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Estágio
 ANOTAÇÃO DE ADMISSÃO:
*** ANOTAÇÃO TEC. ENF. DIURNA – ADMISSÃO ***

DIAGNÓSTICO MÉDICO:
- FRATURA DE FÊMUR D

PACIENTE PROCEDENTE DO PS, TRAZIDO POR PADIOLEIRO EM MACA, SEM

ACOMPANHANTE, EM BEG, CONSCIENTE, ORIENTADO, RESTRITO NO LEITO,
COMUNICANDO. NORMOTENSO (110 X 80 MMHG), NORMOCÁRDICO (72 BPM), FEBRIL
(37°C), EUPNEICO (13 RPM) EM AA. PACIENTE NEGA TABAGISMO, REFERE ETILISMO
(SOCIALMENTE) SIC, NEGA DIABETES E REFERE HAS COM TRATAMENTO CONTÍNUO
(LOSARTANA 1 COMP. 50MG/DIA). PACIENTE NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS. PADRÃO
DE SONO PERTURBADO DEVIDO DOR EM LOCAL DE FRATURA, ACEITANDO PARCIALMENTE
DIETA VO OFERECIDA, ELIMINAÇÕES VESICOINTESTINAIS PRESENTES. PACIENTE QUEIXA
DE DOR EM LOCAL DA FRATURA SEM MELHORA COM O USO DA MEDICAÇÃO. AVP EM MSD
(20/11) SEM SINAIS FLOGÍSTICOS.

CONDUTAS:
- REALIZADO BANHO NO LEITO
- REALIZADO TROCA DE AVP
- AFERIDO SSVV
- REALIZADO MEDICAÇÕES DE HORÁRIO
- ORIENTADO QUANTO AO RISCO DE QUEDA

EST. TEC. ENF. LS FULANA DE TAL

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM:
·SSVV
·PADRÃO DE SONO
·SOBRE A DIETA (ALIMENTAÇÃO)
·ELIMINAÇÕES (URINA E FEZES)
·QUEIXAS
·DISPOSITIVOS

OBS:
• BEG – BOM ESTADO GERAL
• REG – ESTADO REGULAR OU RUIM
• GRAVE – ESTADO GRAVE
• AA – AR AMBIENTE
• SIC – SEGUNDO INFORMAÇÕES COLHIDAS
• HAS – HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
• VO – VIA ORAL
• VESICOINTESTINAIS – URINA E FEZES
• AVP – ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
• MSD – MEMBRO SUPERIOR DIREITO
• FLOGÍSTICO – SINAL DE INFLAMAÇÃO LOCAL
 ANOTAÇÃO DIÁRIA
*** ANOTAÇÃO TEC. ENF. DIURNA – DIÁRIA ***

DIAGNÓSTICO MÉDICO:
- FRATURA DE FÊMUR D

PACIENTE EM BEG, CONSCIENTE, ORIENTADO, RESTRITO NO LEITO,

COMUNICANDO. HIPOTENSO (80 X40 MMHG), TAQUICÁRDICO (102 BPM),
NORMOTÉRMICO (35,8°C),TAQUIPNEICO (21 RPM), SATO2 92%, EM USO DE CN
2L O2/MIN. PADRÃO DE SONO PRESERVADO, ACEITANDO PARCIALMENTE
DIETA VO OFERECIDA, ELIMINAÇÕES VESICAIS PRESENTES E INTESTINAIS
AUSENTES HÁ 4 DIAS. PACIENTE SEM QUEIXAS. CVC EM SCD COM CURATIVO
LIMPO E SECO.

CONDUTAS:
- REALIZADO BANHO NO LEITO
- AFERIDO SSVV
- REALIZADO MEDICAÇÕES DE HORÁRIO
- ORIENTADO QUANTO AO RISCO DE QUEDA

EST. TEC. ENF. LS FULANA DE TAL

OBS:
·CN – CATETER NASAL
·CVC –CATÉTER VENOSO CENTRAL
·SCD – SUBCLÁVIA DIREITA
CASO O PACIENTE ESTEJA SE ALIMENTANDO POR SONDA, REGISTRAR SE HÁ
BOA TOLERÂNCIA AO INVÉS DE BOA ACEITAÇÃO.

ANOTAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA DE SETOR:

PACIENTE TRANSFERIDO PARA UCM 5° ANDAR, LEVADO

POR PADIOLEIRO EM CADEIRA DE RODAS, COM AVP
PÉRVIO E SALINIZADO, SEM INTERCORRÊNCIAS.

