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47 Cirurgia uterina
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por via abdominal
João Paulo Marques e Fernando Mota
1. INTRODUÇÃO ser partilhada entre a doente e o seu médico

(excepto em situações de emergência) con-
O desenvolvimento das técnicas cirúrgicas siderando implicações funcionais, planos
em geral, e da cirurgia ginecológica em par- reprodutivos, resposta a terapêutica médi-
ticular, resultou em novos paradigmas na ca, discussão de alternativas e percepção de
abordagem cirúrgica para tratamento da que os riscos associados serão ultrapassados
patologia uterina. Neste capítulo será abor- pelos benefícios esperados. Devem ainda
dada a histerectomia total (HT) por via abdo- ser equacionadas eventuais alternativas te-
minal como cirurgia padrão para a patologia rapêuticas à histerectomia, de acordo com o
uterina. A histerectomia radical (HTR) reali- diagnóstico específico (embolização das ar-
zada em doentes oncológicas também será térias uterinas e miomectomia nos miomas,
descrita. Fora do contexto deste capítulo re- ablação endometrial nas menorragias, tra-
ferem-se ainda outras cirurgias uterinas por tamento médico com análogos da hormona
via abdominal, tais como miomectomias e as hipotalâmica libertadora de gonadotrofinas
metroplastias para correcção de malforma- [GnRH] no desconforto pélvico associado à
ções uterinas congénitas. A histerectomia é endometriose).
a cirurgia ginecológica mais frequentemente
realizada, maioritariamente para tratamento 2.2. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
de situações benignas. Tem-se, contudo, as-
sistido a um decréscimo na frequência deste A avaliação pré-operatória das mulheres
procedimento cirúrgico, em provável relação com indicação para cirurgia ginecológica
com o advento de modalidades terapêuticas será abordada em capítulo próprio. No con-
menos invasivas para tratar patologias pre- texto da cirurgia uterina por via abdominal,
viamente alvo de histerectomia. o planeamento da incisão, a realização de
ooforectomia electiva, a opção por histerec-
tomia total ou histerectomia supracervical
2. HISTERECTOMIA ou sub-total (HST) deverão ser devidamen-
te discutidas com a doente, no âmbito do
2.1. INDICAÇÕES consentimento informado. Medidas prévias
à cirurgia, tais como profilaxia do trombo-
Definem-se cinco grupos de indicações para embolismo venoso, administração de an-
a histerectomia: leiomiomas uterinos, algias tibióticos, tratamento sistemático da vagi-
pélvicas, prolapso dos órgãos pélvicos, he- nose bacteriana, avaliação e estabilização
morragias uterinas anormais e doença ma- de patologias crónicas (cardiovasculares,
ligna e pré-maligna envolvendo o útero. A respiratórias, endócrinas) serão igualmente
decisão de realizar uma histerectomia deve abordadas em capítulo próprio.
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2.3. VIA DE REALIZAÇÃO DA HISTERECTOMIA em mulheres nulíparas, ou naquelas
com cesariana prévia. No entanto, a
2.3.1. HISTERECTOMIA ABDOMINAL VERSUS ausência de descida do útero, por pre-
HISTERECTOMIA VAGINAL servação das estruturas de suporte pél-
vico, deve ser distinguida da imobilida-
A maioria dos estudos (randomizados e de uterina por aderências, situação em
observacionais) tem concluído que a via que a via abdominal ou laparoscópica
de eleição para a histerectomia deve ser a será preferível.
vaginal, atendendo a que se associa a me- — Tamanho do útero: um estudo prospec-
nos complicações, menor tempo de inter- tivo avaliou os resultados da histerecto-
namento e menores custos hospitalares1-3. mia vaginal (HV) em 204 doentes conse-
Os dados dos estudos observacionais de- cutivas com útero miomatoso, pesando
vem ser interpretados cautelosamente, entre 280 e 2.000 g, isoladamente ou
uma vez que a decisão da via indicada em associação a uma ou mais das mais
para a histerectomia é, inevitavelmente, razões clássicas para indicar a via abdo-
afectada pela gravidade da doença sub- minal (p. ex. cirurgia pélvica anterior,
jacente e pela complexidade da interven- antecedentes de doença inflamatória
ção. Historicamente, a histerectomia to- pélvica, endometriose moderada a gra-
tal (HT) por via abdominal foi designada ve, massa anexial concomitante, nuli-
como apropriada para casos mais graves, paridade, acesso vaginal limitado)5. Em
com eventual necessidade de uma maior todas as doentes foi realizada cirurgia
exploração abdominopélvica, assim como com fragmentação uterina e nenhuma
para os procedimentos potencialmente tinha prolapso útero-vaginal. Em quatro
mais difíceis de executar pela vagina. Tal casos houve necessidade de laparosco-
parecer resultava em contra-indicações pia e em apenas dois foi necessária a
mal definidas (mas tradicionalmente acei- laparotomia. Efectuou-se anexectomia
tes) para a via vaginal como: útero aumen- em 90,6% das doentes com indicação
tado (estimativa de peso uterino superior para tal. Estes achados sugerem que o
a 280 g ou superior a 12 semanas), vagina critério tradicional do tamanho do úte-
apertada (espaço inferior a dois dedos no ro como exclusão para a via vaginal po-
ápex), falta de mobilidade e/ou de descida derá não ser válido.
uterina com mobilização, presença de do- — Nuliparidade: um estudo prospectivo
ença anexial, cirurgia pélvica anterior, neo- comparou os resultados após HV em
plasia, bacia geralmente apertada e neces- 52 nulíparas e 293 multíparas6. Apesar
sidade de explorar o abdómen superior1. do tempo operatório, da taxa global de
No entanto, estas indicações tradicionais complicações e da hemorragia ter sido
para laparotomia têm vindo a ser questio- superior no grupo das nulíparas, a HV foi
nadas, uma vez que não existem ensaios possível em 50 das 52 doente nulíparas,
randomizados que examinem estes facto- tendo no outro grupo sido possível em
res. Exemplos de evidência, emergentes de 292 das 293 doentes.
estudos observacionais, suportam poucas — Cesariana anterior: as preocupações na
exclusões à via vaginal: realização de HV em mulheres com ce-
— Mobilidade uterina: resultados de um sariana prévia prendem-se com a possi-
estudo prospectivo4 sugerem que a bilidade de aparecimento de complica-
ausência de prolapso/descida uterina ções graves (lesão vesical ou hemorragia
pode não constituir uma razão válida excessiva), durante o descolamento da
para indicar a via abdominal, mesmo bexiga do segmento uterino inferior.
448 Capítulo 47
Uma revisão retrospectiva de 220 mulhe- Em 1999, a Sociedade de Cirurgiões de Cirur-
res submetidas a HV com cesariana pré- gia Pélvica Reconstrutiva emitiu directivas
via foi comparada com uma série de 200 para a selecção da via de histerectomia, ten-
doentes sem cirurgia pélvica anterior7. do excluído algumas das contra-indicações
Constatou-se que ocorreu lesão urológi- tradicionais à via vaginal (Quadro 1)12. Após
ca apenas em três doentes. Neste estudo a publicação destas directivas houve uma
revelaram-se como factores favoráveis à mudança de procedimentos, preferindo a
via vaginal: apenas uma cesariana ante- via vaginal, com redução das complicações,
rior, útero móvel e parto vaginal prévio, dias de hospitalização e custos. Tal política
tendo sido identificado como factor de encorajamento da via vaginal para a his-
desfavorável a ocorrência de infecção terectomia resultou numa maior proporção
após a cesariana prévia, em relação com de histerectomias vaginais.
a presença de aderências firmes entre a
bexiga e o colo. Outro estudo retrospec- 2.3.2. HISTERECTOMIA VAGINAL
tivo8 comparou os resultados da HV em ASSISTIDA POR LAPAROSCOPIA
mulheres com antecedentes de cesaria-
na prévia (n = 35) com outras sem este O uso da laparoscopia para a realização da
antecedente (n = 186). Foram determi- histerectomia é assunto de debate actual.
nadas as indicações, número de com- Analisar o papel da laparoscopia é compli-
plicações, alteração da hemoglobina no cado, já que vários graus de assistência la-
período perioperatório, uso adjuvante paroscópica são utilizados para a remoção
de laparoscopia e duração da hospitali- uterina. Procedimentos cirúrgicos descritos
zação. As complicações nos dois grupos como histerectomia laparoscópica vão des-
não foram significativamente diferentes, de uma simples laparoscopia de diagnóstico,
tendo sido necessária laparoscopia ape- para excluir patologia pélvica antes de efec-
nas numa situação rara, em que o útero tuar uma HV, até à histerectomia totalmente
se apresentava aderente à parede abdo- realizada por via laparoscópica13. O maior
minal. Estes estudos sugerem que uma benefício da laparoscopia prévia à histerec-
cesariana anterior não deve constituir tomia consiste em permitir uma visualização
uma contra-indicação à HV. directa, panorâmica e aumentada da pélvis,
— Necessidade de realizar anexectomia: vá- de tal forma que o cirurgião pode avaliar a
rios ensaios clínicos demonstraram que gravidade da patologia extra-uterina. Esta
cerca de 95% dos ovários podem ser avaliação permite que o cirurgião decida
removidos por via vaginal, com ou sem de que forma esta patologia contra-indica
assistência laparoscópica, contrariando a via vaginal para a histerectomia em quais-
o conceito de que a indicação para oofo- quer circunstâncias, ou se gestos cirúrgicos
rectomia constitui contra-indicação para laparoscópicos poderão facilitar a via vagi-
a via vaginal. nal, permitindo assim que se prossiga para
— Obesidade: a exposição do campo ope- a via vaginal, abdominal ou vaginal com
ratório pode ser difícil em mulheres assistência laparoscópica. A título de exem-
obesas, tanto na via abdominal como na plo, se uma laparoscopia revelar aderências
vaginal. A preferência pela via vaginal moderadas ou endometriose, mas um fundo
nestas doentes baseia-se no facto de tal de saco acessível, os obstáculos extra-uteri-
abordagem ser possível nestas doentes nos podem ser removidos por laparoscopia
e estar associada a menor morbilidade antes da HV. Procedimentos adicionais que
pós-operatória, quando comparada com podem ser realizados por laparoscopia, para
a histerectomia abdominal9-11. auxiliar a HV, incluem a exérese de miomas
Cirurgia por via abdominal 449

Quadro 1. Directivas da Sociedade de Cirurgiões de Cirurgia Pélvica e Reconstrutiva para a
selecção da via da histerectomia
Contra-indicações à histerectomia vaginal
— Massa anexial suspeita de carcinoma
— Diagnóstico de cancro com necessidade de exploração intraperitoneal
— Aderências pélvicas conhecidas
— Acesso limitado às artérias uterinas pelo tamanho do útero em relação com o tamanho da pélvis
— Impossibilidade de posicionar correctamente a doente para a cirurgia vaginal
Contra-indicações relativas à histerectomia laparoscópica

— Situação clínica que não permite a realização de pneumoperitoneu
— Situação clínica que não permite ventilação adequada durante a anestesia
— Tamanho uterino que impede o acesso às artérias uterinas
— Existência de aderências extensas abdominais e pélvicas
— Prolapso dos órgãos pélvicos tornando mais adequada a via vaginal
Indicações para a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia

— Probabilidade de existência de doença extra-uterina
— Endometriose
— Probabilidade de existência de aderências
— Antecedentes de doença inflamatória pélvica
— Doença ovárica
— Algias pélvicas crónicas
(facilita a remoção do útero) ou a laqueação Contra-indicações à

