SISTEMA RESPIRATÓRIO:
Exame Físico no tórax: é um estudo comparativo,
sempre avaliar um lado e depois o outro. A ordem do
exame é a mesma porque não tem a questão de que
quando manipula o tórax, o som vai mudar. Vamos
seguir a ordem: inspeção, palpação, percussão e a
ausculta.
7/8: região axilar superior e inferior; 3: região clavicular;
4: região infraclavicular; 5: região mamaria; 6: região
inframamaria; 1: região esternal; 2: região
supraesternal; 9: região supraescapular; 10: região
escapular; 11: região interescapulo vertebral; 12: região
infraescapular.
INSPEÇÃO:
O tórax anterior é observado com o paciente em
decúbito dorsal e a região posterior com o paciente
sentado, em pé ou em decúbito lateral; o importante é
observar a condição clinica do paciente, com isso a
posição que vamos adotar para avaliar será determinada
em relação a esse fator;
Inspeção estática (forma do tórax);
Inspeção dinâmica (movimentos respiratórios);
Vamos avaliar na inspeção: parede torácica, cicatrizes,
inflamações, lesões de pele, tumores e presença de
circulação colateral tipo cava superior;
Forma do tórax: O tórax sem alterações mantém uma
relação entre o diâmetro ântero-posterior/lateral de 1:2
(diâmetro lateral duas vezes o valor do diâmetro ântero-
posterior). Esse tórax é denominado atípico ou normal.
As deformidades torácicas representam variações na
relação entre estes diâmetros.
TORAX GLOBOSO OU EM TONEL: o diâmetro antero-
posterior e o lateral têm uma relação 1:1, tendo quase o
mesmo tamanho. Em pacientes com DPOC (dificuldade
de esvaziamento pulmonar) aparece esse tipo de tórax,
pacientes com enfisema pulmonar e também as vezes
com o próprio envelhecimento.
Presente em doenças que cursam com obstrução ao
fluxo aéreo ou com perda da força elástica pulmonar
(bronquite crônica, asma -nesse caso a asma é muito
grave-, bronquiequitasias); decorre da hiperinsuflação
pulmonar (os arcos costais estarão bem separados).
TORAX EM PEITO DE POMBO OU PECTUS CARINATUM:
Relação 1:1 em virtude somente da proeminência do
esterno; Pode ser congênito ou adquirido; Maioria dos
pacientes é assintomático então não tem problema
nenhum; Forma congênita: alteração vai se
pronunciando a medida que a criança cresce; Forma
adquirida: acompanha defeitos congênitos do septo
interatrial ou interventricular podendo estar associado a
um problema cardíaco.
TORAX EM PEITO ESCAVADO OU PECTUS EXCAVATUM:
• Forma uma retração. Relação menor que 1:2 em
virtude da retração do esterno para dentro;
• Congênito;
• Repuxamento excessivo das fibras anteriores do
diafragma que se prendem ao esterno inferior e
ao apêndice xifóide; nesse caso, vamos ter a
depressão do esterno, redução do diâmetro
antero-posterior diferentemente do que ocorre
com o ‘pectus carinatum’;
• Geralmente não há repercussão clínica;
• Indicação cirúrgica de natureza estética;
Existe vários tipos de tratamentos em relação a esse
tórax, e um deles é colocar como se fosse um ‘colete’ e
o ideal é iniciar aos 11 anos de idade. O colete atua como
se fosse fazendo uma pressão para fora, puxando o
esterno. E com isso evita até mesmo intervenção
cirúrgica. Outros tratamentos seriam: fisioterapia,
musculação.
TORAX PLANO OU CHATO:
• Parede anterior perde sua convexidade normal
porque o comum é ter essa convexidade;
• Redução do diâmetro antero-posterior;
• Musculatura pouco desenvolvida: Indivíduos
longilínios, doenças consumptivas por exemplo,
insuficiência cardíaca.
 • Pacientes com musculatura muito pouco
