• Supraesternal

DPP WD
• Esternal
SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA

ANATOMIA CLÍNICA TORÁCICA

➔ Principais pontos de referência: ângulo de Louis, ângulo

de Charpy e vértebra proeminente
➔ Ângulo de Louis
• Junção do manúbrio esternal com o corpo esternal
• Nível da segunda articulação condroesternal,
bifurcação traqueal e arco aórtico
• Logo abaixo do ângulo, fica o segundo espaço
intercostal
➔ Ângulo de charpy/epigástrico
• Junção dos dois rebordos costais
• Utilizado para caracterizar o biotipo
➔ Vértebra proeminente
• Corresponde à 7ª vértebra cervical
• Nível em que os ápices pulmonares se projetam na
parede torácica
• Facilmente palpável com o pescoço em flexão
➔ Regiões face lateral -> divididas pela linha horizontal
que passa pela 6ª articulação condroesternal
• Axilar
• Infra axilar
➔ Regiões face posterior
• Supraescapular esquerda e direita (limitadas
inferiormente pela linha escapular superior)
• Supraespinhal esquerda e direita
• Infraespinhal esquerda e direita (divididos pela
espinha da escapula)
• Infraescapular esquerda e direita (limitada
superiormente pela linha escapular superior)
• Interescapular (entre as bordas mediais das
escápulas)

DIVISÃO REGIONAL

➔ Face anterior:
• Linha medioesternal
• Linhas esternais direita e esquerda
• Linhas hemiclaviculares direita e esquerda
➔ Face lateral:
• Linha axilar anterior
• Linha axilar posterior
• Linha axilar média
➔ Face posterior:
• Linha medioespinhal
• Linhas escapulares esquerda e direita
➔ Regiões face anterior
• Supraclavicular direita e esquerda
• Claviculares direita e esquerda
• Infraclaviculares direita e esquerda (limitadas
inferiormente pela linha que passa pela terceira
articulação condroesternal)
• Mamárias direita e esquerda (limitadas
inferiormente pela linha que passa pela sexta
articulação condroesternal)
• Inframamárias direita e esquerda (hipocôndrios)

ISADORA OLIVEIRA MONTE 1

 ANAMNESE

➔ Calcular a carga tabágica: anos de fumo x maços por

dia. Se for cigarro de palha, deve-se multiplicar por 3
• > 5: doenças cardiovasculares e cerebrais
• > 10: doenças pulmonares crônicas
• > 15: doenças neoplásicas
➔ Calcular a escala CAGE em casos de alcoolismo
• Duas respostas positivas indicam problemas de
abuso de álcool

ISADORA OLIVEIRA MONTE 2


➔ Perguntas obrigatórias: febre, perda de peso e apetite
EXAME FÍSICO – INSPEÇÃO
➔ Paciente sentado e deitado
➔ Inspeção estática: forma do tórax e anomalias
estruturais, congênitas ou adquiridas, localizadas ou
difusas, simétricas ou não
➔ Inspeção dinâmica: movimentos respiratórios,
características e alterações
➔ Avaliar no início a consciência do paciente (pacientes
enfisematosos com frequência apresentam-se em
estado torposo devido à narcose por CO2)
➔ Na pele, observam-se a coloração e o grau de
hidratação, bem como se há lesões elementares
sólidas, correlacionando-as com as doenças
pulmonares.
➔ Observar a coloração da pele do paciente, destacanto-
se cianose e palidez (para que haja cianose, é preciso
que o paciente tenha pelo menos 5% de hemoglobina
reduzida)
➔ As s mamas devem ser examinadas pela inspeção e
palpação e comparadas quanto ao volume, posição do
mamilo e existência de nódulos (Pacientes
mastectomizadas por neoplasia estão sujeitas a
metástases pulmonares que se manifestam por nódulo
pulmonar solitário ou derrame pleural. Ginecomastia
pode denunciar um carcinoma brônquico)
➔ O sistema muscular deve ser examinado de maneira
comparativa, a fim de que se possa surpreender
alterações tróficas de grupos musculares. A contratura
da musculatura paravertebral torácica unilateral
constitui o sinal de Ramond, que denuncia o
comprometimento pleural inflamatório homolateral.
O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo
abaulamento dos espaços intercostais durante a
expiração, é sinal de derrame pleural.
➔ Uma lesão tuberculosa, mesmo tratada corretamente,
deixa marca, provocando redução volumétrica do
hemitórax comprometido. Os abaulamentos localizados
traduzem a presença de alteração subjacente:
neoplasia, aneurisma e hipertrofia do ventrículo direito
nas crianças. Fraturas de costelas são causas
frequentes de abaulamentos ou retrações localizadas
➔ Formatos de tórax:
• Normal
ISADORA OLIVEIRA MONTE
• Chato ou plano: é o que perde a convexidade
normal da parede anterior, havendo por isso
redução do diâmetro anteroposterior. As costelas
aumentam sua inclinação, os espaços intercostais
se reduzem e o ângulo de Louis torna-se mais
nítido. As clavículas são mais oblíquas e salientes, e
as fossas supra e infraclaviculares, mais profundas.
Nesse tipo de tórax, a musculatura é pouco
desenvolvida, razão pela qual as omoplatas estão
mais baixas, afastando-se da caixa torácica,
caracterizando o chamado tórax alado. É próprio
dos indivíduos longilíneos. Exemplos típicos
encontram-se em alguns pacientes com doença
pulmonar crônica.
• Tórax em tonal ou globoso: caracteriza-se pelo
aumento exagerado do diâmetro anteroposterior,
horizontalização dos arcos costais e abaulamento
da coluna dorsal, o que torna o tórax mais curto.
• Infundibuliforme (pectus excavatum): caracteriza-
se por uma depressão na parte inferior do esterno
e região epigástrica.
• Cariniforme (pectus carinatum): o esterno é
proeminente e as costelas horizontalizadas,
resultando em um tórax que se assemelha ao das
aves (tórax de pombo)
• Cônico ou em sino: é aquele que tem sua parte
inferior exageradamente alargada, lembrando um
tronco de cone ou um sino
• Cifótico: tem como característica principal a
curvatura da coluna dorsal, formando uma
gibosidade.
• Cifoescoliótico: apresenta, além da cifose, um
desvio da coluna para o lado (escoliose)
“Configuração do tórax. A. Normal. B. Em tonel
(enfisema). C. Tórax infundibuliforme (PECTUS
EXCAVATUM). D. Tórax cariniforme (PECTUS
CARINATUM). E. Escoliose. F. Cifose. G. Gibosidade.” PORTO
3
 ➔ Tipo respiratório: em pessoas sadias, em pé ou
sentadas, predomina a respiração torácica ou costal;
em decúbito dorsal, a respiração é predominantemente
diafragmática
➔ Ritmo respiratório:
• Normalmente a inspiração dura quase o mesmo
tempo que a expiração, sucedendo-se os dois
movimentos com a mesma amplitude, intercalados
por leve pausa. Quando uma dessas características
modifica-se, surgem os ritmos respiratórios
anormais
• Respiração de Cheyne-Stokes: As causas mais
frequentes deste tipo de respiração são
insuficiência cardíaca grave, hipertensão
intracraniana, acidentes vasculares cerebrais e
traumatismos cranioencefálicos. Tal ritmo
caracteriza-se por uma fase de apneia seguida de EXAME FÍSICO – PALPAÇÃO
incursões inspiratórias cada vez mais profundas até
atingir um máximo, para depois vir decrescendo ➔ Avalia a mobilidade da caixa torácica e permite
até nova pausa. examinar lesões superficiais quanto a forma, volume e
• Respiração de Biot: As causas desse ritmo são as consistência
mesmas da respiração de Cheyne-Stokes. No ritmo ➔ A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada
de Biot, a respiração apresenta-se com duas fases, e espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa
mas com características próprias. A primeira, de podem ser avaliadas pela palpação.
apneia, seguida de movimentos inspiratórios e ➔ Os grupos de linfonodos regionais devem ser palpados
expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e à cuidadosamente. Adenomegalias mais ou menos fixas,
amplitude. Quase sempre este tipo de respiração de consistência média, com tendência a se fundirem
indica grave comprometimento encefálico para depois fistulizarem, são mais comuns na
tuberculose.
• Respiração de Kussmaul: A acidose,
principalmente a diabética, é a sua causa principal.
A respiração de Kussmaul compõe-se de quatro EXPANSIBILIDADE
fases: (1) inspirações ruidosas, gradativamente ➔ A expansibilidade dos ápices é pesquisada com as mãos
mais amplas, alternadas com inspirações rápidas e espalmadas, de modo que as bordas internas toquem
de pequena amplitude; (2) apneia em inspiração; a base do pescoço, os polegares apoiem-se na coluna
(3) expirações ruidosas gradativamente mais vertebral e os demais dedos nas fossas
profundas alternadas com inspirações rápidas e de supraclaviculares
pequena amplitude; (4) apneia em expiração ➔ Para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares,
• Respiração suspirosa: Na respiração suspirosa, o apoiam-se os polegares nas linhas paravertebrais,
paciente executa uma série de movimentos enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos
inspiratórios de amplitude crescente seguidos de costais.
expiração breve e rápida. Outras vezes, os ➔ Em ambas as manobras, o médico fica atrás do
movimentos respiratórios normais são paciente em posição sentada, e este deve respirar
interrompidos por “suspiros” isolados ou profunda e pausadamente
agrupados. Traduz tensão emocional e ansiedade

