Psicóloga e Psicopedagoga Infantojuvenil

Esp. em Terapia Cognitivo Comportamental

Com Crianças e Adolescentes
Esp. em Neuropsicologia
CRP 04/47986
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FICHA DE ANAMNESE INFANTIL

1- IDENTIFICAÇÃO:

Nome da criança: ____________________________________ Nascimento: ___/___/_____Idade: ______

Nome da escola: ______________________________________________________Série:____________

Nome da mãe: ________________________________Nome do pai:______________________________

2- SOBRE A QUEIXA:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Há quanto tempo:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Causas atribuídas a queixa (episódios antecedentes):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Atitudes dos pais frente a queixa:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Em quais circunstâncias ocorrem:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Frequência e intensidade:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Outras queixas e/ou preocupações:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Há quanto tempo:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Algum trauma? Algo eu a criança tenha relatado? Foi exposto a algo?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Soluções esperadas no tratamento:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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3- FAMÍLIA:

Estado civil dos pais: ( ) casados ( )separados ( ) divorciados ( ) viúvos ( ) outro

Se separados, que idade tinha a criança quando a separação ocorreu? ____________________________

Quem tem a guarda da criança: ( )mãe ( )pai ( ) guarda compartilhada ( ) outro

Pais possuem um novo relacionamento: ( )mãe ( )pai

Relação da criança com o parceiro de ambos:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Se a criança não mora com nenhum dos pais,

razão:________________________________________________________________________________

( )pais adotivos ( )pais de “criação” ( )outros membros da família ( )instituição

Liste todos as pessoas que moram na casa onde vive a criança: nome, relação com a criança e idade:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4- GESTAÇÃO E HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO:

Idade da mãe na gestação: ________________Pai:_______________

Criança planejada/ desejada: ( ) sim ( ) não

Gestação foi aceita: ( ) sim ( ) não

Já teve algum aborto: ( ) sim ( ) não

Durante a gravidez, a mãe da criança fez uso:

De alguma medicação:( )sim ( )não; se sim; que tipo?________________________________________

Fumou? ( )sim ( )não; se sim qual a frequência?_________________________________

Bebida alcoólica? ( )sim ( )não; se sim, que tipo e frequência?______________________________

Uso de drogas? ( )sim ( )não; se sim, que tipo e frequência?______________________________

Enjoou muito: ( )sim ( )não

Liste algumas complicações ocorridas durante a gestação (vômitos excessivos, perda de sangue/
sangramento, ameaça de aborto, infecções, toxemia, desmaio, tonturas, etc:
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Duração da gestação (semanas):___________________ Duração do trabalho de parto:_______________

Houve algum indicio de sofrimento fetal: ( )sim ( )não; se sim, qual a razão?_______________________

Marque o que se aplica ao nascimento: ( )induzido ( )normal ( )fórceps ( )cesariana

Qual peso e tamanho ao nascimento: __________________Chorou logo em seguida ?____APGAR:_____

O que seguiu ao nascimento: ( )icterícia ( )problemas respiratórios ( )incubadora ( )malformação

Outras complicações? ( )sim ( )não; se sim, descreva:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Problemas de crescimento ou desenvolvimento durante os primeiros anos de vida? ( )sim ( )não; se sim,
descreva:_____________________________________________________________________________

Alguns dos itens que seguem estiveram presentes durante a infância:

( )raramente quieto ou inativo; ( )não gosta de colo ou afago; ( )pouco alerta; ( )dificuldade para se
acalmar; ( )cólicas; ( )excessivamente inquieto; ( )sono excessivo; ( )pouco sono; ( )batidas na
cabeça; ( )explora tudo o tempo todo; ( )excessivos números de acidentes em comparação com outras
crianças;

Sono:

Dificuldade de sono: ( )sim (x )não É agitado durante o sono: ( x ) sim ( )não

Sua durante o sono: ( )sim ( )não Tem pesadelos: ( )sim ( )não

Chora e grita: ( )sim ( x )não Fala dormindo: ( )sim ( )não

Range os dentes: ( )sim ( )não É sonâmbulo: ( )sim ( )não

Tem insônia: ( ) sim ( )não Dorme separado dos pais: ( )sim ( )não

Tem cama individual: ( x )sim ( )não Divide quarto: ( x )sim ( )não

Costuma acordar e ir para cama dos pais: ( )sim ( )não

Horário que a criança costuma dormir: ______________________________________________________

Horário que a criança costuma acordar: _____________________________________________________

Alimentação:
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Amamentação: ( )materna ( x )mamadeira

Dificuldade na amamentação: ( )sim ( )não; se sim, descreva:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Como foi o desmame:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Teve refluxo: ( )sim ( x)não

Como foi a introdução alimentar (salgada):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Como é a alimentação atualmente:

__________gosta de comer, mas não come frutas, temperos, come sozinho, não gosta de blusa de
frio.__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Rejeita algum alimento: ( )sim ( x )não

Já foi forçada a comer: ( )sim ( )não

Recebe ajuda para comer: ( )sim ( x )não

A família se reúne nas refeições? Como é no almoço e no jantar?

