Manual de Especialização Psicologia Hospitalar - Paola Bruno de Almeida Andreoli

Psicologia Hospitalar
PSICOLOGIA
HOSPITALAR
Coordenadores
Paola Bruno de Araujo Andreoli
Andrea Vannini Santesso Caiuby
Shirley Silva Lacerda
Editoras da série
Renata Dejtiar Waksman
Olga Guilhermina Dias Farah
EDITORAS
DA SÉRIE
Renata Dejtiar Waksman

Pesquisadora do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein
(IIEPAE). Médica do Departamento Materno-infantil do Hospital Israe
lita Albert Einstein (HIAE). Doutora em Pediatria pela Faculdade de Me
dicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Oiga Guilhermina Dias Farah

Gerente de Ensino do IIEPAE. Doutora em Enfermagem pela Universida
de de São Paulo (USP).
SOBRE A SÉRIE
“MANUAIS DE ESPECIALIZAÇÃO”
O Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein (IIEPAE) oferece

cursos de especialização lato sensu para diversas áreas da medicina, bio-
medicina, enfermagem, fisioterapia, psicologia, entre outras, ampliando
o diferencial competitivo do Hospital no quadro das instituições de saúde
de vanguarda no Brasil e no exterior.
A série Manuais de Especialização Einstein, destinada a graduandos
e pós-graduandos, traz a experiência acumulada de profissionais e es
pecialistas das diferentes áreas, interfaces e disciplinas que compõem os
cursos de especialização e de instituições renomadas no país.
COORDENADORES
Paola Bruno de Araujo Andreoii

Especialista em Psicologia da Saúde, Mestre em Saúde Mental e Doutora
em Ciências da Saúde pelo Departamento de Psiquiatria da Universidade
Federal de São Paulo (Unifesp). MBA em Gestão de Saúde pelo Instituto
de Ensino e Pesquisa (Insper-SP). Certificação no Programa de Segurança
do Paciente pela Harvard University.

Especialista em Psicologia Hospitalar e Doutora em Ciências da Saúde
pelo Departamento de Psiquiatria da Unifesp.

Especialista em Neuropsicologia e Doutor em Ciências da Saúde pelo De
partamento de Psiquiatria da Unifesp.
AUTORES
Ana Lucia Martins da Silva

Psicóloga Clínica e Hospitalar com Aperfeiçoamento em Cardiologia.
Ana Merzel Kernkraut

Formação em Psicodrama pela Escola Paulista de Psicodrama. Espe
cialista em Psicologia da Infância pela Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp). MBA em Gestão de
Saúde pelo Instituto de Ensino e Pesquisa (Insper-SP).

Especialista em Psicologia Hospitalar e Doutora em Ciências da Saúde
pelo Departamento de Psiquiatria da Unifesp.
XII MANUAIS DE ESPECIALIZAÇÃO
Anna Carolina Rufino Navatta

Especialista em Psicologia Clínica Hospitalar em Reabilitação pelo Hos
pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Pau
lo (HCFMUSP). Mestre em Ciências da Pediatria pela Unifesp.
Camila da Veiga Prade

Especialista em Neuropsicologia pelo Conselho Federal de Psicologia
(CFP).
Christiane Hegedus Karam

Especialista em Psicologia Hospitalar e Psicologia Infantil e Mestre em
Ciências Aplicadas à Pediatria pela EPM-Unifesp.
Cristina Rodrigues Rosa Bento Augusto

Psicóloga Judiciária atuante em Vara da Infância e Juventude e Varas de
Família e Sucessões. Especialista em Psicoses da Infância pela EPM e em
Psicoterapia Psicanalítica pela Universidade de São Paulo (USP).
Hudson W. de Carvalho
Psicólogo e Mestre em Psicologia do Desenvolvimento Humano pela Uni
versidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutor em Ciências da Saú
de pelo Departamento de Psiquiatria da Unifesp.
Melissa Simon Guimaro Alvarenga

Especialista em Psicologia Hospitalar e em Terapia Cognitiva.
Paloma Vega de Matos Martins

Psicóloga Clínica no Programa Einstein na Comunidade Paraisópolis da
SBIBAE. Especialista em Psicologia Hospitalar pela Secretaria de Estado
da Saúde/Instituto de Infectologia Emilio Ribas e em Psicoterapia Psi
canalítica pela USP. Capacitada em Responsabilidade Social e Terceiro
Setor pela Fundação Instituto em Administração.
PSICOLOGIA HOSPITALAR XIII

Especialista em Psicologia da Saúde, Mestre em Saúde Mental e Doutora
em Ciências da Saúde pelo Departamento de Psiquiatria da Unifesp. MBA
em Gestão de Saúde pelo Insper-SP. Certificação no Programa de Segu
rança do Paciente pela Harvard University.
Patrícia Pimentel Gomes

Especialista em Neuropsicologia pelo Instituto Central (IC) do HCFMUSP.
Paula Adriana Rodrigues de Gouveia

Especialista em Neuropsicologia pelo CFP. Mestre em Ciências pela Unifesp.
René Martins Viana

Especialista em Neuropsicologia.
Rosana Trindade Santos Rodrigues

Especialista em Psicologia Hospitalar pela Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) e em Terapia Familiar Sistêmica
pela Unifesp. Mestre em Ciências da Saúde pela Unifesp. Doutora em Ci
ências da Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo (FCMSCSP).
Santuza Fernandes Silveira Cavalini

Especialista em Psicanálise pelo Instituto Sedes Sapientiae. Mestre em
Psicologia pela Universidade São Marcos. Doutora em Psicologia pela
USP.
Selma Bordin
Especialista em Psicologia Clínica pelo Conselho Regional de Psicologia,
em Dependência Química pela Unifesp e em Terapia Cognitiva pelo Insti
tuto de Terapia Cognitiva Dra. Ana Maria Serra. Psicóloga Sênior do Cen
tro de Medicina Preventiva do HIAE. Membro da Associação Brasileira
XIV MANUAIS DE ESPECIALIZAÇÃO
de Estudos do Álcool e outras Drogas (Abead) e da Federação Brasileira

de Terapias Cognitivas.

Especialista em Neuropsicologia e Doutor em Ciências da Saúde pelo De
partamento de Psiquiatria da Unifesp.
Vanessa de Albuquerque Cítero

Especialista e Mestre em Psiquiatria e Doutora em Ciências da Saúde
pela Unifesp. Pós-doutora em Psiquiatria (Área de Interconsulta Psiquiá
trica) pela Virgina Commonwealth University.
Walkiria Luciana Boschetti

Especialista em Neuropsicologia pelo CFP.
SUMÁRIO
Carta do presidente.................................................................................................................XVII
Palavra do Vice-presidente..................................................................................................... XIX
Prefácio..................................................................................................................................... XXI
Apresentação...........................................................................................................................XXV
Seção 1. Avaliação estruturada e de questões específicas

1. A clínica psicológica no hospital-geral: como avaliar o paciente adulto
internado em hospital-geral?......................................................................................................3
2. Avaliação da personalidade: conceitos fundamentais e aplicação
no hospital-geral........................................................................................................................11
3. Uso de testes e escalas na avaliação psicológica estruturada do adulto
no contexto hospitalar...............................................................................................................37
XVI MANUAIS DE ESPECIALIZAÇÃO
Seção 2. Saúde mental no hospital-geral

4. Prevenção em saúde mental............................................................................................. 53
5. A psicopatologia na assistência psicológica no hospital-geral.................................... 81
Seção 3. Intervenções psicológicas no hospital-geral e os desafios da

atualidade
6. Intervenções psicológicas em situação de crise............................................................ 99
7. Intervenção em pacientes crônicos...............................................................................123
8. Abordagem psicológica em programas de reabilitação................................................. 133
9. Intervenção psicológica em situações de violência........................................................145
Seção 4. Contribuições da neuropsicologia à psicologia hospitalar

10. Avaliação neuropsicológica do paciente internado.....................................................175
11. Reabilitação neuropsicológica durante a internação.................................................. 193
Seção 5. Pesquisa e perspectivas futuras

12. Produção de conhecimento científico em psicologia no contexto hospitalar..........207
índice remissivo 219

CARTA DO PRESIDENTE
A hospitalização pode ser um momento de bastante angústia para o pa

ciente e para os familiares que o cercam. Oferecer suporte psicológico
nessa fase de fragilidade é o cerne da atuação do profissional especiali
zado em Psicologia Hospitalar.
No Einstein, os psicólogos fazem parte de uma equipe multiprofissio-
nal e atuam de forma integrada à equipe de saúde que assiste o paciente.
Por meio do estudo e compreensão do fenômeno psíquico, procuram con
ciliar todos os domínios envolvidos (individual, físico, familiar, social)
e, com base nesse entendimento, contribuem para a tomada da decisão
clínica. Outra perspectiva de trabalho é a atuação junto aos familiares e
às equipes assistenciais.
A prática desses profissionais difere da prática tradicional, que ins
titui a abordagem individual e de estrito processo psicoterápico quase
como uma obrigatoriedade à tarefa do psicólogo. Isso insere o Einstein
na vanguarda da psicologia aplicada ao ambiente hospitalar e, mais im-
XVIII MANUAIS DE ESPECIALIZAÇÃO
portante, proporciona maior conforto para os pacientes e familiares, que

necessitam de apoio para enfrentar o período de internação.
O curso de pós-graduação lato sensu em Psicologia Hospitalar ofere
cido pelo Einstein procura reunir todo o conhecimento adquirido pelos
nossos profissionais durante a prática clínica e oferecer as bases concei
tuais que possibilitem ao profissional sustentar a escuta da subjetividade
e seus efeitos no ambiente hospitalar, permitindo a reflexão sobre o lugar
do psicólogo no hospital-geral.
Reunir os principais tópicos do curso em um manual é uma maneira
de tornar perene essa difusão de conhecimento, além de registrar o cami
nho percorrido pelo nosso curso, que passa por um momento de matura
ção e expansão de olhares. Que esse trabalho proporcione momentos de
reflexão a todos os profissionais que queiram se aprofundar nos assuntos
abordados.
Claudio Luiz Lottehberg

Presidente da Sociedade Beneficente
Israelita Brasileira Albert Einstein
PALAVRA DO VICE-PRESIDENTE
A prática moderna da medicina já há tempo não se restringe à interven

ção médica isolada, e sim depende de uma elaborada interação entre vá
rios profissionais de diversas formações, especializações e matizes, con
tribuindo para um cuidado mais completo e eficiente do paciente.
A psicologia hospitalar é uma dessas áreas de grande importância na
atuação de um grande e moderno hospital-geral. A correta avaliação e
interpretação das necessidades psicológicas de um paciente admitido
para internação, bem como a intervenção adequada, tem impacto decisi
vo nos melhores resultados do tratamento.
Pela relevância do assunto, foi escolhido como tema de um dos cursos
mais importantes de especialização que o Hospital Israelita Albert Einstein
oferece e, consequentemente, como objeto deste livro. A intenção deste vo
lume não é apenas servir como instrumento pedagógico para quem acom
panha o curso, mas também ampliar seu alcance, permitindo que outros
leitores possam usufruir desses conhecimentos, aprimorando sua prática.
XX MANUAIS DE ESPECIALIZAÇÃO
Este manual é prático e objetivo, porém, abrangente, abordando desde

as questões de avaliação, prevenção e intervenção no paciente em crise,
com condições crônicas e que necessite de reabilitação, até a atuação nas
graves e sensíveis situações de violência. Dedica ainda um importante capí
tulo para a produção do conhecimento científico em psicologia hospitalar.
Graças à qualidade de seus três coordenadores e de seus autores, cremos
que faz jus a um lugar na estante de todos aqueles que se dedicam a um
melhor cuidado do paciente internado, contribuindo para uma prática mais
elaborada e de melhores resultados, o que é nosso principal objetivo.
Cláudio Schvartsman
Vice-presidente da Sociedade Beneficente
Israelita Brasileira Albert Einstein
PREFÁCIO
PSICOLOGIA HOSPITALAR: DESAFIOS DA ATUALIDADE

A Psicologia Hospitalar, há muitos anos desenvolvida em nosso meio e re
centemente reconhecida como especialidade, tem uma história de difíceis
e longas batalhas para a construção de seu espaço teórico e prático. Muitos
são os fatores contribuintes apontados por diversos autores para que essa
história de reconhecimento e consolidação se desse em tão longo tempo.
Mesmo havendo relatos de atuação nessa área desde a década de
1950, ainda nos anos 1990, alguns autores consideravam que a partici
pação no âmbito hospitalar era tímida, com problemas de definição de
campo de atuação e necessidade de se abandonar antigos paradigmas
para que, de fato, pudéssemos construir uma nova ciência. Ainda assim,
até poucos anos atrás, a Psicologia Hospitalar se confrontava com a di
fícil tarefa de pertencer e demonstrar o valor de suas intervenções ao
conjunto dos profissionais de saúde que atuavam em equipes multi ou
interdisciplinares nos hospitais.
XXII MANUAIS DE ESPECIALIZAÇÃO
Atualmente, mesmo ainda não tendo consolidado muitos dos seus de
safios, os profissionais são chamados a conhecer e responder às grandes e
urgentes demandas da saúde reconhecidamente caracterizadas pela tran
sição epidemiológica, como a maior expectativa de vida e todas as suas
consequências, e pela forte concentração das doenças crônicas, que é uma
das principais preocupações dos sistemas de saúde, além dos desafios da
promoção de comportamentos saudáveis como forma de prevenção das
doenças e agravos.
Depreende-se dessa nova realidade a necessidade de formação espe
cializada com competências diferenciadas e conhecimentos mais amplos
sobre a situação em que se pretende atuar. O psicólogo que hoje entra
no hospital é um profissional diferente em sua visão, suas abordagens,
seus referenciais teórico-práticos em sua postura diante das demandas
assistenciais, adquirindo um alargamento de suas funções.
A despeito do tipo de instituição, se pública ou privada, o primeiro e
grande desafio do psicólogo tem sido desenvolver a capacidade de geren
ciar sua própria tarefa e, acima de tudo, a limitação de sua atuação. Não
é raro a demanda para a qual o profissional é contratado não correspon
der à verdadeira expressão de valor do seu trabalho. Redimensionar as
demandas e, principalmente, delimitar sua atuação, ou seja, gerenciar o
próprio trabalho, podem ser considerados seu primeiro e grande desafio.
Embora tenhamos habilidades para gerenciar a demanda clínica, o
percurso terapêutico e as tarefas rotineiras na prática hospitalar, poucos
são os profissionais que possuem clareza e estratégias constituídas para
lidar com as situações adversas que a dinâmica das instituições impõe.
Somente o maior e o melhor conhecimento sobre as forças que atuam na
composição da oferta de serviços em saúde é que poderão capacitá-lo a
negociar e ajustar sua atuação de maneira a ser reconhecido, valorizado
e necessário.
Pertencer ao conjunto das atividades da saúde, contudo, não se dá sem
tuna interlocução constante e objetiva com a equipe de trabalho. A transia-
PSICOLOGIA HOSPITALAR XXIII
ção de seu conhecimento de forma assertiva, específica, clara e focada no

valor agregado da intervenção na constituição do cuidado deve ser consi
derada um grande desafio. Muito se tem desenvolvido em relação aos
meios pelos quais o psicólogo deve comunicar os fenômenos psíquicos e
traduzi-los de maneira que possam ser utilizados pelos profissionais de saú
de em sua assistência diária, em benefício do paciente e de seus familiares.
O desafio recai, entretanto, na competência do profissional em reconhe
cer os aspectos mais importantes de sua tarefa e em seu conhecimento,
fazendo, assim, um recorte consistente, abrangente e profundo (o que
não significa de difícil compreensão) do fenômeno que está explorando
e para o qual ele é chamado a lidar. É requerida, portanto, certa dose
de “supervisão” de seu próprio trabalho. De maneira analítica e sintética,
o psicólogo deve ser capaz de reconstruir o pensamento clínico a todo
momento e de formas variadas, para públicos e demandas diferenciados.
Para isso, deve-se pressupor um pensamento clínico ágil, comprometido,
articulado e experiente.
Para que todos esses objetivos sejam alcançados, é necessário que o
psicólogo conheça detalhadamente o contexto, as demandas, os princi
pais problemas e os novos conhecimentos e tecnologias aplicados à área
da saúde. Isso implica uma visão além da prática psicológica e a necessi
dade de capacitar-se para uma efetiva participação na discussão de im
portantes questões multi e interdisciplinares. Como lidar com a necessá
ria pró-atividade das pessoas na regulação do cuidado? Como melhorar
a adesão a tratamentos para as doenças crônicas que cada vez mais aco
metem a população mais idosa? Como participar da definição de políti
cas institucionais (e por vezes públicas) para proteção do sujeito e das
individualidades? Como desenvolver atitudes de prevenção e auxiliar
na promoção da saúde das pessoas? Como mudar comportamentos? E o
que dizer do impacto das novas tecnologias diagnosticas e de tratamento
na conformação emocional das pessoas? Estamos preparados para isso?
XXIV MANUAIS DE ESPECIALIZAÇÃO
A formação especializada tem procurado fazer frente a esses desafios

e, cada vez mais, propõe-se a preparar o profissional para o enfrenta-
mento e a participação mais ampla nessas questões emergentes da área
que escolhemos trabalhar - a área da saúde.

APRESENTAÇÃO
Há 7 anos, o curso de Especialização em Psicologia Hospitalar, pro

movido pelo Centro de Educação em Saúde Abram Szajman, vem contri
buindo com qualidade para a formação profissional especializada, visan
do à formação de psicólogos aptos a realizar um trabalho consistente e
crítico. Os anos de docência, a priorização da excelência e o pioneirismo,
marcas da Instituição, ao lado de alunos e professores da área da saúde
permitiram a iniciativa ousada de transformar nossa experiência em li
vro.
O objetivo de oferecer um conhecimento científico aplicado ao exer
cício do psicólogo inserido em equipes interdisciplinares em instituições
hospitalares conduziu-nos a um conteúdo atual, contextualizado pela
prática em prevenção, tratamento e promoção de saúde. Pretende-se
contribuir para a discussão de paradigmas contemporâneos em produ
ção de saúde com textos consistentes e com profundidade, atendendo,
assim, às necessidades do estudante, bem como do profissional interes
sado em se atualizar. Neste livro, encontram-se informações que pode-
XXVI MANUAIS DE ESPECIALIZAÇÃO
rão auxiliar na condução de diferentes casos clínicos com contextos e

objetivos diversificados, além de contribuir para o desenvolvimento de
trabalhos científicos.
A elaboração deste livro é também uma forma de agradecer pela dedi
cação e pela contribuição de todos os professores do curso que, presentes
ou não nesta edição, colaboraram de maneira importante para o desen
volvimento dos fundamentos aqui apresentados.
Aos alunos, nosso reconhecimento pela confiança, intensa participa
ção e estimulante convivência; todos esses anos nos ensinaram a ensinar
e de certa forma contribuíram com o presente conhecimento.

A CLÍNICA PSICOLÓGICA NO HOSPITAL-GERAL:
COMO AVALIAR O PACIENTE ADULTO
INTERNADO EM HOSPITAL-GERAL?
Ana Merzel Kernkraut

Ana Lucia Martins da Silva
INTRODUÇÃO
A internação hospitalar provoca diferentes reações no indivíduo, trazen
do alterações na vida cotidiana e redefinição de papéis. A intensidade do
impacto emocional da hospitalização depende, entre outros fatores, da
condição psíquica prévia de cada pessoa, do momento de vida em que
a internação ocorre, do suporte social existente e da gravidade da con
dição de saúde. É nesse contexto que o psicólogo hospitalar atua. Sua
inserção na área hospitalar busca a significação da doença para o pa
ciente e seus familiares, redefinindo seus limites profissionais no espaço
institucional.1
As possibilidades de atuação no hospital são determinadas e limitadas
pela instituição, que é caracterizada por regras, rotinas e dinâmicas de
funcionamento.2
Dentre os vários objetivos do psicólogo no hospital-geral, destacam-se
a minimização do sofrimento causado pela hospitalização, a busca pela
humanização das relações travadas nesse contexto e a promoção coorde-
MANUAIS DE ESPECIALIZAÇÃO
nada, interativa e integrativa entre os diferentes profissionais envolvidos

com o paciente, apresentando uma contribuição multidisciplinar.3
A literatura aponta que a prevalência de transtornos psiquiátricos é de
20 a 60% no hospital-geral, e as reações mais comuns são as de ajusta
mento e os sintomas depressivos e ansiosos.4
O transtorno mental pode aparecer nas seguintes situações1:
1. Reação a uma doença física: observa-se que 9 a 21% dos pacientes in
ternados em hospital-geral apresentam reações de ajustamento diante
da internação. Essa reação está correlacionada com a personalidade,
a história pessoal e familiar de doenças anteriores e o tratamento ne
cessário a ser submetido.
2. Provocando a doença física: sintomas de depressão, cansaço, perda da
libido e ansiedade fóbica podem estar correlacionados com doenças
(p.ex., infarto).
3. Manifestado pela doença física de base: em aproximadamente 14%
dos casos que apresentam algum transtorno psiquiátrico, a patologia
física encontra-se na etiologia dos sintomas, por exemplo, a ansieda
de e os ataques de pânico como consequência de hipertireoidismo ou
hipoglicemia.
4. Manifestado por meio de queixas corporais: estima-se que 60 a 80%
das pessoas possuam algum sintoma corporal ao longo de 1 semana,
cuja etiologia os médicos não são capazes de determinar.
Outro aspecto importante é a maior morbidade e mortalidade de pa

cientes que apresentam transtornos psiquiátricos quando internados por
causas diversas em hospital-geral. Dessa forma, a avaliação psicológica é
necessária para contextualizar a queixa emocional e correlacioná-la à si
tuação em que o indivíduo se encontra, permitindo o tratamento global
do paciente, considerando e integrando os aspectos físicos e emocionais.5
PSICOLOGIA HOSPITALAR
Entende-se por avaliação psicológica a busca sistemática de conheci

mento a respeito do funcionamento psicológico em situações específicas
e que possa ser útil para orientar ações e decisões futuras. É um proces
so de busca de dados agrupando informações com três objetivos prin
cipais: conhecer o indivíduo, identificar o problema e programar uma
intervenção.
No exame psicológico, devem constar: a discussão do caso com o soli-
citante da avaliação, a leitura de prontuário, o exame psíquico, a avalia
ção da dinâmica emocional do paciente e/ou familiar, a compreensão e
adesão ao tratamento, a conclusão e a proposta de intervenção e o regis
tro em prontuário.6
1. Discussão do caso: nesse momento, é importante conhecer o moti

vo da solicitação da avaliação psicológica e a suspeita ou impressão
que o profissional que fez a solicitação tem do paciente ou familiar.
O profissional que já acompanha o caso pode fornecer dados relevan
tes da história clínica e pessoal, que podem ser melhor investigados
durante a entrevista de avaliação psicológica.7 9
2. Leitura de prontuário: é importante que o psicólogo tenha conhe
cimento do histórico da internação do paciente e da programação
do tratamento, assim como deve conhecer as medicações que estão
sendo administradas ao paciente, a rotina na internação, os exames
realizados e programados e a equipe médica e multiprofissional que
está responsável pelo caso. Todas essas informações agregam conhe
cimento global do caso e permitem ao psicólogo a construção de suas
hipóteses a respeito do funcionamento psicológico do paciente.6’8’10
3. Exame psíquico: didaticamente, pode-se dividir a avaliação psicológi
ca em exame psíquico e avaliação da dinâmica emocional e situacio-
nal. Na prática, as entrevistas ocorrem concomitantemente, a menos
que o paciente não esteja em condições psíquicas para avaliação da
MANUAIS DE ESPECIALIZAÇÃO
dinâmica emocional e situacional. O exame psíquico é a base da ava

liação psicológica e permite conhecer o estado atual do paciente e
garantir que existam condições para se prosseguir com sua avaliação
da dinâmica emocional. Devem ser avaliados: estado de consciência
(normal ou alterado), orientação no tempo e espaço e quanto a si
mesmo, atenção, concentração, memória (recente, imediata e remo
ta), senso/percepção (alucinação visual e/ou auditiva), pensamento
(velocidade, forma, conteúdo, presença de confusão, lentificação),
linguagem (presença de dificuldade de expressão), humor (presença
ou não de labilidade, depressão, eufórico ou eutímico), juízo da rea
lidade, inteligência e volição (presença ou redução do desejo, impul
sividade, compulsividade).1’5’11
4. Avaliação da dinâmica emocional: nesta etapa, deve-se contextua-
lizar a doença com o tipo de personalidade e os recursos de enfren-
tamento que o indivíduo possui, bem como a avaliação situacional.
Conhecer como a pessoa lida com o adoecimento, o tipo de doença
enfrentado e o impacto na rotina diária, se é uma doença crônica
ou aguda e o tipo de exigência que o paciente e o familiar terão no
pós-alta hospitalar, se existe ou não a presença de suporte social, a
concepção que tem a respeito da situação, se existem mecanismos de
defesa presentes, como é a adesão ao tratamento e quais recursos o
indivíduo encontra para enfrentar a situação.1’5-6
5. Conclusão: ao obter todas as informações, o psicólogo deve encerrar
a avaliação psicológica abordando todos os aspectos observados, bem
como sua impressão sobre o caso. Nesse momento, ele deve propor o
tipo de intervenção, o objetivo desta e a frequência. É importante que
o psicólogo tenha clareza sobre qual abordagem pode ser realizada.
Geralmente, durante a avaliação psicológica, são detectados vários
aspectos emocionais do paciente; entretanto, no contexto de interna
ção hospitalar, é necessário definir o foco do atendimento e se ater ao
objetivo definido. A discussão das conclusões a respeito da avaliação

deve ser realizada com a equipe envolvida e com o paciente e sua
família.7,8
6. Registro em prontuário: a última etapa é a anotação em prontuário
sobre o que foi observado e realizado. Deve-se tomar cuidado no
momento de apontar os dados para que a equipe possa compreen
der a dinâmica emocional sem que a vida do paciente seja revelada
ou exposta ou que a sua privacidade seja comprometida. A evolução
em prontuário deve conter o motivo da solicitação, quem solicitou a
avaliação, uma breve descrição do exame psíquico, a queixa e a com
preensão do paciente ou familiar, o estado emocional observado e
o diagnóstico psicológico. Deve-se registrar, também, a proposta de
intervenção, o objetivo e a frequência.1,36
Existem alguns desafios para o psicólogo hospitalar. É comum encon

trar pacientes que não colaboram ou não querem o contato com o psi
cólogo, pois consideram que estão no hospital para tratar de sua saúde
física a despeito de a equipe ou a família entenderem que pode haver be
nefício nesse tipo de abordagem. Por outro lado, podem existir famílias
que interferem, tentando fazer prevalecer seus interesses e repetindo a
dinâmica relacionai já estabelecida anteriormente. Existe, ainda, a inter
ferência da equipe e do próprio médico do paciente que, muitas vezes,
não valoriza os aspectos emocionais do paciente e/ou da família e, por
tanto, não solicita a avaliação.1,810
Diante da impossibilidade de atendimento, é importante que o psi
cólogo esclareça à família e à equipe o que está acontecendo e auxilie
no manejo do paciente. Muitas vezes, o psicólogo pode identificar uma
melhor forma de manejo ou uma atitude que pode beneficiar a família a
partir do relato dela e da equipe. Quando a equipe ou o médico não va
loriza o aspecto emocional, cabe ao psicólogo alertar, por meio do relato,
8 MANUAIS DE ESPECIALIZAÇÃO
sobre o que ele está pensando e sobre as possíveis implicações do não

atendimento. Essa também é uma maneira de sensibilizar a equipe para
os aspectos emocionais envolvidos naquele momento.
Muitos serviços não contam com serviço social ou retaguarda psiquiá
trica, e o psicólogo precisa encontrar um modo de atender, da melhor
maneira, às necessidades do paciente e/ou da família.12 Em relação ao
ambiente, em muitas situações, o psicólogo trabalha sem privacidade,
como no caso de unidades de terapia intensiva (UTI) abertas ou no aten
dimento de familiares, em que não há um local propício para a realização
do atendimento.7
Mesmo diante dos desafios, o psicólogo pode contribuir com um co
nhecimento específico e promover benefícios em várias esferas: para o
paciente (e a família), que tem a oportunidade de reorganização emo
cional para lidar com a situação de adoecimento e encontrar mecanis
mos de enfrentamento efetivos para a situação, e para a equipe, com a
possibilidade de compreensão dos mecanismos emocionais presentes,
considerando os aspectos individuais e promovendo, dessa forma, a as
sistência focada na necessidade do paciente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Casa do Psicólogo, 1999.
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de psicologia no hospital. In: Angerami-Camon VA (ed.). A psicologia no hospital. São
Paulo: Traço, 1987. p. 11-39.
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Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre: Art-
med, 2002. p. 31-42.
PSICOLOGIA HOSPITALAR 9
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psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed, 2002.
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E.P.U., 1995.
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A prática psicológica e sua interface com as doenças. São Paulo: Casa do Psicólogo,
2005. p. 37-52.
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independente, 2003.
9. Baptista MN, Dias RR. Psicologia hospitalar: teoria, aplicações e casos clínicos. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
10. Chiatone HBC, Sebastiane RW. Introdução em psicologia hospitalar. Nêmeton: Centro
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11. Damasceno BP. Avaliação neurológica básica nas síndromes psicoorgânicas. In: Botega
NJ (ed.). Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Ale
gre: Artmed, 2002. p. 167-75.
12. Pinto FEM. Psicologia hospitalar: breves incursões temáticas para uma (melhor) práti
ca profissional. Revista da SBPH 2004; 7:1-12.
AVALIAÇÃO DA PERSONALIDADE:
CONCEITOS FUNDAMENTAIS E APLICAÇÃO
NO HOSPITAL-GERAL
Hudson W. de Carvalho
INTRODUÇÃO
A avaliação psicológica se caracteriza por um conjunto amplo de procedi
mentos investigativos que envolvem um corpo organizado de princípios
teóricos, metodológicos e técnicos de descrição e medida de dimensões
psicológicas e comportamentais. Assim, as estratégias e os instrumentos
empregados para fins de avaliação devem estar circunscritos por um re
ferencial teórico próprio da psicologia e pelos objetivos que justificam
seu emprego.
A avaliação da personalidade é tanto uma aplicação clínica quanto
uma área de investigação específica da avaliação psicológica. Seu obje
tivo é descrever a estrutura e o funcionamento dos traços psicológicos e
revelar diferenças individuais relevantes para quem está sendo avaliado,
levando em consideração o temperamento, o funcionamento socioafeti-
vo e os mecanismos intrapsíquicos de defesa do ego e do self.
Em sua tangente clínica, a avaliação da personalidade está frequente
mente associada à avaliação compreensiva, característica de um proce
dimento psicodiagnóstico.1 Este pode ser definido como uma descrição
meticulosa do psiquismo (estrutura, funcionamento, déficits, forças, dis

torções, entre outras características), obtida por meio de procedimentos
clínicos (entrevista, observação, desenho, etc.) e da aplicação de instru
mentos padronizados da avaliação psicológica (testes psicológicos). Por
sua vez, entende-se a avaliação compreensiva como uma especialização
do psicodiagnóstico, cujo foco é a descrição da dinâmica e da estrutura da
personalidade, a fim de integrar as informações coletadas em um corpo
teórico mais abrangente, sendo permitida, desse modo, uma visão ampla
do funcionamento socioafetivo, das defesas psíquicas do ego e do poten
cial de resiliência/vulnerabilidade de um indivíduo contextualizado.
Tanto a avaliação psicológica quanto o psicodiagnóstico são atribui
ções exclusivas do psicólogo e, consequentemente, colaboram para a
formação de sua identidade profissional, em particular no que tange à
sua inserção como clínico e como participante de equipes multiprofis-
sionais de saúde. Entretanto, a aplicação desses instrumentais em con
textos específicos, como nos referentes à prática da psicologia hospitalar,
mostra-se insuficientemente explorada e, ainda, um tanto intuitiva. Este
capítulo objetiva, por meio da apresentação de subsídios conceituais e
técnicos, preencher a referida lacuna para psicólogos que trabalham ou
pretendem trabalhar no contexto da assistência hospitalar, sem esgotar
as possíveis interfaces entre a avaliação da personalidade, o psicodiag
nóstico compreensivo e a prática do psicólogo no ambiente hospitalar.
Ao leitor interessado em um aprofundamento sobre a temática, é su
gerida a leitura cuidadosa de publicações sobre a avaliação psicológica2-4,
o psicodiagnóstico1’5 e a psicologia da personalidade e das diferenças
individuais.6"9
FUNDAMENTOS CONCEITUAIS
Fundamentos da testagem psicológica
O termo “teste” é popularmente empregado para se referir a um exame
no qual um indivíduo é avaliado de acordo com o grau de correção com
que responde a um conjunto de questões-problema. Entretanto, a defi

nição e, consequentemente, os usos de testes na psicologia são mais am
plos que os previstos pela definição popular.
Os testes psicológicos abrangem uma diversidade de procedimentos
padronizados que visam a criar uma estimativa e uma caracterização de
um determinado construto psicológico. Em termos conceituais, o teste
psicológico é um instrumento de uso privativo do psicólogo, cujo obje
tivo é realizar uma coleta sistemática de amostras de comportamentos
relevantes e suficientes para permitir uma inferência segura acerca da
estrutura e do padrão de funcionamento de determinadas dimensões
psicológicas (p.ex., inteligência, personalidade, entre outras) e compor-
tamentais (p.ex., estratégias de enfrentamento) de um indivíduo parti
cipante, avaliando-o. Pode-se, ainda, delimitar o significado dos testes
psicológicos a partir do reconhecimento de seu status de instrumento
tecnológico, que permite a tomada de decisões em contextos específicos
e relevantes, com base em princípios de objetividade, precisão e validade.
Alguns elementos da definição de teste psicológico merecem ser por
menorizados. Ao mencionar “coleta sistemática de amostras de compor
tamentos relevantes e suficientes, que permite a inferência segura acerca
da estrutura e do padrão de funcionamento de dimensões psicológicas e
comportamentais”, ressalta-se a importância central da teoria psicológi
ca na construção e na avaliação de um teste, o qual consiste sempre na
operacionalização de um modelo teórico. Isto é, o conteúdo de seus itens
e estímulos são os equivalentes empíricos das propriedades dos constru-
tos cuja avaliação é o objetivo principal.
O conjunto de itens e de estímulos de um teste deve ser representativo
do construto alvo, avaliando-o em suas principais manifestações. Caso
tal prerrogativa (a de representação de construto) não seja satisfatória,
ou seja, se os itens ou estímulos de um teste não forem relevantes e/ou
suficientes para a avaliação de um determinado construto, levando-se
em consideração sua estrutura e função, o teste perde sua propriedade
de prover inferências seguras. Se o interesse, por exemplo, é avaliar a ex-

troversão, cuja definição envolve interesse pela socialização e emoções
positivas10, os itens de um teste de extroversão devem avaliar minima
mente as habilidades sociais, o interesse pela socialização, o otimismo e
outras características relacionadas.
O avaliando, por sua vez, deve ser reconhecido como um indivíduo
participante do processo de avaliação psicológica, e não como uma fonte
passiva de informação da qual o avaliador simplesmente extrai informa
ções. O conjunto de dados produzidos pela avaliação psicológica torna-
-se válido e fidedigno somente se o avaliando optar deliberadamente por
colaborar com o avaliador. Para tanto, o psicólogo deve motivar a partici
pação e ressaltar o caráter sigiloso e profissional do procedimento, a fim
de estabelecer um vínculo de confiança mútua.
Ademais, o avaliando deve ser reconhecido como uma pessoa comple
ta, integrada em seu contexto existencial e com capacidade de superação,
e o escore de um teste, nessa perspectiva, reflete apenas o estado atual de
funcionamento de uma dimensão psicológica específica. Trata-se, por
tanto, de um indicador e o avaliando jamais deve ser reduzido diante do
resultado de um teste ou estigmatizado por ele.
Um teste deve, ainda, primar pelos princípios de objetividade, preci
são e validade.7 Objetividade refere-se à característica de um teste de
produzir resultados imparciais, ou seja, independentes da subjetividade
do avaliador. Precisão ou fidedignidade sugere que os resultados de um
teste devem ser consistentes, não podendo apresentar variações substan
ciais caso os mesmos indivíduos ou grupos sejam avaliados em diferen
tes momentos. Já validade representa o grau com que o conjunto de evi
dências disponíveis na literatura corrobora (ou não) a hipótese de que
um determinado teste avalia efetiva e univocamente o construto.
O conceito de validade traz uma implicação adicional: a inconstância.
A validade resulta do acúmulo de evidências que confirmam a interpre
tação e o uso dos escores de um teste, sendo, portanto, um indicador
quantitativo: um teste apresenta maior ou menor grau de validade. Os

resultados das pesquisas impactam constantemente a validade de testes
psicológicos, sendo a validade de um teste proporcional ao número de
pesquisas que validam ou falsificam o referencial teórico que lhe oferece
sustentação conceituai.
Supondo que a timidez seja considerada um eficiente indicador de ex-
troversão, um teste de extroversão deveria apresentar itens avaliativos
da timidez. Entretanto, evidências começam a ser produzidas a fim de
mostrar que a timidez é, de fato, um indicador de medo, e não de extro
versão; assim, os testes que utilizam a timidez como indexador de extro
versão perdem validade em alguma medida.
Tipos de testes psicológicos

Os testes psicológicos podem ser organizados em três grandes grupos,
com base na característica psicológica que avaliam.
O primeiro grupo é composto pelos testes de desempenho ou de habi
lidade. Esses testes são desenvolvidos em uma concepção quantificadora
e têm como objetivo medir o quão hábil ou capaz é um indivíduo ao re
solver uma amostra de itens que varia em parâmetros de dificuldade, dis
criminação e acerto aleatório. Os escores dos testes de desempenho ou
de habilidade pretendem revelar a intensidade das “forças e fraquezas
psicológicas” de uma pessoa em relação a um grupo normativo. Dentre
os testes de desempenho, encontram-se, por exemplo, os clássicos tes
tes de inteligência (teste de QI) e os testes neuropsicológicos de atenção,
memória, funções executivas, entre outros.
O segundo grupo é composto pelos testes de rastreamento, caracteri
zados por instrumentos quantificadores e cuja meta é diferenciar indiví
duos saudáveis ou bem adaptados de indivíduos não saudáveis ou mal
adaptados, por meio de pontos de corte identificados pelas análises nor
mativas e pelos critérios externos. Os testes de rastreamento podem ser
adaptados a várias condições, como os de rastreamento psiquiátrico ou
psicopedagógico. Um exemplo de teste de rastreamento é o Questionário

de Saúde Geral de Goldberg.11-12
Os testes de personalidade formam o terceiro grupo. Sua denominação
inclui dois tipos bastante heterogêneos de instrumentos: as técnicas psi-
cométricas e as técnicas projetivas. As primeiras avaliam a personalidade
sob uma ótica quantitativa, geralmente por meio de questionários ob
jetivos e escores normativos. O resultado de um teste psicométrico da
personalidade localiza a intensidade de um determinado traço de um
indivíduo, avaliado com base na população de referência. As segundas
avaliam a personalidade sob o viés qualitativo, pelo qual o avaliador pro
cura identificar os mecanismos de defesa do ego e do self mais presentes
e a existência de traumas e fixações. Diversificadas, as técnicas projetivas
dispõem de diferentes formatos, como técnicas pictóricas, de desenho,
de manchas, etc.
O detalhamento referente aos testes tanto projetivos quanto psico-
métricos da personalidade será abordado nas seções subsequentes deste
capítulo. Inicia-se pela definição de personalidade para prosseguir com
os modelos e testes projetivo-psicodinâmicos e psicométricos que se
mostram mais relevantes no que tange à avaliação da personalidade em
contextos hospitalares.
Fundamentos da psicologia da personalidade