FRÊMITO TORACOVAL
➔ Corresponde às vibrações das cordas vocais
transmitidas à parede torácica.
➔ Deve-se pedir que o paciente pronuncie as palavras
trinta e três, palavras ricas em consoantes ou uma
vogal por alguns segundos
➔ A maneira correta de pesquisá-lo é colocar a mão
direita espalmada sobre a superfície do tórax,
comparando-se a intensidade das vibrações em regiões
homólogas.
➔ Em processos patológicos, o FTV está diminuído

ISADORA OLIVEIRA MONTE 4

 ➔ Existem outros tipos de frêmito, como
o frêmito brônquico, equivalente tátil dos estertores, e
o frêmito pleural, que resulta da sensação tátil do ruído
de atrito provocado pelas duas superfícies rugosas dos
folhetos pleurais e que pode preceder o derrame.
EXAME FÍSICO – PERCUSSÃO
➔ Deve-se iniciar a percussão do tórax pela sua face
posterior, de cima para baixo, ficando o médico atrás e
à esquerda do paciente. Percute-se separadamente
cada hemitórax. Em uma segunda etapa, percutir
comparativa e simetricamente as várias regiões. A mão
esquerda, com os dedos ligeiramente separados, deve
apoiar-se suavemente sobre a parede, e o dedo médio,
sobre o qual se percute, exerce apenas uma leve
pressão sobre o tórax
➔ Quatro tonalidades de som são obtidas:
(1) som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar nas
áreas de projeção dos pulmões; (2) som timpânico no
espaço de Traube; (3) som maciço na região inferior do
esterno (macicez hepática); (4) som maciço na região
inframamária direita (macicez hepática) e submaciço na
região precordial
EXAME FÍSICO – AUSCULTA
➔ É funcional por excelência, uma vez que possibilita
analisar o funcionamento pulmonar. Para sua
realização exige-se, além de máximo silêncio, posição
cômoda do paciente e do médico.
➔ O paciente deve estar com o tórax despido e respirar
pausada e profundamente, com a boca aberta, sem
fazer ruído.
QUADROS SINDRÔMICOS
➔ Expansibilidade diminuída: Crise asmática, DPOC,
Bronquite crônica
➔ Frêmito diminuído: Pneumotórax, Atelectasia, Derrame
pleural
ISADORA OLIVEIRA MONTE
➔ Frêmito aumentado: Consolidação pneumônica,
condensação, tumor
➔ Expansibilidade / Frêmito diminuída + Hipertimpânico
(devido ao aumento de ar): Pneumotórax
➔ Expansibilidade/Frêmito diminuída + Maciço:
Consolidação
PATOLOGIAS
ASMA BRÔNQUICA
➔ Doença heterogênea, caracterizada pela inflamação
crônica das vias respiratórias e por limitação variável do
fluxo expiratório, que pode ser parcial ou totalmente
reversível (espontaneamente ou com uso de fármacos).
➔ Clínica: sintomas recorrentes de sibilância, dispneia,
opressão torácica e tosse (seca ou produtiva,
habitualmente com expectoração mucoide), que
variam de intensidade e ao longo do tempo
➔ Os sintomas podem ser precipitados ou agravados por
fatores como infecções virais, exposição ambiental a
alergênios ou irritantes, variações climáticas, exercício
e estresse.
➔ O processo inflamatório é responsável direta ou
indiretamente pela tríade caracterizada por
broncoconstrição, espessamento da parede das vias
respiratórias e aumento da produção de muco
➔ Um dos principais sintomas de asma é o chiado ou
sibilo na ausculta do tórax, predominantemente à noite
e pela manhã.
➔ Na vigência de uma crise, a ausência de sibilos pode
indicar um caso de gravidade extrema, quando a
passagem do ar nas vias respiratórias está quase
totalmente impedida pelo broncospasmo
➔ Tratamento: broncodilatador, corticoide e anti-
inflamatório
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)
➔ A DPOC é uma doença inflamatória crônica das vias
respiratórias inferiores e do parênquima pulmonar. A
inflamação é sistêmica, persistente e causada pela
inalação de fumaças tóxicas.
➔ A obstrução ao fluxo expiratório é o que caracteriza a
DPOC.
➔ Os sintomas da DPOC são progressivos e determinantes
para a inatividade física e a perda da qualidade de vida
dos pacientes
➔ A inflamação pulmonar crônica, o remodelamento das
vias respiratórias inferiores e a destruição do
parênquima pulmonar causam obstrução crônica ao
fluxo respiratório da DPOC
➔ Os sintomas da DPOC são lentamente progressivos e,
nos estágios iniciais da doença, quase imperceptíveis.
5
 ➔ Clínica: tosse crônica matinal, seca ou com
expectoração, e, na maioria dos casos, precede a
dispneia (que se agrava lenta e progressivamente)
➔ Nos pacientes mais graves, pode-se encontrar, ao
exame clínico, tórax em tonel, hipersonoridade à
percussão, frêmito toracovocal e murmúrio vesicular
diminuídos. Roncos, sibilos e estertores podem estar
presentes, principalmente em pacientes produtores de
maior quantidade de escarro ou com exacerbação da
DPOC.
➔ Os pacientes graves podem evoluir para COR
PULMONALE com turgência jugular, edema de
membros inferiores, hepatomegalia, hiperfonese da
2a bulha no foco pulmonar.
➔ A exacerbação da DPOC apresenta-se clinicamente com
piora dos sintomas. A dispneia se agrava, e a
expectoração fica mais abundante, podendo ser
purulenta. Taquipneia, tempo expiratório prolongado,
respiração com lábios semicerrados, uso de
musculatura acessória, cianose, além de roncos, sibilos
e estertores na ausculta pulmonar, podem ser
observados ao exame clínico.
➔ Tratamento: corticoide e broncodilatador
➔ Existem dois tipos: enfisematoso e bronquite
• No paciente enfisematoso é muito comum a
utilização de pontos de ancoragem
• Um aspecto físico muito comum são os dedos em
baqueta, causados pela hipóxia, que gera uma
neogênese de vasos
BRONQUIECTASIA
➔ É uma condição clínica caracterizada por dilatação
brônquica de variados tipos, com reação
ISADORA OLIVEIRA MONTE
mucopurulenta, decorrente de processo infeccioso com
infiltração neutrofílica.
➔ Bronquiectasia clinicamente significativa: dilatação
brônquica na TC de tórax associada a tosse com
produção de escarro e/ou infecções respiratórias
recorrentes
➔ Clínica: tosse produtiva (podendo ser sem secreção),
dispneia, broncospasmo, dor torácica, hemoptise
➔ Nas exacerbações infecciosas, o paciente apresenta
aumento da tosse e maior produção de secreção,
acompanhados ou não de anorexia, comprometimento
do estado geral e febre.
➔ Ao exame físico, o estado geral costuma ser bom ou
regular nas bronquiectasias localizadas. Em pacientes
com bronquiectasia difusa e doença sistêmica, pode
haver desnutrição, halitose e cianose.
➔ Na ausculta pulmonar, podem ser percebidos