dos ligamentos infundibulopélvicos (facilita histerectomia vaginal assistida
a ooforectomia). Para um cirurgião experien- por laparoscopia (Quadro 1)14
te em laparoscopia, a histerectomia vaginal A dimensão uterina ainda compatível com a
assistida por laparoscopia (HVAL) pode ser via laparoscópica depende em primeiro lugar
usada no tratamento da maioria das pato- da experiência do cirurgião (tal como na HV).
logias, benignas e malignas, tornando fácil A capacidade de aceder às artérias uterinas
uma HV difícil, evitando a necessidade de é mais importante do que o tamanho abso-
laparotomia. A laparoscopia é, ainda, uma luto do útero. Num ensaio clínico comparan-
boa opção em doentes com doença osteo- do a histerectomia laparoscópica com a HT
articular grave que impeça o posicionamen- por via abdominal em doentes com miomas
to necessário à HV. A via laparoscópica tem (equivalente a útero > 14 semanas), a mor-
vindo a utilizar-se mais frequentemente no bilidade foi semelhante, com excepção para
tratamento do cancro ginecológico, evitan- o tempo operatório que foi superior para a
do a laparotomia. Uma abordagem vaginal laparoscopia. Um índice de massa corporal
exclusiva não permite a avaliação da super- (IMC) elevado foi inicialmente considerado
fície peritoneal ou dos gânglios retroperito- uma contra-indicação relativa, devido à difi-
neais, para pesquisa de doença metastática, culdade em obter e manter o pneumoperito-
limitações ultrapassadas pela realização de neu, assim como os desafios no suporte ven-
laparoscopia. tilatório destas doentes. Contudo, um estudo
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retrospectivo, em 330 doentes submetidas a patologia benigna. Foram excluídas do en-
histerectomia laparoscópica total, não regis- saio doentes com prolapso do segundo ou
tou nenhuma conversão em HT por via abdo- terceiro grau, útero aumentado (> 12 sema-
minal devida a elevado IMC15. nas), condição médica que contra-indicas-
se laparoscopia ou existência de indicação
2.3.3. HISTERECTOMIA ABDOMINAL VERSUS para cirurgia de suporte vesical ou pélvico. A
VAGINAL VERSUS LAPAROSCÓPICA abordagem laparoscópica incluiu várias mo-
dalidades, desde a histerectomia com todos
Uma revisão da Cochrane avaliou a via mais os passos executados por via laparoscópica
apropriada para a histerectomia nas situa- à histerectomia com componentes cirúr-
ções de patologia benigna16. Esta revisão in- gicos vaginais. A análise das complicações
cluiu 27 ensaios randomizados com um total major revelou taxas equivalentes para as
de 3.643 doentes. Da sua análise constata-se vias abdominal e laparoscópica (7,8 vs 6,2),
a existência de variações significativas nos quando são excluídas destas, as conversões
parâmetros registados entre os vários estu- em laparotomia por avaliação do cirurgião
dos. Os autores concluíram que a HV deverá e não por complicações durante o procedi-
ser preferida à HT por via abdominal sem- mento laparoscópico.
pre que possível. Quando não é exequível Outro elemento a ponderar na análise destes
a HV, sugerem que uma avaliação laparos- resultados é a menor experiência dos cirurgi-
cópica pode evitar a necessidade de HT por ões em laparoscopia. A histerectomia laparos-
via abdominal. Todavia, o tempo cirúrgico cópica demorou mais tempo a executar do que
aumenta de forma proporcional à comple- a abdominal ou a vaginal (tempo médio 72 a
xidade dos gestos cirúrgicos a efectuar por 84, 50, e 39 min, respectivamente), mas, quan-
via laparoscópica, requerendo igualmente do comparada com a HT por via abdominal,
uma maior perícia cirúrgica. As limitações associa-se a menos dores no pós-operatório,
desta revisão incluem: grande variabilidade menor tempo de hospitalização (3 vs 4 dias),
no desenho dos estudos, diferenças nos re- restabelecimento mais rápido e melhor quali-
sultados avaliados e na experiência cirúrgi- dade de vida às 6 semanas de pós-operatório.
ca, análise de muitos estudos com pequenas Os resultados da HV revelaram-se favoráveis,
amostras e limitadas avaliações a longo pra- mas o tamanho da amostra não foi suficien-
zo das complicações pós-operatórias. te para evidenciar diferenças com significado
estatístico entre os grupos, com excepção da
Ensaio eVALuate (Quadro 2) menor duração da cirurgia. Uma análise in-
Consistiu em dois ensaios simultâneos mul- dependente de custos concluiu que a relação
ticêntricos randomizados e controlados que custo-benefício da histerectomia laparoscópi-
avaliaram os papéis relativos da histerecto- ca era inferior à da HV, sendo sobreponível à
mia por via vaginal, laparoscópica e abdomi- da histerectomia por via abdominal18. Estudos
nal na prática ginecológica de rotina17. Este observacionais nos EUA e no Canadá demons-
é o maior ensaio randomizado comparando traram uma melhor relação custo-benefício
estes procedimentos e foi incluído na revi- da histerectomia laparoscópica relativamente
são Cochrane. O método usado consistiu em à abdominal, baseada fundamentalmente na
randomizar doentes propostas para histe- diminuição da duração da hospitalização e
rectomia por via abdominal distribuindo-as mais rápido retorno à vida profissional19,20.
em dois grupos: histerectomia laparoscópica Em resumo, podemos concluir que a histerec-
ou HT por via abdominal. As propostas para tomia laparoscópica não oferece vantagens
HV eram randomizadas em dois grupos: HV clínicas ou económicas em relação à HV, e
e histerectomia laparoscópica. Todas tinham em comparação com a HT por via abdominal

Quadro 2. Ensaio eVALuate
Ensaio abdominal Ensaio vaginal
Histerectomia Histerectomia Histerectomia Histerectomia
abdominal laparoscópica vaginal laparoscópica
(n = 292) (n = 584) (n = 168) (n = 336)
Hemorragia significativa 7 (2,4) 27 (4,6) 5 (2,9) 17 (5,1)
Lesão intestinal 3 (1) 1 (0,2) 0 0
Lesão ureteral 0 5 (0,9) 0 1 (0,3)
Lesão vesical 3 (1) 12 (2,1) 2 (1,2) 3 (0,9)
Conversão intra-operatória 1 (0,3) 23 (3,9) 7 (4,2) 9 (2,7)
Deiscência da ferida operatória 1 (0,3) 1 (0,2) 0 1 (0,3)
Hematoma 2 (0,7) 4 (0,7) 2 (1,2) 7 (2,1)

Pelo menos uma complicação major 18 (6,2) 65 (11,1) 16 (9,5) 33 (9,8)
associa-se a menos dores no pós-operatório, na mulher pré-menopáusica. Várias variáveis

hospitalizações mais curtas e convalescença entram na equação desta decisão. Um estu-
mais rápida (podendo contudo implicar um do, usando a análise de decisão de Markov
maior risco de lesão do tracto urinário e cus- para calcular a idade óptima para a ooforec-
tos mais elevados). Propõe-se assim a realiza- tomia electiva durante a histerectomia por
ção de HV sempre que possível, uma vez que patologia benigna, concluiu que a conserva-
se associa a um período mais curto de recu- ção dos ovários até à idade de 60 anos bene-
peração e menores complicações infecciosas ficiava a esperança de vida em mulheres com
pós-operatórias. Nos casos em que existe po- risco médio de cancro do ovário21. A limitação
tencial patologia extra-uterina concomitante maior desta análise consiste no facto de deri-
(endometriose, doença inflamatória pélvica, var de uma presumida redução na mortalida-
patologia anexial, dor pélvica crónica), a lapa- de por doença coronária associada à conser-
roscopia pode ajudar na inspecção do abdó- vação dos ovários, com base num grande es-
men/pélvis e assistir a HV. Contudo, nem todas tudo observacional (Nurses Health Study) cuja
as histerectomias podem ser realizadas por via validade se questiona. A existência, no grupo
vaginal, definindo-se contra-indicações para a de mulheres que foram sujeitas a menopausa
via vaginal e para a HVAL (Quadro 1). cirúrgica, de outros factores de risco para do-
ença cardiovascular, demonstrada por outros
2.4. EXTENSÃO DA CIRURGIA autores, justificaria esta observação.
As recomendações do Colégio Americano
2.4.1. REALIZAÇÃO CONCOMITANTE de Obstetrícia e Ginecologia indicam que
DE OOFORECTOMIA deve ser realizada salpingo-ooforectomia bi-
lateral em mulheres com mutações BRCA1 e
Os efeitos positivos da produção fisiológica BRCA2 após o desejo reprodutivo finalizado.
de estrogénios e o papel da terapêutica hor- Mulheres com história familiar sugestiva de
monal de substituição (THS) devem ser cui- mutações BRCA1 e BRCA2 devem ser refe-
dadosamente discutidos antes da remoção renciadas para estudo genético e avaliação
electiva dos ovários durante a histerectomia para testar BRCA. Para as mulheres com risco
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aumentado para cancro do ovário, a salpin- enxaqueca cíclica, epilepsia ou síndrome
go-ooforectomia para redução de risco deve pré-menstrual.
incluir inspecção cuidadosa da cavidade pe- Os inconvenientes da ooforectomia electiva
ritoneal, lavagens peritoneais, remoção das durante a histerectomia incluem:
trompas e laqueação dos vasos ováricos jun- — Sequelas da perda das hormonas ováricas:
to ao anel pélvico. Nas mulheres pré-meno- sintomas vasomotores, secura vaginal e
páusicas sem risco genético para cancro do osteoporose. Algumas séries sugeriram
ovário deverão ser preservados os ovários. que a ooforectomia pode levar à deterio-
A ooforectomia deve contudo ser conside- ração da auto-imagem e diminuição da li-
rada em mulheres pós-menopáusicas, aten- bido, tendo esta sido associada à perda da
dendo ao risco de cancro do ovário neste produção ovárica de testosterona, apesar
grupo em particular. Mulheres com endo- da correlação entre variáveis psicossexu-
metriose, doença inflamatória pélvica e al- ais e marcadores bioquímicos androgé-
gias pélvicas crónicas estão em maior risco nicos ser pobre. A associação entre me-
de reoperação, devendo ser cuidadosamen- nopausa e depressão é controversa. Um
te ponderado o risco/benefício de cirurgia grande estudo prospectivo (n = 1.151) de
ovárica subsequente, nos casos em que a mulheres pré-menopáusicas submetidas
ooforectomia não é realizada ab initio. a histerectomia por doença benigna não
As vantagens da ooforectomia electiva con- encontrou associação entre ooforectomia
comitante à histerectomia incluem: bilateral e o desenvolvimento de sinto-
— Redução de risco de desenvolver cancro do mas depressivos24. Finalmente, os efeitos
ovário: a ooforectomia electiva ou redu- dos estrogénios na função cognitiva não
tora de risco, reduz, mas não elimina, o são claros. Um estudo sugeriu que a oo-
risco de desenvolvimento de cancro do forectomia pré-menopausa (uni ou bila-
ovário, porque estas mulheres perma- teral) aumentava o risco de perturbação
necem em risco de desenvolver cancros cognitiva, quando comparada com mu-
ovário-like no peritoneu, designados por lheres não ooforectomizadas, e que o ris-
carcinoma seroso papilar do peritoneu co era maior quanto mais jovens fossem
(PSCP). As trompas deverão ser igual- as mulheres na altura da ooforectomia25.
mente removidas nestes casos. — Aumento do risco de doença cardiovascu-
— Redução de risco de desenvolver cancro da lar: estudos epidemiológicos sugeriram
mama: a ooforectomia redutora de ris- que a menopausa prematura (natural ou
co também protege contra o cancro da cirúrgica) se acompanha de aumento de
mama em mulheres portadoras das mu- risco cardiovascular26-29. Contudo, nestes
tações BRCA1 e BRCA2. estudos, as mulheres que são submetidas
— Evitar reoperação por patologia ovárica: a a menopausa cirúrgica parecem ter outros
reoperação por patologia ovárica devido factores de risco para doença cardiovascu-
a sintomas designados como síndrome lar, que pode contribuir para este aumento
do ovário residual (SOR), torna-se neces- do risco, como já referido anteriormente.
sária em 3-4% de mulheres com preser- Em resumo, podemos concluir que os bene-
vação de um ou ambos os ovários22,23. A fícios da produção mantida de androgénios
maioria destas cirurgias são realizadas na mulher pós-menopáusica parecem ser
por dor ou massa pélvica, no período de exíguos, quando comparados com o risco
5 anos após a histerectomia. de cancro do ovário nesta faixa etária. A re-
— Alívio de sintomatologia resultante da moção profilática dos ovários nas mulheres
função ovárica: pode ser vantajoso para pré-menopáusicas deve ser individualiza-
algumas doentes, designadamente com da, considerando a THS. Em mulheres com