desenvolvida, muito altos, longilíneo, magro. Ou
com doenças que apresentam uma perda
muscular muito grande.
TORAX CIFOESCOLIOSE:
Esse termo da cifoescoliose é usado para a hipercifose
torácica e para escoliotico (coluna torta em S).
• Além da cifose (ombros rodados para frente, a
coluna aumenta a convexidade) um desvio da
coluna para o lado;
• Relação: 1:1 pela proeminência posterior da
coluna vertebral (85% dos casos tem causa
idiopática então não se sabe porque apresenta
esse esse torax;
• Principal complicação é o cor pulmonale
(aumenta a pressão dentro do pulmão
ocorrendo alteração nas trocas gasosas) crônico
(a partir da quarta ou quinta décadas);
• Ter uma cifose torácica é normal, a hipercifose
torácica que é patológica.
• Os pacientes podem ter comprometimento
cardíaco em decorrência de um
comprometimento pulmonar, acabam
desenvolvendo um problema ventricular
direito, até com a pressão que o sangue chega
ao coração.
Inspeção dinâmica: Tipo respiratório; Ritmo
respiratório; Frequência respiratória; Amplitude dos
movimentos; Presença ou não de tiragem (uso da
musculatura acessória sendo a tiragem intercostal);
Expansibilidade dos pulmões (quando inspira e expira),
isso sem tocar no paciente, apenas visualizando.
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA:
• Variável em uma pessoa saudável para outra;
Adulto em repouso:
• 12 a 16irpm (incursões respiratórias por minuto)
a 20irpm = eupnéico;
• < 20irpm = taquipneia; a taquipneia pode
representar um sinal de gravidade para o
paciente. Podemos ter essa alteração em
pessoas com transtorno de ansiedade, por
exemplo;
• < 16irpm = bradpnéia;
• Apnéia: ausência total de ventilação;
• Frequência respiratória maior que 35
representa um dos critérios de gravidade
RITMOS RESPIRATÓRIOS:
 Cheyne – Stokes: Períodos variáveis de incursão
respiratória cada vez mais profunda intercalada
com apnéia (hiperpnéia e apnéia)
É um tipo de respiração rítmica em que o paciente vai
cada vez mais aumentando a amplitude respiratória. Vai
ter sempre uma regularidade, então esse ritmo é
regular.
Na cardiologia podemos encontrar pessoas com esse
ritmo, como na cardiopatia descompensada, também
em pacientes com intoxicação medicamentosa como
morfina, tumor cerebral.
• Kussmaul: Inspirações profundas e ruidosas
seguidas de pausas e expirações rápidas e
breves; são situações em que temos eliminação
de CO2;
• Suspirada: Movimentos respiratórios
interrompidos por suspiros; traduz tensão
emocional e ansiedade. Respiração de
sofrimento emocional mesmo.
• Biot: Irregularidade imprevisível (ou ataxico);
Incursões superficiais ou profundas; Períodos
irregulares; Depressão respiratória e lesão
bulbar, meningite.
O tipo respiratório: respiração torácica (quando só o
tórax movimenta) ou respiração abdominal. O ritmo
respiratório seria se ele é regular ou irregular, então a
gente respira em um padrão.
 PALPAÇÃO:
 Áreas dolorosas (perguntando ao paciente se
dói em algum lugar, caso tenha alguma região
dolorosa, avaliar a partir do outro lado).
 Pesquisa de linfonodos (Linfonodo de Virchow):
supra clavicular esquerdo aumentado em
neoplasias abdominais: estômago, pâncreas e
fígado);
• Expansibilidade: Na região posterior, primeiro
coloca a mão a partir da 7 vertebra cervical, os
dedos de forma ‘junta’ mas não em paralelo. Na
região medial, vamos afastar um pouco os
dedos, sendo um paralelo ao outro. Na base do
pulmão, vamos colocar o dedo um olhando para
o outro;

