústica posterior → cálculos urinários na primeira foto hidronefrose em rim esquerdo na foto da direita

o RX de abdome agudo = avalia pneumoperitônio, obstrução intestinal, mas nesse caso ajudaria pouco, já que tem acurácia
baixa para detectar cálculos urinários
 o TC SEM CONTRASTE = padrão ouro para detectar urolitíase → permite estimar a densidade do cálculo e
suspeitar do que ele é composto; tb ajuda a localizar

o se tiver mto cálcio - geralmente n responde a tto com litotripsia

o densidade >900: se atribui à presença de oxalato de cálcio

Caso 2: pcte masculino, com dor abdominal em flancos, acentuada à esquerda; refere urolitíase
no passado

• exame comum de urina: hematúria ++, nitritos e sedimentos negativos

hipóteses: ureterolitíase

avaliação: RX e TC sem contraste

Caso 3: pcte masculino, tabagista, RM para avaliação de perda de função renal; assintomático,
US demonstrando hidronefrose à direita, + labs c hematúria e proteinúria

• hidronefrose: cortical do rim se afila por conta de uma obstrução ureteral persistente

hipóteses: obstrução ureteral não litiásica: neoplasia, compressão por bridas

suspeita principal: Neo primária do trato urinário → não vemos outros ca

• Carcinoma de células transicionais: neo primária + comum do trato urinário; pode cursar com comprometimento da
função renal e, até esse ponto, os pacientes podem ser assintomáticos - o local mais comum é na bexiga
 o aspectos por imagem
▪ US: sugere o dx, mas nao confirma
▪ TC: pode não identificar lesões pequenas, mas vê espessamento focal dos tecidos moles do ureter,
assim como hidronefrose
▪ a uroTC é o padrão ouro para dx e estadiamento → tem equivalência diagnóstica
semelhante à uroRM
▪ uroRM tb pode ser feita e nesse caso foi pedida pq o pcte tem insuficiência renal e o contraste
iodado é nefrotóxico

Caso 4: pcte 43 anos, feminina, usuária de ACO, referindo dor epigástrica com irradiação para
o dorso, N/V há 48h

• exame físico: abdome distendido, RHA +, desconforto à palpação dos flancos, Tax 37,5º
• labs: amilase 850, lipase 400, AST 680, ASP 350

hipóteses: pancreatite aguda, úlcera duodenal perfurada, coledocolitíase diagnósticas

• lembrar: a causa mais frequente de pancreatite aguda é a litíase biliar, portanto, deve ser pesquisada

avaliação

• RX - sinal da alça sentinela - toda vez que tiver processo inflamatório na cav abdominal há dilatação da alça adjacente

• US

• TC
PANCREATITE

→ avaliação do retroperitônio: sempre avaliar as fáscias retroperitoneais → se elas forem visíveis, pensamos em pancreatite

→ classificação da pancreatite: intersticial (leve) X necrosante (severa)

• intersticial: circulação peripancreática se mantém intacta e a glândula se realça uniformemente

• necrosante: disfunção aguda da microcirculação, com áreas sem realce de tecido desvitalizado

→ RX: tem sinais indiretos (apagamento das margens do psoas, maior densidade dos tecidos moles epigástricos, calcificação
peripancreática e na topografia das vias biliares, derrame pleural), tb pode mostrar alça sentinela, ar no duodeno e sinal do
cut off

→ US: tem papel importante no dd de outras causas de AA - pode demonstrar infiltrado inflamatório perivascular envolvendo
o sistema venoso espleno-portal e outros processos inflamatórios

• US pode ser normal ou pode mostrar pâncreas hipoecoico (edema), coleções peripancreáticas, ascite, cálculos nas
vias biliares, followup de pseudocistos e detecção de pequenos aneurismas
• US >>>TC no quesito de ver cálculos biliares e identificar a causa da pancreatite

→ TC com contraste: escolha para avaliação, dx, estadiamento e seguimento; avalia o retroperitônio e pode ser usada como
indicador do prognóstico

• pode ter dissociação clínicoradiológica

• sinais de pancreatite aguda - alargamento e aumento focal do pâncreas, alterações no contorno da glândula,
espessamento da gordura adjacente, coleções líquidas intra e retroperitoneais, áreas com menor impregnação
parenquimatosa/necrose

→ RM: indicada p pctes que não podem se expor à radiação (intolerância ao contraste iodado, p avaliação das vias biliares e
na suspeita de malformações pancreáticas)