aderências a nível anexial, o risco de com- A única contra-indicação absoluta à HST é a
plicações relacionadas com o procedimento presença de doença maligna ou pré-maligna
deve igualmente ser ponderado com os ris- no corpo uterino ou colo. Endometriose ex-
cos de preservar os ovários. tensa é uma contra-indicação relativa, uma
vez que estas mulheres podem manter dispa-
2.4.2. HISTERECTOMIA TOTAL VERSUS reunia se o colo for preservado. Os riscos e be-
HISTERECTOMIA SUPRACERVICAL nefícios de preservar o colo devem ser com-
preendidos como parte do consentimento in-
Tem sido postulado, sem qualquer funda- formado pré-operatório. As mulheres devem
mento, que a remoção do colo origina uma ser informadas que preservar o colo parece
excessiva disrupção anatómica e neurológi- não conferir qualquer benefício médico ou
ca, levando a um aumento da mortalidade e sexual, podendo acompanhar-se de hemor-
morbilidade (encurtamento vaginal, prolap- ragia vaginal cíclica (7-11%)31,37, exige citolo-
so subsequente da cúpula, granulomas da gia cervical de rastreio e pode ser necessário
cúpula e prolapso potencial das trompas). posteriormente realizar uma traquelectomia
Estes parâmetros foram avaliados numa revi- (p. ex. por hemorragia, prolapso, doença pré-
são sistemática de HT versus HST por patolo- -maligna/maligna)37. Não há, portanto, razão
gia ginecológica benigna30, concluindo que substancial para preservar o colo.
não há diferença nas taxas de incontinência,
obstipação ou parâmetros da função sexu- 2.5. TÉCNICA CIRÚRGICA PARA
al. O tempo operatório e perda hemática HISTERECTOMIA ABDOMINAL
durante a cirurgia foram substancialmente
reduzidos na HST em relação à HT, mas sem 2.5.1. POSICIONAMENTO DA DOENTE
diferenças nas taxas de transfusão. Após HST E PREPARAÇÃO DO CAMPO OPERATÓRIO
a morbilidade por febre foi menor, sendo
maior a persistência de perdas cíclicas após Os passos iniciais após a entrada da doente
um ano de cirurgia. Outras complicações, na sala de operações incluem:
recuperação da cirurgia ou reinternamentos — Colocação da doente em decúbito dorsal
não foram diferentes nos dois grupos. ou posição de litotomia.
Em ensaios randomizados mas de curta du- — Realização de exame sob anestesia (aju-
ração, verificou-se que a preservação do colo da a confirmar os achados pélvicos na
ou a sua remoção não afectava a taxa de pro- escolha final da incisão).
lapso dos órgãos pélvicos31,32. No entanto, — Introdução de uma sonda de Foley vesical.
não há ensaios que tenham avaliado o risco — Desinfecção do abdómen e vagina.
de prolapso muitos anos após a cirurgia, que — Colocação dos campos cirúrgicos.
pode ser diferente após HT versus HST. A maioria dos cirurgiões prefere tricotomizar o
As vantagens da HST incluem menor tempo local planeado para a incisão. É preferível a de-
operatório do que para a HT, menor tempo pilação ao corte, uma vez que parece associar-
de hospitalização se realizada por laparos- -se a menores taxas de infecções da sutura.
copia, e possivelmente uma convalescença Uma série de soluções dérmicas para desin-
mais rápida30-36. Poderá também associar-se fecção têm sido defendidas, não havendo
a menos lesões do tracto urinário, porque contudo dados que permitam preferir um
nesta técnica não se disseca tão próximo método em detrimento de outro. A prepa-
do colo, nem tão profundamente na pélvis ração eficaz mais simples é a aplicação de
como na histerectomia total. Contudo, os solução de povidona iodada, seguida da co-
ensaios clínicos não tiveram força suficiente locação dos campos cirúrgicos. A solução de
para demonstrar esta observação clínica. povidona iodada é usualmente usada para
454 Capítulo 47
a desinfecção vaginal. Há dados contraditó- precavendo a possibilidade de alteração dos
rios no que respeita ao uso adicional de gel planos por achados intra-operatórios/com-
de povidona iodada. Em ensaios randomi- plicações. Uma revisão sistemática sugeriu
zados, preparações vaginais com soluções que uma incisão transversa ou oblíqua pode
seguidas de gel de povidona iodada versus ser menos dolorosa e ter menos impacto na
o uso isolado da solução reduziram o ris- função pulmonar que a incisão mediana,
co de abcesso pélvico, sendo controverso principalmente no pós-operatório imediato,
o efeito de tal constatação na morbilida- sendo similares nos outros parâmetros com-
de total das infecções pós-operatórias38,39. parados, como complicações pós-operató-
O uso de campos autocolantes de plástico, rias precoces ou tardias e tempo de recupe-
mesmo aqueles impregnados de iodo, não ração, sugerindo que as incisões transversas
reduz o risco de infecção da sutura. se associam a menores taxas de hérnias inci-
sionais e de obstrução intestinal40,41.
2.5.2. INCISÃO
Incisões longitudinais
O sucesso de qualquer procedimento cirúrgico — Incisão mediana – as incisões longitudi-
depende, em parte, de uma correcta escolha nais são frequentemente realizadas na
da incisão, baseada em sólidos princípios ana- linha média. Apenas ramos terminais dos
tómicos, e no encerramento com uma técnica vasos e nervos da parede abdominal es-
que proporcione resistência à solução de con- tão localizados na linha branca, limitan-
tinuidade criada para a realização da cirurgia. do-se assim o risco de lesão vascular ou
No planeamento de uma incisão deverão nervosa significativa. Outras vantagens
considerar-se quatro parâmetros essenciais: da incisão mediana vertical incluem a sua
acessibilidade proporcionada, possibilidade capacidade de permitir uma boa exposi-
de prolongamento, preservação da função e ção de todo o abdómen e do espaço re-
segurança. troperitoneal, possibilidade de prolonga-
A incisão deve permitir acesso rápido à sede mento e permitir acesso rápido. Estudos
da patologia e exposição adequada. Deve po- randomizados demonstram que as inci-
der prolongar-se, se o âmbito da intervenção sões medianas não têm uma maior taxa
necessitar de ser alargado. A incisão deve in- de deiscência do que as transversas42,43. O
terferir minimamente com a função da pare- prolongamento de uma incisão mediana
de abdominal ao preservar estruturas abdo- acima do umbigo deve ser efectuado à
minais importantes. Deve cicatrizar de modo esquerda, para evitar o ligamento redon-
adequado, para reduzir o risco de disrupção e do do fígado. A realização de uma segun-
a ocorrência de hérnias incisionais. da incisão deve ser feita sobre a anterior,
Considerações adicionais na selecção do porque a realização de uma nova incisão
tipo de incisão incluem: velocidade de en- paralela pode resultar em isquémia dos
trada no abdómen, certeza do diagnóstico, tecidos, mesmo quando a incisão prévia
hábito corporal, presença de cicatrizes pré- decorreu há vários anos44.
vias, potenciais problemas com a hemostase — Ao aceder à cavidade abdominal, a incisão
e resultado estético. no peritoneu deve desviar-se ligeiramente
da linha média, visto que a bexiga é mais
Escolha e realização da incisão alta na linha média e o úraco pode comu-
Várias incisões longitudinais, transversas e nicar com ela. Tal procedimento reduz o ris-
oblíquas podem ser usadas na cirurgia pélvi- co de lesão vesical e permite uma melhor
ca. O factor mais importante é permitir expo- exposição. A bexiga pode ser identificada
sição adequada para a cirurgia programada, pela sua opacidade e a sua vascularização

aumentada. O úraco pode, em alternativa, de implantação dos pêlos púbicos ou numa
ser seccionado e laqueado45. O peritoneu prega cutânea pode melhorar os resultados
deve ser elevado com uma pinça e aberto estéticos, no entanto esta não deve ser rea-
longitudinalmente começando tanto aci- lizada numa prega profunda com grande
ma quanto possível. A exploração digital panículo, onde a maceração pode aumentar
da existência de aderências é importante o risco de infecção. O tecido celular subcu-
em doentes com cirurgias prévias. tâneo é seccionado transversalmente em to-
— As vantagens atribuídas à incisão mediana das as variantes das incisões transversais.
incluem permitir uma entrada mais rápi- As incisões transversais são habitualmen-
da (o que é especialmente importante em te divididas em quatro categorias: incisão
doentes graves e instáveis), uma melhor de Pfannenstiel (separa músculo), incisão
exposição e possibilidade de extensão de Cherney (desinsere tendões), incisão de
da incisão (que assume uma importân- Maylard (secciona músculo) e incisão de
cia particular se o diagnóstico é incerto). Küstner (incisão mediana após incisão cutâ-
Pelo facto de não envolver a abertura de nea transversal). As incisões de Pfannenstiel
planos de tecidos profundos, esta incisão e de Maylard têm sido comparadas directa-
pode ser ideal em pacientes anticoagula- mente, na incisão da cesariana, e parecem
das, nas que têm grandes vasos epigás- ser comparáveis neste contexto46.
tricos susceptíveis de serem lesados ou — Incisão de Pfannenstiel: é a incisão trans-
quando existe infecção intra-abdominal. versal mais popular, consistindo numa
incisão transversal 2-5 cm acima da sínfise
Incisões transversais púbica e, habitualmente, com 10-15 cm
As incisões transversais foram desenvolvidas de extensão45. Após a abertura da pele,
para prevenir hérnias incisionais e deiscên- continua-se a incisão do tecido celular
cia da fáscia. Contudo, um estudo avalian- subcutâneo até à aponevrose do músculo
do apenas pacientes submetidas a cirurgia recto anterior do abdómen, a qual é sec-
ginecológica concluiu pela não existência cionada transversalmente. Colocam-se
de disparidades entre as incisões verticais e duas pinças com garras, como as pinças de
transversais (Pfannenstiel) neste parâmetro. Kocher, para segurar os bordos da apone-
Se forem respeitadas as linhas de Langer, vrose seccionada, os quais são elevados,
existe menor tensão através das incisões e procede-se à dissecção romba e instru-
transversais, e os resultados estéticos são su- mental do músculo recto subjacente, do
periores. Os maiores inconvenientes das in- umbigo à sínfise púbica. O músculo recto
cisões transversais são a limitada exposição é separado ao longo do rafe mediano ex-
que permitem do abdómen superior, limites pondo a fáscia transversal e a aponevrose
no seu prolongamento, aumento do tempo posterior do recto. Estes planos e o perito-
cirúrgico e maior perda hemática relativa. neu são seccionados verticalmente.
As incisões transversais baixas podem ser O encerramento da incisão de Pfannenstiel
problemáticas se o panículo adiposo for vo- pode incluir a reaproximação sem tensão
lumoso. Todas estas incisões se iniciam com dos músculos rectos na linha média, se for
uma incisão transversa centrada acima da identificada diástase destes músculos, por-
sínfise púbica distinguindo-se pela diferente que de outra forma eles reaproximar-se-ão
distância acima da sínfise. Podem ser rectas espontaneamente. O folheto anterior da
ou ter uma ligeira curva com concavidade aponevrose pode ser encerrado com um fio
cefálica. A colocação de marcas verticais ao reabsorvível ou não, numa sutura contínua.
longo da incisão pode ajudar na reaproxi- Esta incisão proporciona uma excelente re-
mação simétrica. Efectuar a incisão na linha sistência e bons resultados estéticos.
456 Capítulo 47
A exposição permitida é suficiente para os na sua superfície inferior, isolados, clam-
procedimentos limitados à pélvis. Há uma pados, seccionados e laqueados. Durante
margem mínima de prolongamento da inci- a secção dos músculos rectos, a separação
são se for necessária uma maior exposição. do folheto anterior da aponevrose deve
É, portanto, uma incisão que deve ser usada ser evitada para limitar a retracção muscu-
apenas quando a patologia está confinada à lar. Deve mesmo ser realizada uma sutura
pélvis. Como são abertos vários planos dos entre os bordos de secção do músculo ao
tecidos, a velocidade de entrada é restringida, folheto anterior da aponevrose com um
com maior risco de seroma, hematoma e in- fio zero absorvível (sutura tipo colchoeiro)
fecção da ferida operatória. Assim, esta incisão para prevenir a retracção.
é relativamente contra-indicada na presença Esta incisão melhora a exposição da porção
de infecção abdominal activa, ou se a rapidez lateral da pélvis e do abdómen superior,
é essencial. Quando a incisão é prolongada tornando-a útil na linfadenectomia pélvica
para além do músculo recto, os nervos ilio-hi- ou outros procedimentos de estadiamento.
pogástrico e ilio-inguinal podem ser traumati- Uma complicação grave desta incisão pode
zados, levando à formação de neuromas. ocorrer em doentes com aterosclerose aor-
— Incisão de Cherney: é semelhante à de toilíaca grave ou com coarctação da aorta,
Pfannenstiel, mas envolve a incisão dos cuja perfusão das extremidades inferiores
tendões dos músculos rectos, e é locali- poderá depender da circulação colateral dos
zada em posição ligeiramente inferior. Tal vasos epigástricos. A laqueação destes vasos
como na de Pfannenstiel, a incisão na apo- durante a incisão de Maylard pode resultar
nevrose dos rectos é transversal e a dis- em claudicação e isquémia. Outra compli-
secção é efectuada de forma semelhante cação importante é a hemorragia, que pode
superior e inferiormente. Os tendões dos emergir dos bordos musculares secciona-
músculos rectos e dos piramidais são sec- dos, ou da lesão dos vasos epigástricos pro-
cionados na zona da sua inserção na sínfi- fundos. Portanto será prudente a colocação
se, a que se segue a separação romba do de um dreno antes do encerramento.
tecido da adventícia vesical subjacente. — Incisão de Küstner: inicia-se com uma in-
A reinserção é acautelada mantendo um cisão cutânea transversa cerca de 5 cm
segmento de tendão com cerca de 0,5 cm. acima da sínfise púbica, logo abaixo da
Realiza-se a retracção cefálica dos múscu- espinha ilíaca anterior47. Separa-se, em se-
los e tendões e procede-se à incisão longi- guida, o tecido celular subcutâneo do fo-
tudinal do peritoneu. Esta incisão propor- lheto anterior da aponevrose dos rectos,
ciona uma excelente exposição do espaço na linha média, para expor a linha branca,
de Retzius, tornando-a uma boa escolha o que implica uma cuidadosa laqueação
quando se pretende realizar uma uretro- de pequenos vasos do plexo epigástrico
pexia retropúbica. superficial. Segue-se uma incisão vertical
— Incisão de Maylard (ou de Mackenrodt): é na linha branca. Apesar de esta incisão ter
uma incisão transversal interessando to- sido desenvolvida para reduzir o risco de
dos os planos da parede abdominal, efec- evisceração, a sua incidência é semelhan-
tuada habitualmente ao nível da espinha te ao das incisões longitudinais, e parece
ilíaca anterior. Após a incisão mais extensa associar os inconvenientes das incisões
da aponevrose, os músculos rectos são medianas e transversas (hematomas, se-
seccionados transversalmente com bisturi romas, infecção, necessidade de drena-
frio, eléctrico ou máquina cirúrgica. Antes gem). Poderá ter utilidade em doentes
da secção dos músculos, os vasos epigástri- reoperadas, para evitar a intercepção de
cos inferiores profundos são identificados incisões cutâneas.