 Avaliar alterações observadas na inspeção. Se

observar algum abaulamento por exemplo,
vamos palpar;
 Pesquisa do frêmito toracovocal: Sensação tátil
do examinador na parede torácica produzida
pela voz do paciente quando o mesmo fala
lentamente uma palavra (utiliza-se
normalmente a palavra 33) de tonalidade grave;

Quando colocamos os dedos na região supra escapular

em forma de concha e pedimos o paciente para falar a
palavra 33, vamos sentir uma vibração bem sutil,
podendo aumentar ou diminuir, dependendo da
patologia. Aumenta na consolidação sendo uma massa,
um câncer, uma pneumonia e diminui ou é abolido no
derrame pleural, atelectasia e pneumotórax. A
consolidação pulmonar é um sinal de doenças
respiratórias caracterizada por substituição do ar
alveolar por liquido prejudicial como transudato,
lesionando a área;
A palpação do frêmito deve ser sempre comparativa
sendo um lado com o outro, descendo a mão, ou seja,
avaliar um lado com o outro, encima com embaixo; A
transmissão das ondas sonoras é melhor nos meios
sólidos, depois líquidos e finalmente no ar.
 A palpação deve ser feita tanto na região
anterior quanto na posterior.
Na imagem acima, mostra só uma forma de como
precisamos avaliar o tórax das três que existem. Tanto
na parte anterior quanto na posterior, precisamos fazer
os três procedimentos.
Derrame pleural: conhecido popularmente como água
na pleura ou água no pulmão é o nome dado ao acumulo
anormal de liquido na pleura, uma fina membrana que
envolve o pulmão. No raio X, vai fazer um nível perfeito.
Em condições normais a pleura não é visibilizada na
radiografia do tórax. Nos derrames pleurais a
distribuição do líquido depende da posição do paciente.
Em ortostatismo o líquido tende a se acumular nas
porções inferiores, determinando uma opacidade
homogênea, que oblitera o seio costofrênico e distribui-
se nos contornos do pulmão, com a forma de menisco.
 PERCUSSÃO:
 Comparação dos dois lados;
Normalidade:
Atelectasia: colapso total ou parcial do pulmão ou do • Área pulmonar – som claro pulmonar porque
lóbulo pulmonar que acomete quando os alvéolos se está timpânico;
esvaziam. No raio X vai mostrar um pulmão totalmente  Cardíaca e hepática – macicez;
sumido, opaco.  Espaço de Traube – timpanismo;

Pneumotórax: emergência medica causada pela  Hipersonoridade: Aumento de ar nos alvéolos

