PREFEITURA DE REQUISIÇÃO DE CONCENTRADO

BETIM DE PLAQUETAS
UNIDADE REQUERENTE: AGÊNCIA TRANSFUSIONAL DO HOSPITAL REGIONAL DE BETIM CNPJ: 13.064.113/0001-0

MUNICIPIO: BETIM

GRUPO SANGUINEO: ABO/RhD

HEMOCOMPONENTE O A B AB
QTE
POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG
CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDÔMICAS 00
CONCENTRADO DE PLAQUETAS IRRADIADO
POOL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS 00
ESTOQUE ATUAL

POOL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS DESLEUCOCITADO

POOL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS IRRADIADO
POOL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS IRRADIADO E
DESLEUCOCITADO
POOL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS INATIVADO
PLAQUETAFÉRESE DESLEUCOCITADA
PLAQUETAFÉRESE DESLEUCOCITADA E IRRADIADA
PLAQUETAFÉRESE INATIVADA
CONCENTRADO DE PLAQUETAS ALIQUOTADAS
CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDÔMICAS 02
CONCENTRADO DE PLAQUETAS IRRADIADO
POOL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS 01
POOL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS DESLEUCOCITADO
POOL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS IRRADIADO
SOLICITADO

POOL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS IRRADIADO E

DESLEUCOCITADO
POOL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS INATIVADO
PLAQUETAFÉRESE DESLEUCOCITADA
PLAQUETAFÉRESE DESLEUCOCITADA E IRRADIADA
PLAQUETAFÉRESE INATIVADA
CONCENTRADO DE PLAQUETAS ALIQUOTADAS
OUTROS
OBSERVAÇÕES
1. Equivalência de produtos: 06 concentrados de plaquetas randômicas equivalem a 01 POOL de plaquetas ou 01 plaquetaférese.
2. Pacientes que necessitem de atendimento prioritário nas modalidades de urgência/emergência devem ser justificados clinicamente no verso do pedido,
se necessário fazer contato com médico responsável pela unidade do Hemominas.
AUTORIZO O SR. (A) _______________________________________________________________PORTADOR DO DOCUMENTO Nº ______________
RECEBER E TRANSPORTAR OS HEMOCOMPONENTES ACIMA SOLICITADOS PARA ESTOQUE EM NOSSA UNIDADE, ASSUMINDO A INTEIRA RESPONSABILIDADE
AUTORIZAÇÃO

POR ESTE ATO.

DATA DO PEDIDO: 05/04/2024

ASSINATURA/CARIMBO RESPONSÁVEL TÉCNICO CRM

GRUPO SANGUINEO: ABO/RhD
HEMOCOMPONENTE O A B AB
POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG QTE
CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDÔMICAS
CONCENTRADO DE PLAQUETAS IRRADIADO
POOL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
POOL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS DESLEUCOCITADO
POOL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS IRRADIADO
POOL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS IRRADIADO E
ATENDIDO

DESLEUCOCITADO
POOL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS INATIVADO
PLAQUETAFÉRESE DESLEUCOCITADA
PLAQUETAFÉRESE DESLEUCOCITADA E IRRADIADA
PLAQUETAFÉRESE INATIVADA
CONCENTRADO DE PLAQUETAS ALIQUOTADAS (NEO)
OUTROS

________________________________ ________________
DATA: ____/____/____HORA:____:_____ RESPONSÁVEL MASP

VERSÃO 02 JULHO/2023
 PREFEITURA DE REQUISIÇÃO DE CONCENTRADO
BETIM DE PLAQUETAS
UNIDADE REQUERENTE: AGÊNCIA TRANSFUSIONAL DO HOSPITAL REGIONAL DE BETIM CNPJ: 13.064.113/0001-0

MUNICIPIO: BETIM

Concentrado de plaquetas randômicas POOL de Plaquetas Plaquetaférese

PRODUTO E
QUANTIDADE
_____ Bolsas __01___ Bolsas/ml _____ Bolsas

GRUPO SANGUÍNEO: O POSITIVO

MODIFICAÇÕES IRRADIAÇÃO DESLEUCOCITAÇÃO REDUÇÃO DE PLASMA INATIVAÇÃO DE PATÓGENOS

DADOS DO PACIENTE
NOME COMPLETO DO PACIENTE: CELSO FARIA BRAGA
DATA DE NASC.: 02/02/1954 SEXO: M F x
PACIENTE É ALOIMUNIZADO: SIM NÃO
DADOS CLÍNCOS:

URGENTE/ SANGRAMENTO/PLAQUETOPENIA IMPORTANTE

Concentrado de plaquetas randômicas POOL de Plaquetas Plaquetaférese

PRODUTO E
QUANTIDADE
__02___ Bolsas _____ Bolsas/ml _____ Bolsas

GRUPO SANGUÍNEO: A POSITIVO

MODIFICAÇÕES IRRADIAÇÃO DESLEUCOCITAÇÃO REDUÇÃO DE PLASMA INATIVAÇÃO DE PATÓGENOS

DADOS DO PACIENTE
NOME COMPLETO DO PACIENTE: RN GABRIELLE FERNANDA LAGE
DATA DE NASC.: 05/03/2024 SEXO: M F
PACIENTE É ALOIMUNIZADO: SIM NÃO
DADOS CLÍNCOS:

URGENTE/ SEPSE

Concentrado de plaquetas randômicas POOL de Plaquetas Plaquetaférese

PRODUTO E
QUANTIDADE
_____ Bolsas _____ Bolsas/ml _____ Bolsas

GRUPO SANGUÍNEO:

MODIFICAÇÕES IRRADIAÇÃO DESLEUCOCITAÇÃO REDUÇÃO DE PLASMA INATIVAÇÃO DE PATÓGENOS

DADOS DO PACIENTE
NOME COMPLETO DO PACIENTE:
DATA DE NASC.: SEXO: M F
PACIENTE É ALOIMUNIZADO: SIM NÃO
DADOS CLÍNCOS:

VERSÃO 02 JULHO/2023