Requisição de Sangue e Componentes

CCD: 331.23

UNIDADE REQUERENTE: HOSPITAL MUNICIPAL ANTONIO CARNEIRO VALADARES CNPJ:16.930.299/0001-13

MUNICIPIO: JOAO PINHEIRO -MG

HEMOCOMPONENTE GRUPO SANGUINEO: ABO/RhD

O A B AB
POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG QTE
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DESLEUCOCITADA
ESTOQUE ATUAL

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DESLEUCOCITADA

E IRRADIADA
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS IRRADIADO
PLASMA FRESCO CONGELADO
CRIOPRECIPITADO
OUTROS
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DESLEUCOCITADA
SOLICITADO

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DESLEUCOCITADA

E IRRADIADA
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS IRRADIADO
PLASMA FRESCO CONGELADO
CRIOPRECIPITADO
OUTROS
PARA PRIORIZAR O ATENDIMENTO DE URGÊNCIA PARA OS PACIENTES COM INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO, O SERVIÇO DE HEMOTERAPIA
JUSTIFICATIVA

DEVERÁ JUSTICAR NO VERSO DESTE FORMULÁRIO O MOTIVO DA REQUISIÇÃO.

A JUSTIFICATIVA DEVERÁ SER FEITA PARA CADA GRUPO SANGUÍNEO ABO/RHD E TIPOS DE PRODUTOS SOLICITADOS, CONFORME A
TABELA NO VERSO.
A REQUISIÇÃO QUE NÃO FOR JUSTIFICADA NÃO SERÁ ATENDIDA PRIORITARIAMENTE E OS HEMOCOMPONENTES SOMENTE SERÃO
LIBERADOS SE ESTIVEREM DISPONÍVEIS.

AUTORIZO O SR. (A) ________________________________________________________________ PORTADOR

DO DOCUMENTO Nº _______________RECEBER E TRANSPORTAR OS HEMOCOMPONENTES ACIMA SOLICITADOS
AUTORIZAÇÃO

PARA ESTOQUE EM NOSSA UNIDADE, ASSUMINDO A INTEIRA RESPONSABILIDADE POR ESTE ATO.

DATA DO PEDIDO:
ASSINATURA/CARIMBO RESPONSÁVEL TÉCNICO CRM
GRUPO SANGUINEO: ABO/RhD
HEMOCOMPONENTE O A B AB
POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG QTE
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH PADRÃO)
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS TB
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DELEUCOCITADA
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS IRRADIADO
CH DELECOCITADA E IRRADIADO
ATENDIDO

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DELEUCOCITADA

PLASMA
CRIO PRECIPITADO

DATA: ____/____/____ ________________________________ ________________

RESPONSÁVEL MASP
HORA:____:_____

DEZEMBRO/2018
 Requisição de Sangue e Componentes
CCD: 331.23

UNIDADE REQUERENTE: HOSPITAL MUNICIPAL ANTONIO CARNEIRO VALADARES CNPJ:16.930.299/0001-13

MUNICIPIO: JOAO PINHEIRO -MG

SERÁ PRIORIZADO O ATENDIMENTO PARA OS PACIENTES COM INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO IMEDIATA OU TRANSFUSÃO PROGRAMADA COM MENOS DE 24 HORAS
OU PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COM INDICAÇÃO MÉDICA DE TRANSFUSÃO.
A REQUISIÇÃO QUE NÃO FOR JUSTIFICADA NÃO SERÁ ATENDIDA PRIORITARIAMENTE E OS HEMOCOMPONENTES SOMENTE SERÃO LIBERADOS SE ESTIVEREM
DISPONÍVEIS.
PRODUTO ABO/RhD QUANTIDADE INICIAIS DO MOTIVO DATA HORA
PACIENTE
Concentrado de Transfusão Imediata
Hemácias
Plasma Fresco Nº DO PRONTUÁRIO Reserva cirúrgica
Congelado
Crioprecipitado Transfusão Programada
Procedimento especial IRRADIAÇÃO DESLEUCOCITAÇÃO
OBS:

ACOMPANHAMENTO DO ATENDIMENTO DA DISTRIBUIÇÃO

A REQUISIÇÃO TERÁ VALIDADE DE 12 HORAS E DEVERÁ SER ANALIZADA ATÉ O SEU COMPLETO ATENDIMENTO
1º ATENDIMENTO COMPLETO 2º ATENDIMENTO COMPLETO 3º ATENDIMENTO COMPLETO
SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO
FUNCIONÁRIO DATA HORA FUNCIONÁRIO DATA HORA FUNCIONÁRIO DATA HORA

PRODUTO ABO/RhD QUANTIDADE INICIAIS DO PACIENTE MOTIVO DATA HORA

Concentrado de Transfusão Imediata
Hemácias
Plasma Fresco Nº DO PRONTUÁRIO Reserva Cirúrgica
Congelado
Crioprecipitado Transfusão Programada

Procedimento especial IRRADIAÇÃO DESLEUCOCITAÇÃO

OBS:

ACOMPANHAMENTO DO ATENDIMENTO DA DISTRIBUIÇÃO

A REQUISIÇÃO TERÁ VALIDADE DE 12 HORAS E DEVERÁ SER ANALIZADA ATÉ O SEU COMPLETO ATENDIMENTO
1º ATENDIMENTO COMPLETO 2º ATENDIMENTO COMPLETO 3º ATENDIMENTO COMPLETO
SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO
FUNCIONÁRIO DATA HORA FUNCIONÁRIO DATA HORA FUNCIONÁRIO DATA HORA

PRODUTO ABO/RhD QUANTIDADE INICIAIS DO MOTIVO DATA HORA

PACIENTE
Concentrado de Transfusão Imediata
Hemácias
Plasma Fresco Nº DO PRONTUÁRIO Reserva Cirúrgica
Congelado
Crioprecipitado Transfusão Programada
Procedimento especial IRRADIAÇÃO DESLEUCOCITAÇÃO
OBS:

ACOMPANHAMENTO DO ATENDIMENTO DA DISTRIBUIÇÃO

A REQUISIÇÃO TERÁ VALIDADE DE 12 HORAS E DEVERÁ SER ANALIZADA ATÉ O SEU COMPLETO ATENDIMENTO
1º ATENDIMENTO COMPLETO 2º ATENDIMENTO COMPLETO 3º ATENDIMENTO COMPLETO
SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO
FUNCIONÁRIO DATA HORA FUNCIONÁRIO DATA HORA FUNCIONÁRIO DATA HORA

DEZEMBRO/2018
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CCD: 331.23

UNIDADE REQUERENTE: HOSPITAL MUNICIPAL ANTONIO CARNEIRO VALADARES CNPJ:16.930.299/0001-13

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