Cecília Magalhães - 112

Aulas de semiologia
RX DE TÓRAX

➔ PA - incide das costas para a frente; ideal

➔ AP - incide pela frente para as costas
◆ leito, enfermarias e emergências; paciente muito enfero;
sentado ou em posição supina
◆ magnificação do mediastino
➔ inspiração: essencial
◆ inadequada: simula cardiomegalia e aproxima os vasos da base,
podendo simular infecção ou atelectasia
◆ se os segmentos anteriores de pelo menos 6 costelas não forem
visíveis acima da cúpula diafragmática, suspeitar de inspiração
incompleta
➔ outras incidências
◆ expiração
● pneumotórax e inalação de corpo estranho
◆ AP no leito
● acamados/debilitados
● RN/ lactentes
◆ decúbito lateral com raios horizontais
● evidencia pequenos derrames
● pneumotórax
◆ lordótica
● estudo de ápices
➔ critérios técnicos
◆ exposição - dose adequada
● visualização
○ dos contornos dos corpos vertebrais por trás do
coração
○ do retículo pulmonar até +- 1 cm da periferia
(malha pulmonar)
○ dos vasos retro diafragmáticos e retro cardíacos
● centragem
○ campos pulmonares completamente visíveis do
ápice até os ângulos costofrênicos
○ MS fora do campo pulmonar
○ região hilar deve estar no centro da imagem
○ extremidades dos arcos costais devem estar
alinhados
○ ângulos costofrênicos devem estar alinhados e
sobrepostos
○ esterno projetado em perfil
● rotação do paciente
○ paciente não estará rotado se uma linha vertical
desenhada através dos centros dos corpos
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vertebrais de T1 a T5 estiver equidistante da
extremidade medial de cada clavícula
● inspiração
○ arcos costais da 10ª costela acima da hemicúpula
direita
○ presença de mais de 10 arcos costais posteriores =
hiperinsuflação pulmonar
○ diafragma está fixado à superfície inferior do
coração e este músculo puxa o coração para baixo
na inspiração total
➔ sequeência de interpretação
◆ campos pulmonares
● retículo pulmonar - claros, brancos
○ normal= vasos pulmonares e suas ramificações
○ + acentuado nas bases
○ padrão dicotômico
○ reduz progressivamente até a periferia
● brônquios segmentares, vasos linfáticos e interstício não
visualizados -> estruturas de pequenas dimensões;
brônquios estão cheios de ar -> só enxerga quando está
muito dilatado com espessamento da parede, que fica
claro
◆ silhueta cardiomediastínica
◆ hilos
◆ diafragmas, seios costofrênicos e abdome
● velamento do seio costofrênico ocorre com = ou + de 400
ml
● dor pleurítica normalmente precede o derrame pleural
◆ partes moles esqueleto
➔ anatomia radiográfica
◆ campos pulmonares
● anatomia lobar
○ 3 lobos a direita e 2 lobos a esquerda separados por
cisuras interlobares
● árvore traqueobrônquica
○ em RX normais é visível desde a traquéia até os
brônquios lobares principais
◆ mediastino
● entre os 2 pulmões, abertura superior do tórax e
diafragma
● na RX de frente é uma sombra com estruturas
radiotransparentes (traquéia e principais brônquios
lobares)
● sistematização
○ frente - 9 arcos
○ perfil - anterior, médio, posterior
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● sinal do duplo contorno - crescimento do AE; estenose
mitral - 2 contornos na borda cardíaca DIREITA - AD +
crescimento do AE, medial à borda cardíaca direita; a
borda cardíaca direita normalmente é composta apenas
pelo AD

●
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●

● câmara cardíaca mais posterior - AE, pode comprimir o

esôfago quando aumentado
◆ traquéia
● cilindro radiotransparente
● posição central ou ligeiramente deslocada para a direita
● 12 cm longitudinal, 2-2,5 cm transversal
● carina - ângulo de ramificação em adultos = 55-70°
◆ coração
● dimensões
○ em adultos < 16 cm
○ índice cárdio-torácico
◆ ICT= diâmetro transverso do
coração/diâmetro transverso do
diag=fragma
◆ N < 0,5
◆ falsos aumentos: expiração, AP, escoliose
◆ hilos
● constituídos por brônquios, estruturas vasculares,
nervosas e linfáticas
● esquerdo mais superior que o direito - tronco da artéria
pulmonar
● Aa pulmonares são os principais contribuintes para a
opacidade hilar - veias, brônquios, LN e gordura peri hilar
são secundários
● a artéria pulmonar direita passa pela frente do brônquio
fonte direito, quanto que a esquerda passa por trás
◆ brônquios
● RX em perfil - figura em anel superior tende a ser o
brônquio direito e a inferior tende a ser o esquerdo
◆ pleura
● pleura parietal (costall, diafragmática e mediastínica) ->
geralmente não são visíveis na radiografia
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pleura visceral -> pode ser visível no RX tangencial
●
(cisuras interlobares)
◆ diafragma
● hemicúpulas tem contornos regulares
● direito mais elevado que esquerdo
● ângulos
○ costofrênicos (laterais, posteriores)
○ cardiofrênicos
● câmara de ar gástrica
○ distância câmara-diafragma < 1 cm
◆ esqueleto torácico
● costelas
○ espaço intercostal
● clavícula
● omoplata
● coluna vertebral dorsal
● esterno
◆ partes moles
● músculos peitorais - principalmente em homens
● sombras mamárias
● mamilos - idosos
➔ aumento da área cardíaca
◆ morfologia de moringa - derrame pericárdico