Após a incisão inicial e durante a abertura do A maioria dos cirurgiões prefere usar um afas-
tecido celular subcutâneo, deve poupar-se o tador com fixação autónoma das valvas para
maior número de vasos possível. Os nervos a histerectomia abdominal, embora o uso de
sobre o músculo psoas devem ser protegi- afastadores manuais seja uma opção.
dos de compressão pelo afastador. Este risco O tipo de afastadores depende da preferên-
é diminuído usando valvas laterais de com- cia do cirurgião.
primento adequado e usando campos cirúr- Na colocação dos afastadores, é importante
gicos para elevar o afastador. Pressão exces- evitar a colocação das valvas laterais sobre o
siva no ligamento inguinal pode igualmente nervo femoral que emerge em posição late-
comprometer os nervos. A paniculectomia ral ao músculo psoas, para evitar uma pos-
pode facilitar a cirurgia em doentes obesos sível neuropatia periférica. Os intervenientes
e reduzir o risco de infecção. na cirurgia não devem igualmente apoiar-se
sobre os afastadores, pela mesma razão.
2.5.3. EXPLORAÇÃO E EXPOSIÇÃO A lise de eventuais aderências envolvendo o
epíploon, intestino ou a parede abdominal,
Após a entrada na cavidade peritoneal, pro- é fundamental para a óptima mobilização
cede-se à exploração do abdómen superior dos órgãos pélvicos. A restauração da ana-
e pélvis para excluir patologia inesperada e tomia normal permite a visualização de es-
para confirmar os achados pré-operatórios. truturas pélvicas importantes (p. ex. uréter,
Lavados peritoneais podem ser efectuados vasos sanguíneos).
para análise citológica, se houver suspeita
de malignidade. 2.5.4. PASSOS CIRÚRGICOS (FIGS. 1 e 2)
Elevação do Laqueação Exposição da prega vesico-uterina

útero do ligamento
redondo
Histerectomia com anexectomia: Dissecção instrumental para

Histerectomia sem abertura de uma janela no peritoneu separação da bexiga do segmento
anexectomia posterior e dupla laqueação do inferior do útero
ligamento infundibulopélvico
Figura 1. Passos cirúrgicos da histerectomia.
458 Capítulo 47
Mobilização do recto e sua separação Secção dos ligamentos
da face posterior do útero Laqueação da artéria
uterina cardinais
Ressecção uterina
Abertura do espaço rectovaginal
e secção dos ligamentos
útero-sagrados Encerramento da
cúpula vaginal
Figura 2. Passos cirúrgicos da histerectomia.
Laqueação dos ligamentos redondos pélvico e aos vasos ilíacos. Dissecção romba
Uma pinça de Kelly comprida é colocada ou instrumental afasta o tecido conjuntivo
em cada corno uterino (englobando a tuba laxo que recobre a artéria ilíaca externa.
e o ligamento redondo), permitindo elevar Ao seguir a artéria ilíaca externa no sentido
o útero e prevenir a hemorragia de retorno superior em direcção à bifurcação, o uréter
quando os ligamentos redondos são laque- pode ser identificado quando cruza a artéria
ados. Os ligamentos redondos são então la- ilíaca comum. O uréter é deixado aderente
queados e seccionados. ao folheto médio ou posterior do ligamento
largo, para que não haja disrupção do seu
Dissecção dos ligamentos largos suprimento sanguíneo. O uréter esquerdo
A incisão no ligamento redondo é então pro- fica habitualmente mais próximo da linha
longada inferiormente através do ligamento média que o direito. O uso de cateteres ure-
largo, até ao nível da artéria uterina, e em se- terais para evitar a lesão do uréter é contro-
guida em direcção à linha média através da verso9,10. A colocação profilática de um ca-
prega vesico-uterina, separando o peritoneu teter no uréter na histerectomia abdominal
vesical do segmento uterino inferior. A abor- parece não ser benéfica, e, de facto, pode
dagem do retroperitoneu é realizada pela conduzir à lesão ureteral em doentes com fi-
extensão da incisão no folheto posterior do brose extensa ou aderências em relação com
ligamento largo, superior e lateralmente, per- endometriose, doença inflamatória pélvica
manecendo lateral ao ligamento infundibulo- ou carcinoma do ovário.

A conduta mais apropriada parece ser a Procedimento com
dissecção do retroperitoneu e visualização remoção dos anexos
directa do uréter para prevenir a sua lesão. Para realizar anexectomia, a solução de con-
Com uso exclusivo da palpação, a artéria tinuidade efectuada no ligamento largo é
ilíaca interna, os vasos ováricos e os vasos prolongada superiormente para o ligamen-
do ligamento largo podem ser facilmen- to infundibulopélvico. Uma pinça curva é
te confundidos com o uréter. Igualmente, colocada lateralmente ao ovário de forma
quando o espaço vesico-uterino é criado, a que a totalidade do ovário seja incluída na
bexiga é deslocada para baixo e para os la- peça. Cada ligamento infundibulopélvico é
dos, desviando os ureteres. A elevação dos cortado e laqueado com um ponto simples,
ligamentos infundibulopélvicos antes da seguido de um ponto duplo colocado do
laqueação assegura que o uréter não será lado medial do ponto simples.
incluído na pinça.
A identificação do uréter é particularmente Dissecção perivesical e perirrectal
importante se a doente tem antecedentes No seguimento da histerectomia torna-se
de cirurgia pélvica. Se a doente apresenta vantajoso realizar a dissecção dos espaços
doença pélvica extensa, deve ser efectuada perivesical e perirrectal, para separar a bexi-
a dissecção do uréter no sentido descen- ga e o recto do útero, evitando assim a lesão
dente em direcção à bexiga até ser obtida destes órgãos.
visualização óptima. A dissecção destes espaços é particular-
mente importante se existe distorção da
Procedimento com anatomia por patologia pélvica (endome-
conservação dos anexos triose, doença inflamatória pélvica, cirurgia
Se os ovários são para conservar, man- anterior). A identificação e mobilização das
tendo o uréter sob visualização directa, estruturas periuterinas permitem a rápida
efectua-se uma solução de continuidade identificação e controlo de qualquer difi-
no folheto posterior do ligamento largo, culdade encontrada intra-operatoriamente.
debaixo do ligamento útero-ovárico e da A bexiga é dissecada do segmento uterino
tuba uterina. inferior e do colo. Existe um plano avascular
O ligamento útero-ovárico é clampado, cor- entre o segmento uterino inferior e a bexiga
tado e laqueado com um ponto simples se- que permite a sua mobilização.
guido de um ponto duplo (colocado adja- A dissecção instrumental parece ser prefe-
cente e medianamente ao ponto simples). rível à dissecção romba, visto que a última,
A pinça de Kelly no corno uterino controla- utilizando por exemplo uma compressa,
rá a hemorragia de retorno. pode levar a cistotomia, principalmente nas
Algumas escolas acrescentam gestos cirúr- doentes com antecedentes de cirurgia pélvi-
gicos para prevenir aderências entre os ová- ca (p. ex. cesariana). Acresce ainda que uma
rios, as tubas e a cúpula vaginal (causa pos- incisão na bexiga é mais facilmente repara-
sível de dispareunia), tais como a sutura do da do que uma rasgadura resultante de uma
ligamento útero-ovárico ao músculo psoas dissecção romba. Após esta dissecção pode
ou à extremidade laqueada do ligamento colocar-se entre a valva de retracção e a be-
redondo, usando um fio reabsorvível11. Ou- xiga uma esponja ou compressa, que fará a
tra alternativa é a sutura dos dois topos dos hemostase de qualquer pequeno vaso.
ligamentos útero-ováricos, na linha média. Se for necessária a mobilização do recto
Todavia, não há evidência que tal procedi- da face posterior do colo do útero, poderá
mento reduza os riscos de dispareunia após seccionar-se o peritoneu posterior entre os
a histerectomia. ligamentos útero-sagrados, imediatamente
460 Capítulo 47
abaixo do colo, e o recto. Um plano relati- diatérmica48. O topo cervical é então encer-
vamente avascular existe nesta área, que rado com um fio zero, absorvível, numa su-
permite a mobilização do recto no sentido tura contínua ou em pontos separados.
inferior, para fora do campo operatório.
Procedimento se é pretendida
Laqueação dos vasos uma histerectomia total
uterinos e ligamentos cardinais Se o cirurgião avança para histerectomia
A dissecção instrumental é usada para in- total, os ligamentos cardinais e largos são
dividualizar os vasos uterinos, removendo clampados e laqueados bilateralmente até
qualquer tecido conjuntivo que os cubra. ao nível do rebordo do colo.
A exposição assim obtida permite que as Pode ser necessário realizar várias laque-
pinças sejam colocadas nestes vasos e não ações dependendo do tamanho do útero.
no uréter que passa por baixo. Uma pinça Para remover o colo, o útero é traccionado
curva é colocada perpendicularmente à ar- no sentido cefálico, palpando-se a extremi-
téria uterina, ao nível da união do colo com dade do colo. Deve tentar evitar-se o encur-
o segmento uterino inferior. A extremidade tamento da vagina.
da pinça deve ficar adjacente ao útero neste
local de estreitamento anatómico. A artéria Técnica extrafascial
uterina é seccionada e laqueada. Poderá É a abordagem mais frequente na HT por via
realizar-se uma dupla laqueação colocando abdominal. A junção cervicovaginal ao nível
duas pinças. O mesmo procedimento é reali- do orifício externo do colo é palpada, sendo
zado do lado contralateral. efectuada uma incisão através do ápex vagi-
Os ligamentos cardinais e qualquer vestígio nal. Efectua-se uma incisão circunferencial va-
de ligamento largo são seccionados após co- ginal com tesoura de Jorgenson, removendo
locação de uma pinça recta medianamente o colo e o útero.
ao pedículo vascular uterino e paralelo ao
colo numa extensão de 2-3 cm. O pedículo Técnica intrafascial
é cortado e laqueado com dupla laqueação. Permite preservar o suprimento neurovascu-
Nesta fase da histerectomia por patologia lar na junção cervicovaginal, ao preservar a
benigna, se um útero aumentado perturba a fáscia pubovesicocervical49.
visualização, ou se já está planeada uma HST, Realizam-se incisões transversais nas faces
poderá efectuar-se a amputação do corpo e anterior e posterior do colo, abaixo do nível
remover o útero, realizando assim uma HST. da vascularização uterina. A fáscia pubove-
sicocervical é seguidamente dissecada, se-
Procedimento se é pretendida parando-a do segmento uterino inferior e
uma histerectomia supracervical do colo com o cabo do bisturi ou com uma
Se planeada previamente, os ligamentos compressa a recobrir o dedo indicador.
cardinais e largos são clampados até a um Devem evitar-se incisões muito profundas
nível que corresponda ao ponto médio entre no colo, de modo que o plano fascial laxo
o orifício externo e interno do colo. O corpo não se perca e torne a dissecção mais difícil e
é então amputado com bisturi frio ou eléc- hemorrágica. Coloca-se uma pinça curva de
trico, cuidadosamente, para não lesar as es- Heaney por dentro da fáscia em cada lado do
truturas adjacentes. Para evitar hemorragias útero, de modo a incluir os ligamentos útero-
cíclicas provenientes da retenção do endo- -sagrados e a vagina superior imediatamente
métrio do segmento uterino inferior, alguns por debaixo do colo. Efectua-se uma incisão
cirurgiões cauterizam ou fazem a ressecção na vagina, sendo o colo e o útero ressecados
do endocolo usando, por exemplo, uma ansa usando tesouras fortes e curvas.

