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47 Cirurgia uterina

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2010
por via abdominal
João Paulo Marques e Fernando Mota

1. INTRODUÇÃO ser partilhada entre a doente e o seu médico


(excepto em situações de emergência) con-
O desenvolvimento das técnicas cirúrgicas siderando implicações funcionais, planos
em geral, e da cirurgia ginecológica em par- reprodutivos, resposta a terapêutica médi-
ticular, resultou em novos paradigmas na ca, discussão de alternativas e percepção de
abordagem cirúrgica para tratamento da que os riscos associados serão ultrapassados
patologia uterina. Neste capítulo será abor- pelos benefícios esperados. Devem ainda
dada a histerectomia total (HT) por via abdo- ser equacionadas eventuais alternativas te-
minal como cirurgia padrão para a patologia rapêuticas à histerectomia, de acordo com o
uterina. A histerectomia radical (HTR) reali- diagnóstico específico (embolização das ar-
zada em doentes oncológicas também será térias uterinas e miomectomia nos miomas,
descrita. Fora do contexto deste capítulo re- ablação endometrial nas menorragias, tra-
ferem-se ainda outras cirurgias uterinas por tamento médico com análogos da hormona
via abdominal, tais como miomectomias e as hipotalâmica libertadora de gonadotrofinas
metroplastias para correcção de malforma- [GnRH] no desconforto pélvico associado à
ções uterinas congénitas. A histerectomia é endometriose).
a cirurgia ginecológica mais frequentemente
realizada, maioritariamente para tratamento 2.2. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
de situações benignas. Tem-se, contudo, as-
sistido a um decréscimo na frequência deste A avaliação pré-operatória das mulheres
procedimento cirúrgico, em provável relação com indicação para cirurgia ginecológica
com o advento de modalidades terapêuticas será abordada em capítulo próprio. No con-
menos invasivas para tratar patologias pre- texto da cirurgia uterina por via abdominal,
viamente alvo de histerectomia. o planeamento da incisão, a realização de
ooforectomia electiva, a opção por histerec-
tomia total ou histerectomia supracervical
2. HISTERECTOMIA ou sub-total (HST) deverão ser devidamen-
te discutidas com a doente, no âmbito do
2.1. INDICAÇÕES consentimento informado. Medidas prévias
à cirurgia, tais como profilaxia do trombo-
Definem-se cinco grupos de indicações para embolismo venoso, administração de an-
a histerectomia: leiomiomas uterinos, algias tibióticos, tratamento sistemático da vagi-
pélvicas, prolapso dos órgãos pélvicos, he- nose bacteriana, avaliação e estabilização
morragias uterinas anormais e doença ma- de patologias crónicas (cardiovasculares,
ligna e pré-maligna envolvendo o útero. A respiratórias, endócrinas) serão igualmente
decisão de realizar uma histerectomia deve abordadas em capítulo próprio.

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2.3. VIA DE REALIZAÇÃO DA HISTERECTOMIA em mulheres nulíparas, ou naquelas
com cesariana prévia. No entanto, a

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2.3.1. HISTERECTOMIA ABDOMINAL VERSUS ausência de descida do útero, por pre-
HISTERECTOMIA VAGINAL servação das estruturas de suporte pél-
vico, deve ser distinguida da imobilida-
A maioria dos estudos (randomizados e de uterina por aderências, situação em
observacionais) tem concluído que a via que a via abdominal ou laparoscópica
de eleição para a histerectomia deve ser a será preferível.
vaginal, atendendo a que se associa a me- — Tamanho do útero: um estudo prospec-
nos complicações, menor tempo de inter- tivo avaliou os resultados da histerecto-
namento e menores custos hospitalares1-3. mia vaginal (HV) em 204 doentes conse-
Os dados dos estudos observacionais de- cutivas com útero miomatoso, pesando
vem ser interpretados cautelosamente, entre 280 e 2.000 g, isoladamente ou
uma vez que a decisão da via indicada em associação a uma ou mais das mais
para a histerectomia é, inevitavelmente, razões clássicas para indicar a via abdo-
afectada pela gravidade da doença sub- minal (p. ex. cirurgia pélvica anterior,
jacente e pela complexidade da interven- antecedentes de doença inflamatória
ção. Historicamente, a histerectomia to- pélvica, endometriose moderada a gra-
tal (HT) por via abdominal foi designada ve, massa anexial concomitante, nuli-
como apropriada para casos mais graves, paridade, acesso vaginal limitado)5. Em
com eventual necessidade de uma maior todas as doentes foi realizada cirurgia
exploração abdominopélvica, assim como com fragmentação uterina e nenhuma
para os procedimentos potencialmente tinha prolapso útero-vaginal. Em quatro
mais difíceis de executar pela vagina. Tal casos houve necessidade de laparosco-
parecer resultava em contra-indicações pia e em apenas dois foi necessária a
mal definidas (mas tradicionalmente acei- laparotomia. Efectuou-se anexectomia
tes) para a via vaginal como: útero aumen- em 90,6% das doentes com indicação
tado (estimativa de peso uterino superior para tal. Estes achados sugerem que o
a 280 g ou superior a 12 semanas), vagina critério tradicional do tamanho do úte-
apertada (espaço inferior a dois dedos no ro como exclusão para a via vaginal po-
ápex), falta de mobilidade e/ou de descida derá não ser válido.
uterina com mobilização, presença de do- — Nuliparidade: um estudo prospectivo
ença anexial, cirurgia pélvica anterior, neo- comparou os resultados após HV em
plasia, bacia geralmente apertada e neces- 52 nulíparas e 293 multíparas6. Apesar
sidade de explorar o abdómen superior1. do tempo operatório, da taxa global de
No entanto, estas indicações tradicionais complicações e da hemorragia ter sido
para laparotomia têm vindo a ser questio- superior no grupo das nulíparas, a HV foi
nadas, uma vez que não existem ensaios possível em 50 das 52 doente nulíparas,
randomizados que examinem estes facto- tendo no outro grupo sido possível em
res. Exemplos de evidência, emergentes de 292 das 293 doentes.
estudos observacionais, suportam poucas — Cesariana anterior: as preocupações na
exclusões à via vaginal: realização de HV em mulheres com ce-
— Mobilidade uterina: resultados de um sariana prévia prendem-se com a possi-
estudo prospectivo4 sugerem que a bilidade de aparecimento de complica-
ausência de prolapso/descida uterina ções graves (lesão vesical ou hemorragia
pode não constituir uma razão válida excessiva), durante o descolamento da
para indicar a via abdominal, mesmo bexiga do segmento uterino inferior.

448 Capítulo 47
Uma revisão retrospectiva de 220 mulhe- Em 1999, a Sociedade de Cirurgiões de Cirur-
res submetidas a HV com cesariana pré- gia Pélvica Reconstrutiva emitiu directivas

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via foi comparada com uma série de 200 para a selecção da via de histerectomia, ten-
doentes sem cirurgia pélvica anterior7. do excluído algumas das contra-indicações
Constatou-se que ocorreu lesão urológi- tradicionais à via vaginal (Quadro 1)12. Após
ca apenas em três doentes. Neste estudo a publicação destas directivas houve uma
revelaram-se como factores favoráveis à mudança de procedimentos, preferindo a
via vaginal: apenas uma cesariana ante- via vaginal, com redução das complicações,
rior, útero móvel e parto vaginal prévio, dias de hospitalização e custos. Tal política
tendo sido identificado como factor de encorajamento da via vaginal para a his-
desfavorável a ocorrência de infecção terectomia resultou numa maior proporção
após a cesariana prévia, em relação com de histerectomias vaginais.
a presença de aderências firmes entre a
bexiga e o colo. Outro estudo retrospec- 2.3.2. HISTERECTOMIA VAGINAL
tivo8 comparou os resultados da HV em ASSISTIDA POR LAPAROSCOPIA
mulheres com antecedentes de cesaria-
na prévia (n = 35) com outras sem este O uso da laparoscopia para a realização da
antecedente (n = 186). Foram determi- histerectomia é assunto de debate actual.
nadas as indicações, número de com- Analisar o papel da laparoscopia é compli-
plicações, alteração da hemoglobina no cado, já que vários graus de assistência la-
período perioperatório, uso adjuvante paroscópica são utilizados para a remoção
de laparoscopia e duração da hospitali- uterina. Procedimentos cirúrgicos descritos
zação. As complicações nos dois grupos como histerectomia laparoscópica vão des-
não foram significativamente diferentes, de uma simples laparoscopia de diagnóstico,
tendo sido necessária laparoscopia ape- para excluir patologia pélvica antes de efec-
nas numa situação rara, em que o útero tuar uma HV, até à histerectomia totalmente
se apresentava aderente à parede abdo- realizada por via laparoscópica13. O maior
minal. Estes estudos sugerem que uma benefício da laparoscopia prévia à histerec-
cesariana anterior não deve constituir tomia consiste em permitir uma visualização
uma contra-indicação à HV. directa, panorâmica e aumentada da pélvis,
— Necessidade de realizar anexectomia: vá- de tal forma que o cirurgião pode avaliar a
rios ensaios clínicos demonstraram que gravidade da patologia extra-uterina. Esta
cerca de 95% dos ovários podem ser avaliação permite que o cirurgião decida
removidos por via vaginal, com ou sem de que forma esta patologia contra-indica
assistência laparoscópica, contrariando a via vaginal para a histerectomia em quais-
o conceito de que a indicação para oofo- quer circunstâncias, ou se gestos cirúrgicos
rectomia constitui contra-indicação para laparoscópicos poderão facilitar a via vagi-
a via vaginal. nal, permitindo assim que se prossiga para
— Obesidade: a exposição do campo ope- a via vaginal, abdominal ou vaginal com
ratório pode ser difícil em mulheres assistência laparoscópica. A título de exem-
obesas, tanto na via abdominal como na plo, se uma laparoscopia revelar aderências
vaginal. A preferência pela via vaginal moderadas ou endometriose, mas um fundo
nestas doentes baseia-se no facto de tal de saco acessível, os obstáculos extra-uteri-
abordagem ser possível nestas doentes nos podem ser removidos por laparoscopia
e estar associada a menor morbilidade antes da HV. Procedimentos adicionais que
pós-operatória, quando comparada com podem ser realizados por laparoscopia, para
a histerectomia abdominal9-11. auxiliar a HV, incluem a exérese de miomas

Cirurgia por via abdominal 449


Quadro 1. Directivas da Sociedade de Cirurgiões de Cirurgia Pélvica e Reconstrutiva para a
selecção da via da histerectomia

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Contra-indicações à histerectomia vaginal
— Massa anexial suspeita de carcinoma
— Diagnóstico de cancro com necessidade de exploração intraperitoneal
— Aderências pélvicas conhecidas
— Acesso limitado às artérias uterinas pelo tamanho do útero em relação com o tamanho da pélvis
— Impossibilidade de posicionar correctamente a doente para a cirurgia vaginal

Contra-indicações relativas à histerectomia laparoscópica


— Situação clínica que não permite a realização de pneumoperitoneu
— Situação clínica que não permite ventilação adequada durante a anestesia
— Tamanho uterino que impede o acesso às artérias uterinas
— Existência de aderências extensas abdominais e pélvicas
— Prolapso dos órgãos pélvicos tornando mais adequada a via vaginal

Indicações para a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia


— Probabilidade de existência de doença extra-uterina
— Endometriose
— Probabilidade de existência de aderências
— Antecedentes de doença inflamatória pélvica
— Doença ovárica
— Algias pélvicas crónicas

(facilita a remoção do útero) ou a laqueação Contra-indicações à


dos ligamentos infundibulopélvicos (facilita histerectomia vaginal assistida
a ooforectomia). Para um cirurgião experien- por laparoscopia (Quadro 1)14
te em laparoscopia, a histerectomia vaginal A dimensão uterina ainda compatível com a
assistida por laparoscopia (HVAL) pode ser via laparoscópica depende em primeiro lugar
usada no tratamento da maioria das pato- da experiência do cirurgião (tal como na HV).
logias, benignas e malignas, tornando fácil A capacidade de aceder às artérias uterinas
uma HV difícil, evitando a necessidade de é mais importante do que o tamanho abso-
laparotomia. A laparoscopia é, ainda, uma luto do útero. Num ensaio clínico comparan-
boa opção em doentes com doença osteo- do a histerectomia laparoscópica com a HT
articular grave que impeça o posicionamen- por via abdominal em doentes com miomas
to necessário à HV. A via laparoscópica tem (equivalente a útero > 14 semanas), a mor-
vindo a utilizar-se mais frequentemente no bilidade foi semelhante, com excepção para
tratamento do cancro ginecológico, evitan- o tempo operatório que foi superior para a
do a laparotomia. Uma abordagem vaginal laparoscopia. Um índice de massa corporal
exclusiva não permite a avaliação da super- (IMC) elevado foi inicialmente considerado
fície peritoneal ou dos gânglios retroperito- uma contra-indicação relativa, devido à difi-
neais, para pesquisa de doença metastática, culdade em obter e manter o pneumoperito-
limitações ultrapassadas pela realização de neu, assim como os desafios no suporte ven-
laparoscopia. tilatório destas doentes. Contudo, um estudo

450 Capítulo 47
retrospectivo, em 330 doentes submetidas a patologia benigna. Foram excluídas do en-
histerectomia laparoscópica total, não regis- saio doentes com prolapso do segundo ou