__juntos, sem
tela__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_

Desenvolvimento psicomotor / coordenação motora fina e grossa:

Quando engatinhou:____________7 pra 8

meses_________________________________________________________

Quando ficou em pé:________1 ano e 20

dias____________________________________________________________
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Quando andou:_________________________________________________________________________

Utilizou andador:( )sim ( )não; Se sim, por quanto tempo:_____________________________________

Corre em equilíbrio: ( x )sim ( )não

Amarra sapatos: ( )sim ( )não

Anda de bicicleta: ( x )sim ( )não

Destro ou canhoto: ______________________

Realiza movimento de pinça corretamente: ( )sim ( )não

Linguagem:

Balbuciou no tempo esperado: ( )sim ( )não

Quando falou as primeiras palavras: ________________________________________________________

Falou corretamente: ( )sim ( )não

Trocou letras: ( )sim ( )não

Gaguejou: ( )sim ( )não

Como é a linguagem atualmente:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Troca letras: ( )sim ( )não; Se sim quais:___________________________________________________

Fala com dificuldade: ( )sim ( )não; Se sim como: ___________________________________________

Desfralde:

Que idade ocorreu o desfralde: ____________________________________________________________

Como foi: ainda não

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Como foi realizado o treino higiênico? Quem ensinou?

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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Em caso de dificuldades, qual a atitude dos pais:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Atualmente a criança tem controle dos esfíncteres: ( ) sim ( )não

Se não relate:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Manipulação e hábitos:

Usou chupeta: ( )sim ( x )não; Se sim quanto tempo:

__________________________________________

Chupou dedo: ( )sim ( x )não; Se sim quanto tempo:

___________________________________________

Usou cheirinho: ( )sim ( )não; Se sim quanto tempo: _________________________________________

Roeu unhas: ( )sim ( x )não; Se sim quanto tempo:

____________________________________________

Arranca os cabelos: ( )sim ( )não; Se sim quanto tempo: ______________________________________

Apresenta tiques (ex: piscar os olhos, morder os lábios, pigarrear, gestos): ( ) sim ( ) não.

Desde quando? ________________________________________________________________________

Qual a atitude tomada diante desses hábitos?

_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

A criança realiza atividade física? Qual?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Rotina da criança e da famíia:

Descreva como é a rotina da criança:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Atividades de vida diárias:

Toma banho sozinho: ( )sim ( )não

Escova dentes sozinho: ( )sim ( )não

Tira e veste roupa sozinho: ( )sim ( )não

Calça sapatos: ( )sim ( )não

Prepara seu alimento: ( )sim ( )não

Organiza seu material escolar: ( )sim ( )não

Que outras atividades a acriança realiza em casa:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Descreva como é a rotina dos pais:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5- HISTÓRIA MÉDICA:

Dificuldades visuais: ( )sim ( )não; se sim, descreva:__________________________________________

Dificuldade auditivas: ( )sim ( )não; se sim, descreva:_________________________________________

Marque as doenças e condições que seguem, que seu filho já teve (e em que idade):

( ) sarampo ( ) rubéola ( ) caxumba ( ) coqueluche ( ) catapora ( ) difteria ( ) meningite ( )

pneumonia ( ) encefalite ( ) febre alta ( ) convulsões ( ) alergia ( ) ferimentos na cabeça ( ) fraturas (
) hospitalizações ( ) cirurgias ( ) otites ( ) paralisias ( ) perda de consciência ( ) dores de cabeça
severas ( ) tuberculose ( ) anemia ( ) doenças ósseas ou articulares ( ) doenças sexualmente
transmissíveis ( ) diabetes.
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Outros:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6- HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR:

Marque as condições que algum membro próximo da família já teve. Aponte o parentesco:

( ) convulsão ou epilepsia ( ) déficit de atenção ( ) hiperatividade ( ) dificuldade de aprendizagem ( )

deficiência intelectual ( ) tiques ou síndrome de Tourette ( ) abuso de álcool ( ) uso de drogas ( )
tentativa de suicídio ( ) abuso físico ( ) problemas comportamentais na infância ( ) doença mental ( )
depressão ou ansiedade ( ) abuso sexual ( ) doença ou enfermidade neurológica ou comportamento
antissocial.

Outros:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

7- PROCESSO DE ESCOLARIZAÇÃO:

Há quanto tempo estuda na atual escola:_______inicio em fevereiro/ cemei

junho_____________________________________________

Já passou por mudanças de escola: ( )sim ( x )não; se sim, qual o motivo?

