Anatomia Radiológica e Patologia

Aula 3: Anatomia radiológica e patologias do crânio neural e

visceral

Apresentação
Nesta aula, conheceremos os exames realizados para a avaliação óssea da cabeça, nas regiões conhecidas como crânio
neural e visceral, bem como as rotinas básicas mais recorrentes em serviços de emergência e ortopedia.

Aprenderemos a reconhecer estruturas anatômicas importantes em radiografias com aspecto normal e a identificar
padrões típicos em patologias mais recorrentes. Para tanto, é fundamental revisar a anatomia craniana, pois essa região é
complexa, repleta de ossos irregulares e acidentes anatômicos de difícil caracterização.

Embora grande parte das patologias seja efetivamente diagnosticada por exames de alta complexidade, como a
ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC), utilizaremos as radiografias como padrão de
interpretação radiológica, pois essas imagens mostram os primeiros indícios que sugerem a necessidade de exames
adicionais.

Objetivos
Identificar as principais estruturas anatômicas de interesse;

Diferenciar radiografias normais de imagens com traços e padrões suspeitos;

Contrastar os padrões identificados com possíveis patologias ou falhas técnicas.

Crânio neural versus crânio visceral

O estudo radiográfico dos ossos da cabeça, que é composta por 22 ossos, é didaticamente dividido em duas partes: crânio
neural e crânio visceral.

1 2

Crânio neural
Crânio visceral

(ou neurocrânio) (ou viscerocrânio)

É a região onde fica alojado o encéfalo, composta de oito É a região onde ficam localizadas as vísceras da face,
ossos. composta de 14 ossos.
 Os ossos da cabeça, em sua maioria, são pares. Isso facilita a caracterização e a identificação na imagem.


Diagrama anatômico representando os ossos cranianos e faciais. | Fonte: BONTRAGER, 2015, p. 368.

As incidências radiográficas são diversas, pois variam em razão do que precisa ser observado. Nos exames do crânio neural, as
indicações, geralmente, são traumáticas. Fraturas são observadas para avaliar suspeitas de lesões mais graves, tais como:

Traumatismo craniano encefálico (TCE), para o qual deve ser requerida avaliação por TC ou RM;

Fraturas por projétil de armas de fogo (PAF), que podem ser avaliadas in vivo ou post mortem.

Além das fraturas, os exames de face podem evidenciar:

Outras lesões, como tumores ósseos ou hematomas epidurais, mais bem caracterizadas por
exames de TC e RM;
Luxação ou distúrbios na articulação temporomandibular (ATM);
Processos infecciosos, como osteomielite ou sinusite, sendo esta última a mais comum.

Anatomia radiográfica do crânio neural
O crânio neural, cuja principal função é dar suporte e proteger a estrutura encefálica, é composto de 8 ossos:

1 frontal;
2 parietais;
2 temporais;
1 occipital;
1 esfenoide;
1 etmoide.

O crânio neural é dividido em: calota craniana e base.

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Calota craniana Base

Tem como função proteger, e é composta Tem a função de suporte, servindo como

compare_arrows
por frontal (anterior), parietais (látero- um assoalho para acomodar o encéfalo. É
superiores) e occipital (póstero-inferior). O composta de temporais (látero-inferiores),
occipital também tem função de suporte, esfenoide (médio-inferior) e etmoide
pois aloja o cerebelo, ponte, bulbo e a saída (médio-anterior).
medular por uma estrutura chamada
forame magno.

Incidências básicas para a avaliação do crânio

 Clique nos botões para ver as informações.

AP axial (método de Towne) 

Crânio a uma inclinação de 30 a 37º. Isso nos permite

visualizar o osso occipital (que é mais inferior), o dorso da
sela turca (acidente anatômico do esfenoide) projetado
dentro do forame magno e a região petrosa formada pelo
esfenoide (asas maior e menor) e pelo etmoide (mastoides
e pirâmide petrosa). Também podemos ver os ossos frontal
e parietais, bem como as suturas coronal, sagital e
lambdoide.