Caso 5: pcte, feminino, 23 anos, com dor em flanco direito e febre há 48h

• exame físico: sinal de giordano + à direita

• labs: leucocitose 22 mil leucócitos com predomínio de bastões
• exame de urina: nitritos +

hipótese principal: pielonefrite - O DX É CLÍNICO

avaliação - métodos de imagem confirmam a hipótese clínica, fazem dd e avaliam causas e complicações da patologia

• RX - contribui pouco p dx de pielonefrite, mas pode ajudar na detecção de urolitíase

• US - n é mto sensível para pielonefrite, mas ajuda a ver complicações (abscesso, hidronefrose, ureterolitíase)
 • TC - edema no rim afetado, hipoatenuação focal, efeito expansivo, espessamento da fáscia renal e nefrograma
estriado (aquisição tardia) podem ser mostrados na TC |

Caso 6: pcte masculino, 57a, assintomático, com US de rotina mostrando cisto renal complexo
à esquerda

avaliação complementar ao US: TC

hipótese: cisto renal categoria IV por ter componente sólido impregnado pelo contraste
classificação dos cistos renais - BOSNIAK - validada p TC e RM – III e IV = indicação cirúrgica

Conduta: cirurgia -> AP da peça cirúrgica: confirmação da neo de células claras

Caso 7: pcte masculino, 46 anos, com fraqueza

→ tumoração no terço inferior do rim direito com progressão pela veia cava inferior → algumas neoplasias renais possuem
tropismo pela veia cava

hipótese: neoplasia renal

• neoplasias renais: o tipo de células claras é o + frequente

o dd com lesões benignas renais, como angiomiolipoma e oncocitoma
o como é uma lesão sólida, NÃO ENTRA NOS CRITÉRIOS DE BOSNIAK
o TC e RM são métodos de escolha p avaliação dessas lesões → o PET-CT pode confundir, já que devido ao
fato de os rins terem intensa atividade metabólica, a lesão pode nem se diferenciar do parênquima

Caso 8: pcte masculino, 74 anos, com DM, HAS e não tabagista; refere dor abdominal
acentuada há 2 semanas e perda de peso de 11kg nos últimos 2 dias

• labs: elevação de ggt, FA, amilase e lipase; leucograma sem alterações

• exame de imagem para avaliação: US de abdome superior e RX
hipótese: pancreatite aguda por colelitíase?

conduta

1. internação + atb + hidratação endovenosa + NPO

2. após 48h, novo labs: piora do leucograma e apresentou pico febril
3. TC - mostra líquido circundando o parênquima hepático, sem sinais de necrose

o avaliação pelo score de balthazar

Caso 9: pcte masculino, com HAS e tabagismo prévio, com aumento do PSA

• exame de TR: área nodular, mal delimitada na projeção da base da próstata

• RM para avaliação: área nodular com aumento da celularidade

hipótese: neoplasia prostática - PI-RADS 4

biópsia: neo prostática gleason 7 (3+4)

classificação PIRADS

1. normal
2. lesões benignas
3. lesões intederminadas
4. provável neo
5. neoplásica
Aula 5 - avaliação hepática

DOENÇAS HEPÁTICAS DIFUSAS

ESTEATOSE HEPÁTICA
acúmulo de lipídio nos hepatócitos, sobretudo TG, em mais de 5% do peso do fígado, podendo ser causada por álcool,
hepatite C e esteatoses não alcóolicas
diagnóstico

• US: sensível p infiltração >10%, mas tem especificidade baixa (ou seja, não confirma, mas sugere)
o faz análise qualitativa, vê a ecogenicidade do fígado (q é superior ao baço e rim direito, normalmente)

→ MÉTODO DE ESCOLHA PARA DX DE ESTEATOSE

• TC: sensível para esteatose moderada e acentuada

• RM: tem 3 métodos de avaliação qualitativa e quantitativa; estima o grau

o a RM feita é com a técnica em gradiente T1 em fase e fora da fase
▪ RM com técnica específica
• para quantificação de gordura hepática: calcula % de gordura no fígado
• de perfil hepático: quantificação de ferro + gordura + elastografia por RM
o mostra suscetibilidade do conteúdo lipídico → gordura intracitoplasmática perde sinal e o conteúdo lipídico
fica preto na imagem
o pode ser indicada p estimar o grau de esteatose - quantificação pós tto

SOBRECARGA DE FERRO HEPÁTICO - depósito de ferro intrahepático q predispõe à cirrose e pode ser causada por
hemocromatose (doença que acumula ferro) e hemossiderese (transfusões de repetição)

