Anamnese Facial

Dr.: João Renato Pio Paes Fiuza

Nome:
Data de Nascimento: / / Estado Civil: Profissão:
Data da consulta:
CPF: RG:

Queixa principal:

A – DADOS ESPECÍFICOS
Raça origem:
Ingestão de água:
Hábitos alimentares:
Higiene regular:
Tratamento estético anterior:
Uso ou já usou ácidos na pele?
Condições do ambiente que trabalha ou vive:
Terapêutica em curso:
Usa lentes de contato:
Atividade física:
Sono:
Tabagismo:
Etilista:
Estado Emocional:
Exposição solar ou bronzeamento artificial:

Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos

acima, afimando serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente de que as
sessões não desmarcadas serão dadas como realizadas.

Data: __/__/____

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B – DADOS CLÍNICOS
Cirurgias:
Doença neurológica;
Doença cardíaca:
Doença Tireoide:
Doenças hepáticas:
Diabetes:
Enfermidades:
Tem alergias: Não tem alergias
Dermatites: Não tem
Uso regular de medicamentos: Não usa
Tem alterações hormonais:
Presença de prótese metálica?
Tumor maligno:
Tumor maligno:
Costuma tomar sol? Não

C – CARACTERIZAÇÃO SUMÁRIA DA PELE

Estado da superfície:

Idade aparente:
Cosméticos que utiliza:

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FOTOTIPO

Pontuação 0 1 2 3 4
Qual a cor Azul claro ou Azul ou Castanho Castanho Marrom
dos olhos? cinza verde claro ou escuro escuro
mel ou preto
Qual a cor Vermelhos Loiro Loiro Marrom Preto
natural dos ou escuro ou escuro
cabelos? avermelhado castanho
s claro
Qual é a cor Avermelhad Bem pálida Pálida com Marrom Marrom
da sua pele? a bege clara escura
( partes ou pretra
expostas ao
sol)
Você em Varias Muitas Poucas Incidentais Nenhum
sardas em a
áreas
expostas ao
sol?
O que Vermelhidão Bolhas Queima as As vezes Nunca
acontece se , dor, bolhas, seguidas vezes queima queima
muito tempo descamação de ocorre
exposto (a) descamaçã descamaçã
ao sol? o o
A que grau Nunca Raramente De vez Geralment Sempre
de você fica enquando e
bronzeado
(a)?
Como seu Muito Sensível Normal Bem Nunca
rosto sensível resistente teve
responde ao problema
sol? s

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Quando Há mais de 2–3 1–2 Há mais Há mais

você expõe 3 meses meses meses de um de 2
ao sol ou a mês semanas
mesa de
bronzeament
o pela ultima
vez?
Com que Nunca Raramente De vez Geralment Sempre
frequência a enquando e
área que
quer tratar é
exposta ao
sol?
Total

Pontuação Escala Fitzpatrick

0-7 I
08-16 II
17-25 III
26-30 IV
Acima de 30 V

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CLASSIFICAÇÃO DE GLOGAU: AVALIAÇÃO DE FOTODANO.

Tipo Sinais
1( Leve) Ausência de rugas, 20 -30 anos,
poucas alterações pigmentares,
ausência de lesões queratósicas,
mínimas cicatrizes de acne, vincos
mínimos, necessária mínima ou
nenhuma maquiagem.
2 (moderado) Rugas dinâmicas, 30-40 anos,
lentigos senis inicias, queratoses
palpáveis ( não visíveis), inicio
aparecimento de vincos relacionados
ao sorriso, cicatrizes moderadas de
acne, uso maquiagem (base) leve.
3 (avançado) Rugas estáticas acima de 50 anos,
melanoses e telangiectasias,
queratoses visíveis, foto
envelhecimento avançado, presença
de cicatrizes de acne que a
maquiagem não esconde,
necessidade de forte quantidade de
maquiagem (base).
4 (severo) Grave foto envelhecimento, rugas
generalizadas, acima de 60 anos,
coloração amarelo acinzentado, pode
ter lesões malignas pele actínica,
cicatrizes profundas e muito
aparentes de acnes.

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D – IDENTIFICAÇÃO DAS DISFUNÇÕES FACIAIS

Tipo de pele: Textura: Grau de Hidratação:

( ) Normal ( ) Lisa ( ) Normal

( ) Seca ( ) Saturada ( ) Desidratação superficial
( ) Oleosa ( ) Áspera ( ) Desidratação Profunda
( ) Mista ( ) Fina
( ) Sensível ( ) Grossa
( ) Acneica

Fototipo: Grau de oleosidade: Óstio:

()I ( ) Equilibrado ( ) Dilatados

( ) II ( )Aumentado ( ) Imperceptiveis
( ) III ( ) Excessivo Obs:_______________
( ) IV ( ) Região ___________________
()V ( ) Frequência ___________________
( ) VI

Pele com acne: Região:

( ) Grau I – Comedoniana ( ) Comedoes

( ) Grau II – Pápula ( ) Pápulas
( ) Grau III – Nódulo ( ) Pústulas
( ) Grau IV – Conglobata ( ) Cistos
( ) Nódulos
( ) Abcessos

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D – IDENTIFICAÇÃO DAS DISFUNÇÕES FACIAIS

Involuções cutâneas: Cicatrizes: Discromia:

( ) Linhas ( ) Hipotrófica ( ) Acromia

( ) Sulcos ( ) Hipertrófica ( ) Hipocromia
( ) Rugas ( ) Hipocrónica ( ) Hipercromia
( ) Elastose ( ) Hipercrónica ( ) Efélides
( ) Ceratose Senil
( ) Pitose
( ) olheiras
( ) Desvitalizada
( ) Colagenose

Tricose: Vascularização: Lesões elementares:

( ) Hipertricose ( ) Nevo Vascular ( ) Milium

( ) Foliculite: ( ) Telangiectásias ( ) Xantalesma
( ) Hirsutismo ( ) Couperose ( ) Papiloma
( ) Tendência a herpes ( ) Papulosa Nigra
( ) Rosáceas ( ) Verruga
( ) Nevo melanocítico
( ) Lesão suspeita

Tratamento

( ) Radiofrequência ( ) Hidro e Microdemoabrasão

( ) Luz intensa Pulsada ( ) Peeling Químico
( ) Laser Fracionado CO2 ( ) Home Care
( ) Depilação a laser ( ) Manipulação

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D – IDENTIFICAÇÃO DAS DISFUNÇÕES FACIAIS

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E – HISTÓRICO E EVOLUÇÃO

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F – TRATAMENTO PROPOSTO

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G – PROGRAMAÇÃO DE TRATAMENTO

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H – TERAPÊUTICA
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Procedimento Nº de Data Ass. Data Ass. Data Ass. Data Ass.

sessões

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