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OBS:_______________________________________________________________
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Assinatura Profissional
Autora: Patrícia Walléria Araújo dos Santos Pimentel
Nome:______________________________________________ Idade:_______
OBS:_______________________________________________________________
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Assinatura Profissional
1- Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por descuido
nos trabalhos da escola ou tarefas.
( ) Nem Um Pouco
( ) Só Um Pouco
( ) Bastante
( ) Demais
4- Não segue instruções até o fim e não termina deveres de escola, tarefas e
obrigações.
( ) Nem Um Pouco
( ) Só Um Pouco
( ) Bastante
( ) Demais
6- Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas que exigem esforço
mental prolongado.
( ) Nem Um Pouco
( ) Só Um Pouco
( ) Bastante
( ) Demais
11- Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em que se espera que fique
sentado.
( ) Nem Um Pouco
( ) Só Um Pouco
( ) Bastante
( ) Demais
12- Corre de um lado para outro ou sobe nas mobílias em situações em que isso é
inapropriado.
( ) Nem Um Pouco
( ) Só Um Pouco
( ) Bastante
( ) Demais
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Assinatura Profissional
3- Parece que não escuta quando você ou outra pessoa estão conversando com
ela ou deixa a outra pessoa falando sozinha?
( ) SIM
( ) NÃO
4- Tem dificuldade para seguir as instruções que outra pessoa dá e raramente ouve
tudo até o fim?
( ) SIM
( ) NÃO
5- A criança tem dificuldade para completar uma tarefa porque se distrai e começa
logo outra?
( ) SIM
( ) NÃO
11- Tem alguma dificuldade para permanecer sentado por muito tempo?
( ) SIM
( ) NÃO
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Assinatura do Profissional
Autora: Patrícia Walléria Araújo dos Santos Pimentel
COMO AVALIAR:
1) Se existirem pelo menos 6 OPÇÕES marcados como FREQUENTEMENTE de 1
a 9 = existem mais sintomas de desatenção que o esperado na criança ou
adolescente.
2) Se existirem pelo menos 6 OPÇÕES marcados como FREQUENTEMENTE de
10 a 18 = existem mais sintomas de hiperatividade e impulsividade que o esperado
na criança ou adolescente.
OBS:_______________________________________________________________
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Assinatura Profissional
Autora: Patrícia Walléria Araújo dos Santos Pimentel
Dados do Aprendente/Paciente
Nome:_______________________________________________dade:__________
Queixa:_____________________________________________________________
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Autor da Queixa:______________________________________________________
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