→ HEMOCROMATOSE - hereditário

• diagnóstico
o US: fígado menos ecogênico; método pouco sensível
o TC: >densidade hepática (>70UH)
o RM de abdome superior: tem baixa sensibilidade - fígado tem sinal elevado nas sequências em T1 e baixo
sinal nas sequências pesadas T2
o RM p quantificar ferro hepático: S e E elevadas
o Bx hepática: padrão ouro
CIRROSE HEPÁTICA - é a evolução da esteatose e pode ser causada por inflamação crônica e alcoolismo; é caracterizada
por uma fibrose, que compromete o parênquima e as funções hepáticas

diagnóstico

• dx inicial de fibrose parenquimatosa: elastografia → mede a elasticidade dos tecidos e pode ser feita por US, fibroscan,
RM

• US: pode mostrar nodularidades superficiais → S e E altas

• TC: é pouco sensível nas fases precoces da cirrose, mas pode mostrar achados sugestivos, como nodularidades
superficiais e parenquimatosas, nódulos de regeneração, nódulos sideróticos, aumento das dimensões do lobo
hepático esquerdo e alterações perfusionais

aumento do lobo hepático esquerdo + aumento do

segmento I + lobulação no contorno hepático; ascite
circundando o fígado; densidade > que a do baço,
sugerindo hemocromatose ou hemossiderose

HEPATITE AGUDA - pode ser causada por HCA, HCV, HCB, medicamentos, infecções virais (HIV, CMV)

diagnóstico é por labs

avaliação por métodos de imagem

• US: afasta outros dx, como doenças biliares

• TC pode ser feita tb
• achados: hepatomegalia, edema periportal e espessamento das paredes da vesícula biliar

DOENÇAS VASCULARES HEPÁTICAS

HIPERTENSÃO PORTAL

pré-hepática: trombose venosa, compressão extrínseca da veia porta, estenose portal congênita
sinusoidal: cirrose, esquistossomose

pós-hepática: budd-chiari, ICC

diagnóstico

• US: aumento do calibre da veia porta > 12mm; fluxo reverso (patognomônico), recanalização do trajeto da veia
paraumbilical (patognomônico), veias colaterais dilatadas, esplenomegalia
• TC e RM: dilatação da VP, dilatação da veia gástrica E, varizes esofágicas, esplenomegalia, sist vascular periférico
proeminente, ascite

DOENÇAS HEPÁTICAS FOCAIS - cistos, nódulos, HCC

SOBRE OS MÉTODOS DE IMAGEM NESSES CASOS…

US - É um bom método de TRIAGEM (> sensibilidade), mas não confirma (especificidade entre
32-60% = baixa)

TC - É o 1º passo pra caracterizar nódulos hepáticos

• tem aquisição trifásica e faz análise da impregnação

• acurácia de 37% na caracterização de nódulos <1cm
• a densidade hepática é <40UH → sempre devemos comparar com a densidade
do baço (q deve ser igual)

RM - Tem o melhor contraste tecidual e diferencia o conteúdo das lesões (gordura, sangue,
água, ferro, manganês)

• tem aquisição trifásica e analisa nas fases sem contraste, fase arterial, fase portal, fase de equilíbrio e fase tardia
• RM com contraste hepatoespecífico: o contraste é fagocitado pelas céls de Kupfer e, por isso, lesões que não possuam
conteúdo hepático não impregnam pelo contraste; aumenta a sensibilidade do método e ajuda no dx de lesões <1cm
o indicações: avaliação de mtx hepática de HCC e diferenciação de adenomas e áreas de hiperplasia nodular
focal
CISTOS HEPÁTICOS

• avaliação por imagem

o US: imagem arredondada anecoica
o TC: imagem arredondada, hipodensa, líquida, sem impregnação pelo contraste
o RM: imagem arredondada, líquida, sem impregnação, alto sinal em T2 e baixo sinal em T1

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

• 2ª lesão nodular SÓLIDA + comum no fígado e 8x mais comum em

mulheres
• são múltiplas em 20% dos casos e podem ser associadas a
hemangiomas (síndrome da HNF)
• dd: adenoma
• avaliação por imagem
o US: lesão hiperecogênica bem delimitada
o TC: lesão nodular com realce arterial
o RM: lesão com cicatriz hiperintensa em T2
▪ RM c contraste hepatoespecífico: padrão ouro → aparece como uma laranja (cicatriz central)

ADENOMA HEPÁTICO

tem forte associação com o uso de ACO e esteroides androgênicos, mas tb pode ser
espontâneo e associado a doenças metabólicas, como doenças de depósito de glicogênio,
DM e talassemia