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tou nenhuma conversão em HT por via abdo- terceiro grau, útero aumentado (> 12 sema-
minal devida a elevado IMC15. nas), condição médica que contra-indicas-
se laparoscopia ou existência de indicação
2.3.3. HISTERECTOMIA ABDOMINAL VERSUS para cirurgia de suporte vesical ou pélvico. A
VAGINAL VERSUS LAPAROSCÓPICA abordagem laparoscópica incluiu várias mo-
dalidades, desde a histerectomia com todos
Uma revisão da Cochrane avaliou a via mais os passos executados por via laparoscópica
apropriada para a histerectomia nas situa- à histerectomia com componentes cirúr-
ções de patologia benigna16. Esta revisão in- gicos vaginais. A análise das complicações
cluiu 27 ensaios randomizados com um total major revelou taxas equivalentes para as
de 3.643 doentes. Da sua análise constata-se vias abdominal e laparoscópica (7,8 vs 6,2),
a existência de variações significativas nos quando são excluídas destas, as conversões
parâmetros registados entre os vários estu- em laparotomia por avaliação do cirurgião
dos. Os autores concluíram que a HV deverá e não por complicações durante o procedi-
ser preferida à HT por via abdominal sem- mento laparoscópico.
pre que possível. Quando não é exequível Outro elemento a ponderar na análise destes
a HV, sugerem que uma avaliação laparos- resultados é a menor experiência dos cirurgi-
cópica pode evitar a necessidade de HT por ões em laparoscopia. A histerectomia laparos-
via abdominal. Todavia, o tempo cirúrgico cópica demorou mais tempo a executar do que
aumenta de forma proporcional à comple- a abdominal ou a vaginal (tempo médio 72 a
xidade dos gestos cirúrgicos a efectuar por 84, 50, e 39 min, respectivamente), mas, quan-
via laparoscópica, requerendo igualmente do comparada com a HT por via abdominal,
uma maior perícia cirúrgica. As limitações associa-se a menos dores no pós-operatório,
desta revisão incluem: grande variabilidade menor tempo de hospitalização (3 vs 4 dias),
no desenho dos estudos, diferenças nos re- restabelecimento mais rápido e melhor quali-
sultados avaliados e na experiência cirúrgi- dade de vida às 6 semanas de pós-operatório.
ca, análise de muitos estudos com pequenas Os resultados da HV revelaram-se favoráveis,
amostras e limitadas avaliações a longo pra- mas o tamanho da amostra não foi suficien-
zo das complicações pós-operatórias. te para evidenciar diferenças com significado
estatístico entre os grupos, com excepção da
Ensaio eVALuate (Quadro 2) menor duração da cirurgia. Uma análise in-
Consistiu em dois ensaios simultâneos mul- dependente de custos concluiu que a relação
ticêntricos randomizados e controlados que custo-benefício da histerectomia laparoscópi-
avaliaram os papéis relativos da histerecto- ca era inferior à da HV, sendo sobreponível à
mia por via vaginal, laparoscópica e abdomi- da histerectomia por via abdominal18. Estudos
nal na prática ginecológica de rotina17. Este observacionais nos EUA e no Canadá demons-
é o maior ensaio randomizado comparando traram uma melhor relação custo-benefício
estes procedimentos e foi incluído na revi- da histerectomia laparoscópica relativamente
são Cochrane. O método usado consistiu em à abdominal, baseada fundamentalmente na
randomizar doentes propostas para histe- diminuição da duração da hospitalização e
rectomia por via abdominal distribuindo-as mais rápido retorno à vida profissional19,20.
em dois grupos: histerectomia laparoscópica Em resumo, podemos concluir que a histerec-
ou HT por via abdominal. As propostas para tomia laparoscópica não oferece vantagens
HV eram randomizadas em dois grupos: HV clínicas ou económicas em relação à HV, e
e histerectomia laparoscópica. Todas tinham em comparação com a HT por via abdominal

Cirurgia por via abdominal 451


Quadro 2. Ensaio eVALuate

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Ensaio abdominal Ensaio vaginal
Histerectomia Histerectomia Histerectomia Histerectomia
abdominal laparoscópica vaginal laparoscópica
(n = 292) (n = 584) (n = 168) (n = 336)
Hemorragia significativa 7 (2,4) 27 (4,6) 5 (2,9) 17 (5,1)
Lesão intestinal 3 (1) 1 (0,2) 0 0

Lesão ureteral 0 5 (0,9) 0 1 (0,3)

Lesão vesical 3 (1) 12 (2,1) 2 (1,2) 3 (0,9)

Conversão intra-operatória 1 (0,3) 23 (3,9) 7 (4,2) 9 (2,7)

Deiscência da ferida operatória 1 (0,3) 1 (0,2) 0 1 (0,3)

Hematoma 2 (0,7) 4 (0,7) 2 (1,2) 7 (2,1)


Pelo menos uma complicação major 18 (6,2) 65 (11,1) 16 (9,5) 33 (9,8)

associa-se a menos dores no pós-operatório, na mulher pré-menopáusica. Várias variáveis


hospitalizações mais curtas e convalescença entram na equação desta decisão. Um estu-
mais rápida (podendo contudo implicar um do, usando a análise de decisão de Markov
maior risco de lesão do tracto urinário e cus- para calcular a idade óptima para a ooforec-
tos mais elevados). Propõe-se assim a realiza- tomia electiva durante a histerectomia por
ção de HV sempre que possível, uma vez que patologia benigna, concluiu que a conserva-
se associa a um período mais curto de recu- ção dos ovários até à idade de 60 anos bene-
peração e menores complicações infecciosas ficiava a esperança de vida em mulheres com
pós-operatórias. Nos casos em que existe po- risco médio de cancro do ovário21. A limitação
tencial patologia extra-uterina concomitante maior desta análise consiste no facto de deri-
(endometriose, doença inflamatória pélvica, var de uma presumida redução na mortalida-
patologia anexial, dor pélvica crónica), a lapa- de por doença coronária associada à conser-
roscopia pode ajudar na inspecção do abdó- vação dos ovários, com base num grande es-
men/pélvis e assistir a HV. Contudo, nem todas tudo observacional (Nurses Health Study) cuja
as histerectomias podem ser realizadas por via validade se questiona. A existência, no grupo
vaginal, definindo-se contra-indicações para a de mulheres que foram sujeitas a menopausa
via vaginal e para a HVAL (Quadro 1). cirúrgica, de outros factores de risco para do-
ença cardiovascular, demonstrada por outros
2.4. EXTENSÃO DA CIRURGIA autores, justificaria esta observação.
As recomendações do Colégio Americano
2.4.1. REALIZAÇÃO CONCOMITANTE de Obstetrícia e Ginecologia indicam que
DE OOFORECTOMIA deve ser realizada salpingo-ooforectomia bi-
lateral em mulheres com mutações BRCA1 e
Os efeitos positivos da produção fisiológica BRCA2 após o desejo reprodutivo finalizado.
de estrogénios e o papel da terapêutica hor- Mulheres com história familiar sugestiva de
monal de substituição (THS) devem ser cui- mutações BRCA1 e BRCA2 devem ser refe-
dadosamente discutidos antes da remoção renciadas para estudo genético e avaliação
electiva dos ovários durante a histerectomia para testar BRCA. Para as mulheres com risco

452 Capítulo 47
aumentado para cancro do ovário, a salpin- enxaqueca cíclica, epilepsia ou síndrome
go-ooforectomia para redução de risco deve pré-menstrual.

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incluir inspecção cuidadosa da cavidade pe- Os inconvenientes da ooforectomia electiva
ritoneal, lavagens peritoneais, remoção das durante a histerectomia incluem:
trompas e laqueação dos vasos ováricos jun- — Sequelas da perda das hormonas ováricas:
to ao anel pélvico. Nas mulheres pré-meno- sintomas vasomotores, secura vaginal e
páusicas sem risco genético para cancro do osteoporose. Algumas séries sugeriram
ovário deverão ser preservados os ovários. que a ooforectomia pode levar à deterio-
A ooforectomia deve contudo ser conside- ração da auto-imagem e diminuição da li-
rada em mulheres pós-menopáusicas, aten- bido, tendo esta sido associada à perda da
dendo ao risco de cancro do ovário neste produção ovárica de testosterona, apesar
grupo em particular. Mulheres com endo- da correlação entre variáveis psicossexu-
metriose, doença inflamatória pélvica e al- ais e marcadores bioquímicos androgé-
gias pélvicas crónicas estão em maior risco nicos ser pobre. A associação entre me-
de reoperação, devendo ser cuidadosamen- nopausa e depressão é controversa. Um
te ponderado o risco/benefício de cirurgia grande estudo prospectivo (n = 1.151) de
ovárica subsequente, nos casos em que a mulheres pré-menopáusicas submetidas
ooforectomia não é realizada ab initio. a histerectomia por doença benigna não
As vantagens da ooforectomia electiva con- encontrou associação entre ooforectomia
comitante à histerectomia incluem: bilateral e o desenvolvimento de sinto-
— Redução de risco de desenvolver cancro do mas depressivos24. Finalmente, os efeitos
ovário: a ooforectomia electiva ou redu- dos estrogénios na função cognitiva não
tora de risco, reduz, mas não elimina, o são claros. Um estudo sugeriu que a oo-
risco de desenvolvimento de cancro do forectomia pré-menopausa (uni ou bila-
ovário, porque estas mulheres perma- teral) aumentava o risco de perturbação
necem em risco de desenvolver cancros cognitiva, quando comparada com mu-
ovário-like no peritoneu, designados por lheres não ooforectomizadas, e que o ris-
carcinoma seroso papilar do peritoneu co era maior quanto mais jovens fossem
(PSCP). As trompas deverão ser igual- as mulheres na altura da ooforectomia25.
mente removidas nestes casos. — Aumento do risco de doença cardiovascu-
— Redução de risco de desenvolver cancro da lar: estudos epidemiológicos sugeriram
mama: a ooforectomia redutora de ris- que a menopausa prematura (natural ou
co também protege contra o cancro da cirúrgica) se acompanha de aumento de
mama em mulheres portadoras das mu- risco cardiovascular26-29. Contudo, nestes
tações BRCA1 e BRCA2. estudos, as mulheres que são submetidas
— Evitar reoperação por patologia ovárica: a a menopausa cirúrgica parecem ter outros
reoperação por patologia ovárica devido factores de risco para doença cardiovascu-
a sintomas designados como síndrome lar, que pode contribuir para este aumento
do ovário residual (SOR), torna-se neces- do risco, como já referido anteriormente.
sária em 3-4% de mulheres com preser- Em resumo, podemos concluir que os bene-
vação de um ou ambos os ovários22,23. A fícios da produção mantida de androgénios
maioria destas cirurgias são realizadas na mulher pós-menopáusica parecem ser
por dor ou massa pélvica, no período de exíguos, quando comparados com o risco
5 anos após a histerectomia. de cancro do ovário nesta faixa etária. A re-
— Alívio de sintomatologia resultante da moção profilática dos ovários nas mulheres
função ovárica: pode ser vantajoso para pré-menopáusicas deve ser individualiza-
algumas doentes, designadamente com da, considerando a THS. Em mulheres com

Cirurgia por via abdominal 453


aderências a nível anexial, o risco de com- A única contra-indicação absoluta à HST é a
plicações relacionadas com o procedimento presença de doença maligna ou pré-maligna

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deve igualmente ser ponderado com os ris- no corpo uterino ou colo. Endometriose ex-
cos de preservar os ovários. tensa é uma contra-indicação relativa, uma
vez que estas mulheres podem manter dispa-
2.4.2. HISTERECTOMIA TOTAL VERSUS reunia se o colo for preservado. Os riscos e be-
HISTERECTOMIA SUPRACERVICAL nefícios de preservar o colo devem ser com-
preendidos como parte do consentimento in-
Tem sido postulado, sem qualquer funda- formado pré-operatório. As mulheres devem
mento, que a remoção do colo origina uma ser informadas que preservar o colo parece
excessiva disrupção anatómica e neurológi- não conferir qualquer benefício médico ou
ca, levando a um aumento da mortalidade e sexual, podendo acompanhar-se de hemor-
morbilidade (encurtamento vaginal, prolap- ragia vaginal cíclica (7-11%)31,37, exige citolo-
so subsequente da cúpula, granulomas da gia cervical de rastreio e pode ser necessário
cúpula e prolapso potencial das trompas). posteriormente realizar uma traquelectomia
Estes parâmetros foram avaliados numa revi- (p. ex. por hemorragia, prolapso, doença pré-
são sistemática de HT versus HST por patolo- -maligna/maligna)37. Não há, portanto, razão
gia ginecológica benigna30, concluindo que substancial para preservar o colo.
não há diferença nas taxas de incontinência,
obstipação ou parâmetros da função sexu- 2.5. TÉCNICA CIRÚRGICA PARA
al. O tempo operatório e perda hemática HISTERECTOMIA ABDOMINAL
durante a cirurgia foram substancialmente
reduzidos na HST em relação à HT, mas sem 2.5.1. POSICIONAMENTO DA DOENTE
diferenças nas taxas de transfusão. Após HST E PREPARAÇÃO DO CAMPO OPERATÓRIO
a morbilidade por febre foi menor, sendo
maior a persistência de perdas cíclicas após Os passos iniciais após a entrada da doente
um ano de cirurgia. Outras complicações, na sala de operações incluem:
recuperação da cirurgia ou reinternamentos — Colocação da doente em decúbito dorsal
não foram diferentes nos dois grupos. ou posição de litotomia.
Em ensaios randomizados mas de curta du- — Realização de exame sob anestesia (aju-
ração, verificou-se que a preservação do colo da a confirmar os achados pélvicos na
ou a sua remoção não afectava a taxa de pro- escolha final da incisão).
lapso dos órgãos pélvicos31,32. No entanto, — Introdução de uma sonda de Foley vesical.
não há ensaios que tenham avaliado o risco — Desinfecção do abdómen e vagina.
de prolapso muitos anos após a cirurgia, que — Colocação dos campos cirúrgicos.
pode ser diferente após HT versus HST. A maioria dos cirurgiões prefere tricotomizar o
As vantagens da HST incluem menor tempo local planeado para a incisão. É preferível a de-
operatório do que para a HT, menor tempo pilação ao corte, uma vez que parece associar-
de hospitalização se realizada por laparos- -se a menores taxas de infecções da sutura.
copia, e possivelmente uma convalescença Uma série de soluções dérmicas para desin-
mais rápida30-36. Poderá também associar-se fecção têm sido defendidas, não havendo
a menos lesões do tracto urinário, porque contudo dados que permitam preferir um
nesta técnica não se disseca tão próximo método em detrimento de outro. A prepa-
do colo, nem tão profundamente na pélvis ração eficaz mais simples é a aplicação de
como na histerectomia total. Contudo, os solução de povidona iodada, seguida da co-
ensaios clínicos não tiveram força suficiente locação dos campos cirúrgicos. A solução de
para demonstrar esta observação clínica. povidona iodada é usualmente usada para