Fonte: Radiopaedia, 2019.
 PA (0º) 

Crânio em PA (0º). Quando sem angulação, podemos ver o

osso frontal por inteiro, a asa maior do esfenoide sobre a
margem superior das órbitas e a pirâmide petrosa, que
preenche totalmente a região interna das órbitas, deixando-
a totalmente radiopaca. Podemos visualizar os mastoides
em radiotransparência.


Fonte: Radiopaedia, 2019.
 PA axial (método de Caldwell) 

Crânio em PA (0º). Quando sem angulação, podemos ver o

osso frontal por inteiro, a asa maior do esfenoide sobre a
margem superior das órbitas e a pirâmide petrosa, que
preenche totalmente a região interna das órbitas, deixando-
a totalmente radiopaca. Podemos visualizar os mastoides
em radiotransparência.


Fonte: Bontrager, 2015.

Lateral 

Com angulação inicial de 15º, a grande diferença está na

pirâmide petrosa, que é localizada apenas no terço inferior
da órbita. Além disso, a asa maior do esfenoide fica
posicionada no terço superior da órbita. O osso frontal e a
sutura lambdoide aparece em sobreposição. Esta
incidência é mais utilizada para exame de seios da face.


Fonte: Radiopaedia, 2019.

A sela túrcica do crânio neural
O esfenoide é um dos principais ossos da base do crânio, juntamente com os ossos temporais. Uma de suas estruturas
estratégicas é a sela túrcica (ou sela turca), responsável por alojar e proteger a hipófise ou glândula pituitária, uma das mais
importantes do corpo humano. Abaixo da sela turca localiza-se o seio esfenoidal.

O nome de sela turca foi atribuído em razão de seu formato selar, em que a glândula se encaixa em uma pequena fossa (dorso
da sela) com elevações ósseas anteriores e posteriores (processos clinoides), como você pode notar comparando as imagens
a seguir.

Na primeira imagem, uma sela Em seguida, reveja a imagem Compare a sela túrcica saudável
árabe usada para montaria. padrão em perfil do crânio (corte com o padrão em J, aspecto
ampliado). típico em lesões císticas na
hipófise.

Patologias associadas ao crânio neural

As fraturas cranianas podem ser apresentadas de forma linear, em fraturas basilares, ou fraturas em depressão ou por
afundamento.
Fraturas lineares
Como o próprio nome sugere, ocorrem em em linhas retas,
geralmente no frontal ou nos parietais.

Observe a imagem a seguir. Neste caso, uma criança sofreu

uma queda quatro dias antes de ter sido feita a imagem. Ela
não apresentou sintomas neurológicos ou vômitos,
somente um edema sob o couro cabeludo, na região
parietal e temporal. Observe o traço de fratura, que surge da
região posterossuperior do osso parietal e bifurca para os
ossos temporal e occipital.


Radiografia de crânio, incidência lateral, paciente pediátrico. Fonte: Radiopaedia,
2019.

Fraturas por afundamento

Ocorrem em traumas de alta energia – como um golpe, por
exemplo – e a superfície óssea se rompe com o fragmento
ósseo ficando interno à caixa craniana.

Veja a próxima radiografia, que apresenta uma fratura com

afundamento da glabela. Note o fragmento deslocado
internamente à caixa craniana, padrão típico desse tipo de
fratura. No corte tomográfico, perceba o edema no tecido
mole frontal e a depressão do osso frontal. Na radiografia,
também são vistos, em perfil, tanto o edema quanto o 
Radiografia de crânio, incidência em perfil e tomografia com janela óssea, na altura
da calota craniana, acima das órbitas. Paciente adulto, 35 anos, trabalhador da construção
afundamento. civil. | Fonte: Radiopaedia, 2019.
Fraturas basilares
Dificilmente essas do crânio são vistas por radiografias
simples. Isso se deve à irregularidade da estrutura e da alta
sobreposição gerada. Por causa disso, esse tipo de fratura
requer cortes de TC para melhor visualização. Observe a
imagem a seguir. Este exemplo mostra uma fratura em
diagonal na asa menor do esfenoide e na pirâmide petrosa
do lado direito, além de uma fratura transversal na porção
inferior do occipita, posterior ao pavilhão auditivo. Perceba
também o nível líquido (em cinza) no seio maxilar esquerdo.
Possivelmente, é sangue decorrente do trauma.