(enfisema/DPOC); dificuldade de esvaziamento.
presença de ar entre as membranas que envolvem o
pulmão que é a cavidade pleural que gera um pulmão  Submacicez e macicez: Redução ou inexistência
de ar nos alvéolos que vai ocorrer no derrame
colapsado. Pode afetar um ou ambos os pulmões e pleural, consolidação, massa e infarto
causar dificuldade de respirar (dispneia). No raio X uma pulmonar, atelectasia.
parte do pulmão, podendo ser o esquerdo, está cheio de
 Timpanismo mais acentuado;
ar, ou seja, todo preto no caso.
Aprisionamento de ar no espaço pleural ou
intrapulmonar. (Pneumotórax ou cavidade tuberculosa)
 AUSCULTA:
Classificação e origem:
 Som bronquial;
 Som vesicular; (região mais inferior do tórax ou
na região posterior, mais inferior);
 Som broncovesicular; (região supraclavicular,
infraclavicular e na supraescapular);
(esses três acima são sons fisiológicos)
 Som bronquial no tórax (patológico);
 Sons respiratórios reduzidos (patológico).
SOM BRONQUIAL OU TRAQUEAL: Auscultado com o
estetoscópio sobre o pescoço; originado na faringe,
laringe e traqueia; Caracterizado por inspiração rude,
uma pausa e uma expiração também rudes, bem
audíveis; Som puro, sem interferência do parênquima
pulmonar.
SOM VESICULAR: Há progressiva desaceleração do
fluxo aéreo à medida em que o ar se distancia da
traqueia; o fluxo aéreo deixa de ser turbulento; Durante
a inspiração existe um maior número de vibrações;
Inspiração de intensidade e duração maior, bem audível,
suave e uma expiração curta e pouco audível; Som
predominante em todo o tórax (predominância do
parênquima pulmonar).
SOM BRONCOVESICULAR: Audível nas regiões do tórax
correspondentes às zonas apicais dos pulmões; Regiões
infra e supra claviculares, supra-escapulares e
interescapulovertebrais; Menor densidade de
parênquima (menor interferência); Maior proximidade
da traqueia (expiração melhor audível); Som
intermediário entre o bronquial e o vesicular.
Características dos sons fisiológicos: Apenas 3:
bronquial, vesicular e broncovesicular; Som bronquial
apenas no pescoço, no tórax traduz anormalidade; Sons
com mesma intensidade em cada hemitórax; Sons
encontrados em seus respectivos locais de ausculta.
SOM BRONQUIAL NO TORÁX: Consolidação de espaços
aéreos: substituição do ar por transudato, exsudato ou
células (líquido); Parênquima deixa de funcionar como
filtro (assume densidade sólida); por ex. pneumonia; O
som se transmite melhor no meio sólido; sons ficam
mais puros; Pode acontecer também em cavitações
como em uma fibrose; Pode ser confirmado através da
broncofonia e pela pectorilóquia afônica.
OBS: O som bronquial ele só é fisiológico no tórax, e ele
tem que ter a mesma intensidade de um lado e do outro,
lembrar disso quando precisar fazer o exame físico.
Ausculta da voz: Exame da voz auscultada: pede-se ao
paciente que fale uma frase, uma palavra ou número,
enquanto o examinador ausculta sua parede torácica.
Normalmente não é possível distinguir nenhuma sílaba
da fala do paciente.
Modificações patológicas podem ser: Broncofonia,
pectorilóquia, egofonia.
BRONCOFONIA: refere-se aos sons vocais que são mais
altos e mais claros do que o normal quando ouvidos
através da parede torácica. Mas a voz ainda é confusa e
só é possível a identificação de algumas sílabas da fala
do paciente.
PECTORILÓQUIA: é semelhante a broncofonia, mas se
distingue bem todas as sílabas. Compreende-se
perfeitamente a fala do doente.
PECTORILÓQUIA AFÔNICA: é a pectorilóquia na
ausculta da voz sussurrada.
EGOFONIA: apresenta qualidade anasalada, caprina.
Compreende a broncofonia com a interposição de
liquido entre a condensação e a parede torácica
(Derrame pleural de médio volume, hidrotorax). Pedir o
paciente, por exemplo para poder falar a palavra ‘iiiiiiii’,
o normal é vocês escutar o ‘iiiiii’, mas quando a pessoa
tiver egofonia, vamos escutar ‘êêêêê’ como se fosse
uma cabrinha berrando (palavras de Andréa).
Sons respiratórios reduzidos
Ocorrem em 3 situações:
• Redução ou interrupção da ventilação em
determinada área (obstrução brônquica,
atelectasia)
• Os sons perdem energia ao atravessar meios
diferentes – barreira (derrame pleural,
pneumotórax).
• Obstrução/redução fluxo aéreo (DPOC).
Ruídos adventícios:
CREPITAÇÕES: sons descontínuos, explosivos e de curta
duração.