454 Capítulo 47
a desinfecção vaginal. Há dados contraditó- precavendo a possibilidade de alteração dos
rios no que respeita ao uso adicional de gel planos por achados intra-operatórios/com-

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de povidona iodada. Em ensaios randomi- plicações. Uma revisão sistemática sugeriu
zados, preparações vaginais com soluções que uma incisão transversa ou oblíqua pode
seguidas de gel de povidona iodada versus ser menos dolorosa e ter menos impacto na
o uso isolado da solução reduziram o ris- função pulmonar que a incisão mediana,
co de abcesso pélvico, sendo controverso principalmente no pós-operatório imediato,
o efeito de tal constatação na morbilida- sendo similares nos outros parâmetros com-
de total das infecções pós-operatórias38,39. parados, como complicações pós-operató-
O uso de campos autocolantes de plástico, rias precoces ou tardias e tempo de recupe-
mesmo aqueles impregnados de iodo, não ração, sugerindo que as incisões transversas
reduz o risco de infecção da sutura. se associam a menores taxas de hérnias inci-
sionais e de obstrução intestinal40,41.
2.5.2. INCISÃO
Incisões longitudinais
O sucesso de qualquer procedimento cirúrgico — Incisão mediana – as incisões longitudi-
depende, em parte, de uma correcta escolha nais são frequentemente realizadas na
da incisão, baseada em sólidos princípios ana- linha média. Apenas ramos terminais dos
tómicos, e no encerramento com uma técnica vasos e nervos da parede abdominal es-
que proporcione resistência à solução de con- tão localizados na linha branca, limitan-
tinuidade criada para a realização da cirurgia. do-se assim o risco de lesão vascular ou
No planeamento de uma incisão deverão nervosa significativa. Outras vantagens
considerar-se quatro parâmetros essenciais: da incisão mediana vertical incluem a sua
acessibilidade proporcionada, possibilidade capacidade de permitir uma boa exposi-
de prolongamento, preservação da função e ção de todo o abdómen e do espaço re-
segurança. troperitoneal, possibilidade de prolonga-
A incisão deve permitir acesso rápido à sede mento e permitir acesso rápido. Estudos
da patologia e exposição adequada. Deve po- randomizados demonstram que as inci-
der prolongar-se, se o âmbito da intervenção sões medianas não têm uma maior taxa
necessitar de ser alargado. A incisão deve in- de deiscência do que as transversas42,43. O
terferir minimamente com a função da pare- prolongamento de uma incisão mediana
de abdominal ao preservar estruturas abdo- acima do umbigo deve ser efectuado à
minais importantes. Deve cicatrizar de modo esquerda, para evitar o ligamento redon-
adequado, para reduzir o risco de disrupção e do do fígado. A realização de uma segun-
a ocorrência de hérnias incisionais. da incisão deve ser feita sobre a anterior,
Considerações adicionais na selecção do porque a realização de uma nova incisão
tipo de incisão incluem: velocidade de en- paralela pode resultar em isquémia dos
trada no abdómen, certeza do diagnóstico, tecidos, mesmo quando a incisão prévia
hábito corporal, presença de cicatrizes pré- decorreu há vários anos44.
vias, potenciais problemas com a hemostase — Ao aceder à cavidade abdominal, a incisão
e resultado estético. no peritoneu deve desviar-se ligeiramente
da linha média, visto que a bexiga é mais
Escolha e realização da incisão alta na linha média e o úraco pode comu-
Várias incisões longitudinais, transversas e nicar com ela. Tal procedimento reduz o ris-
oblíquas podem ser usadas na cirurgia pélvi- co de lesão vesical e permite uma melhor
ca. O factor mais importante é permitir expo- exposição. A bexiga pode ser identificada
sição adequada para a cirurgia programada, pela sua opacidade e a sua vascularização

Cirurgia por via abdominal 455


aumentada. O úraco pode, em alternativa, de implantação dos pêlos púbicos ou numa
ser seccionado e laqueado45. O peritoneu prega cutânea pode melhorar os resultados

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deve ser elevado com uma pinça e aberto estéticos, no entanto esta não deve ser rea-
longitudinalmente começando tanto aci- lizada numa prega profunda com grande
ma quanto possível. A exploração digital panículo, onde a maceração pode aumentar
da existência de aderências é importante o risco de infecção. O tecido celular subcu-
em doentes com cirurgias prévias. tâneo é seccionado transversalmente em to-
— As vantagens atribuídas à incisão mediana das as variantes das incisões transversais.
incluem permitir uma entrada mais rápi- As incisões transversais são habitualmen-
da (o que é especialmente importante em te divididas em quatro categorias: incisão
doentes graves e instáveis), uma melhor de Pfannenstiel (separa músculo), incisão
exposição e possibilidade de extensão de Cherney (desinsere tendões), incisão de
da incisão (que assume uma importân- Maylard (secciona músculo) e incisão de
cia particular se o diagnóstico é incerto). Küstner (incisão mediana após incisão cutâ-
Pelo facto de não envolver a abertura de nea transversal). As incisões de Pfannenstiel
planos de tecidos profundos, esta incisão e de Maylard têm sido comparadas directa-
pode ser ideal em pacientes anticoagula- mente, na incisão da cesariana, e parecem
das, nas que têm grandes vasos epigás- ser comparáveis neste contexto46.
tricos susceptíveis de serem lesados ou — Incisão de Pfannenstiel: é a incisão trans-
quando existe infecção intra-abdominal. versal mais popular, consistindo numa
incisão transversal 2-5 cm acima da sínfise
Incisões transversais púbica e, habitualmente, com 10-15 cm
As incisões transversais foram desenvolvidas de extensão45. Após a abertura da pele,
para prevenir hérnias incisionais e deiscên- continua-se a incisão do tecido celular
cia da fáscia. Contudo, um estudo avalian- subcutâneo até à aponevrose do músculo
do apenas pacientes submetidas a cirurgia recto anterior do abdómen, a qual é sec-
ginecológica concluiu pela não existência cionada transversalmente. Colocam-se
de disparidades entre as incisões verticais e duas pinças com garras, como as pinças de
transversais (Pfannenstiel) neste parâmetro. Kocher, para segurar os bordos da apone-
Se forem respeitadas as linhas de Langer, vrose seccionada, os quais são elevados,
existe menor tensão através das incisões e procede-se à dissecção romba e instru-
transversais, e os resultados estéticos são su- mental do músculo recto subjacente, do
periores. Os maiores inconvenientes das in- umbigo à sínfise púbica. O músculo recto
cisões transversais são a limitada exposição é separado ao longo do rafe mediano ex-
que permitem do abdómen superior, limites pondo a fáscia transversal e a aponevrose
no seu prolongamento, aumento do tempo posterior do recto. Estes planos e o perito-
cirúrgico e maior perda hemática relativa. neu são seccionados verticalmente.
As incisões transversais baixas podem ser O encerramento da incisão de Pfannenstiel
problemáticas se o panículo adiposo for vo- pode incluir a reaproximação sem tensão
lumoso. Todas estas incisões se iniciam com dos músculos rectos na linha média, se for
uma incisão transversa centrada acima da identificada diástase destes músculos, por-
sínfise púbica distinguindo-se pela diferente que de outra forma eles reaproximar-se-ão
distância acima da sínfise. Podem ser rectas espontaneamente. O folheto anterior da
ou ter uma ligeira curva com concavidade aponevrose pode ser encerrado com um fio
cefálica. A colocação de marcas verticais ao reabsorvível ou não, numa sutura contínua.
longo da incisão pode ajudar na reaproxi- Esta incisão proporciona uma excelente re-
mação simétrica. Efectuar a incisão na linha sistência e bons resultados estéticos.

456 Capítulo 47
A exposição permitida é suficiente para os na sua superfície inferior, isolados, clam-
procedimentos limitados à pélvis. Há uma pados, seccionados e laqueados. Durante

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margem mínima de prolongamento da inci- a secção dos músculos rectos, a separação
são se for necessária uma maior exposição. do folheto anterior da aponevrose deve
É, portanto, uma incisão que deve ser usada ser evitada para limitar a retracção muscu-
apenas quando a patologia está confinada à lar. Deve mesmo ser realizada uma sutura
pélvis. Como são abertos vários planos dos entre os bordos de secção do músculo ao
tecidos, a velocidade de entrada é restringida, folheto anterior da aponevrose com um
com maior risco de seroma, hematoma e in- fio zero absorvível (sutura tipo colchoeiro)
fecção da ferida operatória. Assim, esta incisão para prevenir a retracção.
é relativamente contra-indicada na presença Esta incisão melhora a exposição da porção
de infecção abdominal activa, ou se a rapidez lateral da pélvis e do abdómen superior,
é essencial. Quando a incisão é prolongada tornando-a útil na linfadenectomia pélvica
para além do músculo recto, os nervos ilio-hi- ou outros procedimentos de estadiamento.
pogástrico e ilio-inguinal podem ser traumati- Uma complicação grave desta incisão pode
zados, levando à formação de neuromas. ocorrer em doentes com aterosclerose aor-
— Incisão de Cherney: é semelhante à de toilíaca grave ou com coarctação da aorta,
Pfannenstiel, mas envolve a incisão dos cuja perfusão das extremidades inferiores
tendões dos músculos rectos, e é locali- poderá depender da circulação colateral dos
zada em posição ligeiramente inferior. Tal vasos epigástricos. A laqueação destes vasos
como na de Pfannenstiel, a incisão na apo- durante a incisão de Maylard pode resultar
nevrose dos rectos é transversal e a dis- em claudicação e isquémia. Outra compli-
secção é efectuada de forma semelhante cação importante é a hemorragia, que pode
superior e inferiormente. Os tendões dos emergir dos bordos musculares secciona-
músculos rectos e dos piramidais são sec- dos, ou da lesão dos vasos epigástricos pro-
cionados na zona da sua inserção na sínfi- fundos. Portanto será prudente a colocação
se, a que se segue a separação romba do de um dreno antes do encerramento.
tecido da adventícia vesical subjacente. — Incisão de Küstner: inicia-se com uma in-
A reinserção é acautelada mantendo um cisão cutânea transversa cerca de 5 cm
segmento de tendão com cerca de 0,5 cm. acima da sínfise púbica, logo abaixo da
Realiza-se a retracção cefálica dos múscu- espinha ilíaca anterior47. Separa-se, em se-
los e tendões e procede-se à incisão longi- guida, o tecido celular subcutâneo do fo-
tudinal do peritoneu. Esta incisão propor- lheto anterior da aponevrose dos rectos,
ciona uma excelente exposição do espaço na linha média, para expor a linha branca,
de Retzius, tornando-a uma boa escolha o que implica uma cuidadosa laqueação
quando se pretende realizar uma uretro- de pequenos vasos do plexo epigástrico
pexia retropúbica. superficial. Segue-se uma incisão vertical
— Incisão de Maylard (ou de Mackenrodt): é na linha branca. Apesar de esta incisão ter
uma incisão transversal interessando to- sido desenvolvida para reduzir o risco de
dos os planos da parede abdominal, efec- evisceração, a sua incidência é semelhan-
tuada habitualmente ao nível da espinha te ao das incisões longitudinais, e parece
ilíaca anterior. Após a incisão mais extensa associar os inconvenientes das incisões
da aponevrose, os músculos rectos são medianas e transversas (hematomas, se-
seccionados transversalmente com bisturi romas, infecção, necessidade de drena-
frio, eléctrico ou máquina cirúrgica. Antes gem). Poderá ter utilidade em doentes
da secção dos músculos, os vasos epigástri- reoperadas, para evitar a intercepção de
cos inferiores profundos são identificados incisões cutâneas.