_____________________________________________________________________________________

Possui atendimento individualizado na escola? ( )sim (x

)não

Você está satisfeito com o método de ensino de seu filho? ( )sim ( )não; se não, explique:

_____________________________________________________________________________________

O seu filho já foi reprovado? ( )sim ( )não; se sim, qual série?__________________________________

O seu filho tem sido suspenso da escola? ( )sim ( )não; se sim, qual motivo?

_____________________________________________________________________________________

Se filho tem recebido auxilio de professor particular? ( )sim ( )não; se sim, descreva:

_____________________________________________________________________________________

Descreva brevemente as dificuldades que seu filho(a) vem enfrentando na escola:

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Cognitivo:_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Comportamental:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Social:________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Tarefas escolares:

Possui horário fixo para a realização: ( )sim ( )não; Qual horário:________________________________

Quem ajuda a criança:___________________________________________________________________

Como é o comportamento da criança durante a tarefa:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Como é o comportamento de quem ajuda a criança durante a tarefa:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

8- HABILIDADES COGNTIVAS:

Classifique as habilidades cognitivas de seu filho em relação a outras crianças de mesma idade.

Responder se a compreensão de fala, resolução de problemas, atenção, habilidade de organização,

recordação de eventos, recordação de fatos e aprendizagem a partir de experiências de entendimento de
conceitos, encontram-se:

( )acima da média ( )na média ( )abaixo da média ( )dificuldades severas

Liste algumas dificuldades especificas:

( ) dificuldade de articulação ( )dificuldades em encontrar palavras para expressar seus desejos ( ) fala
desorganizada ( ) fala agramatical, fala infantilizada ( )aprendizagem lenta ( ) esquece-se de fazer
coisas ( ) distrai-se facilmente ( )esquece frequentemente das instruções ( )perde frequentemente os
seus pertences ( ) dificuldades em planejar tarefas ( ) não prevê as consequências das ações ( )
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pensamento lentificado ( ) dificuldade em lidar com dinheiro ou com a matemática ( ) pouca noção
temporal.

Descreva brevemente outra dificuldade cognitiva que seu filho(a) apresenta:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

9- LISTA DE CHECAGEM DE COMPORTAMENTO GERAL:

Desenvolvimento social:

( ) prefere ficar sozinho ( ) excessivamente quieto e tímido ( ) mais interessado em objetos do que em
pessoas ( ) dificuldades em fazer amigos ( ) provocado por outras crianças ( ) provoca, ameaça e
intimida outras crianças ( ) não procurado para estabelecer vinculo de amizade por seus pares ( )
dificuldade em ver o ponto de vista de outra pessoa (se coloca no lugar do outro) ( ) não tem empatia com
os outros ( ) confia demais nos outros ( ) não aprecia o humor ( ) é competitivo ( ) brinca funcional ( )
os amigos são da mesma idade.

Outros:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Comportamento:

( ) teimoso ( ) facilmente irritável, bravo ou ressentido ( ) birras frequentes ( ) bate nos outros ( ) joga
ou destrói coisas ( ) mente ( ) rouba ( ) discute com adultos ( ) segue e aceita regras ( )baixa
tolerância a frustação ( )comportamento desafiador ( )foge ( )necessidade de muita supervisão (
)impulsivo ( ) pouca noção do perigo ( ) falta a escola ( ) perigoso para consigo mesmo ou com outros (
) machuca-se propositalmente ( ) fala sobre se matar ( ) medos incomuns e hábitos ( ) parece
depressivo ( )chora com frequência ( ) excessivamente preocupa e ansioso ( ) preocupado com
detalhes ( ) apegado a certos objetos ( ) não afetado por consequências negativas ( )dependente ( )
abuso de drogas ( )abuso de álcool

Outros:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

10- MEDICAÇÕES ATUAIS:

Liste os medicamentos que seu filho está tomando atualmente: Medicação, finalidade, dosagem, horário
de data de inicio:
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_____________________________________________________________________________________
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11- OUTRAS INFORMAÇÕES:

Quais são as atividades favoritas de seu filho?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Realiza alguma tarefa doméstica? ( ) Sim ( ) Não. Se sim quais?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Se filho(a) tem problemas com limites? ( )sim ( )não; se sim, descreva:

_____________________________________________________________________________________

Qual o estilo dos pais? ( ) supercontroladores ( ) autoritários ( ) permissivos ( ) discordantes ( )

desatentos ( ) superprotetores

Como um comportamento desejável de seu filho é conseguido?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Como um comportamento indesejável é desencorajado?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Qual sua visão a respeito de seu filho(a)?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Como é a relação da criança com a mãe?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Como é a relação da criança com o pai?

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_____________________________________________________________________________________

Como é a relação da criança com outros membros familiares?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

12- SEXUALIDADE:

Tem alguma curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não

Quais? _______________________________________________________________________________

Atitude dos pais: ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
Observa os pais namorando? ( ) Sim ( ) Não
Foi realizada educação sexual com a criança? ( ) Sim ( ) Não
Masturbação? ( ) Sim ( ) Não