Definir um fenômeno e estabelecer as suas propriedades de modo razoa
velmente unívoco é uma tarefa essencial para o desenvolvimento de um
instrumental que permita sua avaliação. Entretanto, criar uma definição
para o construto personalidade, que permita não só conhecer suas pro
priedades básicas como também construir um instrumental que possibi
lite sua avaliação de modo válido e fidedigno, é uma tarefa complexa e
ainda distante de consensos.
As dificuldades de se criar tal definição têm diferentes origens, dentre
as quais se destaca a multiplicidade epistemológica característica da psi-
cologia. A psicologia, desde sua emergência como ciência independente,

existe em um contexto caracterizado por uma extraordinária diversida
de de posturas teóricas e metodológicas que persistem em um irredutí
vel conflito epistemológico.13 Tal situação ora inviabiliza a construção de
consensos teóricos e metodológicos acerca do que vem a ser personali
dade, ora pulveriza a produção do conhecimento na área, produzindo-se
informações que não podem ser concatenadas em uma teoria unificada
sobre o tema.
As matrizes compreensivas e existências fenomenológicas do pensa
mento psicológico, por exemplo, propõem que os aspectos mais impor
tantes da personalidade de um indivíduo sejam idiossincráticos e que
dependam fundamentalmente dos significados atribuídos pelo próprio
indivíduo às suas experiências vitais. O comportamentalismo radical,
por sua vez, nega a própria noção de mente e de estrutura mental e, por
tanto, não atribui qualquer sustentabilidade para a construção de um
conceito mentalista como a personalidade. Em ambos os exemplos e por
diferentes razões, não é teoricamente plausível idealizar uma estrutura
ou mecanismos universais da personalidade que permitam a construção
de testes.
Mesmo nas áreas da psicologia que consideram plausíveis tanto a ela
boração do construto personalidade quanto a possibilidade de criação
de instrumentos padronizados para sua avaliação, há muita divergência
conceituai e metodológica, o que dificulta o acúmulo e o avanço do co
nhecimento. Há modelos multivariados (ou psicométricos), clínicos (pre
dominantemente de orientação psicodinâmica) e experimentais (pre
dominantemente neurobiológicos) cujas contribuições teóricas são, por
vezes, contraditórias e irredutíveis. Alguns modelos psicodinâmicos pres
supõem que a origem e a conformação da personalidade se dão no modo
como o indivíduo, inconscientemente, solucionou seu processo edipia-
no.6 Modelos experimentais e multivariados atribuem a variáveis predo
minantemente biológicas as diferenças individuais em personalidade.14-16
Com o objetivo de oferecer ao leitor uma visão minimamente consis

tente e didática sobre a avaliação da personalidade, elaborou-se uma
definição de personalidade que contempla conceitualmente as técnicas
projetivas e psicométricas. É importante ressaltar que essa definição não
reflete a visão da psicologia sobre o construto personalidade; trata-se,
portanto, de uma concepção que permite oferecer sustentação teórico-
-conceitual aos instrumentos projetivos e psicométricos.
O termo personalidade, de forma geral, faz referência a uma organi
zação dinâmica e interna de traços e de mecanismos psicológicos que
determinam padrões estáveis e consistentes de afeto, pensamento e
conduta. Atribui-se ao construto personalidade o status de uma variável
complexa, cuja origem e desenvolvimento ocorrem por meio de proces
sos interativos entre variáveis de naturezas biológica, psicológica e so
cial. Apesar de afetar a maioria dos processos psicológicos, destaca-se
que a expressão da personalidade é dominante em contextos socioafe-
tivos, particularmente em processos de socialização e de individuação.
A personalidade ainda é representada por um conjunto finito de dimen
sões das diferenças individuais, isto é, dimensões que têm precedência
na explicação do motivo pelo qual as pessoas apresentam padrões idios
sincráticos de conduta, pensamento e afetividade, mesmo estando em
contextos ecológicos semelhantes.
Na testagem da personalidade, duas vertentes teóricas influenciam di
retamente a construção e a aplicação de instrumentos: as teorias psico-
dinâmicas da personalidade e as teorias psicométricas da personalidade.
Ainda neste capítulo, será feita uma breve e didática descrição de con
ceitos centrais dessas duas abordagens, ressaltando conceitos relevantes
para a interpretação dos resultados de uma avaliação da personalidade:
suas propriedades estruturais e funcionais.
Modelos e testes psicométricos da personalidade

A teoria do traço é uma abordagem conceituai e metodológica da psico
logia cujo objetivo central é estudar as diferenças individuais por meio
de métodos quantitativos e de testes psicológicos. Por essa razão, os mo

delos da personalidade derivados da aplicação da teoria do traço são de
nominados modelos psicométricos da personalidade e, via de regra, um
ou mais testes correspondentes os acompanham.
O estudo das diferenças individuais na personalidade é dominado por
dois modelos psicométricos semelhantes: o modelo de cinco fatores e o
de três fatores.
O modelo de três fatores estrutura a personalidade a partir de uma
organização hierárquica cujo cume apresenta três dimensões gerais e in
dependentes que se subdividem, cada uma em fatores específicos. As três
dimensões ou fatores gerais são denominados neuroticismo/estabilida-
de afetiva, extroversão/introversão e controle dos impulsos/impulsivida-
de. A primeira dimensão explica as diferenças individuais relacionadas
à instabilidade afetiva, ao sofrimento, ao pessimismo e à ansiedade. A
segunda explica as diferenças individuais relacionadas a características
adaptativas da personalidade, como a gregariedade, a assertividade e a
busca por socialização e por sensações. E a terceira dimensão concatena
traços relacionados à impulsividade, à autocomiseração, à agressividade
e ao egocentrismo.17
A emergência do modelo trifatorial da personalidade surgiu com o
trabalho pioneiro de Eysenck18 que, influenciado pela tipologia de Jung,
desenvolveu um influente modelo bifatorial (neuroticismo e extrover-
são), adicionando, anos mais tarde, uma terceira dimensão (psicoticis-
mo). Esse modelo é denominado na literatura especializada pela sigla
PEN (psicoticismo-extroversão-neuroticismo).
Outros autores construíram modelos tridimensionais muito seme
lhantes, tendo sido reconhecidos como conceitualmente intercambiáveis.
Clark e Watson e Tellegen propuseram uma estrutura constituída de di
mensões de emocionalidade negativa (ou neuroticismo), de emocionali-
dade positiva (extroversão) e de autocontrole (controle de impulsos).19-20
Watson e Clark construíram um modelo composto por dimensões
de temperamento negativo (neuroticismo), de temperamento positivo
(extroversão) e de desinibição (baixo controle de impulsos).21 Em uma

reformulação do Inventário de Personalidade da Califórnia22, três di
mensões de ordem superior foram introduzidas, sendo denominadas
autorrealização (baixo neuroticismo), introversão (baixa extroversão) e
conformidade às normas (alto controle de impulsos).
O modelo dos cinco grandes fatores da personalidade foi desenvolvi
do a partir de uma série de pesquisas que objetivava examinar a estrutu
ra de descritores da personalidade derivados da linguagem cotidiana.23
A hipótese testada, denominada hipótese léxica, é guiada pela ideia de
que as características mais relevantes na identificação das diferenças in
dividuais estão codificadas na linguagem cotidiana. Assim, a linguagem
pode ser vista como um depósito de observações que indivíduos, cultural
e linguisticamente diversos, utilizaram para descrever o funcionamento
afetivo e social de pessoas ao longo dos séculos. Os principais domínios
da personalidade seriam, portanto, aqueles com a maior capacidade de
concatenar termos descritivos e discriminativos das nuances e manifes
tações da personalidade, sendo sua estrutura evidenciada a partir da
análise empírica das relações entre os principais traços linguísticos.24-25
Os estudos iniciais foram conduzidos em língua inglesa, em amostras
americanas, nas quais foi evidenciada a presença de cinco fatores princi
pais.24 Atualmente, há evidências provenientes de pelo menos 50 cultu
ras e línguas diferentes sobre a pertinência empírica do modelo dos cinco
fatores da personalidade26, por meio de diferentes metodologias, tanto
em crianças quanto em adultos.27
As cinco dimensões são denominadas neuroticismo/estabilidade afeti
va, extroversão, socialização, realização e abertura à experiência. As duas
primeiras dimensões são idênticas às presentes no modelo de três fatores.
Socialização refere-se a tendências relacionadas ao altruísmo, à gentile
za e à socialização positiva; realização se relaciona à eficiência, à pon-
-tualidade, à diligência e à abertura à experiência ao grau de interesse por
eventos culturais, estéticos e conceituais. A Tabela 1 traz uma descrição
pormenorizada das dimensões de personalidade em ambos os modelos.
Pode-se derivar o modelo dos cinco fatores do modelo de três fatores,

decompondo o fator de controle de impulsos/impulsividade nas dimen
sões de socialização e realização e acrescentando uma dimensão extra:
abertura à experiência.28 A Figura 1 traz um diagrama que mostra a rela
ção entre os modelos de cinco e de três fatores da personalidade, estando
seus traços específicos destacados no lado direito.
Os cinco ou os três fatores são, em tese, independentes, ou seja, qual
quer combinação entre eles é possível. Um indivíduo pode ser muito
extrovertido, apresentar um baixo neuroticismo e um controle de im
pulsos mediano ou apresentar um nível médio de extroversão, alto de
neuroticismo, baixo de socialização e alto de realização. Cada indivíduo
apresenta um perfil próprio, da mesma forma que alguns desfechos clí
nicos, como as psicopatologias, apresentaram uma caracterização típica.
Indivíduos caracterizados por alto neuroticismo e alta realização mos
traram, por exemplo, tendências obsessivas, podendo o indivíduo, em
um momento de vulnerabilidade, até desenvolver um transtorno desse
espectro. Nesse caso, alta precisão, pontualidade, diligência e senso de
responsabilidade, típicos da dimensão realização, manifestaram-se sob
um caráter eminentemente neurótico, isto é, ansioso e estressante.
No Brasil, não há testes comercializados que avaliem a personalida
de na ótica do modelo de três fatores. Até o momento, existem apenas
instrumentos que avaliam a personalidade com base no modelo dos cin
co grandes fatores de personalidade, entre os quais se destaca a Batería
Fatorial de Personalidade.29 É elaborado com base em estudos psicolexi-
cais e tem excelente aplicabilidade e universalidade em diferentes con
textos23 e de validade.29
Modelo psicodinâmico e testes projetivos da personalidade

Diante da proposta da avaliação da personalidade, o conteúdo exposto a
seguir procura centralizar-se nos temas que configuram a personalidade,
considerando a organização dinâmica e econômica profunda sob as es

truturas e os mecanismos de defesa psíquicos. Vale ressaltar que, para tal
objetivo, não foram desenvolvidas considerações sobre a evolução dos
conceitos básicos da teoria da personalidade em psicanálise.
A psicanálise considera a definição da personalidade a partir da função
integradora ou organizadora que esta exerce sobre o indivíduo. Assim, a
personalidade poderia ser concebida como a organização dada ao con
junto das manifestações psíquicas do indivíduo, conscientes e incons
cientes (manifestas e latentes). Alguns teóricos atribuem ao conceito de
personalidade a ênfase dada ao ajustamento do indivíduo, ao equilíbrio
entre as forças psíquicas internas e o mundo externo.6
Os aspectos teóricos da psicanálise e os princípios nos quais a clíni
ca psicanalítica é embasada podem ser abordados segundo o conceito
da metapsicologia, que procura abordar os fenômenos psíquicos em seu
conjunto e, sobretudo, em toda a sua vertente inconsciente. Pode ser
considerado um modo de observação clínica, segundo o qual o processo
psíquico é compreendido a partir de três coordenadas: dinâmica, tópica
e econômica.30
A consideração tópica do aparelho psíquico configura a ideia de que
existem instâncias psíquicas que pertencem a um sistema. Inicialmente,
Freud estudou e definiu o caráter consciente e inconsciente dos fenôme
nos psíquicos, propondo um modelo do aparelho psíquico composto por
três instâncias: inconsciente, pré-consciente e consciente.31 A prática dos
tratamentos o conduziu a considerar as pulsões inconscientes, o funcio
namento dos mecanismos de defesa inconscientes, e a evolução do con
ceito de narcisismo permitiu a concepção de uma nova relação entre as
referidas instâncias: uma relação dinâmica.32 Subsequentemente, outras
três instâncias foram introduzidas: o Id, definido como o polo pulsional
do aparelho psíquico; o Ego, como polo defensivo entre as exigências
pulsionais do Id, as percepções da realidade externa e as exigências do
Superego; e o Superego, como o herdeiro do complexo de Édipo, assu-
mindo três funções no psiquismo: a auto-observação, a consciência mo

ral e a censura.33’34
[...]apesar de sua diferença fundamental, o Id e o Superego têm um

pouco em comum: ambos representam, de fato, o papel do passado,
o Id o da hereditariedade, o Superego, o que ele pediu emprestado
a outrem; enquanto que o Ego é sobretudo determinado por aquilo
que ele próprio viveu, ou seja, pelo acidental, pelo atual.30
Dessa maneira, o fenômeno psíquico é considerado uma resultante de

forças, ou seja, uma oposição entre as forças do inconsciente, que procu
ram se manifestar, e as forças repressoras provenientes do sistema cons
ciente. Essa noção de força psíquica definiu o conceito de funcionamento
dinâmico do psiquismo humano e introduziu a noção de conflito. A re
sultante das forças psíquicas foi denominada formação de compromisso
e esse processo pode ser observado tanto na formação de sonhos como
na formação do sintoma. O conceito econômico também está diretamen
te associado ao dinamismo das forças psíquicas, mas introduz a noção de
grandeza do conflito psíquico e a de quantidade do investimento emo
cional. O investimento emocional é configurado pelo quantum de afeto
investido em uma representação psíquica, também denominada de ener
gia pulsional*.35
Assim, o dinamismo do funcionamento psíquico permite considerar
que um ser humano pode ter alcançado estados organizados de desenvol
vimento emocional que o tornam capaz de buscar o equilíbrio constante
entre as forças pulsionais geradas pelos conflitos.36 Contudo, não signifi
ca que ele não possa oscilar em seu equilíbrio conforme a capacidade de
*
Considera-se que o conteúdo da pulsão é constituído por dois elementos distintos:
o afeto (carga afetiva emanada da pulsão e não recalcável no inconsciente) e a re
presentação (conteúdo concreto de um ato de pensamento).35
enfrentamento diante dos incidentes e dos conflitos da vida, sendo modo

de enfrentamento o resultado das experiências primárias estruturantes
e fundadoras de processos associativos futuros. A constatação da impor
tância das experiências primárias endossa a ideia de que a personalidade
se estrutura por meio destas de forma estável e consistente.
Os mecanismos de defesa, que deflagram os modos individuais de en
frentamento, desempenham um papel fundamental no desenvolvimento
do psiquismo: ora o protegem, ora o fortificam. Esse movimento permite
que as etapas do desenvolvimento psíquico se modifiquem e evoluam. Os
mecanismos estão a serviço da estruturação da personalidade e sob o co
mando de processos inconscientes, ou seja, na dependência de processos
primários cujo objetivo é a redução da tensão pulsional e da angústia na
qual esse processo resulta. Os mecanismos de liberação são regidos por
processos secundários (princípio da realidade), que visam aos arranjos
das condições internas do sujeito em função de uma adaptação flexível
às condições externas. Assim, do nascimento à vida adulta, os arranjos
regidos pelos processos primários e secundários vão se moldando, a fim
de manter a integridade psíquica. A busca por um estado de equilíbrio,
isto é, a busca pela resolução de conflito, é um processo contínuo e com
movimento, permitindo ao ego buscar novas organizações diante do pro
cesso evolutivo e dos inúmeros incidentes da vida.
Esses mesmos mecanismos de defesa apontam o caminho para a com
preensão do modo de enfretamento do indivíduo e evidenciam a inten
sidade do trabalho psíquico (a eficácia ou fracasso, a flexibilidade ou
rigidez), a representação consciente e inconsciente, o afeto e as novas
formações sintomatológicas necessárias para a sobrevivência individual.9
Diante das diferentes maneiras de defesas psíquicas, sem se limitar
a uma simples descrição dos processos, pode-se considerar uma articu
lação constante das defesas entre si e também uma hierarquização em
diferentes graus de manifestação do desenvolvimento afetivo, presentes,
sobretudo, em momento de necessidade de adaptação egoica, em mo-
mento de crise. O grupo de mecanismos que correspondem a medidas

primárias e radicais do psiquismo é aquele caracterizado pela divagem
de ego e de imagos, sendo estruturados por meio de mecanismos de
anulação, denegação, recusa, forclusão e identificação projetiva. Outro
grupo pode ser caracterizado por mecanismos mais elaborados, entre os
quais o recalcamento ganha um lugar primordial e apresenta uma gama
de defesas, como isolamento, deslocamento, condensação e evitação.
Outras defesas conservam lugares à parte por causa das características
particulares, como a sublimação.9
A mobilização egoica (processos defensivos) na luta pelo equilíbrio
das tensões pulsionais está vinculada diretamente ao modo como o indi
víduo se organiza diante da angústia e de sua correspondente represen
tação psíquica. A intensidade da angústia** indica a qualidade da repre
sentação psíquica e o investimento pulsional: a angústia de aniquilação,
de fragmentação ou de castração. Assim, a intensidade e a representação
da angústia revelam a natureza do mecanismo de defesa e da dinâmi
ca de personalidade. Um indivíduo com “bom” funcionamento psíquico
pode ser considerado aquele que possui defesas “boas”, maduras, flexí
veis e diversificadas, a ponto de permitir um jogo pulsional suficiente e
eficaz diante da angústia de castração. Por outro lado, há o indivíduo que
apresenta tal inflexibilidade e se utiliza de processos defensivos específi
cos e primários, traduzindo a fragilidade desse aparelho psíquico em se
manter em equilíbrio diante da angústia de aniquilação, mobilizada em
momentos de crise, revelando, ainda, a dinâmica e a estrutura primária
de personalidade. Nessa leitura psicodinâmica,
** Na visão psicanalítica, a angústia é considerada uma reação do indivíduo submetido

a um afluxo de citações, de origem interna e/ou externa, que é incapaz de dominar.35
Ela surge como um sinal de desprazer que permite mobilizar todas as energias dispo
níveis, a fim de lutar contra a moção pulsional.9
[...] a patologia seria representada pela falta de diversidade, de

flexibilidade, de sutileza e de eficácia dos diferentes mecanismos
habituais de defesa de um indivíduo... todo movimento regressivo,
obrigatório e muito banal no que permanece “humano”, deve auto
maticamente ser corrigido por uma colocação em ação momentânea
mais precisa dessa ou daquela defesa, se possível não muito custosa,
mas bastante eficaz para voltar o mais depressa possível ao estado de
equilíbrio [...]9
Diferentemente da concepção da psicanálise contemporânea, a noção

de estrutura de personalidade procura abordar uma organização estável,
cujos modelos são representados pela estrutura neurótica e pela psicó
tica, descritas como diferentes, que jamais se encontrarão em uma lin
guagem comum de organização do ego. Na estrutura neurótica, o sujeito
centra a organização de ego no Édipo, no qual o conflito está entre o ego
e as pulsões; o mecanismo de recalcamento das representações pulsio-
nais predomina e, assim, ocorre a eficácia do processo secundário no que
diz respeito à realidade externa. A estrutura psicótica utiliza-se da recusa
de grande parte da realidade como mecanismo de defesa predominante,
manifestando o processo primário como imperativo e imprimindo uma
gama de possibilidades defensivas arcaicas custosas ao ego.
Outras posições estruturais de personalidade podem surgir ao longo
do desenvolvimento afetivo, tratam-se de estados limítrofes: organiza
ções mais frágeis, não concebidas como estruturas autênticas e estáveis
nem tampouco uma passagem de uma para outra das estruturas anterio
res. Portanto, a concepção psicodinâmica considera que um indivíduo
pode ter alcançado uma estrutura tipicamente neurótica ou psicótica,
utilizando-se primordialmente de mecanismos característicos dessas es
truturas, sem, todavia, estar restrito a elas.
DEFESAS PSÍQUICAS NA INTERNAÇÃO OU NO ADOECIMENTO

O contexto específico do adoecimento humano, sobretudo o momento
agudo de mobilização psíquica que ocorre no processo de internação
hospitalar, deve ser considerado um recorte no curso da vida psíquica
do sujeito. Os fenômenos psíquicos manifestados nesse contexto são re
sultantes de uma articulação entre a dinâmica da personalidade prévia à
internação e as possíveis variáveis interferentes na adaptação à nova rea
lidade (contexto familiar e sociocultural, estado clínico atual, tratamen
to e rotina de procedimentos, conhecimento da doença, entre outras).
Contudo, a experiência de estar gravemente enfermo impõe ameaça à
vida de forma muito imperativa, na medida em que a realidade da con
dição clínica do estar doente mobiliza processos de elaboração de perdas
reais e imaginárias, totais e parciais.
As representações e os afetos gerados diante da perda estão intima
mente associados à vivência da angústia de aniquilação ou de castração.
Dessa maneira, se o sujeito viver a perda com uma angústia própria de
aniquilação, provavelmente, a representação de tal experiência será de
característica traumática e ativará mecanismos de defesa primitivos con
tra a fragmentação do ego, gerando elevados sintomas ansiosos e per-
secutórios. Por outro lado, se o sujeito viver a perda como angústia de
castração, possivelmente ativará mecanismos de defesa a serviço do mo
vimento de reparação. A representação e o afeto correspondente serão
possivelmente vivenciados, conduzindo o sujeito até o trabalho de luto.
Assim, as vivências de ameaça à vida podem gerar experiências psíquicas
diferenciadas tanto no que diz respeito à intensidade afetiva, ligada à
representação, quanto ao caráter traumático da própria representação,
mobilizando defesas de natureza variadas.
No que tange à avaliação projetiva da personalidade, não há instru
mentos capazes de medir a personalidade em sua plenitude de processo
e de estrutura. Os modelos psicodinâmicos se utilizam da hipótese pro-
jetiva como meio de verificação dos fenômenos psíquicos, isto é, o modo

como um indivíduo percebe, organiza e interpreta os estímulos de um
teste, ou como ele estrutura uma determinada situação, reflete aspectos
fundamentais de sua “personalidade profunda”. De modo geral, diferen
tes testes privilegiam a avaliação de certos fenômenos em detrimento de
outros: os testes de apercepção temática podem ser administrados tanto
em crianças e adolescentes quanto em adultos e propõem uma análise
interpretativa de suas relações objetais. De maneira geral, a análise per
mite verificar cenas primitivas do desenvolvimento afetivo, o nível de
maturação diante das resoluções de conflitos e a aceitação da realidade
e das normas sociais. Ela também investiga as habilidades cognitivas en
volvidas no processo de elaboração de histórias, a criatividade, a lingua
gem e a compreensão.
Técnicas gráficas, por sua vez, permitem a análise interpretativa dos
mecanismos de defesa do ego, ressaltando sua rigidez/flexibilidade e a
efetividade e capacidade de preservar o equilíbrio psíquico.37 As técnicas
de mancha permitem a avaliação das tendências sintomatológicas pelo
modo como o indivíduo atribui significado a estímulos desestruturados.1
AVALIAÇÃO DA PERSONALIDADE NO HOSPITAL-GERAL

Objetivo clínico para a aplicação de teste de avaliação
da personalidade
A investigação psicológica deve resultar em uma compreensão da perso
nalidade do paciente, integrando-a em um quadro global, consideran
do o histórico prévio da personalidade, os aspectos presentes e futuros
(físico e psíquico), os aspectos atuais adaptativos da personalidade e as
recomendações terapêuticas adequadas ao momento do paciente e ao
contexto hospitalar específico.
As recomendações terapêuticas podem ser direcionadas à equipe de
saúde e aos familiares do paciente para, por exemplo, minimizar estres-
sores, sendo que ambos os grupos podem agir como organizadores do
ego à medida que informam a rotina de cuidados e evitam visitas cons

trangedoras ou até mesmo em grupos. Assim, a observação das respostas
do paciente diante de determinadas medidas terapêuticas pode funcio
nar como um balizador na avaliação da personalidade.
Os objetivos da avaliação da personalidade podem ter caráter tera
pêutico (desenvolvimento de intervenção na adaptação em situação
atual) ou caráter preventivo (desenvolvimento de intervenção que vise à
redução de fatores de risco à reabilitação global do paciente).
A aplicação do teste deve ocorrer com base em critérios clínicos que
justifiquem a avaliação. A devolutiva e a aplicação do conhecimento ad
quirido, em virtude do psicodiagnóstico, devem vislumbrar o objetivo
clínico proposto.
Os possíveis critérios clínicos psicológicos podem ser:
• avaliação de risco psicológico: diante de uma situação-problema, há

risco de desadaptação e possíveis comprometimentos (sofrimento
psíquico) do paciente em relação à situação atual de adoecimento e
internação;
• avaliação do paciente em situações de limites físicos: fatores clínicos
e evolução da doença podem impedir a fala do paciente e impossibi
litar manejos com equipe e família. Normalmente, nessas situações,
esse paciente sofre muitas intervenções clínicas e costuma vivenciar
longas internações. Assim, a aplicação de testes de desenhos pode ser
uma boa alternativa, visando ao desenvolvimento de intervenções te
rapêuticas e preventivas para a adaptação do paciente à situação.
Outro importante critério a ser considerado para a aplicação do ins

trumento de avaliação da personalidade no hospital-geral é o momento,
ou seja, quando ele deve ser aplicado. Na grande maioria dos casos, as
solicitações de avaliação psicológica ocorrem em situação de crise, em
que o paciente, a família e/ou a equipe demonstram desequilíbrio entre
a percepção da dificuldade, a importância do problema e os recursos pró

prios disponíveis para sua solução. O estado emocional de perturbação
aguda resulta na incapacidade temporária da pessoa de lidar com a si
tuação e com seus meios habituais de solução do problema, e a capacida
de egoica se apresenta fragilizada e mobilizada.38 Considerando-se esse
cenário, a aplicação de testes de avaliação não é pertinente, visto que o
paciente ainda se encontra em situação de estresse e com a cristalização
dos recursos egoicos em torno da situação crítica. Portanto, o momento
de aplicação de testes de avaliação da personalidade deve, imperativa
mente, considerar a estabilidade afetiva do paciente sem a presença de
estímulos estressores.
Enquadre para a aplicação do instrumento

A avaliação da personalidade em contexto hospitalar dificilmente ocorre
de maneira pura, ou seja, o psicólogo não estará na presença do paciente
apenas para realizar a avaliação de personalidade, ele sempre fará parte
de um processo de avaliação clínica no contexto hospitalar. Dessa ma
neira, o enquadre aqui mencionado refere-se à aplicação do instrumento
pertencente a um processo de avaliação psicológica hospitalar.
O enquadre é composto pela apresentação da proposta da aplicação
da técnica que abrange o objetivo, a duração da aplicação, o esclareci
mento sobre a função de cada parte integrante no processo (paciente e
psicólogo) e o modo de aplicação do teste. O local também é uma variá
vel importante a ser estudada e conversada com o paciente, pois não só
permite o estabelecimento da relação psicólogo/paciente como também
pode minimizar os fatores interferentes no processo no hospital-geral.
Devolutiva
A devolutiva é uma técnica de devolução das informações psicodiag-
nósticas e prognosticas discriminada e dosifícada, que deve impera
tivamente ser realizada. Diante das capacidades psíquicas do paciente na
situação atual, bem como no processo de reabilitação durante e após in

ternação hospitalar, o tratamento do material clínico deve considerar a
complexidade das variáveis hospitalares e o foco do trabalho terapêutico.
Aplicação prática do conhecimento adquirido

Em contexto de cuidados hospitalares, dizer que o paciente utiliza deter
minados mecanismos de defesa ou que apresenta tal traço de caráter é
insuficiente, para não dizer inútil. As situações vividas pelo paciente e
sua relação com o tratamento, com a equipe, com a família e com a ins
tituição solicitam a tradução concreta das situações envolvidas, ou seja,
as informações sobre o funcionamento psicológico do indivíduo apenas
serão consideradas mediante sua aplicação em situações específicas, de
mandando do psicólogo a habilidade de aplicar o conhecimento clínico
nas diversas configurações situacionais.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este capítulo objetiva apresentar subsídios conceituais e técnicos a psi
cólogos que trabalham ou pretendem trabalhar no contexto da psicolo
gia hospitalar. Alguns pontos merecem ser ressaltados, visando ao de
senvolvimento de prática consistente e à crítica no âmbito da avaliação
psicológica.
É importante ressaltar que, para alcançar o referido objetivo, o psi
cólogo deve ter como condição indispensável um repertório conceituai
bem estabelecido. O conhecimento teórico permite a escolha adequada
do instrumento de avaliação, a interpretação consistente dos resultados
e, principalmente, sua correta aplicação, visando ao benefício do pacien
te no contexto hospitalar. Mais ainda, a assimilação de marcos teóricos
propicia ao profissional a percepção de critérios pertinentes que demar
cam com clareza os motivos da aplicação do instrumental.
Finalmente, todo procedimento de avaliação e de psicodiagnóstico
deve ser norteado pelos princípios éticos da profissão, dentre os quais o
benefício ao paciente deve ser colocado em destaque.
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USO DE TESTES E ESCALAS NA AVALIAÇÃO
PSICOLÓGICA ESTRUTURADA DO ADULTO
NO CONTEXTO HOSPITALAR
Rosana Trindade Santos Rodrigues

Santuza Fernandes Silveira Cavalini
INTRODUÇÃO
No campo da saúde, a psicologia tem se constituído como uma das for
mas de se compreender o adoecimento e as maneiras pelas quais o ser
humano pode permanecer saudável. A psicologia na saúde, situada em
um campo não uniforme de teorias e técnicas, vem ganhando espaço e
importância em âmbitos multi e interdisciplinares, visando à compreen
são dos vários fenômenos relacionados à saúde e ao adoecimento, assim
como à manutenção do bem-estar humano.1
Para o psicólogo hospitalar, a avaliação psicológica é uma das mais
importantes ferramentas, cujo objetivo é identificar as repercussões
psicológicas provocadas pelo processo de adoecimento. Ela tem caráter
investigativo e deve se basear em referenciais teóricos e metodológicos,
que norteiem a compreensão de um determinado fenômeno.
Toda intervenção psicológica pressupõe ser realizada a partir de uma
avaliação psicológica; assim, em ambientes hospitalares, ela pode ser
considerada uma ferramenta adequada ao se tomar decisões importan-
tes a respeito do paciente. Seus resultados permitem que a intervenção

ganhe maior clareza e foco, o que aumenta a chance de sucesso no pro
cesso como um todo. Dentre as atribuições do psicólogo hospitalar, esta
é, sem dúvida, uma das mais complexas; portanto, o conhecimento teó
rico e técnico acerca desse processo permite que sua atuação seja mais
qualificada.
A diversidade de situações que o psicólogo hospitalar enfrenta em
seu campo de atuação exige agilidade e assertividade na intervenção.
Quando o trabalho é realizado em equipe, a clareza do seu papel em cada
situação apresentada é altamente necessária. Muitas vezes, a conduta é
auxiliar em decisões sobre procedimentos que envolvem o tratamento do
paciente; em outras, é realizar intervenção psicológica com o paciente e
orientação à equipe.
Seja qual for a necessidade do caso, a avaliação psicológica auxilia
o psicólogo a argumentar seu parecer a respeito, sustentar a conduta e
encontrar subsídios para amparar as decisões e considerações diante da
equipe multiprofissional e da instituição, especialmente quando há di
vergências. Além disso, a identificação precoce de problemas comporta-
mentais e/ou distúrbios psicológicos/psiquiátricos em pacientes inseri
dos no ambiente hospitalar pode significar um grande diferencial quanto
ao tipo do atendimento oferecido.1
Para realizar uma avaliação psicológica no hospital, o psicólogo deve
considerar os aspectos do paciente, a condição clínica, o tipo de doen
ça, o tipo de tratamento, a internação ou não e a idade; os aspectos do
ambiente, como tipo de local, se enfermaria, unidade de terapia intensi
va, apartamento privativo ou ambulatório; e os aspectos da solicitação,
quem, como é realizada e, principalmente, qual o objetivo da avaliação.
A elaboração de procedimentos orientados e definidos em função des
ses aspectos garante não somente um melhor aproveitamento do tempo,
mas também a possibilidade do estabelecimento de normas quanto aos
resultados de instrumentos e às técnicas.
Ao considerar esses aspectos, o psicólogo deve escolher os instrumen

tos que melhor se ajustam e respondem à demanda. Essa avaliação pode
ser denominada avaliação psicológica padronizada.
A avaliação psicológica padronizada pode ser realizada em unidades
de internação e ambulatórios. Algumas diretrizes devem ser considera
das para a avaliação em unidades de internação2:
• exame das funções psíquicas;

• comportamento;
• relação com a doença e a hospitalização;
• relação com a equipe de saúde;
• relação com a instituição de saúde;
• antecedentes psíquicos pessoais;
• retaguarda de familiares;
• dificuldades emocionais atualmente constatadas;
• hipóteses psicodinâmicas;
• avaliação psiquiátrica;
• demanda de atendimento psicológico na internação;
• intervenções já realizadas na fase de avaliação;
• implicação do quadro emocional na forma como o paciente enfrenta a
doença e o tratamento atualmente realizado;
• sugestão de conduta à equipe de saúde.
Esses indicadores possibilitam responder sobre alguns aspectos im

portantes para o processo de tratamento do paciente, como a condição
psíquica atual do paciente, a correlação entre o estado psíquico atual
e a situação médica, a condição emocional e a situação psicossocial e
ambiental.
Ao avaliar um paciente em uma unidade de internação, o psicólogo
deve ficar atento às dificuldades objetivas e subjetivas do paciente em
relação à doença, ao tratamento e à hospitalização. Isso significa que
tudo que o paciente sente em seu corpo, como dores, limitações de mo
vimentos, perdas de funções de órgãos ou parte deles, e no campo emo
cional, suas idealizações e fantasias relacionadas à doença e ao trata
mento, deve ser minuciosamente observado, compreendido e registrado.
Também se deve observar e constatar qual é a problemática emocional
mais emergente e quais são os mecanismos de enfrentamento utilizados
pelo paciente, seus recursos cognitivos e psicológicos, e por fim, verificar
a rede de apoio existente. Obviamente, esses são os principais aspectos a
serem verificados e, a partir deles, o profissional pode eleger outros que
sejam pertinentes ou necessários, de acordo com cada situação.
A avaliação psicológica em unidades de internação sofre algumas li
mitações ligadas à falta de privacidade, à condição clínica do paciente
e, ainda, a situações de emergência, por exemplo, a necessidade de ava
liação para uma cirurgia de urgência.3 Muitas vezes, o profissional pode
confundir e acreditar que a urgência é da avaliação, quando, na verdade,
é da cirurgia. Assim, entende-se que a avaliação deve ser pautada nos
aspectos mais importantes para o conhecimento do paciente, que pode
rão ser mais bem compreendidos e atendidos após o evento cirúrgico. A
avaliação, nesses casos, geralmente é solicitada com a finalidade de veri
ficar os riscos emocionais e a necessidade de atenção psicológica após a
cirurgia, além de nortear a relação médico-paciente.
É necessário lembrar que o método para a avaliação psicológica em
unidades de internação deve ser adaptado às condições até aqui discuti
das. Deve existir um planejamento da avaliação, considerando, além dos
aspectos já citados, o perfil do paciente, o ciclo vital e o tipo de doença.
Por exemplo, ao avaliar um adolescente, é importante considerar que
as entrevistas abertas talvez não sejam suficientes para obtenção das
informações necessárias, pois eles apresentam maiores bloqueios em
dialogar sobre suas dificuldades. Nesses casos, podem-se utilizar ativida
des projetivas ou lúdicas que favoreçam a comunicação. Outro exemplo
relaciona-se ao tipo de doença, uma vez que a gravidade inerente de al-
gumas doenças promove sentimentos e comportamentos que dificultam

o contato.
O tempo de internação pode ser um importante aspecto a ser con
siderado. Muitas vezes, o psicólogo é chamado para avaliar um pacien
te que está internado há vários dias ou até meses. Esse prolongamento
da internação pode ser a causa de comportamentos considerados desa
justados pela equipe e que devem ser cuidadosamente observados pelo
avaliador. Algumas medicações podem interferir no comportamento do
paciente, assim como os distúrbios hidroeletrolíticos ou metabólicos.
Todos esses aspectos não invalidam a avaliação, já que a observação e a
constatação deles fazem parte do processo.
A avaliação psicológica em unidades de internação, portanto, re
quer habilidade e conhecimento técnico profundo para adaptar o pro
cedimento, levando-se em consideração todos os fatores, sem perder a
especificidade.
No ambulatório, a condição para avaliação psicológica é diferente. Os
pacientes estão em acompanhamento sistemático a fim de diagnosticar e
tratar uma doença. As ações estão voltadas para promoção, prevenção e
recuperação, além da reabilitação da saúde, e a assistência deve ser diri
gida ao paciente, à família e ao meio. No entanto, todos os aspectos rela
cionados ao paciente, no que diz respeito a ele, sua doença, tratamento
e demanda de avaliação, seguem os mesmos aspectos considerados na
avaliação psicológica em unidades de internação.
Os motivos mais frequentes para a avaliação psicológica em ambulató
rios estão relacionados à avaliação de rotina, ao preparo psicológico, ao
auxílio quanto à definição de diagnóstico, às dificuldades de adesão ao
tratamento e à necessidade de suporte emocional e de encaminhamentos.
Na maioria das vezes, os pacientes em acompanhamento clínico am-
bulatorial apresentam condição física mais preservada, que permite seu
retorno para casa após cada consulta. Diferentemente do paciente em
unidades de internação, a avaliação pode ser realizada com menos fato
res intervenientes.
Considera-se avaliação de rotina quando o paciente se inclui em pro

gramas de tratamento que possuem a avaliação psicológica em seu pro
tocolo. Muitas vezes, ela é obrigatória e, em outras, recomendada para a
realização de alguns procedimentos. Alguns exemplos são os transplan
tes e as cirurgias para o tratamento da obesidade mórbida. Quando isso
acontece, a avaliação apresenta diretrizes próprias que estão estritamen
te relacionadas às necessidades que o paciente possui para ser bem suce
dido no procedimento.4-6
Ao contrário do que se pensa, a avaliação não deve ter como foco prin
cipal verificar a condição que o paciente tem ou não para ser submetido
ao procedimento e, sim, verificar suas condições e as necessidades que
ele possui. Nesses casos, a avaliação norteia o preparo psicológico do pa
ciente e também o suporte emocional. Algumas vezes, a avaliação psi
cológica auxilia no diagnóstico clínico do paciente - as avaliações neu-
ropsicológicas são um exemplo. Outras situações são as avaliações para
verificação das dificuldades do paciente quanto à adesão ao tratamento.
Por fim, a avaliação auxilia no encaminhamento do paciente para outras
avaliações, como a psiquiátrica, ou, ainda, para as psicoterapias.
Para auxiliar o psicólogo na avaliação psicológica do paciente em am
bulatórios, algumas diretrizes podem ser consideradas2:
dados de identificação;
clínica que encaminhou o paciente e o motivo;
quadro clínico;
queixa;
histórico de doenças e tratamentos;
repercussões emocionais;
grau de informações a respeito da doença e do tratamento;
antecedentes psiquiátricos;
história pessoal;
história familiar;
• rede de apoio social;

• compreensão psicodinâmica;
• hipótese diagnostica;
• grau de motivação para mudanças;
• conduta;
• discussão com a equipe;
• relatório e finalização do caso.
Ao organizar uma avaliação psicológica em uma unidade de interna