Procedimentos sobre a cúpula vaginal cúpula (chuleio da cúpula) para hemos-
Várias técnicas têm sido descritas como tase. Parece não haver diferenças na mor-
procedimentos a realizar sobre a cúpula va- bilidade febril pós-operatória entre as
ginal. Ensaios randomizados não revelaram doentes com encerramento da cúpula e
diferenças na morbilidade infecciosa pós- aquelas com a cúpula deixada aberta54.
-operatória entre deixar a cúpula aberta ou
encerrada50,51,52. Descrevem-se em seguida Prevenção do prolapso apical
três métodos: A associação entre histerectomia e pro-
— Colocam-se duas pinças de Kocher nos lapso posterior dos órgãos pélvicos é con-
ângulos da cúpula. Efectua-se, na linha troverso. Existe concordância em que a
média, uma sutura em forma de 8 com cúpula vaginal deve ser suspensa na altu-
um fio absorvível 0 ou 2-0. Esta é usada ra da histerectomia, para minimizar perda
tanto para tracção como para hemosta- subsequente de suporte apical. No entanto,
se. As suturas são então realizadas até o procedimento óptimo para a suspensão
à extremidade de cada pinça e faz-se a não está definido.
transfixia do pedículo do ângulo com Técnicas frequentes de suspensão da cúpu-
dupla laqueação. Esta sutura engloba la vaginal incluem: histerectomia intrafas-
o ligamento útero-sagrado e o cardinal cial (para preservar o complexo ligamentar
no ângulo da vagina. Podem realizar-se útero-sagrados – cardinais), culdoplastia de
suturas em 8 adicionais ao longo da cú- McCall e incorporação dos ligamentos úte-
pula, para encerrar alguma solução de ro-sagrados no ângulo da cúpula vaginal na
continuidade e para hemostase. altura do encerramento55-57. Não há contudo
— Um método alternativo pode ser usado, evidência que avalie tais procedimentos, ba-
com a vantagem potencial de diminuir a seando-se as decisões clínicas na experiên-
perda hemática e evitar eventual extra- cia individual do cirurgião.
vasamento de conteúdo vaginal para a
cavidade peritoneal, embora conduza a Revisão final e encerramento
um encurtamento da vagina53. Colocam- A pélvis é irrigada com solução salina aque-
se duas pinças curvas (Heaney, Munion) cida, efectuando-se a revisão meticulosa
de fora para dentro ao nível do orifício de todos os pedículos vasculares, inspec-
externo do colo, com cuidado para não ção da bexiga e dos ureteres. Não é neces-
incluir tecido vesical na pinça. O colo é sária, nem desejável, a reaproximação do
amputado com tesoura ou bisturi. Usan- peritoneu visceral ou parietal58. Finalmente
do um fio absorvível 0, efectua-se uma efectua-se a reaproximação da aponevrose
sutura contínua da porção média para a e da pele.
lateral em cada um dos lados reforçando
a pinça (as pontas do fio são deixadas 2.5.5. COMPLICAÇÕES
livres e longas). As pinças são então re-
movidas, puxando-se e apertando-se o Em cerca de 0,3-0,7% das HT por via abdo-
fio. Ulteriormente, com a mesma agulha, minal torna-se necessária reintervenção (le-
efectua-se uma sutura contínua travada são intra-operatória de órgãos intra-abdo-
da extremidade lateral para a linha mé- minais) nas 8 semanas após a cirurgia59,60.
dia, onde é atada. Três grandes estudos ilustram a frequência
— Alguns cirurgiões preferem manter a das complicações associadas à HT por via
cúpula aberta, para cicatrizar secunda- abdominal:
riamente. Nestes casos, efectua-se uma — Estudo Vaginal,Abdominal or Laparoscopic
sutura contínua ao longo do bordo da Uterine Excision (VALUE): realizado no Rei-
462 Capítulo 47
no Unido, avaliou 37.000 histerectomias mizados, a perda hemática na HST foi ligeira-
realizadas entre 1994-1995 por patologia mente menor (85 ml) em comparação com
benigna; mais de 24.000 consistiram em a HT por via abdominal, mas sem diferenças
histerectomias abdominais59. A taxa abso- no risco de necessidade de transfusão63.
luta de complicações intra-operatórias e A medida mais importante é a revisão mi-
pós-operatórias foi de 3,6 e 0,9%, respec- nuciosa e sistemática dos pedículos vascu-
tivamente. Definiram-se como complica- lares antes de encerrar a parede abdominal,
ções graves a morte, tromboembolismo, no sentido de prevenir a hemorragia intra e
enfarte agudo do miocárdio, acidente pós-operatória. A hemorragia pós-operató-
vascular cerebral, insuficiência renal, he- ria pode ser facilmente identificável por per-
morragia secundária, fístula, obstrução da vaginal ou através da ferida operatória.
ureteral e lesão visceral. As complicações Deve suspeitar-se de hemorragia intra-ab-
mais graves surgiram no grupo da via la- dominal se ocorrer instabilidade hemodinâ-
paroscópica (6 vs 4% da via abdominal). mica ou oligúria. A avaliação e tratamento da
— Ensaio eVALuate: consistiu em dois en- hemorragia pós-operatória difere de acordo
saios simultâneos multicêntricos rando- com a origem da hemorragia, mas envolve
mizados e controlados, que avaliaram sempre a estabilização imediata dos sinais
histerectomias por doença benigna60. vitais, avaliação laboratorial do hematócri-
Um ensaio avaliou 292 mulheres subme- to, plaquetas e parâmetros da coagulação
tidas a HT por via abdominal e 584 mu- (tempo de protrombina, de tromboplastina
lheres submetidas a histerectomia lapa- parcial activado e fibrinogéneo), reposição
roscópica. O outro comparou a HV com de fluidos e componentes do sangue e ava-
a laparoscópica. Critérios de exclusão liação constante do estado da paciente. A
foram: prolapso do segundo ou terceiro doente deve ser examinada, inspeccionan-
grau, indicação para cirurgia de suporte do a ferida operatória, o abdómen e a cúpu-
vesical ou pélvico, útero com dimensões la vaginal. A hemorragia da cúpula vaginal
superiores ao equivalente a 12 semanas pode habitualmente ser suturada na sala de
de gestação ou doentes com contra-in- observações. A hemorragia intra-abdominal
dicação a cirurgia laparoscópica. No gru- deve ser avaliada no bloco operatório.
po da HT por via abdominal, o número Um hematoma intraperitoneal numa doente
de doentes com pelo menos uma com- estável pode ser abordado com uma atitu-
plicação major foi inferior relativamente de expectante ou proceder-se à exploração
à via laparoscópica (6 vs 11%). As com- cirúrgica. Uma doente que não estabiliza
plicações mais frequentes da HT por via rapidamente com reposição de fluidos e
abdominal foram hemorragia (2%), lesão componentes do sangue requer exploração
vesical (1%) e lesão intestinal (1%). cirúrgica. Se for encontrada uma hemorragia
— Um estudo retrospectivo efectuado na difusa e os parâmetros da coagulação con-
Inglaterra incluiu 61.000 HT por via ab- firmarem coagulopatia, deve proceder-se à
dominal electiva61. A taxa de readmissões reposição adequada dos componentes do
urgentes nos 30 dias do pós-operatório sangue. Ocasionalmente, pode efectuar-se
foi de 5,7%. a embolização angiográfica dos vasos hipo-
gástricos, em complemento ou em substitui-
Hemorragia ção da cirurgia.
A média de perda hemática é de 300-400
ml38,39. Perda hemática excessiva complica Infecção
cerca de 2% das HT por via abdominal59,62. Cerca de 11% das doentes submetidas a HT
Numa revisão sistemática de ensaios rando- por via abdominal sem profilaxia antibiótica

desenvolverá febre ou infecção63,64. Contudo, uma extremidade, dispneia, dor pleurítica,
num grande estudo prospectivo, 79% das taquipneia ou taquicardia deve ser avaliada
doentes foram submetidas a HT por via ab- para excluir tromboembolia.
dominal sob antibioterapia profilática, ten-
do-se registado infecções no pós-operatório Complicações do tracto urinário
com a seguinte distribuição: tracto urinário — Lesão ureteral: num estudo retrospectivo
(4%), ferida operatória (3%), febre de origem com mais de 62.000 histerectomias, a in-
desconhecida (3%), infecção vaginal (0,2%) e cidência total de lesão ureteral foi de 1 em
infecção intra-abdominal (0,1%)62. 1.000 (13,9 em 1.000 após histerectomias
A remoção da algália precocemente no pós- laparoscópicas, 0,4 em 1.000 após HT por
-operatório poderá reduzir o risco de infec- via abdominal, 0,3 em 1.000 após HST ab-
ção urinária65. dominal, e 0,2 em 1.000 após HV)67.
A avaliação da doente no pós-operatório Perante uma suspeita de lesão do uréter, a
com uma temperatura oral superior a 38 confirmação pode ser obtida pela adminis-
°C inclui a avaliação de locais potenciais de tração endovenosa de azul carmim, cons-
infecção (p. ex. pulmões, abdómen, ferida tatando-se a saída de urina azul dos ostium
operatória, vagina), complementada com ureterais (por cistoscopia ou abrindo a cúpu-
avaliação laboratorial. A maioria das mulhe- la vesical).
res terá acumulação de líquido peritoneal Não há evidências que suportem o uso de
no fundo de saco ou noutras localizações cistoscopia de rotina durante a histerecto-
no pós-operatório da HT por via abdominal. mia abdominal para detecção de lesão ocul-
A importância deste achado é incerta. Se o ta do tracto urinário.
derrame for identificado num pós-operató- No pós-operatório, a lesão ureteral pode
rio febril, apesar da terapêutica antibiótica, ser assintomática ou pode manifestar-se
poderá ser drenado por via percutânea ou com dor no flanco ou região inguinal, febre,
através da cúpula vaginal, usando uma pin- íleo prolongado, ou massa abdominal68. Tal
ça de Kelly. diagnóstico é laboratorialmente confirmado
A tromboflebite das veias pélvicas ou ová- pela elevação da creatinina sérica 0,3 mg/dl
ricas pode ser detectada na tomografia acima dos valores pré-operatórios.
computorizada (TC), ou suspeitada clinica- — Lesão vesical: a incidência de lesão vesi-
mente, exigindo a associação de heparina cal na HT por via abdominal estima-se
à terapêutica antibiótica. Nestes casos, a em 0,02-1%60,62,67. A lesão vesical pode
heparina deve ser suspensa após 24 h de ocorrer durante a abertura do peritoneu,
apirexia. A varfarina não tem indicação nes- ou mais frequentemente, durante a se-
te contexto. paração da bexiga do segmento uterino
inferior, colo e parte superior da vagina.
Doença tromboembólica A reparação deve ser realizada mediante
Na ausência de tromboprofilaxia, o risco de sutura, numa ou duas camadas, com um fio
trombose venosa profunda numa doente absorvível fino (p. ex. 3-0), se a bexiga não
após cirurgia geral major ou cirurgia gineco- tiver sido irradiada previamente.
lógica é cerca de 15-30%, sendo o risco de Lesões envolvendo o trígono vesical re-
tromboembolia pulmonar (TEP) fatal de 0,2- querem cuidados adicionais para prevenir
0,9%66. Numa população de 38% de doentes compromisso ureteral. Quando a lesão for
que receberam electivamente anticoagu- extensa no trígono, ou quando ocorre numa
lantes profiláticos, a taxa de tromboembolia bexiga com lesão prévia (trauma, cirurgia,
venosa foi de 0,2%62. Qualquer doente com irradiação), é necessária a colaboração intra-
rigidez localizada, edema assimétrico de operatória de um cirurgião experiente.
464 Capítulo 47
— Incontinência urinária: a histerectomia não oncológicos75. O intervalo de tempo
pode provocar compromisso na enerva- médio entre a histerectomia e a oclusão in-
ção ou lesão nos tecidos de suporte do testinal foi de 4 anos.
pavimento pélvico, conduzindo à disfun- Os sintomas mais comuns de oclusão intes-
ção do pavimento pélvico. O papel da tinal são distensão abdominal, vómitos, dor
histerectomia na incontinência urinária é abdominal intensa e ausência de emissão de
controverso69-74. gases. Os pacientes podem queixar-se, ou
Num grande estudo retrospectivo (n = não, de obstipação e incapacidade na emis-
644.766), a histerectomia associou-se a um são de gases, uma vez que o esvaziamento
aumento, para o dobro, no risco de cirurgia do cólon pode durar 12-24 h, após o início
subsequente para correcção de incontinên- do processo oclusivo. Deste modo, é possí-
cia urinária de esforço, em comparação com vel a expulsão de gases e/ou fezes mesmo
as mulheres não submetidas a histerectomia após o início dos sintomas.
(hazard ratio [HR]: 2,4; intervalo de confiança Na maioria dos doentes, o diagnóstico pode
[IC] 95%: 2,3-2,5). Esta diferença ocorreu inser feito pela clínica e exame físico e, poste-
dependentemente da via da histerectomia, riormente, confirmado com radiografia sim-
tendo sido excluídas as mulheres com ante- ples do abdómen.
cedentes de cirurgia de incontinência uriná- — Evisceração na cúpula vaginal: a eviscera-
ria ou aquelas cuja indicação para a histerec- ção de intestino delgado para a vagina é
tomia foi o prolapso dos órgãos pélvicos71. uma complicação rara. Ansas intestinais
Contudo, este estudo não apresenta dados evisceradas podem encarcerar. Pode
sobre a prevalência da existência prévia de associar-se com manobra de Valsalva,
sintomas de incontinência urinária. vómitos intensos ou tosse. Num grande
estudo retrospectivo, o risco de deiscên-
Complicações gastrointestinais cia da cúpula vaginal após histerectomia
— Lesões intestinais são raras, sendo a inci- abdominal foi de 0,12%76.
dência de aproximadamente 0,2-1%60,62. Eviscerações ocorrem habitualmente no
Tais lesões ocorrem primariamente du- pós-operatório imediato, embora numa sé-
rante a lise de aderências que envolvam rie de 12 doentes após várias cirurgias pél-
o intestino ou durante a dissecção do vicas, o tempo médio de ocorrência foi de
fundo de saco posterior. As erosões da 27 meses (variando de 5-48 meses)77. Os sin-
serosa não necessitam habitualmente tomas incluíram dor abdominal ou pélvica,
de reparação, mas as lesões que envol- hemorragia ou exsudado vaginal, pressão
vam a muscular e/ou mucosa devem ser intravaginal ou protrusão intestinal.
reparadas. A conduta imediata em eviscerações pela cú-
Em lesões intestinais extensas, a ausência de pula consiste em envolver o intestino evisce-
preparação intestinal pré-operatória não é, rado em compressas humedecidas com soro
por si só, uma indicação para colostomia. fisiológico, administrar fluidos endovenosos
Não existem restrições dietéticas pós-opera- e antibióticos de largo espectro, e proceder a
tórias a não ser que a lesão e reparação in- laparotomia imediata com inspecção e reco-
testinal envolva uma área significativa. locação do mesentério e intestino. Qualquer
Não deve usar-se a sonda nasogástrica no tecido necrótico vaginal ou intestinal deve
pós-operatório. O risco de oclusão intestinal ser ressecado e a cúpula deve ser encerrada.
após HT por via abdominal foi de 13,6/1.000 — Aderências: a formação de aderências
numa série multihospitalar, em relação com no pós-operatório é causa frequente de
oclusão do intestino delgado provocada por obstrução do intestino delgado e pode
aderências intra-abdominais em pacientes contribuir para dor abdominal e pélvica.

