MÓDULO: NEURO

PALESTRANTE/AUTOR: Dr. ELLISON FERNANDO CARDOSO

TÍTULO DA AULA: ANATOMIA

TÓPICOS A SEREM DISCUTIDOS

- VISÃO GERAL DA ANATOMIA MACROSCÓPICA DO ENCÉFALO

INTRODUÇÃO
Com o avanço das técnicas de imagem, o conhecimento anatômico tornou-
se fundamental para o radiologista. No passado, apenas com a técnica de raios-X a
visão anatômica do encéfalo era bastante limitada, e poucas lesões poderiam ser
identificadas ao raios-X. Com o surgimento da angiografia tornou-se necessário o
conhecimento da anatomia vascular do encéfalo, suas relações anatômicas com as
estruturas encefálicas, desta forma tornou-se possível o diagnóstico de lesões
através do deslocamento das estruturas vasculares.
A introdução da tomografia computadorizada e a ressonância magnética
permitiu a visualização direta das estruturas encefálicas. Isto tornou o diagnóstico
das lesões encefálicas muito mais preciso e sendo necessário que o radiologista
tenha um maior conhecimento anatômico de forma a poder contribuir com o correto
diagnóstico e a correta localização anatômica. Como sabemos a localização
anatômica das lesões é muito importante na neurologia. A mesma doença pode se
manifestar clinicamente de maneiras completamente distintas em uma localização
ou outra. Por exemplo um meningioma de alta convexidade frontal pode determinar
crises convulsivas ou alteração do comportamento, o meningioma petroclival que
comprime o tronco encefálico pode se manifestar com hemiparesia e anormalidades
em pares cranianos. Desta forma em todas as áreas da radiologia o conhecimento
anatômico tornou-se fundamental.

OSSOS DO CRANIO
O crânio é constituído por 8 ossos, sendo que dois são pares e quatro são ímpares.
Os ossos parietais, temporais, frontal, occipital, esfenóide e etmóide. Estes ossos
são facilmente identificados ao estudo tomográfico. Sugerimos que identifique em
um estudo tomográfico normal identifique estes ossos. Com cortes a cada 0,5 mm
(aquisição volumétrica), faça reconstruções 3D com a técnica de MIP. Esta técnica
permite a fácil identificação dos ossos da calota craniana e de eventuais patologias
ósseas, tais como lesões ósseas focais e eventuais fraturas.

LOBOS DO ENCÉFALO
O encéfalo é dividido cinco lobos: frontal, parietal, occipital, temporal e a ínsula
(referencia 1).
O lobo frontal é o maior dos lobos e localizado na porção mais anterior, subjacente
ao osso frontal. Apresenta 4 giros, o giro frontal superior, frontal médio e frontal
inferior e o giro pré-central. O giro frontal inferior é ainda subdividido nas porções
orbitária, triangular e opercular. O limite posterior do lobo frontal é o sulco central
(posteriormente ao sulco central temos o lobo parietal). O sulco central é identificado
através de diversas técnicas. A mais simples é a identificação do sulco frontal
superior, seguindo posteriormente o sulco frontal superior terminamos no sulco pré-
central, identificamos o giro pré-central e posteriormente ao giro pré-central está o
sulco central. Em geral o sulco central não atinge a face medial do encéfalo. Outra
técnica consiste em identificar a área motora da mão que é vista ao estudo de RM
como um Omega e então posteriormente é o sulco central. O giro pré-central
representa a área motora primária e é importante descrever lesões que se estendem
a esta estrutura anatômica, uma vez que a abordagem cirúrgica pode mudar tendo
em vista que a lesão acomete a área motora.
O lobo temporal localiza-se na fossa media subjacente ao osso temporal. É limitado
superiormente pela fissura Sylviana e seu limite posterior é impreciso identificado na
face lateral do cérebro e determinado por uma linha que une a incisura pré-occipital
ao sulco parieto-occipital na face medial do cérebro. Apresenta três giros em sua
face lateral o giro temporal superior, giro temporal médio e o giro temporal inferior. A
superfície inferior podemos identificar os giros occiptotemporal lateral e o giro
fusiforme ou occiptotemporal medial(que é importante para a percepção de faces). A
porção mesial do lobo temporal contem a amígala o hipoccampo e o giro
parahipocampal, estruturas que são extremamente importantes nos processos de
memória. O hipocampo é especialmente importante na pesquisa de epilepsia
(esclerose mesial temporal) onde observamos alteração do sinal e redução
volumétrica do hipocampo. Outra patologia que comumente afeta as regiões
mesiais dos lobos temporais é a doença de Alzheimer onde observamos uma
redução volumétrica mais acentuada das formações hipocampais em relação ao
restante do encéfalo.
O lobo parietal é limitado anteriormente pelo sulco central. Seu limite posterior é
mais impreciso na face lateral do encéfalo e determinado por uma linha que une a
incisura pré-occipital ao sulco parieto-occipital na face medial do cérebro. No lobo
parietal identificamos o giro pós-central imediatamente posterior ao sulco pós
central, que representa a área somestésica primária. Também identificamos no
limite posterior da fissura sylviana o giro supra-marginal e posteriormente a este o
giro angular, que em conjunto formam o lóbulo parietal inferior. O limite superior é o
sulco intraparietal e superiormente identificamos o lóbulo parietal superior. Na face
medial o limite anatômico é bem mais preciso onde identificamos o sulco parieto-
occipital.
O lobo occipital é o mais posterior localizado subjacente ao osso occipital.
Identificamos na face medial o sulco calcarino. Inferiormente a este sulco
identificamos o giro lingual e superiormente o cúneus. Na face lateral podemos
identificar o sulco occipital lateral e os giros occipital superior e inferior (contíguos
com os lobos parietal e temporal respectivamente). A principal função do lobo
occipital é o processamento da visão.
A ínsula localiza-se na profundidade da fissura sylviana entre os lobos frontal e
temporal. É limitada inferiormente pelo sulco circular da ínsula. Apresenta 3 giros
curtos, localizados anteriormente e 2 giros longos localizados posteriormente. Tem
a porção mais
Para estudo sugerimos que identifique as estruturas anatômica delineadas neste
texto. A melhor aquisição para delineamento destas estruturas é a aquisição
volumétrica SPGR T1, através de reconstruções multiplanares podemos mais
facilmente identificar estas estruturas.