ção ou ambulatório, considerando-se a população a ser avaliada e todos
os aspectos que a envolvem, o psicólogo hospitalar monta uma avalia
ção padronizada. Essa avaliação permite identificar de forma dinâmica
a percepção do indivíduo acerca da situação de adoecimento e as princi
pais mudanças que ocorrem a partir dessa experiência.7
O psicólogo hospitalar, diante desse contexto, considerando todas
as especificidades do paciente, da doença, do ambiente, da família e da
equipe, deve ter conhecimento apurado dos instrumentos que utilizará
para a realização de uma avaliação psicológica adequada e eficaz. Além
disso, o planejamento da avaliação de maneira estruturada garante a
confiabilidade dos dados e isso somente pode ser realizado quando se
definem claramente os objetivos. Assim, o psicólogo pode utilizar entre
vistas, testes psicológicos e escalas.
ENTREVISTA
A entrevista é um instrumento utilizado para se obter informações que
pressupõem a interação face a face entre duas pessoas, na qual a troca
verbal se caracteriza pelo fato de que uma delas (o entrevistador) busca
obter informações, opiniões e crenças da outra (o entrevistado). A en
trevista é fundamental no método clínico e é, portanto, uma técnica de
investigação científica em psicologia.8
É um método sempre utilizado na avaliação psicológica e geralmen

te é o primeiro dos instrumentos escolhidos e utilizados pelo psicólogo
em uma investigação. Em algumas situações e contextos, ela pode ser o
único instrumento escolhido pelo psicólogo para a avaliação, mas pode
ser acompanhada também de outros instrumentos, como os testes e as
escalas.
TESTES
Os testes psicológicos podem ser projetivos gráficos ou não e têm como
objetivo avaliar os aspectos dinâmicos da personalidade de modo amplo
e global.
O uso de testes, quando bem indicados, pode servir como meio auxi
liar nas investigações de aspetos específicos do universo psicológico do
indivíduo, contribuindo para um caráter mais técnico, objetivo e cientí
fico ao exame realizado.9-10 Quando se chega a conclusões por meio de
resultados de um teste, os referenciais que deram origem a elas são co
nhecidos e podem ser facilmente discutidos. As conclusões podem ser
reavaliadas e as hipóteses diagnosticas, mantidas com mais argumentos.
Além disso, uma comparação cuidadosa de um indivíduo com as normas
permite maior segurança ao psicólogo.11
A utilização de testes no contexto hospitalar tem importância, pois fa
cilita a elaboração do parecer por meio de informações valiosas quanto à
dinâmica e à estrutura de personalidade em um curto período.
Cabe ressaltar que, como forma de qualificar os instrumentos de ava
liação, o Conselho Federal de Psicologia criou o Sistema de Avaliação
de Testes Psicológicos (SATEPSI)12, seguindo critérios objetivos e con
sistentes, a fim de padronizar as técnicas e validar o seu uso. Por isso, a
escolha dos instrumentos deve estar baseada nesses critérios, além das
necessidades e dos objetivos de cada caso.
Vários domínios da personalidade podem ser avaliados pelos testes.
Além do funcionamento psicodinâmico, avaliado pelas técnicas projeti-
vas, os testes podem ser utilizados para avaliar a inteligência e as funções

cognitivas, psicomotoras e neuropsicológicas. Entretanto, a escolha ade
quada do instrumento, além de obedecer aos critérios já mencionados,
deve considerar as condições ambientais para a realização do teste e as
condições físicas e emocionais do paciente. Muitas vezes, a realização de
um teste projetivo em um momento pré-procedimento pode aumentar
o grau de ansiedade do paciente, sem o tempo necessário para receber
cuidados psicológicos adequados. Algumas condições ambientais impos
sibilitam a aplicação de alguns testes.
O quadro clínico pode ser uma variável importante nos resultados do
teste.13 O psicólogo deve estar atento a todas essas variáveis e considerar
que:
[...] cabe exclusivamente ao psicólogo a responsabilidade pela quali

dade da aplicação dos testes psicológicos, sendo esta condição essen
cial para a obtenção de um resultado fidedigno. [...] o psicólogo de
verá respeitar rigorosamente as instruções, os exemplos, o tempo e
outras orientações que se encontram no manual ou no próprio cader
no de teste, evitando quaisquer improvisações que possam compro
meter todo o processo de validade do instrumento. (Noronha, 2002)
A aplicação de um teste sempre deve levar em consideração a sua ade

quação à demanda. No hospital, onde tudo é realizado em curto prazo,
esse aspecto deve ser muito valorizado. Os testes devem ser escolhidos e
aplicados quando podem responder às questões específicas do paciente
naquele momento.9-10
ESCALAS
Além das entrevistas e dos testes, outro instrumento que pode auxiliar
o psicólogo são as escalas, que são utilizadas por qualquer profissional
da área da saúde, após treinamento, para mensurar a quantidade, a pre

sença ou a ausência de algum atributo, em geral, sinais e sintomas, para
firmar um diagnóstico. É como um check-list, que anota e conta o número
de sinais e sintomas presentes.1S-16
Apesar de algumas críticas relacionadas à sua utilização, as escalas
têm encontrado ampla aceitação por clínicos e pesquisadores pertencen
tes a diferentes escolas e tradições, tanto na prática clínica diária como
em pesquisa. As escalas de avaliação têm muitas funções e têm provado
ser de uso considerável:
• na avaliação de uma situação específica (p.ex., uma escala de enfren-

tamento ou de qualidade de vida);
• no diagnóstico e na classificação das enfermidades;
• na mensuração da severidade do quadro;
• na predição da resposta ao tratamento;
• na avaliação dos resultados de intervenções.
As escalas são instrumentos de aplicação fácil e prática que permitem

avaliação diagnostica e formulações claras e precisas, possibilitando que
os diagnósticos sejam desmistificados. Permitem, também, coleta de da
dos de maneira sistemática; obtenção de medidas sobre diversos aspec
tos ligados aos conceitos de saúde/doença (história de vida e da doença,
descrição social do paciente, curso da doença, resultado do tratamento,
informações sobre prejuízos e incapacitações, efeitos da doença na famí
lia e no entorno do paciente e bem-estar e qualidade de vida); decisões
diagnósticas mais transparentes do que aquelas baseadas em métodos
de julgamento difíceis de especificar; detecção precoce de problemas
relacionados à saúde; aumento da confiabilidade das impressões diag
nosticas, da concordância entre diferentes profissionais e da colaboração
entre eles; padronização dos dados; e compilação de resultados de dife
rentes estudos, possibilitando a comparação entre eles.
Para se utilizar escalas, assim como os testes psicológicos, é necessário

obter informações precisas sobre a validade e a confiabilidade da escala.
No caso dos testes, como já mencionado, existe um órgão regulador da
sua validade. As escalas passam pela verificação do profissional que a
utilizará, e ele também deve observar cuidadosamente se elas passaram
pelo processo de validação e confiabilidade, caso contrário, não devem
ser utilizadas. A utilização de escalas não validadas, além de não ter valor
científico, pode expor o paciente a riscos e apresentar resultados irreais.
A validade refere-se ao grau em que o exame é apropriado para afe-
rir o verdadeiro valor daquilo que é medido, observado ou interpretado.
Ela informa se os resultados apresentam a verdade ou o quanto se afasta
dela. A validade pode ser interna, ou seja, o estudo contém garantias
metodológicas que permitem o uso de suas conclusões para a amostra
estudada. Já a validade externa permite que as conclusões encontradas
na investigação, cujos dados foram obtidos de uma amostra, sejam apli
cáveis (ou generalizáveis) à população de onde a amostra provém ou a
outras populações.17
Quando se fala em confiabilidade ou reprodutibilidade, refere-se à
consistência de resultados quando a medição ou o exame se repete; à
capacidade de um instrumento de produzir o mesmo resultado, sendo
aplicado por diferentes pesquisadores ou em momentos distintos de tem
po; à capacidade de qualquer procedimento de mensuração produzir o
mesmo resultado em avaliações sucessivas e à quantificação da variação
(verdadeira) da medida, além de indicar até que ponto as diferenças na
medida são explicáveis por erros de mensuração e atribuíveis a diferen
ças reais na característica considerada (reprodutibilidade/fidedignidade,
consistência/precisão).
Considerando-se a saúde e a enfermidade como determinadas por múl
tiplos fatores etiológicos (genéticos, bioquímicos, comportamentais, psi-
codinâmicos e socioambientais) que podem interagir de forma complexa

e cuja compreensão necessita de um entendimento sofisticado e não ape
nas especializado das relações entre esses fatores Justifica-se a utilização
de instrumentos psicológicos que aprimorem a avaliação psicológica no
contexto da saúde.1
Na nossa experiência diária, atendendo pacientes internados ou em
ambulatórios, verifica-se que a utilização de instrumentos adequados à
demanda auxilia na precisão e na agilidade da avaliação psicológica den
tro do processo clínico que cada paciente está inserido.
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PREVENÇÃO EM SAÚDE MENTAL
Selma Bordin
INTRODUÇÃO
A saúde mental de uma determinada população está intrinsecamente as
sociada à preservação de seus direitos humanos. Abusos, conflitos, vio
lência, drogas, guerras, discriminação, isolamento, pobreza ou falta de
acesso à educação têm significativo impacto sobre o estabelecimento e o
desenvolvimento das doenças mentais. Portanto, criar e garantir o cum
primento de políticas de proteção dos direitos humanos é a maneira mais
poderosa de se evitar o adoecimento mental.1
De acordo com o relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS)
de 20012, cerca de 450 milhões de pessoas sofrem de transtornos men
tais ou comportamentais. De cada quatro indivíduos, um desenvolve al
gum transtorno ao longo da vida. Entre as dez maiores causas de incapa-
citação e morte prematura, cinco referem-se a condições psiquiátricas.3
Em 1989, os Estados Unidos divulgaram que os custos com transtornos
mentais foram de 147 bilhões de dólares, mais que câncer ou Aids.4
Dadas as limitações dos tratamentos, a única maneira sustentável de

reduzir tamanho ônus é a prevenção. Prevenir transtornos mentais deve
ser uma prioridade de saúde pública.
PROMOÇÃO E PREVENÇÃO EM SAÚDE MENTAL

Levando em consideração que a saúde mental é um recurso para o desen
volvimento social e econômico do indivíduo e da sociedade, uma impor
tante distinção deve ser feita entre os conceitos de saúde e doença mental
e entre promoção e prevenção. De maneira geral, pode-se dizer que pro
mover tem como objetivo garantir o positivo e prevenir tem como objetivo
diminuir o negativo. Essa distinção é sutil e importante, pois os elemen
tos de prevenção e promoção frequentemente estão presentes em progra
mas e estratégias de saúde mental, envolvendo atividades similares, mas
produzindo resultados diferentes. Complementando-se, portanto.
Promover saúde mental significa criar condições que capacitem o in
divíduo para um ótimo desenvolvimento psicológico, aumentando sua
competência, resiliência e qualidade de vida. A saúde mental positiva
funciona como um poderoso fator de proteção contra as doenças mentais.
Nesse contexto, a prevenção de saúde mental pode ser considerada um
dos objetivos de uma estratégia maior de promoção de saúde mental.5
Prevenir transtornos mentais significa reduzir o surgimento de casos
novos (incidência), o total de casos estabelecidos (prevalência), os sin
tomas e a recorrência dos transtornos mentais. Significa aumentar os fa
tores protetores e diminuir as condições de risco e o impacto da doença
na vida do indivíduo, de seus familiares e da sociedade.6 Uma das ma
neiras de atingir esses objetivos é o uso de estratégias de promoção da
saúde. Assim como em outras doenças, as intervenções para prevenção
de doença mental podem ser classificadas em primárias, secundárias e
terciárias.1
As estratégias de prevenção primária têm como objetivo diminuir a
incidência (casos novos) dos transtornos e dividem-se em:
• prevenção universal: tem como alvo o público em geral;

• prevenção seletiva: tem como alvo indivíduos ou subgrupos da popu
lação com chance significativamente maior que a média de desenvol
ver algum transtorno mental (chance evidenciada por fatores de risco
biológicos, psicológicos ou sociais);
• prevenção indicada: tem como alvo pessoas de alto risco, identifica
das como portadoras de sinais e sintomas indicativos de predisposição
para o desenvolvimento de determinado transtorno, e que não preen
cham critérios diagnósticos naquele momento.
As estratégias de prevenção secundária buscam diminuir as taxas de

casos estabelecidos da doença na população (prevalência) por meio de
detecção e tratamento precoces dos casos diagnosticados.
As estratégias de prevenção terciária incluem intervenções para redu
zir a incapacidade decorrente da doença estabelecida, com objetivo de
reabilitar e evitar a recorrência da doença.
FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO

Graças a uma melhor compreensão dos chamados fatores de risco e pro
teção, progressos significativos foram alcançados nas pesquisas sobre
prevenção nas últimas décadas, mudando o ceticismo anterior sobre a
possibilidade de se prevenir doenças mentais. As evidências de eficácia
já são suficientes para justificar o direcionamento de investimentos pú
blicos ou privados e a construção de políticas sustentáveis de implanta
ção desses programas.
Os fatores de risco estão associados ao aumento da probabilidade, da
severidade e da duração de um problema de saúde mental. Os fatores
protetores referem-se às condições que melhoram a resistência do indi
víduo aos fatores de risco e às doenças. Muitos fatores de proteção estão
relacionados a uma saúde mental positiva, como autoestima e pensa
mentos positivos, resiliência, habilidades sociais, de resolução de pro-
blemas e de manejo do estresse e autoeficácia. Por esse motivo, muitas

intervenções preventivas que visam a aumentar os fatores de proteção se
sobrepõem às ações de promoção de saúde.
O acúmulo de fatores de risco e a ausência daqueles que protegem são
alguns aspectos que predispõem o indivíduo a um problema ou trans
torno mental. Inversamente, prevenir doenças mentais resulta, portan
to, em redução dos fatores de risco e aumento dos de proteção. Quanto
maior for o impacto de um fator sobre o desenvolvimento de determi
nado transtorno, maior será o efeito preventivo que se pode esperar da
intervenção sobre esse fator.
Os programas de prevenção devem focar determinantes tanto espe
cíficos quanto genéricos. Fatores de risco ou de proteção genéricos são
aqueles comuns a vários problemas mentais. Assim, as estratégias para
minimizar a pobreza e o abuso infantil, por exemplo, devem produzir im
portante redução nos índices de depressão, ansiedade e abuso de subs
tâncias, já que são fatores de risco comuns a esses três transtornos.
Fatores de risco ou de proteção específicos relacionam-se a um trans
torno específico. Pensamentos negativos, por exemplo, associam-se à
depressão e a depressão, por sua vez, ao suicídio. Obviamente, os pro
gramas que focam fatores de risco e de proteção de maior abrangência
devem ser mais atraentes ao direcionamento de verbas e esforços, sejam
públicos ou privados.1
Muitos fatores de risco e proteção à saúde mental associam-se a ma-
crofatores sociais e econômicos, como disponibilidade de drogas, índices
de pobreza, sistema educacional, organização social, tratamento às di
versas etnias, segurança pública, índices de emprego e desemprego, etc.
Os fatores de risco e de proteção relacionados ao indivíduo e sua família
podem ser biológicos, emocionais, cognitivos, comportamentais, inter
pessoais ou relacionados ao contexto da família. Abuso e doença mental
parental durante a infância podem levar a depressão e ansiedade futuras,
enquanto segurança e suporte familiar e social reduzem esses riscos.7,8
Problemas conjugais podem preceder problemas de conduta em crian

ças, depressão em mulheres e problemas relacionados ao álcool.9’10
A Tabela 1 indica os fatores de risco e de proteção para o desenvolvi
mento de transtornos mentais que precisam ser focados no desen
volvimento de programas de políticas e programas de prevenção.1
TABELA 1 Fatores de risco e de proteção para o desenvolvimento de transtornos me

EVIDÊNCIAS DE EFETIVIDADE: INTERVENÇÕES

E POLÍTICAS
O relatório do Departamento de Saúde Mental e Abuso de Substâncias da
OMS, elaborado em conjunto com o Centro de Pesquisa em Prevenção da
Universidade de Nijmegen e Maastricht, em 2004, chamado Prevention
of Mental Disorders - Effective Interventions and Policy Options1, apresenta
os programas e as políticas internacionais que demonstraram evidências
de efetividade em prevenir transtornos mentais e comportamentais.
Conforme citado, muitos fatores de risco e de proteção associam-
-se a macrofatores sociais e econômicos e requerem, portanto, o uso de
macroestratégias de prevenção e promoção da saúde. Melhoria da qua
lidade da alimentação, da moradia e do acesso à educação, redução da
insegurança econômica, fortalecimento das redes comunitárias, redução
da disponibilidade de drogas e do uso de tabaco e outras drogas duran
te a gestação mostraram-se estratégias fundamentais para melhorar a
saúde mental e reduzir os riscos de transtornos mentais da população
geral.1113 Muitas evidências apontam para o poder das intervenções pre
coces. A maioria dos programas bem sucedidos está focada em crianças
em situação de risco, que vivem em famílias de baixa renda e com baixa
escolaridade.14 Esses programas incluem visitas domiciliares durante a
gravidez, redução do fumo pela gestante, treinamento dos pais e progra
mas pré-escolares.
Visitas domiciliares durante a gravidez e a primeira infância têm como
objetivo melhorar o funcionamento maternal e os cuidados prestados à
criança. O Prenatal and Infancy Home Visiting Programme1518 repre
senta o mais bem-sucedido programa para essa faixa etária e alcançou
importantes resultados, como melhora da saúde mental da mãe e da
criança e redução do uso de serviços de saúde e de problemas de com
portamentos, mesmo após 15 anos.
Intervenções seletivas precoces dirigidas a crianças de famílias pobres
com objetivo de melhorar seu funcionamento cognitivo e suas habilida-
des de fala e linguagem mostraram melhor aproveitamento e aumento

das taxas de conclusão dos cursos escolares, com menor número de pro
blemas de conduta e encarceramento (The High/Scope Perry Preschool
Project,).19)20
O baixo peso ao nascer é um fator de risco comprovado para o desen
volvimento de problemas de crescimento e escolares, aumentando, con
sequentemente, os riscos de transtornos psiquiátricos e comportamen-
tais. Visitas domiciliares combinadas com intervenções pré-escolares
mostraram-se efetivas em evitar redução de QI ao longo dos cinco pri
meiros anos de vida de filhos de mães com problemas mentais. Um exem
plo desse programa é o Infant Health and Development Programme.21-22
Treinamento comportamental para os pais, com o objetivo de aumen
tar as interações positivas e reduzir as coercitivas, mostrou-se efetivo em
melhorar as habilidades das crianças em solução de problemas e fun
cionamento social e em reduzir problemas de conduta (The Incredible
YearsJ.23)24
Numerosas atividades foram implantadas para reduzir a ocorrência
ou recorrência de abuso infantil, mas somente duas mostraram algu
ma eficácia: as visitas domiciliares e os programas de autodefesa para
crianças em idade escolar.25 As crianças que participaram desses últimos
mostraram melhores conhecimentos e habilidades quando comparadas
às que não participaram.26
Filhos de portadores de doença mental representam uma das popu
lações de maior risco. Crianças de pais deprimidos têm 50% de chances
de se tornarem deprimidas antes dos 20 anos de idade.27 Os programas
preventivos direcionados a esses grupos focam no conhecimento dos fa
miliares sobre a doença, na resiliência psicossocial das crianças, na inte
ração entre pais e filhos, no estigma e na rede social de suporte. Apesar
de promissores, os estudos que avaliam os resultados desses programas
são escassos.8
A escola aparece como um importante ambiente, além de muito con

veniente, para a condução de programas de prevenção e promoção de
saúde. Há evidências significativas de que os programas podem influen
ciar a saúde mental positiva e reduzir os fatores de risco emocionais e
comportamentais.28 A maior parte refere-se a programas de prevenção
universal. Os resultados incluem melhora acadêmica, melhora das ha
bilidades de resolução de problemas e competência social, redução de
sintomas depressivos e ansiosos, do bullying, do uso de substâncias e do
comportamento agressivo ou delinquente.1
Existem outros programas, também desenvolvidos em ambiente es
colar e focados no desenvolvimento de habilidades específicas, que
mostraram importantes resultados, como o I Can Problem Solve29, que
demonstrou melhora das habilidades de resolução de problemas e dimi
nuiu a impulsividade e a inibição. O The Improving Social Awareness-
Social Problem Solving resultou em melhora no manejo de estressores
e significativa redução nos problemas de comportamento após 6 anos
de seguimento.30 O Promoting Alternative Thinking Strategies demons
trou melhora do conhecimento emocional e das habilidades de solução
de problemas.31’32
Os programas ecologicamente focados são aqueles direcionados às
variáveis do ambiente domiciliar ou escolar ao qual a criança perten
ce, como o School Transitional Environment Project33 e o Norwegian
Bullying Prevention Programme.34 Esses programas apresentam resul
tados de melhora do funcionamento emocional e comportamental das
crianças, reduzindo os sintomas e outros problemas. O Good Behavior
Game35, um programa universal que promoveu comportamentos posi
tivos e adesão às normas por meio de estratégias de reforço, mostrou
significativa redução do comportamento agressivo de moderado a alto
por mais de 5 anos após a intervenção.36
Adolescentes que têm os pais separados apresentam maiores índices
de gravidez e casamento precoces, abandono dos estudos, comporta-
mento delinquente, uso de drogas, menor competência escolar e social,

divórcio e mortalidade de prematuros. Dois tipos de intervenções foram
direcionados a esses riscos9: aos filhos e aos pais. As focadas nos filhos ti
veram como objetivo o ensino de habilidades cognitivas e comportamen-
tais (controle da raiva, solução de problemas, comunicação, expressão
das emoções), além de oferecer suporte por meio de grupos, resultando
em diminuição de sintomas depressivos e problemas de comportamento.
As focadas nos pais tiveram como objetivo ensinar habilidades parentais,
a controlar as emoções e a melhorar a qualidade da relação mãe-filho.
Em estudo de seguimento de 6 anos, observou-se que apenas 11% dos
filhos apresentaram transtornos mentais, enquanto no grupo-controle o
percentual foi de 23%.37>38
Outros programas de prevenção podem ser desenvolvidos e destina
dos a populações, ambientes ou condições específicas, como em locais
de trabalho, com o objetivo de minimizar estressores e maximizar habi
lidades de enfrentamento, em pessoas desempregadas, em idosos, em
refugiados, em vítimas de tragédias naturais, etc.
RESILIÊNCIA
O conceito de resiliência para a psicologia encontra-se em construção
e tem, de certa maneira, inspirado-se no conceito utilizado pela Física
nos estudos de resistência dos materiais, que define resiliência como a
“propriedade pela qual a energia armazenada em um corpo deformado
é devolvida quando cessa a tensão causadora da deformação elástica”.39
Isto é, seria a capacidade de um material recuperar sua forma original
após ter sido submetido à determinada pressão.
Inicialmente compreendido como invulnerabilidade ou invencibili
dade40, esse conceito passou por diversas e cabíveis críticas. Apesar disso,
essa noção ainda segue orientando a produção de muitos pesquisadores
da área.41 Atualmente, a resiliência tem sido estudada em contextos em
que se busca compreender os processos e as condições que possibilitam a
superação da adversidade ou de crises, como o Projeto Internacional de

Resiliência, que será visto mais adiante, que a conceitua como “capaci
dade universal que permite ao indivíduo, grupo ou comunidade prevenir,
minimizar ou superar os efeitos danosos da adversidade”.
Existe uma discussão atual sobre a resiliência ser um traço (ou conjun
to de condições) ou um processo. Os principais traços, vistos como carac
terísticas fixas da resiliência, para muitos autores, segundo Martineau42,
são: sociabilidade, capacidade de resolução de problemas, senso de au
tonomia e de proposta. Para essa mesma autora, afirmar que determi
nada criança é resiliente, por meio da mensuração de um conjunto de
traços, seria negar que ela é provisória, imprevisível e dinâmica.
Michael Rutter, pesquisador da área de longa data, define resiliência
como o fenômeno de superação do estresse e da adversidade43 e consi
dera que os mesmos estressores podem ser experienciados de maneiras
diferentes por pessoas diferentes ou, ainda, pelo mesmo indivíduo em
circunstâncias diferentes. Para ele, assim como para Martineau, a resi
liência não pode ser compreendida como um atributo fixo, e sim relativo.
A maioria dos estudos sobre resiliência tem como foco o indivíduo.
Resiliência em famílias é um construto ainda mais recente44 e, tal como
em nível individual, pretende pesquisar os aspectos familiares saudáveis
em vez de destacar o desajuste. Entretanto, os estudos ainda são muito
iniciais.42
Projeto Internacional de Resiliência

O Projeto Internacional de Resiliência45 surgiu como resposta ao cres
cente interesse pelo assunto, refletido por numerosos congressos ao
redor do mundo sobre esse tema. Reúne 30 países, é coordenado por
Edith Grotberg, patrocinado pelo Civitan International Research Center
(Universidade do Alabama, Estados Unidos) e apoiado pela Bernard
Van Leer Foundation. Com o objetivo de garantir a participação inter
nacional, dar sugestões e críticas a esse projeto, em 1993, formou-se um
comitê consultivo com representantes do próprio Civitan International

Research Center, da Organização das Nações Unidas para a Educação,
a Ciência e a Cultura (Unesco), da Organização Pan-americana de
Saúde (Opas), da OMS, do Centro Internacional das Crianças (ICC), do
Escritório Católico Internacional da Criança (ICCB) e da própria Bernard
Van Leer Foundation. O objetivo desse projeto é identificar como pais e
cuidadores promovem a resiliência em suas crianças e os achados aqui
reproduzidos baseiam-se nos dados submetidos entre setembro de 1993
e agosto de 1994 por 14 desses países, incluindo o Brasil.45
Dia após dia, as crianças de todo o mundo enfrentam situações es-
tressantes, como divórcio dos pais, doenças, catástrofes, pobreza, guer
ras, fome, sede, etc. Dependendo de sua resiliência, essas experiências as
fortalecerão ou enfraquecerão. Por meio da resiliência, a criança vence o
trauma. Sem ela, o trauma vence.
Os pais promovem resiliência em seus filhos por meio de palavras, de
ações e pelo ambiente que geram. Eles fazem (ou não) com que a criança
se sinta suportada e encorajada a se tornar gradativamente autônoma,
independente, responsável, empática e altruísta e a se relacionar com
esperança, fé e confiança. Ensinam-lhe como se comunicar, resolver pro
blemas e lidar adequadamente com pensamentos, sentimentos e com
portamentos negativos.
Para superar as adversidades, a criança precisa de recursos. Baseados
nos achados, os participantes do Projeto Internacional de Resiliência
identificaram 15 fatores qualitativos que contribuem para a resiliência,
divididos em três categorias maiores, cada uma delas com cinco partes,
denominadas EU TENHO, EU SOU e EU POSSO.
A categoria EU TENHO refere-se às fontes de suporte e recursos
externos.
1. EU TENHO relações confiáveis: a criança tem pais, cuidadores, profes

sores ou amigos que a amam e a aceitam. Crianças de todas as idades
precisam de amor incondicional de pais e cuidadores. Amor e suporte

emocional de outros adultos pode compensar a falta de amor incon
dicional familiar.
2. EU TENHO estrutura e regras: regras e rotinas claras permitem à
criança saber o que se espera dela. Ela deve compreender plenamente
os limites e as consequências de seu comportamento. Quando seguir
as regras, deve ser elogiada e reconhecida; quando quebrá-las, deve
receber auxílio para entender onde errou e ser estimulada a expressar
seu ponto de vista. Cabem punições, quando necessárias; entretanto,
elas não podem causar danos e devem ser seguidas de perdão e recon
ciliação.
3. EU TENHO modelos de comportamento: pessoas que mostrem à
criança o que é aceitável, o que deve e como deve ser feito, desde as
coisas mais simples, estimulando-a a fazer o mesmo. Essas pessoas
também devem funcionar como modelos morais e introduzi-las à es
piritualidade.
4. EU TENHO encorajamento para me tornar independente: pessoas
que as encorajem a fazer as coisas sozinhas e a buscar ajuda, quando
necessário, de acordo com a faixa etária e condizente com o tempe
ramento. Pessoas que a elogiem quando demonstram iniciativa e au
tonomia e a ajudem quando necessário e solicitado.
5. EU TENHO acesso à saúde, à educação, ao bem-estar e à segurança: a
criança é capaz de sentir que o suporte vai além do ambiente familiar,
como hospitais, escolas, serviços sociais, polícia, bombeiros, etc.
A categoria EU SOU refere-se às forças internas e pessoais da criança.

São sentimentos, atitudes e crenças próprias.
1. EU SOU amada pelas pessoas: a criança sente que gostam dela e que
sua personalidade é atraente. Reconhece os humores das pessoas e
sabe o que esperar delas.
2. EU SOU amável, empática e altruísta: ela gosta das pessoas e pode de
monstrar esse amor de várias maneiras. Preocupa-se com os outros e
mostra esse cuidado por meio de ações e palavras. Sente-se desconfor
tável com o sofrimento do outro e deseja fazer algo para dar-lhe alívio.
3. EU SOU orgulhosa de mim mesma: a criança sabe que tem sua impor
tância e orgulha-se de quem é e do que pode conseguir. Não permite
que a desprezem ou degradem. Quando enfrenta problemas, sua con
fiança e autoestima a ajudam a se sustentar.
4. EU SOU autônoma e responsável: a criança pode fazer coisas por si
e aceita as consequências de seu comportamento. Reconhece, dife
rencia e aceita a responsabilidade. Entende os limites de seu controle
sobre os eventos e reconhece quando a responsabilidade é dos demais
indivíduos.
5. EU SOU cheia de esperança, fé e confiança: acredita que há pessoas ou
instituições confiáveis. Crê que o correto e o bem triunfarão e deseja
contribuir para isso. Tem fé na moralidade e na bondade e pode ex
pressar isso na crença em Deus ou em um ser espiritual superior.
A categoria EU POSSO representa as habilidades sociais e interpes

soais da criança.
1. EU POSSO me comunicar: ela é capaz de expressar seus pensamentos

e sentimentos, ouvir o que dizem e saber como se sentem. Consegue
conciliar as diferenças com base na comunicação.
2. EU POSSO resolver problemas: ela é capaz de entender a natureza do
problema, o que precisa fazer para resolvê-lo e que ajuda será neces
sária. Pode negociar e encontrar soluções criativas. Consegue tolerar
e persistir até a resolução.
3. EU POSSO controlar meus sentimentos e impulsos: reconhece seus
próprios sentimentos, nomeia as emoções e as expressa com palavras
e comportamentos, sem violar os sentimentos e direitos alheios. Tam
bém pode controlar seu impulso de fugir ou de causar qualquer dano.
4. EU POSSO aferir meu próprio temperamento e o dos outros: a criança

conhece seu próprio temperamento (se ativa, impulsiva, quieta, refle
xiva ou cautelosa) e tem uma noção do temperamento do outro, o que
a ajuda a decidir como e quando agir.
5. EU POSSO procurar pessoas confiáveis: ela sabe que pode procurar
um parente, professor ou alguém de sua idade para pedir ajuda, com
partilhar sentimentos e preocupações, explorar maneiras de resolver
problemas ou discutir conflitos familiares.
Uma criança resiliente não precisa apresentar as três categorias, mas

apenas uma não é suficiente. Uma criança pode ser amada (EU TENHO),
mas, se não tiver nenhuma força interna (EU SOU) ou habilidade social
(EU POSSO), não haverá resiliência.
Esses fatores podem parecer fáceis de serem alcançados, mas não
são. De fato, muitas crianças não são resilientes e os pais não ajudam.
Milhares de lares foram investigados e somente 38% deles estavam pro
movendo a resiliência. Por isso, o Projeto Internacional de Resiliência
desenvolveu um guia para fortalecer o espírito humano, com diversas
atividades a serem desenvolvidas pelos pais e adequadas aos vários está
gios de desenvolvimento das crianças.45
PREVENÇÃO EM SAÚDE MENTAL E SERVIÇOS

DE ATENÇÃO À SAÚDE
Foi principalmente no início da década de 1960 que o processo de de-
sospitalização psiquiátrica começou a ganhar força, especialmente, nos
Estados Unidos e no Canadá. No Brasil, a reforma começou a ser pensa
da na década de 1970, concretizando-se na forma de Política de Saúde
Mental, em 2001.
A Lei Federal n. 10.216, de 2001, dispõe sobre a proteção e os direitos
dos portadores de transtornos mentais (Quadro 1), tendo como diretriz
a desinstitucionalização e a humanização da assistência, prevendo a am-
pliação da rede ambulatorial, a reorientação do modelo assistencial, com

apoio matricial e equipes de referência, e a internação em hospital-geral.
Estima-se que cerca de uma em cada quatro pessoas no mundo será

afetada por alguma desordem mental ou neurológica em algum mo
mento de sua vida. Cerca de 450 milhões de pessoas sofrem com alguma
condição, o que coloca os transtornos mentais entre as causas líderes de
doença e incapacitação.46
Estudos realizados globalmente demonstram que:
• a depressão afeta cerca de 120 milhões de pessoas no mundo47 e os nú

meros tendem a aumentar. Dessas pessoas, somente 25% têm acesso a
tratamentos adequados;
• o II Levantamento Domiciliar sobre uso de drogas psicotrópicas no
Brasil, feito pelo Centro Brasileiro de Informação sobre Drogas Psi
cotrópicas (Cebrid)48, revela que 74,6% da população brasileira já fez
uso de álcool em algum momento da vida e 44,6%, de tabaco. Doze
por cento da população é dependente de álcool e 10,3%, de tabaco.
Essas porcentagens foram maiores do que as referidas no I Levanta-
mento, realizado em 2001 (11,2% de dependentes de álcool e 9% de

tabaco).49 De acordo com o I Levantamento Nacional sobre os Padrões
de Consumo de Álcool na População Brasileira50, 25% da população
bebe frequentemente (1 a 4 vezes por semana) ou muito frequente
mente (todos os dias);
• as doenças cardiovasculares são líderes nas causas de morte ao redor
do mundo e pelo menos 80% delas poderíam ser evitadas pela mu
dança de comportamento (abstinência do tabaco, dietas saudáveis e
prática de atividade física);46
• os cânceres estão entre as dez causas líderes de morte no mundo, sen
do o de pulmão o mais comum. O tabaco é responsável por mais de
80% dos casos nos países em desenvolvimento;46
• a projeção da OMS para o ano de 2030 é de que cerca de 8,3 milhões
de mortes serão atribuídas ao tabaco, representando algo em torno de
10% das mortes globais;47
• as mortes decorrentes de acidentes de trânsito saltarão do nono para
o quinto lugar em 2030. Dirigir sob a influência do álcool está entre as
principais causas.47
Com estatísticas tão alarmantes, é de se supor que grande parte

desses indivíduos esteja sendo atendida em serviços de atenção bási
ca, com queixas direta ou indiretamente relacionadas aos seus trans
tornos mentais. A prática da psiquiatria na comunidade trouxe consigo
a possibilidade de ampliação de seu foco para a prática da prevenção
e promoção de saúde mental nesses serviços, junto às equipes mul-
tidisciplinares.51
Todo contato clínico, seja ele em atenção a condições agudas, crôni
cas ou em serviços preventivos, é sempre uma ótima oportunidade para
praticar prevenção. Diversas instituições médicas ao redor do mundo
delinearam guidelines ou protocolos de rastreamento, com o objetivo de
orientar os riscos a serem investigados.
O Institute for Clinicai Systems Improvement (ICSI) é uma organiza

ção que reúne 59 grupos médicos, não tem fins lucrativos e é patrocinada
pelo sistema de saúde de Minnesota e Wisconsin, nos Estados Unidos.
Sua missão é garantir a qualidade dos serviços de saúde, desenvolver e
revisar constantemente as evidências científicas dos diversos procedi
mentos, propondo orientações (guidelines) preventivas para populações
específicas. A 15a edição, de outubro de 200952, direcionada a adultos,
orienta a priorização das investigações em níveis, segundo evidências de
efetividade. Orienta o que precisa ser avaliado (nível I: ótimas evidên
cias de efetividade), o que deve ser avaliado (nível II: boas evidências
de efetividade) e o que fica a critério dos gestores do serviço (nível III:
evidências incompletas ou de baixa efetividade).
Assim, a condição de saúde mental de nível I que precisaria ser inves
tigada é o uso de álcool e tabaco. A depressão, que contempla o nível II,
é uma condição que deveria ser investigada. O rastreio de demência e
de abuso de drogas deve ficar a critério dos gestores do serviço, já que
pertence ao nível III.
USO E ABUSO DE ÁLCOOL

Todos os adultos devem ser questionados a respeito de seu consumo de
álcool, com o objetivo de identificar e aconselhar os usuários abusivos ou
dependentes. Diversos estudos têm demonstrado evidências de efetivi
dade de intervenções breves em serviços de atenção primária.53’54 Cinco
a 10 minutos de aconselhamento podem reduzir o consumo alcoólico de
20 a 30%.55 Entretanto, a falta de engajamento dos profissionais repre
senta importante dificuldade na implantação desse tipo de intervenção.
Profissionais com atitudes positivas em relação aos pacientes sentem-se
tecnicamente mais preparados para tais procedimentos.55
O instrumento mundialmente utilizado para rastreamento do uso in
devido do álcool é o Alcohol Use Disorders Identification Test (Audit)56,
desenvolvido pela OMS, com a finalidade de classificar os usuários se-
gundo a gravidade de seu consumo. Trata-se de um questionário autoa-

plicável, com dez questões relacionadas à dose/frequência de consumo e
às condições decorrentes dele.
índices de 0 a 7 para homens ou de 0 a 4 para mulheres normalmente
traduzem um consumo de baixo risco (Quadro 2), desde que sejam pes
soas em boas condições de saúde, não gestantes, maiores de 18 anos e
menores de 65 anos de idade. Esses indivíduos devem ser encorajados a
manter ou diminuir ainda mais esse padrão. É importante ressaltar que
qualquer consumo alcoólico implica risco de queda e acidentes.
índices superiores a 8 para homens e 4 para mulheres requerem inves

tigação e orientação adicionais. Indivíduos que fazem uso abusivo devem
ser seguidos após serem aconselhados a reduzir o consumo. Indivíduos
com uso severo e risco de dependência (índices superiores a 20) devem
ser avaliados quanto à prontidão para mudança, advertidos sobre os ris
cos e encaminhados para programas especializados.
Uso e abuso de álcool em idosos

Problemas relacionados ao consumo de álcool são comuns em idosos e
estão associados a vários problemas físicos, sociais, psicológicos e cog
nitivos. Considerando o aumento da expectativa de vida da população,
é de se esperar que o número de casos aumente e os serviços de saú
de precisam estar preparados para identificá-los e dar-lhes o devido
encaminhamento.58
O Audit mostrou bons resultados em identificar problemas de consu

mo em idosos59, com nota de corte sugerida de 5 para idosos e 3 para
idosas.60
TABAGISMO
Toda exposição ou uso de tabaco deve ser investigada e orientada. O
fumo passivo é sabidamente prejudicial e causador de doenças e morte.
Indivíduos expostos à fumaça do cigarro devem receber informação so
bre os riscos dessa exposição e ser orientados a evitá-la.
Usuários de qualquer forma de tabaco (e de qualquer quantidade) de
vem ser avaliados quanto à prontidão para parar de fumar e abordados
segundo essa prontidão. Os que estiverem decididos a parar devem re
ceber reforço, medicação, estímulo para marcar uma data e encaminha
mento para tratamento de suporte ou acompanhamento em follow up.
Os que não pensam em parar de fumar (não estão prontos) requerem in
vestigação das resistências para parar e advertência quanto aos riscos de
maneira individualizada. Aqueles que pensam em parar, mas ainda não
tomaram a decisão (baixa prontidão), devem ser estimulados a refletir
sobre os benefícios da mudança a curto e longo prazo.
Para maiores informações sobre prontidão para mudança, podem-
-se consultar os estudos e as publicações de James Prochaska e Cario
DiClemente61'67 e, para as formas de abordagem, os trabalhos de William
Miller e Stephen Rollnick sobre entrevista motivational.68
DEPRESSÃO
Se a comunidade oferecer a possibilidade de investigação diagnóstica e
tratamento efetivo, todos os adultos devem ser rotineiramente triados e
devidamente encaminhados.
O Beck Depression Inventory (BDI)69 está entre as medidas de auto-
avaliação mais utilizadas na pesquisa e na prática clínica ao redor do
mundo. É uma escala de 21 itens, com três opções de gravidade para

cada item, variando de 0 a 3, em que são investigados tristeza, pessimis
mo, fracasso passado, perda de prazer, sentimentos de culpa e de pu
nição, autoestima, autocrítica, pensamentos ou desejos suicidas, choro,
agitação, perda de interesse, indecisão, desvalorização, falta de energia,
alterações no padrão de sono, irritabilidade, alterações de apetite, di
ficuldade de concentração, cansaço ou fadiga e perda de interesse por
sexo.
Há várias propostas de notas de corte, que variam conforme a popu-
lação-alvo e os objetivos da aplicação. Para amostras não diagnosticadas,
Gorenstein e Andrade70 recomendam o uso de 15 para detectar disforia e
20 para depressão. Já em pacientes com diagnóstico de transtorno afeti
vo, segundo as mesmas autoras, o Center for Cognitive Therapy sugere67:
• índices menores ou iguais a 9: ausência de depressão ou depressão

leve;
• índices de 10 a 18: depressão de leve a moderada;
• índices de 19 a 29: depressão de moderada a grave;
• índices de 30 a 63: depressão grave.
Um dos pontos mais discutidos em prevenção de saúde é sobre quem
deve pagar a conta. Programas preventivos são caros e os resultados sur
gem a longo prazo, o que os torna pouco competitivos para abocanhar os
poucos recursos financeiros de um mundo politicamente voltado para
retornos imediatos. Fazer com que os programas preventivos se tornem
uma realidade requer uma complexa colaboração entre pesquisadores,
profissionais de saúde, autoridades públicas e outros setores, como ope
radoras de saúde, empresas públicas e privadas, escolas, agentes comu
nitários e a população. Outra questão é a aplicabilidade dos programas
que se mostraram eficazes em pesquisas na vida real, nas quais as variá

veis são pouco controláveis.
O conhecimento atual advém principalmente de países desenvolvidos
e a tendência a importá-los desafia a considerar e compreender o im
pacto dos fatores culturais e econômicos. Por essa razão, é imprescindí
vel fazer o uso consciente, explícito e sensato das práticas de melhores
evidências.
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A PSICOPATOLOGIA NA ASSISTÊNCIA
PSICOLÓGICA NO HOSPITAL-GERAL
Vanessa de Albuquerque Citero
INTRODUÇÃO
Segundo Karl Jaspers1 descreveu em 1913,
o objeto da psicopatologia é a atividade psíquica real e consciente.