• são múltiplos em 21% dos casos e podem estar associados a neoplasias malignas
• em alguns casos, pode ser indistinguível do HCC
• avaliação por imagem
o US: exame que detecta, mas não caracteriza os nódulos
o TC: nódulo com intensa impregnação arterial
o RM c contraste hepatoespecífico: diferencia adenomas de HNF → adenomas
não têm realce pelo meio de contraste na fase hepatobiliar, pq n tem células
de kupfer

HEMANGIOMA

São as lesões sólidas hepáticas mais frequentes

• avaliação por imagem → o ideal é ter exames com sequências vasculares, p comprovar o padrão de impregnação
o US: lesões HIPERecogênicas
o TC: realce nodular e descontínuo na fase venosa
o RM: lesão HIPERintensa em T2

*controle radiológico da lesão se >5cm -> tem que fazer exame contrastado
DOENÇA METASTÁTICA HEPÁTICA

é mto mais comum que doença primária! A RM tem como uma das principais indicações o descarte de mtx do abdome
superior e diferencia bem as lesões benignas e malignas.

Metástases hipovasculares: tumores hipervasculares com necrose, adenoca mucinosos

• lesões nodulares com contornos irregulares e realce periférico precoce (o contraste não impregna centralmente e aí
fica em aspecto de alvo)

Metástases hipervasculares: neo renal, tu neuroendócrino, melanoma, GIST

• washout característico
• dx diferencial com hemangioma

HEPATOCARCINOMA - Tem associação com cirrose e hepatopatia, geralmente

Padrão nodular: pode ser vista na US como lesão hiperecogênica, mas incaracterística; em exame contrastado se manifesta
como lesão hipervascular com clareamento pelo meio de contraste realce bem delimitado na cápsula.

Padrão infiltrativo: geralmente aparece em pctes cirróticos, com labs alterados - nesses, a TC pode ser incongruente com a clínica (TC n
mostra e clínica é ruim), aí fazemos RM e vemos uma lesão sem definição de contornos, com impregnação arterial e lavagem do contraste
Protocolo Li-Rads: quando Li-rads V = ctz de HCC (>2cm/realce arterial e clareamento da impregnação) = tto direto

LEMBRANÇAS DA AULA

• doenças de depósito: esteatose, hemocromatose → RM de método quantitativo é equivalente à bx

• cirrose: dx pode ser feito por US, TC e RM nas fases tardias
• elastografia: pesquisa de fibrose inicial → precede as alterações morfológicas
• lesões hepáticas focais
o US identifica TC/RM caracterizam
o cistos e hemangiomas não necessitam de seguimento* porém depende (Tamanho, FR…)*
o HNF se confirmada por RM com contraste hepatoespecífico n precisa seguimento
o adenoma TEM potencial de MALIGNIZAÇÃO
o lesões mtx precisam ser analisadas com TC e RM
o HCC sempre deve ser considerado em pctes com FR → utilizar LI-RADS p avaliação e seguimento

Aula 6 – trauma abdominal

RX DE TÓRAX E ABDOME

tem achados limitados - desnecessário, geralmente; só é indicado p avaliação de corpo estranho e pneumoperitônio

US
 • importante na avaliação do trauma abdominal fechado → avalia se há líquido livre na cavidade e no pericárdio
• tem baixa acurácia no dx de lesão de alça intestinal ou de retroperitônio
• FAST - pesquisa líquido intraperitoneal e pericárdico
o desvantagens: baixa sensibilidade e ser operador-dependente
o focos: saco pericárdico, espaço hepatorrenal, espaço esplenorrenal, janela suprapúbica

• E-FAST: tb avalia as bases torácicas direita e esquerda e ápices, pesquisando derrame pleural e pneumotórax

TC

• feita, geralmente, em traumas de

alta cinemática, em que o pcte está
estável
• vantagens: avaliação de lesões intra
abdominais → usualmente usa
contraste EV; estruturas ósseas,
pesquisa pneumo e hemoperitônio
• desvantagens: não avalia mto bem
lesões diafragmáticas e pequenas
perfurações de alça intestinal

PESQUISA DE HEMOPERITÔNIO

• no US e na TC aparece como
anecoico → na TC, pode ser mais discreto, parecendo uma faixa anecoica separando o fígado do rim/baço do
rim/diafragma do baço
• na pelve, o líquido livre aparece lateral à bexiga ou no recesso uterino na mulher
• se ficarmos em dúvida se o líquido que estamos vendo é sangue, ascite, urina, bile ou conteúdo intestinal, podemos
fazer a medição da atenuação do líquido → hemoperitônio mede >30UH
PESQUISA DE PNEUMOPERITÔNIO