estertores de finas e/ou grossas bolhas verificadas no
início e no meio da inspiração, além de eventuais
sibilos.
PNEUMONIAS
➔ As pneumonias caracterizam-se por um processo
inflamatório agudo que acomete espaços aéreos, de
qualquer natureza, principalmente causado por agentes
infecciosos, como bactérias, vírus e, mais raramente,
fungos e parasitos.
➔ Quando o indivíduo tem pneumonia, seus alvéolos ficam
preenchidos com microrganismos, fluidos e células
inflamatórias, e seus pulmões não são capazes de
funcionar apropriadamente.
➔ Quadro de apresentação aguda
➔ Clínica: tosse (seca ou com pouca expectoração
mucoide, mas que evolui, frequentemente, para
purulente), dor torácica do tipo pleurítica (localizada,
em pontada, que piora com a tosse e a inspiração
profunda), febre, dispneia (quando presente, denota
gravidade), fraqueza, calafrio (precisa se tremer e bater
o queixo e denota gravidade)
➔ Ao exame físico do tórax, pode-se encontrar a
síndrome de consolidação pulmonar (expansibilidade
pulmonar diminuída, frêmito toracovocal aumentado,
macicez ou submacicez, murmúrio vesicular diminuído,
estertores finos, sopro tubário, pectoriloquia)
➔ Não é raro ocorrer derrame pleural em pacientes com
pneumonia; nesse caso, os achados de exame físico do
derrame pleural podem prevalecer com os seguintes
achados: expansibilidade diminuída, frêmito
toracovocal diminuído, macicez e abolição do
murmúrio vesicular.
➔ Taquipneia (>30irpm) correlaciona-se fortemente à
gravidade do caso e risco de óbito
➔ Tratamento: antiviral, antibiótico ou antifúngico
6
ABCESSO PULMONAR
➔ Abscesso pulmonar é um processo infeccioso em uma
área de parênquima pulmonar na qual ocorre
supuração, necrose e formação de cavidade
➔ Pode ser dividido em primário (decorrente de aspiração
ou embolia séptica) e secundário (consequente a
neoplasia maligna, complicação de cirurgia ou
imunossupressão).
➔ A evolução para a formação da cavidade característica
do abscesso pulmonar pode ser de maneira subaguda
(até 30 dias) ou crônica (mais de 30 dias).
➔ Clinica: tosse com escarro pútrido -vômica- (suficiente
para encher uma xícara), hemoptise, febre, sudorese
noturna, anorexia, dor pleurítica e perda de peso
TUBERCULOSE
➔ Doença bacteriana altamente contagiosa
➔ Clínica: febre (na TB primária, é baixa; na TB pulmonar
secundária, costuma surgir preferencialmente no
período vespertino), inapetência, tosse (geralmente
produtiva), hemoptise, dor pleurítica (advinda da
inflamação do parênquima pulmonar adjacente à
pleura), dispneia (correlacionada ao acometimento
extenso do pulmão, podendo evoluir para insuficiência
respiratória), perda de peso, suores noturnos, fraqueza
e astenia
DERRAME PLEURAL
➔ O derrame pleural é um acúmulo anormal de líquido no
espaço pleural, desencadeado por um desequilíbrio
entre seus mecanismos de formação e reabsorção do
líquido pleura
➔ É diagnosticado geralmente quando há acúmulo de
líquido acima de 100ml no espaço pleural
➔ Sintomas: dor torácica (ventilatório-dependente), tosse
seca e dispneia (relacionada ao volume do derrame
pleural), febre, astenia, inapetência e perda de peso
➔ Ao exame físico do paciente com derrame pleural,
teremos: à inspeção, expansibilidade diminuída; à
palpação, expansibilidade diminuída e frêmito
toracovocal abolido; à percussão, macicez; e na
ausculta, murmúrio vesicular abolido e egofonia na
parte mais alta do derrame.
PNEUMOTÓRAX
➔ É caracterizado pela presença de ar no espaço pleural,
o qual normalmente é virtual e compreendido entre as
pleuras parietal e visceral.
➔ Clínica: dor torácica de caráter súbito, bem localizada,
em pontada, associada a dispneia e tosse seca. Em 15%
dos casos, o paciente pode ser assintomático
➔ Ao exame físico, são encontrados: diminuição da
expansibilidade torácica; sonoridade pulmonar
ISADORA OLIVEIRA MONTE
aumentada ao percutir a parede torácica ou mesmo
timpanismo; murmúrio vesicular diminuído ou abolido;
e, em casos de maior gravidade, abaulamento do
hemitórax afetado e frêmito toracovocal reduzido. Se o
quadro evoluir para taquicardia, hipotensão, cianose e
dispneia profusa, podemos estar diante de
um pneumotórax hipertensivo, condição de grande
gravidade que requer tratamento imediato devido ao
risco à vida.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
➔ A insuficiência respiratória aguda (IRA) pode ser
classificada em dois tipos: IRA hipoxêmica (tipo 1),
provocada por prejuízo na oxigenação e traduzida pela
redução da pressão de oxigênio no sangue arterial
(PaO2) < 60 mmHg; e IRA hipercápnica (tipo 2), com
prejuízo na eliminação do CO2 (acima de 45 mmHg) e
redução na PaO2.
➔ Sintomas: dispneia, taquipneia, cianose, taquicardia e
sudorese; nas situações mais críticas, pode ocorrer
alterações dos níveis de consciência e coma
GRAUS DE DISPNEIA
0. Dispneia aos esforços extenuantes
1. Dispneia ao subir colina ou terreno plano por 100
metros
2. Dispneia em situações que pessoas da sua idade
cansam menos que você
3. Dispneia ao subir colina ou terreno plano por menos de
100 metros
4. Dispneia que não permite sair de casa
➔ Também pode ser classificada em dispneia aos
pequenos, médios e grandes esforços
TIPOS DE DISPNEIA
➔ Dispneia paroxística noturna: a pessoa acorda de
madrugada com falta de ar
➔ Ortopneia: dispneia que piora ao ficar deitado
➔ Platipneia: dispneia que piora ao se levantar
➔ Trepopneia: dispneia que piora em algum lado de
decúbito lateral, mas alivia no outro (por exemplo: uma
pessoa que tem dispneia em decúbito lateral esquerdo,
mas que melhora ao deitar em decúbito lateral direito)
OBSERVAÇÕES
➔ Caso o tempo de inspiração seja maior que o de
expiração, ocorre acúmulo de CO2. O fisiológico é o
tempo de expiração ser maior que o de inspiração,
numa proporção 1,5:1
➔ Caso identifique uma alteração e ela mude por
• Mudança de posição (líquido) -> provavelmente a
causa é cardíaca
• Tose -> provavelmente a causa é pulmonar
7
 ➔ Pulso de Kussmaul (alternância entre pulsos cheios e
finos) demonstra gravidade
➔ Pleura inflamada doi menos ao ser comprimida por não
precisar se expandir muito -> posição antálgica
➔ Para ser observado quadro de cianose, é necessário
haver uma queda de 5 gramas de hemoglobina
➔ Hemoptise: expectoração de grandes quantidades de
sangue vermelho vivo
➔ Hemoptoico: expectoração mucosa com raios de
sangue