Produzidas por 2 mecanismos:
• Presença de secreções nas grandes vias aéreas;
• Reabertura súbita de brônquios previamente
colapsados.
Secreções em grandes vias aéreas
• Ocorrem nas duas fases do ciclo respiratório
(inspiração e expiração);
 • São variáveis (se modificam com a tosse);
• Encontradas em pacientes com retenção de
secreções em vias respiratórias altas (coma,
edema pulmonar, bronquite, fase de resolução
de PNM – pode haver uma piora na crepitação).
AUSCULTA PULMONAR: VÍDEO DOUTOR MASSAO
SONS PULMONARES ANORMAIS: são classificados em:
Contínuos: roncos, sibilos e estridores. Ocorrem quando
existe um ponto de obstrução aérea por secreção,
espasmo local, corpo estranho e etc.
ESTRIDOR: acontece na via aérea superior como
consequência de obstrução, laringite, edema da glote e
etc. É um som intenso e agudo, aparecendo tanto na
inspiração quanto na expiração, mas mais comum na
inspiração.
RONCOS: ocorre nas vias aéreas inferiores como
resultado da vibração das paredes brônquicas.
Apresenta frequência <200 hz, sendo um som mais
grave e rude, ocorre tanto na inspiração quanto na
expiração, porém é mais comum na expiração. O local
onde podemos auscultar melhor esses sons são nas vias
aéreas centrais.
SIBILOS: ocorre nas vias aéreas inferiores como
resultado da vibração das paredes brônquicas.
Apresenta frequência >400 hz, sendo um som mais
agudo e musical, ocorrendo na expiração e na
inspiração. O local onde podemos auscultar melhor
esses sons são nas vias aéreas centrais. Característico
das crises asmáticas. Os sibilos mais intensos vão cursar
com um maior grau de obstrução ao fluxo aéreo.
GRASNIDOS: tem esse nome por produzir um som
parecido com o que um ganso faz. Ocorre pela abertura
súbita das vias aéreas de menor calibre, presente em
doenças intersticiais pulmonares e bronquiolites e está
localizado nas regiões periféricas pulmonares.
• Descontínuos: estertores finos, estertores
grossos e de origem pleural.
ESTERTORES FINOS: abertura subita das vias aereas de
menor calibre, ou seja, pela abertura dessas vias que
anteriormente estavam fechadas por causa da pressão
do liquido ou secreção presente nos parenquimas ou
mesmo por alteração do tecido de suporte dessas vias.
Esse som parece com um feixe de velcro se abrindo.
Aparece do meio para o final da inspiração sendo melhor
auscultado nas regiões periféricas do pulmão.
Observamos ele no edema pulmonar, pneumonia,
fibrose pulmonar e etc.
ESTERTORES GROSSOS: Ocorrem devido a abertura
subita de vias aéreas de maior calibre contendo
secreções viscosas. Tem o barulho semelhante ao som
de liquido borbulhando. Pode ocorrer na inspiração
e/ou na expiração. Observamos ele na bronquite
cronica, bronquiectasia, edema pulmonar avançado e
etc.
COMO DIFERENCIAR OS ESTERTORES GROSSOS DOS
FINOS:
ESTERTORES FINOS: não desaparecem na tosse, podem
desaparecer com mudança de posição, não irradiam
para vias aéreas centrais e aparecem do meio para o
final da inspiração.
ESTERTORES GROSSOS: desaparecem com a tosse, não
desaparecem com mudança de posição, podem irradiar
para vias aéreas centrais e aparecem na inspiração e/ou
expiração.
SOM DE ORIGEM PLEURAL (ATRITO PLEURAL): em
condições normais os folhetos parietal e visceral da
pleura deslizam-se um sobre o outro sem produzir ruido
algum. Quando os folhetos ficam doentes eles podem
ficar cobertos de exsudato e produrzir som pela fricção
e isso pode ser secundario a inflamação, neoplasia ou
derrame pleural extenso. Seu som lembra um rangido
ou mesmo o barulho de se friccionar couro. Pode
aparecer tanto na expiração quanto na inspiração. É
melhor localizado nas regiões inferiores e posteriores do
torax.
SOM VOCAL: esse som é obtido basicamente pela
ausculta da trasmissão da voz no torax. Pedimos ao
paciente para falar a palavra trinta e três normalmente.
Chamamos de resonância vocal o som produzido pela
voz e transmitido no torax. Em condições normais não
conseguimos distinguir bem as silabas pronunciadas
tanto na voz falada quanto na cochichada. Escutaremos
um som abafado, isso acontece porque o parenquima
normal absorve muito som. Quando existe trasmissão
anormal vamos classifica-la em:
REDUÇÃO: as condições relacionas com a diminuição do
som vocal são aquelas nas quais existem aumento da
ereção no parequima pulmonar como no caso do