EST. TEC. ENF. LS FULANA DE TAL

OBS:
• UCM – UNIDADE CLÍNICA MÉDICA
• AVP – ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
• PÉRVIO – NORMAL
 ANOTAÇÃO DE ÓBITO

PACIENTE APRESENTOU PCR AS 10H00 CONSTATADO PELO

PLANTONISTA (DR. FULANO). RCP COM DURAÇÃO DE 30MIN.
SEM SUCESSO EVOLUINDO A ÓBITO. REALIZADO 5 AMPOLAS DE
ADRENALINA, CPM. REALIZADO PREPARO DO CORPO E
ENCAMINHADO PARA NECROTÉRIO.

EST. TEC. ENF. LS FULANA DE TAL

OBS:
·PCR – PARADA CARDIO RESPIRATÓRIA
·RCP – RESSUSCITAÇÃO CARDIO PULMONAR
·CPM – CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA

O QUE ESCREVER NA ETIQUETA DO ÓBITO:

NOME:__________________ DN:__________________
SES:____________________ HORA DO ÓBITO:___________
DATA:________________ SETOR:____________________
EST. TEC. ENF. LS FULANA DE TAL

TIPOS DE SECREÇÕES:

SEROSA: TRANSPARENTE (TIPO SALMORA DE CASCA DE FERIDA)

SANGUINOLENTA/HEMÁTICA: SANGUE VIVO

PURULENTA: TIPO LEITE CONDENSADO, PUS

SEROSANGUINOLENTA: TIPO ÁGUA + SANGUE, PARECE ÁGUA DE

SALSICHA ESCALDADA

PIOSANGUINOLENTO: TEM COR DE CAFÉ COM LEITE E GROSSO COMO

LEITE CONDENSADO. SANGUE + PUS OU AMARELO COM RAJAS DE
SANGUE

SEROPURULENTO/PIOSEROSO: LÍQUIDO AMARELADO

BILIOSO: LÍQUIDO VERDE, AMARELO CITRINO (TIPO SUQUINHO DE

ABACAXI) COM DENSIDADE DE CALDINHO DE BABALU

FECALÓIDE: PARECE DIARREIA LÍQUIDA

 MATERIAIS PARA TROCA DE SELO D’ÁGUA – DRENO DE TÓRAX:

·BANDEJA
·2 SF 0,9% DE 500ML
·2 JELCOS 14
·1 COMADRE
·1 PCT. DE GASE
·CAPOTE
·MÁSCARA
·ÓCULOS
·LUVAS
·ETIQUETA ESCRITO: TROCA DE SELO D’ÁGUA COM SF 0,9%,
DATA, HORA, EST. TÉC. ENF. LS – FULANO DE TAL

OBS: O SELO D’ÁGUA NORMALMENTE TERÁ 500ML DE SORO

OBS: CASO O DRENO DE TÓRAX TRACIONE:
APERTAR BEM A MANGUEIRA (DOBRANDO) PARA EVITAR QUE
ENTRE AR NO PULMÃO DO PACIENTE.

DRENO EMOVAC/PORTOVAC/SUCÇÃO
MATERIAIS PARA LIMPEZA DO DRENO:

·CLAMPEAR O DRENO
·LUVAS
·SACO COLETOR
·CAPOTE
·MÁSCARA
·ÓCULOS

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM PÓS LIMPEZA:

PACIENTE EM USO DE DRENO DE EMOVAC EM QID COM

PRESENÇA DE 80ML DE SECREÇÃO SEROSANGUINOLENTA.
DESPREZADO AS 10H DA MANHÃ.

SEGUE SOB CUIDADOS.

EST. TÉC. ENF. LS – FULANO DE TAL.

 PACIENTE
HORÁRIO ADMISSÃO.:_______/_______

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PESO: TEMP.: °C PA.: mmHg
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PACIENTE
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PACIENTE
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PACIENTE
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 PACIENTE
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PACIENTE
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 PACIENTE
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PACIENTE
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 PACIENTE
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PACIENTE
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 PACIENTE
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 PACIENTE
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PACIENTE
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PACIENTE
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 PACIENTE
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PACIENTE
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HORÁRIO ADMISSÃO.:_______/_______

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HORÁRIO ADMISSÃO.:_______/_______

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