Queremos saber o que os homens vivem, sentem e como fazem; que
remos conhecer a extensão das realidades da alma. Queremos exa
minar não só a vida dos homens, mas as circunstâncias e as causas
que a condicionam, aquilo a que se vinculam todos os aspectos que
apresenta. Mas não se trata de toda a atividade psíquica: só a patoló
gica constitui nosso objeto de estudo.
Considerando esse contexto ainda moderno, pode-se entender que a

psicopatologia aborda diferentes aspectos da vida psíquica:2’3 •
• atividade intelectual elementar (sensopercepção);

• atividade intelectual superior (pensamento);
• atividade cognitiva (consciência, atenção, orientação, memória);
• afetívidade (afeto, humor);

• vontade (volição, psicomotricidade).
As vivências psíquicas são compreensíveis a partir da biografia do su

jeito, como reação a evento estressante (o fenômeno psicopatológico re
sulta da reação a um elemento externo, responsável pela provocação do
transtorno mental, de forma compreensível e relacionada a caracterís
ticas de personalidade do paciente), de sua personalidade (o desenvol
vimento do fenômeno psicopatológico refere-se ao que surge em direta
conexão evolutiva com a história da personalidade do indivíduo); e das
rupturas (o fenômeno psicopatológico surge sem clara relação ou nexo
causal com a personalidade pré-mórbida, de forma não compreensível,
ainda que explicável).
Este capítulo discorrerá sobre dois temas: definição, função e alteração
de cada fenômeno psíquico; e síndromes psiquiátricas no hospital-geral.
ASPECTOS DA VIDA PSÍQUICA: UM BREVE RESUMO

Consciência
Consciência é o conhecimento compartilhado com o outro. Tem a função
de colocar o indivíduo em contato com a realidade para perceber e co
nhecer os objetos. As alterações da consciência podem ser quantitativas
ou qualitativas.
As alterações quantitativas da consciência são descritas como obnu-
bilação da consciência e podem se caracterizar pela presença de diferen
tes sinais e sintomas, como rebaixamento de grau leve ou moderado (o
paciente pode estar sonolento ou aparentar estar desperto), diminuição
do grau de clareza sensorial, diminuição da concentração, dificuldade
para compreensão, dificuldade para integrar as informações sensoriais
provenientes do ambiente, perplexidade e pensamento incoerente. Em
estados mais avançados, podem se caracterizar como estupor, até o esta
do mais grave, de coma, ficando marcante um acentuado rebaixamento
de consciência, com dificuldade de permanecer desperto e com a psico-

motricidade inibida.
As alterações qualitativas da consciência referem-se ao comprome
timento focal do campo da consciência, por exemplo, estados crepuscu-
lares (estreitamento transitório da consciência, com conservação de uma
atividade psicomotora coordenada), dissociação da consciência (divisão
do campo da consciência, ocorrendo perda da unidade psíquica) e transe
(estado de dissociação com atividade motora estereotipada).
Atenção
Atenção é a direção da consciência, ou seja, o estado de concentração da
atividade mental. Divide-se em dois tipos: a atenção voluntária, que se
caracteriza pela direção intencional da consciência para um determina
do foco, e a espontânea, que é instintiva e, por isso, ligada à vigilância
em relação ao ambiente. Pode se manifestar por alteração quantitativa,
estando diminuídas ou aumentadas a atenção voluntária e/ou espontâ
nea. As atividades de atenção podem ser alteradas independentemente,
de uma para outra.
Orientação
A orientação é a amplitude e a claridade dos processos da consciência,
expressando, de forma objetiva, a lucidez psíquica. Pode ser entendida
como alopsíquica, na qual o sujeito percebe os processos da consciência
externos a ele, como o tempo e o espaço, e autopsíquica, na qual o sujeito
percebe a si mesmo, identificando-se (atividade do eu, unidade do eu,
identidade do eu, oposição do eu).
Memória
Memória é a capacidade de registrar, manter e evocar os fatos já ocorri
dos, e essa capacidade se relaciona intimamente com o nível de consciên
cia, de atenção e de interesse afetivo. O processo de memorização ocorre
em três fases:
• fase de percepção, registro e fixação;

• fase de retenção e conservação;
• fase de reprodução e evocação.
Basicamente, podem-se avaliar dois tipos de memória, a de fixação (re

tém os fatos novos) e a de evocação (tem a capacidade de recuperar e
atualizar os dados fixados). Por sua vez, a memória pode ser alterada
quantitativamente (amnésia, hipomnésia, hipermnésia) ou qualitativa
mente, como ocorre nas fabulações e nos falsos reconhecimentos.
Pensamento
O pensamento é constituído a partir dos elementos sensoriais, embora
estes não sejam propriamente intelectivos, e podem fornecer substrato
para o processo de pensar, isto é, imagens perceptivas e suas representa
ções. Os elementos constitutivos do pensamento são o conceito, o juízo e
o raciocínio, enquanto o processo de pensar caracteriza-se por uma des
crição da forma, do curso e do conteúdo:
• alterações do curso do pensamento: aceleração, lentidão, bloqueio e

roubo do pensamento;
• alterações da forma do pensamento: fuga de idéias, afrouxamento das
associações e desagregação do pensamento;
• alterações do conteúdo do pensamento: delírios persecutórios, depre
ciativos, religiosos, sexuais, de poder, riqueza ou grandeza, de ruína
ou culpa e hipocondríacos.
Sensopercepção
Sensação é um fenômeno elementar gerado por estímulos físicos, quími
cos ou biológicos, originados dentro ou fora do organismo, produzindo
estímulos nos órgãos receptores visuais, olfativos, gustativos, auditivos,
táteis, cenestésicos (sensações somáticas) e cinestésicos (sensações mo-
toras). Por sua vez, a percepção é a tomada de consciência pelo indivíduo

do estímulo sensorial.
O elemento básico do processo de sensopercepção é a imagem per-
ceptiva real, caracterizada por nitidez, corporeidade, estabilidade, ex-
trojeção, ininfluenciabilidade voluntária e completude. As alterações são
essencialmente qualitativas.
A ilusão é a percepção deformada de um objeto real e presente, sendo
as mais frequentes as visuais e auditivas, que ocorrem principalmente
por rebaixamento do nível de consciência, fadiga grave ou diminuição
marcante da atenção ou estados afetivos (ilusões catatímicas).
A alucinação é a percepção clara e definida de um objeto, sem a pre
sença do estímulo real, e pode ser auditiva, visual, táteis, olfativa, gusta-
tiva, cenestésicas e cinestésica.
Humor
O humor é o estado emocional basal no qual se encontra a pessoa em um
dado momento, determinado pela intensidade, duração e excitabilida
de. As alterações do humor são registradas de acordo com seus fatores
determinantes:
• quanto à regulação da intensidade: hipertimia (exaltação patológica),

eutimia (normal), hipotimia (retraimento patológico);
• quanto à regulação da duração: disforia (oscilação);
• quanto à regulação da excitabilidade: irritabilidade emocional (pre
disposição à raiva e ao furor).
Afetividade
A afetividade compreende o tônus emocional que acompanha uma ideia
ou vivência, ou seja, é o componente emocional de uma ideia. Apresenta
intrínseca relação com a sensopercepção, a memória, o pensamento e a
vontade.
As alterações da afetividade podem se caracterizar por apatia (esta

do de indiferença ou esvaziamento afetivo), embotamento afetivo (au
sência de nexos afetivos), ambivalência afetiva (coexistência de estados
emocionais incompatíveis, de forma cindida, desagregada) e puerilismo
(estado de regressão ao comportamento infantil).
Vontade
A vontade é a capacidade de se exercitar livremente, deliberar, escolher
e realizar atos voluntários, o que possibilita a interação entre aspectos
intelectivos e afetivos. A atividade volitiva normal compreende as fases
do desejo (etapa afetiva), de intenção (etapa afetivo-cognitiva), de deli
beração (etapa cognitiva) e de execução (etapa psicomotora). As altera
ções quantitativas da vontade (alteração não controlável da energia vo
litiva), por sua vez, são descritas como prejuízo do desejo e da intenção:
• hiperbulia: aumento da capacidade de atividades espontâneas, da ini

ciativa e da disposição;
• hipobulia: diminuição da capacidade de atividades espontâneas, da
iniciativa e da disposição;
• abulia: ausência de vontade.
Há, também, o prejuízo da execução, descrito como apragmatismo (in

capacidade de dar sequência aos pensamentos e de agir de acordo com
o que se pretende).
EXAME PSÍQUICO
A Tabela 1 apresenta um roteiro prático para a realização da avaliação
psicopatológica no hospital-geral.
TABELA 1 Modelo prático de exame psíquico
PSICOPATOLOGIA APLICADA À MEDICINA INTERNA:

AS SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS
Estima-se que 27 a 48% dos atendimentos realizados em atenção pri
mária envolvem cuidados relacionados aos transtornos mentais, sendo a
maioria desses casos de gravidade equivalente à encontrada em ambula
tórios específicos de psiquiatria.4
Em estudo populacional brasileiro, identificou-se que 36% da po
pulação apresenta algum problema de saúde mental digno de atendi
mento em atenção primária5: 18% com transtornos ansiosos, 8% com
dependência do álcool e 10% com transtornos depressivos. O estudo
mostra que os transtornos ansiosos, somatoformes e depressivos são

mais prevalentes no sexo feminino, enquanto a dependência do álcool
prevalece no sexo masculino.
Esses dados epidemiológicos confirmam a importância do papel do
clínico geral com treinamento adequado em saúde mental, pois são os
principais responsáveis pela identificação e pela condução terapêutica
dos pacientes com transtornos psiquiátricos menores (ansiosos, somato
formes e depressivos). Considerando-se que, no hospital-geral, a presen
ça do psicólogo nas unidades de internação é frequente, este profissio
nal, por sua formação em saúde mental, deve saber auxiliar o médico na
identificação dos principais sintomas psicopatológicos.
Na clínica médica, o transtorno psiquiátrico pode ter relação primá
ria ou secundária à doença física. Como primária, pode-se considerar
que os transtornos mentais não são relacionados com a doença física em
si, mas, sim, anteriores ou coexistentes ao problema orgânico. É o caso,
por exemplo, dos pacientes com transtorno esquizofrênico e que procu
ram assistência médica por apresentarem algum problema respiratório.
Outro exemplo seria o caso do paciente em tratamento para diabete e
que desenvolve um quadro de estresse pós-traumático após um seques
tro relâmpago. Existe, portanto, uma independência entre os quadros
psiquiátrico e clínico. Já no caso de o transtorno mental ser secundário
à doença orgânica, há duas possibilidades: a doença mental ser relacio
nada com a doença orgânica ou com o tratamento desta. Podem-se citar
como exemplos o paciente com hipotireoidismo, que apresenta sintomas
depressivos importantes (a sintomatologia psiquiátrica é consequência
do quadro hormonal), e o paciente com hepatopatia crônica por vírus
C, que apresenta sintomatologia depressiva e faz uso de interferon para
controle da carga viral (a sintomatologia psiquiátrica é consequência do
uso do imunossupressor).
Independentemente de o quadro psiquiátrico ser primário ou secun
dário à doença orgânica, os casos mais comumente presentes em ambu
latórios de clínica médica serão descritos, resumidamente, a seguir.
Transtornos somatoformes
A denominação de transtornos somatoformes perpetua a dualidade cor-
po-mente, desenvolvendo uma nosologia que tem sido extensivamente
rediscutida.6 Têm sido feitas propostas de extinção dessa categoria, com
substituição por uma descrição mais integrada de sintomas físicos nas
doenças psiquiátricas7. No entanto, aqui serão apresentados os critérios
vigentes definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
É um grupo de transtornos que inclui sintomas físicos (p.ex., náusea,
dor e tontura) e que não possui explicação médica adequada. As queixas
e os sintomas somáticos são suficientemente graves para limitar os pa
cientes do ponto de vista emocional, funcional ou social. O diagnóstico
somente é percebido se a avaliação clínica incluir a percepção de aspec
tos psicológicos no adoecer, que muito contribuíram para a instalação,
a gravidade e a manutenção do quadro. Esses quadros não resultam de
simulação, de ganho primário consciente ou transtorno factício.
Existe uma sobreposição frequente de quadros somatoformes, pois
os critérios de classificação são superficiais. Os diagnósticos são sem
pre baseados na exclusão de patologia física suficiente, mas não valori
zam características clínicas importantes, como a presença de angústia e
preocupação intensa do paciente, nem o caráter inconsistente, difuso e
polissintomático das queixas. Os principais diagnósticos seguem os cri
térios (Tabela 2) definidos pela Classificação Internacional de Doenças
(CID-10).8
Transtornos ansiosos
A ansiedade pode ser uma reação normal do indivíduo ou um sintoma.
Ansiedade normal é o estado de medo ou sentimento subjetivo de
apreensão e angústia, manifestado por várias alterações autonômicas. É
um sentimento humano diante de situações novas e funciona como um
sinal de alerta, desencadeando reações defensivas (palpitação, diarréia,
etc.), mas sempre suportável e passageira. Pode ser um sentimento pro
dutivo e defensivo contra o estresse.
Já a ansiedade patológica pode ser sintoma de doença física (p.ex., na
crise asmática e na angina pectoris), de doença mental (p.ex., em qua
dros depressivos com agitação psicomotora e em pacientes com delírio
paranoide) ou a própria doença mental (ansiedade generalizada, síndro-
me do pânico, etc.). Como doença, a ansiedade é definida como estado
emocional repetitivo ou persistente no qual a ansiedade patológica de
sempenha um papel fundamental.
A ansiedade caracteriza-se pela presença de sintomas psíquicos (cons
tante estado de alerta, hipervigilância e medo exagerado) e de sintomas
físicos (anorexia, dispnéia, hiperventilação, parestesia, náusea, vômitos,
diarréia, vazio estomacal, boca seca, palidez, rubor facial, polaciúria,
palpitação, tremores, tontura, desmaios, tensão muscular e disfunção
sexual). Alguns pacientes manifestam mais os sintomas físicos, outros
mais os psíquicos e alguns manifestam ambos os sintomas.
Os principais quadros presentes na clínica médica seguem os seguin

tes critérios, definidos pela CID-10 (Tabela 3).8
Transtornos depressivos
Existem vários tipos de depressões, os quais podem ser influenciados
pela patologia clínica de base do paciente ou de seu tratamento, reativos
ao processo de adoecer ou, ainda, mimetizados pelos sintomas da doen
ça de base. O diagnóstico é difícil, por causa da sobreposição de sintomas
depressivos com os sintomas presentes na doença de base, como dimi
nuição do apetite, alteração do sono, cansaço, falta de energia, lentidão
psicomotora e emagrecimento. Assim, o reconhecimento dos sintomas
subjetivos facilita o diagnóstico: culpa excessiva, vivência punitiva mar
cante da doença, incapacidade de melhorar o humor diante da melhora
dos sintomas da doença clínica, sentimento de tristeza, desesperança e

desejo de morrer.
Por outro lado, é normal, no processo de adoecimento e internação,
a presença de irritabilidade, descrença na possível melhora e desânimo.
A depressão pode aparecer como sintoma inicial de algumas doenças
físicas (síndrome de Cushing, neoplasia de pâncreas, etc.) e cursar com
sintomas somáticos e psicóticos:
• sintomas somáticos: perda de interesse nas atividades rotineiras, di

ficuldade de expressar reação diante de situações normalmente pra
zerosas, insônia terminal, piora da depressão pela manhã, perda de
apetite e de peso, perda da libido;
• sintomas psicóticos: delírios (principalmente de ruína, mas podem
ser persecutórios também), alucinações auditivas (p.ex., vozes que
ofendem e acusam o paciente), alucinações olfativas (p.ex., cheiro de
podre no próprio corpo), estupor depressivo (limitação psicomotora
extrema).
A CID-108 classifica a depressão em 3 categorias clínicas: leve, mode

rada e grave. Pode ser classificada, ainda, como fase de um transtorno
bipolar (F31) e como recorrente (F33), mas, neste capítulo, serão dis
cutidos os critérios diagnósticos para episódio depressivo (F32), como
mostra a Tabela 4.
Transtornos confusionais
Confusão mental ou delirium é uma síndrome mental de causa orgâni
ca, conhecida ou não, que pode ser uma condição médica geral e/ou
induzida por substâncias, com prejuízo da consciência. A principal ca
racterística clínica é que os sintomas têm surgimento agudo, com curso
flutuante durante o dia, às vezes, com pródromo (inquietação diurna,
ansiedade, medo ou hipersensibilidade a sons ou à luz, alteração do ci
clo sono-vigüia).
O diagnóstico de confusão mental (categoria F05, descrita na CID-
-10)8 deve ser pensado na presença de alteração da consciência, com di
minuição da habilidade de focar, sustentar ou manter a atenção; alte
ração na cognição ou desenvolvimento de sintoma sensoperceptivo não
decorrente de doença preexistente; alteração desenvolvida em curto pe

ríodo (horas ou dias) e flutuante no curso do dia; além de evidência no
exame clínico ou subsidiário de uma patologia médica e/ou de abuso de
substância.
MANEJO PSICOLÓGICO DOS TRANSTORNOS MENTAIS

O papel do psicólogo hospitalar deve contribuir para que o médico gene-
ralista desenvolva uma postura referencial para o paciente; juntos, mé
dico e psicólogo devem construir com ele a percepção de que o problema
de saúde reflete um sofrimento emocional.9
O fortalecimento da aliança terapêutica é essencial, pois somente
dessa forma o paciente aceitará que não sejam realizadas investigações
diagnosticas normalmente excessivas. Ao mesmo tempo, o médico não
pode negligenciar a possibilidade de intercorrências clínicas, pois pa
cientes com transtorno mental muitas vezes apresentam o quadro psí
quico coexistindo com sintomas físicos de causa orgânica fundamentada.
Em relação ao paciente com transtorno somatoforme, os seguintes fa
tores podem ser discutidos durante a consulta:
• cronologia dos impactos emocionais na evolução do quadro;

• desenvolvimento de um sistema explicativo;
• tranquilização do paciente quanto aos sintomas físicos.
No caso dos transtornos ansiosos e somatoformes, o fio condutor é o

tratamento da ansiedade.
Em relação ao tratamento do transtorno de confusão mental, é im
portante ressaltar que o tratamento curativo depende exclusivamente da
identificação e do tratamento da causa orgânica. Enquanto essa identifi
cação está sendo pesquisada, medidas suportivas devem ser realizadas:
com algumas exceções, a presença de quadro confusional indica interna
ção hospitalar e o paciente deve ser mantido em ambiente com o menor
número de estímulos possíveis (manter poucas pessoas circulando no

quarto, luz acesa, sem som ambiente). Deve ser realizada a contenção no
leito e, se houver agitação importante, o paciente, assim como o familiar,
deve ser constantemente orientado.
1. Jaspers KT. General psychophatology. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1997.
2. Nobre de Melo AL. Psiquiatria, v.l. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1986.
3. Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre:
Artmed, 2000.
4. Mari JJ. Psychiatric morbidity in primary care centers. Boi Oficina Sanit Panam 1988;
104(2):171-81.
5. Almeida-Filho N, Mari JJ, Coutinho E, Franca JF, Fernandes J, Andreoli SB et al. Bra
zilian multicentric study of psychiatric morbidity. Methodological features and preva
lence estimates. Br J Psychiatry 1997; 171:524-9.
6. Mayou R, Kirmayer U, Simon G, Kroenke K, Sharpe M. Somatoform disorders: time for
a new approach in DSM-V. Am J Psychiatry 2005; 162(5):847-55.
7. Sharpe M, Mayou R, Walker J. Bodily symptoms: new approaches to classification. J
Psychosom Res 2006; 60(4):353-6.
8. Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comporta
mento da CID-10. Porto Alegre: Artmed, 1993.
9. Parro-Pires DB, Macedo PCM, Lerman TG, Citero VA. Saúde mental. In: Guia de clínica
médica. Barueri: Manole, 2007. p.1109-22.
INTERVENÇÕES PSICOLÓGICAS EM
SITUAÇÃO DE CRISE
INTRODUÇÃO
Um dos principais desafios da psicologia hospitalar tem sido fundamen
tar e desenvolver técnicas de intervenção psicológica que atendam às
demandas específicas de ambientes hospitalares diferenciados. A teoria
que muito tem auxiliado na consecução dessa tarefa é a teoria de crise,
originada da teoria psicanalítica e de suas derivações em psicoterapia
breve*. As diferentes respostas emocionais e a gravidade das repercus
sões durante e após a crise revelam a necessidade de aplicação de in
tervenções psicológicas capazes de restaurar a estabilidade afetiva e de
estabelecer medidas de tratamento e de prevenção em saúde mental do
paciente internado em hospital-geral.
* O conceito de crise derivou da evolução do conceito de conflito intrapsíquico, o

qual Freud trabalhou em toda sua obra. Após 1920, a diferença foi atribuída às
vertentes da psicoterapia breve, que ressaltaram o caráter “temporário do conflito”
e o importante papel do meio ambiente nas crises emocionais.s'7
A crise surge diante da quebra de equilíbrio do indivíduo, em um mo

mento em que ele não consegue lidar de modo efetivo com a situação,
gerando sintomas que são considerados indicadores clínicos das respos
tas à crise.1’2 Assim, a crise é compreendida como um estado psicológico
transitório, em que o fator desencadeante é o desequilíbrio entre a per
cepção da dificuldade, a importância do problema e os recursos dispo
níveis para sua solução.3 Esse estado emocional agudo de perturbação
pode ser gerado por crises evolutivas, fontes situacionais ou sociocultu-
rais, resultando na incapacidade temporária de a pessoa lidar com a si
tuação por seus meios habituais de solução do problema.1-2’4
A primeira parte da definição do conceito de crise refere-se ao cará
ter “temporário” dessas situações, as quais, para a maioria das pessoas,
caracterizam-se por ser situações imediatas e transitórias. Entretanto,
outras pessoas são propensas a desenvolver quadros emocionais mais
graves e crônicos, podendo até constituir novos modos de enfrentamen-
to de vida após a crise.
A segunda parte da constituição do conceito de crise refere-se à respos
ta do indivíduo diante da situação, na qual a perturbação emocional pode
ser definida por simples reações de alteração de humor, como depressão
e ansiedade, até perturbações mais graves. Nos quadros mais graves, o
indivíduo pode desenvolver estados desorganizadores pela diminuição
da capacidade de resposta e pelo sofrimento emocional, incluindo as psi
coses reativas.
O último termo incluído na definição de crise refere-se à capacidade
de solução do problema, o que necessariamente solicita do profissional
de saúde uma avaliação da saúde global do indivíduo, ou seja, uma visão
não somente dos recursos psíquicos, como também dos cognitivos, clíni
cos, físicos, genéticos e sociais.
As diferentes respostas clínicas diante das situações de crise tornam
a intervenção psicológica necessária não somente pelo caráter imediato
de sua solução (objetivo de algumas técnicas), mas também pelo caráter

preventivo, pois podem ser realizadas avaliação global de risco psicológi
co e intervenções com o objetivo de prevenir novos episódios de crise.1,2,8
As intervenções psicológicas com os pacientes em crise no contexto
hospitalar devem levar em conta, essencialmente, a avaliação das con
dições emocionais para tolerar abordagens técnicas que sejam geradoras
de ansiedade, como aquelas que trabalham com interpretação de forças
inconscientes.3 Assim, as intervenções devem consistir em técnicas su-
pressoras de ansiedade, permitindo a promoção do alívio da angústia,
favorecendo o desenvolvimento de um estado emocional mais tolerável
e restaurando a estabilidade afetiva e as relações com o ambiente.
As indicações gerais para a aplicação de técnicas supressoras de an
siedade são: estado de crise aguda (p.ex., luto, tentativa de suicídio
e transtorno de estresse agudo), transtornos graves de personalida
de, transtornos delirantes e esquizofrênicos e transtornos de humor e
somatoformes.9
No hospital-geral, há indicações frequentes para atendimentos de pa
cientes e/ou familiares em situações como:
• crise depressiva reacional;

• ansiedade pré ou pós-operatória;
• diante de procedimentos invasivos;
• adaptação a novas situações clínicas;
• reação emocional diante de decisões de tratamento clínico;
• reação aguda de luto de pacientes ou familiares.3
As contraindicações consistem em retardo mental severo, transtor

nos factícios, prejuízo de memória recente significativa, agressividade
(oferecendo perigo ao terapeuta) e recusa do paciente em aderir ao
tratamento.9
Entre as técnicas supressoras de ansiedade, encontram-se diferentes

modalidades psicodinâmicas10-11 e de psicoterapia de apoio com utiliza
ção de técnicas cognitivo-comportamentais e de aprendizagem.9 Outras
modalidades de intervenções podem somar-se à ação psicoterápica,
como manejo ambiental e de familiares, exercícios respiratórios, técni
cas de relaxamento e intervenção psicofarmacológica.12’13
A escolha da intervenção psicológica deve ser fundamentada em uma
avaliação inicial, que deve considerar as possíveis inter-relações entre as
manifestações atuais do paciente e os seguintes aspectos:
• local específico em que o paciente se encontra;

• “urgência” de atendimento e solução do problema, que deve ser gra
duada, tendo como referência a necessidade psíquica e clínica de tra
tamento;
• histórico e diagnóstico clínico atual;
• diagnóstico de dinâmica psíquica desenvolvida com o foco inicial na
identificação do funcionamento psíquico, de mecanismos de defesas
predominantes, do nível de organização estrutural da personalidade
bem como dos aspectos sadios ou adaptativos;
• fatores ambientais: privações, perdas, doenças físicas, problemas evo
lutivos, ambiente familiar, recursos do ambiente e da comunidade.
As técnicas e intervenções psicológicas também se diferenciam segun

do as necessidades do paciente, as limitações do ambiente e do contexto
e as interferências e inter-relações com a equipe assistencial e a família.
Para discutir esses aspectos, será seguida uma sequência de intervenções
por meio da apresentação e da discussão de vinhetas clínicas. Os dados
pessoais dos pacientes e seus familiares encontram-se alterados e as des
crições foram modificadas a fim de preservar o anonimato sem, contudo,
alterar o contexto trabalhado.
MANEJO ASSISTENCIAL
O manejo da situação de crise deve abranger, muitas vezes, o trabalho di
reto com a equipe, a despeito da possibilidade de intervenção psicológica
diretamente com o paciente ou com seus familiares. Assim, a análise da
dinâmica hospitalar passa pelo reconhecimento de que a equipe de saú
de compõe o setting no qual o psicólogo irá atuar, permitindo o manejo
assistencial com a equipe multiprofissional.
Considera-se que o paciente estabelece um vínculo transferenciai com
a equipe, cujo teor será condicionado por sua constituição de personali
dade, de sua história de vida, de seu adoecimento e do seu momento de
vida atual.14 Assim, a equipe de saúde é alvo de transferência de conteú
dos internos do paciente e dos familiares; esse movimento deve ser cui
dado pelo psicólogo, procurando-se viabilizar um ambiente terapêutico
propício ao restabelecimento do paciente.15
Caso clínico 1
Paciente de 32 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, com
politrauma e em estado comatoso.
No segundo dia de internação na unidade de terapia intensiva (UTI),
a enfermeira solicitou o auxílio da psicóloga para avaliar a possibilida
de da permanência do familiar e para oferecer suporte a ele. Segundo a
enfermeira, apesar de o médico plantonista ter informado o prognóstico
(possível morte encefálica), o marido parecia não compreender a gravi
dade do quadro. Apresentava-se ansioso, desejando permanecer ao lado
da esposa e solicitando constantes cuidados a ela. A enfermeira concor
dava com a solicitação do marido em permanecer ao lado da esposa, pois
a paciente estava vivendo suas últimas horas, mas não acreditava que
ele tivesse condições emocionais para permanecer na UTI. O marido foi
entrevistado pela psicóloga, demonstrando um estado de ansiedade exa
cerbada, por ter entrado em contato com a realidade, mas mantendo-se
ambivalente, esforçava-se para negá-la.
A discussão inicial do caso com a equipe de saúde centrou-se na ambi

valência apresentada pelo marido e nas formas com que a equipe podería
se organizar para contribuir com seu processo de adaptação à realidade
da paciente. Notou-se que a equipe de enfermagem apresentava dificul
dade em prover os cuidados de conforto e de higiene, que se tornaram
tarefa difícil e angustiante pelo fato de a equipe ter se identificado com o
sofrimento da família.
A primeira ação da psicóloga foi oferecer suporte à equipe e sugestões
de condutas que pudessem auxiliar na assistência, minimizando o nível
de angústia. Essas ações consistiram na mudança da postura referente
à higiene da paciente, permitindo a permanência do marido, para que
ele pudesse perceber o investimento da equipe no conforto. Outra ação
foi direcionada ao fornecimento de informações e ao acolhimento dessa
família, por meio de uma reunião entre a equipe médica e os familiares.
A partir dessas ações, a inserção da psicóloga caracterizou-se pelo su
porte diário ao trabalho da equipe com o marido - que permaneceu den
tro da UTI até a morte da paciente -, bem como por algumas orientações
pontuais para os familiares. Após 4 dias, a paciente faleceu.
Dessa maneira, o psicólogo atuou como um mediador entre as ne
cessidades da família e da equipe, gerando um ambiente propício aos
cuidados necessários a todos em situação de crise.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O conhecimento da interface físico-psíquica envolvida no processo de
adoecimento do paciente é de vital importância para que a intervenção
psicológica seja efetiva. Dessa forma, a tarefa do psicólogo é compreen
der e conciliar as diferentes opiniões entre diversos sistemas conceituais
de interpretação, sejam eles psicodinâmicos ou biológicos.16 A compreen
são de diferentes saberes e a discussão em equipe multiprofissional, no
contexto hospitalar, tornam-se fundamentais tanto para análise da situ
ação quanto para seleção da técnica, do tipo de assistência e do acompa
nhamento na evolução do caso.17
Caso clínico 2
Paciente de 64 anos de idade estava internada na unidade semi-inten-
siva em decorrência de um acidente automobilístico, com fraturas de
membros superiores e costelas. Segundo informações da equipe, estava
há mais de 1 semana com dores insuportáveis. A enfermagem demandou
uma avaliação psicológica, pois a paciente se queixava demais (solicita
va a administração de analgésicos o tempo todo), recusando-se a coope
rar com os procedimentos e com os cuidados de enfermagem, mesmo em
vigência de analgesia.
Na entrevista com a psicóloga, a paciente referiu-se às intensas do
res que a impossibilitavam de suprir necessidades básicas, como comer
e dormir, além de dificultarem sua cooperação com os procedimentos
de fisioterapia e de enfermagem (p.ex., tomar banho), e declarou tam
bém que se sentia pouco compreendida em suas queixas em relação à
intensidade da dor. Em entrevista com familiares, foi mencionado que a
paciente tinha histórico de baixo limiar para dores, mas não viam suas
queixas atuais como desproporcionais ao que estava sentindo. Referiram-
-se também ao fato de a paciente não ter qualquer histórico de sintomas
depressivos nem de ansiedade.
Em revisão de prontuário, pôde-se constatar que a sedação estava
prescrita para ser administrada por demanda, ou seja, mediante a so
licitação da paciente. A queixa da paciente centralizava-se na dor e nos
cuidados necessários, sendo a solicitação para avaliação psicológica nor
teada por duas questões: a paciente estava sentindo as dores que referia
ou as queixas eram de ordem emocional, como sugeria a própria equipe?
Esses comportamentos eram derivados ou não de um quadro de estresse
agudo?
À psicóloga coube a tarefa de desfocar a questão da etiologia da dor
- se física ou emocional - e direcioná-la à escuta da queixa da paciente,
podendo contribuir para a compreensão de que a vivência da dor tinha
caráter desadaptativo e havia sido desenvolvida, provavelmente, pela
contínua experiência de “sentir dor”. Assim, a equipe médica e de enfer

magem pôde modificar o plano de cuidado de maneira que permitisse
uma analgesia contínua. Nos dias que se seguiram, observou-se que a
paciente apresentou bem-estar, mostrando-se colaborativa aos cuidados
oferecidos pela enfermagem, restabelecendo o vínculo de confiança com
a equipe. Dessa forma, a sugestão para a avaliação psicológica da pa
ciente não somente contribuiu para o fortalecimento e a manutenção de
vínculo de confiança entre equipe e paciente como também favoreceu a
elaboração de um diagnóstico clínico diferencial, o qual otimizou o tra
tamento em questão.
ATENDIMENTO PSICOLÓGICO DE APOIO E MANEJO

AMBIENTAL
A psicoterapia de apoio é largamente utilizada em instituições de saúde
e em consultórios privados. Durante muito tempo, foi considerada uma
psicoterapia superficial e ineficaz na produção de mudanças de perso
nalidade, para a qual eram encaminhados pacientes sem condições de
se beneficiarem das formas mais “elaboradas” de tratamento, como as
terapias psicanalíticas. Essa convicção provinha da ideia de que apoio é
instrumento de mudança direta, direcionado a condutas e à repressão.
Outra concepção errônea estava baseada na consideração de que a
psicoterapia de apoio era uma forma simples de terapia, exigindo menos
preparo do terapeuta. Trata-se de um equívoco, pois são encaminhados
à psicoterapia de apoio os pacientes comprometidos e com psicopatolo-
gias ou estados emocionais graves, exigindo dos profissionais um enor
me preparo teórico e o conhecimento de técnicas passíveis de aplicação
em pacientes graves. Essas críticas se devem ao fato de a psicoterapia de
apoio se fundamentar em elementos teóricos e técnicos advindos de es
colas diferenciadas, como a psicanalítica, a cognitiva, a comportamental,
a educacional e a sistêmica, condição que exige do profissional habilida-
de para utilizar tais elementos e supõe um conhecimento amplo e uma

prática clínica considerável.9
Além de ser indicada para pacientes graves, a psicoterapia de apoio
também pode ser indicada para aqueles com bom nível de funcionamen
to psíquico prévio e em situações de crise aguda de qualquer natureza.9
Nesse tipo de psicoterapia, não se trata de trazer à consciência os con
flitos inconscientes, diante da incapacidade do ego de integrá-los ou de
resolvê-los, o que teria como consequência um aumento de ansiedade, a
proposta é verificar as defesas possíveis e úteis para cada paciente, re
forçando-as e encorajando-as em situação de crise. Dessa maneira, os
objetivos da psicoterapia de apoio são:
• promover uma relação paciente-terapeuta positiva e de apoio;

• reforçar aspectos sadios do paciente, suas habilidades e capacidades;
• reduzir o desconforto subjetivo e o comportamental disfuncional (sin
tomas);
• auxiliar o paciente na independência e na autonomia, quando estiver
em estados de fragilidade egoica ou for caso psiquiátrico.9*11
As intervenções psicoterápicas de apoio podem ser aplicadas em pa

cientes em situações de crise, mas apresentando característica de per
sonalidade que possibilite a construção de pensamentos abstratos e que
permita o vínculo com o terapeuta. Essa abordagem visa a minimizar a
angústia e a ansiedade, promovendo um conhecimento maior do pacien
te sobre sua condição psíquica e auxiliando-o, assim, a enfrentar a atual
situação de vida.9
Destaca-se, no atendimento psicológico de apoio, a postura ativa do
terapeuta no manejo da assistência, a fim de permitir continência a ex
pressões, clarificação e reasseguramento das soluções do paciente diante
do conflito. Portanto, o papel do terapeuta caracteriza-se pela participa-
ção ativa em relação ao cuidado do paciente, expressando concordância

com suas idéias ou atitudes (quando pertinentes), reforçando funções
adaptativas do ego, reassegurando a boa percepção da realidade e cla
rificando as características do paciente ou episódios de sua vida que po
dem estar envolvidos nos conflitos atuais.
Entre as intervenções, as técnicas educativas também podem ser as
sociadas ao acompanhamento psicológico de apoio, visando a atender
as necessidades de orientação e de planejamento na rotina do paciente.
Estabelecer um diálogo franco e claro, acompanhar nos momentos de
incertezas e de decisões no tratamento e orientar quanto ao tempo de
internação também são intervenções que fazem parte do repertório de
condutas do psicólogo hospitalar.18
A utilização de técnicas de apoio voltadas ao ambiente também faz
parte do espectro de atuação. A intervenção direcionada do psicólogo
hospitalar deve ser embasada nas necessidades do paciente e no conhe
cimento das características do local em que se encontra. Dessa maneira,
o psicólogo pode promover algumas mudanças favoráveis ao bem-estar
e à reabilitação do paciente, como:
• solicitar a presença ou a retirada de objetos (livros, som ou fotos) ou

de pessoas;
• minimizar estressores (luz, barulho, privação de água ou de sono);
• sugerir mudanças de leitos, unidades ou rotinas.19
As necessidades dos pacientes, dos familiares e da equipe mudam a

cada momento do tratamento hospitalar, o que provoca novos períodos
de instabilidades e de adaptações, desencadeados por mudança de medi
cação, novo exame, troca de unidade, troca de enfermeira, entre outros
motivos. Portanto, as intervenções em contexto hospitalar consistem na
ação diretamente voltada ao paciente, bem como ao manejo assistencial
e ambiental, o que torna o trabalho do psicólogo muito mais abrangente.
Caso clínico 3
Paciente de 68 anos de idade apresentava metástase ganglionar e reali
zava tratamento de radioterapia, internado em unidade semi-intensiva
para tratamento de infecção respiratória. A enfermagem solicitou a ava
liação psicológica, referindo que o paciente estava chorando o tempo
todo durante todos os procedimentos (o que impunha certa dificuldade
nos cuidados), além de não se alimentar e apresentar dificuldade para
dormir.
Na entrevista, o paciente mencionou necessidade de ajuda, por estar
perdendo o controle da situação e sofrendo diante da ameaça da per
da da condição física, da independência, de suas atividades, da autono
mia para se locomover, da troca de papéis familiares e da diminuição da
condição econômica e social. As sessões de atendimento psicológico de
apoio foram realizadas diariamente durante a primeira semana e, poste
riormente, em dias alternados.
A avaliação psicológica foca o problema atual, a análise das condições
emocionais do paciente em se restabelecer da crise e a investigação do
suporte familiar e social. Detectou-se que sua demanda inicial era de au
xílio para restabelecer o controle sobre os seus sentimentos, que estava
dificultado pela extrema angústia gerada por perdas sucessivas diante
do adoecimento. Foi indicada psicoterapia de apoio para o momento de
crise, com o objetivo de promover o desenvolvimento de estados emocio
nais mais adaptativos.
Outras ações do psicólogo foram direcionadas ao ambiente e à equipe,
para que o setting pudesse favorecer o vínculo e o trabalho terapêutico
da equipe. Assim, a família foi orientada a restringir as visitas e a mini
mizar as situações de exposição do paciente a problemas econômicos e
sociais. Solicitou-se que a equipe de enfermagem auxiliasse o paciente a
participar ativamente de sua rotina, promovendo maior independência
e maior autocontrole, evitando infantilizá-lo, e a minimizar os fatores de
estresse por ele mencionados, como constantes interrupções do sono no
período noturno e organização da rotina de medicação, banho e exames.
TÉCNICAS COMPLEMENTARES
Uso do relaxamento
As técnicas de relaxamento favorecem o bem-estar e a melhoria do es
tado emocional do paciente que se encontra em situação de estresse
prolongado ou de crise. Propiciam, ainda, o desenvolvimento de estados
emocionais que capacitem o paciente a tolerar níveis elevados de angús
tia e de ansiedade, podendo ser indicadas no momento de um procedi
mento terapêutico invasivo ou a pacientes que se encontram por tempo
demasiado em ambientes desagregadores. A utilização de técnicas com
plementares na assistência psicológica a pacientes em crise cumpre o ob
jetivo de promover suporte e de propiciar condições para uma adaptação
mais rápida, por meio de um vínculo de confiança e de conforto.12
Um dos exercícios de relaxamento utilizado em pacientes graves con
siste na adaptação da técnica autógena de J. H. Schultz, em que, com
a imaginação, criam-se condições de relaxamento para todos os grupos
musculares do corpo pela indução da sensação de calor e do estado pe
sado e relaxado de músculos, tendões e órgãos, seguida de uma transpo
sição a um lugar seguro e confortável.20,12 Esse exercício é extremamen
te propício, pois é realizado por meio da imaginação do paciente, não
envolvendo o toque e podendo ser aplicado em ambientes hospitalares
compartilhados (mais de um paciente). O exercício é direcionado pelo
terapeuta e pode ser acompanhado também por uma música de esco
lha do paciente, se ele utilizar fone de ouvido ou estiver em ambiente
propício.
Caso clínico 4
Paciente de 56 anos de idade, casada, mãe de três filhos, encontrava-se
há 5 dias na UTI, após diagnóstico de hepatite fulminante (adoecimen-
to agudo) e uma cirurgia para transplante de fígado. A equipe médica
solicitou a presença da psicóloga, pois a paciente apresentava-se ansio
sa, queixosa em relação a dores e sem perspectiva de sair da UTI nas 24
horas seguintes.
Em entrevista, a paciente relatou sua dificuldade em permanecer em

ambiente de UTI por muitas horas: estar em um leito sem poder mudar
de posição (dores da cirurgia e posição da própria cama); a intensa roti
na dos cuidados da UTI, que interrompia o sono e impedia o descanso; os
outros pacientes agitados, principalmente no período noturno; o baru
lho da equipe e dos aparelhos ligados ao próprio corpo. Ela compreendia
as necessidades que justificavam sua permanência na UTI e mostrava-se
tolerante, mas mencionava muitas dores e estava assustada, sentindo-se
sozinha, com medo e vulnerável. Referiu também que recebera o fíga
do de uma sobrinha e temia por ela ou pela perda do fígado que havia
recebido. Relatou que os filhos também estavam assustados e que, no
horário da visita, permaneciam por pouco tempo. Assim, paciente e seus
familiares encontravam-se paralisados frente ao adoecimento agudo e
ao sofrimento decorrente disso.
Associados às dificuldades mencionadas, a paciente apresentava pro
blemas para controle da dor, e a equipe via sua resposta à analgesia como
inadequada, uma vez que a recebia continuamente, o que, pela avalia
ção, era suficiente. Essa situação aguda, a tensão, as dores no corpo e a
privação do sono estavam gerando um estado de enorme desconforto
que, por sua vez, dificultava a aproximação da família e da equipe das
reais necessidades da paciente. O medo e a ansiedade são sentimentos
habitualmente presentes em um ambiente de UTI e a impossibilidade de
comunicá-los pode gerar maior estresse e respostas desadaptativas.
Diante de tal quadro, a conduta da psicóloga foi realizar o exercício
de relaxamento, a técnica autógena de J. H. Schultz, com o objetivo de
promover a minimização da ansiedade e o alívio dos desconfortos. Após
a aplicação do exercício, a paciente dormiu por um período de 2 horas,
acordando mais relaxada e agradecida.
Essa experiência propiciou à paciente contato com sua real condição
clínica e emocional, assim como o fortalecimento de sua defesa psíquica
e a melhoria de enfrentamento da situação. A experiência emocional pro
porcionada pelo exercício auxiliou-a a detectar e a expressar suas reais
necessidades, o que favoreceu a retomada do controle sobre as emoções

e as sensações do corpo. Em decorrência da melhora do estado emocio
nal, a paciente pôde permanecer com os familiares de maneira mais con
fortável, pois estar diante deles significava ver-se como uma pessoa que
necessitava de cuidados de outros, fato que, até aquele momento, não
tinha concebido. Os familiares, por sua vez, também puderam contribuir
para a adaptação da paciente ao seu tempo de permanência na UTI, após
algumas orientações de manejo fornecidas pela psicóloga, por exemplo,
ajudando-a a detectar o que lhe traria mais conforto, realizando junto a
ela cuidados com o cabelo e com a pele, o que favoreceu a aproximação
com a família.
Assim, a técnica de relaxamento serviu como um instrumento valio
so para a aproximação da paciente com seu mundo interno. À psicóloga
foram transferidos bons conteúdos, que possibilitaram o sentimento de
segurança e fortaleceram o vínculo com a equipe, potencializando a to
lerância ao ambiente e às exigências de sua internação.
Imaginação ativa e respiratória