Cirurgia por via abdominal 457


Após a incisão inicial e durante a abertura do A maioria dos cirurgiões prefere usar um afas-
tecido celular subcutâneo, deve poupar-se o tador com fixação autónoma das valvas para

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maior número de vasos possível. Os nervos a histerectomia abdominal, embora o uso de
sobre o músculo psoas devem ser protegi- afastadores manuais seja uma opção.
dos de compressão pelo afastador. Este risco O tipo de afastadores depende da preferên-
é diminuído usando valvas laterais de com- cia do cirurgião.
primento adequado e usando campos cirúr- Na colocação dos afastadores, é importante
gicos para elevar o afastador. Pressão exces- evitar a colocação das valvas laterais sobre o
siva no ligamento inguinal pode igualmente nervo femoral que emerge em posição late-
comprometer os nervos. A paniculectomia ral ao músculo psoas, para evitar uma pos-
pode facilitar a cirurgia em doentes obesos sível neuropatia periférica. Os intervenientes
e reduzir o risco de infecção. na cirurgia não devem igualmente apoiar-se
sobre os afastadores, pela mesma razão.
2.5.3. EXPLORAÇÃO E EXPOSIÇÃO A lise de eventuais aderências envolvendo o
epíploon, intestino ou a parede abdominal,
Após a entrada na cavidade peritoneal, pro- é fundamental para a óptima mobilização
cede-se à exploração do abdómen superior dos órgãos pélvicos. A restauração da ana-
e pélvis para excluir patologia inesperada e tomia normal permite a visualização de es-
para confirmar os achados pré-operatórios. truturas pélvicas importantes (p. ex. uréter,
Lavados peritoneais podem ser efectuados vasos sanguíneos).
para análise citológica, se houver suspeita
de malignidade. 2.5.4. PASSOS CIRÚRGICOS (FIGS. 1 e 2)

Elevação do Laqueação Exposição da prega vesico-uterina


útero do ligamento
redondo

Histerectomia com anexectomia: Dissecção instrumental para


Histerectomia sem abertura de uma janela no peritoneu separação da bexiga do segmento
anexectomia posterior e dupla laqueação do inferior do útero
ligamento infundibulopélvico

Figura 1. Passos cirúrgicos da histerectomia.

458 Capítulo 47
Mobilização do recto e sua separação Secção dos ligamentos
da face posterior do útero Laqueação da artéria

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uterina cardinais

Ressecção uterina
Abertura do espaço rectovaginal
e secção dos ligamentos
útero-sagrados Encerramento da
cúpula vaginal

Figura 2. Passos cirúrgicos da histerectomia.

Laqueação dos ligamentos redondos pélvico e aos vasos ilíacos. Dissecção romba
Uma pinça de Kelly comprida é colocada ou instrumental afasta o tecido conjuntivo
em cada corno uterino (englobando a tuba laxo que recobre a artéria ilíaca externa.
e o ligamento redondo), permitindo elevar Ao seguir a artéria ilíaca externa no sentido
o útero e prevenir a hemorragia de retorno superior em direcção à bifurcação, o uréter
quando os ligamentos redondos são laque- pode ser identificado quando cruza a artéria
ados. Os ligamentos redondos são então la- ilíaca comum. O uréter é deixado aderente
queados e seccionados. ao folheto médio ou posterior do ligamento
largo, para que não haja disrupção do seu
Dissecção dos ligamentos largos suprimento sanguíneo. O uréter esquerdo
A incisão no ligamento redondo é então pro- fica habitualmente mais próximo da linha
longada inferiormente através do ligamento média que o direito. O uso de cateteres ure-
largo, até ao nível da artéria uterina, e em se- terais para evitar a lesão do uréter é contro-
guida em direcção à linha média através da verso9,10. A colocação profilática de um ca-
prega vesico-uterina, separando o peritoneu teter no uréter na histerectomia abdominal
vesical do segmento uterino inferior. A abor- parece não ser benéfica, e, de facto, pode
dagem do retroperitoneu é realizada pela conduzir à lesão ureteral em doentes com fi-
extensão da incisão no folheto posterior do brose extensa ou aderências em relação com
ligamento largo, superior e lateralmente, per- endometriose, doença inflamatória pélvica
manecendo lateral ao ligamento infundibulo- ou carcinoma do ovário.

Cirurgia por via abdominal 459


A conduta mais apropriada parece ser a Procedimento com
dissecção do retroperitoneu e visualização remoção dos anexos

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directa do uréter para prevenir a sua lesão. Para realizar anexectomia, a solução de con-
Com uso exclusivo da palpação, a artéria tinuidade efectuada no ligamento largo é
ilíaca interna, os vasos ováricos e os vasos prolongada superiormente para o ligamen-
do ligamento largo podem ser facilmen- to infundibulopélvico. Uma pinça curva é
te confundidos com o uréter. Igualmente, colocada lateralmente ao ovário de forma
quando o espaço vesico-uterino é criado, a que a totalidade do ovário seja incluída na
bexiga é deslocada para baixo e para os la- peça. Cada ligamento infundibulopélvico é
dos, desviando os ureteres. A elevação dos cortado e laqueado com um ponto simples,
ligamentos infundibulopélvicos antes da seguido de um ponto duplo colocado do
laqueação assegura que o uréter não será lado medial do ponto simples.
incluído na pinça.
A identificação do uréter é particularmente Dissecção perivesical e perirrectal
importante se a doente tem antecedentes No seguimento da histerectomia torna-se
de cirurgia pélvica. Se a doente apresenta vantajoso realizar a dissecção dos espaços
doença pélvica extensa, deve ser efectuada perivesical e perirrectal, para separar a bexi-
a dissecção do uréter no sentido descen- ga e o recto do útero, evitando assim a lesão
dente em direcção à bexiga até ser obtida destes órgãos.
visualização óptima. A dissecção destes espaços é particular-
mente importante se existe distorção da
Procedimento com anatomia por patologia pélvica (endome-
conservação dos anexos triose, doença inflamatória pélvica, cirurgia
Se os ovários são para conservar, man- anterior). A identificação e mobilização das
tendo o uréter sob visualização directa, estruturas periuterinas permitem a rápida
efectua-se uma solução de continuidade identificação e controlo de qualquer difi-
no folheto posterior do ligamento largo, culdade encontrada intra-operatoriamente.
debaixo do ligamento útero-ovárico e da A bexiga é dissecada do segmento uterino
tuba uterina. inferior e do colo. Existe um plano avascular
O ligamento útero-ovárico é clampado, cor- entre o segmento uterino inferior e a bexiga
tado e laqueado com um ponto simples se- que permite a sua mobilização.
guido de um ponto duplo (colocado adja- A dissecção instrumental parece ser prefe-
cente e medianamente ao ponto simples). rível à dissecção romba, visto que a última,
A pinça de Kelly no corno uterino controla- utilizando por exemplo uma compressa,
rá a hemorragia de retorno. pode levar a cistotomia, principalmente nas
Algumas escolas acrescentam gestos cirúr- doentes com antecedentes de cirurgia pélvi-
gicos para prevenir aderências entre os ová- ca (p. ex. cesariana). Acresce ainda que uma
rios, as tubas e a cúpula vaginal (causa pos- incisão na bexiga é mais facilmente repara-
sível de dispareunia), tais como a sutura do da do que uma rasgadura resultante de uma
ligamento útero-ovárico ao músculo psoas dissecção romba. Após esta dissecção pode
ou à extremidade laqueada do ligamento colocar-se entre a valva de retracção e a be-
redondo, usando um fio reabsorvível11. Ou- xiga uma esponja ou compressa, que fará a
tra alternativa é a sutura dos dois topos dos hemostase de qualquer pequeno vaso.
ligamentos útero-ováricos, na linha média. Se for necessária a mobilização do recto
Todavia, não há evidência que tal procedi- da face posterior do colo do útero, poderá
mento reduza os riscos de dispareunia após seccionar-se o peritoneu posterior entre os
a histerectomia. ligamentos útero-sagrados, imediatamente

460 Capítulo 47
abaixo do colo, e o recto. Um plano relati- diatérmica48. O topo cervical é então encer-
vamente avascular existe nesta área, que rado com um fio zero, absorvível, numa su-

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permite a mobilização do recto no sentido tura contínua ou em pontos separados.
inferior, para fora do campo operatório.
Procedimento se é pretendida
Laqueação dos vasos uma histerectomia total
uterinos e ligamentos cardinais Se o cirurgião avança para histerectomia
A dissecção instrumental é usada para in- total, os ligamentos cardinais e largos são
dividualizar os vasos uterinos, removendo clampados e laqueados bilateralmente até
qualquer tecido conjuntivo que os cubra. ao nível do rebordo do colo.
A exposição assim obtida permite que as Pode ser necessário realizar várias laque-
pinças sejam colocadas nestes vasos e não ações dependendo do tamanho do útero.
no uréter que passa por baixo. Uma pinça Para remover o colo, o útero é traccionado
curva é colocada perpendicularmente à ar- no sentido cefálico, palpando-se a extremi-
téria uterina, ao nível da união do colo com dade do colo. Deve tentar evitar-se o encur-
o segmento uterino inferior. A extremidade tamento da vagina.
da pinça deve ficar adjacente ao útero neste
local de estreitamento anatómico. A artéria Técnica extrafascial
uterina é seccionada e laqueada. Poderá É a abordagem mais frequente na HT por via
realizar-se uma dupla laqueação colocando abdominal. A junção cervicovaginal ao nível
duas pinças. O mesmo procedimento é reali- do orifício externo do colo é palpada, sendo
zado do lado contralateral. efectuada uma incisão através do ápex vagi-
Os ligamentos cardinais e qualquer vestígio nal. Efectua-se uma incisão circunferencial va-
de ligamento largo são seccionados após co- ginal com tesoura de Jorgenson, removendo
locação de uma pinça recta medianamente o colo e o útero.
ao pedículo vascular uterino e paralelo ao
colo numa extensão de 2-3 cm. O pedículo Técnica intrafascial
é cortado e laqueado com dupla laqueação. Permite preservar o suprimento neurovascu-
Nesta fase da histerectomia por patologia lar na junção cervicovaginal, ao preservar a
benigna, se um útero aumentado perturba a fáscia pubovesicocervical49.
visualização, ou se já está planeada uma HST, Realizam-se incisões transversais nas faces
poderá efectuar-se a amputação do corpo e anterior e posterior do colo, abaixo do nível
remover o útero, realizando assim uma HST. da vascularização uterina. A fáscia pubove-
sicocervical é seguidamente dissecada, se-
Procedimento se é pretendida parando-a do segmento uterino inferior e
uma histerectomia supracervical do colo com o cabo do bisturi ou com uma
Se planeada previamente, os ligamentos compressa a recobrir o dedo indicador.
cardinais e largos são clampados até a um Devem evitar-se incisões muito profundas
nível que corresponda ao ponto médio entre no colo, de modo que o plano fascial laxo
o orifício externo e interno do colo. O corpo não se perca e torne a dissecção mais difícil e
é então amputado com bisturi frio ou eléc- hemorrágica. Coloca-se uma pinça curva de
trico, cuidadosamente, para não lesar as es- Heaney por dentro da fáscia em cada lado do
truturas adjacentes. Para evitar hemorragias útero, de modo a incluir os ligamentos útero-
cíclicas provenientes da retenção do endo- -sagrados e a vagina superior imediatamente
métrio do segmento uterino inferior, alguns por debaixo do colo. Efectua-se uma incisão
cirurgiões cauterizam ou fazem a ressecção na vagina, sendo o colo e o útero ressecados
do endocolo usando, por exemplo, uma ansa usando tesouras fortes e curvas.