ISADORA OLIVEIRA MONTE 8

SEMIOLOGIA CARDÍACA
ANAMNESE
EXAME FÍSICO – INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
➔ Realizam-se a inspeção e a palpação simultaneamente
porque os achados semióticos tornam-se mais
significativos quando analisados em conjunto. Os
seguintes parâmetros devem ser sistematicamente
analisados: pesquisa de abaulamento, análise do ictus
cordis ou choque da ponta, análise de batimentos ou
movimentos visíveis ou palpáveis e pesquisa de frêmito
cardiovascular.
➔ Abaulamento. Para facilitar o reconhecimento de
abaulamento, a observação da região precordial deve
ser feita em duas incidências: tangencial, com o
examinador de pé do lado direito do paciente,
e frontal, o examinador fica junto aos pés do paciente,
que permanece deitado. Abaulamento desta região
pode indicar a ocorrência de aneurisma da aorta,
cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da
própria caixa torácica.
➔ Ictus cordis. O ictus cordis, ou choque da ponta, é
analisado pela inspeção e palpação, investigando-se
localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo da
impulsão, ritmo e frequência.
➔ A localização do ictus cordis varia de acordo com o
biotipo do paciente. Nos mediolíneos, situa-se no
cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o
5o espaço intercostal; nos brevilíneos, desloca-se
aproximadamente 2 cm para fora e para cima, situando-
se no 4o espaço intercostal; nos longilíneos, costuma
estar no 6o espaço, 1 ou 2 cm para dentro da linha
hemiclavicular.
➔ O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou
hipertrofia do ventrículo esquerdo. Avalia-se a
extensão do ictus cordis procurando-se determinar
quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo.
Em condições normais, corresponde a 1 ou duas polpas
digitais. Nos casos de hipertrofia ventricular, são
necessárias três polpas ou mais.
➔ Determina-se a mobilidade do ictus cordis da seguinte
maneira: primeiramente, marca-se o local do choque
com o paciente em decúbito dorsal. A seguir, o
paciente adota os decúbitos laterais (direito e
esquerdo), e o examinador marca o local
do ictus nessas posições. Em condições normais, o
choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças
de posição; se houver sínfise pericárdica, isto é, se os
folhetos do pericárdio estiverem aderidos entre si e
EXAME FÍSICO – AUSCULTA
com as estruturas vizinhas, o ictus não se desloca
➔ A intensidade do ictus é avaliada pela palpação. Mesmo
em pessoas normais, sua intensidade varia dentro de
ISADORA OLIVEIRA MONTE
certos limites, sendo mais forte em pessoas magras ou
após exercício, emoções e em todas as situações que
provocam o aumento da atividade cardíaca
(hipertireoidismo, exercício e eretismo cardíaco). No
entanto, é na hipertrofia ventricular esquerda que se
constatam os choques de ponta mais vigorosos
➔ Assim, fala-se em ictus cordis difuso quando sua área
corresponde a três ou mais polpas digitais; e ictus
cordis propulsivo, quando a mão que o palpa é
levantada a cada contração, a primeira indicando
dilatação e a segunda, hipertrofia.
➔ Batimentos ou movimentos. Além do ictus
cordis, podem ser encontrados no precórdio e áreas
vizinhas outros batimentos visíveis ou palpáveis, ou seja,
retração sistólica, levantamento em massa do
precórdio, choques valvares, cliques, pulsação
epigástrica e pulsação supraesternal.
➔ A retração sistólica apical aparece em casos de
hipertrofia direita. Durante a sístole, em vez de um
impulso, o que se percebe é uma retração.
➔ O levantamento em massa do precórdio, também
denominado impulsão sistólica, ocorre na hipertrofia do
ventrículo direito e é percebido como um impulso
sistólico que movimenta uma área relativamente grande
da parede torácica nas proximidades do esterno.
➔ Quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas,
podem ser sentidas pela mão como um choque de
curta duração. A este fenômeno, denomina-se choque
valvar. Isso também ocorre com os cliques de maior
intensidade, que também chegam a ser palpáveis.
➔ Pulsações epigástricas são vistas e palpadas em muitas
pessoas e nada mais são do que a transmissão à parede
abdominal das pulsações da aorta
➔ Frêmito cardiovascular. Frêmito cardiovascular é a
designação aplicada à sensação tátil determinada por
vibrações produzidas no coração ou nos vasos. É
habitual compará-lo ao que se sente quando se palpa o
pescoço de um gato que ronrona, de que proveio a
denominação de frêmito catário. Ao encontrar-se um
frêmito, três características precisam ser
investigadas: localização, usando-se como referência as
áreas de ausculta; situação no ciclo cardíaco,
diferenciando-se, então, pela coincidência ou não com
o ictus cordis ou o pulso carotídeo, os frêmitos sistólico,
diastólico e sistodiastólico; e intensidade, avaliada em
cruzes (+ a ++++). Os frêmitos correspondem aos
sopros e a sua ocorrência têm grande importância no
raciocínio clínico
➔ Focos:
9
 • Em uma ausculta cardíaca correta, todo o
precórdio e as regiões circunvizinhas, incluindo a
região axilar esquerda, o dorso e o pescoço,
precisam ser auscultados
BULHAS CARDÍACAS
• Foco mitral: 5º EIC esquerdo, LHC (corresponde ao
ictus cordi)
• Foco pulmonar: 2º EIC esquerdo, juntaesternal
(análise dos desdobramentos da 2ª bulha
pulmonar)
• Foco aórtico: 2º EIC direito, juntaesternal
• Foco aórtico acessório: 3º EIC esquerdo