●
◆ pneumomediastino - ar coluna de ar envolvendo o coração

●
◆ aumento do AE - sinais em AP
● duplo contorno atrial - se projeta duas vezes
● abertura do ângulo de bifurcação da traqueia - carina
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●deslocamento cranial do brônquio fonte esquerdo e do
brônquio do lobo superior direito
● deslocamento lateral do esôfago
● deslocamento da aorta descendente para a direita
◆ estenose mitral - aumento do tronco da a. pulmonar e
deslocamento lateral do esôfago
◆ aumento do VE
● alongamento e arredondamento da borda ventricular
esquerda
● deslocamento caudal da ponta que mergulha na
hemicúpula diafragmática esquerda
● aumento do diâmetro transverso do coração
◆ aumento do VD
● elevação da ponta do coração com modificação do
contorno inferior esquerdo - coração em bota
● protrusão do tronco da artéria pulmonar ao nível do arco
médio
● aumento do diâmetro transversal (grande dilatação)
➔ alterações mediastinais
◆ alargamento vascular: aorta, artéria pulmonar
◆ alargamento tumoral
◆ alargamento linfonodal
◆ limites do mediastino - radiografia de perfil
● mediastino anterior- até a traquéia
○ tireóide, timo - timoma, teratoma, terrível linfoma
- 4 Ts
● mediastino médio - da traquéia até 1 cm da coluna
torácica - linfadenopatia, tumores pulmonares centrais,
lesões esofágicas incluindo cistos de duplicações
● mediastino posterior - abscesso
vertebral/paravertebrais, tumores neurogênicos
➔ 1º arco - aorta; 2º arco - tronco da A. pulmonar; 3º arco - coração, borda
cardíaca

➔
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➔
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➔
➔ derrame pleural
◆ velamento homogêneo com densidade de partes moles,
obliterando o ângulo do seio costofrênico e desenhando uma
curva de convexidade para baixo, chamada curva de Damoiseau
ou sinal do menisco
● derrame pleural pequeno - apenas obliteração do seio
costofrênico

●
➔
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◆
➔ brônquio do lobo superior direito mais acima que o brônquio do lobo
superior esquerdo
➔ cúpula diafragmática direita mais superior que a esquerda
➔ broncograma aéreo: fenômeno dos brônquios cheios de ar tornarem-se
visíveis pela opacificação (por exemplo por preenchimento com fluido)
dos alvéolos circundantes. Este sinal é característico das
consolidações, podendo também estar presente no edema pulmonar,
neoplasias, hemorragia pulmonar, etc.
➔ bolha gasosa - 1 cm abaixo da cúpula diafragmática

ALTERAÇÕES PULMONARES

➔ hiperinsuflação pulmonar - DPOC (asma, bronquiectasia também

causam)
◆ hipertransparência pulmonar
◆ cúpula diafragmática baixa e achatada (nível mais alto da cúpula
com menos de 1,5 cm acima de uma linha traçada entre os seios
costofrênico e cardiofrênico) ou invertida
◆ horizontalização dos arcos costais
◆ espaço retroesternal aumentado
◆ coração em gota
➔ opacidade nodular = nódulo
◆ opacidade bem delimitada inferior a 3 cm
◆ mais que 3 cm = massa
◆ 1 nódulo - se pensa em etiologia primária - tumor pulmonar
benigno/maligno
◆ vários nódulos - indica doença metastática
➔ massa
◆ mais que 3 cm
◆ neoplasias
➔ cavidade
◆ sugere etiologia tuberculosa
◆ pode haver infiltrado peri cavidade, opacidade do parênquima ao
redor, espessamento da cápsula, nível hidroaéreo
◆ pode sugerir cicatriz ou doença em atividade
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◆ opacidade ao redor indica doença ativa; sem opacidade indica
cicatriz
➔ opacidades