Os tipos de memória e seu processo de recordação são vastamente ex
plorados pela neurociência. Memória é o fundamento de todo o saber,
é a capacidade mental de registrar, recuperar, manter e evocar as ex
periências vivenciadas e os fatos já ocorridos. A aptidão para memorizar
está relacionada intimamente ao nível de consciência, à atenção e ao
interesse afetivo. A memória é a base da constituição do ser humano: o
que uma pessoa é está representado por sua capacidade de memoriza
ção e recordação. Apreendem-se e recordam-se elementos de experiên
cias vividas em bloco, nas quais diversas modalidades sensórias e neu-
rais interagem, em contextos emocionais específicos e de significações
pessoais e culturais determinados, e não há dúvida de que a memória
para eventos com componente emocional é melhor do que para even
tos neutros. Isso é claramente adaptativo, porque estímulos emocionais,
sejam prazerosos ou aversivos, são geralmente mais importantes para a

sobrevivência das espécies.
Evidências indicam que as memórias emocionais se estabelecem atra
vés da amígdala* e são mais resistentes à extinção e ao esquecimento.
Esses achados são consistentes com a hipótese de que as experiências
emocionais atuais influenciam a memória e de que, ao evocar uma re
cordação, evocam-se todos os circuitos neuro-humorais e hormonais
específicos. Assim, todos os sentimentos, imagens, pensamentos e até
experiências corporais contidas naquele conteúdo mnêmico são vividos
novamente.21'23
A imagem é um dos componentes da memória e é utilizada como téc
nica por muitas terapias, como um instrumento de resgate de vivências
prazerosas ou traumáticas.8’24’25 No contexto hospitalar e com pacientes
em crise, a imaginação ativa pode ser uma proposta de técnica desen
volvida com o propósito de resgatar as boas referências internas de cada
paciente. Em momento de crise, a desorganização, a fragilidade e até a
paralisação podem ser restauradas com a evocação de referências psí
quicas de segurança e conforto, sendo essas referências caracterizadas
por objetos psíquicos envoltos em um quantum emocional bom, podendo
ser evocados pelas imagens. Assim, contextualizando a prática de técni
cas psicológicas em ambiente hospitalar, a imaginação ativa cabe como
um instrumento valioso para o resgate da integridade psíquica e espiri
tual de cada paciente que se encontra diante de experiências invasivas e
assustadoras, como tempo demasiado em UTI, possibilidade de morte,
procedimentos invasivos, entre outras.
* A amígdala é uma zona do cérebro (uma em cada lobo temporal) com cerca de
2 cm de diâmetro. É importante por ser o centro identificador de perigo, o qual
conduz o sujeito ao estado de alerta. O corpo amigdaloide medeia a ansiedade,
o medo e a memória emocional.
Normalmente, os pacientes se apresentam em estado de ansiedade

elevada por causa dos sentimentos de medo diante da ameaça de morte,
percebida pelos procedimentos médicos. Uma vez que esses procedimen
tos podem ocorrer em diferentes contextos hospitalares, como enferma
rias, UTI ou até no quarto do paciente, os exercícios de imaginação ativa
podem ser aplicados em qualquer ambiente hospitalar. Os pacientes po
dem ser direcionados e acompanhados pelo psicólogo durante o proce
dimento e ensinados a executar a técnica, quando conveniente. Contudo,
essa indicação deve ser extremamente avaliada em função da condição
psíquica do paciente e dos objetivos, não sendo indicada para pacientes
em estados psicóticos, estados delirantes ou com déficits cognitivos.
Outra técnica muito valiosa no atendimento a pacientes em crise agu
da de ansiedade é a respiratória. A respiração controlada é um exercí
cio indicado para estados agudos de ansiedade e de pânico, sendo uti
lizada para controlar o estado de hiperventilação característico desses
quadros.12’26
Caso clínico 5
Paciente de 38 anos de idade, casada e com uma filha de 3 anos, estava
internada na UTI por causa de recente diagnóstico de câncer hepático e
dificuldades respiratórias. A equipe médica solicitou a presença da psi
cóloga porque a paciente se recusava a se submeter ao procedimento de
colocação do tubo endotraqueal (intubação). Em prontuário, verificou-
-se que ela havia passado por uma cirurgia no dia anterior, na qual se
constatou um estado geral grave e terminal. A paciente demonstrava
grande agitação e ansiedade, falava de falta de ar, da sensação cada vez
mais intensa de se sentir sufocada e acrescentou que não sabia o resulta
do da cirurgia à qual se submeteu, mas tinha medo do resultado e certeza
de não estar bem. Estava vivendo uma crise respiratória e expressava
medo de perder o total controle sobre a vida.
A fim de controlar a ansiedade, a psicóloga solicitou-lhe que direcio-

nasse o olhar para ela (psicóloga) e propôs que realizassem a respiração
em conjunto. Durante alguns minutos, a respiração foi realizada seguin
do o ritmo inicial estabelecido pelo estado natural da paciente, o qual
pôde ser reduzido no decorrer do exercício. A minimização do estado de
pânico e de ansiedade permitiu que a psicóloga perguntasse o que a pa
ciente sabia a respeito do procedimento de intubação, sendo constatado
o conhecimento necessário (objetivo e etapas).
Contudo, a paciente verbalizou seu medo da morte, da perda da vida
e da filha, o que a impedia de deixar a equipe executar o procedimento.
Perguntou-se à paciente o que de bom ela desejaria manter internamen
te e o que trazia como referência de sagrado (valioso) que lhe propor
cionava confiança e ela respondeu que possuía fé na Virgem Maria, que
tinha a filha como o mais valioso e sagrado, sendo a casa dela um lugar
em que se sentia muito segura. Assim, a técnica de imaginação ativa foi
proposta, durante a qual paciente e psicóloga iriam juntas a esse local
seguro, no início da intubação e onde a paciente permanecería até ser
acordada novamente. Com a aproximação da equipe de enfermagem e
da médica, a paciente perguntou se iria morrer e a terapeuta lhe disse
que não poderia responder a essa pergunta.
O médico pediu novamente a autorização à paciente, que concordou
com o procedimento. A paciente começou a rezar e, em seguida, a técni
ca de imaginação foi realizada, sendo a paciente conduzida ao ambiente
seguro pela voz da psicóloga, solicitando-se que visualizasse o ambiente,
sentisse o cheiro, a temperatura e o som do local, e que depois se sentas
se e visualizasse a imagem sagrada à sua frente, como em um encontro.
A paciente abriu os olhos no momento da intubação, piscou para a tera
peuta, em demonstração de confiança e fechou os olhos.
Após 10 dias, começaram a retirar a sedação e, à medida que a pacien
te encontrava-se com a consciência estável, iniciou-se o trabalho de reti-
rada do tubo respiratório. Contudo, havia muita ansiedade dela dirigida

ao trabalho da fisioterapeuta, o que dificultava a retirada do tubo endo-
traqueal. Dessa forma, iniciou-se um trabalho conjunto, com técnica de
relaxamento adaptada de Schultz, durante a qual foram observados e
controlados os parâmetros respiratórios, o que possibilitou a retirada do
tubo. Realizaram-se atendimentos de apoio focais e, depois de retirado
o tubo respiratório, os atendimentos tornaram-se extremamente impor
tantes para o enfrentamento do diagnóstico e da possibilidade do final
da vida. Foram 3 meses de acompanhamento até a morte da paciente.
A imaginação ativa pôde, portanto, ser utilizada como um instrumen
to de resgate do que era sagrado ao paciente:
Assim, declarar um lugar como sagrado é colocá-lo à parte... Qualificar

um rito, uma experiência, uma forma de tocar ou olhar alguém como
sagrado, é reconhecer-lhes uma dimensão, uma profundidade, tuna
intimidade que, precisamente, não podem ser apreendidas. Essa inti
midade do sagrado que liga sempre aquele que experimenta em sua
própria intimidade deve ser infinitamente respeitada.27
A imaginação ativa, no exemplo anterior, também pôde ser concebida

como um exercício de passagem, no qual se criou significado àquela si
tuação no final da vida. As concepções culturais, filosóficas e religiosas
sobre o momento da morte são absolutamente variadas e representadas
pelos diversos rituais de passagem que melhor as representam.27’28 A
função dos rituais é atribuir sentido ao que não pode ser apreendido ou
compreendido e que provoca angústia, na maioria das vezes. A função
de atribuir sentido a um momento de profundo desespero, semelhante a
um ritual, pôde ser vivida pelo exercício de imaginação ativa no contexto
do paciente hospitalizado e em crise ao final da vida: “o momento da
morte deve ser vivido com um grau de consciência focalizada, sendo que
devem ser usados procedimentos para facilitar isso”.28
INTERVENÇÃO FAMILIAR
Em situações de adoecimento e de crise, o suporte familiar é de funda
mental importância no auxílio ao paciente enfermo. A inclusão dos fami
liares no tratamento e o reconhecimento de suas necessidades viabilizam
intervenções psicoterápicas efetivas, sejam elas informativas, de suporte
ou psicodinâmicas. As intervenções familiares que promovem o encora
jamento da expressão dos afetos demonstram benefício na minimização
da ansiedade e na qualidade de relação com a equipe.29
Em ambiente hospitalar, a informação, a falta de segurança e a ansie
dade são apontadas como fatores que interferem na organização familiar
e no enfrentamento da situação.30’31 Esses fatores tendem a prejudicar a
comunicação entre a família e a equipe de saúde e, consequentemente,
o restabelecimento do paciente, que deve ser acompanhado cuidadosa
mente pelo psicólogo.
Caso clínico 6
A família da paciente de 79 anos de idade solicitou uma consulta.
Discutiu-se o motivo do pedido com a enfermagem, que atribuiu o fato
à piora do estado geral da paciente, que era portadora de doença pul
monar obstrutiva crônica, estando agitada e em uso de ventilação me
cânica não invasiva. A família era constituída por seis filhos, presentes e
participativos no tratamento da mãe. Durante o atendimento, relataram
o histórico da doença, a vida e a dinâmica de personalidade da mãe, dis
cutiram sobre a analgesia e sobre o final da vida. Explicitaram um pedido
de ajuda para que a psicóloga auxiliasse na comunicação com a equipe
médica, da qual eles se sentiam distantes e manifestavam discordância
em relação à condução do tratamento da paciente. Realizaram-se duas
intervenções com o grupo familiar e uma reunião para avaliação do re
sultado da intervenção.
A intervenção com a família teve por objetivo oferecer um ambien

te de continência, para que todos os membros pudessem se expressar,
construir suas opiniões e planejar futuras ações, oferecendo reforço e
segurança em relação aos cuidados oferecidos à paciente até o momen
to. A discussão sobre o comprometimento do quadro geral da paciente e
sobre os benefícios do tratamento foi redirecionada à equipe médica, a
qual realizou uma reunião com a família, resultando no fortalecimento
do vínculo entre equipe e família, pela criação de novas metas para os
cuidados da paciente. Também houve como resultado uma clarificação
de papéis entre os membros da equipe e da família, podendo-se, dessa
forma, trabalhar a confiança, o que possibilitou a minimização da ansie
dade. Nesse contexto, o psicólogo serviu de catalisador e mediador das
relações familiares, bem como das relações entre a família e a equipe
médica, propiciando um ambiente favorável à elaboração de um luto que
vinha sendo feito de maneira desorganizada e disfuncional.
As intervenções em situação de crise exigem muita habilidade dos psi-
coterapeutas em utilizar diferentes elementos advindos de diferentes
escolas teóricas. Assim, a flexibilidade e a criatividade nas soluções da
situação de crise são condições fundamentais para a percepção das ne
cessidades que cada caso apresenta.17’32
O estudo da teoria de crise e de sua prática parece ser um dos cami
nhos legítimos na construção de psicoterapias em psicologia hospitalar.
Hanns33 debate sobre os caminhos da formação do psicoterapeuta:
Primeira coisa: é preciso que o psicoterapeuta, o psicólogo clínico,

tenha um conhecimento dos vários fatores que influenciam o psi-
quismo. Não é possível imaginar que as dificuldades, os sofrimen
tos humanos, sejam simplesmente redutíveis a um único fator. São
combinações complexas, é preciso de fato conhecê-las, pelo menos
nas suas principais variantes, e saber compor um caso clínico, des-

trinchar os principais fatores em jogo e considerar aspectos como a
linguagem, a cultura, a aprendizagem, a psicogenética, fatores or
gânicos, conhecimentos básicos de psicologia social e psicologia do
desenvolvimento, entre outros. Durante o treinamento em psicotera-
pia, o aluno deveria saber formular um caso clínico com uma certa
consistência, inclusive tendo consciência das principais limitações
que seu instrumental psicoterapêutico tem. Infelizmente, muitas
vezes, os psicólogos ficam alienados e encastelados em sua aborda
gem. Nenhuma abordagem atualmente dá conta da complexidade do
campo. E pior: além de não terem uma visão do conjunto do campo,
deixam de conhecer as limitações da sua própria abordagem e não
sabem de importantes instrumentos por vezes disponíveis em outra
abordagem. Isso representa uma grande falha na formação dos psi
cólogos clínicos brasileiros...33
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INTERVENÇÃO EM PACIENTES
CRÔNICOS
Christiane Hegedus Karam

Melissa Simon Guimaro Alvarenga
INTRODUÇÃO
As doenças crônicas degenerativas vêm apresentando crescimento im
portante comparado à prevalência de doenças infectocontagiosas. Trata-
-se de uma condição clínica que não considera a cura como meta, mas
que se beneficia da identificação de fatores que determinam o apareci
mento da doença, a melhora da adesão ao tratamento e as estratégias
que desenvolvem gradativamente as condições psicológicas, cognitivas
e sociais. Permite ao paciente se responsabilizar pelo tratamento clínico,
apropriando-se de maiores autonomia, estabilidade e qualidade de vida
possíveis.
De acordo com o U.S. National Medical Expenditure Panel Survey, 171
milhões de pessoas desenvolverão doenças crônicas até 2030. Destas,
aproximadamente a metade desenvolverá condições crônicas múltiplas,
que necessitarão de sistemas de saúde com condições de intervir em ne
cessidades específicas e em limitações funcionais relacionadas advindas
dessas situações.1
Sevick et al.1 referem-se a essa condição, que envolve múltiplas co-

morbidades, como doenças crônicas complexas, que necessitam da aten
ção de cuidadores especialistas e de um sistema de apoio social eficiente.
As intervenções sugeridas aos cuidadores concentram-se nas áreas da
prevenção e da adesão ao tratamento, considerando o desenvolvimento
psicossocial do paciente.
PREVENÇÃO
A prevenção de situações críticas, como o abandono do tratamento clí
nico ou a prevenção de transtornos psíquicos, é uma diretriz importante
no cuidado da doença crônica, pois complicações sempre podem ser evi
tadas ou amenizadas.
A comunicação é uma estratégia utilizada no cuidado da saúde global.
Alguns comportamentos verbais e não verbais acompanham essa estraté
gia e estão correlacionados a resultados positivos: empatia, não resistên
cia ao que lhe é relatado, promoção do alívio da tensão, escuta, discussão
dos acontecimentos de modo que o paciente compreenda, encorajamen
to de perguntas, explanações consistentes, clareza do paciente e de seus
familiares sobre as conclusões da consulta, reforço das habilidades iden
tificadas no paciente e discussão dos possíveis efeitos trazidos pela doen
ça e do tratamento na vida diária e psicossocial.
ADESÃO AO TRATAMENTO
A adesão ao tratamento parece estar ligada a alguns fatores importantes,
como: •
• credibilidade na utilidade das recomendações médicas, sendo este o

melhor preditor de disposição para o paciente assumir o compromisso
com o tratamento;
• compreensão adequada;
• real capacidade do paciente em cumprir o que lhe é orientado;
• tolerância do paciente ao tratamento;

• condição psicológica e psiquiátrica do paciente;
• dificuldade real do tratamento;
• rede de apoio familiar/social.
Identifica-se que a participação do paciente no planejamento do seu tra

tamento é um componente essencial para diminuir os riscos de compli
cações. Observa-se que os pacientes com diagnóstico de doença crônica
são aprisionados entre o seu esforço de seguir o tratamento e o desejo de
viver uma vida normal.
Considerando as características do desenvolvimento psicossocial do
paciente desde a primeira infância, algumas orientações podem ser tra
balhadas com o objetivo de ampliar a eficiência do cuidado.2
Nos primeiros anos de vida, quando o paciente possui entre 1 e 3 anos
de idade, cabe à equipe clínica treinar os pais para execução de tarefas,
como desenvolver com a criança rituais iguais para o tratamento, de
modo que ela possa prever o que vai acontecer e aprender com a repeti
ção. Enfatizar o papel da higiene na prevenção de infecções, por exemplo,
lavar as mãos, cuidar da higiene bucal e manusear animais. Essas orien
tações iniciam o engajamento da criança e da família em situações que
farão parte da realidade dessas pessoas.2
Dos 4 aos 5 anos de idade, a orientação dada aos pais tem como meta
ajudá-los a conduzir a criança para uma rotina de cuidado e tratamento
com explicações simples e claras sobre o que vai acontecer no hospital
ou na realização de exames, permitindo a ela, quando possível, fazer es
colhas, como qual remédio tomar primeiro. Outro aspecto é ampliar gra
dativamente a identificação de partes do corpo que possam representar
problemas precoces e orientar a criança a guardar as caixas de remédio,
aumentando, dessa forma, a participação do paciente no próprio cuida
do. Também é importante assegurar que a criança não tenha nenhuma
culpa do aparecimento da doença e que essas situações, muitas vezes
dolorosas e incômodas, não são punições. O uso de kits de brincadeiras

com equipamentos médicos, que permitam atividades lúdicas, auxilia na
compreensão dessas situações.
Dos 6 aos 9 anos de idade, a criança consegue ter algum autocuidado.
É importante que os pais continuem a nomear os sinais do corpo e a re
compensar o reconhecimento dos filhos, além de iniciar uma negociação
sobre o que cada um, pais e criança, deve fazer no gerenciamento da
condição da doença, estabelecendo regras conjuntas para que o trata
mento seja efetivamente feito (p.ex., tomar a medicação no horário certo,
na presença e supervisionado pelos pais). Após discussão com equipe,
ter uma diretriz sobre a forma mais adequada de abordar professores e
amigos sobre a doença e o tratamento, quais detalhes podem ser com
partilhados e quais não; encorajar hábitos saudáveis de vida e atividades
que tragam senso de realização, como exercícios regulares e escolha pela
alimentação saudável e recomendada pelo tratamento clínico, são aspec
tos importantes.
Entre 10 e 13 anos de idade, os pais assumem o papel de supervisores
e os filhos de executores. Dar ferramentas à criança para que ela possa
desenvolver o manejo do seu tratamento (p.ex., o uso de agenda ou note
book) contribui para o aumento da sua autonomia. Outro aspecto impor
tante é que os pais estejam sempre presentes e envolvidos nas tomadas
de decisões e na monitoração do cuidado, estando alertas sobre novos
sintomas, mudanças de tratamento e emergências. Ampliar a rede social
é fundamental para assegurar que a criança e/ou o adolescente tenha
contato com outras pessoas de auxílio (amigos, professores) e qual tipo
de ajuda elas podem oferecer, se necessário.
Dos 14 aos 16 anos de idade, os filhos são gerentes das suas ativida
des. De forma regular, é importante manter a análise das situações que
surgem e atualizar as negociações sobre quem faz o quê e de que forma.
A entrada de novos tópicos, como sexo, drogas e álcool, passa a ser con
siderada e abordada com maior frequência, à medida que eles começam
a se integrar mais nas atividades do grupo.
Em relação ao desenvolvimento de outras habilidades, que, de forma

desejável, também começam a fazer parte do mundo do jovem paciente
com doença crônica, estimula-se a discussão sobre as aspirações voca
cionais e educacionais, encorajando-o, dentro do possível, a um maior
envolvimento com a comunidade, como atividades em clubes, traba
lho voluntário, atividades extracurriculares, participação em estágios e
ONGs, etc.
Após os 17 anos de idade, os pais tornam-se consultores e uma fonte
de referência para o adolescente. Assim, é importante desenvolver uma
forma de comunicação flexível com a equipe que o acompanha, de modo
a manter o adolescente informado sobre a evolução da doença e os ris
cos atuais e os benefícios que o tratamento pode oferecer, aumentando
a autonomia possível. Permanecer sempre presente, ajudando-o a resol
ver problemas e manter o apoio, contribui de forma significativa para
uma importante situação que se aproxima: a transição entre o Serviço
Pediátrico para o Serviço de Adultos.
Nessa transição, é desejável a presença de um coordenador clínico
que tenha experiência com essas situações, considerando as caracterís
ticas de cada paciente e família. Elaborar um checklist, contendo tarefas
e objetivos a serem alcançados por eles, é uma estratégia eficaz antes da
transferência para o Serviço de Adultos.2
No início da fase adulta, alguns aspectos importantes devem ser consi
derados na construção do vínculo com a equipe que assume os cuidados.1
São eles: •
• negociação dos objetivos: é comum observar que os objetivos

dos pacientes, em alguns momentos, divergem dos objetivos dos
cuidadores assistenciais (p.ex., a busca dos clínicos por resulta
dos adequados em um menor tempo possível e o paciente, em al
guns momentos, focado em aspectos não relacionados à doença).
A entrevista motivacional, também conhecida como intervenção moti-
vacional, é uma técnica que pode ser útil para lidar com essa situação,
pois se trata de um estilo de aconselhamento diretivo, centrado no

paciente, que tem por objetivo estimular a mudança de um possível
comportamento disfuncional, ajudando o paciente a explorar e a re
solver sua ambivalência;
• comunicação com paciente: orientá-lo durante os exames físicos, re
sumir e clarificar os estágios da doença e as diversas fases do trata
mento mantêm a estimulação recíproca entre os envolvidos. O psicó
logo, além de trabalhar os aspectos psicológicos advindos da situação
de doença crônica, participa desse processo, podendo fazer a ponte
com a equipe clínica;
• engajamento do paciente na mudança do seu comportamento: três
determinantes críticos influenciam na construção de um comporta
mento:
a. a crença sobre as consequências positivas e negativas;
b. a percepção sobre as consequências advindas dos comportamen
tos adotados por pessoas da sua rede social;
c. a autoconfiança de que possui recursos para lidar com circunstân
cias desafiadoras;
• reduzindo/simplificando informações: mesmo bem informado e mo
tivado, em função da complexidade das informações, o paciente pode
falhar. Muitas vezes, decisões que frequentemente precisam ser toma
das e acúmulo de informações podem representar sobrecarga. Muitos
problemas crônicos estão associados a déficits nas funções cognitivas
e devem ser avaliados de forma específica.
Sintetizando, a mudança no autocuidado envolve vários métodos com-

portamentais, como traçar metas e considerar a necessidade de ajustes
no decorrer do processo, pois se trata de uma situação dinâmica, em que
a restruturação cognitiva e das técnicas educacionais é de extrema im
portância. A proximidade entre as consultas e o suporte social também
afetam o autocuidado e os resultados alcançados.
PSICOTERAPIA COGNITIVA: UMA SUGESTÃO

DE INTERVENÇÃO NA DOENÇA CRÔNICA
A psicoterapia cognitiva, uma forma de intervenção terapêutica, leva
em conta as interpretações que cada um dá a si e aos acontecimentos
para tentar entender e modificar suas emoções e seu modo de agir. O
foco principal está em como os problemas (atuais ou não) interferem
na rotina diária do paciente, ajudando-o a compreender e a desenvolver
maneiras de lidar com eles.
O paciente acometido por uma doença crônica tem sua vida modifi
cada e vivência diversas emoções ao longo de sua doença. O principal
objetivo será ajudá-lo a entender melhor a si mesmo, as pessoas ao seu
redor e aos seus problemas, auxiliando-o a encontrar maneiras para en
frentar as dificuldades causadas pelo adoecimento. As diversas áreas de
sua vida (emocional, familiar, social e produtiva e a saúde) serão abor
dadas e as que apresentarem dificuldades que afetem no dia a dia serão
foco de intervenção.
O indivíduo terá como meta ajustar seus pensamentos, emoções, com
portamentos e atitudes para, apesar do impacto do adoecimento, conti
nuar a viver de modo satisfatório, segundo sua própria percepção. Nesse
contexto, a psicoterapia tem como objetivo o ajustamento, buscando
estabelecer uma relação harmoniosa entre ambiente físico e social, de
modo a satisfazer as necessidades pessoais de cada sujeito.3
Algumas doenças crônicas são acompanhadas de dor, cuja presença
acarreta alterações nas atividades físicas, no sono, na vida sexual e no
humor. Com frequência, a intensidade desse sintoma associa-se a bai
xa autoestima, prejuízo da vida social, relações familiares conflituosas e
prejuízos no trabalho e no lazer.3
A dor influencia no comportamento de um indivíduo, provocando mu
danças na expressão facial e corporal, alterações das atividades, emis
são de sons e palavras utilizadas para descrever seu estado e para pedir
ajuda. Dessa forma, o modo de interpretar um sintoma, de atribuir-lhe
significado, de expressar um desconforto e de responder à doença pode

estar relacionado ao ambiente em que o paciente vive e às pessoas de seu
convívio.3
Normalmente, os pacientes com dor crônica relatam história prolon
gada de diversos tratamentos. Atualmente, encontra-se uma grande
variedade de medicação e intervenções médicas utilizadas no controle
da dor; entretanto, a abordagem psicológica é cada vez mais valorizada.
As técnicas cognitivo-comportamentais são frequentemente utilizadas e
seus resultados comprovadamente eficazes.4 Crenças “errôneas” sobre a
dor podem interferir na vivência do quadro doloroso. Técnicas para au
xiliar no controle da dor, como modificação de pensamentos negativos,
aprendizagem de novas estratégias comportamentais para o enfrenta-
mento da dor, técnicas de relaxamento e distração, intervenções educati
vas e de suporte, modificação de erros cognitivos e crenças disfuncionais,
são indicadas.
Os familiares também devem ser envolvidos no tratamento psicológi
co e orientados sobre a relação entre comportamento doloroso, crenças,
emoção e ambiente. É muito importante que eles participem das ativida
des educativas, sendo instruídos a evitar o incentivo de comportamentos
disfuncionais e a reforçar os comportamentos saudáveis.3
Dessa maneira, a psicoterapia cognitivo-comportamental pode forne
cer referencial teórico e estratégias terapêuticas para auxiliar os doentes
e seus familiares, individualmente ou em grupo, a lidar com a doença
crônica e os sintomas que acompanham essa condição clínica.
Neste capítulo, procurou-se levantar algumas estratégias direcionadas
ao cuidador do paciente com doença crônica, considerando as caracte
rísticas do desenvolvimento do paciente e o tipo de assistência. É impor
tante ressaltar que algumas estratégias sugeridas para a fase adulta tam
bém podem ser consideradas nas fases anteriores.
É necessário manter a produção de pesquisas que deem continuidade

ao desenvolvimento de condutas assistenciais eficazes, a fim de melhorar
a qualidade de vida dos portadores de doenças crônicas.
1. Sevick MA, Trauth JM, Ling BS, Anderson RT, Piatt GA, Kilbourne AM et al. Manage
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York: Guilford, 1996. p. 131-47.
ABORDAGEM PSICOLÓGICA EM
PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO
Patricia Pimentel Gomes
“A verdadeira sabedoria consiste em ser sempre adequado e mudar; de

boa vontade, quando mudam as circunstâncias”.1
INTRODUÇÃO
A psicoterapia, independentemente de sua orientação teórica, tem como
principais objetivos facilitar ao paciente o autoconhecimento, o auto-
crescimento e a cura de determinados sintomas. Tem ainda como carac
terística o fato de ser um processo no qual a procura e a determinação de
seu início acontecem por meio da mobilização do paciente, que será, en
tão, enquadrado no chamado setting terapêutico (normas e diretrizes do
processo). Mesmo que surjam dificuldades e resistências iniciais, estas
serão transpostas pelo simples fato de o paciente ter buscado a psicote
rapia por vontade própria. Além disso, o psicoterapeuta tem no paciente
alguém que caminha apenas sob sua responsabilidade, não precisando
prestar contas dele a nenhuma entidade.2
No entanto, quando se pensa na atividade do psicólogo dentro de uma
instituição de saúde, uma das principais dificuldades que surge é a inser-
ção em uma realidade que apresenta problemas e condições peculiares

que exigem que o profissional lide com valores éticos e ideológicos de
um contexto específico.2 Outro diferencial é que, na instituição, muitas
vezes, a necessidade de suporte emocional é identificada pela equipe que
acompanha o paciente, a qual sugere a inserção do acompanhamento
psicológico como parte do tratamento. As reuniões interdisciplinares
para discussão de casos, nesse contexto, são frequentes.
Assim, embora a psicologia na reabilitação tenha o mesmo instrumen
tal teórico de atuação da psicoterapia (ou seja, a área clínica), há pontos
de divergência entre elas que mostram as especifícidades do trabalho do
psicólogo no contexto hospitalar ou institucional.2
PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO
A reabilitação, como uma ação com objetivos específicos na área da
saúde, envolve diversos desafios. Para Araújo3, é um processo de apren
dizagem e crescimento, com ênfase no aprimoramento de habilidades
preexistentes, visando a propiciar a melhor capacidade física-mental-
-social possível, apesar das limitações impostas por uma deficiência ou
um dano. De caráter essencialmente multiprofissional e interdisciplinar,
suas intervenções buscam a autonomia da pessoa com deficiência e sua
(re) inserção social.
Gottardo4 cita Sir Ludwig Guttmann, neurologista e neurocirurgião
alemão, nascido em 1899, como o pioneiro no uso da prática do esporte
para a reabilitação de pessoas com deficiência física. Segundo esse médi
co, a essência da reabilitação corresponde a desenvolver talentos conhe
cidos e a despertar e fazer crescer aqueles até então adormecidos.
A reabilitação estimula o desenvolvimento das capacidades do pa
ciente acometido por uma doença ou um acidente, situações que, muitas
vezes, refletem a necessidade de uma readaptação. Para Casalis5, a rea
bilitação facilita o alcance da maior independência possível nas esferas
motora, psíquico-afetiva e educacional/profissional como um processo
complexo e que requer a participação ativa e integrada de uma equipe
composta por diferentes profissionais. Também fazem parte da equipe

de reabilitação, além dos profissionais de saúde, os familiares e os cuida-
dores formais envolvidos no processo, assim como os próprios pacientes.
Os programas de reabilitação são destinados a pessoas de qualquer
faixa etária e devem ter caráter individual, já que, além da deficiência,
outros diversos fatores influenciam em seu prognóstico.5
A psicologia na reabilitação foi uma das primeiras especialidades clí
nicas da psicologia, sendo reconhecida como uma divisão da American
Psychological Association há mais de 40 anos. A especialidade tem cres
cido consideravelmente ao longo das últimas duas décadas e engloba a
combinação de domínios complexos, como psicologia social, psicologia
clínica e aconselhamento, políticas de saúde, entre outros. Assim, requer
conhecimentos diversificados e abrangentes.6
A realização de psicoterapia durante a reabilitação exige condições
básicas dos pacientes, como: ter o mínimo de disponibilidade psíquica
e motivação, não apresentar distúrbios severos de linguagem e demons
trar alguma capacidade para fazer abstrações verbais. O encaminhamen
to deve ser feito preferencialmente na fase inicial de um programa de
reabilitação, visando a estimular o paciente sobre a importância de sua
participação no processo. Assim, ele poderá explorar, reconhecer e utili
zar suas capacidades preservadas.
NORTEADORES DA EFICIÊNCIA
Atualmente, uma das formas mais utilizadas para nortear a eficiência das
práticas de reabilitação tem sido o uso de instrumentos padronizados de
avaliação dos ganhos funcionais por meio da Classificação Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), que foi publicada em
2001 pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A CIF é um importan
te instrumento que abrange os resultados em relação à funcionalidade, à
incapacidade e à saúde. Traz uma visão multidimensional de reabilita
ção, que considera fatores interativos, como função e estrutura corporal,
atividade e participação social, além de contexto pessoal e ambiental.
IMPACTO PSICOLÓGICO DA DEFICIÊNCIA

A instalação da deficiência corresponde a uma transformação repentina
e negativa no cotidiano dos pacientes, os quais podem adquirir prejuí
zos motores, sensoriais ou da cognição, além de alterações emocionais
e comportamentais que refletem dificuldades de ajustamento psicológi
co e social. Segundo Figueira7, a interrupção ou a distorção do processo
de desenvolvimento normal de uma pessoa em qualquer idade pode ser
mais impactante que as consequências diretas da própria deficiência.
A maneira como os pacientes lidam com a deficiência depende da
combinação entre diversos fatores, como idade, características de per
sonalidade, histórico de vida, etiologia da lesão, etc. No entanto, a
transformação abrupta de vida sempre acarreta uma ruptura psíquica,
decorrente da vivência de uma interrupção inesperada na possibilidade
de executar as atividades cotidianas e profissionais, o que interfere tam
bém nos relacionamentos interpessoais e modifica todo o estilo de vida.
Quanto melhor a compreensão da pessoa a respeito das modificações
ocorridas, maior a possibilidade de ela apresentar danos emocionais que
afetam não somente o paciente, mas também seus familiares e outros
vínculos interpessoais.
Por esse motivo, o acompanhamento psicológico inserido em progra
mas de reabilitação é importante, a fim de oferecer suporte emocional
aos pacientes e orientação aos cuidadores, com reflexo em uma satisfa
tória reinserção social.
A percepção de mudanças no esquema e no funcionamento corporal
pós-lesão tem um forte impacto psicológico e as transformações exigem
uma reelaboração do autoconceito. Contudo, os pacientes demonstram
uma dificuldade inicial em aceitar-se em sua nova condição, têm autoima-
gem depreciada, autoestima rebaixada e relatam sentimentos de medo,
impotência, ansiedade e vergonha diante das limitações. Com frequência,
optam pelo isolamento social, que gera tristeza e quadros depressivos.
A médica psiquiatra Elisabeth Kubler-Ross8, nascida na Suíça, descre
veu pela primeira vez em seu livro On Death and Dying (1969) as diferen-
Cabe ressaltar que nem todas as pessoas passam por todas as fases e
que elas podem não ser vivenciadas exatamente na sequência em que
Kubler-Ross as descreveu. O processo de elaboração do luto é dinâmico
e, assim, após conquistar uma aceitação, qualquer alteração na configu
ração pessoal, social ou no contexto pode levar o indivíduo a regredir a
uma fase anterior.
Pessoas com deficiência passam por vivências emocionais semelhan
tes às descritas nas fases do luto e é importante conhecê-las para que
os profissionais de saúde atuem na reabilitação respeitando os limites
psicológicos de cada paciente nas diferentes fases de elaboração do luto
decorrente da instalação da deficiência. Segundo Novaes9, enfermida
des favorecem o aparecimento de conflitos intrapsíquicos, que devem ser
contornados a fim de atenuar sua interferência na reabilitação.
A deficiência, sob o aspecto psicológico, ameaça, desorganiza e mobi
liza os recursos intrapsíquicos.10 Dessa forma, a abordagem da psicologia
aplicada à reabilitação é muito importante, pois, apesar das perdas, os
pacientes sempre possuem um potencial a ser trabalhado para que pos
sam se perceber e se inserir novamente como pessoas participantes na
sociedade.
INTERVENÇÃO DO PSICÓLOGO
O plano de intervenção psicológica é passível de reorganização, revisão
ou reajustamento e as informações obtidas a partir dele podem ser úteis
também à equipe multidisciplinar.7 Portanto, deve ser elaborado a partir
do estabelecimento de metas decorrentes de entrevista inicial, da apli
cação de questionários para avaliar ansiedade, depressão, autoimagem,
habilidades sociais e qualidade de vida e do uso de avaliações breves das
funções cognitivas. O psicólogo também precisa estar atento à comuni
cação não verbal do paciente e às suas atitudes perante a equipe que o
atende.
Nessa especialidade, a psicologia atua em uma variedade de condi

