PREFEITURA DE

BETIM Requisição de Sangue e Componentes

UNIDADE REQUERENTE: AGÊNCIA TRANSFUSIONAL DO HOSPITAL REGIONAL DE BETIM CNPJ: 13.064.113/0001-0
MUNICIPIO: BETIM
GRUPO SANGUINEO: ABO/RhD
HEMOCOMPONENTE O A B AB
QTE
POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS 03
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DESLEUCOCITADA
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DESLEUCOCITADA E
ESTOQUE ATUAL

IRRADIADA
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS IRRADIADO
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS ALIQUOTADA NEO
GRUPO SANGUÍNEO ABO
HEMOCOMPONENTES CONGELADOS
O A B AB QTE
PLASMA FRESCO CONGELADO 0
CRIOPRECIPITADO
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS 12
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DESLEUCOCITADA
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DESLEUCOCITADA E
IRRADIADA
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS IRRADIADO
SOLICITADO

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS ALIQUOTADA NEO

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS FENOTIPADAS
OUTROS
GRUPO SANGUÍNEO ABO
HEMOCOMPONENTES CONGELADOS
O A B AB QTE
PLASMA FRESCO CONGELADO 06
CRIOPRECIPITADO
OBSERVAÇÕES
1. Pacientes que necessitem de atendimento prioritário nas modalidades de urgência/emergência devem ser justificados clinicamente no
verso do pedido, se necessário fazer contato com médico responsável pela unidade do Hemominas.
2. Hemocomponentes congelados são compatibilizados apenas ABO não há necessidade de compatibilizar RhD.
AUTORIZO O SR. (A) ________________________________________________PORTADOR DO DOCUMENTO Nº _______________
AUTORIZAÇÃO

RECEBER E TRANSPORTAR OS HEMOCOMPONENTES ACIMA SOLICITADOS PARA ESTOQUE EM NOSSA UNIDADE, ASSUMINDO A INTEIRA
INTEIRA RESPONSABILIDADE POR ESTE ATO.
DATA DO PEDIDO: 05/04/2024

ASSINATURA/CARIMBO RESPONSÁVEL TÉCNICO CRM

GRUPO SANGUINEO: ABO/RhD
HEMOCOMPONENTE O A B AB
QTE
POS NEG POS NEG POS NEG POS NEG
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DELEUCOCITADA
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS IRRADIADO
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS DESLEUCOCITADA E
IRRADIADA
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS ALIQUOTADA NEO
ATENDIDO

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS FENOTIPADAS

GRUPO SANGUÍNEO ABO
HEMOCOMPONENTES CONGELADOS
O A B AB QTE
PLASMA FRESCO CONGELADO
CRIOPRECIPITADO

_______________________________ ____________________
DATA: ____/____/____ HORA:____:____ RESPONSÁVEL MASP
O atendimento seguirá conforme estoque e de acordo com as urgência justificas.
A requisição que não for justificada não será atendida prioritariamente e os hemocomponentes somente serão liberados se estiverem disponíveis.

VERSÃO 05 JULHO/2023
 PREFEITURA DE

BETIM Requisição de Sangue e Componentes

UNIDADE REQUERENTE: AGÊNCIA TRANSFUSIONAL DO HOSPITAL REGIONAL DE BETIM CNPJ: 13.064.113/0001-0
MUNICIPIO: BETIM

TIPO DE Concentrado de Hemácias Plasma Fresco Congelado Crioprecipitado

HEMOCOMPONENTE
E QUANTIDADE __03___ Bolsas/ml _____ Bolsas/ml _____ Bolsas
GRUPO SANGUÍNEO: O POSITIVO
MODIFICAÇÃO IRRADIAÇÃO DESLEUCOCITAÇÃO LAVAGEM
DADOS DO PACIENTE
NOME COMPLETO DO PACIENTE: JULIO CESAR DA SILVA

DATA DE NASC.: 10/08/1987 SEXO: X M F

PACIENTE É ALOIMUNIZADO: SIM NÃO
DADOS CLÍNCOS:

URGENTE/ HDA ATIVA + CHOQUE SEPTICO

TIPO DE Concentrado de Hemácias Plasma Fresco Congelado Crioprecipitado

HEMOCOMPONENTE
E QUANTIDADE __03___ Bolsas/ml _____ Bolsas/ml _____ Bolsas
GRUPO SANGUÍNEO: O POSITIVO
MODIFICAÇÃO IRRADIAÇÃO DESLEUCOCITAÇÃO LAVAGEM
DADOS DO PACIENTE
NOME COMPLETO DO PACIENTE: PAULO DE RAMOS MARCELINO

DATA DE NASC.: 05/01/1989 SEXO: M F

PACIENTE É ALOIMUNIZADO: SIM NÃO
DADOS CLÍNCOS:

URGENTE/DRC E HDA

TIPO DE Concentrado de Hemácias Plasma Fresco Congelado Crioprecipitado

HEMOCOMPONENTE
E QUANTIDADE ___03__ Bolsas/ml ___ Bolsas/ml _____ Bolsas
GRUPO SANGUÍNEO: O POSITIVO
MODIFICAÇÃO IRRADIAÇÃO DESLEUCOCITAÇÃO LAVAGEM
DADOS DO PACIENTE
NOME COMPLETO DO PACIENTE: VERA APARECIDA FERREIRA
DATA DE NASC.: 21/05/1980 SEXO: M F
PACIENTE É ALOIMUNIZADO: SIM NÃO
DADOS CLÍNCOS:

URGENTE/ PAB TORACOABDOMINAL

VERSÃO 05 JULHO/2023