◆
◆ padrão alveolar
● preenchimento dos espaços aéreos alveolares com
material anormal: sangue, pus, água, restos proteicos ou
a combinação de 2 ou +
● síndrome de consolidação no exame físico
● características
○ algodonosas
○ contornos mal definidos
○ coalescência
○ segmentar/lobar
○ aerobroncograma
● DD
○ edema pulmonar
○ pneumonia lobar
○ hemorragia
○ carcinoma bronquioalveolar
● desaparecem: vasos e contornos do diafragma e
mediastino - SINAL DA SILHUETA
● aparecem: broncogramas aéreos (ar no interior dos
brônquios; brônquio tem que estar pérvio) - diferença de
atenuação pelo parênquima consolidado
● consolidação
● ausência do sinal da silhueta indica acometimento do lobo
inferior
● padrão alveolar bilateral súbito - edema pulmonar
cardiogênico
○ hemoptise - hemorragia alveolar; cardiogênico,
lúpus
◆ padrão intersticial
● o interstício normal não é visualizado na TCA
● pode ser dividido em 3 componentes
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○ peribroncovascular ou axial - ao longo das Aa e Vv
pulmonares
○ subpleural ou periférico - perto das fissuras e ao
longo da pleura visceral
○ intralobular - no lobo pulmonar secundário
● lobo pulmonar secundário
○ menor unidade estrututal pulmonar margeada por
septos conectivos
○ no centro, um ramo bronquiolar e um ramo arterial
○ envolvendo essas estruturas está o interstício
intralobular
○ os limites do lóbulo pulmonar secundário são
dados pelos septos interlobulares, onde estão as
veias e os linfáticos pulmonares
● acometimento do tecido de sustentação, incluindo as
paredes alveolares (mas não o espaço alveolar)
● características
○ pequenos nódulos
○ reticular
○ reticular com linhas septais
○ reticulonodular
○ padrão em favo de mel - mais periférico
◆

◆
○ volume pulmonar reduzido
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○ padrão micronodular difuso - MILIAR - sarcoidose,
silicose, histoplasmose e TB, metástase com
disseminação hematogênica para o pulmão -
tireóide, mama, melanoma e coriocarcinoma

◆
○ linhas B de Kerley - linhas finas horizontais de 1
cm, perpendiculares a superfície da pleura parietal
- traduz líquido no intestício pulmonar - ICC
◆

● DD
○ pneumonia viral
○ TB
○ sarcoidose
◆ estágio 1 - adenomegalia hilar/mediastinal,
sem acometimento pulmonar
◆ estágio 2 - presença de opacidade
parenquimatosa sem fibrose +
adenomegalias
◆ estágio 3 - apenas opacidade
parenquimatosa difusa, sem fibrose
◆ estágio 4 - fibrose
◆ hilo em saco de batata
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◆
○ fibrose pulmonar idiopática
○ pulmão reumatóide
○ linfangite carcinomatosa
◆ opacidade intersticioalveolar
● pneumonite química
● paracoccidioidomicose - aspecto de asa de borboleta

○
➔ TB
◆ consolidação segmentar, muitas vezes com aspecto semelhante
ao da pneumonia bacteriana típica - padrão homogêneo, com
bordas mal definidas e presença de broncograma aéreo
◆ pneumonia cruzada - achado sugestivo da atividade da TB;
ocorre pela disseminação broncogênica
◆ miliar, cavidade, derrame pleural, fibroatelectasia
➔ derrame pleural
◆ pequeno - oblitera o seio costofrênico (paciente deitado)
◆ médio - oblitera a borda cardíaca
➔ atelectasia - perda de volume de segmento, lobo ou de todo um pulmão
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◆ atelectasia obstrutiva: oclusão intrínseca por tumor, tampão
mucoso ou corpo estranho; repercussão no exame físico e RX
depende da centralidade do brônquio acometido -> mais central,
acometimento mais extenso
● percussão maciça, frêmito toracovocal abolido
◆ atelectasia compressiva ou obstrutiva: compressão por derrame
pleural, pneumotórax ou sessão intrapulmonar adjacente que
ocupa espaço
● derrame pleural: percussão maciça, frêmito toracovocal
abolido
● pneumotórax: percussão timpânica, frêmito toracovocal
abolido
● do lobo inferior direito
○ fissura oblíqua desloca-se posterior e
medialmente
○ hilo direito desce mais
○ artéria do LID não é visualizada
○ cúpula diafragmática levantada a direita

○
● do lobo inferior esquerdo
○ fissura oblíqua se desloca posterior e medialmente
○ hilo esquerdo em nível mais inferior
○ artéria do LIE não visualizada
○ porção medial da cúpula diafragmática esquerda
apagada
● do lobo médio
○ borramento da margem cardíaca direita
○ fissura horizontal desloca-se para baixo e o lobo
atelectasiado fica mais denso (fatia de bolo)
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○
● do lobo superior direito
○ fissura horizontal desloca-se para cima
○ hilo direito se eleva
○ pulmão atelectasiado fica denso

○
● lobo superior esquerdo
○ opacidade em véu cobre grande parte do HT
esquerdo
○ silhueta cardíaca esquerda apagada
○ hilo esquerdo elevado
○ fissura oblíqua deslocada para a frente
○ sinal de Luftsichel: faixa hipertransparente ao
redor do contorno esquerdo do botão aórtico,
correspondente a parte do LSD que herniou-se
através da linha média

◆ fibroatelectasia ou fibrótica: contração fibòtica devido a TB,

radioterapia ou fibrose pulmonar -> BRÔNQUIO PÉRVIO ->
frêmito toracovocal AUMENTADO

●
➔ “branção”
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◆ atelectasia
◆ derrame pleural
◆ consolidação