TC de crânio com janela óssea. Paciente vítima de acidente de trânsito. | Fonte:
Radiopaedia, 2019.

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Projéteis de armas de fogo (PAF)

São facilmente visualizados. Como as munições são feitas de chumbo, os artefatos aparecem radiopacos na imagem. A
posição e profundidade do projétil é sempre dada com incidências de frente (AP ou PA) e lateral. A aparência dos fragmentos
na imagem depende do calibre da arma:

Pequeno calibre: Liberam um grande fragmento e

raramente deixam estilhaços;

Grosso calibre: Liberam vários fragmentos

circunscritos e radiopacos por toda região.

Observe as imagens a seguir. Na primeira, temos uma

radiografia forense em AP, post mortem, evidenciando os
estilhaços de um PAF na região intracraniana. Também
podemos ver fraturas e outras lesões locais. Na segunda,
temos uma lesão por PAF de grosso calibre (possivelmente
uma espingarda calibre 12). Note os estilhaços esféricos e
radiodensos liberados da cápsula do projétil. 
Radiografia forense de ferimento fatal na cabeça por arma de fogo. Na segunda
radiografia, imagem para revisão feita dois meses após a lesão, predominante no lado
esquerdo. | Fonte: Radiopaedia, 2019.
 Veja esta imagem. Aqui, temos fragmentos permanentes em um ex-combatente. Note a importância das incidências (frente e
perfil) para uma avaliação complementar.


Radiografia do crânio de um ex-combatente com mais de dez fragmentos na região da cabeça. A tomografia evidenciou praticamente um estilhaço por corte. Note, na imagem, o
estilhaço brilhante junto ao nervo óptico, próximo ao osso zigomático. | Fonte: Radiopaedia, 2019.

Hematomas intracranianos
São visualizados na cavidade craniana como grandes massas:

Hipodensas: maior coleção e viscosidade do sangue;

Isodensas: da mesma densidade do tecido lesionado.

Quando esses hematomas não se apresentam como grandes bolhas, mas como finas camadas de sangue dentro das
meninges, a visualização é possível apenas por cortes axiais de TC ou RM. Hematomas geralmente são epidurais, subdurais ou
extradurais. No entanto, a diferença entre eles é vista somente nos cortes axiais.

Veja as imagens a seguir. Trata-se de uma criança de dois

anos que sofreu uma queda. O impacto gerou uma fratura
na região posterior do temporal e do occipital, causando
hemorragia com coleção interna e externa (edema de tecido
mole), representada pelo velamento em tons escuros nas
regiões lateral e inferior do crânio. Na TC, note a fratura na
região posterior e a massa hemorrágica um pouco mais
clara que a massa cerebral.

Radiografia do crânio, incidência em perfil e corte tomográfico com janela óssea,
acima do seio frontal, mostrando hematoma extradural pediátrico, devido a queda de
uma criança com 2 anos de idade. | Fonte: Pediatricneurosciences, 2019.
 Tumores
Podem se desenvolver na estrutura óssea da caixa craniana
ou no encéfalo, mas, em ambos os casos, produzem
alterações na radiografia do crânio. O aspecto da lesão
depende do tipo de tumor diagnosticado. As células
tumorais podem produzir áreas císticas (cavidades), zonas
de tecido necrosado ou grandes aglomerados de tecidos
densos, osteoides ou calcificações.

1. Os mielomas múltiplos são tumores malignos que se

caracterizam pela desordem na produção monoclonal de
hematócitos (principalmente células plasmáticas),
produzindo várias lesões circunscritas, osteolíticas e de
forma proliferada na estrutura cortical e trabecular óssea.
Na imagem a seguir, note que a maioria das lesões tem o
mesmo tamanho, embora existam outras com uma área
mais expandida.

Radiografia do crânio, incidência lateral, mostrando aspecto radiográfico do
mieloma múltiplo nos ossos cranianos. | Fonte: Radiopaedia, 2019.

2. Os osteossarcomas são lesões produzidas por células osteogênicas dentro da matriz óssea. Como as células cancerígenas
produzem uma matriz óssea menos rígida que a normal, o aspecto radiográfico das lesões é mais radiolucente, as são massas
isodensas ou hipodensas, produzindo lesão osteolítica ou esclerótica periférica à região necrosada do tecido cerebral e
descontinuidade nas regiões periosteais.