Cirurgia por via abdominal 461


Procedimentos sobre a cúpula vaginal cúpula (chuleio da cúpula) para hemos-
Várias técnicas têm sido descritas como tase. Parece não haver diferenças na mor-

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procedimentos a realizar sobre a cúpula va- bilidade febril pós-operatória entre as
ginal. Ensaios randomizados não revelaram doentes com encerramento da cúpula e
diferenças na morbilidade infecciosa pós- aquelas com a cúpula deixada aberta54.
-operatória entre deixar a cúpula aberta ou
encerrada50,51,52. Descrevem-se em seguida Prevenção do prolapso apical
três métodos: A associação entre histerectomia e pro-
— Colocam-se duas pinças de Kocher nos lapso posterior dos órgãos pélvicos é con-
ângulos da cúpula. Efectua-se, na linha troverso. Existe concordância em que a
média, uma sutura em forma de 8 com cúpula vaginal deve ser suspensa na altu-
um fio absorvível 0 ou 2-0. Esta é usada ra da histerectomia, para minimizar perda
tanto para tracção como para hemosta- subsequente de suporte apical. No entanto,
se. As suturas são então realizadas até o procedimento óptimo para a suspensão
à extremidade de cada pinça e faz-se a não está definido.
transfixia do pedículo do ângulo com Técnicas frequentes de suspensão da cúpu-
dupla laqueação. Esta sutura engloba la vaginal incluem: histerectomia intrafas-
o ligamento útero-sagrado e o cardinal cial (para preservar o complexo ligamentar
no ângulo da vagina. Podem realizar-se útero-sagrados – cardinais), culdoplastia de
suturas em 8 adicionais ao longo da cú- McCall e incorporação dos ligamentos úte-
pula, para encerrar alguma solução de ro-sagrados no ângulo da cúpula vaginal na
continuidade e para hemostase. altura do encerramento55-57. Não há contudo
— Um método alternativo pode ser usado, evidência que avalie tais procedimentos, ba-
com a vantagem potencial de diminuir a seando-se as decisões clínicas na experiên-
perda hemática e evitar eventual extra- cia individual do cirurgião.
vasamento de conteúdo vaginal para a
cavidade peritoneal, embora conduza a Revisão final e encerramento
um encurtamento da vagina53. Colocam- A pélvis é irrigada com solução salina aque-
se duas pinças curvas (Heaney, Munion) cida, efectuando-se a revisão meticulosa
de fora para dentro ao nível do orifício de todos os pedículos vasculares, inspec-
externo do colo, com cuidado para não ção da bexiga e dos ureteres. Não é neces-
incluir tecido vesical na pinça. O colo é sária, nem desejável, a reaproximação do
amputado com tesoura ou bisturi. Usan- peritoneu visceral ou parietal58. Finalmente
do um fio absorvível 0, efectua-se uma efectua-se a reaproximação da aponevrose
sutura contínua da porção média para a e da pele.
lateral em cada um dos lados reforçando
a pinça (as pontas do fio são deixadas 2.5.5. COMPLICAÇÕES
livres e longas). As pinças são então re-
movidas, puxando-se e apertando-se o Em cerca de 0,3-0,7% das HT por via abdo-
fio. Ulteriormente, com a mesma agulha, minal torna-se necessária reintervenção (le-
efectua-se uma sutura contínua travada são intra-operatória de órgãos intra-abdo-
da extremidade lateral para a linha mé- minais) nas 8 semanas após a cirurgia59,60.
dia, onde é atada. Três grandes estudos ilustram a frequência
— Alguns cirurgiões preferem manter a das complicações associadas à HT por via
cúpula aberta, para cicatrizar secunda- abdominal:
riamente. Nestes casos, efectua-se uma — Estudo Vaginal,Abdominal or Laparoscopic
sutura contínua ao longo do bordo da Uterine Excision (VALUE): realizado no Rei-

462 Capítulo 47
no Unido, avaliou 37.000 histerectomias mizados, a perda hemática na HST foi ligeira-
realizadas entre 1994-1995 por patologia mente menor (85 ml) em comparação com

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benigna; mais de 24.000 consistiram em a HT por via abdominal, mas sem diferenças
histerectomias abdominais59. A taxa abso- no risco de necessidade de transfusão63.
luta de complicações intra-operatórias e A medida mais importante é a revisão mi-
pós-operatórias foi de 3,6 e 0,9%, respec- nuciosa e sistemática dos pedículos vascu-
tivamente. Definiram-se como complica- lares antes de encerrar a parede abdominal,
ções graves a morte, tromboembolismo, no sentido de prevenir a hemorragia intra e
enfarte agudo do miocárdio, acidente pós-operatória. A hemorragia pós-operató-
vascular cerebral, insuficiência renal, he- ria pode ser facilmente identificável por per-
morragia secundária, fístula, obstrução da vaginal ou através da ferida operatória.
ureteral e lesão visceral. As complicações Deve suspeitar-se de hemorragia intra-ab-
mais graves surgiram no grupo da via la- dominal se ocorrer instabilidade hemodinâ-
paroscópica (6 vs 4% da via abdominal). mica ou oligúria. A avaliação e tratamento da
— Ensaio eVALuate: consistiu em dois en- hemorragia pós-operatória difere de acordo
saios simultâneos multicêntricos rando- com a origem da hemorragia, mas envolve
mizados e controlados, que avaliaram sempre a estabilização imediata dos sinais
histerectomias por doença benigna60. vitais, avaliação laboratorial do hematócri-
Um ensaio avaliou 292 mulheres subme- to, plaquetas e parâmetros da coagulação
tidas a HT por via abdominal e 584 mu- (tempo de protrombina, de tromboplastina
lheres submetidas a histerectomia lapa- parcial activado e fibrinogéneo), reposição
roscópica. O outro comparou a HV com de fluidos e componentes do sangue e ava-
a laparoscópica. Critérios de exclusão liação constante do estado da paciente. A
foram: prolapso do segundo ou terceiro doente deve ser examinada, inspeccionan-
grau, indicação para cirurgia de suporte do a ferida operatória, o abdómen e a cúpu-
vesical ou pélvico, útero com dimensões la vaginal. A hemorragia da cúpula vaginal
superiores ao equivalente a 12 semanas pode habitualmente ser suturada na sala de
de gestação ou doentes com contra-in- observações. A hemorragia intra-abdominal
dicação a cirurgia laparoscópica. No gru- deve ser avaliada no bloco operatório.
po da HT por via abdominal, o número Um hematoma intraperitoneal numa doente
de doentes com pelo menos uma com- estável pode ser abordado com uma atitu-
plicação major foi inferior relativamente de expectante ou proceder-se à exploração
à via laparoscópica (6 vs 11%). As com- cirúrgica. Uma doente que não estabiliza
plicações mais frequentes da HT por via rapidamente com reposição de fluidos e
abdominal foram hemorragia (2%), lesão componentes do sangue requer exploração
vesical (1%) e lesão intestinal (1%). cirúrgica. Se for encontrada uma hemorragia
— Um estudo retrospectivo efectuado na difusa e os parâmetros da coagulação con-
Inglaterra incluiu 61.000 HT por via ab- firmarem coagulopatia, deve proceder-se à
dominal electiva61. A taxa de readmissões reposição adequada dos componentes do
urgentes nos 30 dias do pós-operatório sangue. Ocasionalmente, pode efectuar-se
foi de 5,7%. a embolização angiográfica dos vasos hipo-
gástricos, em complemento ou em substitui-
Hemorragia ção da cirurgia.
A média de perda hemática é de 300-400
ml38,39. Perda hemática excessiva complica Infecção
cerca de 2% das HT por via abdominal59,62. Cerca de 11% das doentes submetidas a HT
Numa revisão sistemática de ensaios rando- por via abdominal sem profilaxia antibiótica

Cirurgia por via abdominal 463


desenvolverá febre ou infecção63,64. Contudo, uma extremidade, dispneia, dor pleurítica,
num grande estudo prospectivo, 79% das taquipneia ou taquicardia deve ser avaliada

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doentes foram submetidas a HT por via ab- para excluir tromboembolia.
dominal sob antibioterapia profilática, ten-
do-se registado infecções no pós-operatório Complicações do tracto urinário
com a seguinte distribuição: tracto urinário — Lesão ureteral: num estudo retrospectivo
(4%), ferida operatória (3%), febre de origem com mais de 62.000 histerectomias, a in-
desconhecida (3%), infecção vaginal (0,2%) e cidência total de lesão ureteral foi de 1 em
infecção intra-abdominal (0,1%)62. 1.000 (13,9 em 1.000 após histerectomias
A remoção da algália precocemente no pós- laparoscópicas, 0,4 em 1.000 após HT por
-operatório poderá reduzir o risco de infec- via abdominal, 0,3 em 1.000 após HST ab-
ção urinária65. dominal, e 0,2 em 1.000 após HV)67.
A avaliação da doente no pós-operatório Perante uma suspeita de lesão do uréter, a
com uma temperatura oral superior a 38 confirmação pode ser obtida pela adminis-
°C inclui a avaliação de locais potenciais de tração endovenosa de azul carmim, cons-
infecção (p. ex. pulmões, abdómen, ferida tatando-se a saída de urina azul dos ostium
operatória, vagina), complementada com ureterais (por cistoscopia ou abrindo a cúpu-
avaliação laboratorial. A maioria das mulhe- la vesical).
res terá acumulação de líquido peritoneal Não há evidências que suportem o uso de
no fundo de saco ou noutras localizações cistoscopia de rotina durante a histerecto-
no pós-operatório da HT por via abdominal. mia abdominal para detecção de lesão ocul-
A importância deste achado é incerta. Se o ta do tracto urinário.
derrame for identificado num pós-operató- No pós-operatório, a lesão ureteral pode
rio febril, apesar da terapêutica antibiótica, ser assintomática ou pode manifestar-se
poderá ser drenado por via percutânea ou com dor no flanco ou região inguinal, febre,
através da cúpula vaginal, usando uma pin- íleo prolongado, ou massa abdominal68. Tal
ça de Kelly. diagnóstico é laboratorialmente confirmado
A tromboflebite das veias pélvicas ou ová- pela elevação da creatinina sérica 0,3 mg/dl
ricas pode ser detectada na tomografia acima dos valores pré-operatórios.
computorizada (TC), ou suspeitada clinica- — Lesão vesical: a incidência de lesão vesi-
mente, exigindo a associação de heparina cal na HT por via abdominal estima-se
à terapêutica antibiótica. Nestes casos, a em 0,02-1%60,62,67. A lesão vesical pode
heparina deve ser suspensa após 24 h de ocorrer durante a abertura do peritoneu,
apirexia. A varfarina não tem indicação nes- ou mais frequentemente, durante a se-
te contexto. paração da bexiga do segmento uterino
inferior, colo e parte superior da vagina.
Doença tromboembólica A reparação deve ser realizada mediante
Na ausência de tromboprofilaxia, o risco de sutura, numa ou duas camadas, com um fio
trombose venosa profunda numa doente absorvível fino (p. ex. 3-0), se a bexiga não
após cirurgia geral major ou cirurgia gineco- tiver sido irradiada previamente.
lógica é cerca de 15-30%, sendo o risco de Lesões envolvendo o trígono vesical re-
tromboembolia pulmonar (TEP) fatal de 0,2- querem cuidados adicionais para prevenir
0,9%66. Numa população de 38% de doentes compromisso ureteral. Quando a lesão for
que receberam electivamente anticoagu- extensa no trígono, ou quando ocorre numa
lantes profiláticos, a taxa de tromboembolia bexiga com lesão prévia (trauma, cirurgia,
venosa foi de 0,2%62. Qualquer doente com irradiação), é necessária a colaboração intra-
rigidez localizada, edema assimétrico de operatória de um cirurgião experiente.

464 Capítulo 47
— Incontinência urinária: a histerectomia não oncológicos75. O intervalo de tempo
pode provocar compromisso na enerva- médio entre a histerectomia e a oclusão in-

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ção ou lesão nos tecidos de suporte do testinal foi de 4 anos.
pavimento pélvico, conduzindo à disfun- Os sintomas mais comuns de oclusão intes-
ção do pavimento pélvico. O papel da tinal são distensão abdominal, vómitos, dor
histerectomia na incontinência urinária é abdominal intensa e ausência de emissão de
controverso69-74. gases. Os pacientes podem queixar-se, ou
Num grande estudo retrospectivo (n = não, de obstipação e incapacidade na emis-
644.766), a histerectomia associou-se a um são de gases, uma vez que o esvaziamento
aumento, para o dobro, no risco de cirurgia do cólon pode durar 12-24 h, após o início
subsequente para correcção de incontinên- do processo oclusivo. Deste modo, é possí-
cia urinária de esforço, em comparação com vel a expulsão de gases e/ou fezes mesmo
as mulheres não submetidas a histerectomia após o início dos sintomas.
(hazard ratio [HR]: 2,4; intervalo de confiança Na maioria dos doentes, o diagnóstico pode
[IC] 95%: 2,3-2,5). Esta diferença ocorreu in- ser feito pela clínica e exame físico e, poste-
dependentemente da via da histerectomia, riormente, confirmado com radiografia sim-
tendo sido excluídas as mulheres com ante- ples do abdómen.
cedentes de cirurgia de incontinência uriná- — Evisceração na cúpula vaginal: a eviscera-
ria ou aquelas cuja indicação para a histerec- ção de intestino delgado para a vagina é
tomia foi o prolapso dos órgãos pélvicos71. uma complicação rara. Ansas intestinais
Contudo, este estudo não apresenta dados evisceradas podem encarcerar. Pode
sobre a prevalência da existência prévia de associar-se com manobra de Valsalva,
sintomas de incontinência urinária. vómitos intensos ou tosse. Num grande
estudo retrospectivo, o risco de deiscên-
Complicações gastrointestinais cia da cúpula vaginal após histerectomia
— Lesões intestinais são raras, sendo a inci- abdominal foi de 0,12%76.
dência de aproximadamente 0,2-1%60,62. Eviscerações ocorrem habitualmente no
Tais lesões ocorrem primariamente du- pós-operatório imediato, embora numa sé-
rante a lise de aderências que envolvam rie de 12 doentes após várias cirurgias pél-
o intestino ou durante a dissecção do vicas, o tempo médio de ocorrência foi de
fundo de saco posterior. As erosões da 27 meses (variando de 5-48 meses)77. Os sin-
serosa não necessitam habitualmente tomas incluíram dor abdominal ou pélvica,
de reparação, mas as lesões que envol- hemorragia ou exsudado vaginal, pressão
vam a muscular e/ou mucosa devem ser intravaginal ou protrusão intestinal.
reparadas. A conduta imediata em eviscerações pela cú-
Em lesões intestinais extensas, a ausência de pula consiste em envolver o intestino evisce-
preparação intestinal pré-operatória não é, rado em compressas humedecidas com soro
por si só, uma indicação para colostomia. fisiológico, administrar fluidos endovenosos
Não existem restrições dietéticas pós-opera- e antibióticos de largo espectro, e proceder a
tórias a não ser que a lesão e reparação in- laparotomia imediata com inspecção e reco-
testinal envolva uma área significativa. locação do mesentério e intestino. Qualquer
Não deve usar-se a sonda nasogástrica no tecido necrótico vaginal ou intestinal deve
pós-operatório. O risco de oclusão intestinal ser ressecado e a cúpula deve ser encerrada.
após HT por via abdominal foi de 13,6/1.000 — Aderências: a formação de aderências
numa série multihospitalar, em relação com no pós-operatório é causa frequente de
oclusão do intestino delgado provocada por obstrução do intestino delgado e pode
aderências intra-abdominais em pacientes contribuir para dor abdominal e pélvica.

