Reqiiisi$ao de Concentrado de Celulas-

Progenitoras Hematopoeticas Criopreservado

SUS
FUNDAQAO para Transplante
HEMOMINAS CCD: 333

Nome do paciente:

Termo de resoonsabllidade

Assume toda a responsabilidade quanto £ solicitafao desta(s) unidade(s) de CPH para fins de transplante
exclusivamente no paciente acima, para o qual:
1. Aceito os resultados dos testes de qualifica?ao do produto previamente realizados e
encaminhados pela equipe do Cetebio.
2. Declaro que, nos cases dos produtos que estou soliettando libera^ao como "necessidade medica
urgente", estou ciente de todas as outras opgfies de tratamento; discuti profundamente com o
paciente ou com os seus responsciveis legais sobre os beneficios e os riscos do uso deste produto
em particular e de outro produto (se disponivel) e, ap6s avalia^ao de todos os riscos e beneficios
da utilizacao deste produto considerado inelegivel ou com elegibilidade incompleta, estou optando
por sua utilizaQao terapeutica devido a necessidade medica urgente.
3. Declaro que o paciente acima, ou o seu representante legal, foi esclarecido sobre o transplante,
compreendeu seus riscos e beneficios, teve oportunidade de fazer perguntas e esclarecer suas
dCividas e autorizou a sua realizagao por meio da assinatura de termo de consentimento livre e
esclarecido para a realizapao do transplante e, quando pertinente, para o uso cllnico de produto
liberado devido £ necessidade mddica urgente. Comprometo-me a enviar cdpia para o Cetebio
do(s) referido(s) termo(s), antes da liberagao do produto para transplante.
4. Comprometo-me a comunicar ao Cetebio, por telefone e meio eletrdnico, os casos de
cancelamento ou adiamento do transplante.
5. Estou ciente de que a entrega do conteiner de transporte a seco ocorrerS apos as 10 boras, que
esta pode ser agendada para o dia util anterior ao do transplante, desde que o periodo m&ximo de
permanGncia das cGlulas no centra transplantador, contado entre a entrega do material bioldgico e
a infusao no paciente, seja de 24 boras. Caso contrdrio, essa entrega ocorrerd no dia da
realizaqao do transplante. O borario de entrega e retirada deste conteiner sera acordado por meio
eletrdnico. Esse parSgrafo nao se aplica aos transportes intermediados pelo REDOME.
6. Responsabilizo-me pelo material biologico criopreservado, pela monitorizapao da sua temperatura,
pelo conteiner de transporte a seco e pelo monitor de temperatura pelo periodo de tempo
compreendido entre a entrega e a retirada deste container, no local previamente determinado e
comprometo-me a preencher e enviar o formuterio referente ao recebimento das celulas em atd 24
boras e a devolver o container no mesmo dia ou no dia util seguinte d realizaqao do transplante.
7. Comprometo-me a preencher e enviar os formul£rios fomecidos pelo Cetebio, referentes 6
realiza?§o do procedimento e ao acompanhamento pds-transplante ou documento oficial do centra
transplantador, contend©, no minimo, todas as informaQoes solicitadas nos formularies pertinentes,
em atd 05 dias e 30 dias apds a infusao do produto, respectivamente.

ResponsSvel pela solicitac^o:

Nome Complete:
Numero do CRM: Assinatura:
<le Oo®8
Data:Od
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Rua Goiabetras, n° 779 - Distrito Industrial Geneseo Aparecido de Oliveira - Lagoa Santa, MG
FMNP-T.CETEBIO.GTCE-SO VERSAO 03 - NOVEMBRO/2022
 Requisigao de Concentrado de Celulas- SLS^i
Progenitoras Hematopoeticas Criopreservado
FUNDAQAO para Transplante
HEMOMINAS CCD: 333

Nome do paciente:
DN: 0^ /Ocb Idade: M anos
anos Peso: 55 Kg.
Diag nostico:
Centro transplantador:
i
Em caso de transplante alogenico:
Identificagao do doador:
DN: / /
Produto solicitado: medula dssea (CPH-MO);
'fefsangue periferico mobilizado (CPH-SP);
sangue de cordao umbilical e placentario (CPH-SCUP).
IndicaQao de uso: ^STerapeutico
pesquisa clinica (enviar projeto e aprovapao pelo comite de etica).
Dose de celulas CD34+: 5^0 x 106 celulas CD34+/Kg de peso corporal (informado
no momento da criopreservagao).
Data do transplante: bQ /f\f\ Turno:^manha ou □ tarde
Data da entrega do container de transporte a seco (dryshipper): QQ //V\
Data da retirada do conteiner de transporte a seco (dryshipper): §0 /N\ f
Local de entrega e retirada do conteiner de transporte a seco:
do _
Considerando a relagao risco-beneficio do procedimento, solicito a liberagao das unidades
em condigdes especiais (necessidade medica urgente), devido a:
■^JMao se aplica.
Em caso de transplante alogenico, teste(s) realizados em laboratorio nao certificado ou
amostra obtida ha mats de 30 (trinta) dias da coleta da CPH.
^STreste(s) em andamento:
'feCmicrobiologico

Teste(s) alterado(s):
microbioldgico
triagem para doengas passiveis de transmissao pelo sangue
________

Observa^oes:.

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Rua Goiabeiras, n° 779 - Distrito Industrial Geneseo Aparecido de Oliveira - Lagoa Santa, MG
FMNP-T.CETEBIO.GTCE-50 VERSAO 03 - NOVEMBRO/2022