justaesternal
• Foco tricúspide: corresponde à base do apêndice
xifoide, ligeiramente para a esquerda
POSIÇÃO DO PACIENTE
➔ O médico e o paciente devem posicionar-se
comodamente no momento da ausculta, que será
efetuada com o paciente nas posições deitada, sentada
e em decúbito lateral esquerdo. Às vezes, usa-se outra
posição na qual o paciente se põe de pé, debruçando-
se sobre a mesa de exame ou sobre o próprio leito.
Esta última posição é mais propícia para a ausculta dos
fenômenos estetoacústicos originados na base do
coração.
➔ Uma terceira posição é a do paciente deitado em
decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na
cabeça (desse modo, evita-se que o braço fique
acolado ao tórax, impedindo livre acesso ao precórdio).
ISADORA OLIVEIRA MONTE
O médico continua de pé do lado direito. Esta posição é
mais adequada para auscultar os fenômenos da área
mitral. Assim, algumas vezes, a 3a bulha é mais audível
em decúbito lateral esquerdo. Fato corriqueiro,
também, é a melhor audibilidade do sopro diastólico da
estenose mitral nesta posição.
➔ Quando há hipofonese das bulhas ou quando se quer
tornar mais nítidos os sons originados na base do
coração, solicita-se ao paciente que assuma a posição
de pé, debruçando-se sobre a mesa de exame. Assim
postado, obtém-se maior aproximação do coração à
parede torácica, tornando as bulhas e os outros sons
mais audíveis.
➔ B1:
• O principal elemento na formação da 1a bulha
cardíaca é o fechamento das valvas mitral e
tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo
o tricúspide (T)
• A 1a bulha cardíaca (B1) coincide com o ictus
cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais
grave e seu tempo de duração é um pouco maior
que o da 2a bulha. Para representá-la, usamos a
expressão onomatopaica “TUM”
• Em metade das pessoas normais, percebem-se
separadamente os componentes mitral e
tricúspide, fenômeno não relacionado com a
respiração e sem significado patológico
➔ B2:
• A 2a bulha (B2) é constituída de quatro grupos de
vibrações; mas somente são audíveis as originadas
pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar.
• No foco aórtico e na ponta do coração, a 2a bulha é
sempre única pelo simples fato de se auscultar
nestes focos somente o componente aórtico
• Durante a expiração, ambas as valvas se fecham
sincronicamente, dando origem a um ruído único.
Na inspiração, principalmente porque a sístole do
ventrículo direito se prolonga ligeiramente em
função do maior afluxo sanguíneo a este lado do
coração, o componente pulmonar sofre um
retardo que é suficiente para perceber,
nitidamente, os dois componentes. A este fato, se
chama desdobramento fisiológico da 2a bulha
cardíaca
• A 2a bulha vem depois do pequeno silêncio, seu
timbre é mais agudo, soa de maneira mais seca, de
tal modo que a designamos pela expressão TA
• Quando a bulha está desdobrada, seu ruído
corresponde à expressão “TLA”
➔ B3:
• A 3a bulha é um ruído protodiastólico de baixa
frequência que se origina das vibrações da parede
ventricular subitamente distendida pela corrente
10
 sanguínea que penetra na cavidade durante o ➔ Divide-se a pressão arterial sistólica da perna/tornozelo
enchimento ventricular rápido.
pela pressão arterial sistólica do braço

• Ausculta-se uma 3a bulha cardíaca normal com mais • > 0,9 – normal
frequência nas crianças e nos adultos jovens. É mais • 0,7-0,9 – lesão leve
audível na área mitral, com o paciente em decúbito
• 0,4 – 0,7 – lesão moderada
lateral esquerdo; o receptor mais apropriado é o de
• <0,4 – lesão grave
campânula, isto porque esta bulha é um ruído de
baixa frequência. ACHADOS

• Pode ser imitada pronunciando-se de modo rápido ➔ Sopro: normalmente causado por obstrução local. Pode
a expressão “TU” gerar turgência jugular, falta de apetite, dor no peito,
• Coração dilatado cianose, tontura, falta de ar

• Fica próximo de B2 ➔ Insuficiência valvar: ocorre refluxo de sangue devido ao

➔ B4: mal funcionamento de valvas

➔ Estenose valvar: ocorre turbilhonamento do fluxo

• A 4a bulha é um ruído débil que ocorre no fim da
devido à estenose das valvas
diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida mais
OBSERVAÇÕES
raramente em condições normais nas crianças e nos
adultos jovens. ➔ Estenose mitral gera sopro diastólico
• A gênese da 4a bulha não está completamente ➔ Insuficiência mitral gera sopro sistólico
esclarecida. Atualmente, admite-se que esta bulha ➔ Estenose aórtica gera sopro sistólico
seja originada pela brusca desaceleração do fluxo
➔ Insuficiência aórtica gera sopro diastólico
sanguíneo mobilizado pela contração atrial de
➔ Insuficiência cardíaca aguda descompensada – observar
encontro à massa sanguínea existente no interior
o perfil do paciente
do ventrículo, no final da diástole

• Resistência para o enchimento ventricular (coração

dilatado)

• Fica próximo de B1

ESTETOSCÓPIO

➔ Para ouvir B1 e B2 (agudos), utiliza-se o diafragma

➔ Para ouvir B3 e B4 (graves), utiliza-se a campânula

RITMO E FREQUÊNCIA CARDÍACA

➔ Havendo apenas 2 bulhas, trata-se de ritmo de 2 tempos

ou binário; quando se torna audível um 3o ruído, passa a
➔ Melhor prognóstico – perfil A; pior prognóstico – perfil C
ser um ritmo de 3 tempos ou ritmo tríplice, assim
representado: TUM-TA-TU–TUM-TA-TU–TUM-TA-TU

➔ Para determinar a frequência, conta-se 1 minuto inteiro.