Contudo, a lise de aderências não parece por patologia benigna, tendo ocorrido oito
ser um tratamento efectivo para doentes mortes nas primeiras 6 semanas após a cirur-
sintomáticos. Uma técnica cirúrgica me- gia (perfazendo um taxa de mortalidade de
ticulosa é o primeiro passo para evitar a 0,32/1.000 procedimentos); quatro dessas
formação de aderências. mortes foram devidas a eventos cardíacos
ou a TEP82. Não foram registadas mortes in-
Sistema reprodutivo tra-operatórias, tendo seis mortes ocorrido
— Menopausa precoce: nalgumas mulheres, antes da alta hospitalar. A taxa de morta-
a histerectomia parece perturbar a fun- lidade, padronizada por idade e afinidade
ção ovárica a longo prazo, com advento populacional, é superior para histerectomias
mais cedo da menopausa. associadas à gravidez ou por cancro (2,9 e
— Prolapso das tubas: o prolapso das tubas 3,8, respectivamente), tendo 61% das mor-
é uma complicação rara, muitas vezes tes ocorrido nestes grupos de mulheres83.
confundida com presença de tecido de Uma vez que a quase totalidade de todas as
granulação no ápex vaginal. O desenvol- histerectomias realizadas durante a gravidez
vimento de hematoma ou abcesso da cú- ou por cancro são por via abdominal, tal fac-
pula é um factor predisponente. to contribui para a maior taxa de mortalida-
Uma doente com prolapso tubar apresen- de da histerectomia abdominal em relação
ta-se geralmente como uma das seguintes à HV (15 vs 4/10.000)83. O tipo de patologia
situações: perda hemática vaginal e/ou cor- pélvica (endometriose grave, abcessos tubo-
rimento, dispareunia e dor pélvica persisten- ováricos grandes, tumores volumosos) para
te78. Estes sintomas ocorrem 2 semanas a 6 a qual é usada a via abdominal contribui
meses após a cirurgia, mas podem surgir vá- igualmente para a maior taxa de mortalida-
rios anos mais tarde. Se o tecido no topo da de associada a esta via.
cúpula vaginal não responder ao tratamento
conservador com nitrato de prata ou criote-
rapia, pode confirmar-se o epitélio tubar 3. HISTERECTOMIA POR
mediante biopsia. O tratamento é cirúrgico, PATOLOGIA MALIGNA
efectuando-se o desbridamento e ressecção
do tecido tubar. A laparoscopia concomitan- Define-se como histerectomia radical quan-
te pode ser útil79. do o útero é retirado em bloco com o
paramétrio (ou seja, ligamentos redondos,
Doença cardiovascular largos, cardinais e útero-sagrados) e o terço
Um estudo de cohort de grandes dimensões ou metade superior da vagina, deixando os
não encontrou associação entre histerecto- ovários intactos. O cirurgião realiza habitu-
mia e alteração no risco de mortalidade por almente também uma linfadenectomia pél-
doença cardiovascular, cancro ou outras80. vica bilateral. Este procedimento requer um
Neste estudo foi considerada a execução conhecimento profundo da anatomia pélvi-
concomitante de ooforectomia. ca, meticuloso cuidado com a dissecção ins-
trumental e técnica cuidadosa para permitir
Mortalidade a dissecção dos ureteres e separação da be-
Num estudo retrospectivo de admissões xiga e do recto da vagina. Deve ter-se um
hospitalares em Inglaterra, que incluiu cuidado redobrado com os vasos da parede
61.000 histerectomias electivas abdominais, pélvica e com os plexos venosos nos cornos
a taxa de mortalidade foi de 0,5/1.00081. Da laterais da bexiga, para evitar perda hemá-
mesma forma, no estudo VALUE, mais de tica excessiva. A remoção dos ovários não
24.000 das histerectomias foram realizadas faz parte da histerectomia radical, devendo
466 Capítulo 47
ser preservados se houver indicação clínica uma alternativa à exenteração para esta rara
para tal e atendendo à idade da mulher. ocorrência90,91. A preservação ovárica neste
contexto já não se coloca porque a radia-
3.1. INDICAÇÃO ção prévia finaliza a produção hormonal. A
linfadenectomia pélvica pode ser ou não re-
A histerectomia radical (HTR) é realizada como alizada nestas circunstâncias, dependendo
terapêutica primária nas seguintes situações: dos achados intra-operatórios e da avaliação
cancro do colo no estádio IB ou IIA, pacientes pelo cirurgião do valor da ressecção de gân-
seleccionadas com adenocarcinoma do en- glios previamente irradiados.
dométrio no estádio II (nas quais seja possível Embora poupe as doentes da morbilidade
a HTR), carcinoma da porção superior da va- decorrente da cirurgia de exenteração, a
gina, sarcomas cervicais ou uterinos e outras ocorrência de complicações intra e pós-ope-
neoplasias confinadas à zona do colo, útero ratórias, como fístulas e obstrução intestinal,
e/ou porção superior da vagina. são significativamente superiores às da HTR
A HTR é também um potencial tratamento como terapêutica primária.
curativo em doentes com cancro do colo
tratadas com radiações ou radioquimiotera- 3.1.3. CANCRO DO ENDOMÉTRIO
pia e que subsequentemente desenvolvem
uma recorrência pélvica isolada, pequena e Doentes com cancro do endométrio no es-
central, ou ficam com uma área central de tádio II (ou seja, cancro endometrial com
doença residual. Nestes casos, a HTR pode extensão ao colo do útero) podem ser trata-
proporcionar uma alternativa curativa à ci- das com HTR e linfadenectomia pélvica bi-
rurgia de exenteração. lateral88,92,93. Nestas doentes, a anexectomia
bilateral é obrigatória.
3.1.1. CANCRO DO COLO O envolvimento cervical verdadeiro deve
ser confirmado e claramente distinguido da
A indicação mais frequente para HTR e linfa- contaminação do canal cervical por tecido
denectomia pélvica é o cancro do colo nos endometrial após manipulação.
estádios iniciais, estádios IB1 e IIA da Federa- Indicações raras para HTR incluem peque-
ção Internacional de Ginecologia e Obstetrí- nos carcinomas da vagina, que surgem na
cia (FIGO). As taxas de sobrevivência global sua porção superior, neoplasias cervicais
e de sobrevivência livre de doença para a raras como sarcomas ou melanomas, ade-
cirurgia primária são semelhantes às obti- nocarcinomas nos quais é difícil estabelecer
das após radioterapia exclusiva (83 e 74%, a origem endocervical versus endometrial,
respectivamente), contudo, as complicações sarcomas uterinos de baixo grau que se es-
precoces e tardias são menores no grupo de tenderam para o paramétrio (miose endolin-
mulheres operadas84. Doença ganglionar fática estromal).
metastática diminui a sobrevivência e ocorre Muito raramente, a endometriose extensa ou
em cerca de 15% de mulheres com doença a tuberculose pélvica podem constituir indica-
no estádio IB1 e em 25% de mulheres com ção para HTR com ressecção do paramétrio.
doença no estádio IIA85-89.
3.2. SELECÇÃO DAS DOENTES
3.1.2. RECIDIVA APÓS RADIOTERAPIA
As candidatas ideais para a HTR são as do-
O cancro cervical raramente persiste ou re- entes jovens, magras, sem comorbilidades e
cidiva na forma de uma pequena lesão cen- altamente motivadas para o rápido regresso
tral após irradiação pélvica primária. A HTR é à actividade normal, em oposição às várias

sessões de radioterapia. Doentes mais ve- à doença no estádio IIB (bulky) e deverão ser
lhas sem comorbilidades podem igualmen- tratadas com radioterapia pélvica em dose
te ser candidatas à HTR, experimentando as curativa. Contudo, grandes cancros exofíti-
mesmas taxas de morbilidade/mortalidade cos nos quais o dedo do examinador pode
pós-operatória das doentes mais novas (< passar à volta do colo em todos as direcções
1%)93-100. A idade cronológica não exclui des- revelando uma vagina intacta constituem
te modo, à partida, a HTR. uma excepção, podendo ser tratados con-
A obesidade constitui uma contra-indi- venientemente com HTR e linfadenectomia
cação relativa à HTR101,102. Uma meticulosa pélvica bilateral107. Numa revisão de 172 ca-
preparação pré-operatória e vigilância pós- sos de HTR com linfadenectomia pélvica, o
-operatória, instrumentos cirúrgicos adequa- tamanho da lesão influenciou a sobrevivên-
dos e a realização de paniculectomia selecti- cia, mas não as complicações operatórias.
va prévia à realização da HTR simplificam a Constatou-se ainda que, mesmo nas lesões
colocação dos afastadores fixos e móveis, de maiores dimensões, em cerca de metade
aumentando a visualização da pélvis103,104. A não havia metástases ganglionares, nem in-
realização da paniculectomia também pode vasão parametrial.
melhorar a linfadenectomia para-aórtica no A realização de HTR com linfadenectomia
estadiamento cirúrgico do carcinoma do en- pélvica bilateral permite identificar o gru-
dométrio105. po de mulheres com gânglios negativos e
Os riscos da radioterapia são maiores nalgu- margens cirúrgicas livres, que têm um prog-
mas circunstâncias, tais como doença de Cro- nóstico favorável apenas com a cirurgia, e as
hn, doenças do tecido conjuntivo, anteceden- mulheres de alto risco, com gânglios metas-
tes de peritonite, aderências pélvicas exten- tizados, que deverão ser sujeitas a radioqui-
sas, o que pode favorecer a escolha no sentido mioterapia pós-operatória.
da cirurgia. Radioterapia pélvica prévia é uma
contra-indicação à radioterapia, mas também 3.3. CONSENTIMENTO INFORMADO
complica uma intervenção cirúrgica.
A doente e a sua família devem entender as
3.2.1. CARACTERÍSTICAS TUMORAIS indicações da cirurgia, benefícios esperados,
alternativas (em regra radioterapia), compli-
Parece que os tumores epidermóides res- cações e a história natural sem terapêutica.
pondem melhor à radioterapia do que as São pontos obrigatórios de esclarecimento
lesões glandulares. Já o grau de diferencia- os seguintes:
ção celular, índice mitótico, invasão dos es- — A cirurgia radical e a radioterapia pélvica
paços linfovasculares e extensão das lesões têm as mesmas taxas de cura, pelo me-
cervicais para a cavidade endometrial não nos nos tumores epidermóides do colo
são considerados na selecção das doentes uterino.
para a cirurgia. — A radioterapia pélvica tem como vanta-
O tamanho da lesão é importante na selec- gem o evitar as potenciais complicações
ção da terapêutica, mas não deve influenciar cirúrgicas (hemorragia, lesão visceral, deis-
de forma independente a decisão de ofe- cência, infecção da ferida operatória, dor
recer tratamento cirúrgico. Lesões maiores pós-operatória, problemas anestésicos).
estão associadas a maior incidência de me- — Doentes com problemas médicos, de
tástases ganglionares, o que torna a tera- uma forma geral, toleram melhor a ra-
pêutica cirúrgica inadequada106. Em particu- dioterapia que a cirurgia.
lar, grandes lesões endofíticas que causam — A radioterapia está contra-indicada em
erosão das pregas vaginais são semelhantes mulheres com doença do tecido conjun-
468 Capítulo 47
tivo com compromisso da vascularização ou no pós-operatório imediato pode ge-
tecidual, enterocolite activa, anteceden- ralmente ser tratada com preservação da
tes de cirurgia extensa abdominal ou função do órgão. O regresso à actividade
pélvica e irradiação pélvica prévia. diária normal pode ser rápida (poucas
— A radioterapia lesa a bexiga e o intestino, semanas), embora a disfunção vesical
pela endarterite progressiva e ocasio- possa persistir por mais tempo. Após a
nalmente com repercussão clínica. São recuperação pós-operatória, as compli-
frequentes a enterite e cistite agudas. cações tardias são extremamente raras.
Raramente provoca depressão medular. — A HTR permite um conhecimento de-
Quase sempre se associa a mal-estar de talhado da extensão da doença, o que,
curta duração, sendo que obstrução in- para além de ter implicações prognósti-
testinal, formação de fístulas vesicais e cas, pode ajudar no planeamento de te-
enterais e obstrução ureteral ocorrem rapêutica adjuvante. Pode ser necessária
em menos de 5% das situações. A repara- a terapêutica adjuvante com radiotera-
ção cirúrgica destas fístulas é difícil, sen- pia e/ou quimioterapia após a HTR, pos-
do geralmente necessária uma cirurgia sibilidade essa que deve igualmente ser
de derivação intestinal ou urinária. transmitida à doente.
— A lesão tecidual após radioterapia nunca
resolve e é progressiva. Por comparação, 3.4. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
lesões intra-operatórias do intestino, DA DOENTE
bexiga e ureteres são mais facilmente
reparadas porque o seu suprimento san- A avaliação médica pré-operatória inclui a
guíneo não foi afectado por radioterapia confirmação do diagnóstico de cancro, de-
prévia, embora possam vir a ser necessá- terminação da extensão da doença (estádio)
rias posteriormente novas intervenções e avaliação de problemas médicos. Assuntos
cirúrgicas major. específicos antes da HTR para tratamento do
— Após a radiação pélvica, a vagina tende cancro incluem: questionar sobre sintomas
a encurtar e estenosar, com perda da de dor ciática (dor no flanco, unilateral com
elasticidade, podendo a reposição estro- irradiação para a face anterior ou lateral da
génica e o uso de dilatadores mecânicos coxa), a qual é muito sugestiva de doença
vaginais minimizar este problema. metastática nas cadeias ilíacas comuns/ilí-
— A HTR resulta no encurtamento da va- aca externa, requerendo a realização de TC
gina e possivelmente nalguma desiner- abdominal e pélvica.
vação108, mas a função sexual é melhor A avaliação urodinâmica auxilia na resolução
preservada do que após a radioterapia. de problemas de disfunção vesical pós-ope-
— A função ovárica é perdida após radiote- ratória, se existir alguma sugestão de difi-
rapia (a menos que tenham sido desloca- culdade no esvaziamento vesical, tal como
dos os ovários cirurgicamente do campo incontinência de urgência ou de micção
irradiado) mas é preservada na HTR. neurogénica de sobreenchimento.
— A HTR é uma grande cirurgia requerendo Deve ser dada especial atenção à avaliação
anestesia, dissecção pélvica extensa, e abdominal, pélvica e à exploração das cadeias
todos os problemas potenciais de qual- ganglionares. Presença de doença metastáti-
quer grande cirurgia abdominal (deis- ca na região inguinal ou supraclavicular é uma
cência, infecção, íleo ou obstrução do contra-indicação à HTR. Os edemas do torno-
delgado, lesão vesical, ureteral ou rectal, zelo unilaterais podem indicar doença com
atelectasia, pneumonia, TEP)102. A lesão extensão à parede pélvica (confirmar com
visceral de ocorrência intra-operatória exame pélvico, ressonância magnética [RM]).