ANATOMIA AXIAL
Aos cortes axiais podemos identificar os lobos, sulcos e giros do encéfalo. Alem
disto podemos identificar outras estruturas localizadas na em meio a substancia
branca profunda. Podemos facilmente identificar os tálamos, o núcleo caudado,
putâmen, globo pálido interno e globo pálido externo, claustrum, o núcleo rubro e a
substância negra. O conjunto dos núcleos caudado e putamen formam o núcleo
estriado e o conjunto dos núcleos putamen e globo pálido formam o lentiforme.
Também a anatomia do sistema ventricular é claramente delineada aos cortes
axiais, onde identificamos os ventrículos laterais, o terceiro ventrículo e o IV
ventrículo. Pontos anatômicos importantes a serem identificados dentro do sistema
ventricular é são os cornos frontais e occipitais dos ventrículos laterais e o forame de
Monro. Devemos também identificar os recessos supraquiasmático e infundibular do
terceiro ventrículo, o aqueduto cerebral e os forames de Luschka e Magendie que
comunicam o IV ventrículo ao espaço subaracnóide.
Para estudo sugerimos que identifique as estruturas anatômica delineadas neste
texto. A melhor aquisição para delineamento destas estruturas é a aquisição
volumétrica SPGR T1, através de reconstruções multiplanares podemos mais
facilmente identificar estas estruturas.

FOSSA POSTERIOR E PARES CRANIANOS

A fossa posterior é a parte da caixa craniana localizada entre o forame magno e a
tenda do cerebelo. Neste espaço está o tronco cerebral e o cerebelo. Podemos
identificar em algumas seqüências de ressonância Magnética a anatomia dos pares
cranianos. Dos 12 pares cranianos apenas o I e o II não emergem do tronco
cerebral. O terceiro nervo (oculomotor) emerge da fossa interpeduncular do
mesencéfalo e tem seu trajeto entre as artérias cerebelosa superior e a cerebral
posterior bilateralmente. O IV nervo (troclear) emerge da porção posterior do tronco
encefálico e sua identificação é difícil na maior parte das vezes. O V nervo (trigêmio)
emerge da face ventral da ponte e tem seu trajeto ao longo da cisterna pré-pontina e
do cavo de Meckel, onde observamos o gânglio de Gasser; apos este ponto o
trigemio se trifurca nos nervos oftálmico que maxilar e mandibular que saem da
caixa craniana respectivamente pela fissura orbital superior, pelo forame redondo e
oval. O sexto par (abducente) emerge do sulco ponto bulbar e segue seu trajeto
através do Canal de Dorelo para o seio cavernoso. O VII (facial e VIII) pares
cranianos emergem da fissura pontobulbar e seguem através do canal auditivo
interno. O IX, X e XI, respectivamente os nervos glossofaríngeo, vago e acessório
emergem da caixa craniana através do forame jugular. O XII nervo emerge através
do canal do hipoglosso.
Estes nervos são facilmente identificados em seqüência FIESTA e sugerimos como
estudo a identificação destas estruturas em um exame normal.

ANATOMIA VASCULAR
O encéfalo é suprido por dois sistemas vasculares: o carotídeo e o vértebro-basilar.
A artéria carótida interna se bifurca originando a artéria cerebral anterior e a artéria
cerebral média. O sistema carotídeo supre os lobos frontais, as ínsulas, e a maior
parte dos lobos parietais e occipitais. O sistema vértebro-basilar supre o tronco
encefálico, o cerebelo, os tálamos e porções posteriores dos hipocampos. Da artéria
vertebral emerge a artéria cerebelar póstero-inferior que supre as porções póstero-
inferiores dos hemisférios cerebelares. A artéria cerebelar ântero-inferior emerge da
artéria basilar. Junto ao topo da artéria basilar observamos a emergência das
artérias cerebelosas superiores e então a bifurcação da artéria basilar nas artérias
cerebrais posteriores. O polígono de Willis conecta ambos os sistemas. As artérias
carótidas internas se comunicam com as artérias cerebrais posteriores através das
artérias comunicantes posteriores. Alem disto os segmentos proximais das artérias
cerebrais anteriores se comunicam através da artéria comunicante anterior.
Sugerimos a identificação destes vasos no estudo angigráfico 3D-TOF.

PONTOS DE FIXAÇÃO DO APRENDIZADO

 Ossos do crânio.
 Sulcos e giros (Localização do sulco central).
 Artérias intracranianas.

LEITURA RECOMENDADA
1. Albert L. Rhoton, Jr. - Neurosurgery 5 1[Suppl 1]:1–51, 2002