Cirurgia por via abdominal 465


Contudo, a lise de aderências não parece por patologia benigna, tendo ocorrido oito
ser um tratamento efectivo para doentes mortes nas primeiras 6 semanas após a cirur-

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sintomáticos. Uma técnica cirúrgica me- gia (perfazendo um taxa de mortalidade de
ticulosa é o primeiro passo para evitar a 0,32/1.000 procedimentos); quatro dessas
formação de aderências. mortes foram devidas a eventos cardíacos
ou a TEP82. Não foram registadas mortes in-
Sistema reprodutivo tra-operatórias, tendo seis mortes ocorrido
— Menopausa precoce: nalgumas mulheres, antes da alta hospitalar. A taxa de morta-
a histerectomia parece perturbar a fun- lidade, padronizada por idade e afinidade
ção ovárica a longo prazo, com advento populacional, é superior para histerectomias
mais cedo da menopausa. associadas à gravidez ou por cancro (2,9 e
— Prolapso das tubas: o prolapso das tubas 3,8, respectivamente), tendo 61% das mor-
é uma complicação rara, muitas vezes tes ocorrido nestes grupos de mulheres83.
confundida com presença de tecido de Uma vez que a quase totalidade de todas as
granulação no ápex vaginal. O desenvol- histerectomias realizadas durante a gravidez
vimento de hematoma ou abcesso da cú- ou por cancro são por via abdominal, tal fac-
pula é um factor predisponente. to contribui para a maior taxa de mortalida-
Uma doente com prolapso tubar apresen- de da histerectomia abdominal em relação
ta-se geralmente como uma das seguintes à HV (15 vs 4/10.000)83. O tipo de patologia
situações: perda hemática vaginal e/ou cor- pélvica (endometriose grave, abcessos tubo-
rimento, dispareunia e dor pélvica persisten- ováricos grandes, tumores volumosos) para
te78. Estes sintomas ocorrem 2 semanas a 6 a qual é usada a via abdominal contribui
meses após a cirurgia, mas podem surgir vá- igualmente para a maior taxa de mortalida-
rios anos mais tarde. Se o tecido no topo da de associada a esta via.
cúpula vaginal não responder ao tratamento
conservador com nitrato de prata ou criote-
rapia, pode confirmar-se o epitélio tubar 3. HISTERECTOMIA POR
mediante biopsia. O tratamento é cirúrgico, PATOLOGIA MALIGNA
efectuando-se o desbridamento e ressecção
do tecido tubar. A laparoscopia concomitan- Define-se como histerectomia radical quan-
te pode ser útil79. do o útero é retirado em bloco com o
paramétrio (ou seja, ligamentos redondos,
Doença cardiovascular largos, cardinais e útero-sagrados) e o terço
Um estudo de cohort de grandes dimensões ou metade superior da vagina, deixando os
não encontrou associação entre histerecto- ovários intactos. O cirurgião realiza habitu-
mia e alteração no risco de mortalidade por almente também uma linfadenectomia pél-
doença cardiovascular, cancro ou outras80. vica bilateral. Este procedimento requer um
Neste estudo foi considerada a execução conhecimento profundo da anatomia pélvi-
concomitante de ooforectomia. ca, meticuloso cuidado com a dissecção ins-
trumental e técnica cuidadosa para permitir
Mortalidade a dissecção dos ureteres e separação da be-
Num estudo retrospectivo de admissões xiga e do recto da vagina. Deve ter-se um
hospitalares em Inglaterra, que incluiu cuidado redobrado com os vasos da parede
61.000 histerectomias electivas abdominais, pélvica e com os plexos venosos nos cornos
a taxa de mortalidade foi de 0,5/1.00081. Da laterais da bexiga, para evitar perda hemá-
mesma forma, no estudo VALUE, mais de tica excessiva. A remoção dos ovários não
24.000 das histerectomias foram realizadas faz parte da histerectomia radical, devendo

466 Capítulo 47
ser preservados se houver indicação clínica uma alternativa à exenteração para esta rara
para tal e atendendo à idade da mulher. ocorrência90,91. A preservação ovárica neste

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contexto já não se coloca porque a radia-
3.1. INDICAÇÃO ção prévia finaliza a produção hormonal. A
linfadenectomia pélvica pode ser ou não re-
A histerectomia radical (HTR) é realizada como alizada nestas circunstâncias, dependendo
terapêutica primária nas seguintes situações: dos achados intra-operatórios e da avaliação
cancro do colo no estádio IB ou IIA, pacientes pelo cirurgião do valor da ressecção de gân-
seleccionadas com adenocarcinoma do en- glios previamente irradiados.
dométrio no estádio II (nas quais seja possível Embora poupe as doentes da morbilidade
a HTR), carcinoma da porção superior da va- decorrente da cirurgia de exenteração, a
gina, sarcomas cervicais ou uterinos e outras ocorrência de complicações intra e pós-ope-
neoplasias confinadas à zona do colo, útero ratórias, como fístulas e obstrução intestinal,
e/ou porção superior da vagina. são significativamente superiores às da HTR
A HTR é também um potencial tratamento como terapêutica primária.
curativo em doentes com cancro do colo
tratadas com radiações ou radioquimiotera- 3.1.3. CANCRO DO ENDOMÉTRIO
pia e que subsequentemente desenvolvem
uma recorrência pélvica isolada, pequena e Doentes com cancro do endométrio no es-
central, ou ficam com uma área central de tádio II (ou seja, cancro endometrial com
doença residual. Nestes casos, a HTR pode extensão ao colo do útero) podem ser trata-
proporcionar uma alternativa curativa à ci- das com HTR e linfadenectomia pélvica bi-
rurgia de exenteração. lateral88,92,93. Nestas doentes, a anexectomia
bilateral é obrigatória.
3.1.1. CANCRO DO COLO O envolvimento cervical verdadeiro deve
ser confirmado e claramente distinguido da
A indicação mais frequente para HTR e linfa- contaminação do canal cervical por tecido
denectomia pélvica é o cancro do colo nos endometrial após manipulação.
estádios iniciais, estádios IB1 e IIA da Federa- Indicações raras para HTR incluem peque-
ção Internacional de Ginecologia e Obstetrí- nos carcinomas da vagina, que surgem na
cia (FIGO). As taxas de sobrevivência global sua porção superior, neoplasias cervicais
e de sobrevivência livre de doença para a raras como sarcomas ou melanomas, ade-
cirurgia primária são semelhantes às obti- nocarcinomas nos quais é difícil estabelecer
das após radioterapia exclusiva (83 e 74%, a origem endocervical versus endometrial,
respectivamente), contudo, as complicações sarcomas uterinos de baixo grau que se es-
precoces e tardias são menores no grupo de tenderam para o paramétrio (miose endolin-
mulheres operadas84. Doença ganglionar fática estromal).
metastática diminui a sobrevivência e ocorre Muito raramente, a endometriose extensa ou
em cerca de 15% de mulheres com doença a tuberculose pélvica podem constituir indica-
no estádio IB1 e em 25% de mulheres com ção para HTR com ressecção do paramétrio.
doença no estádio IIA85-89.
3.2. SELECÇÃO DAS DOENTES
3.1.2. RECIDIVA APÓS RADIOTERAPIA
As candidatas ideais para a HTR são as do-
O cancro cervical raramente persiste ou re- entes jovens, magras, sem comorbilidades e
cidiva na forma de uma pequena lesão cen- altamente motivadas para o rápido regresso
tral após irradiação pélvica primária. A HTR é à actividade normal, em oposição às várias

Cirurgia por via abdominal 467


sessões de radioterapia. Doentes mais ve- à doença no estádio IIB (bulky) e deverão ser
lhas sem comorbilidades podem igualmen- tratadas com radioterapia pélvica em dose

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te ser candidatas à HTR, experimentando as curativa. Contudo, grandes cancros exofíti-
mesmas taxas de morbilidade/mortalidade cos nos quais o dedo do examinador pode
pós-operatória das doentes mais novas (< passar à volta do colo em todos as direcções
1%)93-100. A idade cronológica não exclui des- revelando uma vagina intacta constituem
te modo, à partida, a HTR. uma excepção, podendo ser tratados con-
A obesidade constitui uma contra-indi- venientemente com HTR e linfadenectomia
cação relativa à HTR101,102. Uma meticulosa pélvica bilateral107. Numa revisão de 172 ca-
preparação pré-operatória e vigilância pós- sos de HTR com linfadenectomia pélvica, o
-operatória, instrumentos cirúrgicos adequa- tamanho da lesão influenciou a sobrevivên-
dos e a realização de paniculectomia selecti- cia, mas não as complicações operatórias.
va prévia à realização da HTR simplificam a Constatou-se ainda que, mesmo nas lesões
colocação dos afastadores fixos e móveis, de maiores dimensões, em cerca de metade
aumentando a visualização da pélvis103,104. A não havia metástases ganglionares, nem in-
realização da paniculectomia também pode vasão parametrial.
melhorar a linfadenectomia para-aórtica no A realização de HTR com linfadenectomia
estadiamento cirúrgico do carcinoma do en- pélvica bilateral permite identificar o gru-
dométrio105. po de mulheres com gânglios negativos e
Os riscos da radioterapia são maiores nalgu- margens cirúrgicas livres, que têm um prog-
mas circunstâncias, tais como doença de Cro- nóstico favorável apenas com a cirurgia, e as
hn, doenças do tecido conjuntivo, anteceden- mulheres de alto risco, com gânglios metas-
tes de peritonite, aderências pélvicas exten- tizados, que deverão ser sujeitas a radioqui-
sas, o que pode favorecer a escolha no sentido mioterapia pós-operatória.
da cirurgia. Radioterapia pélvica prévia é uma
contra-indicação à radioterapia, mas também 3.3. CONSENTIMENTO INFORMADO
complica uma intervenção cirúrgica.
A doente e a sua família devem entender as
3.2.1. CARACTERÍSTICAS TUMORAIS indicações da cirurgia, benefícios esperados,
alternativas (em regra radioterapia), compli-
Parece que os tumores epidermóides res- cações e a história natural sem terapêutica.
pondem melhor à radioterapia do que as São pontos obrigatórios de esclarecimento
lesões glandulares. Já o grau de diferencia- os seguintes:
ção celular, índice mitótico, invasão dos es- — A cirurgia radical e a radioterapia pélvica
paços linfovasculares e extensão das lesões têm as mesmas taxas de cura, pelo me-
cervicais para a cavidade endometrial não nos nos tumores epidermóides do colo
são considerados na selecção das doentes uterino.
para a cirurgia. — A radioterapia pélvica tem como vanta-
O tamanho da lesão é importante na selec- gem o evitar as potenciais complicações
ção da terapêutica, mas não deve influenciar cirúrgicas (hemorragia, lesão visceral, deis-
de forma independente a decisão de ofe- cência, infecção da ferida operatória, dor
recer tratamento cirúrgico. Lesões maiores pós-operatória, problemas anestésicos).
estão associadas a maior incidência de me- — Doentes com problemas médicos, de
tástases ganglionares, o que torna a tera- uma forma geral, toleram melhor a ra-
pêutica cirúrgica inadequada106. Em particu- dioterapia que a cirurgia.
lar, grandes lesões endofíticas que causam — A radioterapia está contra-indicada em
erosão das pregas vaginais são semelhantes mulheres com doença do tecido conjun-

468 Capítulo 47
tivo com compromisso da vascularização ou no pós-operatório imediato pode ge-
tecidual, enterocolite activa, anteceden- ralmente ser tratada com preservação da