3.5. TIPOS DE HISTERECTOMIA secção dos paramétrios nas mulheres obesas
ou com bacias profundas. Este rolo é removi-
A histerectomia tem sido classificada em cin- do após completar a dissecção do uréter ou
co classes gerais: mantido até ser efectuada a incisão vaginal.
— Classe I – histerectomia simples, habitu- O procedimento pode ser realizado através
almente extrafascial (ou seja, a fáscia pu- de uma incisão vertical ou transversa. A in-
bovesicocervical é removida juntamente cisão de Pfannenstiel pode ser adequada
com o útero). em mulheres muito magras, mas em regra a
— Classe II – histerectomia radical modifica- incisão que proporciona melhor exposição
da, também conhecida como operação de todas as áreas a explorar cirurgicamente
de Wertheim, com remoção do paramé- é a vertical.
trio medial ao uréter e 1-2 cm da porção É de considerar sempre a realização de pani-
superior da vagina. culectomia nas mulheres obesas.
— Classe III – é a clássica histerectomia ra- Após a secção da parede abdominal, des-
dical, que consiste numa ressecção em fazem-se as aderências, para restaurar a
bloco do útero com os paramétrios (ou normal anatomia, procedendo à inspecção
seja, ligamentos redondo, largo, cardinal e palpação das superfícies diafragmáticas,
e útero-sagrados) e o terço ou metade fígado, vesícula biliar, estômago, epíploon,
superior da vagina. As inserções distais intestino delgado e grosso. A cirurgia é can-
do uréter são poupadas para preservar o celada se é detectada doença metastática
suprimento sanguíneo. (confirmada por exame histológico per-ope-
— Classe IV – consiste numa histerectomia ratório) fora da pélvis (p. ex. epíploon, fígado
classe III, mas com uma completa dissec- ou intestino), anexos, ou se o tumor tem ex-
ção do uréter, uma maior ressecção dos tensão directa para a cavidade peritoneal.
vasos ilíacos e remoção de 3/4 da vagina. A exposição do campo cirúrgico é obtida
— Classe V – envolve a excisão do útero em pela colocação de um dispositivo que per-
bloco com os paramétrios e ressecção mita a fixação de valvas que sustenham o
parcial do uréter, parte da bexiga e/ou intestino para obtenção de uma boa expo-
do recto. Esta cirurgia é efectuada quan- sição (afastador de Bookwalter, afastadores
do a extensão não suspeitada da doença de Balfour). As valvas laterais devem estar
obriga a cirurgia mais alargada para ob- ao nível dos ligamentos infundibulopélvi-
tenção de margens operatórias livres. cos, fazendo apenas a retracção da parede
A linfadenectomia é realizada habitualmen- abdominal, sem pressão directa nos tecidos
te com as histerectomias da classe II-IV. Se a moles da parede lateral e com profundidade
HTR é realizada para ressecção de doença adequada. São colocados campos humede-
persistente após radioterapia curativa, a lin- cidos nas goteiras parietocólicas e por de-
fadenectomia pode não ser realizada. baixo das valvas antes destas se fixarem. A
cabeceira da doente deve ser inclinada para
3.6. TÉCNICA CIRÚRGICA baixo cerca de 15°.
A doente é colocada em posição de litoto- 3.6.1. EXPLORAÇÃO DOS GÂNGLIOS

mia modificada, uma vez que a mesma per- LINFÁTICOS
mite a observação vaginal se houver dúvidas
quanto à suficiência das margens na altura As paredes laterais e as áreas para-aórticas são
da exérese. Permite igualmente a colocação palpadas para detecção de gânglios aumen-
de um rolo de compressas que possibilite a tados. O diagnóstico intra-operatório de me-
elevação visceral da pélvis, facilitando a dis- tástases exige a realização de cortes para con-
470 Capítulo 47
gelação e exame histológico extemporâneo. 3.6.3. LINFADENECTOMIA PÉLVICA
Não há consenso quanto à conduta perante
o achado de gânglios metastizados. Alguns A maioria dos cirurgiões prefere realizar a
cirurgiões terminam a cirurgia, outros pros- linfadenectomia pélvica antes da histerec-
seguem enquanto os gânglios forem ressecá- tomia radical. Os gânglios linfáticos rodeiam
veis e seja encontrado um gânglio aumenta- os vasos ilíacos, podendo ser facilmente
do mas negativo. Estas condutas divergentes identificados como nódulos ou faixas de te-
reflectem a falta de consenso relativamente cidos moles perivasculares. Usando dissec-
ao grupo de mulheres que beneficiarão de ra- tores em anel, o tecido linfático é elevado e
dioterapia pós-operatória, bem como o efeito separado com tesoura (p. ex. tesoura de Met-
da cirurgia prévia e dissecção ganglionar na zenbaum) da artéria ilíaca externa, tão perto
morbilidade da radioterapia subsequente. quanto possível deste vaso. O uso de bisturi
eléctrico com coagulação, usado de forma
3.6.2. LINFANEDECTOMIA DOS GÂNGLIOS cuidadosa, constitui uma alternativa que
PARA-AÓRTICOS permite o uso mínimo de clips, permitindo
uma maior rapidez na linfadenectomia.
A área acima da bifurcação da aorta pode ser A dissecção começa acima da bifurcação dos
abordada de três formas: vasos ilíacos (ou no local onde acabou a dis-
— Através do peritoneu – elevando e fazen- secção para-aórtica) e estende-se para baixo.
do incisão directa do peritoneu. O nervo genitofemural segue lateralmente
— Lateralmente – abrindo o peritoneu aci- à artéria ilíaca externa, sobre o psoas. Pode
ma da goteira parietocólica e mobilizan- ser cortado se impedir uma linfadenectomia
do o cólon para a linha média. adequada, embora tal procedimento possa
— Inferiormente – abrindo o peritoneu la- ter como consequência a falta de sensibili-
teralmente aos vasos ilíacos e dissecan- dade na face anterior da coxa e porção supe-
do para cima, em direcção ao duodeno, rior dos lábios vulvares. Os linfáticos que re-
elevando o intestino com valvas e afas- cobrem a veia ilíaca externa são dissecados.
tando lateralmente os ureteres. A artéria ilíaca externa é libertada das suas
A aorta deve ser visualizada ao nível ou inserções laterais por dissecção à tesoura
próximo da sua bifurcação e o peritoneu desde a bifurcação da artéria ilíaca comum
que a recobre afastado lateralmente, quer até ao ponto de cruzamento da veia circun-
através de pinças ou colocando afastadores flexa externa. A artéria e veia são separadas
tipo Harrington. Os gânglios que ficam por e o tecido linfático aí situado é removido.
detrás dos grandes vasos não são colhidos. Ao afastar os vasos medianamente e depois
A dissecção é mais segura se for realizada lateralmente, a fossa obturadora torna-se
adjacente à aorta e veia cava inferior, em es- acessível, podendo o tecido linfático ser re-
pecial nas mulheres com abundante tecido movido e o nervo obturador ser identificado.
adiposo retroperitoneal, devendo evitar-se Este deve ser claramente identificado e pro-
os ureteres e vasos mesentéricos inferiores. tegido durante esta dissecção, para evitar a
A dissecção completa estende-se desde a sua laqueação. A área da bifurcação da ilíaca
face lateral da veia cava inferior lado direito comum deve ser completamente limpa para
até à face lateral da aorta do lado esquerdo. remover os gânglios frequentemente afecta-
É útil a colocação de clips nas extremidades dos por metástases.
da área da dissecção para identificação, se Um erro frequente consiste em não esque-
for necessária irradiação posterior adjuvante. letizar correctamente os vasos por medo de
Não é necessário encerrar o retroperitoneu lesão vascular, deixando quantidades sig-
que recobre a área da dissecção ganglionar. nificativas de tecido. Tal atitude prejudica a

identificação de planos, podendo determi- 3.6.4. HISTERECTOMIA RADICAL
nar lesão vascular.
A dissecção é, em seguida, alargada até 1- O procedimento inicia-se com a laqueação
2 cm abaixo da artéria ilíaca interna, onde o e secção dos ligamentos redondos, ao nível
nervo obturador é de novo identificado na da sua entrada na pélvis, abrindo-se o liga-
fossa obturadora ao abrir cuidadosamente mento largo. Um ajudante exerce tracção no
a tesoura de Metzenbaum, paralelamente topo do ligamento, lateralmente e sobre o
aos vasos. Na dissecção da fossa obturadora, útero para o meio e para cima, para que o
afastando medianamente e para baixo a arté- cirurgião possa estender a incisão peritone-
ria vesical superior, a exposição é melhorada, al superiormente, em direcção ao início do
assim como colocando uma valva no espaço peritoneu da goteira parietocólica direita,
perivesical. Pode usar-se uma pinça em ân- ficando lateralmente à artéria ilíaca externa.
gulo recto para libertar os linfáticos acima do De seguida, a incisão do peritoneu é prolon-
nervo obturador, separando este aglomerado gada ligeiramente para baixo e para o meio,
linfático que se continua inferiormente para em direcção à linha média do peritoneu
os músculos pélvicos. O afastador vascular e a pélvico, enquanto o ajudante eleva a serosa
dissecção instrumental podem ser agora usa- vesical. Usando uma pinça atraumática, o
dos para separar artéria ilíaca externa da res- peritoneu é libertado lateralmente das suas
pectiva veia e remover os linfáticos entre eles. ligações aos tecidos moles, seguida de dis-
Gânglios adjacentes ou inferiores ao nervo secção instrumental para expor o espaço pe-
obturador podem ser identificados e remo- rivesical direito – a fossa de Latzko, limitada
vidos, tendo cuidado para não lesar a artéria pelos vasos ilíacos lateralmente, o corno ve-
ou veia obturadora, podendo ser necessário o sical na linha média e a bacia óssea inferior-
sacrifício de uma ou das duas. mente. O ligamento largo posteromediano
Deve evitar-se a lesão do nervo obturador, o e o uréter são afastados para a linha média,
nervo motor dos músculos adutores da coxa, sendo aberto o espaço perirrectal, limitado
embora a ressecção intencional seja por ve- lateralmente pela bifurcação dos vasos ilía-
zes necessária por envolvimento tumoral cos e pelo uréter na linha média. Estes pas-
dos gânglios adjacentes. A morbilidade re- sos da histerectomia radical são efectuados
sultante da lesão unilateral do nervo obtura- antes de iniciar a dissecção ganglionar, para
dor é mínima, mas a lesão bilateral interfere facilitar a exposição.
com a deambulação. Se os ovários são para remover, cada liga-
Mesmo com uma dissecção meticulosa, uma mento infundibulopélvico contendo a arté-
ressecção completa dos gânglios linfáticos ria e veia ováricas é elevado e libertado do
pélvicos é virtualmente impossível109. uréter e dos vasos ilíacos, laqueado e seccio-
O encerramento do peritoneu não é neces- nado cerca de 2 cm acima dos vasos ilíacos,
sário, estando associado a taxas mais eleva- sob visualização dos ureteres.
das de morbilidade febril (48 vs 17%) e for- Se os ovários são para preservar, procede-se à
mação de quistos linfáticos (52 vs 23%), em laqueação da trompa e ligamento tubo-ovári-
comparação ao não encerramento110. co, posicionando os anexos debaixo do cam-
Adicionalmente, um estudo randomizado po cirúrgico em cada goteira parietocólica.
de doentes submetidas a drenagem de ro- Após a abertura do peritoneu vesical, a be-
tina versus não drenagem do retroperitoneu, xiga é traccionada para cima, sendo execu-
após linfadenectomia para-aórtica, revelou tada a dissecção instrumental, para libertar
uma morbilidade três vezes superior no pri- a bexiga da face anterior do útero. Esta mar-
meiro grupo, bem como um prolongamento gem anterior é aquela em que o cirurgião
do tempo de hospitalização em dois dias111. está mais próximo do cancro do colo. A iden-
472 Capítulo 47
tificação de neoplasia por baixo ou na base trio devido à inesperada infiltração tumoral
da bexiga constitui uma contra-indicação à ao longo da artéria uterina, endometriose
histerectomia radical, a menos que seja con- ou aderências fortes.
siderada a realização de cistectomia parcial. São utilizados dissectores em ângulo recto
O cirurgião pode então introduzir o dedo para libertar o uréter abaixo do pedículo da
indicador ou a extremidade da cânula do artéria uterina, o qual é suavemente afastado
aspirador nos espaços criados, alargando-os para a linha média, enquanto o uréter é deslo-
com movimentos circulares suaves. cado lateralmente. O uréter abaixo da artéria
O paramétrio deve ser avaliado ao colocar uterina pode ser dissecado ao traccionar a be-
o dedo indicador no espaço perivesical e o xiga para cima, usando um dreno de Penrose
dedo médio no espaço perirrectal. A artéria para colocar tensão lateral sobre o uréter, e
vesical superior pode ser identificada e mo- introduzindo um dissector recto ao longo da
bilizada para a linha média e o uréter pode sua superfície superior. Quando a extremida-
ser visto a cruzar os vasos ilíacos na sua bifur- de do dissector for visível através da rede de
cação ou na sua vizinhança. Começando na tecido no corno da bexiga, o dissector pode
extremidade pélvica, o uréter é libertado das ser suavemente aberto e fechado para alargar
suas ligações aos tecidos moles, elevado cer- espaço e um ramo de um segundo dissector
ca de 2 cm acima dos vasos, com uma fita de pode então ser colocado neste túnel, rodan-
nastro ou elástica, e aproximado para a linha do-o em direcção à bexiga e fechando-o.
média. Existe um ramo arterial relativamen- O útero é então traccionado sobre a sínfise, o
te constante para o uréter, 3-5 mm abaixo da recto é traccionado para cima e para trás, e o
bifurcação da artéria ilíaca comum, que deve fundo de saco é aberto. Procede-se à separa-
ser isolado e laqueado. A dissecção ureteral é ção da parede posterior da vagina da parede
mais fácil se a dissecção inicial for suficiente- anterior do recto, com dissecção romba e
mente próxima para permitir a visualização instrumental, tendo cuidado para respeitar
da rede vascular que o percorre ao longo da a curvatura posterior da pélvis. O não reco-
sua superfície. nhecimento desta curvatura pode resultar
À medida que a dissecção prossegue em di- na lesão anterior do recto. O dedo indicador
recção à pélvis, pode ser realizada pressão é então colocado no espaço por detrás do
sobre a artéria vesical superior, permitindo a útero e o dedo médio colocado lateralmente
exposição dos ramos medianos pélvicos dos junto ao ligamento útero-sagrado, afastan-
vasos ilíacos internos e facilitando a identifi- do os tecidos moles em direcção ao colo e
cação da artéria uterina. depois em direcção ao recto, consolidando
A artéria uterina é então dissecada, separa- assim o pedículo. O peritoneu posterior é
da e laqueada ou colocado um clip na sua aberto, e o pedículo útero-sagrado é clam-
origem. Um dissector curvo ou uma tesou- pado tão próximo do recto quanto possível,
ra de Metzenbaum ligeiramente aberta são com uma pinça de Wertheim, enquanto os
excelentes instrumentos de dissecção. A ureteres são afastados lateralmente. O pedí-
dissecção romba é perigosa. À medida que culo é então seccionado e laqueado bilate-
a artéria uterina é esqueletizada, a(s) veia(s) ralmente. Normalmente, é necessária mais
uterina(s) deverão ser identificadas, isoladas de que uma laqueação, sendo a segunda
e laqueadas individualmente. A libertação ajustada à curvatura anterior do recto.
do uréter medianamente é mais difícil se a O cirurgião usa uma mão para afastar o pa-
artéria e veia estiverem englobadas no mes- ramétrio para a linha média, enquanto o
mo pedículo. A artéria ilíaca interna pode ser ajudante afasta o uréter lateralmente. O pa-
ressecada na sua totalidade, se tal for neces- ramétrio é então isolado, clampado, seccio-
sário para a remoção em bloco do paramé- nado e laqueado.