Em adultos, o número de batimentos por minuto vai de
60 a 100. Menos de 60 contrações por minuto chama-se
bradicardia, e mais de 100, taquicardia.

ÍNDICE TORNOZELO -BRAQUIAL

➔ Avaliar o risco de doença arterial oclusiva periférica

ISADORA OLIVEIRA MONTE 11

SISTEMA ENDÓCRINO ➔ Medir a circunferência do quadril

EXAME FÍSICO • Ponto de referência: trocanter maior

➔ Calcular a relação cintura/quadril

• Divide a circunferência abdominal pela

GERAL
circunferência do quadril
➔ Peso, altura, IMC e circunferências • Homens: <0,90
➔ Oxigenação • Mulheres: <0,85
➔ PA (nos membros inferiores e superiores, com o
paciente sentado e em pé; a diferença fisiológica entre
os braços é 15mmHg, e entre posições é 20mmHg na
sistólica e 10mmHg na diastólica)

➔ Sinais vitais (temperatura, frequência e ritmo cardíaco)

➔ Palpar cadeias linfonodais, tireoide, fígado e abdome

➔ Buscar espaço de Traube ➔ Medir a circunferência do pescoço

➔ Ver edema, coloração e distribuição de pelos nos MMII • Ponto de referência: abaixo da cartilagem cricoidea,
AVALIAR no nível da cartilagem tireóidea (pomo de adão)

• Homem: <43cm (média: 37cm)

➔ Presença de acantose nigricans no pescoço, axila e
virilha • Mulher: <40cm (média: 34cm)

• Sinal indicativo de resistência insulínica PÉ DIABÉTICO

➔ Presença de lesões cutâneas

➔ Presença de acrocórdons no tórax, virilha, pálpebras e

axilas

• Sinal indicativo de resistência insulínica

ANTROPOMETRIA

➔ Avaliação de riscos adicionais

➔ Calcular IMC

➔ Avaliar:

• Hidratação: na neuropatia diabética a pele pode

ficar ressecada (xerodermia), o que predispõe a
rachaduras, fissuras e ulcerações

• Coloração, temperatura e distribuição de pelos:

➔ Medir a circunferência da cintura pele azulada, pálida, arroxeada, fria e rarefação dos
pelos são sinais de insuficiência arterial (a avaliação
• Ponto de referência: ponto médio entre o final do
deve ser complementada com a avaliação dos
bordo costal e o início da crista ilíaca
pulsos)
• Homens < 102cm (média 94cm)
• Integridade da pele e das unhas: inspecionar
• Mulheres <88cm (média 80cm)
presença de unhas hipotróficas, encravadas ou

ISADORA OLIVEIRA MONTE 12

 micóticas, maceração e lesão fúngicas interdigitais;
corte adequado das unhas. As calosidades são mais
comuns nas áreas de maior pressão plantar e são
predispostas, geralmente, por calçados
inadequados.
• Presença de deformidades: A neuropatia diabética
predispõe às deformidades nos pés, podendo
apresentar proeminências dos metatarsos,
joanetes, dedos em garra ou em martelo ou no pior
caso a perda do arco plantar, chamada de
Artropatia de Charcot
• Avaliar, ainda, edema, se há fungos entre os dedos,
necrose e infecções
➔ Palpar pulso periférico (pedioso ou tibial) para avaliar a
função arterial
• O índice tornozelo braquial (pressão arterial
sistólica do tornozelo dividida pela pressão arterial
sistólica do braço) pode ser de grande importância
para avaliar a doença arterial oclusiva periférica
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
➔ É importante intercalar o estimulo com a não realização
do estimulo, para saber se o paciente está sendo
cooperativo
➔ Sensibilidade tátil
• Utilização do monofilamento
• Teste feito nas regiões de proeminências ósseas
• Tato grosseiro pode ser testado com um chumaço
de algodão
• Realização do teste de tato fino:
✓ Mostrar o filamento para o paciente e
aplicá-lo em alguma região, para que
identifique o estímulo
✓ Peça para que mantenha os olhos
fechados durante o exame
ISADORA OLIVEIRA MONTE
✓ Aplicar o monofilamento em algumas
regiões e pedir para que o paciente diga
se sente o estimulo
✓ Não aplicar o monofilamento em regiões
de calosidade, pois o paciente não irá
sentir
➔ Sensibilidade vibratória
• Utilização do diapasão
• Mostrar ao paciente qual a sensação esperada,
solicitar que feche os olhos e aplicar no paciente,
pedindo para que ele fale quando deixar de sentir o
estimulo
• O teste será positivo se o paciente responder
corretamente a, pelo menos, duas das três
aplicações; e negativo se duas das três respostas
estiverem incorretas, ou seja, quando a pessoa
perde a sensação da vibração enquanto o
examinador ainda percebe o diapasão vibrando
• Aplicar o diapasão no lado dorsal do dedo
➔ Reflexo tendíneo/profundo
• Utilização do martelo
• Paciente sentado, com os pés pendentes; ou
ajoelhado sobre uma cadeira. Seu pé deve estar
relaxado, com leve dorsoflexão
• Aplicar golpe suave com martelo sobre o tendão de
aquiles
• A resposta esperada é a flexão plantar reflexa do pé.
O teste estará alterado caso o reflexo esteja
ausente ou diminuído
➔ Reflexo superficial -> umbigo
➔ Sensibilidade dolorosa
• Aplicar estímulo doloroso
➔ Sensibilidade térmica
13
 • Aplicar estímulos térmicos quente e frio não tão
intensos a ponto de gerar dor