ções clínicas e contextos que vão desde o período hospitalar até o aten
dimento ambulatorial e de âmbito comunitário.6 Na fase aguda ou de
hospitalização, o paciente tem uma postura mais receptiva à aquisição
de informações, enquanto na fase pós-aguda ou ambulatorial, evidencia-
-se o aumento da natureza opinativa com a solicitação de informações à
equipe.3
A abordagem psicológica deve ser um processo facilitador para o pa
ciente compreender como as perdas podem ter alterado sua condição
adaptativa e emocional, auxiliando-o a contornar ao máximo as dificul
dades do dia a dia. A psicologia mobiliza os pacientes a buscar estraté
gias adequadas de enffentamento da nova condição para que eles lidem
de forma mais eficaz com a experiência de perdas concretas e subjeti
vas impostas pela deficiência e que possibilitem readaptação com maior
bem-estar diante da realidade vivenciada.3 Dessa forma, o psicólogo
deve funcionar como um mediador/facilitador para reintegrar o pacien
te quanto a sua identidade e suas funções, mostrando alternativas, des-
mistificando tabus e auxiliando na reorganização do indivíduo e de suas
relações interpessoais. O psicólogo também tem uma atuação importan
te junto à equipe multidisciplinar, pois serve de mediador, auxiliando os
profissionais a lidar com situações difíceis e a manejar comportamentos
pouco adaptativos de alguns pacientes.
Utilizando-se de uma intervenção breve e focal, é possível para o
psicólogo trabalhar junto ao paciente com alterações emocionais, afe-
tivo-sexuais, comportamentais ou cognitivas, sociais, educacionais ou
profissionais. Essa visão global é eficaz no sentido de promover maior
qualidade de vida junto à pessoa com deficiência, estimulando o de
senvolvimento de suas capacidades e considerando suas limitações. A
psicoterapia visa a conscientizar o paciente de suas reais possibilidades,
buscando a maior independência possível nas diferentes esferas da vida
e promovendo participação ativa. Voltar a se sentir atuante e produtivo

reflete positivamente na autoimagem e no autoconceito e, consequente
mente, na autoestima. Cabe ao profissional também buscar a adequação
das expectativas perante o possível prognóstico, enfatizando ao paciente
e seus cuidadores que reabilitar não significa recuperar a condição ini
cial, como se nada tivesse acontecido. Reabilitar é reforçar as possibili
dades sem desconsiderar os desejos.
A partir do acompanhamento psicológico, o paciente poderá reconhe
cer e enfrentar melhor seus conflitos, lidando com as suas limitações de
forma saudável. Também poderá expressar bloqueios emocionais ou
pré-conceitos, o que lhe permitirá alcançar um novo potencial. A recu
peração da autoestima e da vivência diária às suas exigências cotidianas
permite ao indivíduo desenvolver a confiança em sua capacidade de en
carar os desafios do dia a dia.7 Desse modo, o equilíbrio intrapsíquico
e o equilíbrio pessoa/meio somente poderão ser atingidos a partir da
obtenção de uma visão realista de si mesmo, abrangendo potencialida
des e limites da aquisição ou reaquisição da autoestima e construção ou
reconstrução da dignidade da pessoa perante si mesmo, sua família e a
comunidade.7
A psicologia visa, dessa forma, a fornecer suporte emocional, reforço
motivacional e reorganização psíquica aos pacientes, facilitando um ade
quado aproveitamento do processo de reabilitação. Objetiva a adaptação
do paciente diante das mudanças impostas e da aceitação das novas pos
sibilidades, sem esquecer das limitações. Também facilita ao paciente
entender como a lesão pode ter refletido em alterações das habilidades
prévias e do comportamento, auxiliando-o e aos seus familiares a contor
nar os obstáculos no dia a dia.
A psicologia deve oferecer espaço para o paciente refletir sobre a sua
nova condição, buscando o melhor aproveitamento possível de progra
mas de reabilitação como um todo. Para que os objetivos da psicologia
na reabilitação possam ser alcançados, utilizam-se psicoterapia indivi-
dual ou em grupo, orientações à família ou ao cuidador formal, ações

psicoeducativas e orientação educacional/profíssional, quando possível
e desejada pelo paciente.
ATENÇÃO AOS CUIDADORES

Nas situações de orientação aos cuidadores, o psicólogo deve ajudar na
compreensão do funcionamento psíquico-afetivo atual do paciente, as
sim como facilitar para que os envolvidos no processo compreendam os
déficits apresentados. Cabe ao psicólogo fornecer estratégias aos cuida
dores, visando ao melhor contato possível com o paciente, assim como
a amenizar comportamentos de superproteção e a buscar satisfação e
manutenção da individualidade da pessoa com deficiência.
Powell11 fez uma adaptação dos estágios que descrevem as reações
emocionais da família perante a vivência de um trauma físico que aco
mete um ente querido (Tabela 2).
TABELA 2 Reações emocionais da família
Fonte: adaptada de Junqué et al., 2001.11
Por ser uma condição crônica, a deficiência frequentemente gera nos

familiares as mais diversas reações, impactando diretamente na quali
dade de vida deles e dos pacientes. Comportamentos superprotetores
ou que demonstrem rejeição geralmente acarretam sentimentos de in
segurança e de incapacidade para o paciente e tendem a gerar conflitos
familiares. Ao contrário, condutas de valorização das capacidades resi

duais tendem a refletir uma adaptação adequada e motivação para a ma
nutenção dos ganhos obtidos durante o processo de reabilitação.
Tanto o desgaste físico quanto o desgaste emocional de quem cuida
envolve não apenas sensação de cansaço, mas também sentimentos de
tristeza, impotência, culpa e irritabilidade, que interferem no cuidado
prestado. Vivenciar a estabilização dos progressos físicos obtidos na rea
bilitação, assim como reconhecer que alterações cognitivas e comporta-
mentais, podem ser mais disfuncionais para a reinserção na comunidade
do que as limitações motoras, gerando intensa ansiedade e até angústia
para os familiares.
É importante lembrar que, muitas vezes, a vivência da deficiência é tão
angustiante que reflete no aparecimento de quadros psicopatológicos
reacionais. Além disso, alguns transtornos neuropsiquiátricos também
podem surgir como uma condição pós-lesão cerebral. Nesses casos, faz-
-se necessário o uso das terapias combinadas, nas quais a intervenção
psicológica se une à intervenção psiquiátrica para que o paciente se be
neficie do uso de medicamentos.
O critério ideal para se pensar em alta da instituição reabilitadora é a
constatação de que os objetivos propostos no processo foram atingidos.
É importante que o paciente encontre uma nova forma de encarar a vida,
ressignificando-a diariamente, que elabore os diversos lutos vivenciados,
que consiga rever antigas crenças e valores, passando a dar conta da pró
pria vida de maneira autônoma, pois os desafios de adaptação não se
encerram com a alta da reabilitação.
1. Stevenson RL. A dádiva de desfrutar de tudo. In: Pageis D. Presentes para você: um
livro que é fonte de alegria e encorajamento. São Paulo: Market Books, 2000. p.65.
2. Camon VAA. O psicólogo no hospital. In: Psicologia hospitalar: teoria e prática. 2.ed.
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3. Araújo TCCF. Psicologia de reabilitação: pesquisa aplicada à intervenção hospitalar.
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4. Gottardo KR. Estudo de caso: protocolo para fortalecimento de musculatura de tronco
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11. Junqué C, Bruna O, Mataró M. Experiência do dano cerebral traumático. In: Junqué C,
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logia e fonoaudiologia. São Paulo: Santos, 2001. p.49-62.
INTERVENÇÃO PSICOLÓGICA EM
SITUAÇÕES DE VIOLÊNCIA
Paloma Vega de Matos Martins

Cristina Rodrigues Rosa Bento Augusto
INTRODUÇÃO
A assistência aos casos de violência é parte importante do cotidiano dos
profissionais que atuam na área da saúde, especialmente em hospitais,
os quais acabam sendo a “porta de entrada” para muitos casos.
É fundamental que a equipe multiprofissional, em qualquer área de
atuação do hospital, entenda as questões que permeiam o fenômeno da
violência, a fim de identificar, assistir e encaminhar adequadamente os
casos e, dessa forma, ajudar a interromper a dinâmica violenta. O psicó
logo hospitalar tem um papel importante em muitas dessas situações e
pode contribuir para a intervenção nos casos que seguirão, muitas vezes,
em outros serviços de proteção ou assistência.
Para auxiliar os profissionais da área da saúde, este capítulo apresenta
reflexões sobre o conceito de violência, a legislação correlata, as dire
trizes e os fluxos de atendimento, bem como o funcionamento das Varas
da Infância e da Juventude (VIJ) e a relação que elas mantêm com os
hospitais.
A discussão a seguir baseia-se no conceito de violência intrafamiliar

em suas diferentes manifestações: violência contra a criança e o adoles
cente, de gênero e contra o idoso.
VIOLÊNCIA
O fenômeno da violência intrafamiliar provoca consequências, incluindo
sérios problemas de saúde, que são grandes obstáculos para o desenvol
vimento social e econômico, além de violar os direitos humanos.1
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a violência pode
ser definida como o
[...] uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça,

contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma
comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar
em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento
ou privação.2
São consideradas diferentes formas de violência: urbana, social, institu

cional, doméstica, intrafamiliar*, entre outras.1’3
* Para Roller e De Antoni6: “O termo violência doméstica, no Brasil, é utilizado co-

mumente para referir-se à agressão física ocorrida em qualquer relação de paren
tesco. Como uma alteração conceituai, propõe-se a utilização do termo violência
intrafamiliar para descortinar o rompimento do paradigma de que a violência pos
sui um caráter privativo e íntimo. Assim sendo, a expressão violência intrafamiliar
compreende todas as formas de violência (abuso sexual, físico e emocional, aban
dono e negligência) e todas as configurações familiares possíveis”. Vista sob essa
perspectiva, segundo Almeida et al.7, a violência no contexto familiar passa a ser
encarada como um fenômeno de domínio público, e não privado.
Violência contra a criança e o adolescente

Ao longo da história da humanidade, o abuso na infância e na adolescên
cia sempre existiu. O conceito de infância como etapa de vida diferencia
da é recente.
Até por volta do século XII, a arte medieval desconhecia a infância ou

não tentava representá-la. É difícil crer que essa ausência se devesse
à incompetência ou à falta de habilidade. É mais provável que não
houvesse lugar para a infância nesse mundo.4
A criança era considerada um adulto imperfeito, ou seja, um ser à espera

de se tornar adulto e, então, digno de lugar.
Com a consolidação do protótipo de família em fins do século XIX, a

responsabilidade dos genitores passou a assegurar mais responsabi
lidades com o bem-estar das crianças, garantindo os direitos que lhes
assistem e maiores cuidados físicos.5
Em 1959, na Assembléia Geral da Organização das Nações Unidas (ONU),

foi promulgada a Declaração dos Direitos da Criança. Desde então, o as
sunto passou a ser mais discutido e, em 1962, em um simpósio sobre abu
so infantil, nos Estados Unidos, surgiu o conceito de síndrome da criança
maltratada. No entanto, foi apenas na década de 1980 que a violência
contra a criança passou a ser definitivamente questionada e estudada.
A Constituição Brasileira8 de 1988, no Artigo 227, reconhece a criança
e o adolescente como sujeitos de direitos. Em 1990, o Estatuto da Criança
e do Adolescente (ECA)9 passou a ter força de lei e as necessidades destes
passaram a ser consideradas prioridade absoluta por parte da família, da
sociedade e do Estado.
No Brasil, o enfrentamento da violência ganhou caráter oficial em

1998, quando passou a ser considerada questão de saúde pública, e o
Ministério da Saúde reuniu setores da sociedade para debater a questão.1-3
O ECA tem uma formulação muito clara sobre o papel dos setores de
saúde e educacional, tratando-os como esferas públicas privilegiadas de
proteção com incumbências específicas, como identificar e notificar si
tuações de maus-tratos e buscar formas de proteção à vítima e apoio à
família.
As situações de violência devem ser consideradas um problema social
com carga cultural muito forte. Muitas vezes, partem da crença de que
os seres em formação são propriedades dos pais e que, para educá-los, é
necessário punir, castigar.1-3
É importante ampliar a discussão da violência para além das questões
envolvidas em cada caso e inseri-la em um contexto transgeracional, so
cial e cultural. A violência que ocorre silenciosamente dentro das famí
lias e na sociedade, como se fosse um fenômeno banal, potencializa a
violência social em geral. Trata-se de um fenômeno multicausal, deter
minado por questões sociais, econômicas, culturais, psicológicas e situa-
cionais, com base em uma assimetria na qual estão presentes relações de
poder (do rico sobre o pobre, do branco sobre o negro, do homem sobre
a mulher, do adulto sobre a criança, etc.), em que as diferenças acabam
sendo transformadas em desigualdades.10
A violência doméstica foi definida por Azevedo e Guerra11, em 1998,
como
Todo ato ou omissão praticado por pais, parentes ou responsáveis

contra crianças e/ou adolescentes que sendo capaz de causar dano
físico, sexual e/ou psicológico à vítima implica, de um lado, numa
transgressão de poder/dever de proteção do adulto e, de outro,
numa “coisificação” da infância, isto é, numa negação do direito que
crianças e adolescentes têm de ser tratados como sujeitos e pessoas
em condição peculiar de desenvolvimento.
A violência doméstica, de acordo com essa conceituação, é dividida

nos seguintes tipos:
• negligência: omissão em prover as necessidades físicas e emocionais

básicas para o desenvolvimento;
• física: toda ação que cause dor física;
• psicológica/tortura psicológica: negligência afetiva (falta de respon
sabilidade e de interesse para com as necessidades e as manifestações
da criança) e rejeição afetiva (manifestações de agressividade, depre
ciação e ameaças de abandono);
• sexual: todo ato ou jogo sexual que tem por finalidade a estimulação
sexual da criança/adolescente ou do(s) adulto (s) envolvido (s).
São exemplos de situações de negligência: negar-se a procurar o médi

co ou atendimento especializado quando a criança estiver necessitada,
deixá-la brincar em lugares ou situações que ofereçam risco, deixá-la
sozinha quando ela ainda não tem condições de se cuidar, abandonar
a alimentação e a higiene da criança, não garantir acesso à educação e
privá-la das relações sociais.
Crianças e adolescentes que vivenciam situações de violência mos-
tram-se, em geral, confusos, assustados e retraídos, desconfiam do con
tato com adultos, apresentam medo, distúrbios do sono, enurese, altera
ção na alimentação, agitação, agressividade, passividade, entre outros
sintomas. Outros indicativos são: autoagressão, furtos, baixo rendimen
to escolar, fugas de casa, etc., além de sentimento de solidão, desespero
ou depressão. Esses sinais ocorrem associados e geralmente são inapro-
priados para a faixa etária. Estudos evidenciam que a violência da qual a
pessoa é vítima principalmente nos primeiros anos de vida deixa seque
las por toda a vida.
Consideram-se também atos de violência no âmbito familiar quando
os adultos demonstram menosprezo e desatenção, responsabilizam a
criança ou o adolescente por problemas familiares, agem com muita ri

gidez ou permissividade, excesso de zelo ou indiferença, ameaça, chan
tagem, cerceamento de contatos sociais, baixa autoestima, justificativa
de castigo físico como tendo caráter pedagógico, nível de exigência
elevado, pouca preocupação com a criança e/ou o adolescente, expli
cações contraditórias, etc. As mães, em geral, não têm experiência de
maternagem e são ambivalentes, ora pedem socorro e providências, ora
negam.1’3*10
O Artigo 13 do ECA9 estabelece que a autoridade competente nos ca
sos de violência é o Conselho Tutelar da região de moradia da vítima. O
Conselho Tútelar deve funcionar 24 horas por dia, todos os dias do ano, e
atuar na operacionalização da política de atendimento. Pode fazer a co
nexão entre profissionais, serviços e setores, ampliando o suporte para a
superação da cultura de violência intrafamiliar ou institucional.1’3 Nas lo
calidades em que não há Conselho Tutelar operante, o comunicado pode
ser feito à VU pela instituição responsável pelo primeiro atendimento.
O ato de notificar inicia um processo que visa a interromper a violência.
Em uma equipe multiprofissional é sempre importante que haja dis
cussão do caso e conhecimento de todos sobre a necessidade da notifi
cação, que pode ser feita por qualquer profissional que tenha atendido o
paciente, ou seja, médico, assistente social, psicólogo, etc. Caso a equipe
não entre em consenso sobre a necessidade de notificação, o psicólogo,
como qualquer cidadão, precisa estar ciente da importância desse ato e
dos riscos e consequências de sua omissão.
O código de ética profissional do psicólogo prevê em seu Artigo 2o: “ao
psicólogo é vedado: praticar ou ser conivente com quaisquer atos que ca
racterizam negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade
ou opressão”. Considera-se, portanto, dever do psicólogo notificar tais
situações aos órgãos competentes.
Os efeitos da violência sofrida sobre a saúde mental são sempre muito
graves, mas os prejuízos dependem de uma série de fatores, como tipo
e duração da violência, idade da criança e/ou do adolescente, dinâmica

familiar, rede de apoio, etc.10 Tratar a violência é lidar com um fenômeno
multideterminado, mundial e que atinge todas as classes sociais.
O ECA trouxe uma grande mudança de paradigma em relação à infân
cia e à sociedade. Criado com a participação de movimentos sociais, sua
formulação teve como objetivo alterar a imagem do Código de Menores,
no qual a Lei associava diretamente a pobreza à delinquência.
Essa inferiorização das classes populares continha a ideia de norma,

à qual todos deveríam se enquadrar. Como se os mais pobres tives
sem um comportamento desviante e uma certa ‘tendência natural à
desordem’. Portanto, inaptos a conviver em sociedade. Natural que
fossem condenados à segregação. Os meninos que pertenciam a esse
segmento da população, considerados ‘carentes, infratores ou aban
donados’, eram, na verdade, vítimas da falta de proteção. Mas, a nor
ma lhes impunha vigilância.12
Em contraposição, atualmente, há um forte movimento no sentido de

compreender e pensar estratégias de combate à violência, mas cabe res
saltar que, apesar de muitas ações para valorização da infância como
uma fase fundamental da vida do ser humano, ainda faltam muitos re
cursos em políticas públicas para atender às reais necessidades das crian
ças e das famílias, principalmente das carentes.
Apesar de a publicação do ECA ter mais de duas décadas, a visão de
muitas pessoas em relação à infância ainda é muito parecida com a con
tida no antigo Código de Menores. Ainda associam-se violência e delin
quência à pobreza; de modo que famílias de classes sociais mais altas
acabam não sofrendo intervenção legal em situações parecidas com as
vivenciadas nas classes mais baixas.
Intervenção
Cada região possui serviços de proteção e assistência, mantidos com
recursos públicos ou privados, ligados a universidades ou instituições
religiosas, entre os quais se cita o Centro de Referência às Vítimas de
Violência ligado ao Instituto Sedes Sapientiae, em São Paulo, que, por
ser considerado um dos pioneiros na realização de atendimento a essa
demanda, é um dos serviços de referência. É formado por uma equipe
que visa ao ensino e à pesquisa na área e trabalha com a perspectiva de
sensibilização do agressor, para recuperar a dinâmica familiar saudá
vel. Agressor, vítima e familiares passam por atendimento psicossocial,
que é familiar e realizado por equipe multiprofissional. A intervenção é
interdisciplinar.
É realizada a avaliação do caso e da rede de recursos, preferencialmen
te na região de moradia da família. A família deve ser retirada de uma
condição de isolamento, em que muitas vezes se encontra, por meio da
inserção em atividades socioeducativas. Um plano de conduta é estabe
lecido pela equipe para cada caso.
O psicólogo contribui também para a avaliação dos riscos. A inter
venção é realizada de forma individual, grupai e familiar, mas os objeti
vos são alcançados à medida que o processo e o ambiente terapêutico são
apoiados e favorecidos por medidas legais e protetivas. Já o atendimento
social consiste em consultas interinstitucionais e visitas domiciliares.
O diagnóstico é interdisciplinar e os casos podem ser qualificados
como: casos que exigem medidas de proteção, que envolvem situações
de risco, que requerem medidas de investigação ou casos em que a situa
ção de violência não está clara.
A violência deve ser revelada e analisada dentro da família para que
o “pacto de silêncio”, comum em famílias vítimas de violência, seja des
feito.10 O foco deve estar no desenvolvimento da autonomia e da indi
vidualidade de cada membro da família. A intervenção é feita com a
pessoa que foi vitimizada, com quem vitímizou, com a família e com a
comunidade. É importante que ocorra o acompanhamento posterior à
intervenção.10
No Programa Einstein na Comunidade de Paraisópolis (PECP), manti
do pela Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein, desen
volvem-se ações de prevenção e assistência aos casos de violência, com
vistas a interromper essa dinâmica por meio dos atendimentos realiza
dos nas áreas de saúde e dos programas socioeducativos.
Um levantamento realizado pelo Setor de Psicologia do PECP, no ano
de 2009, indicou que 60% dos casos atendidos nessa área eram referen
tes a situações de violência. O atendimento psicológico visa à reconstru
ção dos laços familiares sobre novas bases, mais saudáveis. É importante
considerar que se trata de um longo e árduo processo que depende da
adesão das partes envolvidas e de redes de apoio.
Os casos que possuem suspeita ou indício de violência são acom
panhados por equipe multiprofissional. A avaliação e as intervenções
realizadas são em conjunto, especialmente com a equipe de serviço so
cial. As ações têm como foco a promoção de espaços de discussão jun
to aos pais/responsáveis, a responsabilização no processo de desenvol
vimento das crianças/adolescentes, a avaliação da situação de risco, a
orientação para a denúncia e sobre os serviços de proteção (principal
mente nos casos de violência de gênero), a identificação de rede de apoio
na comunidade e encaminhamentos para serviços especializados (ava
liação psiquiátrica, Centros de Referência, entre outros) e a realização
de campanhas.
É fundamental a oferta de atendimento psicológico aos pais. No PECP,
há diferentes modalidades, como grupos de acolhimento, grupos de
orientação aos pais, mediação de conflitos e psicoterapia (individual, em
grupo, de casal ou família).
Violência de gênero
Em 1928, Margaret Mead teve uma considerável influência sobre as teo
rias do gênero e da sexualidade, afirmando que o gênero é uma constru
ção social, e não resultante de uma base biológica, sendo a cultura a causa
decisiva das variações das identidades de gênero. A violência de gênero,
mais precisamente a violência contra a mulher, é uma das formas mais
aceitas socialmente. É considerada “normal”, está intensamente presente
no cotidiano de muitas famílias e diretamente relacionada às desigualda
des existentes entre homens e mulheres e às ideologias de gênero.
A partir de 2006, com a Lei Maria da Penha (Lei n. 11.340/06)13, essa
questão passou a receber atenção e tratamento diferenciado. A referida
Lei surgiu a partir de uma condenação do Estado Brasileiro por negli
gência, omissão e tolerância à violência doméstica contra as mulheres e
prevê que haja integração operacional do Poder Judiciário, do Ministério
Público e da Defensoria Pública com as áreas de segurança, assistência
social, saúde, educação, trabalho e habitação. Prevê a implantação de
atendimento policial especializado e admite como meios de prova os lau
dos ou prontuários médicos fornecidos por hospitais e postos de saúde.
Passou a ser vedada a aplicação, nos casos de violência doméstica e fa
miliar contra a mulher, das penas de cesta básica ou outras de prestação
pecuniária, bem como a substituição de pena que implique pagamento
isolado de multa.
A Lei prevê que a União, o Distrito Federal, os estados e os municípios
podem criar e promover, no limite das respectivas competências:
• centros de atendimento integral e multidisciplinar;

• abrigos;
• delegacias ou núcleos de defensoria pública;
• serviços de saúde e centros de perícia médico-legal especializados;
• programas e campanhas de enfrentamento da violência;
• centros de educação e de reabilitação para os agressores.
No acompanhamento aos casos de violência de gênero, cabe ao psicó

logo orientar para que a denúncia seja feita e sobre os serviços de pro
teção. Quando não há crianças ou adolescentes envolvidos na dinâmica
violenta, a notificação fica a critério da mulher, que deve ser orientada a
registrar boletim de ocorrência.
Intervenção
Estudos indicam que as principais vítimas são as mulheres em todas as
faixas etárias, podendo se estender também aos filhos. Nas relações vio
lentas, estabelece-se um clima que confunde amor e violência, o que fa
vorece a instalação de sentimentos ambíguos e dificulta as possibilidades
de intervenção.
A violência doméstica ainda permanece invisível e, muitas vezes, tole
rada, sob a justificativa de se manter a estrutura familiar em detrimento
dos interesses protetivos de seus membros. A dependência financeira em
relação ao marido também se mostra um aspecto importante, compli
cando a ruptura da relação violenta.
O abuso de álcool ou outras drogas, apesar de associado à situação de
violência, não deve aparecer como justificativa para tal ação. Em geral,
a violência doméstica apresenta um caráter cristalizado e cronificado e
tende à reprodução contínua pelos membros da família. Além da dispo
nibilidade interna de cada indivíduo para a adesão ao tratamento, o grau
de êxito de uma intervenção varia em função da disponibilidade e quali
dade dos serviços, das atitudes dos atendentes, do grau de integração e
coordenação dos serviços e do respeito com que são tratadas as mulhe
res, por exemplo, no atendimento a qualquer situação de violência.
A chave para a compreensão dos processos das mulheres e, portanto,
para a oferta de um acolhimento adequado, está em admitir o “protago-
nismo” delas e apoiá-las nos momentos de tomada de decisões.
Também aqui, em virtude da complexidade da violência contra a
mulher, o enfrentamento do problema deve ser realizado de forma in-
terdisciplinar e intersetorial. A articulação de uma rede de serviços é

fundamental para o atendimento adequado, a fim de não promover a
revitimização da mulher.
Os serviços pertencentes à rede de atenção à violência contra a mulher
são: delegacias de defesa da mulher, centros de referência e atendimen
to, casas-abrigo, serviços jurídicos e serviços de saúde. Os centros de re
ferência e atendimento ocupam papel estratégico na rede de apoio e têm
como objetivos:
• oferecer atendimento multiprofíssional a mulheres vítimas de violên

cia;
• esclarecer dúvidas e informar sobre os direitos;
• trabalhar as ambiguidades na relação violenta;
• estabelecer um plano para ruptura da relação;
• identificar situações de risco;
• encaminhar o caso para outros serviços da rede.
Nos casos de violência, nos quais se verifica risco de morte, as mulheres

e seus filhos podem ser abrigados por um período determinado. São lo
cais sigilosos que visam a promover a reorganização psicossocial da mu
lher vítima de violência doméstica.
Os serviços de saúde têm sido considerados lugares privilegiados para
detecção e encaminhamento de casos de violência sexual e doméstica.
Nos casos de violência sexual, são previstos um protocolo de atendimen
to e a notificação compulsória.
Uma questão importante é a de que ainda existe enorme resistência
dos serviços e dos profissionais em prestar esse tipo de atendimento, seja
por despreparo, por medo ou por ausência de uma política clara no que
se refere à aplicação do que dispõe a lei. Ainda há muitos desafios para
serem enfrentados, que incluem a implantação de uma política integral
de combate à violência contra a mulher pelos estados e municípios; a
necessidade de uma articulação efetiva da rede de atendimento, com a

elaboração de um protocolo de atendimento e a criação de um serviço de
informação/dados sobre violência contra a mulher.
Violência contra o idoso

O Estatuto do Idoso (Lei n. 10.741/03)14 representa um grande avanço
da legislação brasileira. Elaborado com intensa participação das enti
dades de defesa dos interesses das pessoas idosas, ampliou bastante a
resposta do Estado e da sociedade às necessidades dessas pessoas. Trata
dos mais variados aspectos, abrangendo desde os direitos fundamentais
até o estabelecimento de penas para os crimes mais comuns cometidos
contra os idosos.
A Lei dispõe sobre os direitos dos idosos, os atos ou omissões, que
são definidos como crimes, e aponta os responsáveis legais em casos de
maus-tratos, entre outros.
Assim como a infância, a adolescência e as deficiências e doenças
mentais, o envelhecimento coloca o indivíduo em situação de vulne
rabilidade diante do outro de quem depende. Consultas médicas, fre
quentes nessa faixa etária, são importantes momentos para detecção de
situações de maus-tratos, sejam de violência, negligência ou abandono.
Assim, hospitais e postos de saúde devem ficar atentos para assegurar os
direitos dos idosos.
A notificação em casos de violência contra o idoso deve ser feita nos
seguintes locais, nesta ordem de responsabilidade: delegacia, Ministério
Público, Conselho Municipal do Idoso, Conselho Estadual do Idoso ou
Conselho Nacional do Idoso.
Como abordado anteriormente, ao constatar situação de risco, vul
nerabilidade, abandono ou violência, cabe à equipe proceder à no
tificação. Caso não haja acordo entre os profissionais quanto à necessida
de de notificação, o psicólogo deve fazê-la sempre que avaliar a situação
como sendo de risco.
No atendimento ao idoso, é possível avaliar quem costuma acompanhá-

-lo ao médico, como o acompanhante se porta diante das dificuldades
típicas dessa fase, se denota preocupação e atenção com o idoso e outros
detalhes. Nesses casos, é aconselhável que o psicólogo encaminhe um
relatório informando as intervenções realizadas, os familiares que foram
entrevistados, a situação geral do idoso e, se possível, um breve histórico
do caso.
Intervenção
Assim como nos demais casos, a avaliação é realizada por uma equipe
multiprofissional, que procede com o estudo da dinâmica familiar e veri
fica uma possível situação de risco, sendo realizado o encaminhamento
das famílias que necessitam de apoio psicológico ou social. Nos casos em
que se constata risco, inicia-se a tentativa de acolhimento do idoso por
outro membro da família ou acolhimento institucional.
A avaliação do psicólogo em casos de maus-tratos contra o idoso deve
levar em conta a história de vida do paciente, a dinâmica familiar ao lon
go de sua vida, a relação com seus filhos e parentes, desde quando a si
tuação de violência vem ocorrendo, por quem está sendo praticada, etc.
Observa-se grande incidência de maus-tratos contra idosos praticados
por cuidadores que acabam se valendo da confiança e do afastamento da
família para agir. No entanto, também é comum que um parente sobre
carregado com os cuidados, muitas vezes pesados, do cotidiano acabe
transformando o que deveria ser cuidado em agressão, aspecto que re
quer intervenção.
Como em todos os casos de violência, a situação do idoso é muito com
plexa. É importante considerar também que o idoso, apesar da vulnera
bilidade que a idade e algumas limitações o colocam, tem uma história
de vida e que a fase atual representa, muitas vezes, as consequências
das relações mantidas ao longo dela. Esse fato ocorre, por exemplo, em
alguns casos de abandono histórico de idosos que constituíram relações

difíceis com seus filhos e parentes ao longo da vida. O psicólogo é o pro
fissional qualificado para avaliar todas essas questões intrínsecas às rela
ções interpessoais e à dinâmica familiar.
RELAÇÃO DOS HOSPITAIS COM O TRIBUNAL

DE JUSTIÇA EM CASOS DE VIOLÊNCIA CONTRA
A CRIANÇA E O ADOLESCENTE
Por estar em contato imediato com situações de violência, os hospitais
acabam constatando várias situações críticas nas quais é necessária in
tervenção judicial. Antes de detalhar esse ponto, é importante apresen
tar a estrutura do Tribunal de Justiça (TJ) e das VU.
Tribunal de Justiça
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem jurisdição sobre todo
o Estado. É gerido por um presidente, um vice-presidente e um correge-
dor-geral da justiça, eleitos por todos os desembargadores para um man
dato de 2 anos.
É composto por 360 desembargadores. O presidente, o vice-presiden
te e o corregedor-geral da justiça constituem o Conselho Superior da
Magistratura (CSM). O CSM é o órgão responsável por apreciar matérias
e definir questões de importância geral para todo o Poder Judiciário e
suas decisões interferem diretamente na prática profissional.
Os juizes de primeiro grau são os responsáveis por processar e julgar
ações em primeira instância. Após a sentença, caso uma das partes não
concorde com a decisão do julgamento, ela tem o direito de ingressar
com recurso em segunda instância. Nesse caso, o processo será julgado
novamente, só que, dessa vez, por desembargadores, que se dividem em
Câmaras.
As Câmaras são formadas por um colegiado de desembargadores que
emitem seus votos, mantendo ou não decisão prolatada em primeira ins-
tância. A decisão em segunda instância é chamada de acórdão e deve ser

cumprida imediatamente.
Vara da Infância e da Juventude

Cada VTJ é composta por um juiz e pelos auxiliares do juízo, a saber: car
torários, oficiais de justiça e profissionais dos setores técnicos (psicologia
e serviço social). Os processos judiciais podem ser iniciados por denún
cia anônima, do hospital, da escola, do Conselho Tutelar, do Ministério
Público, dos postos de saúde, de advogados, entre outros, ou por pas
sagem em atendimento de triagem dos Setores Técnicos das VIJ, onde
se avalia a necessidade de intervenção ou de acompanhamento judicial.
Depois de instaurado um processo, as famílias passam a ser avaliadas
e acompanhadas pela rede de atendimento (hospitais, escolas, postos
de saúde, etc.), sendo que os relatórios encaminhados à VU contribuem
para uma visão global da família em questão e subsidiam as ações judi
ciais futuras. Todos os relatórios adicionados ao processo são encami
nhados para acompanhamento do Ministério Público, que emite um pa
recer e encaminha ao Juiz da VIJ para determinação de ações.
Independentemente de quem deu início ao processo, o ECA evidencia
o direito à proteção da criança e do adolescente. Portanto, a perspectiva
é de verificar o que é mais interessante para a criança e/ou o adoles
cente - nos casos em que estão envolvidos. Não está em jogo o interesse
de adultos ou conflitos de disputa, mas a necessidade de proteção para
quem se encontra em situação de risco ou vulnerabilidade social.
Atuação psicológica nas Varas da Infância

e da Juventude
Segundo o Manual de Procedimentos Técnicos do Núcleo de Apoio do
TJ15, a atuação de técnicos, como psicólogos e assistentes sociais, é relati
vamente recente nos tribunais. O serviço social iniciou-se em 1957, mas
o primeiro concurso para o cargo ocorreu dez anos depois. A psicologia
iniciou-se em 1981, como voluntariado, tendo ocorrido o primeiro con

curso em 1985.
Os psicólogos e assistentes sociais das VIJ atuam nos processos que
tratam de violência contra a criança e o adolescente, a mulher ou o idoso.
Esses profissionais atuam também nas Varas de Família e Sucessões e
Varas Cíveis, avaliando situações de guarda, regulamentação de visitas
e interdições.
O trabalho técnico começa com a leitura dos autos, durante a qual
é possível avaliar de onde partiu a denúncia e os detalhes sobre os en
volvidos. A partir dessa leitura, avalia-se quem deve ser convocado para
entrevista no Fórum.
As entrevistas, nos casos de violência contra a criança e/ou o ado
lescente, têm como foco principal avaliar se a família tem condições de
permanecer com a criança ou o adolescente sem deixa-lo exposto a si
tuações de risco. Observam-se a relação dos envolvidos com a criança, a
própria criança, o vínculo desta com os envolvidos, buscando verificar se
a denúncia procede, se trata-se de evento único ou acidental, se a vítima
encontra-se em proteção ou se existe situação de risco à integridade físi
ca, entre outros aspectos.
Se algum risco é vislumbrado, inicia-se o trabalho de buscar um guar
dião que assuma os cuidados da criança. A preferência é sempre por um
familiar que tenha vínculo e que apresente capacidade de oferecer su
porte e de preservar o compromisso de se opor aos genitores em prol da
segurança da criança. Caso não seja possível deixar a criança sob a guar
da de um familiar, busca-se o apoio de vizinhos ou conhecidos próximos
da criança.
Para assumir a guarda, é fundamental verificar a real capacidade pro-
tetiva e compreensão acerca dos riscos que a criança vivência. Informa-
se ao guardião sobre suas responsabilidades e o direito/dever de se opor
aos pais, caso verifique situação de risco. Se não for possível deixar a
criança sob a guarda de familiar ou comunidade próxima, ela deve ser
encaminhada para uma casa de acolhimento. Essa medida é excepcional

e de caráter provisório, conforme prevê o ECA.
Ao verificar que, apesar de existir situação de violência, há a possibi
lidade de a criança permanecer na família, inicia-se o acompanhamento
periódico e o encaminhamento para rede de serviços, como acompanha
mento psicológico. Nesses casos, o trabalho dos técnicos da VU consis
te principalmente em orientar os cuidadores sobre as necessidades da
criança, as formas de educar e se relacionar, apontando para a importân
cia de encontrar outros recursos de educação que não a violência.
A atuação da equipe técnica da VU passa a ser a de avaliar periodica
mente o caso, solicitar relatórios da rede de apoio e verificar se ainda há
necessidade de novas intervenções. Quando os direitos da criança e/ou
adolescente estão assegurados, encerra-se o acompanhamento judicial.
RELAÇÃO HOSPITAL E FÓRUM