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tes de cirurgia extensa abdominal ou função do órgão. O regresso à actividade
pélvica e irradiação pélvica prévia. diária normal pode ser rápida (poucas
— A radioterapia lesa a bexiga e o intestino, semanas), embora a disfunção vesical
pela endarterite progressiva e ocasio- possa persistir por mais tempo. Após a
nalmente com repercussão clínica. São recuperação pós-operatória, as compli-
frequentes a enterite e cistite agudas. cações tardias são extremamente raras.
Raramente provoca depressão medular. — A HTR permite um conhecimento de-
Quase sempre se associa a mal-estar de talhado da extensão da doença, o que,
curta duração, sendo que obstrução in- para além de ter implicações prognósti-
testinal, formação de fístulas vesicais e cas, pode ajudar no planeamento de te-
enterais e obstrução ureteral ocorrem rapêutica adjuvante. Pode ser necessária
em menos de 5% das situações. A repara- a terapêutica adjuvante com radiotera-
ção cirúrgica destas fístulas é difícil, sen- pia e/ou quimioterapia após a HTR, pos-
do geralmente necessária uma cirurgia sibilidade essa que deve igualmente ser
de derivação intestinal ou urinária. transmitida à doente.
— A lesão tecidual após radioterapia nunca
resolve e é progressiva. Por comparação, 3.4. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
lesões intra-operatórias do intestino, DA DOENTE
bexiga e ureteres são mais facilmente
reparadas porque o seu suprimento san- A avaliação médica pré-operatória inclui a
guíneo não foi afectado por radioterapia confirmação do diagnóstico de cancro, de-
prévia, embora possam vir a ser necessá- terminação da extensão da doença (estádio)
rias posteriormente novas intervenções e avaliação de problemas médicos. Assuntos
cirúrgicas major. específicos antes da HTR para tratamento do
— Após a radiação pélvica, a vagina tende cancro incluem: questionar sobre sintomas
a encurtar e estenosar, com perda da de dor ciática (dor no flanco, unilateral com
elasticidade, podendo a reposição estro- irradiação para a face anterior ou lateral da
génica e o uso de dilatadores mecânicos coxa), a qual é muito sugestiva de doença
vaginais minimizar este problema. metastática nas cadeias ilíacas comuns/ilí-
— A HTR resulta no encurtamento da va- aca externa, requerendo a realização de TC
gina e possivelmente nalguma desiner- abdominal e pélvica.
vação108, mas a função sexual é melhor A avaliação urodinâmica auxilia na resolução
preservada do que após a radioterapia. de problemas de disfunção vesical pós-ope-
— A função ovárica é perdida após radiote- ratória, se existir alguma sugestão de difi-
rapia (a menos que tenham sido desloca- culdade no esvaziamento vesical, tal como
dos os ovários cirurgicamente do campo incontinência de urgência ou de micção
irradiado) mas é preservada na HTR. neurogénica de sobreenchimento.
— A HTR é uma grande cirurgia requerendo Deve ser dada especial atenção à avaliação
anestesia, dissecção pélvica extensa, e abdominal, pélvica e à exploração das cadeias
todos os problemas potenciais de qual- ganglionares. Presença de doença metastáti-
quer grande cirurgia abdominal (deis- ca na região inguinal ou supraclavicular é uma
cência, infecção, íleo ou obstrução do contra-indicação à HTR. Os edemas do torno-
delgado, lesão vesical, ureteral ou rectal, zelo unilaterais podem indicar doença com
atelectasia, pneumonia, TEP)102. A lesão extensão à parede pélvica (confirmar com
visceral de ocorrência intra-operatória exame pélvico, ressonância magnética [RM]).

Cirurgia por via abdominal 469


3.5. TIPOS DE HISTERECTOMIA secção dos paramétrios nas mulheres obesas
ou com bacias profundas. Este rolo é removi-

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A histerectomia tem sido classificada em cin- do após completar a dissecção do uréter ou
co classes gerais: mantido até ser efectuada a incisão vaginal.
— Classe I – histerectomia simples, habitu- O procedimento pode ser realizado através
almente extrafascial (ou seja, a fáscia pu- de uma incisão vertical ou transversa. A in-
bovesicocervical é removida juntamente cisão de Pfannenstiel pode ser adequada
com o útero). em mulheres muito magras, mas em regra a
— Classe II – histerectomia radical modifica- incisão que proporciona melhor exposição
da, também conhecida como operação de todas as áreas a explorar cirurgicamente
de Wertheim, com remoção do paramé- é a vertical.
trio medial ao uréter e 1-2 cm da porção É de considerar sempre a realização de pani-
superior da vagina. culectomia nas mulheres obesas.
— Classe III – é a clássica histerectomia ra- Após a secção da parede abdominal, des-
dical, que consiste numa ressecção em fazem-se as aderências, para restaurar a
bloco do útero com os paramétrios (ou normal anatomia, procedendo à inspecção
seja, ligamentos redondo, largo, cardinal e palpação das superfícies diafragmáticas,
e útero-sagrados) e o terço ou metade fígado, vesícula biliar, estômago, epíploon,
superior da vagina. As inserções distais intestino delgado e grosso. A cirurgia é can-
do uréter são poupadas para preservar o celada se é detectada doença metastática
suprimento sanguíneo. (confirmada por exame histológico per-ope-
— Classe IV – consiste numa histerectomia ratório) fora da pélvis (p. ex. epíploon, fígado
classe III, mas com uma completa dissec- ou intestino), anexos, ou se o tumor tem ex-
ção do uréter, uma maior ressecção dos tensão directa para a cavidade peritoneal.
vasos ilíacos e remoção de 3/4 da vagina. A exposição do campo cirúrgico é obtida
— Classe V – envolve a excisão do útero em pela colocação de um dispositivo que per-
bloco com os paramétrios e ressecção mita a fixação de valvas que sustenham o
parcial do uréter, parte da bexiga e/ou intestino para obtenção de uma boa expo-
do recto. Esta cirurgia é efectuada quan- sição (afastador de Bookwalter, afastadores
do a extensão não suspeitada da doença de Balfour). As valvas laterais devem estar
obriga a cirurgia mais alargada para ob- ao nível dos ligamentos infundibulopélvi-
tenção de margens operatórias livres. cos, fazendo apenas a retracção da parede
A linfadenectomia é realizada habitualmen- abdominal, sem pressão directa nos tecidos
te com as histerectomias da classe II-IV. Se a moles da parede lateral e com profundidade
HTR é realizada para ressecção de doença adequada. São colocados campos humede-
persistente após radioterapia curativa, a lin- cidos nas goteiras parietocólicas e por de-
fadenectomia pode não ser realizada. baixo das valvas antes destas se fixarem. A
cabeceira da doente deve ser inclinada para
3.6. TÉCNICA CIRÚRGICA baixo cerca de 15°.

A doente é colocada em posição de litoto- 3.6.1. EXPLORAÇÃO DOS GÂNGLIOS


mia modificada, uma vez que a mesma per- LINFÁTICOS
mite a observação vaginal se houver dúvidas
quanto à suficiência das margens na altura As paredes laterais e as áreas para-aórticas são
da exérese. Permite igualmente a colocação palpadas para detecção de gânglios aumen-
de um rolo de compressas que possibilite a tados. O diagnóstico intra-operatório de me-
elevação visceral da pélvis, facilitando a dis- tástases exige a realização de cortes para con-

470 Capítulo 47
gelação e exame histológico extemporâneo. 3.6.3. LINFADENECTOMIA PÉLVICA
Não há consenso quanto à conduta perante

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o achado de gânglios metastizados. Alguns A maioria dos cirurgiões prefere realizar a
cirurgiões terminam a cirurgia, outros pros- linfadenectomia pélvica antes da histerec-
seguem enquanto os gânglios forem ressecá- tomia radical. Os gânglios linfáticos rodeiam
veis e seja encontrado um gânglio aumenta- os vasos ilíacos, podendo ser facilmente
do mas negativo. Estas condutas divergentes identificados como nódulos ou faixas de te-
reflectem a falta de consenso relativamente cidos moles perivasculares. Usando dissec-
ao grupo de mulheres que beneficiarão de ra- tores em anel, o tecido linfático é elevado e
dioterapia pós-operatória, bem como o efeito separado com tesoura (p. ex. tesoura de Met-
da cirurgia prévia e dissecção ganglionar na zenbaum) da artéria ilíaca externa, tão perto
morbilidade da radioterapia subsequente. quanto possível deste vaso. O uso de bisturi
eléctrico com coagulação, usado de forma
3.6.2. LINFANEDECTOMIA DOS GÂNGLIOS cuidadosa, constitui uma alternativa que
PARA-AÓRTICOS permite o uso mínimo de clips, permitindo
uma maior rapidez na linfadenectomia.
A área acima da bifurcação da aorta pode ser A dissecção começa acima da bifurcação dos
abordada de três formas: vasos ilíacos (ou no local onde acabou a dis-
— Através do peritoneu – elevando e fazen- secção para-aórtica) e estende-se para baixo.
do incisão directa do peritoneu. O nervo genitofemural segue lateralmente
— Lateralmente – abrindo o peritoneu aci- à artéria ilíaca externa, sobre o psoas. Pode
ma da goteira parietocólica e mobilizan- ser cortado se impedir uma linfadenectomia
do o cólon para a linha média. adequada, embora tal procedimento possa
— Inferiormente – abrindo o peritoneu la- ter como consequência a falta de sensibili-
teralmente aos vasos ilíacos e dissecan- dade na face anterior da coxa e porção supe-
do para cima, em direcção ao duodeno, rior dos lábios vulvares. Os linfáticos que re-
elevando o intestino com valvas e afas- cobrem a veia ilíaca externa são dissecados.
tando lateralmente os ureteres. A artéria ilíaca externa é libertada das suas
A aorta deve ser visualizada ao nível ou inserções laterais por dissecção à tesoura
próximo da sua bifurcação e o peritoneu desde a bifurcação da artéria ilíaca comum
que a recobre afastado lateralmente, quer até ao ponto de cruzamento da veia circun-
através de pinças ou colocando afastadores flexa externa. A artéria e veia são separadas
tipo Harrington. Os gânglios que ficam por e o tecido linfático aí situado é removido.
detrás dos grandes vasos não são colhidos. Ao afastar os vasos medianamente e depois
A dissecção é mais segura se for realizada lateralmente, a fossa obturadora torna-se
adjacente à aorta e veia cava inferior, em es- acessível, podendo o tecido linfático ser re-
pecial nas mulheres com abundante tecido movido e o nervo obturador ser identificado.
adiposo retroperitoneal, devendo evitar-se Este deve ser claramente identificado e pro-
os ureteres e vasos mesentéricos inferiores. tegido durante esta dissecção, para evitar a
A dissecção completa estende-se desde a sua laqueação. A área da bifurcação da ilíaca
face lateral da veia cava inferior lado direito comum deve ser completamente limpa para
até à face lateral da aorta do lado esquerdo. remover os gânglios frequentemente afecta-
É útil a colocação de clips nas extremidades dos por metástases.
da área da dissecção para identificação, se Um erro frequente consiste em não esque-
for necessária irradiação posterior adjuvante. letizar correctamente os vasos por medo de
Não é necessário encerrar o retroperitoneu lesão vascular, deixando quantidades sig-
que recobre a área da dissecção ganglionar. nificativas de tecido. Tal atitude prejudica a

Cirurgia por via abdominal 471


identificação de planos, podendo determi- 3.6.4. HISTERECTOMIA RADICAL
nar lesão vascular.

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A dissecção é, em seguida, alargada até 1- O procedimento inicia-se com a laqueação
2 cm abaixo da artéria ilíaca interna, onde o e secção dos ligamentos redondos, ao nível
nervo obturador é de novo identificado na da sua entrada na pélvis, abrindo-se o liga-
fossa obturadora ao abrir cuidadosamente mento largo. Um ajudante exerce tracção no
a tesoura de Metzenbaum, paralelamente topo do ligamento, lateralmente e sobre o
aos vasos. Na dissecção da fossa obturadora, útero para o meio e para cima, para que o
afastando medianamente e para baixo a arté- cirurgião possa estender a incisão peritone-
ria vesical superior, a exposição é melhorada, al superiormente, em direcção ao início do
assim como colocando uma valva no espaço peritoneu da goteira parietocólica direita,
perivesical. Pode usar-se uma pinça em ân- ficando lateralmente à artéria ilíaca externa.
gulo recto para libertar os linfáticos acima do De seguida, a incisão do peritoneu é prolon-
nervo obturador, separando este aglomerado gada ligeiramente para baixo e para o meio,
linfático que se continua inferiormente para em direcção à linha média do peritoneu
os músculos pélvicos. O afastador vascular e a pélvico, enquanto o ajudante eleva a serosa
dissecção instrumental podem ser agora usa- vesical. Usando uma pinça atraumática, o
dos para separar artéria ilíaca externa da res- peritoneu é libertado lateralmente das suas
pectiva veia e remover os linfáticos entre eles. ligações aos tecidos moles, seguida de dis-
Gânglios adjacentes ou inferiores ao nervo secção instrumental para expor o espaço pe-
obturador podem ser identificados e remo- rivesical direito – a fossa de Latzko, limitada
vidos, tendo cuidado para não lesar a artéria pelos vasos ilíacos lateralmente, o corno ve-
ou veia obturadora, podendo ser necessário o sical na linha média e a bacia óssea inferior-
sacrifício de uma ou das duas. mente. O ligamento largo posteromediano
Deve evitar-se a lesão do nervo obturador, o e o uréter são afastados para a linha média,
nervo motor dos músculos adutores da coxa, sendo aberto o espaço perirrectal, limitado
embora a ressecção intencional seja por ve- lateralmente pela bifurcação dos vasos ilía-
zes necessária por envolvimento tumoral cos e pelo uréter na linha média. Estes pas-
dos gânglios adjacentes. A morbilidade re- sos da histerectomia radical são efectuados
sultante da lesão unilateral do nervo obtura- antes de iniciar a dissecção ganglionar, para
dor é mínima, mas a lesão bilateral interfere facilitar a exposição.
com a deambulação. Se os ovários são para remover, cada liga-
Mesmo com uma dissecção meticulosa, uma mento infundibulopélvico contendo a arté-
ressecção completa dos gânglios linfáticos ria e veia ováricas é elevado e libertado do
pélvicos é virtualmente impossível109. uréter e dos vasos ilíacos, laqueado e seccio-
O encerramento do peritoneu não é neces- nado cerca de 2 cm acima dos vasos ilíacos,
sário, estando associado a taxas mais eleva- sob visualização dos ureteres.
das de morbilidade febril (48 vs 17%) e for- Se os ovários são para preservar, procede-se à
mação de quistos linfáticos (52 vs 23%), em laqueação da trompa e ligamento tubo-ovári-
comparação ao não encerramento110. co, posicionando os anexos debaixo do cam-
Adicionalmente, um estudo randomizado po cirúrgico em cada goteira parietocólica.
de doentes submetidas a drenagem de ro- Após a abertura do peritoneu vesical, a be-
tina versus não drenagem do retroperitoneu, xiga é traccionada para cima, sendo execu-
após linfadenectomia para-aórtica, revelou tada a dissecção instrumental, para libertar
uma morbilidade três vezes superior no pri- a bexiga da face anterior do útero. Esta mar-
meiro grupo, bem como um prolongamento gem anterior é aquela em que o cirurgião
do tempo de hospitalização em dois dias111. está mais próximo do cancro do colo. A iden-