➔ Propriocepção

• Deslocar o dedo do paciente a partir do polo lateral

e pedir para ele identificar se está estendido, neutro
ou fletido

➔ Discriminação de dois pontos

➔ Grafestesia -> “desenhar” no paciente e pedir para que

identifique

➔ Identificação de objetos

➔ Reflexo patelar

ISADORA OLIVEIRA MONTE 14

AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA esperando correção espontânea. Se tal não ocorrer, fale
o nome correto, sem constrangê-lo sobre o erro e
MINIMENTAL
continue a subtração a partir do resultado correto.
➔ O paciente deve escolher se quer fazer sozinho ou Continue os cálculos até o fim, pois a interferência deve
acompanhado. Caso faça acompanhado, o ser sempre igual. Se houver resistência do paciente,
acompanhante não pode ajuda-lo tente contextualizar com situações do cotidiano como
➔ Não utilizar a palavra “teste”, nem dizer que é fácil ou compra numa feira. Os cálculos devem ser feitos sem
difícil, a fim de não estressar ou envergonhar o paciente utilizar os dedos e sem escrever em papel

➔ Na etapa de avaliação da escrita, Dê-lhe uma folha de

papel em branco e peça-lhe que escreva uma frase
completa com começo, meio e fim, ou um pensamento,
ou o que tenha ocorrido ontem ou hoje. Não dite a frase.
Considere-a correta se tiver o sujeito, predicado e
sentido lógico. Erros gramaticais não são considerados.
Se o(a) paciente escrever frase pronta, jargão religioso
como “Deus te abençoe”, você deve pedir para ele
escrever outra frase, sugerindo que ele escreva uma
frase começando com “eu” ou que escreva uma
mensagem para alguém da família.

➔ Na etapa de avaliação da orientação, perguntar “onde

nós estamos” gesticulando com o indicador apontando
para o chão para que entenda que você pergunta sobre
o local específico (consultório). Supondo que responda
“no consultório” ou “sala de atendimento”, pergunte:
“Este consultório onde estamos está dentro de que TESTE DE FLUÊNCIA VERBAL
lugar?”, use então o indicador para fazer um círculo,
➔ Deve- se pedir ao paciente para falar o maior número
para que entenda que você deseja saber o nome do
possível de animais que conheça, em um período de um
prédio, ou do hospital ou da instituição em que estão.
minuto, sem falar ao paciente a limitação de tempo
Continue: “em qual bairro estamos?”, mas se ele não
➔ Deve-se sempre estimular ao paciente a falar mais,
souber, pode usar como opção o nome da rua ou ponto
enquanto anota atenciosamente todos os animais que
de referência do local.
são falados
➔ Na etapa de avaliação da memória imediata, o nome dos
➔ Considerar como animais diferentes os animais que,
3 objetos não pode se relacionar quanto à fonética e
independente da variação ser apenas de sexo, possuam
semântica. Depois de dizer as 3 palavras, peça ao
radicais diferentes. Por exemplo: boi e vaca contam
paciente que as repita. A pontuação é baseada na
como dois animais; gato e gata contam apenas como um
primeira repetição. Repita as 3 palavras até o paciente
ser capaz de repeti-las, ou até completar 6 tentativas ➔ A classe do animal vale como nome se não houver
(incluindo a inicial). Anote o número de tentativas, se outros nomes da mesma classe. Por exemplo: caso fale
superior a 1. Avise ao paciente que ele deve memorizar, baiacu e peixe palhaço, apenas contará como um animal
porque você perguntará novamente.

➔ Na etapa de avaliação de atenção e cálculo, se o

paciente errar, aguarde um momento sem dizer nada,

ISADORA OLIVEIRA MONTE 15

TESTE DO RELÓGIO

➔ Avaliação da função executiva (abstração,

planejamento), atenção, memória, capacidade
visuoespacial

➔ Dê uma folha de papel em branco e peça para o paciente

desenhar o mostrador de um relógio com todos os
➔ Interpretação
números e os ponteiros marcando 2h45min. Esse
• 0-5: normal
horário, além de avaliar a abstração (raciocínio de que
deve-se multiplicar os minutos por 5), é possível fazer • 6-10: depressão leve

uma análise mais rigorosa da percepção do paciente que
o ponteiro das horas estará mais próximo do 3, em
virtude de faltar pouco tempo para mudar o ponteiro
para o número 3
➔ É importante não deixar o paciente olhar para relógios
➔ Interpretação:
• Escores de 9-10 representam um funcionamento
normal. Escores de 7-8 são considerados limítrofes,
determinando necessidade de reavaliação e podem
ser explicados por contexto cultural ou social.
Escores de 6 ou menos representam
• 11-15: depressão severa
➔ O diagnóstico de depressão é clínico através de
entrevista baseada em protocolos psiquiátricos de
síndromes que definem um determinado transtorno
mental. -> MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE
TRANSTORNOS MENTAIS – DSM-5
➔ O diagnóstico de depressão é feito no caso de
ocorrência de cinco ou mais determinados sintomas,
com comprometimento funcional, durante o período
mínimo de duas semanas, sendo pelo menos um dos
sintomas humor deprimido ou perda de
interesse/prazer. Os demais sintomas são: perda ou
ganho de peso; insônia ou excesso de sono; agitação ou
retardo psicomotor; fadiga ou perda de energia;
sentimento de inutilidade ou culpa excessiva;
comprometimento cognitivo por declínio atencional;
pensamento de morte recorrente ou ideias suicidas.
➔ Demência e depressão estão inter-relacionados, visto
que a depressão pode, muitas vezes, levar a quadros
clínicos diagnosticados como síndromes demenciais, e
os casos de demência geralmente cursam com
sintomas de depressão. Relativamente ao
comprometimento nas atividades de vida diária
(AVDs), verifica-se uma tendência crescente na
proporção de deprimidos à medida que os idosos se
tornam mais dependentes fisicamente.
QUESTIONÁRIO DE PFEFER

comprometimento cognitivo ➔ É uma escala de 11 questões aplicada ao acompanhante

ESCALA DE DEPRESSÃO DO IDOSO
➔ Questionário de 15 perguntas com respostas objetivas a
respeito de como a pessoa tem se sentido na última
semana
ou cuidador da pessoa idosa discorrendo sobre a
capacidade desse em desempenhar determinadas
funções. As respostas seguem um padrão: sim é capaz
(0); nunca o fez, mas poderia fazer agora (0); com
alguma diculdade, mas faz (1); nunca fez e teria di-
culdade agora (1); necessita de ajuda (2); não é capaz
(3). A pontuação de seis ou mais sugere maior
dependência. A pontuação máxima é igual a 33 pontos.

ISADORA OLIVEIRA MONTE 16

 ➔ quanto mais elevado o escore maior a dependência de
assistência.

➔ escores ≥6 associados aos outros testes de função

cognitiva alterados sugerem encaminhamento para
avaliação neuropsicológica específica.

1. (PESSOA IDOSA) é capaz de cuidar do seu próprio

dinheiro?

2. (PESSOA IDOSA) é capaz de fazer as compras sozinho

(por exemplo de comida e roupa)?

3. (PESSOA IDOSA) é capaz de esquentar água para café ou

chá e apagar o fogo?

