Pedido: 1349834

SOLICITAÇÃO DE SANGUE E COMPONENTES

HOSPITAL IMACULADA CONCEICAO

Nome: Nascimento:
Convênio: Prontuário: Registro: Sexo:
Bloco: Acomodação: Leito:
Nome da Mãe: CPF: Telefone: Cartão SUS:

DADOS CLÍNICOS E INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO

Hemoglobina:10 Hematócrito: 15 Plaquetas: 20

Recebeu Transfusão: sim Quando?(última)ontem Onde? HIC

Quantas Gestações? Quantos Partos: Quantos Abortos:

Diagnóstico e Indicação Clínica:tranfusão
Distúrbio de Coagulação?teste Solicitou Doadores?sim
Cirurgia Proposta:Cirurgia do cerebro

REQUISIÇÃO (VIDE VERSO)

TIPO DE ATENDIMENTO
CIRURGIA
ESPECIFICAÇÃO DO COMPONENTE TRANSFUSÃO RESERVA
URGÊNCIA

Quantidade Programada Não

Urgente Urgente

CONCENTRADO DE HEMACEAS 5 X

CONCENTRADO DE HEMACEAS DELEUCOCITADO 10 X

CIRURGIA ELETIVA EM ___/___/____ ÀS HORAS.

TRANSFUSÃO DE EXTREMA URGÊNCIA - SEM TESTE DE COMPATIBILIDADE

(VIDE VERSO):

___________ml de CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

RESPONSÁVEL PELOS TESTES:_______________________________________DATA: ___/___/_____ HORÁRIO: ___:___

S.P.Data - S.G.H. - P.E.P. - v.19.01.01:201912131703
 ORIENTAÇÕES HEMOTERÁPICAS E DE REQUISIÇÃO
TRANSFUSÃO DE EXTREMA URGÊNCIA, SEM TESTE DE COMPATIBILIDADE: Só é indicada para Situações em que um retardo de
15 minutos, do início da transfusão, poderá levar o paciente ao óbito. Será feita a classificação sanguínea do paciente e
reclassificação do doador, não sendo efetuada a PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ TRANSFUSIONAL (PROVA CRUZADA).
Portanto, o risco de reação hemolítica por anticorpos irregulares existirá e será de responsabilidadedo médico requisitante,
isentando o Setor de Hemoterapia das consequências delas advindas.

Assinatura, de acordo, para atendimento à solicitação: ______________________________________________________

Nome legível e CRM ou carimbo

COMPONENTES, CONTEÚDO E INDICAÇÕES

VOLUME
COMPONENTE COMPOSIÇÃO (ML) INDICAÇÃO

Concentrado de Hemácias Hemácias: plasma em pequeno volume: 300 ml Restabelecer a capacidade de transporte de O e a massa
leucócitos e plaquetas eritrocitária.

Concentrado de Hemácias Hemácias; <5x10( ) leucócitos, poucas 250 ml Recém nascidos, mulheres grávidas, pacientes com risco aumentado de
deteucotizados plaquetas volume mínimo de plasma aloimunização leucocitária ( pacientes porrtadores de hemoglobinopatias),
pacientes com reações transfusionais moderada a grave e prevenção de
CMV
Concentrado de Hemácias Hemácias: <5x10( ) leucócitos, sem 210 ml Pacientes que apresentam reações transfusionais à protéinas
lavadas plasma plasmáticas e deficiência seletiva de lgA.

Concentrado de plaquetas > 5,5x10 de plaquetas/unidade; 70 ml Plaquetopenias por deficiência medular e portadores de
hemácias: leucocitos/ plasma trambocitopatias congênitas.

Plasma fresco congelado Todos os fatores da coagulação, 10 - 20 ml Reposição da deficiência múltipla de fatores de coagulação (
(PFC) fibrinogênio e albumina insuficiência hepática, CIVD, transfusão maciça) e na
deficiência congênita de fator V
Crioprecipitado 80 a 100 UI de fator VIII, 20% a 30% de fator 10 - 20 ml Reposição de fator von willebrand, quando o produto
XIII, 200 a 300 mg de fibrinogênio; 40% a 70 de purificado não é disponível e de fibrinogênio.
fator von Willebrand.

Componente irradiado Concentrado de Hemácias e plaquetas Pacientes candidatos ou submetidos a transplante de medula óssea,
transfusão intrauterina e RN até 6 meses, pacientes em quimioterapia.

ESPAÇO RESERVADO EXCLUSIVAMENTE PARA O USO DA HEMOMINAS

CÓDIGO DO PACIENTE: Nº REQUISIÇÃO INDIVIDUAL:
HEMODERIVADOS ENVIADOS GS/RH NUMERAÇÃO DAS BOLSAS

RESPONSÁVEL PELOS TESTES:_______________________________________DATA: ___/___/_____ HORÁRIO: ___:___

S.P.Data - S.G.H. - P.E.P. - v.19.01.01:201912131703