A bexiga é dissecada à tesoura, até que me- ureteres não se suspendem na pélvis, sendo
tade da vagina fique liberta. Com as subse- deixados sobre as paredes laterais da pélvis.
quentes laqueações parametriais, posicio- Se os ovários foram preservados é pruden-
na-se o ramo anterior de uma pinça de Wer- te suspendê-los fora da pélvis, para evitar
theim tão perto quanto possível do corno aderência à cúpula vaginal (causa de dis-
vesical, enquanto o ramo posterior aproxima pareunia profunda), deslocando-os de um
o pedículo útero-sagrado. Quando se colo- eventual campo de irradiação adjuvante. A
cam as pinças nos paramétrios, pode ser útil preservação ovárica em mulheres com car-
a colocação de uma pinça de Kelly comprida cinoma espinhocelular do colo é razoável,
no lado da peça, exercendo tracção para a mas não em mulheres com adenocarcinoma
linha média, que ajuda a definir o tecido endo colo, uma vez que o espinhocelular quase
globado no pedículo clampado pela pinça nunca metastiza para o ovário, enquanto o
de Wertheim. adenocarcinoma pode metastizar112. Contu-
O canal vaginal é então seccionado. Podem do, os ovários nem sempre apresentam uma
ser colocadas pinças através da vagina, e a função posterior normal, podendo ter uma
excisão ser efectuada distalmente a essas vida funcional menor do que o esperado,
pinças para impedir extravasamento ou tal como sucede por vezes após a histerec-
contaminação. À medida que a vagina é tomia113, pelo que estas mulheres devem ser
seccionada, são colocadas pinças de Kocher questionadas sobre sintomas que poderão
compridas nos bordos da vagina, com cui- significar o advento da menopausa.
dado para não englobar tecido vesical. Se Raramente, doença parametrial que era cli-
as pinças impossibilitarem a visão do cirur- nicamente ausente na avaliação pré-opera-
gião, a vagina pode ser seccionada antes de tória vem a ser identificada durante a cirur-
clampados os bordos da vagina. Numa bacia gia. Nestes casos, pode ser ocasionalmente
muito profunda, pode ser difícil identificar os necessária a ressecção ureteral parcial com
bordos vaginais. Um ajudante pode introdu- reimplantação.
zir a mão na vagina ou uma compressa, para A duração média desta cirurgia é de 4 h num
empurrar as paredes vaginais e facilitar a sua estudo europeu multicêntrico que incluiu
identificação. A vagina deve ser cuidadosa- um total de 243 doentes94.
mente palpada para assegurar uma margem
adequada. Se existir alguma dúvida, deve 3.7. HISTERECTOMIA RADICAL
ser enviada uma secção vaginal distal à peça LAPAROSCÓPICA E ROBÓTICA
para estudo extemporâneo em corte conge-
lado, para assegurar margem satisfatória. A histerectomia radical por laparoscopia
A vagina é em seguida encerrada com sutura tem vindo a ser realizada em várias institui-
contínua. ções114,115. Esta pode consistir em histerecto-
É realizada uma lavagem abundante da pél- mia radical assistida por laparoscopia (LAR-
vis com soro aquecido, sendo inspecciona- VH) (uma opção é ajudar o tempo vaginal da
dos os ureteres e todos os pedículos. Os va- cirurgia como a operação de Schauta116) ou
sos pélvicos são examinados para assegurar em histerectomia radical laparoscópica total
que a linfanedectomia foi completa. Pode (TLRH). Têm sido igualmente realizadas lapa-
efectuar-se a injecção endovenosa de azul roscopias com assistência robótica117. É ne-
carmim para testar a integridade dos urete- cessário manter o mesmo grau de ressecção
res e da bexiga. Alternativamente, a bexiga radical com a laparoscopia relativamente à
pode encher-se com azul-de-metileno atra- laparotomia.
vés do cateter de Foley. O peritoneu pélvico Não há grandes séries comparando os resul-
é deixado aberto, não se usando drenos. Os tados laparoscópicos com os da laparoto-
474 Capítulo 47
mia. Resultados iniciais parecem sugerir um Devem usar-se antibióticos profiláticos de ro-
maior número de cistotomias não planeadas, tina antes da histerectomia radical, os quais
mas com o aumento da experiência este fac- se devem manter até à remoção do cateter
to tenderá a diminuir e sequelas a longo pra- vesical, embora este último procedimento
zo não têm sido referidas. No único ensaio não seja consensual. Pode ser iniciada THS
randomizado comparando a histerectomia estrogénica na altura da alta hospitalar, nas
radical abdominal com a laparoscópica (n = mulheres com sintomas operadas por can-
70 doentes), o grupo da laparoscopia teve cro do colo do útero.
menor perda hemática, enquanto o tempo A realização de rotina de uma urografia en-
operatório e as taxas de complicações foram dovenosa no período pós-operatório não
semelhantes nos dois grupos118. tem valor.
A cirurgia robótica não foi comparada com Se for planeada radioterapia, deve ser ini-
a laparoscópica sem assistência robótica ciada cerca de 4 semanas após a cirurgia.
em qualquer série significativa de doentes. Pequenas deiscências da ferida operatória
Em teoria, o tempo de preparação e des- não constituem motivo para atrasar o início
montagem levará a um ligeiro aumento do da radioterapia.
tempo operatório, sendo que a aquisição e
manutenção do equipamento são bastan- 3.9. COMPLICAÇÕES
te onerosas. Contudo, o uso da assistência
robótica permite ao cirurgião trabalhar sem A histerectomia radical com linfadenecto-
ajudantes, o que pode facilitar a cirurgia ra- mia pélvica envolve dissecção meticulosa
dical em pequenos centros. A robótica pode adjacente à bexiga, recto, ureteres e gran-
melhorar a perícia operatória, permitindo des vasos da pélvis. Compreensivelmente as
uma visão tridimensional119-121. A repercus- complicações mais frequentes relacionam-
são no treino cirúrgico da cirurgia radical é -se com lesões destas vísceras.
incerta. Outras complicações, como TEP, enfarte do
miocárdio, pneumonia ou desequilíbrios
3.8. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS electrolíticos são comuns a todas as cirur-
gias. A título de exemplo, numa série de 361
A analgesia epidural controlada pela pacien- mulheres com cancro do colo nos estádios
te ou endovenosa é usada para controlo da IA2/IB1, submetidas a cirurgia radical (285
dor. É encorajada a deambulação precoce, histerectomia radical, 42 traquelectomia
sendo usada a compressão pneumática in- vaginal radical, 30 histerectomia radical va-
termitente enquanto as doentes permane- ginal assistida por laparoscopia, 4 traque-
cem deitadas. O uso sistemático de heparina lectomia radical abdominal) de 1994-1999,
ou sonda nasogástrica não é consensual, registou-se a seguinte frequência de com-
mas é incentivada fortemente a espirome- plicações: complicações intra-operatórias
tria nas primeiras 72 h após a cirurgia. (6%), transfusão (9%), infecção pós-operató-
A dieta é orientada pelos pedidos da doente. ria (4%), complicações pós-operatórias não
A estase do cólon após cirurgia abdominal infecciosas (4%)123.
major dura aproximadamente 3 dias, mas Um estudo multicêntrico europeu com 234
não requer sistematicamente a sonda na- doentes registou mortalidade perioperatória
sogástrica nem proíbe a alimentação preco- em menos de 1%, infecção do tracto urinário
ce122. De facto, a alimentação precoce pode em 42%, trombose venosa profunda em 3%
estimular o intestino e diminuir o tempo de e fístulas em 2% dos casos94.
hospitalização, embora o vómito seja mais A morbilidade febril após histerectomia ra-
frequente. dical está frequentemente relacionada com

infecção do tracto urinário, ferida operatória ença, sendo tal interrupção motivada pela
ou celulite pélvica94,102,124. Febre nas primei- presença de doença pélvica extensa não
ras 48 h após a cirurgia é quase sempre devi- suspeitada nos restantes casos. Não há for-
da a atelectasia e o seu melhor tratamento é ma pré-operatória que possa distintamente
a deambulação, a espirometria de estímulo identificar estas doentes. Este grupo tem um
e cinesiterapia respiratória. Uroculturas e he- prognóstico mais reservado do que aquelas
moculturas não são necessárias. Infecção da em que o procedimento é levado a cabo e a
sutura/hematoma do trato urinário e celulite conduta óptima não está estabelecida125,126.
pélvica ocorrem, com a mesma frequência,
em cerca de 20% das mulheres. A terapêuti-
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47 Cirurgia uterina

1. INTRODUÇÃO ser partilhada entre a doente e o seu médico

Cirurgia por via abdominal 449

Contra-indicações relativas à histerectomia laparoscópica

Indicações para a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia

(facilita a remoção do útero) ou a laqueação Contra-indicações à

Cirurgia por via abdominal 451

Lesão ureteral 0 5 (0,9) 0 1 (0,3)

Lesão vesical 3 (1) 12 (2,1) 2 (1,2) 3 (0,9)

Conversão intra-operatória 1 (0,3) 23 (3,9) 7 (4,2) 9 (2,7)

Deiscência da ferida operatória 1 (0,3) 1 (0,2) 0 1 (0,3)

Hematoma 2 (0,7) 4 (0,7) 2 (1,2) 7 (2,1)

associa-se a menos dores no pós-operatório, na mulher pré-menopáusica. Várias variáveis

Cirurgia por via abdominal 453

Cirurgia por via abdominal 455

Cirurgia por via abdominal 457

Elevação do Laqueação Exposição da prega vesico-uterina

Histerectomia com anexectomia: Dissecção instrumental para

Figura 1. Passos cirúrgicos da histerectomia.

Figura 2. Passos cirúrgicos da histerectomia.

Cirurgia por via abdominal 459

Cirurgia por via abdominal 461

Cirurgia por via abdominal 463

Cirurgia por via abdominal 465

Cirurgia por via abdominal 467

Cirurgia por via abdominal 469

A doente é colocada em posição de litoto- 3.6.1. EXPLORAÇÃO DOS GÂNGLIOS

Cirurgia por via abdominal 471

Cirurgia por via abdominal 473

Cirurgia por via abdominal 475

Cirurgia por via abdominal 477

Cirurgia por via abdominal 479

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