4. (PESSOA IDOSA) é capaz de preparar comida?

5. (PESSOA IDOSA) é capaz de manter-se a par dos
acontecimentos e do que se passa na vizinhança?

6. (PESSOA IDOSA) é capaz de prestar atenção, entender e

discutir um programa de rádio, televisão ou um artigo
do jornal?

7. (PESSOA IDOSA) é capaz de lembrar de compromissos e

acontecimentos familiares?

8. (PESSOA IDOSA) é capaz de cuidar de seus próprios

medicamentos?

9. (PESSOA IDOSA) é capaz de andar pela vizinhança e

encontrar o caminho de volta para casa?

10. (PESSOA IDOSA) é capaz de cumprimentar seus amigos

adequadamente?

11. (PESSOA IDOSA) é capaz de ficar sozinho (a) em casa sem

problemas?

ÍNDICE DE BARTHEL

➔ Avaliação da independência funcional e mobilidade

➔ Interpretação:

• < 20 pontos: dependência total

ISADORA OLIVEIRA MONTE 17

 • 20 a 35 pontos: dependência grave;

• 40 a 55 pontos: dependência moderada;

• 60 a 95 pontos: dependência leve.

• 100 pontos: independente

ISADORA OLIVEIRA MONTE 18

COMUNICAÇÃO DE MÁS NOTÍCIAS
➔ As más noticias podem ser definidas como “qualquer
informação que afete negativamente e seriamente a
visão de um indivíduo sobre seu futuro”
➔ Um plano para determinar os valores do paciente, seus
desejos de participação na tomada de decisões e uma
estratégia para lidar com sua angústia quando as más
notícias são divulgadas podem aumentar a confiança do
médico na tarefa de divulgar informações médicas
desfavoráveis.
➔ Utilização do protocolo spikes
FASES DO LUTO
➔ Negação: “esse exame está errado”
➔ Raiva: “porque isso está acontecendo comigo?”
➔ Barganha: “vou fazer uma promessa e isso vai passar”
➔ Depressão: “só me resta esperar morrer?”
➔ Aceitação
S- SETTING UP
➔ Preparação de um local propicio para a conversa (sem
distrações, com privacidade e conforto para o paciente;
é interessante ter água e lenços para oferecer). Pode-se
envolver familiares, para que fique mais agradável para
o paciente
➔ Ao se sentar, é interessante tentar que não tenha
barreiras entre o médico e o paciente. Deve-se mnter
contato visual e/ou tocar o paciente, a fim de
estabelecer um relacionamento
ISADORA OLIVEIRA MONTE
➔ Evitar interrupções na conversa. Caso esteja esperando
uma ligação para confirmar a má notícia, avise e se
desculpe previamente com o paciente.
➔ É importante que o médico também adeque sua
postura, se planeje, domine o que vai falar, conheça o
caso e esteja emocionalmente estável.
➔ Pode-se perguntar como o paciente vem se sentindo, se
houve melhoras ou pioras dos sintomas
P – PERCEPTION
➔ Antes de dar o diagnóstico, o médico deve avaliar a
percepção do doente ou sua família acerca do processo
do adoecimento. Quanto mais distante da realidade,
mais difícil será.
➔ Pode-se perguntar o que já foi dito ao paciente sobre sua
situação, se ele sabe a razão que levou a solicitar os
exames, se chegou a olhar os exames, se sabe o que
pode ter, se conhece alguém que já passou pelo mesmo,
se pesquisou na internet o que sentia
➔ Com base nas respostas, já pode corrigir desinformações
e moldar a má noticia
I – INVITATION
➔ Saber o quanto de informações o paciente quer saber
sobre o diagnóstico, prognóstico e detalhes da doença
➔ A exceção a essa etapa é em casos de doenças
infectocontagiosas, que sempre deve-se contar o
quadro inteiro
➔ Deve-se perguntar ao paciente se ele quer saber
totalmente o que tem, se quer saber em partes, se não
quer saber de nada ou se quer que comunique a outra
pessoa
➔ Pode-se perguntar como o paciente deseja que as
informações do teste sejam fornecidas; se ele quer uma
explicação mais breve, se atentando mais aos detalhes
terapêuticos
K – KNOWLEDGE
➔ A hora do “diagnóstico”
➔ Avisar o paciente que tem noticias ruins pode amenizar
o impacto. Pode-se usar frases como “infelizmente
tenho más notícias para contar “ ou “lamento informar”
➔ Deve-se passar a informação de forma clara, simples e
na linguagem do paciente, evitando utilizar termos
difíceis e praticar autoenforcamento
19
 ➔ Correlacionar o quadro clínico com os exames passa ➔ Antes de discutir um plano de tratamento, é importante
maior credibilidade e “puxa” o diagnóstico para o perguntar ao paciente se ele se sente pronto para
médico, não para os exames começar a discussão naquele momento

➔ Após dar o diagnóstico, questione se o paciente está ➔ Compartilhar responsabilidades na tomada de decisões
preparado para continuar com o paciente

E – EMOTIONS ➔ Reafimar a importância das relações familiares e crenças

religiosas nesse período
➔ Responder às emoções do paciente
➔ Questionar o entendimento do novo cenário
➔ Oferecer resposta empática
➔ Marcar retorno e se mostrar à disposição
➔ Primeiro, observar as emoções do peciente, depois
identificar a emoção, o motivo, depois fazer uma ➔ Perguntar se tem dúvidas e acompanhar até a porta

declaração de conexão

➔ Até a emoção ser eliminada, será difícil continuar

discutindo outras questões. Caso a emoção não evolua
para aceitação, é útil continuar dando respostas
empáticas ate o paciente se acalmar

➔ Pode-se utilizar a ferramenta NERSE

• N- nomear: vejo que está sentindo ... (nomear

sentimento)

• E- entender: e é compreensível que fique assim/tem

razão por estar assim/acho que todos podem ter
essa mesma reação

• R- respeitar: eu respeito seu sentimento/é preciso

coragem para enfrentar o que está acontecendo
com você

• S- suporte: gostaria que você soubesse que estou ao

seu lado e, junto, faremos de tudo para reverter isso

• E- explorar: você pode sentir necessidade de

aprofundar mais nos sentimentos, e, qualquer coisa
que você precise, estarei aqui xxx dias, pode me
procurar a qualquer momento.

➔ O único sentimento que não deve ser acolhido é a culpa,

pois o paciente pode acabar se autossabotando. Pode-
se falar: vejo que se sente culpado, mas essa culpa não
é verdadeira, essa doença não veio para te penalizar, ela
possui múltiplos fatores que podem originá-la.

➔ Evitar utilizar frases como “fique tranquilo”, “tenha

calma”

S- SUMMARY AND STRATEGY

➔ Resumo, retorno, sumário, opções terapêuticas

➔ Perguntar se o paciente precisa de ajuda pra voltar pra

casa

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