Observe as imagens a seguir. Trata-se de um paciente de 52

anos, assintomático, que procura o hospital com queixas
sobre um inchaço, uma massa macia na região superior da
cabeça. Nas radiografias AP axial (Towne) e lateral, você
pode ver as duas grandes lesões osteolíticas e o desgaste
periostal na radiografia em perfil. Imagens de TC e RM
fornecem mais detalhes da lesão e a análise citopatológica
do material puncionado delimita o diagnóstico final, que
permite o encaminhamento para o tratamento adequado.

Incidências lateral e AP axial (Towne) mostrando duas grandes lesões osteolíticas no
topo da calota craniana e reação periosteal, o que sugere osteossarcoma. | Fonte: E-

  Sciencecentral, 2019.

Doença de Paget
Os tumores podem ser secundários a doenças crônicas de ordem endócrina ou metabólica. Neste caso, por causa do
desequilíbrio metabólico na atividade de osteoblastos e osteoclastos, há produção descontrolada de matriz óssea nova sobre
tecido ósseo velho.
 O aspecto radiográfico mais comum é o padrão algodão
doce na região periosteal (díploe), principalmente de ossos
longos e ossos cranianos. É comum observarmos regiões
de trabeculação grosseira, com excesso de massa óssea, e
outras com padrão mais osteolítico, dada a má distribuição
da matriz óssea nova. O osteossarcoma se aproveita
dessas falhas para se instalar juntamente às zonas
osteolíticas.

Veja, na imagem a seguir, um exemplo de padrão algodão

doce. Desconsidere o objeto radiopaco sobreposto
(possivelmente um grampo para cabelos).

Radiografia do crânio em incidência lateral. Veja o padrão algodão doce da díploe
com lesões osteolíticas difusas que sugerem osteossarcoma secundário à Doença de
Paget. | Fonte: International Society of Radiology, 2019.

Anatomia radiográfica do crânio visceral

O crânio visceral (ou viscerocrânio) é a estrutura óssea responsável

por alojar e proteger as vísceras da face. Do frontal para baixo, no
rosto, todos os ossos fazem parte da estrutura facial.

São 14 ossos, dos quais apenas dois são solitários: mandíbula (queixo e arcada dentária inferior) e vômer (parte do septo
nasal). Todos os outros se apresentam em pares:

2 nasais;
2 lacrimais;
2 conchas nasais;
2 maxilares;
2 zigomáticos;
2 palatinos.

As incidências padrão para avaliar os ossos da face são póstero-anterior (PA) e lateral. Entretanto, dependendo do osso a ser
avaliado, podem ser requeridos exames específicos. Um desses casos é a mandíbula, que tem rotina radiográfica própria para
avaliação da articulação temporomandibular (ATM).

Atenção

Também é possível ter um bom panorama para o estudo dos ossos faciais com a rotina básica, que, em geral, evidencia fraturas,
processos neoplásicos ou infecciosos (seios paranasais).

Anatomia radiográfica dos seios paranasais
Os seios paranasais são cavidades ocas dentro dos ossos da cabeça, e podem ser classificados em:

1 2

Maxilares Frontais
Mais superficiais, são os únicos localizados na face, e Também são mais superficiais e também contam com
contam com apenas uma fina camada óssea sobre a apenas uma fina camada óssea sobre a cavidade;
cavidade;

3 4

Esfenoidais Etmoidais
Localizados no crânio, no meio do osso esfenoide, são mais Também localizados no crânio, são divididos em várias
internos; cavidades aglomeradas, chamadas células etmoidais.

Veja, na imagem a seguir, onde se localizam as cavidades sinusais.


Cavidades sinusais em vista anterior e perfil. | Fonte: Bontrager, 2015, p. 408.

Anatomicamente, os seios frontais e maxilares aparecem sem sobreposição. Por sua vez, seios etmoidais e esfenoidal
aparecem sobrepostos, sendo os etmoidais anteriores aos esfenoidais.
 Todas essas cavidades sinusais se intercomunicam por um
sistema de escoamento chamado complexo ostiomeatal,
que drena o muco produzido de todas as cavidades sinusais
para os orifícios nasais. A grande questão é o processo de
inflamação do muco entra. O líquido torna-se mais denso,
viscoso e supuroso, dificultando a passagem pelos ductos e
cavidades. Quando o processo inflamatório deflagra focos
de infecção, o quadro é denominado sinusite.