• pode ser visto no RX, como conteúdo gasoso infradiafragmático. Na TC, usamos a janela de pulmão ou janela óssea
e sempre temos que avaliar as paredes das alças e as hemicúpulas

PESQUISA DE LESÕES VISCERAIS

LESÕES TRAUMÁTICAS HEPÁTICAS E ESPLÊNICAS

• TC é o principal exame pra análise

o lacerações = áreas hipodensas de menor densidade
o hematomas subcapsulares = fluidos hipodensos adjacentes ao baço e ao fígado
o hemorragia ativa = fluido hipertenso que aumenta na aquisição tardia e n está na fase pré-contraste
• importante: avaliar o baço na fase venosa qnd sua impregnação é homogênea

→ LESÕES HEPÁTICAS - a maioria das lesões se associa a outros órgãos; frequentemente comprometem ramos portais

• labs: elevação das transaminases tem S e E mto altas p identificação!!

• lacerações posteriores e de área nua: hematoma retroperitoneal, hemorragia adrenal e lesão diafragmática podem
ocorrer
• lesões biliares podem ocorrer - temos que graduar

→ LESÕES ESPLÊNICAS - causa mais frequente de hemoperitônio no trauma abdominal pq é mto vascularizado → pode ter
laceração, hematoma, pseudoaneurisma, sangramento ativo, avulsão e desvascularização
TRAUMA RENAL

• 10% das lesões traumáticas abdominais envolvem os rins

• o tto é preferencialmente conservador

→ LESÕES GRAU I: contusões redondas ou ovoides, mal delimitadas, com menor realce e
nefrograma atrasado ou persistente em comparação ao rim normal.

• na fase excretora do contraste, n deve haver nenhuma mudança, pq o sistema

coletor n se envolve.
• outros possíveis achados: hematoma subcapsular (lesão hipodensa que achada a cápsula renal), pequenos infartos
corticais (pequena hipodensidade em cunha, bem definidos), hematoma perinéfrico limitado

→ LESÕES GRAU II E III: incluem hematomas perinéfricos não expansivos, confinados ao retroperitônio e lacerações corticais
superficiais c profundidade <1cm (II) ou >1cm (III), sem comprometimento do sist coletor.

→ LESÕES GRAU IV: inclui lacerações corticomedulares até o sistema coletor e lesões na artéria e veia renais com hemorragia
contida, infartos segmentares causados por dissecção de trombose ou laceração das artérias segmentares

• o extravasamento urinário n é indicação de dx necessariamente - 80% dos casos se resolve sem intervenção
LESÕES MESENTÉRICAS E DE ALÇAS - o dx tardio pode aumentar mto a morbimortalidade dessa situação,
geralmente por causa de hemorragia ou peritonite.

mecanismos que podem causar essas lesões: força direta, cisalhamento entre as porções fixas e móveis do TGI e aumento
repentino na pressão intraluminal

• locais mais comuns de lesão: sigmoide e ceco

• na TC: hematoma intramural, especialmente no cólon transverso, avulsão do mesentério, espessamento total e
desvascularização
• achados específicos: descontinuidade da parede, material de contraste ou conteúdo fecal na cav peritoneal
o pneumoperitônio tende a se acumular em locais + profundos da parede abdominal anterior e tb no
mesentério ou veias mesentéricas e veia porta
• achados inespecíficos/suspeitos: espessamento da parede intestinal, focos mesentéricos de líquido livre, ar
retroperitoneal

LESÕES DIAFRAGMÁTICAS

o diafragma pode ser lesado no trauma contuso ou penetrante e a ruptura

diafragmática sem lesão visceral ou herniação pode ser de difícil detecção,
pq tem pouca clínica envolvida

• dx: RX e TC → se a clínica for indicativa e os exames negativos,

recomenda-se controle evolutivo clínico e radiográfico

LESÕES PANCREÁTICAS

• são pouco frequentes e decorrem de trauma c alta

cinemática ou traumatismo direto; quando ocorrem,
podem causar complicações duodenais e pancreáticas
• a TC pode estar normal nas primeiras 12h → sempre
tentamos detectar a ruptura do ducto pancreático
o sempre temos que associar o histórico de trauma
com a imagem - pq as vezes pode ser difícil de
diferenciar de uma pancreatite
o sinais diretos: aumento do pâncreas, laceração,
aumento não homogêneo/fragmentação
o sinais indiretos: infiltração da gordura pancreática,
coleções de fluido peripancreático q comunicam
com aceração, hemorragia, lesões associadas a
estruturas adjacentes, espessamento da fáscia
pararrenal anterior esquerda