enfisema ou existência de barreira de ar entre o
parenquima pulmonar e a parede toraxica como no caso
do pneumotorax. Um ponto interessante é que
geralmente as condições que cursam com a redução do
frêmito toracovocal também cursam com a redução do
som vocal.
AUMENTO: o aumento na intensidade da transmissão
do som também é chamado de BRONCOFONIA. Quando
existe aumento da nitidez chamamos de
PECTORILOQUIA que pode ser classifica em FÔNICA
quando a o aumento da nitidez da voz falada e AFONA
quando a o aumento da nitidez da voz cochichada. As
condições clinicas relacionadas com o aumento da
transmissão do som são as Sindrome de Consolidação
Pulmonar, seja ela inflamatoria, neuplasica ou
pericavitaria.
EGOFONIA: tipo especial de broncofonia. Auscultado na
região superior dos derrames pleurais na parte superior.
Consiste na mudança da qualidade da voz sendo que
passa a ficar anasalada e metalica comparado ao balido
de uma cabra. Uma maneira de pesquisar é pedir ao
paciente para pronunciar a vogal 'iiiiiii' continuamente,
sendo que na ausculta vamos escutar um som que
lembrara a vogal 'êêêêê'.
AUSCULTA PULMONAR: SONS PULMONARES
NORMAIS:
Para o exame fisico, é necessario um torax desnudo, sem
nenhum roupa atrapalhando, pois pode atrapalhar na
hora de escutar o som. Um bom posicionamento
também é necessário sendo que o examinador
posiciona-se atras do paciente e este permanece
sentado inicialmente. Posteriormente, pode examinar o
paciente em outras posições da maneira que for
necessário para complementar os achados
semiologicos. A ausculta pulmonar é realizada somente
com o diafragma do estetoscopio. Normalmente
iniciamos na região posterior do torax, passando para as
faces laterais e anteriores, escutando cada lado de
maneira simétrica e comparativa. É importante ter em
mente que o limite inferior dos pulmões geralmente
está 4 dedos abaixo da ponta da escapula, falando de
maneira geral.
SONS PULMONARES NORMAIS: formados pela
turbulência do ar nas vias aereas geralmente nas de
maior calibre.
também é mais intenso quando pedimos ao paciente
para respirar com a boca. O som é suave parecendo o
barulho das ondas do mar e menos intenso que o som
bronquico. O tempo de inspiração é maior que o te
expiração sem pausa entre eles.
SOM BRONCOVESICULAR: um intermediario entre o
som bronquico e o murmurio vesicular. É localizado no
primeiro e segundo espaços intercostais e na região
interescapular. Tem relação de inspiração e expiração
de 1:1 sem pausa entre elas.
ALTERAÇÃO DOS SONS PULMONARES NORMAIS:
Condições 'fisiologicas' com redução difusa dos sons
pulmonares normais: obesidade e musculatura toracica
aumentada. As condições patologicas pode levar a
REDUÇÃO DIFUSA ou REDUÇÃO LOCALIZADA dos sons
pulmonares normais. REDUÇÃO DIFUSA nós
observamos no broncoespamo grave, edema da parede
torácica e enfisema pulmonar. REDUÇÃO LOCALIZADA
nós observamos nas atelectasias, obstrução por corpo
estranho, ressecção pulmonar, pneumotorax e derrame
pleural.
Outra alteração dos sons normais é o SOPRO
BRONQUICO: ausculta do som bronquico em região
onde é esperado murmurio vesicular, ou seja, na
periferia dos pulmões. Isso ocorre pelo aumento da
transmissão do som pelo surgimento de tecido
pulmonar mais denso na periferia do pulmão em
contato com a via aérea permeavel. Assim o som da via
aérea central é transmitido para a periferia dos
pulmões. O exemplo mais clássico é a pneumonia visto
que o parenquimca pulmonar encontra-se condesado
pela inflamação. Outra condição obeservada são os
tumores.
ROTEIRO:

SOM TRANQUEAL: audivel nas regiões de projeção da

traqueia no pescoço e na regiao esternal. É descrito
como som tubular, intenso e soproso. Apresenta tempo
de inspiração um pouco menor do que o de expiração,
com pequena pausa entre eles.

SOM BRONQUICO: é auscultado nas regiões de projeção

dos bronquios fontes na fase anterior do torax próximo
do esterno na região do manubrio esternal. Semelhante
ao som tranqueal porém menos intenso e apresenta o
tempo de inspiração semelhante ao de expiração com
pequena pausa entre eles.

MURMURIO VESICULAR: auscultado nas regiões

periféricas dos pulmões ou seja, em regiões distantes
das vias aereas centrais sendo mais forte nas regiões
anterosuperiores, axilares e infraescapulares. Ele