472 Capítulo 47
tificação de neoplasia por baixo ou na base trio devido à inesperada infiltração tumoral
da bexiga constitui uma contra-indicação à ao longo da artéria uterina, endometriose

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histerectomia radical, a menos que seja con- ou aderências fortes.
siderada a realização de cistectomia parcial. São utilizados dissectores em ângulo recto
O cirurgião pode então introduzir o dedo para libertar o uréter abaixo do pedículo da
indicador ou a extremidade da cânula do artéria uterina, o qual é suavemente afastado
aspirador nos espaços criados, alargando-os para a linha média, enquanto o uréter é deslo-
com movimentos circulares suaves. cado lateralmente. O uréter abaixo da artéria
O paramétrio deve ser avaliado ao colocar uterina pode ser dissecado ao traccionar a be-
o dedo indicador no espaço perivesical e o xiga para cima, usando um dreno de Penrose
dedo médio no espaço perirrectal. A artéria para colocar tensão lateral sobre o uréter, e
vesical superior pode ser identificada e mo- introduzindo um dissector recto ao longo da
bilizada para a linha média e o uréter pode sua superfície superior. Quando a extremida-
ser visto a cruzar os vasos ilíacos na sua bifur- de do dissector for visível através da rede de
cação ou na sua vizinhança. Começando na tecido no corno da bexiga, o dissector pode
extremidade pélvica, o uréter é libertado das ser suavemente aberto e fechado para alargar
suas ligações aos tecidos moles, elevado cer- espaço e um ramo de um segundo dissector
ca de 2 cm acima dos vasos, com uma fita de pode então ser colocado neste túnel, rodan-
nastro ou elástica, e aproximado para a linha do-o em direcção à bexiga e fechando-o.
média. Existe um ramo arterial relativamen- O útero é então traccionado sobre a sínfise, o
te constante para o uréter, 3-5 mm abaixo da recto é traccionado para cima e para trás, e o
bifurcação da artéria ilíaca comum, que deve fundo de saco é aberto. Procede-se à separa-
ser isolado e laqueado. A dissecção ureteral é ção da parede posterior da vagina da parede
mais fácil se a dissecção inicial for suficiente- anterior do recto, com dissecção romba e
mente próxima para permitir a visualização instrumental, tendo cuidado para respeitar
da rede vascular que o percorre ao longo da a curvatura posterior da pélvis. O não reco-
sua superfície. nhecimento desta curvatura pode resultar
À medida que a dissecção prossegue em di- na lesão anterior do recto. O dedo indicador
recção à pélvis, pode ser realizada pressão é então colocado no espaço por detrás do
sobre a artéria vesical superior, permitindo a útero e o dedo médio colocado lateralmente
exposição dos ramos medianos pélvicos dos junto ao ligamento útero-sagrado, afastan-
vasos ilíacos internos e facilitando a identifi- do os tecidos moles em direcção ao colo e
cação da artéria uterina. depois em direcção ao recto, consolidando
A artéria uterina é então dissecada, separa- assim o pedículo. O peritoneu posterior é
da e laqueada ou colocado um clip na sua aberto, e o pedículo útero-sagrado é clam-
origem. Um dissector curvo ou uma tesou- pado tão próximo do recto quanto possível,
ra de Metzenbaum ligeiramente aberta são com uma pinça de Wertheim, enquanto os
excelentes instrumentos de dissecção. A ureteres são afastados lateralmente. O pedí-
dissecção romba é perigosa. À medida que culo é então seccionado e laqueado bilate-
a artéria uterina é esqueletizada, a(s) veia(s) ralmente. Normalmente, é necessária mais
uterina(s) deverão ser identificadas, isoladas de que uma laqueação, sendo a segunda
e laqueadas individualmente. A libertação ajustada à curvatura anterior do recto.
do uréter medianamente é mais difícil se a O cirurgião usa uma mão para afastar o pa-
artéria e veia estiverem englobadas no mes- ramétrio para a linha média, enquanto o
mo pedículo. A artéria ilíaca interna pode ser ajudante afasta o uréter lateralmente. O pa-
ressecada na sua totalidade, se tal for neces- ramétrio é então isolado, clampado, seccio-
sário para a remoção em bloco do paramé- nado e laqueado.

Cirurgia por via abdominal 473


A bexiga é dissecada à tesoura, até que me- ureteres não se suspendem na pélvis, sendo
tade da vagina fique liberta. Com as subse- deixados sobre as paredes laterais da pélvis.

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quentes laqueações parametriais, posicio- Se os ovários foram preservados é pruden-
na-se o ramo anterior de uma pinça de Wer- te suspendê-los fora da pélvis, para evitar
theim tão perto quanto possível do corno aderência à cúpula vaginal (causa de dis-
vesical, enquanto o ramo posterior aproxima pareunia profunda), deslocando-os de um
o pedículo útero-sagrado. Quando se colo- eventual campo de irradiação adjuvante. A
cam as pinças nos paramétrios, pode ser útil preservação ovárica em mulheres com car-
a colocação de uma pinça de Kelly comprida cinoma espinhocelular do colo é razoável,
no lado da peça, exercendo tracção para a mas não em mulheres com adenocarcinoma
linha média, que ajuda a definir o tecido en- do colo, uma vez que o espinhocelular quase
globado no pedículo clampado pela pinça nunca metastiza para o ovário, enquanto o
de Wertheim. adenocarcinoma pode metastizar112. Contu-
O canal vaginal é então seccionado. Podem do, os ovários nem sempre apresentam uma
ser colocadas pinças através da vagina, e a função posterior normal, podendo ter uma
excisão ser efectuada distalmente a essas vida funcional menor do que o esperado,
pinças para impedir extravasamento ou tal como sucede por vezes após a histerec-
contaminação. À medida que a vagina é tomia113, pelo que estas mulheres devem ser
seccionada, são colocadas pinças de Kocher questionadas sobre sintomas que poderão
compridas nos bordos da vagina, com cui- significar o advento da menopausa.
dado para não englobar tecido vesical. Se Raramente, doença parametrial que era cli-
as pinças impossibilitarem a visão do cirur- nicamente ausente na avaliação pré-opera-
gião, a vagina pode ser seccionada antes de tória vem a ser identificada durante a cirur-
clampados os bordos da vagina. Numa bacia gia. Nestes casos, pode ser ocasionalmente
muito profunda, pode ser difícil identificar os necessária a ressecção ureteral parcial com
bordos vaginais. Um ajudante pode introdu- reimplantação.
zir a mão na vagina ou uma compressa, para A duração média desta cirurgia é de 4 h num
empurrar as paredes vaginais e facilitar a sua estudo europeu multicêntrico que incluiu
identificação. A vagina deve ser cuidadosa- um total de 243 doentes94.
mente palpada para assegurar uma margem
adequada. Se existir alguma dúvida, deve 3.7. HISTERECTOMIA RADICAL
ser enviada uma secção vaginal distal à peça LAPAROSCÓPICA E ROBÓTICA
para estudo extemporâneo em corte conge-
lado, para assegurar margem satisfatória. A histerectomia radical por laparoscopia
A vagina é em seguida encerrada com sutura tem vindo a ser realizada em várias institui-
contínua. ções114,115. Esta pode consistir em histerecto-
É realizada uma lavagem abundante da pél- mia radical assistida por laparoscopia (LAR-
vis com soro aquecido, sendo inspecciona- VH) (uma opção é ajudar o tempo vaginal da
dos os ureteres e todos os pedículos. Os va- cirurgia como a operação de Schauta116) ou
sos pélvicos são examinados para assegurar em histerectomia radical laparoscópica total
que a linfanedectomia foi completa. Pode (TLRH). Têm sido igualmente realizadas lapa-
efectuar-se a injecção endovenosa de azul roscopias com assistência robótica117. É ne-
carmim para testar a integridade dos urete- cessário manter o mesmo grau de ressecção
res e da bexiga. Alternativamente, a bexiga radical com a laparoscopia relativamente à
pode encher-se com azul-de-metileno atra- laparotomia.
vés do cateter de Foley. O peritoneu pélvico Não há grandes séries comparando os resul-
é deixado aberto, não se usando drenos. Os tados laparoscópicos com os da laparoto-

474 Capítulo 47
mia. Resultados iniciais parecem sugerir um Devem usar-se antibióticos profiláticos de ro-
maior número de cistotomias não planeadas, tina antes da histerectomia radical, os quais

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mas com o aumento da experiência este fac- se devem manter até à remoção do cateter
to tenderá a diminuir e sequelas a longo pra- vesical, embora este último procedimento
zo não têm sido referidas. No único ensaio não seja consensual. Pode ser iniciada THS
randomizado comparando a histerectomia estrogénica na altura da alta hospitalar, nas
radical abdominal com a laparoscópica (n = mulheres com sintomas operadas por can-
70 doentes), o grupo da laparoscopia teve cro do colo do útero.
menor perda hemática, enquanto o tempo A realização de rotina de uma urografia en-
operatório e as taxas de complicações foram dovenosa no período pós-operatório não
semelhantes nos dois grupos118. tem valor.
A cirurgia robótica não foi comparada com Se for planeada radioterapia, deve ser ini-
a laparoscópica sem assistência robótica ciada cerca de 4 semanas após a cirurgia.
em qualquer série significativa de doentes. Pequenas deiscências da ferida operatória
Em teoria, o tempo de preparação e des- não constituem motivo para atrasar o início
montagem levará a um ligeiro aumento do da radioterapia.
tempo operatório, sendo que a aquisição e
manutenção do equipamento são bastan- 3.9. COMPLICAÇÕES
te onerosas. Contudo, o uso da assistência
robótica permite ao cirurgião trabalhar sem A histerectomia radical com linfadenecto-
ajudantes, o que pode facilitar a cirurgia ra- mia pélvica envolve dissecção meticulosa
dical em pequenos centros. A robótica pode adjacente à bexiga, recto, ureteres e gran-
melhorar a perícia operatória, permitindo des vasos da pélvis. Compreensivelmente as
uma visão tridimensional119-121. A repercus- complicações mais frequentes relacionam-
são no treino cirúrgico da cirurgia radical é -se com lesões destas vísceras.
incerta. Outras complicações, como TEP, enfarte do
miocárdio, pneumonia ou desequilíbrios
3.8. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS electrolíticos são comuns a todas as cirur-
gias. A título de exemplo, numa série de 361
A analgesia epidural controlada pela pacien- mulheres com cancro do colo nos estádios
te ou endovenosa é usada para controlo da IA2/IB1, submetidas a cirurgia radical (285
dor. É encorajada a deambulação precoce, histerectomia radical, 42 traquelectomia
sendo usada a compressão pneumática in- vaginal radical, 30 histerectomia radical va-
termitente enquanto as doentes permane- ginal assistida por laparoscopia, 4 traque-
cem deitadas. O uso sistemático de heparina lectomia radical abdominal) de 1994-1999,
ou sonda nasogástrica não é consensual, registou-se a seguinte frequência de com-
mas é incentivada fortemente a espirome- plicações: complicações intra-operatórias
tria nas primeiras 72 h após a cirurgia. (6%), transfusão (9%), infecção pós-operató-
A dieta é orientada pelos pedidos da doente. ria (4%), complicações pós-operatórias não
A estase do cólon após cirurgia abdominal infecciosas (4%)123.
major dura aproximadamente 3 dias, mas Um estudo multicêntrico europeu com 234
não requer sistematicamente a sonda na- doentes registou mortalidade perioperatória
sogástrica nem proíbe a alimentação preco- em menos de 1%, infecção do tracto urinário
ce122. De facto, a alimentação precoce pode em 42%, trombose venosa profunda em 3%
estimular o intestino e diminuir o tempo de e fístulas em 2% dos casos94.
hospitalização, embora o vómito seja mais A morbilidade febril após histerectomia ra-
frequente. dical está frequentemente relacionada com

Cirurgia por via abdominal 475


infecção do tracto urinário, ferida operatória ença, sendo tal interrupção motivada pela
ou celulite pélvica94,102,124. Febre nas primei- presença de doença pélvica extensa não

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ras 48 h após a cirurgia é quase sempre devi- suspeitada nos restantes casos. Não há for-
da a atelectasia e o seu melhor tratamento é ma pré-operatória que possa distintamente
a deambulação, a espirometria de estímulo identificar estas doentes. Este grupo tem um
e cinesiterapia respiratória. Uroculturas e he- prognóstico mais reservado do que aquelas
moculturas não são necessárias. Infecção da em que o procedimento é levado a cabo e a
sutura/hematoma do trato urinário e celulite conduta óptima não está estabelecida125,126.
pélvica ocorrem, com a mesma frequência,
em cerca de 20% das mulheres. A terapêuti-
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