Radiografia de face, incidência em PA (Waters). Paciente de 40 anos com queixas de
dores faciais no lado direito e cefaleia. Perceba o velamento inferior no seio maxilar
direito, padrão radiográfico típico para sinusite aguda. | Fonte: Radiopaedia, 2019.


TC para seios paranasais com legenda de cores: frontal em vermelho, esfenoide em verde, células etmoidais em azul e maxilares em magenta. Fonte: Radiopaedia, 2019.

Até os seis anos de idade, os seios paranasais ainda não estão desenvolvidos, e amadurecem até o período da adolescência.
Logo, em exames pediátricos, não é possível observá-los em todos os pacientes. Nas radiografias para avaliação dos seios
paranasais, as cavidades sinusais são vistas com dificuldade por causa da sobreposição de estruturas dos ossos do crânio
sobre elas. Como são cavidades aéreas, espera-se que a imagem dos seios paranasais seja formada por tons radiolucentes.
Tonalidades mais claras ou com perda de nitidez interna podem sugerir alteração do líquido sinusal.

O exame é realizado com três incidências básicas: PA (Caldwell), lateral e AP (Waters), específicas para verificar a profundidade
dos seios maxilares e para avaliar os seios etmoidais sem sobreposição com o seio esfenoidal. Neste exame é realizada a
angulação da cabeça com o queixo tocando a estativa/Bucky.

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 
Fonte: Wikimedia, 2019

1. Nesta radiografia, seios frontal e maxilares são vistos perfeitamente. Os seios esfenoidais são cobertos pelas células
etmoidais, que não são bem visualizadas em razão disso.

A incidência pelo método de Caldwell é utilizada para que a pirâmide petrosa fique posicionada no terço inferior das órbitas e
não obstrua a visualização das células etmoidais.

O seio frontal é visto de frente e a crista etmoidal geralmente parece dividi-lo. Pode apresentar um ou dois ramos e costuma ser
maior em homens. Os seios maxilares aparecem laterais à abertura piriforme.


Fonte: Wikimedia, 2019

2. Nesta radiografia, todas as cavidades sinusais são vistas perfeitamente. Apenas o seio maxilar direito aparece sobreposto ao
esquerdo, uma vez que são anatomicamente justapostos. As cavidades são visualizadas em sua profundidade, pois essa é a
principal aplicação das incidências laterais.

O seio esfenoide aparece posterior às células etmoidais, e o seio frontal (cavidade bem rasa) é visto em posição superior às
células etmoidais. Os seios maxilares são os mais profundos, fazendo limite com a cavidade faríngea.
 
Fonte: Wikimedia, 2019

3. Nesta radiografia, é possível avaliar a profundidade dos seios frontais e maxilares devido à vista axial produzida.

Outra vantagem desse exame é a possibilidade de avaliar os seios etmoide e esfenoide sem sobreposição. Nesse caso, as
células etmoidais aparecem exatamente dentro das cavidades nasais e o seio esfenoidal pode ser visto logo abaixo dela.

Para visualizá-lo, é preciso realizar uma variação do exame, solicitando que o paciente mantenha a boca aberta. Isso é feito
para que a mandíbula não se sobreponha ao seio esfenoidal.

Anatomia radiográfica da mandíbula (ATM)

A mandíbula é o único osso da cabeça com maior amplitude de movimento. Como não é unido por sinartroses (articulações
imóveis), merece atenção. A mandíbula comporta a arcada dentária inferior e o assoalho da boca.

Anatomicamente, é um osso duplo que sofre processo de fusionamento em seu desenvolvimento. Cada uma das partes é
chamada ramo mandibular. Juntas, formam uma articulação imóvel chamada sínfise mandibular. Nas extremidades, existem
cabeças revestidas medialmente por processos condiloides que encaixam em uma cavidade no osso temporal. Essa conexão
é denominada articulação temporomandibular (ATM). Como em qualquer articulação sinovial, traumas de alta energia podem
lesionar o ATM com fraturas ou luxações.

