PREFEITURA DE

BETIM Requisição de Sangue e Componentes

UNIDADE REQUERENTE: AGÊNCIA TRANSFUSIONAL DO HOSPITAL REGIONAL DE BETIM CNPJ: 13.064.113/0001-0
MUNICIPIO: BETIM
GRUPO SANGUINEO: ABO/RhD
HEMOCOMPONENTE O A B AB
QTE
POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS 03
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DESLEUCOCITADA
ESTOQUE ATUAL

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DESLEUCOCITADA E

IRRADIADA
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS IRRADIADO
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS ALIQUOTADA NEO
GRUPO SANGUÍNEO ABO
HEMOCOMPONENTES CONGELADOS
O A B AB QTE
PLASMA FRESCO CONGELADO 01 0
CRIOPRECIPITADO
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS 09
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DESLEUCOCITADA
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DESLEUCOCITADA E
IRRADIADA
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS IRRADIADO
SOLICITADO

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS ALIQUOTADA NEO

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS FENOTIPADAS
OUTROS
GRUPO SANGUÍNEO ABO
HEMOCOMPONENTES CONGELADOS
O A B AB QTE
PLASMA FRESCO CONGELADO 15
CRIOPRECIPITADO
OBSERVAÇÕES
1. Pacientes que necessitem de atendimento prioritário nas modalidades de urgência/emergência devem ser justificados clinicamente no
verso do pedido, se necessário fazer contato com médico responsável pela unidade do Hemominas.
2. Hemocomponentes congelados são compatibilizados apenas ABO não há necessidade de compatibilizar RhD.
AUTORIZO O SR. (A) ________________________________________________PORTADOR DO DOCUMENTO Nº _______________
AUTORIZAÇÃO

RECEBER E TRANSPORTAR OS HEMOCOMPONENTES ACIMA SOLICITADOS PARA ESTOQUE EM NOSSA UNIDADE, ASSUMINDO A INTEIRA
INTEIRA RESPONSABILIDADE POR ESTE ATO.
DATA DO PEDIDO: 11/03/2024

ASSINATURA/CARIMBO RESPONSÁVEL TÉCNICO CRM

GRUPO SANGUINEO: ABO/RhD
HEMOCOMPONENTE O A B AB
QTE
POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DELEUCOCITADA
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS IRRADIADO
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DESLEUCOCITADA E
IRRADIADA
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS ALIQUOTADA NEO
ATENDIDO

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS FENOTIPADAS

GRUPO SANGUÍNEO ABO
HEMOCOMPONENTES CONGELADOS
O A B AB QTE
PLASMA FRESCO CONGELADO
CRIOPRECIPITADO

_______________________________ ____________________
DATA: ____/____/____ HORA:____:____ RESPONSÁVEL MASP
O atendimento seguirá conforme estoque e de acordo com as urgência justificas.
A requisição que não for justificada não será atendida prioritariamente e os hemocomponentes somente serão liberados se estiverem disponíveis.

VERSÃO 05 JULHO/2023
 PREFEITURA DE

BETIM Requisição de Sangue e Componentes

UNIDADE REQUERENTE: AGÊNCIA TRANSFUSIONAL DO HOSPITAL REGIONAL DE BETIM CNPJ: 13.064.113/0001-0
MUNICIPIO: BETIM

TIPO DE Concentrado de Hemácias Plasma Fresco Congelado Crioprecipitado

HEMOCOMPONENTE
E QUANTIDADE __03___ Bolsas/ml __04___ Bolsas/ml _____ Bolsas
GRUPO SANGUÍNEO: O POSITIVO
MODIFICAÇÃO IRRADIAÇÃO DESLEUCOCITAÇÃO LAVAGEM
X X DADOS DO PACIENTE
NOME COMPLETO DO PACIENTE: DEBORA BERNARDINO DE SOUZA

DATA DE NASC.: 30/05/1975 SEXO: X M F

PACIENTE É ALOIMUNIZADO: SIM NÃO
DADOS CLÍNCOS:

URGENTE/ PAB

TIPO DE Concentrado de Hemácias Plasma Fresco Congelado Crioprecipitado

HEMOCOMPONENTE
E QUANTIDADE ___03__ Bolsas/ml __04___ Bolsas/ml _____ Bolsas
GRUPO SANGUÍNEO: O POSITIVO
MODIFICAÇÃO IRRADIAÇÃO DESLEUCOCITAÇÃO LAVAGEM
DADOS DO PACIENTE
NOME COMPLETO DO PACIENTE: WILCAR FIDEL OSORIO
DATA DE NASC.: 05/01/1969 SEXO: X M F
PACIENTE É ALOIMUNIZADO: SIM NÃO
DADOS CLÍNCOS:

URGENTE/ SANGRAMENTO INTENSO

TIPO DE Concentrado de Hemácias Plasma Fresco Congelado Crioprecipitado

HEMOCOMPONENTE
E QUANTIDADE __03_ Bolsas/ml __04_ Bolsas/ml _____ Bolsas
GRUPO SANGUÍNEO: O POSITIVO
MODIFICAÇÃO IRRADIAÇÃO DESLEUCOCITAÇÃO LAVAGEM
DADOS DO PACIENTE
NOME COMPLETO DO PACIENTE: JOAO BARBOSA BATISTA
DATA DE NASC.: __18/05/1982 SEXO: M F
PACIENTE É ALOIMUNIZADO: SIM NÃO
DADOS CLÍNCOS:

URGENTE/ RNI ALARGADO/ SANGRANMENTO

VERSÃO 05 JULHO/2023