O hospital costuma ser a porta de entrada de situações de violência.
Fragilizadas, as crianças, muitas vezes, acabam relatando espontanea
mente situações familiares. Todos os profissionais devem estar atentos a
esses relatos e o psicólogo pode ser chamado para contribuir ou proceder
à avaliação nos casos em que há indícios de violência. Há também casos
em que a criança vai ao hospital socorrida por vizinhos ou conhecidos,
que relatam as inadequações familiares.
Quando o relato não aparece espontaneamente, as lesões deixam in
dícios de violência que contradizem os relatos de acidentes domésticos.
Vale lembrar que situações de acidente doméstico também podem ser
indícios de negligência ou de abandono da criança em casa, sem super
visão de adultos. Nesses casos, sugere-se também a necessidade de inter
venção judicial.
Nos casos em que a internação é necessária, o hospital tem condições
de verificar a relação familiar nos momentos de visita, observar a relação
entre pai e mãe, entre outros aspectos. Assim, a equipe do hospital cole
ta um material mais completo e detalhado sobre a dinâmica familiar, o
que oferece maior consistência e subsídio para a avaliação posterior que
ocorrerá no Fórum.
Na VIJ, as famílias geralmente comparecem com um discurso prepa
rado. Ao receberem a intimação em suas casas, dirigem-se ao Fórum de
fendidas, amedrontadas e, muitas vezes, agressivas por estarem sendo
questionadas. É comum as famílias amedrontarem as crianças colocando
nelas a responsabilidade por destruir a família com a prisão do agressor
ou, ainda, assustá-las sobre a possibilidade de acolhimento institucional,
caso revelem as situações de violência familiar. Assim, é habitual a retra
tação da criança nas avaliações técnicas realizadas no Fórum, diferen
temente do que acontece no hospital, situação em que as famílias estão
“desarmadas”, menos “defendidas” e, portanto, há maior possibilidade
de avaliar a situação. Por isso, a importância do envio de um relatório
detalhado ao Fórum.
O hospital pode identificar a violência em várias situações de atua
ção clínica e o psicólogo hospitalar tem muito a contribuir com a equipe
nesse sentido. No acompanhamento pré-natal, por exemplo, é possível
avaliar se a gestante está cuidando adequadamente do feto, evitando a
ingestão de álcool e drogas, prevenindo o risco de doenças sexualmen
te transmissíveis e mantendo alimentação saudável. Muitas mudanças
ocorrem com a mulher e o impacto é ainda maior quando a gravidez é
indesejada ou decorrente de abuso sexual. Assim, ao longo do pré-natal,
é importante que a gestante seja devidamente orientada, especialmente
nos casos em que há intenção de entrega da criança para adoção.
Muitas mulheres sentem-se culpadas por desejarem entregar um filho
e receiam o julgamento da sociedade. Com isso, é comum que, nesses ca
sos, essas mães escolham casais que consideram ser adequados para criar
os bebês por conta própria, podendo ocorrer até casos em que a entrega
do filho se torna um comércio arriscado e ilegal.
As questões abordadas anteriormente muitas vezes surgem apenas no

momento do parto. Seja pelo fato de a gestante não ter realizado acom
panhamento pré-natal, seja por ter ocultado a gestação durante os 9
meses. Assim, no atendimento à parturiente também é necessário um
acompanhamento cauteloso. Nesse momento, é fundamental avaliar a
condição emocional da paciente. Se ocorrer rejeição, é necessária a ava
liação multidisciplinar para verificar diagnóstico de depressão pós-parto,
o que indica a necessidade de acompanhamento médico e psicológico.
Também é possível a notificação para o Conselho Tutelar ou a VU que irá
acompanhar a evolução do vínculo, interferindo, se necessário.
É importante avaliar, por exemplo, se a parturiente recebe visita de
familiares. A ausência de visitas e acompanhantes pode indicar situação
de vulnerabilidade. Da mesma forma, há casos em que a mulher recebe
visitas do casal a quem pretende entregar a criança na chamada adoção
intuitu personae, considerada ilegal de acordo com a nova Lei Nacional
de Adoção (Lein. 12.010/2009).16
As consultas pediátricas, que avaliam o desenvolvimento do bebê,
também indicam muito sobre a relação familiar e o vínculo mãe-bebê, e
podem fornecer indícios de negligência e maus-tratos. O ganho de peso
e o desenvolvimento motor, cognitivo e exploratório do mundo podem
indicar se a alimentação está adequada e se a criança está devidamente
estimulada e respeitada em seu direito de brincar e explorar o mundo.
As crianças que ficam muito tempo no berço, sem mobilidade e estí
mulos adequados, deixam de apresentar as evoluções motoras esperadas
para sua faixa etária. Da mesma forma, as crianças cujos pais não con
versam e não destinam tempo para dar-lhes a devida atenção tendem a
apresentar maior lentidão nas habilidades comunicativas, como sorrir,
chamar pelo adulto ou apresentar os primeiros balbucios.
Nas consultas pediátricas, é possível observar se a criança sorri, se é
ativa ou se denota indícios de amedrontamento, retração, apatia, entre
outros. Salvo questões de saúde específicas, as crianças vítimas de vio

lência geralmente denotam desenvolvimento abaixo do esperado, daí a
importância do pediatra em observar a qualidade da relação mãe-bebê.
Vale ressaltar que mulheres vítimas de violência tendem a repetir a
situação ou negligenciar os filhos. Essas informações são verificadas no
acompanhamento aos casos de violência contra a criança e o adolescente,
já que, em muitos, há situação de violência de gênero atual ou vivência
de dinâmicas violentas no histórico das mães. Há indicação de avaliação
psicológica e psiquiátrica para essas mães e a eficácia no atendimento às
crianças e aos adolescentes, depende, em grande medida, da adesão das
mães aos encaminhamentos realizados.
Na adolescência, são as meninas que mais frequentam os consultórios
médicos; na maioria das vezes, buscando o ginecologista para orienta
ção sobre método contraceptivo. Esse é o momento ideal para avaliar a
situação familiar, o relacionamento com o namorado, o abuso de drogas
ou álcool, etc.
Nos atendimentos a jovens nas VU, têm-se mostrado cada vez mais
frequentes relacionamentos adolescentes intensos e conturbados, com
características de possessividade. As consultas médicas a essa população
também possibilitam avaliar o relacionamento do jovem com os pais e se
ele tem abertura para conversar sobre as dúvidas da adolescência, por
exemplo.
A adolescência é uma fase de grandes mudanças e questionamentos.
Crianças que viveram uma situação de violência tendem a vivenciar mui
tas dificuldades nesse período. Observam-se vários casos de tentativas
de suicídio, abuso de drogas, delinquência e prostituição e comporta
mentos destrutivos que parecem repetir e perpetuar as agressões vividas
nas fases anteriores.
O atendimento a adultos e idosos também é um momento em que se
podem detectar indícios de maus-tratos e negligência. Na maioria das
vezes, observam-se situações de violência mascaradas por relatos de aci

dentes domésticos.
NOTIFICAÇÃO DE SITUAÇÕES DE VIOLÊNCIA

Sempre que existirem indícios ou suspeita de situação de violência, ne
gligência ou maus-tratos contra crianças ou adolescentes é fundamental
que seja elaborado Boletim de Ocorrência e, posteriormente, se notifique
o Conselho Tutelar e/ou a VIJ competente. Não é necessário que haja
comprovação ou provas da violência, já que é atribuição do sistema de
garantias de direitos (hospital, Conselho Tutelar, VIJ, delegacia, etc.)
avaliar e garantir a proteção da vítima. Julgar o agressor é tarefa que
compete à Vara Criminal.
Hospitais, escolas, postos de saúde, entre outros, são os principais lo
cais de detecção de situações de violência. Para que essas situações sejam
interrompidas, é fundamental agir adequadamente. Ao verificar situa
ção suspeita ou comprovada de maus-tratos, violência física ou psicoló
gica contra criança, mulher, deficiente físico ou idoso, o hospital deve
lavrar um boletim de ocorrência e encaminhar a notificação ao Conselho
Tutelar e/ou ao Fórum.
Os relatórios médicos ou elaborados por equipe multiprofissional en
caminhados para a VIJ orientam e subsidiam as ações e condutas judi
ciais, por isso, é fundamental que sejam completos e detalhados, para
evitar a revitimização de crianças ou a exposição desnecessária das fa
mílias. Da mesma forma, é importante apontar os indícios quando forem
graves, para que os técnicos possam agir de acordo com as necessidades.
Há uma ficha de notificação compulsória fornecida pela Prefeitura de
São Paulo17 que deve ser preenchida por quem notifica. No entanto, para
a atuação dos profissionais das VIJ, é fundamental que essa ficha esteja
acompanhada de um relatório que indique de forma minuciosa a situa-
ção avaliada. Esse relatório é o que possibilita a melhor compreensão do

caso e o planejamento da melhor forma de intervir.
No Hospital Israelita Albert Einstein, foi estabelecido um protocolo de
atendimento, conforme fluxograma da Figura 1. Nesse hospital, o mé
dico, o enfermeiro e o assistente social são os profissionais responsáveis
pela realização do protocolo de atendimento. O psicólogo hospitalar
pode ser acionado para auxiliar na avaliação e no encaminhamento dos
casos, bem como oferecer apoio, acolhimento ou realizar atendimento
no período em que o caso estiver em acompanhamento hospitalar. É
também o profissional que pode compor a equipe e contribuir para o
estabelecimento dos planos de conduta e a elaboração do relatório de
notificação.
Muitos profissionais da área da saúde ainda temem se expor ao notificar
situações de violência. É importante ter em mente que o envio de relató
rio e notificação representa um pedido de cuidado, proteção e atenção à
família, e não apenas uma denúncia.
As possibilidades de alcance das intervenções realizadas estão asso
ciadas a uma articulação dos serviços de proteção e assistência. É funda
mental o cuidadoso registro dos casos, para que seja possível a implanta
ção de ações legais e o desenvolvimento de políticas públicas.
A violência é um modo de se relacionar que, em muitos casos, faz par
te de uma cultura transgeracional. Na atuação psicológica, devem ser
levados em conta aspectos de ordem pessoal, familiar, social e cultural.
Da mesma maneira, são fundamentais as ações que trabalhem com a pre
venção, como grupos de pais e trabalhos de orientação, que mostram ser
eficazes ferramentas preventivas.
1. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Violência intrafamiliar: orienta
ções para a prática em serviço/Secretaria de Políticas de Saúde. Brasília: Ministério da
Saúde. Série Cadernos de Atenção Básica, 2001. p. 8.
2. Relatório da Assembléia Geral das Nações Unidas, 2006. Disponível em: www.unicef.
org/brazil/pt/Estudo_PSP_Portugues.pdf.
3. Moura ACM, Scodelario AS, Camargo CNMF, Ferrari DCA, Mattos GO, Miyahara RP.
Reconstrução de vidas: como prevenir e enfrentar a violência doméstica, abuso e a ex
ploração sexual de criança e adolescentes. São Paulo: SMADS. Sedes Sapientiae, 2008.
4. Ariés P. História social da criança e da família. Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1973.
5. Cordeiro SS, Coelho MGP. Descortinando o conceito de infância na história: do
passado à contemporaneidade. In: VI Congresso Luso-Brasileiro de História da
Educação, 2006, Uberlândia/MG. Percursos e desafios da pesquisa e do ensino de
história da educação. 2006. Disponível em: www.faced.ufu.br/colubhe06/anais/
arquivos/76SandroSilvaCordeiro_MariaPintoCoelho.pdf.
6. Roller SH, De Antoni C. Violência intrafamiliar: uma visão ecológica. In: Roller SH
(org.). Ecologia do desenvolvimento humano: pesquisa e intervenção no Brasil. São
Paulo: Casa do Psicólogo, 2004. p. 293-310.
7. Almeida SFC, Santos MCAB, Rossi TMF. Representações sociais de professores do ensi
no fundamental sobre violência familiar. São Paulo: Psicologia: teoria e pesquisa, 2006.
p. 22-3.
8. Constituição da República Federativa do Brasil. Texto constitucional de 5 de outubro
de 1988 com as alterações adotadas pelas Emendas Constitucionais de n° 1, de 1992, a
52, de 2006, e pelas Emendas Constitucionais de Revisão de n° 1 a 6, de 1994. 26. ed.
Brasília: Câmara dos Deputados, Coordenação de Publicações, 2006 (Série de textos
básicos, n° 38).
9. Estatuto da Criança e do Adolescente. Lei n. 8.069/90. Disponível em: www.planalto.
gov.br/ccivil_03/Leis/L8069.htm.
10. Ferrari DCA, Vecina, TCC (orgs.). O fim do silêncio na violência familiar: teoria e prá
tica. São Paulo: Ágora, 2002.
11. Azevedo MA, Guerra VNA. Infância e violência fatal em família. São Paulo: Iglu, 1998.
12. Souza ASA. Código de Menores x ECA: mudanças de paradigmas. Disponível em:
http://www.promenino.org.br/TabId/77/ConteudoId/deed5f8a-32al-48cb-b52f-
-816adc45e7eO/Default.aspx. Publicado em: 20/04/2004.
13. Lei Maria da Penha. Lei n. 11.340/06. Disponível em: www.planalto.gov.br/ccivil/_
ato2004-2006/2006/lei/111340.htm.
14. Estatuto do Idoso. Lei n. 10.741/03. Disponível em: www.planalto.gov.br/ccivil/
leis/2003/L10.741.htm.
15. Manual de procedimentos técnicos do núcleo de apoio do TJ. Disponível em: www.
tj.sp.gov.br/Download/Corregedoria/pdf/manual_de_procedimentos.pdf.
16. Lei Nacional de Adoção. Lei n. 12.010/09. Disponível em: www.planalto.gov.br/cci-
vil/_Ato2007-2010/2009/Lei/L12010.htm.
17. Modelo de ficha de notificação compulsória da Prefeitura de São Paulo. Disponível em:
www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/08_09_10_manual_siwa_125
4424639.pdf.
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
DO PACIENTE INTERNADO
Walkiria Luciana Boschetti

René Martins Viana
INTRODUÇÃO
A neuropsicologia, como especialidade da psicologia clínica, é uma área
que apresentou rápido e grande crescimento nos últimos anos. Embora
muitos conceitos e conhecimentos sobre a correlação entre cérebro-com-
portamento tenham se iniciado nos séculos XVII, XVIII e XIX, foi somente
a partir da segunda metade do século XX que o escopo de conhecimento
atual e as técnicas modernas de investigação das funções neuropsicológi-
cas começaram a se basear nos avanços em pesquisas das neurociências,
no desenvolvimento de instrumentos psicométricos e no surgimento de
novas tecnologias de neuroimagem. Pode-se considerar que a neurop
sicologia como especialidade é uma área recente de conhecimento e de
prática para os psicólogos clínicos.
A identidade dos profissionais especializados na pesquisa e na prática
clínica da neuropsicologia consagrou-se na década de 1970, na América
do Norte, com a realização dos primeiros congressos da área, as publi-
cações de títulos especializados e a formação oficial de sociedades de

profissionais dedicados à área.1
No Brasil, a atuação dos primeiros psicólogos teve início em meados
da década de 1970, os quais estavam inseridos em ambientes de aten
dimento hospitalar, especialmente em departamentos de neurocirurgia,
psiquiatria e neurologia infantil. A partir de 2004, o Conselho Federal
de Psicologia2’3 passou a conceder o título de Psicólogo Especialista em
Neuropsicologia para os profissionais que atuam no diagnóstico, no
tratamento e na pesquisa da cognição, das emoções, do comportamen
to e da personalidade sob o enfoque da relação com o funcionamento
cerebral.
DEFINIÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA AVALIAÇÃO

NEUROPSICOLÓGICA
É difícil compreender o que é funcionamento cerebral normal até

que se tenha a chance de observar o funcionamento cerebral anor
mal. A maioria de nós não aprecia o papel e importância do cérebro
no que diz respeito à personalidade e ao controle de habilidades até
a ocorrência de uma lesão cerebral ou o desenvolvimento de uma
condição incapacitante.4
Doenças cerebrais produzem mudanças comportamentais, incluindo

prejuízo de habilidades cognitivas e sintomas neuropsiquiátricos. Por
meio de técnicas especializadas de exame e da compreensão das relações
cérebro-comportamento, a avaliação neuropsicológica tem como obje
tivo elucidar as manifestações comportamentais das funções cerebrais
prejudicadas e preservadas.5
A avaliação neuropsicológica tem sido utilizada desde a década de
1940 para diagnóstico de lesão ou disfunção cerebral e, inicialmente, era
a medida mais direta para avaliar a integridade do cérebro, bem como
a localização de um dano cerebral.5 Atualmente, o diagnóstico de dano

cerebral tornou-se mais preciso, por meio de técnicas modernas de neu-
roimagem que permitem a visualização da estrutura e do funcionamento
do cérebro. Apesar desses avanços, a avaliação neuropsicológica ainda
permanece como um importante auxílio diagnóstico, principalmente
para o mapeamento de funções preservadas e comprometidas, para o
planejamento de reabilitação e para estimativa do impacto funcional e
do nível de autonomia dos indivíduos após um dano neurológico.
O conhecimento neuroanatômico e da neurologia comportamental
permite, atualmente, saber que as regiões cerebrais são demarcadas e
diferenciadas em vários aspectos. Do ponto de vista funcional, os he
misférios e lobos cerebrais são especializados em determinadas funções,
sendo denominados áreas críticas à função. Da mesma maneira, par
ticipam da rede de outras funções, sendo também denominados áreas
participativas.5’6
Uma função complexa depende da ação de diversas regiões conecta
das entre si, estabelecendo-se uma rede de conexões ou circuito funcio
nal. Portanto, uma lesão cerebral focal não localiza necessariamente a
função na região implicada, mas informa que aquela região participa da
rede de conexões relacionadas à função comprometida.
Os hemisférios cerebrais são diferenciados funcionalmente e, quando
acometidos por uma lesão, cada qual acarreta danos neuropsicológicos
específicos. Os danos cerebrais em hemisfério esquerdo e dominante
para a linguagem estão associados ao surgimento de quadros de afasias
e de problemas relacionados ao processamento da linguagem, ao pro
cessamento sequencial de informações, à atenção auditiva, à memória
verbal, a praxias motoras, etc. Os danos cerebrais em hemisfério direito
e não dominante para a linguagem estão associados a quadros de défí-
cits visoperceptivos, comprometimento no julgamento visoespacial, ne
gligência atencional à esquerda, atenção visual seletiva para estímulos
simultâneos, praxia visuoconstrutiva, memória visual, etc.5,6
EXAME NEUROPSICOLÓGICO
Do ponto de vista pragmático, o exame neuropsicológico está baseado
na conceituação e na classificação das funções cognitivas e comporta-
mentais correlacionadas ao funcionamento cerebral. O processo de in
vestigação do funcionamento neuropsicológico geralmente segue a taxo-
nomia das funções atencionais e executivas, da memória, da linguagem,
de praxias e de gnosias.
Funções atencionais
A complexidade conceituai, neuroanatômica e neurofuncional, faz com
que a atenção não possa ser reduzida a uma simples definição nem estar
ligada a uma única estrutura anatômica ou explorada por um único tes
te.7’8 Assim, pode-se dividi-la em cinco formas básicas9:
• amplitude atencional auditiva: corresponde à quantidade de informa

ções que se consegue registrar simultaneamente por meio da atenção
durante um período limitado;
• sustentação atencional: processo que envolve um estado de prontidão
para detectar e responder a alterações específicas no ambiente;
• atenção dividida: está relacionada à necessidade de atender conco
mitantemente a duas ou mais fontes de estimulação, o que pode en
volver tanto aspectos espaciais quanto temporais;
• controle inibitório: capacidade de direcionar a atenção para deter
minada porção do ambiente, enquanto os demais estímulos, poten
cialmente concorrentes e que estão ao redor, são ignorados;
• memória de trabalho: envolve a habilidade não somente de reter in
formações por meio da atenção (amplitude atencional), mas também
a capacidade de manipulá-las mentalmente.
Funções executivas
As funções executivas fazem parte de um conjunto de habilidades cogni
tivas necessárias para a realização de ações complexas e dirigidas a um
objetivo, o que envolve adaptação constante às mudanças das demandas

ambientais.5 Elas incluem as habilidades de dirigir recursos atencionais
às demandas de eventos, tomar decisão, ter iniciativa para as ações ou
inibição, planejar, antecipar resultados/consequências, gerar hipóteses
e novas respostas (flexibilidade cognitiva), além de automonitoramen-
to e autopercepção, necessárias para a adequação comportamental. As
funções executivas são difíceis de avaliar por meio de medidas padroni
zadas e sua localização cerebral também permanece elusiva e controver
sa. Regiões do córtex pré-frontal têm participação especial na conexão
com outras áreas cerebrais, formando uma série de redes distribuídas
que, dependendo do processamento demandado, recrutam os diferentes
componentes das funções executivas.10
Memória
A memória é basicamente um sistema de aquisição, retenção e evocação
de informações. Desde a divisão feita por William James11, a memória
tem sido vista como uma entidade heterogênea, composta de muitos
sistemas e subsistemas distintos que interagem entre si. Atualmente, é
consenso a divisão da memória em dois grandes grupos chamados de
memória de curto prazo e memória de longo prazo.
Os mecanismos de memória de curto prazo permitem que informa
ções sejam retidas por um curto período e, logo em seguida, substituídas
por outras informações mais relevantes. O principal modelo de memória
de curto prazo, mais influente e conhecido, é o modelo de memória de
trabalho proposto por Baddeley12, no qual a memória de curto prazo se
ria um sistema tripartite composto por dois armazenadores de curto pra
zo (alça fonológica e alça visoespacial) e um sistema executivo central.
Ambas as alças seriam sistemas “escravos” passivos e limitados quanto à
quantidade de informações e ao tempo de retenção, enquanto o sistema
executivo central seria responsável pela seleção, iniciativa e manipula
ção dessas informações.
Já a memória de longo prazo, como o nome sugere, é a capacidade de

armazenar e evocar informações após um longo período, a partir de sua
aprendizagem inicial, e pode ser dividida em memória declarativa (ex
plícita) e não declarativa (implícita).13 As memórias declarativas corres
pondem às memórias para experiências, fatos ou eventos que podem ser
conscientemente recordados, sendo tanto episódicas quanto semânticas.
Memória episódica é aquela relacionada a um contexto específico, fre
quentemente autobiográfico e que preserva suas referências temporais
e espaciais (isto é, quando e onde). Já a memória semântica não se rela
ciona a um contexto específico, refletindo um conhecimento geral, con
ceitos ou regras que, diferentemente da memória episódica, raramente
se referem à situação na qual foram aprendidas.14 O conhecimento de
que “foram os egípcios que construíram as pirâmides” e que “um martelo
serve para fixar um prego”, são exemplos de memória semântica.10
Contrapondo-se à memória declarativa, existe a memória não decla
rativa ou implícita, que é um amplo conjunto de memórias executado ou
alterado sem mediação da consciência. Exemplos de memória não decla
rativa incluem a memória procedural (memória das habilidades motoras,
como andar de bicicleta), o priming (efeito de uma exposição prévia a
um estímulo que pode facilitar sua detecção e identificação posterior), as
memórias emocionais e o condicionamento clássico.14
Linguagem
De acordo com Loring10, a linguagem é um sistema de comunicação de
expressão simbólica com uma organização gramatical e sintática, com
o objetivo de transmitir uma informação semântica. Genericamente, o
termo linguagem geralmente é relacionado ao uso de símbolos verbais,
mas inclui também a expressão e a compreensão verbais que podem ser
expressos por meio de gestos (sinais da linguagem) ou de outras moda
lidades (modalidade tátil no caso da escrita em Braille). O comprome
timento da linguagem por uma lesão cerebral pode refletir um quadro
de afasia (déficits de linguagem que podem comprometer em diferentes

níveis as habilidades de nomeação, fluência, compreensão auditiva e re
petição e ser acompanhadas por alterações da leitura e da escrita), de
agrafia (conjunto de dificuldades adquiridas na escrita e na ortografia) e
de alexia (comprometimento da habilidade de leitura causado por uma
lesão cerebral).
O ato de falar também pode ser afetado por outros fatores não relacio
nados às funções dos hemisférios cerebrais, por exemplo, em uma disar-
tria causada por lesão cerebelar.
Praxia
A praxia se refere à capacidade de executar voluntariamente movimen
tos especiahzados e destinados a um objetivo. Assim, as alterações da
praxia motora, denominadas apraxias (a = sem; práxis = ação), refe
rem-se à incapacidade de realizar movimentos intencionais aprendidos
por outras razões que não sejam justificáveis pela perda de força motora,
sensibilidade, coordenação ou compreensão.10 A apraxia tem sido des
crita como uma desconexão entre a ideia do movimento e sua execução
motora e pode ser subdividida em apraxia construtiva (inabilidade para
copiar ou montar no espaço bi ou tridimensional), ideomotora (inabili
dade para realizar gestos transitivos e intransitivos sob comando) e idea-
tória (inabilidade para realizar uma sequência de gestos por causa de
uma perda do planejamento da ação do movimento).
Gnosia
A agnosia é um prejuízo no reconhecimento perceptivo de estímulos pre
viamente conhecidos que não pode ser atribuído a déficits sensoriais pri
mários, alterações atencionais ou desordens de nomeação.10 As agnosias
podem estar presentes em cada uma das modalidades sensoriais, embo
ra, clinicamente, as mais comuns sejam as agnosias visuais e auditivas.
PLANEJAMENTO DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

O exame das funções neuropsicológicas se aplica a vários contextos mé
dicos e psiquiátricos. É um exame sensível para avaliar a integridade do
funcionamento cerebral, apontando desordens neurológicas ou psicoló
gicas, além de ser útil nos serviços de diagnóstico e em ambientes de pes
quisa clínica quando os aspectos cognitivos e comportamentais estão en
volvidos.15 Assim, a atuação do neuropsicólogo clínico está estritamente
relacionada ao ambiente da prática médica e hospitalar.
A avaliação neuropsicológica geralmente está baseada em um pro
cedimento padronizado em termos de administração de testes cognitivos
e avaliação de resultados. Tendo como objeto de investigação as mani
festações das habilidades cognitivas, emocionais e comportamentais, a
avaliação neuropsicológica é considerada um tipo de avaliação psicoló
gica dirigida à análise e à compreensão das funções neuropsicológicas
por meio de entrevistas clínicas, uso de testes, escalas e inventários, com
validade e sensibilidade comprovadas, os quais devem sempre ser con
siderados no contexto da idade do paciente, do nível educacional e dos
aspectos culturais. Turner et al.16 apresentam orientações e diretrizes im
portantes para os profissionais que usam testes psicológicos no processo
de avaliação.
A correlação de dados observacionais sobre o comportamento com os
dados do histórico médico, social, educacional, vocacional e psicológico
são também aspectos de extrema importância no exame e na compreen
são do funcionamento neuropsicológico. Assim, a avaliação neuropsico
lógica é um procedimento diagnóstico que visa a mensurar e a descrever
o perfil de desempenho cognitivo (p.ex., atenção, memória, raciocínio,
etc.) por meio de testes específicos, com o objetivo de elucidar as ma
nifestações comportamentais das funções cerebrais preservadas e/ou
alteradas na ocorrência de lesões cerebrais ou na suspeita de disfunções
cognitivas associadas a quadros neurológicos e/ou psiquiátricos.
O processo de avaliação neuropsicológica inclui diferentes etapas

interdependentes: planejamento da avaliação, processo de avaliação,
obtenção dos escores dos testes, interpretação e comunicação dos resul
tados. A Tabela 1 apresenta a descrição das ações relacionadas a cada
etapa da avaliação neuropsicológica.
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO PACIENTE

INTERNADO
A avaliação neuropsicológica do paciente durante a internação hospita
lar pode ser necessária e muito útil em diversas situações clínicas. Os
motivos frequentemente relacionados ao encaminhamento do paciente
durante a internação hospitalar podem estar diretamente associados
à condição clínica que motivou a internação ou se tratar de um segui
mento evolutivo no transcorrer de uma síndrome ou doença17 que requer
monitoramento do processo de recuperação ou do agravamento de com
prometimento da cognição. Em ambas as situações de encaminhamento,
a avaliação neuropsicológica permite o estabelecimento do perfil cogni
tivo, podendo auxiliar no processo de confirmação de uma hipótese diag
nostica prévia ou, quando necessário, auxiliar no diagnóstico diferencial
entre patologias sob risco.
Os achados de exame permitem o estabelecimento de orientações
para os cuidados do paciente, como avaliar a capacidade de tomada de
decisão (competência), estimar o nível de autonomia possível, apontar
áreas de problemas que requerem intervenção, identificar esferas cog
nitivas preservadas ou com melhor desempenho, estabelecer forças e
fraquezas para um plano de reabilitação, recomendar acompanhamen
tos terapêuticos (p.ex., reabilitação neuropsicológica e fonoaudiológica,
terapia ocupacional, etc.). Além disso, possibilitam orientar familiares,

cuidadores e equipe multiprofissional sobre as intervenções psicoeduca-
tivas e o manejo comportamental do paciente que apresenta comprome
timento cognitivo.
No âmbito hospitalar, geralmente é a equipe médica que, em um pri
meiro momento, identifica a necessidade do exame neuropsicológico,
cuja solicitação frequentemente provém de neurologistas, psiquiatras,
neurocirurgiões, físiatras, geriatras, bem como de outras especialidades,
como cardiologia, endocrinologia, pediatria, oncologia, entre outros.
Contudo, a equipe multidisciplinar (enfermeiros, fisioterapeutas, tera
peutas ocupacionais, fonoaudiólogos e nutricionistas) pode identificar
a necessidade do exame e compartilhar tal necessidade junto ao médico.
No ambiente de internação e cuidados a pacientes, é necessário o de
senvolvimento de rotinas para rastreamento e observação dirigida de
riscos psicológicos, o que envolve a observação e a notificação do risco
de comprometimento da cognição. A atenção ao paciente nos cuidados
diários permite identificar possíveis prejuízos cognitivos, como altera
ções da habilidade para orientar-se temporoespacialmente, prejuízo da
capacidade de memorizar informações recentes e administradas no con
tato diário com o paciente, alterações das habilidades de compreensão
da linguagem mediante as instruções fornecidas e da expressão da fala,
comprometimento da capacidade de execução de rotinas e participação
nos tratamentos propostos.
Apesar dos cuidados intensivos ao paciente em internação hospitalar,
a condição de declínio cognitivo pode passar despercebida. Souder e
O’Sullivan18 mostraram um estudo com 42 pacientes em internação hos
pitalar que foram submetidos à avaliação neuropsicológica formal. Os
autores observaram que a equipe de enfermagem não apontou suspei
ta de comprometimento cognitivo para a grande maioria dos pacientes,
porém os resultados do exame neuropsicológico apontaram declínio do
desempenho cognitivo em 67% dos pacientes dessa amostra.
É recomendável que ocorra a preparação do paciente para maior co

laboração no processo de avaliação, informando-o sobre os objetivos do
exame. Pacientes não colaborativos, cansados, ativamente confusos e/
ou psicóticos, severamente deprimidos ou ansiosos, com comprometi
mento clínico agudo, severamente demenciados ou em fase aguda de
AVC ou TCE, não são pacientes indicados para uma avaliação neuropsi-
cológica extensa. Nesses casos, são priorizadas as escalas cognitivas e/
ou comportamentais ou é realizada uma abordagem interativa e obser-
vacional que promova o exame breve das funções cognitivas elementa
res, como orientação temporoespacial, atenção seletiva, memória opera
cional, memória recente, nomeação, compreensão de instruções, praxia
simples e raciocínio.
No contexto hospitalar, muitos são os pacientes que podem se benefi
ciar de um procedimento neuropsicológico padronizado e mais extenso,
entre eles:
• pacientes com dano cerebral adquirido: tumores, TCE leve, AVC isquê-
mico ou hemorrágico, encefalites, encefalopatias, anoxias, etc.;
• pacientes com risco conhecido para disfunção cognitiva: doenças ou
intervenções cardíacas, doenças metabólicas e/ou sistêmicas, abuso
de substâncias, síndromes genéticas, etc.;
• pacientes com queixas cognitivas e/ou comportamentais sem etiolo-
gia conhecida: suspeita de transtornos neuropsiquiátricos, doenças
neurodegenerativas e/ou distúrbios do desenvolvimento.
Pacientes submetidos a procedimentos bariátricos e com risco de sín-

drome de Wernicke-Korsakoff têm constituído uma nova demanda de
encaminhamento para a avaliação neuropsicológica, por causa da possi
bilidade de comprometimentos cognitivos graves.19
Conforme a Tabela 1, o processo de avaliação neuropsicológica no
contexto da internação hospitalar deve seguir as etapas e os procedimen-
tos propostos, tendo em vista algumas especifícidades relacionadas ao

ambiente da hospitalização.
O contexto do atendimento hospitalar normalmente exige ações e
respostas rápidas por parte da equipe de saúde. Portanto, recomenda-
-se maior economia e otimização de tempo na realização do processo de
exame, com o objetivo de fornecer resultados e respostas mais rápidas
ao médico e à equipe multidisciplinar. Após a solicitação formal do exa
me, sugere-se o prazo máximo de 24 horas para início do procedimento,
dispondo de protocolos breves de testes e que atendam aos objetivos do
encaminhamento. Os protocolos de avaliação neuropsicológica não de
vem exceder mais que duas sessões de trabalho, salvo exceções. Após
a finalização da avaliação neuropsicológica, é preciso, também, ater-se
à necessidade de eficiência de tempo para as etapas de pontuação dos
testes, tabulação de resultados, interpretação clínica e redação de laudo.
A entrevista de anamnese deve ser realizada, servindo de meio para a
investigação da evolução das queixas neuropsicológicas atuais, o levan
tamento da história médica, do perfil cognitivo prévio, da história edu
cacional e ocupacional do paciente, das características comportamentais
e de humor. O conhecimento do perfil geral do paciente em relação às
características cognitivas, comportamentais, de personalidade e humor
é necessário para a contextualização dos resultados da avaliação neu
ropsicológica. O prontuário hospitalar fornece informações fidedignas
sobre o quadro clínico atual, além de possibilitar a pesquisa de informa
ções provenientes de resultados de exames e das evoluções da equipe de
enfermagem e multidisciplinar.
Quando possível, a decisão sobre o ambiente de testagem mais ade
quado ao paciente internado deve estar pautada nas recomendações
da equipe de enfermagem e do médico de referência. Ambientes de
consultório oferecem os benefícios de menor interferência e provêm
maior controle sobre outros estímulos concorrentes e indesejáveis. No
entanto, dependendo da gravidade do comprometimento cognitivo/
comportamental, dos fatores relacionados ao quadro clínico e da ne

cessidade de monitoramento da equipe de enfermagem, recomenda-
-se que o paciente seja avaliado no leito. Nesses casos, a avaliação neu-
ropsicológica deve ser realizada mediante adaptações necessárias, de
forma a proporcionar a melhor acomodação para a acessibilidade do pa
ciente e o manuseio do material durante o exame.
Quanto à seleção da bateria de testes a ser utilizada, Strauss et al.6
citam três abordagens possíveis: bateria fixa, bateria flexível e uma posi
ção intermediária. Na bateria fixa, o clínico fornece os mesmos testes a
todos os sujeitos, independentemente do motivo do encaminhamento. A
aplicação dos testes é padronizada e a interpretação fundamentada em
medidas quantitativas, baseada em normas populacionais, possibilitan
do a comparação dos escores entre os testes da mesma bateria. Outra
vantagem da utilização da bateria fixa é a possibilidade de um exame
compreensivo, que busca avaliar globalmente o paciente em termos de
suas habilidades preservadas e habilidades sob risco de comprometi
mento. No entanto, essa metodologia requer maior disponibilidade de
tempo, além de ser relativamente inflexível, impossibilitando um plane
jamento mais individualizado do processo de exame.
A utilização de bateria flexível é dirigida para confirmar a presença e
a gravidade dos déficits suspeitos. A seleção dos testes utilizados pode
variar a cada caso, de acordo com a coleta preliminar de dados clínicos
e o motivo do encaminhamento. A possibilidade de ampliação do exame,
abrangendo outras esferas/domínios (p.ex., humor, linguagem, habili
dade de cálculos, leitura), favorece uma visão mais completa do funcio
namento cognitivo. Nesse tipo de exame, a observação de dificuldades
não previstas possibilita a ampliação do exame e a investigação de outros
domínios/habilidades inicialmente não contemplados.
A equipe de neuropsicologia, quando inserida em ambulatórios espe
cializados nos serviços hospitalares, tende à construção de baterias fixas
ou de protocolos de avaliação planejados para grupos específicos de pa-
cientes e patologias. No atendimento de encaminhamentos do hospital-

-geral, o mais recomendado é a utilização de bateria intermediária, ba
seada minimamente em um protocolo fixo e também flexível, na me
dida em que se possa ampliar e adequar o atendimento de patologias
específicas.
O atendimento ao paciente internado pode abranger uma gama de
patologias, com diferentes níveis de gravidade dos déficits e de domínios
cognitivos em risco. Assim, a seleção de testes e/ou escalas específicas é
necessária na avaliação neuropsicológica do paciente internado em hos-
pital-geral, podendo-se utilizar medidas quantitativas e exame obser-
vacional. Como exemplo, pode-se citar a avaliação neuropsicológica de
pacientes com TCE, no qual o dano neurológico pode ser leve, moderado
ou grave e correlacionar-se a uma grande diversidade de déficits neurop-
sicológicos. Pacientes com TCE podem evoluir inicialmente coma, amné
sia pós-traumática (APT), desorientação temporoespacial, dificuldades
motoras e sensoriais, alterações da compreensão verbal e/ou expressão
oral (p.ex., afasia de expressão, disartria, anomia), alterações compor-
tamentais, fadiga, desconforto, etc. Nos casos de pacientes com TCE na
fase APT, é recomendável a avaliação utilizando o Galveston Orientation
and Amnesia Test (GOAT)20, uma escala de rápida e fácil aplicação, utili
zada especificamente nesses casos.
Na recuperação e evolução do TCE ao longo do tempo, torna-se possí
vel e recomendável a avaliação neuropsicológica mais extensa e padroni
zada para o mapeamento do comprometimento neuropsicológico, o es
tabelecimento do padrão de recuperação e a orientação de intervenções
e metas de reabilitação.
Na avaliação neuropsicológica do paciente internado, diversos fatores
devem ser considerados. A compreensão dos objetivos/motivos do enca
minhamento é o ponto de partida, sendo recomendável a comunicação
efetiva com o médico responsável pelo encaminhamento para o devido

planejamento do exame. O levantamento de dados de anamnese e de ou
tras fontes fidedignas permite a contextualização dos resultados dos exa
mes e uma maior confiabilidade diagnostica. A necessidade de decisões
importantes, como tipo de bateria a ser utilizada, seleção de testes que
melhor responderão às suspeitas de deficits neuropsicológicos, local de
atendimento do paciente, disponibilidade de tempo para o exame e ur
gência e contribuição dos resultados, torna a avabação neuropsicológica
no contexto hospitalar um processo altamente complexo e que requer a
atuação de profissionais capacitados e experientes.
O ambiente hospitalar oferece grande demanda de atendimento e con
tribuições da neuropsicologia no âmbito do diagnóstico e da reabilitação
de pacientes com neuropatologias primárias ou disfunções neuropsico-
lógicas secundárias a outras condições clínicas. As equipes de psicologia
hospitalar devem cada vez mais capacitar os profissionais nos conheci
mentos da área de neuropsicologia clínica e, preferencialmente, admitir
psicólogos especialistas com formação teórica e prática nessa área.
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REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
DURANTE A INTERNAÇÃO
Paula Adriana Rodrigues de Gouveia

Anna Carolina Rufino Navatta
Camila da Veiga Prade
INTRODUÇÃO
No âmbito hospitalar, a atuação do neuropsicólogo é mais frequente em
ambulatórios, por meio da prática da avaliação e reabilitação neuropsi-
cológica. Já no contexto de internação hospitalar, no qual a assistência
abrange as fases iniciais de recuperação, bem como o acompanhamento
de pacientes considerados crônicos, a neuropsicologia tem se mostrado
um campo com potencial de crescimento, mas ainda pouco explorado e
sistematizado quanto às suas possibilidades.
REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
A reabilitação neuropsicológica pode ser definida como um processo no
qual os indivíduos com alterações cognitivas e/ou comportamentais tra
balham junto a profissionais de saúde, com o objetivo de remediar ou
minimizar défícits cognitivos, emocionais, psicossociais e comportamen
tais.1 Quando se pensa na assistência durante o período de internação,
é importante ter em mente que fatores como o tempo de lesão, tipo de
patologia, tratamento clínico e de reabilitação aos quais o paciente foi ou

está sendo submetido são de extrema relevância para o correto planeja
mento das intervenções neuropsicológicas.
Outro elemento significativo é o fato de o neuropsicólogo estar inseri
do em equipe interdisciplinar, o que implica desenvolvimento de objeti
vos comuns à equipe multiprofissional e manutenção de contato estreito
com essa equipe, a fim de trocar informações e ajustar as metas referen
tes ao atendimento do paciente. Como condição essencial de sua atuação,
também se deve ressaltar a assistência aos familiares e cuidadores, com
o objetivo principal de orientá-los quanto ao perfil cognitivo e emocional
do paciente, bem como sobre estratégias de manejo de possíveis altera
ções cognitivas e comportamentais, de acordo com o momento de evolu
ção no qual se encontra o paciente.
Destaca-se que o fator tempo, após uma lesão cerebral, deve ser le
vado em conta em qualquer avaliação ou intervenção neuropsicológica.
Na lesão encefálica adquirida (LEA), particularmente no acidente vascu
lar encefálico (AVE) e no trauma cranioencefálico (TCE), a recência do
insulto é um dos fatores mais críticos na determinação do estado neu-
ropsicológico do indivíduo. Assim, dados de avaliação neuropsicológica
obtidos durante o período recente de recuperação neurológica podem
se tornar inválidos ao longo de semanas ou mesmo dias, uma vez que o
desempenho do indivíduo pode mudar rapidamente. Além disso, a pre
sença de fadiga acentuada e a eclosão de reações emocionais típicas da
fase aguda contribuem para que uma avaliação neuropsicológica formal,
com o objetivo de investigar possíveis alterações cognitivas que perma
necerão em longo prazo, seja pouco indicada nesse período.
ATENDIMENTO AO PACIENTE NEUROLÓGICO

Os pacientes neurológicos em período de internação, por encontrarem-
-se, de modo geral, em fase aguda de evolução ou em fase crônica de
condições de maior comprometimento, tendem a apresentar caracterís-
ticas em comum, como a presença de limitações físicas e cognitivas, que

podem prejudicar uma seleção mais abrangente das provas neuropsico-
lógicas usualmente utilizadas. Incluem-se, nesse grupo, indivíduos por
tadores de estados alterados de consciência (coma, estado vegetativo e
minimamente consciente), amnésia pós-traumática (APT) e em eclosão
inicial de déficits cognitivos (memória, pensamento, linguagem/comu-
nicação, atenção, síndrome de heminegligência). Portanto, são indiví
duos potencialmente portadores de déficits sensoriais (deficiência visual,
auditiva, diplopia, hemianopsia), motores (hemiparesias, hemiplegias),
de expressão e/ou compreensão verbal, distratibilidade e fadiga.
A fase aguda de recuperação cerebral engloba todo o período inicial e
recente de recuperação neurológica, durante o qual o paciente estará, de
modo geral, internado. O processo de evolução neuropsicológica, após
uma lesão cerebral, deve ser considerado um fenômeno dinâmico, que
parece possuir padrões regulares de piora e melhora, dependendo de sua
natureza, da idade do paciente e da função cerebral em questão.
Assim, no período de internação, apesar de serem observadas difi
culdades específicas relacionadas ao tipo, à localização e à extensão da
lesão neurológica, podem-se considerar os seguintes aspectos como os
mais comuns às condições cerebrais agudas:
• as capacidades de alerta e de atenção podem variar de forma imprevi

sível, com prejuízos da retenção imediata de dados, da concentração
e manutenção do alerta e/ou da atenção, mesmo por períodos curtos,
com tendência à fadiga mental rápida;
• confusão mental e déficit de memória anterógrada (registro e evoca
ção de acontecimentos recentes) podem estar presentes. O déficit de
memória pode ser grave na fase aguda, levando à pouca ou nula recor
dação dessa fase por parte do paciente;
• ocorrência de comportamentos regredidos, labilidade emocional, sin
tomas depressivos e de ansiedade.
EVOLUÇÃO DO FUNCIONAMENTO COGNITIVO

Quanto à evolução do funcionamento cognitivo, em muitos pacientes, a
regressão das alterações observadas pode ser rápida, com melhora gra
dual notável durante as primeiras semanas e meses, quando a curva de
melhora começa a estabilizar. Como exemplo, pode-se citar a síndrome
pós-concussiva após um TCE leve, que, em geral, como nas lesões menos
graves, apresenta ganhos mais rápidos nas primeiras semanas, mas pode
permanecer por meses com algum grau de confusão, desorientação, con
centração e evocação de fatos recentes, fadiga, irritabilidade e afeto lábil.
Já nas lesões moderadas a graves, a evolução cognitiva apresenta ganhos
mais rápidos nos primeiros 6 a 12 meses. Após a estabilização, há a pos
sibilidade aumentada de sequelas (motoras, cognitivo-comportamentais,
emocionais) em longo prazo e permanentes, quando o indivíduo pode
obter ganhos em reabilitação, dentro de seu padrão de limitação.2
INTERVENÇÕES
Em relação às intervenções neuropsicológicas na fase aguda de evolução,
da mesma forma que a avaliação precoce do nível dos déficits pode quan
tificar o grau de dificuldade que o paciente está sustentando no momen
to e monitorar as mudanças no padrão neuropsicológico observado, as
intervenções do neuropsicólogo visam principalmente a alertar a família
e a equipe sobre as limitações que podem interferir na reabilitação atual
do indivíduo. A partir das especificidades das alterações neuropsicológi
cas nas fases aguda e crônica de recuperação neurológica apresentadas,
serão destacados, a seguir, os diferentes tipos de intervenção neuropsi-
cológica e seus objetivos na assistência do paciente adulto e pediátrico.
A intervenção com o paciente internado varia muito, de acordo com
sua condição clínica geral, pois vários fatores relacionados à sua saúde
podem afetar funções primárias, necessárias para se trabalhar aspectos
cognitivos. Infecções e alterações metabólicas, por exemplo, podem di
minuir significativamente o nível de alerta do paciente, gerando sonolên-
cia ou cansaço excessivo, condições que afetam as habilidades cognitivas.