A rotina básica para mandíbula é formada pelas incidências AP axial (Towne) e lateral. Veja as imagens a seguir e perceba a
arcada superior alinhada com a anterior e o encaixe do ATM sobreposto à pirâmide petrosa no perfil, que são sinais típicos de
uma radiografia de aspecto padrão para avaliação da mandíbula.

Rotina básica para mandíbula, incidências AP axial (Towne) e lateral. Fonte: Radiopaedia, 2019.

Observe os traumas mais comuns na mandíbula e na ATM, que são as fraturas e luxações.

1. Na primeira radiografia, podemos ver a fratura com luxação no ramo esquerdo da mandíbula, evidenciada pelo
desalinhamento da arcada dentária inferior com a superior. Note também o aumento da opacidade no tecido mole adjacente e
a fratura cominutiva na região parasinfisária direita;

2. A imagem seguinte diz respeito a um paciente que sofreu lesão após um procedimento dentário. Perceba o desalinhamento
da mandíbula na arcada inferior direita, típico de luxação;

3. Na última imagem, você pode ver uma lesão corrigida após procedimento de redução no ATM.


Na primeira imagem, uma lesão decorrente de golpe no queixo. Em seguida, uma lesão após um procedimento odontológico. Fonte: Radiopaedia, 2019.

Atividade
1 - O neurocrânio é composto de oito ossos, dos quais apenas dois são únicos, solitários: o esfenoide e o etmoide. Em quantas
partes o neurocrânio é dividido? Qual a função de cada uma das partes? Quais ossos foram cada uma delas?

2 - Observe a figura a seguir, que representa uma cabeça com vista em perfil, e informe o nome da estrutura ou do osso
correspondente a cada letra, bem como sua posição anatômica.

( ) Osso frontal, anterior.

( ) Osso parietal, lateral e superior.

( ) Osso occipital, posterior e inferior.

( ) Osso temporal, lateral e inferior.

( ) Seio frontal, anterior e superior.

( ) Seios ou células etmoidais, anteriores e medial.

( ) Seio esfenoidal, posterior e medial.

( ) Seio maxilar, anterior.


Fonte: adaptado de Bontrager, 2015, p. 408.
 3 - Observe a imagem a seguir e responda:

Qual a incidência utilizada nesta radiografia?

b) Qual seria o padrão radiográfico normal para os seios

frontais e maxilares?

c) O padrão radiográfico apresentado na imagem sugere

qual tipo de lesão?


Fonte: Radiopaedia, 2019.

04 - A sela túrcica é uma estrutura anatômica do esfenoide, cuja função é alojar e proteger a hipófise. Na radiografia, a sela
túrcica tem um formato de U no padrão radiográfico. Quanto ao padrão radiográfico em J, assinale a opção correta sobre o tipo
de lesão.

a) Lesões osteoides no local, típicas de metástase na hipófise.

b) Destruição endosteal com avanço periosteal, destruindo o dorso da sela.
c) Lesões císticas no local, típicas de tumores de hipófise.
d) Lesões degenerativas no local, típicas de osteoporose no esfenoide.
e) Lesões osteolíticas no local, típicas de Doença de Paget.
 5 - Observe a imagem a seguir. Esta radiografia apresenta a Doença de Paget e os osteossarcomas secundários. Qual a
principal diferença entre os padrões radiográficos apresentados em cada uma delas?


Fonte: //gamuts.isradiology.org/data/images/ID1806.htm

Notas
Referências

BONTRAGER, K. L; LAMPIGNANO, J. Tratado de posicionamento radiográfico e anatomia associada. 8. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2015.

DAFFNER, RH. Radiologia clínica básica. 3. ed. São Paulo: Manole, 2003.GREENSPAN, A; BELTRAN, J. Radiologia ortopédica:
uma abordagem prática. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.

GREENSPAN, A; BELTRAN, J. Radiologia ortopédica: uma abordagem prática. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.

Próxima aula
 Ossos e principais estruturas anatômicas da coluna vertebral;

Incidências radiológicas básicas para cada tipo de coluna;

Aspectos normais e padrões patológicos nas imagens.

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Revisão dos ossos da cabeça;

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