Além disso, em termos dos acometimentos neurológicos propriamente
ditos, a fase aguda de recuperação das lesões/condições cerebrais cos
tuma apresentar evolução caracterizada por exacerbação de sintomas,
desorganização do comportamento, confusão mental e baixo nível de
alerta. Desse modo, a intervenção junto ao paciente agudo internado é
focada no trabalho de orientação temporal e espacial e no treino cogniti
vo com atividades variadas, porém com grau de complexidade reduzido,
pois o objetivo principal é estimular processos de atenção, promover a
organização e o processamento de informações e reavaliar constante
mente a evolução do paciente, que pode oscilar bastante.
No caso de pacientes estáveis clinicamente, sem condições agudas ou
com quadros leves, pode-se optar por trabalhos mais focados em treino
de habilidades específicas, dependendo das alterações apresentadas pelo
paciente (p.ex., treino de atenção ou de habibdades visoespaciais). Nesse
caso, durante as intervenções, podem ser selecionados os mesmos ma
teriais utilizados no contexto ambulatorial ou de consultório, salvo al
gumas adaptações, caso o paciente não possa deixar o quarto. O uso de
estratégias compensatórias, com uma abordagem mais funcional, como o
uso de auxílios externos de memória, embora difícil de ser implementa
da em contexto hospitalar, pode ser iniciada para pacientes estáveis e/ou
com previsão de alta a curto ou médio prazo, que tenham perspectivas de
retomar uma rotina organizada e com maior autonomia.
Para pacientes com quadros neurológicos graves e com alterações de
consciência, as intervenções se voltam para o monitoramento do nível de
respostas por meio de escalas e de estimulação multissensorial, além do
controle da estimulação, em que se propõem modificações ambientais e
orientação a familiares e cuidadores, a fim de evitar excesso de estimula
ção ao paciente. Assim, torna-se necessário organizar o tipo e a intensi
dade da estimulação, pois, diante de um paciente confuso, por exemplo,
deve-se evitar a apresentação simultânea de informações e orientar que
apenas uma pessoa por vez fale com ele, que não haja outros estímu
los concorrendo por sua atenção quando ele estiver tentando processar
uma determinada informação. O excesso de estimulação, nesses casos,
acarreta, frequentemente, uma exacerbação do cansaço e de sintomas,
como desorientação, agitação e agressividade. Além disso, é necessário
fornecer constantemente dados de orientação temporoespacial (contan
do com o auxílio de calendários e relógios) e informá-lo, sempre que pos
sível, sobre o que está ocorrendo com ele.
Há várias escalas para se avaliar o nível de respostas do paciente em
estado vegetativo. A Coma/Near-coma Scale3 é uma escala breve que
fornece subsídios para estabelecer a gravidade do coma e o nível de res
postas que o paciente está apresentando por meio da apresentação de
estímulos de diversas modalidades sensoriais (auditivos, visuais, táteis,
obtenção de resposta a comando, etc). No entanto, existem outras op
ções de instrumentos mais detalhados com a mesma finalidade, como a
Wessex Head Injury Matrix4, a Coma Recovery Scale Revised5, entre ou
tros. Instrumentos, como o teste de amnésia e orientação de Galveston
(GOAT)6 podem ser utilizados em pacientes em período recente de re
cuperação após TCE, para avaliar regularmente a presença e a evolução
do período de APT. Trata-se do período de recuperação do TCE, quando
o paciente recobra a consciência, que se caracteriza por alterações sig
nificativas da memória anterógrada, por desorientação e por confusão
mental.7 O tempo de duração da APT, assim como o valor inicial obtido
na escala de coma (escala de coma de Glasgow8), é considerado um dado
preditivo da recuperação cognitiva de pacientes com TCE.
Orientação familiar
Para os familiares de pacientes em período agudo de recuperação, é
importante ter em mente uma proposta psicoeducativa, pois o caráter
recente da lesão configura situações em que a família se sente perdida
diante de diferentes informações fornecidas pela equipe interdiscipli-
nar e angustiada por não entender o que está acontecendo com seu ente
querido, o que pode levar ao surgimento de reações de ajustamento dos
familiares à situação, com sintomas depressivos e de ansiedade.
As alterações cognitivas e de comportamento podem ser bastante pro
nunciadas nessa fase e, consequentemente, deixar os familiares confu
sos, pois é natural que interpretem reações de impulsividade ou raiva por
parte do paciente como algo inteiramente intencional e com relação cau
sai, por não saberem que alterações cerebrais podem interferir no con
trole emocional e na expressão do comportamento. Assim, orientações
sobre o manejo dessas alterações, noções sobre o acometimento cerebral
em si e etapas da recuperação e preparação para um período longo de
recuperação são pontos importantes a serem trabalhados com a família.
Quanto mais informada esta estiver e com suporte emocional adequado,
mais preparada ela estará para enfrentar os percalços da recuperação.
No caso de pacientes crônicos, com longo período de internação, os
dados de exame neuropsicológico e mesmo os atendimentos regulares
serão vistos como reavaliações constantes, pois outros fatores clínicos
podem influenciar o desempenho cognitivo do paciente, especialmente
no caso de idosos. À medida que há evolução clínica, tem-se a expectati
va de que o paciente obtenha melhor perfil de desempenho.
Durante a internação, ainda não se configura a demanda plena de
estratégias funcionais para a realização de tarefas diárias; no entanto,
algumas estratégias específicas podem ser inseridas junto aos familia
res para resgatar dados de orientação temporal, espacial e pessoal, tanto
do paciente em fase aguda quanto em fase crônica. O resgate de infor
mações autobiográficas por meio de fotos e relatos pode ser muito im
portante, assim como o uso de um calendário de fácil visualização no
quarto do paciente. Informações aos familiares e dados de orientação
diminuem a confusão do paciente neurológico e facilitam a retomada de
interesses prévios e do estabelecimento de metas, além da preocupação
com sua própria condição.
Integração com a equipe multidisciplinar

Um papel importante do profissional de saúde que atua dentro do hos
pital refere-se ao contato com os demais profissionais que atendem o pa
ciente, com o intuito de agregar informações e, na medida do possível,
definir em conjunto as metas gerais que direcionarão o trabalho com o
paciente. Assim, é fundamental a troca de informações e as discussões de
caso, especialmente considerando-se que esses pacientes normalmente
apresentam um quadro dinâmico e clinicamente instável. O contato com
o médico é necessário inicialmente para esclarecer o objetivo do pedido
e saber questões relevantes sobre o quadro e o paciente a ser atendido.
Posteriormente, o contato com o clínico deve acontecer para informar
dados de evolução e discutir o caso, visando à readequação da conduta.
No momento de ir a campo, a consulta ao prontuário e a discussão
com a enfermagem são o primeiro passo para saber sobre a evolução do
paciente, os exames e as intercorrências. Se o paciente é atendido por
profissionais de outras disciplinas, é preciso discutir metas de tratamen
to em conjunto, pensando no paciente como um todo e em sua funcio
nalidade. Os dados obtidos sobre o padrão de alterações cognitivas e
comportamentais auxiliam na prevenção de restrições desnecessárias e
encaminhamentos inadequados. Nesse sentido, o neuropsicólogo pode
esclarecer à equipe as capacidades do paciente no momento, evitando,
por exemplo, que o paciente seja submetido a terapias com as quais não
poderá colaborar adequadamente. Em geral, nesses casos, orienta-se
a diminuição da duração de tempo, tipo e frequência de terapias, bem
como se propõem medidas de adequação ambiental, já mencionadas.
Além disso, muitas vezes, o neuropsicólogo pode contribuir para escla
recer reações comportamentais e orientar sobre seu manejo, assim como
orientar sobre o impacto de alterações cognitivas na execução de tarefas
em outras terapias, como auxiliar no treino motor de pacientes amnési-
cos, que necessitam de técnicas de aprendizagem por meio de ordens re
petitivas e aprendem melhor por memorização implícita (automatizada).
REABILITAÇÃO DO PACIENTE PEDIÁTRICO

Pode-se dizer que o atendimento de reabilitação neuropsicológica infan
til na internação de casos neurológicos agudos (p.ex., TCE, anóxia) tem
seu foco principal na orientação e no oferecimento de informações emer-
genciais aos pais e/ou responsáveis. Assim como no caso de pacientes
adultos, o modelo de trabalho a ser desenvolvido no início do processo
de reabilitação deve ser pautado na psicoeducação, com utilização de
explicações claras e acessíveis aos familiares acerca do estado cognitivo e
comportamental da criança. Muitas vezes, os pais podem se mostrar an
siosos e angustiados diante das alterações globais observadas na criança
e cabe ao neuropsicólogo o manejo da família, no sentido de orientá-los
sobre como lidar e agir nesse período crítico, garantindo o bem-estar de
todos (paciente e família).
Além disso, nos casos agudos pediátricos, a avaliação neuropsicoló
gica pode propiciar uma previsão quanto à recuperação cognitiva da
criança, que se mostra essencial para o bom planejamento de retomada
à escola (inclusão escolar), de reabilitação (cronograma e estratégias) e
também para adequação das expectativas da família e da comunidade.
Alguns fatores a serem avaliados pelo neuropsicólogo infantil em um
paciente interno agudo e com alteração de consciência são:
• pontuação inicial na Escala de Coma de Glasgow5 (ECG);

• duração do período de inconsciência;
• duração da APT.
O escore inicial obtido na ECG tem sido considerado um indicador da

recuperação de pacientes com TCE (adultos e crianças), por sua corre
lação com o desempenho funcional futuro da criança. No entanto, há
críticas quanto à confiabilidade da natureza preditiva desses dados, em
virtude da variabilidade encontrada na qualidade dos atendimentos
emergenciais e da falta de garantia quanto ao momento exato em que foi
aplicada a escala.9
Outros métodos considerados preditivos dos prejuízos adquiridos

após um TCE infantil são a duração de tempo entre o trauma e a demons
tração de habilidade de seguir comandos motores simples, isto é, quando
o paciente se encontra consciente, e a duração da APT, que se refere ao
período após o TCE durante o qual o indivíduo demonstra inabilidade
para armazenar e recordar/acessar novas informações. O final da am
nésia é determinado por meio de medidas padronizadas que avaliam a
orientação e a capacidade para novas aprendizagens. Em crianças e ado
lescentes, o teste utilizado é o Children’s Orientation and Amnesia Test
(COAT)10, uma versão infantil do instrumento GOAT, anteriormente cita
do, utilizado para adultos. O COAT é composto por 16 itens que avaliam
orientação geral, orientação temporal e memória e pode ser utilizado em
crianças de 3 a 15 anos de idade.
O trabalho com a criança em si dependerá de diversos fatores, como a
fase de desenvolvimento em que ela se encontra, a idade cronológica, o
quadro clínico e o tempo de acometimento (paciente agudo ou crônico).
Assim, faz-se necessária uma avaliação inicial para que sejam estabele
cidas as prioridades do trabalho de reabilitação. Em casos crônicos, no
quais é esperado que a criança permaneça longos períodos internada,
pode-se, por exemplo, realizar diariamente reorientação espaço-tempo-
ral, caso esse domínio esteja prejudicado na criança. Para isso, o tera
peuta pode se valer de recursos como jogos com relógios, calendários
com velcros e cartões com os dias da semana. Paralelamente, a família
é orientada a fim de reforçar o treinamento com a criança, para que ela
recupere as noções de tempo-espaço comprometidas.
Nos casos em que a criança apresenta funções cognitivas preserva
das, podem ser solicitadas as tarefas de sua escola para manter esse
vínculo com o aprendizado, já visando à futura reinserção no ambiente
escolar. A acomodação adequada para a realização de tarefas escolares
deve ser providenciada pelo neuropsicólogo, que pode priorizar um local
iluminado e com mesa, quando possível, sendo previstas também adap-
tações, quando necessário (p.ex., paciente que não pode abandonar o

leito). A observação do momento de atividades escolares pode ser muito
útil para avaliar a atenção, o engajamento e a motivação da criança.
Como ponto diferencial no atendimento infantil, cabe ressaltar que
devem ser utilizados materiais e recursos lúdicos, como brinquedos, lá
pis, canetas coloridas e revistas, lembrando-se da higienização adequada
e do uso de materiais de maneira individualizada (devidamente etique
tados e armazenados) para casos específicos nos quais existe risco de
contaminação.
Assim como nos casos de pacientes adultos, as especificidades da inter
venção em reabilitação neuropsicológica em pacientes pediátricos (com
os pacientes internados) são: orientar a família com proposta psicoedu-
cativa; avaliar e monitorar a evolução cognitiva diante de uma condi
ção de instabilidade e de mudança constante do quadro clínico (espe
cialmente nos casos agudos); considerar fatores preditivos de evolução
cognitiva; e ter em mente que não será possível, naquele momento, esta
belecer um perfil de funcionamento neuropsicológico duradouro. Além
disso, a intervenção com o paciente também irá priorizar a promoção
da orientação para dados de referência (temporal, espacial e pessoal) e
modificações ambientais para controle da estimulação.
O emprego de técnicas de reabilitação convencionais, elaboradas com
base no atendimento de pacientes crônicos e fora da condição de interna
ção, como treino cognitivo, estratégias funcionais e retomada de conteú
dos escolares, também poderá ser realizado com as devidas adaptações,
variando de acordo com a condição clínica e os recursos do paciente.
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PRODUÇÃO DE CONHECIMENTO CIENTÍFICO
EM PSICOLOGIA NO CONTEXTO HOSPITALAR

Shirley da Silva Lacerda
INTRODUÇÃO
Produzir conhecimento, contribuir para o crescimento da profissão ou
simplesmente fazer pesquisa são ações ainda pouco estimuladas e de
senvolvidas na formação profissional do psicólogo e que frequentemente
são direcionadas para a compreensão do sujeito e do trabalho clínico.
Essa habilidade, no entanto, é parte fundamental e integrante do pensa
mento clínico, já que os psicólogos são, essencialmente, pesquisadores
da mente e da individualidade humana.
Trazer o treinamento em metodologia científica para a formação es
pecializada do psicólogo, mais especificamente a possibilidade de fazer
pesquisa, pode cumprir dois grandes objetivos: devolver à prática clínica
seu papel investigativo e curioso das nuances individuais e, por outro
lado, habilitar o profissional a manter postura e pensamento críticos so
bre sua atuação e sua contribuição para o desenvolvimento da ciência
psicológica.
PENSAMENTO CIENTÍFICO
Ciência, pensamento científico e pesquisa
Ciência é comumente definida como um conjunto organizado de conhe
cimento a respeito de um objeto que pretende ser analisado.1 Também
pode ser compreendida como um empreendimento complexo, enfatizan
do não somente o conceito (o que é ciência), mas também o fato de “o
fazer ciência” traduzir os diferentes modelos de ciência, ou seja, os diver
sos caminhos da produção científica.2
A ciência é assim definida por um processo de conhecimento, um pro
cesso de pensamento científico:
[...] ela está em constante interação com a sociedade, sendo determi

nada por e determinando a história política e econômica do momen
to social em que se insere. Além disso, mantém um estreito contato
com a filosofia, na medida em que vários modelos de pensamentos
científicos difundidos por famosos filósofos influenciaram de manei
ra marcante as várias formas de se proceder em ciência.2
Assim, a ciência, por ser uma atividade acima de tudo humana, inscrita
na história, está em constante evolução, refletindo a pluralidade entre
aqueles que a pensam e aqueles que a realizam. Entretanto, apesar da va
riedade de definições, a ciência é vista como um corpo de conhecimento
científico, o qual pode ser desenvolvido ou pensado por uma nova teoria
e testado por meio de uma pesquisa científica.
Muitas vezes, a pesquisa é vista como sinônimo de ciência; contudo,
é considerada uma parte do produzir ciência: “Vista como uma ‘classe
geral de investigações controladas’, a pesquisa é o meio que os cientistas
têm para verificar suas hipóteses, testar suas idéias, suas teorias e obser
var os fatos empiricamente”.2 Dessa maneira, a finalidade da pesquisa
é contribuir de forma sistematizada e empírica para a testagem de uma
teoria, sendo que a discussão e a aplicabilidade dos resultados estão inti
mamente relacionadas à teoria inicial.
Psicologia, ciência e pesquisa

O desenvolvimento da psicologia como ciência, bem como da pesquisa
em psicologia, iniciou-se com filósofos do século XV até o marco impor
tante em pesquisa no século XVII, com a criação do primeiro laboratório
oficial em psicologia experimental. A primeira psicologia sistemática foi
desenvolvida e, posteriormente, muitos outros psicólogos pesquisadores
desenvolveram caminhos diferenciados, como Sigmund Freud, no século
XX, com a teoria da dinâmica da personalidade e sua forma tão peculiar
de estudar, observar e descrever os casos clínicos.2,3 Assim, a diversidade
das escolas, irredutível a um denominador comum, introduziu muitos
meios de se fazer ciência, a fim de responder a hipóteses e perguntas
fundadoras da psicologia científica.
Passos para o desenvolvimento da pesquisa

A pesquisa é um meio sistematizado e organizado de investigação que
procura responder a uma hipótese e/ou a uma pergunta. Cada etapa de
pesquisa se relaciona com aquela que a precede e a sucede, sendo que
os caminhos adotados impactam todas as etapas seguintes.4 Na práti
ca, o profissional pode definir inicialmente um objeto de pesquisa, que
o conduzirá a uma pergunta a ser testada pela pesquisa, ou o caminho
pode ser inverso, quando o profissional elabora uma pergunta inicial e/
ou hipótese que o excitará a definir claramente o que pretende estudar. A
ordem desse processo na vida prática do profissional não é relevante. O
que se torna relevante é que ambos os caminhos conduzam o profissional
à definição clara do objeto de pesquisa e da pergunta e/ou hipótese que
a pesquisa pretende responder.
Aquilo que a pesquisa pretende estudar é o objeto. Definir claramente
qual é o objeto, pesquisar sobre o que o meio científico já conhece sobre o
objeto de pesquisa, é um passo fundamental no planejamento do estudo.
Após a definição do objeto, o problema de pesquisa se inicia em forma
de pergunta e/ou hipótese, as quais podem ser de naturezas variadas
- sociais, culturais e clínicas. Um exemplo pode ser um fenômeno psico
lógico que ocorre em uma dada comunidade ou com um indivíduo em

um contexto específico: o que significa esse fenômeno nesse contexto?
O que fazer com esse fenômeno? Uma intervenção utilizada na clínica
minimiza o fenômeno (hipótese)?
A função do problema de pesquisa é também assumir uma relevância
social e científica, ou seja, responder à pergunta do “por que é importante
o estudo que se pretende desenvolver para o contexto social e científico”,
procurando justificar os possíveis direcionamentos e as consequências
da pesquisa. A relevância social responde à interação pesquisa-socieda-
de com as possíveis perguntas: quem se beneficiará com a resposta ini
cial? Qual é a parcela da população que o problema impacta? Quais são
as consequências sociais do estudo?
Já a relevância científica descreve o contexto científico atual em torno
do objeto-pesquisa e, assim, oferece ao leitor a noção de como o estu
do pode contribuir para o desenvolvimento da área científica específica:
quais são as consequências e a aplicabilidade científica da possível res
posta do estudo?
A partir dessas reflexões e das definições iniciais citadas anteriormen
te, a elaboração do objetivo da pesquisa torna-se evidente. O objetivo
da pesquisa responde à pergunta “para que e para quem”, sendo que se
relaciona com o conteúdo intrínseco dos fenômenos, dos eventos ou das
idéias a serem estudadas. Vincula-se, assim, diretamente com o objeto
a ser estudado e a proposta do estudo, bem como reflete diretamente o
título da pesquisa.
A elaboração do problema de pesquisa também conduz o pesquisador
a refletir sobre as etapas seguintes e sobre o melhor método de inves
tigação para responder ao seu problema. O método adotado pretende
assegurar uma explícita relação entre as respostas obtidas e as etapas
do processo de pesquisa, bem como uma relação lógica entre os dados
obtidos e as argumentações finais do estudo (na etapa discussão). Dessa
maneira, os dados podem ser debatidos, considerados ou refutados por
outros cientistas, sendo ainda passíveis de replicação e de testagem em

contextos semelhantes.
Portanto, o método de pesquisa deve responder às seguintes pergun
tas: Como? Com quem ou com o quê? Onde? Quando? Essas perguntas
configuram, de maneira geral, o método de abordagem (desenho do es
tudo), o método do procedimento, o tipo de amostra (caracterização e
seleção) e o tratamento dos dados (análise).4 Existem diferentes méto
dos que podem ser adotados e escolhidos, dependendo da natureza do
problema da pesquisa. Tais métodos serão expostos a seguir.5
Métodos de investigação
Pesquisa quantitativa
A pesquisa quantitativa caracteriza-se pela quantificação ou mensuração
dos dados coletados, visando à generalização e à reprodutibilidade para
contextos semelhantes aos encontrados na pesquisa. A partir da quantifi
cação dos dados, é possível corroborar ou refutar as hipóteses do pesqui
sador, utilizando-se métodos estatísticos para o cálculo da probabilidade
de um resultado, caso este tenha sido obtido ao acaso.
O método de coleta dos dados em pesquisas quantitativas pode variar,
dependendo do que se quer estudar. Os tipos de desenho de estudo mais
comumente utilizados são classificados em dois grupos: os estudos expe
rimentais (ou de intervenção) e os estudos observacionais.
Os estudos experimentais são frequentemente utilizados para avaliar
tratamentos ou diagnósticos por meio da comparação de dois grupos.
Por essa razão, seu desenho é, em grande parte, prospectivo, ou seja,
com coleta acontecendo a partir do início da pesquisa. Dentro desse tipo
de estudo, existem aqueles considerados como de maior qualidade. O
exemplo paradigmático desse tipo de estudo é o ensaio clínico, aleatori-
zado, no qual se avalia a eficácia de uma determinada intervenção (tra
tamento). Nesse caso, um conjunto de pessoas/pacientes (denominado
amostra a ser estudada) é dividido aleatoriamente em grupos, dando-se
a cada sujeito a possibilidade igual de estar em um deles. Assim, aumen

ta-se a chance da formação de grupos semelhantes, sendo esta uma con
dição importante para que se possa avaliar a diferença entre os grupos
apenas naquele fator de interesse. Depois de assegurar que os grupos são
semelhantes (por meio de procedimentos estatísticos), um deles recebe
a intervenção e o outro (chamado grupo-controle) recebe o tratamento
tido como padrão ou não recebe qualquer intervenção, se isso for etica
mente possível. Ao final da intervenção, os grupos são novamente com
parados entre si para verificar quais mudanças podem ser observadas.
Assim, pode-se avaliar se as mudanças entre a linha de base e a avaliação
final podem ou não ser creditadas à intervenção.
Quase em oposição, os estudos observacionais são aqueles em que
não se interfere no objeto estudado, ou seja, não há intervenção ou
interferência dos pesquisados. Nesses casos, a coleta dos dados pode
acontecer a partir do início da pesquisa (prospectivos) ou por revisão de
dados anteriormente registrados (retrospectivos). Exemplos de estudos
observacionais são os estudos de prevalência, incidência, caso-controle e
coorte. Os estudos de prevalência e de incidência são aqueles em que se
pretende coletar dados para obtenção de informações de grandes popu
lações. Os estudos de caso-controle e de coorte têm por finalidade avaliar
fatores associados a uma determinada doença.
A principal diferença entre eles é que os estudos de caso-controle são
retrospectivos, nos quais o investigador parte da doença para buscar no
passado a presença/ausência de fatores de exposição (causa) que pode
ríam levar ao surgimento da doença em questão. Para isso, o pesquisador
compara um grupo de sujeitos portadores de uma determinada patolo
gia a um grupo de sujeitos pareados cuja única diferença entre eles é
a presença/ausência da doença estudada. Já os estudos de coorte são,
em sua maioria, estudos prospectivos nos quais o investigador tem como
objetivo avaliar o fator de exposição (causa) para descrever a incidência
e analisar associações entre causa e doença. Os estudos de coorte en-
volvem o acompanhamento de indivíduos ao longo do tempo, que são

periodicamente avaliados, e os dados vão sendo agrupados e estudados.
Independentemente do tipo de estudo, outras questões que envolvem
a pesquisa quantitativa passam pela escolha da amostra a ser estudada,
que deve ser representativa da população; pela escolha dos instrumentos
de coleta de dados, que podem ser testes padronizados, questionários,
entrevistas (estruturadas, semiestruturadas ou não estruturadas); e pelo
tipo de dado coletado. Cada tipo de dado implicará um método de análi
se estatisticamente diferente.
Pesquisa qualitativa
As abordagens qualitativas de estudo aplicadas às ciências humanas e às
ciências da saúde procuram explorar, descrever, compreender, interpre
tar e até desenvolver teorias pertinentes a um fenômeno em um contex
to específico.6 Essas abordagens também permitem a compreensão dos
campos sociais e dos sentidos neles presentes, à medida que remetem
a uma teia de significados inerentes às construções humanas referentes
aos comportamentos, às relações humanas e às estruturas sociais.7,8
O sentido é uma construção social, um empreendimento coletivo,

mais precisamente interativo, por meio do qual as pessoas - na di
nâmica das relações sociais historicamente datadas e culturalmente
localizadas - constroem os termos a partir dos quais compreendem e
lidam com as situações e fenômenos a sua volta.9
Diferentes métodos qualitativos de pesquisa buscam, de maneira similar,

fundamentar a produção de dados pelas práticas sociais e estudam os
processos pelos quais as pessoas descrevem, explicam ou compreendem
o mundo em que vivem. No método fundamentado pelo construtivismo
social, adotado pela psicologia social, a produção de sentidos é referida
como um fenômeno sociolinguístico, ou seja, o estudo da linguagem que
sustenta as práticas sociais geradoras de sentidos.9 Outros métodos fun

damentados pela psicologia social são o estudo do discurso do sujeito
coletivo, que permite o conhecimento da representação do sentido cole
tivo por meio da mediação discursiva8; e a análise de conteúdo, que per
mite a exploração e a interpretação dos dados de maneira sistemática.10
Contudo, apesar de os exemplos se utilizarem da prática discursiva para
captar os sentidos e os significados dos eventos, esses métodos utilizam
técnicas de análise de dados diferenciados.
Existem também métodos qualitativos provenientes de diferentes es
colas da psicologia, as quais definem objetos e técnicas de investigação
específicas, como a psicanálise, a cognitiva-comportamental e o existen-
cialismo.6 Assim, a aplicação do método da análise qualitativa na área
da saúde pode ter a adoção de objetos de naturezas variadas, bem como
de técnicas diferenciadas de análise do material coletado. Os objetos de
pesquisa comumente estudados nessa área são o significado e os signifi
cances do adoecimento; as representações sociais e psíquicas do adoeci-
mento; as percepções e as perspectivas de estilo de vida; as experiências
de vida e as realizações; os mecanismos de adaptação e os mecanismos
de defesa do ego; a adesão ou não a prevenções e tratamentos; as vivên
cias de pacientes, familiares e equipe de saúde em relação à experiência
do estresse; e os fatores determinantes de respostas diagnosticas, tera
pêuticas e preventivas.6
Alcances e limites dos métodos

Os alcances e limites da abordagem qualitativa e quantitativa podem
ser encontrados na comparação entre os métodos de investigação, que
consistem na adoção de critérios científicos específicos, o que evidencia
a força, a confiabilidade e a vahdade dos resultados. Essa comparação
permite evidenciar os alcances e limites de ambos os métodos de in
vestigação, não minimizando a validade da aplicação de cada um deles
em campos diferenciados de pesquisa.6 Podem-se destacar as principais

críticas:
• a força do método qualitativo está na qualidade dos dados coletados

e não na confiabilidade e reprodutividade dos resultados, como nas
pesquisas quantitativas;
• as técnicas de seleção do perfil da amostra procuram estudar a reali
dade do grupo estudado com representatividade, sendo que, muitas
vezes, em estudos qualitativos, a amostra é composta por conveniên
cia, com poucos participantes que possuem as características que se
deseja estudar;
• o objetivo do estudo qualitativo está centrado na descrição e na inter
pretação dos significados dos fenômenos (dados por pessoas), o que,
na abordagem quantitativa, está centrado na relação de causa e efeito;
• as conclusões em relação à hipótese inicial do estudo qualitativo são
revisadas após os achados, a fim de construir novos conceitos, o que,
na pesquisa quantitativa, ocorre por meio de confirmação ou refuta
ção da hipótese inicial;
• a generalização dos dados qualitativos é verificada pelos leitores,
quando os novos conceitos e/ou as novas propostas são aplicados em
pessoas em contextos semelhantes. Já na pesquisa quantitativa, a pos
sibilidade de generalização dos dados é dada pelo autor da pesquisa,
podendo aplicar os resultados em outras populações com as mesmas
características.
PRODUÇÃO DO CONHECIMENTO CIENTÍFICO EM

O caráter empírico é considerado um dos principais fatores para o de
senvolvimento das disciplinas científicas, no sentido de submeter, por
meio de métodos sistemáticos e controlados, afirmações ou perguntas
teóricas a testes. Dessa maneira, a pesquisa científica deve desenvolver

um problema testável empiricamente e no qual se pretende atingir os
objetivos de previsão e de controle dos fenômenos. Assim, parece lógi
co pensar que, para algumas disciplinas científicas, esse modo de fazer
ciência é mais fácil ou mais complexo em virtude da natureza do obje
to, seja ele mais concreto ou subjetivo, controlável ou sujeito a variáveis
incontroláveis.
A aplicação equivocada de alguns métodos de pesquisa ou de abor
dagens teóricas pode levar à crença de que os fenômenos psíquicos não
são passíveis de se submeter ao método empírico de pesquisa. Isso se
dá, muitas das vezes, em razão da tentativa de transladar linearmente a
abordagem e o método clínico à pesquisa em psicologia hospitalar.
A psicologia hospitalar exige conhecimentos específicos e próprios do
contexto do local em que é praticada, bem como necessita de uma visão
crítica e acurada do que significa desenvolver conhecimento em saúde
mental, análise do comportamento ou psicodinâmica em hospital-geral
nos dias atuais.
Compreender a natureza do objeto estudado (o psiquismo) no contex
to hospitalar e a aplicabilidade do conhecimento na prática da psicologia
hospitalar e no meio científico interdisciplinar parece indicar o caminho
inicial a ser percorrido.
Como relacionar a psicologia dentro do contexto hospitalar? Como o
objeto de pesquisa pode ser determinado em um contexto tão complexo?
Pensar sobre o fenômeno psíquico no hospital (geral ou em local especí
fico), refletir e definir o objeto da pesquisa em psicologia hospitalar não
são tarefas fáceis. A natureza dinâmica e subjetiva do psiquismo, somada
às diversas variáveis que interferem o curso dos fenômenos observáveis,
é, definitivamente, aspecto fundamental a ser considerado na realização
de pesquisa em psicologia hospitalar.
O pesquisador é confrontado com variáveis intervenientes que per
passam as mais diferentes áreas, completando, dando suporte, demons-
trando ou simplesmente acontecendo em consonância com os fenôme

nos psíquicos, que são os objetos de estudo. Nesse escopo, encontram-se
as variáveis clínicas, o próprio tipo de tratamento ou a técnica diagnosti
ca aplicada, as características do ambiente assistencial, a interdependên
cia de outros sujeitos na compreensão do fenômeno (p.ex., familiares) e,
majoritariamente, as limitações éticas. O pesquisador deve se antecipar
no conhecimento e na consideração da interferência dessas variáveis e
de outras potencialmente intervenientes. Por essa razão, é tão importan
te que o pesquisador seja conhecedor e, preferencialmente, participante
da realidade que ele se propõe a estudar.
O conhecimento do fenômeno psicológico nas instituições hospitala
res ainda é pouco explorado e não está, nem de longe, esgotado em todas
as suas possibilidades. A aplicação de resultados de pesquisa em psicolo
gia hospitalar é extensa, mas inicia-se com o desenvolvimento de evidên
cias do trabalho profissional em benefício da compreensão e da atuação
nas aflições e disfunções no comportamento e na expressão emocional,
passando por toda contribuição na constituição de uma assistência inter-
disciplinar mais bem fundamentada.
“Fazer ciência” não é uma tarefa simples e que possa ser feita sem muita
formação, dedicação e método. O grande desafio na educação e na for
mação do novo profissional é colocá-lo em contato com todo o conheci
mento científico em sua área de concentração de maneira fácil e viável,
sem, ao mesmo tempo, torná-lo tão banal que impossibilite a construção
de um conhecimento em bases sólidas.
A introdução de temas, como os abordados neste capítulo, na forma
ção especializada do psicólogo hospitalar deve aproximá-lo de uma visão
crítica da realidade, instruí-lo como questionador de sua prática e, por
outro lado, devolver à sua prática diária o caráter investigativo e inquieto
que caracterizou todo o desenvolvimento na ciência psicológica.
1. Ferreira H. Minidicionário Aurélio. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1977.
2. D’Oliveira MMH. Ciência e pesquisa em psicologia: uma introdução. Temas básicos em
psicologia. São Paulo: Editora Pedagógica e Universitária, 1984.
3. Muller FL. História da psicologia. Atualidades pedagógicas. São Paulo: Editora da Uni
versidade de São Paulo, 1968.
4. Lakatos EM, Marconi MA. Projeto e relatório de pesquisa. In: Lakatos EM, Marconi
MA (eds.). Metodologia do trabalho científico. 4.ed. São Paulo: Atlas, 1992. p.99-135.
5. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clínica: elementos essenciais.
3.ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.
6. Tlirato ER. Qualitative and quantitative methods in health: definitions, differences and
research subjects. Rev Saúde Pública 2005; 39(3): 1-8.
7. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo:
Hucitec-Abrasco, 1992.
8. Lefèvre F, Lefévre AMC, Teixeira JJV. O discurso do sujeito coletivo: uma abordagem
metodológica em pesquisa qualitativa. Caixias do Sul: EDUCS, 2000.
9. Spink MJ. Práticas discursivas e produção de sentidos no cotidiano. São Paulo: Cortez,
1999.
10. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70,1979.
ÍNDICE REMISSIVO
A D
adesão ao tratamento 124 defesas psíquicas 29
ambulatório 41 deficiência 136
aspecto emocional 7 depressão 71
avaliação doenças crônicas 123
da personalidade 11
neuropsicológica 176,182 E
psicológica 4, 37 entrevista 43
escalas 45
C exame
Classificação Internacional de neuropsicológico 178
Funcionalidade, Incapacidade e psicológico 5
Saúde 135 psíquico 86
conhecimento científico 215
F P
fatores personalidade 16
de risco 55 pesquisa
protetores 55 qualitativa 213
fenômeno psíquico 82 quantitativa 211
funcionamento prevenir transtornos mentais 54
cognitivo 196 promover saúde mental 54
psicológico 5 psicodiagnóstico 12
psicologia 209
H reabilitação 134
humanização 3 psicopatologia 81
psicoterapia cognitiva 129
1
intervenção familiar 117 R
reabilitação
L do paciente pediátrico 201
luto 137 neuropsicológica 193
reações emocionais da família 141
M relação hospital e fórum 162
manejo assistencial 103 resiliência 61
metodologia científica 207
S
N saúde mental 53
neuropsicologia 175 serviços de atenção à saúde 66
notificação de situações de violência síndromes psiquiátricas 82
166
T U
tabagismo 71 unidades de internação 39
técnicas uso e abuso de álcool 69
complementares 110
supressoras de ansiedade 101 V
teoria de crise 99 violência 145
testes 44 criança e o adolescente 147
desempenho 15 de gênero 154
rastreamento 15 idoso 157
psicológicos 13
traços psicológicos 11
trauma físico 141

Manual de Especialização Psicologia Hospitalar - Paola Bruno de Almeida Andreoli

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Psicologia Hospitalar

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Oiga Guilhermina Dias Farah

O Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein (IIEPAE) oferece

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Andrea Vannini Santesso Caiuby

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Andrea Vannini Santesso Caiuby

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Christiane Hegedus Karam

Cristina Rodrigues Rosa Bento Augusto

Melissa Simon Guimaro Alvarenga

Paloma Vega de Matos Martins

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Patrícia Pimentel Gomes

Paula Adriana Rodrigues de Gouveia

René Martins Viana

Rosana Trindade Santos Rodrigues

Santuza Fernandes Silveira Cavalini

de Estudos do Álcool e outras Drogas (Abead) e da Federação Brasileira

Shirley Silva Lacerda

Vanessa de Albuquerque Cítero

Walkiria Luciana Boschetti

Seção 1. Avaliação estruturada e de questões específicas

Seção 2. Saúde mental no hospital-geral

Seção 3. Intervenções psicológicas no hospital-geral e os desafios da

Seção 4. Contribuições da neuropsicologia à psicologia hospitalar

Seção 5. Pesquisa e perspectivas futuras

índice remissivo 219

A hospitalização pode ser um momento de bastante angústia para o pa­

portante, proporciona maior conforto para os pacientes e familiares, que

Claudio Luiz Lottehberg

A prática moderna da medicina já há tempo não se restringe à interven­

Este manual é prático e objetivo, porém, abrangente, abordando desde

PSICOLOGIA HOSPITALAR: DESAFIOS DA ATUALIDADE

ção de seu conhecimento de forma assertiva, específica, clara e focada no

A formação especializada tem procurado fazer frente a esses desafios

Paola Bruno de Araujo Andreoli

Há 7 anos, o curso de Especialização em Psicologia Hospitalar, pro­

rão auxiliar na condução de diferentes casos clínicos com contextos e

Paola Bruno de Araujo Andreoli

Ana Merzel Kernkraut

nada, interativa e integrativa entre os diferentes profissionais envolvidos

Outro aspecto importante é a maior morbidade e mortalidade de pa­

Entende-se por avaliação psicológica a busca sistemática de conheci­

1. Discussão do caso: nesse momento, é importante conhecer o moti­

dinâmica emocional e situacional. O exame psíquico é a base da ava­

objetivo definido. A discussão das conclusões a respeito da avaliação

Existem alguns desafios para o psicólogo hospitalar. É comum encon­

sobre o que ele está pensando e sobre as possíveis implicações do não

5. Botega NJ, Dalgalarrondo P. Avaliação do paciente. In: Botega NJ (ed.). Prática

meticulosa do psiquismo (estrutura, funcionamento, déficits, forças, dis­

que responde a um conjunto de questões-problema. Entretanto, a defi­

de prover inferências seguras. Se o interesse, por exemplo, é avaliar a ex-

quantitativo: um teste apresenta maior ou menor grau de validade. Os

Tipos de testes psicológicos

psicopedagógico. Um exemplo de teste de rastreamento é o Questionário

Fundamentos da psicologia da personalidade

cologia. A psicologia, desde sua emergência como ciência independente,

Com o objetivo de oferecer ao leitor uma visão minimamente consis­

A hospitalização pode ser um momento de bastante angústia para o pa

A prática moderna da medicina já há tempo não se restringe à interven

Há 7 anos, o curso de Especialização em Psicologia Hospitalar, pro

Outro aspecto importante é a maior morbidade e mortalidade de pa

Entende-se por avaliação psicológica a busca sistemática de conheci

1. Discussão do caso: nesse momento, é importante conhecer o moti

dinâmica emocional e situacional. O exame psíquico é a base da ava

Existem alguns desafios para o psicólogo hospitalar. É comum encon

meticulosa do psiquismo (estrutura, funcionamento, déficits, forças, dis

que responde a um conjunto de questões-problema. Entretanto, a defi

Com o objetivo de oferecer ao leitor uma visão minimamente consis

de métodos quantitativos e de testes psicológicos. Por essa razão, os mo

considerando a organização dinâmica e econômica profunda sob as es

mindo três funções no psiquismo: a auto-observação, a consciência mo

ego à medida que informam a rotina de cuidados e evitam visitas cons

Outro importante critério a ser considerado para a aplicação do ins

a percepção da dificuldade, a importância do problema e os recursos pró

situação atual, bem como no processo de reabilitação durante e após in

Ao considerar esses aspectos, o psicólogo deve escolher os instrumen

Esses indicadores possibilitam responder sobre alguns aspectos im

Considera-se avaliação de rotina quando o paciente se inclui em pro

Ao organizar uma avaliação psicológica em uma unidade de interna

É um método sempre utilizado na avaliação psicológica e geralmen

[...] cabe exclusivamente ao psicólogo a responsabilidade pela quali

A aplicação de um teste sempre deve levar em consideração a sua ade

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Problemas conjugais podem preceder problemas de conduta em crian

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1. EU TENHO relações confiáveis: a criança tem pais, cuidadores, profes

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• a depressão afeta cerca de 120 milhões de pessoas no mundo47 e os nú